moksliniai tyrimai

195 teorija ir praktika 2011 - T. 17 (Nr. 2), 195–202 p.

NESPECIFINIŲ NEKROZINIŲ PLAUČIŲ LIGŲ, KOMPLIKUOTŲ PLEUROS EMPIEMA, GYDYMAS PLAUČIŲ REZEKCIJA (DEšIMTIES METŲ DUOMENYS)

RADICAL SURGICAL MANAGEMENT OF THE NECROTIZING LUNG INFECTIONS COMPLICATED WITH PLEURAL EMPYEMA (10 YEARS DATA)

Vytautas Jovaišas, Ričardas Janilionis,Vygantas Gruslys, Gintaras Kiškis, Algis Kybartas, Arūnas Žilinskas, Žymantas Jagelavičius, Irena Liubertienė

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Centro filialo Krūtinės chirurgijos skyrius Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Krūtinės ligų, alergologijos ir radiologijos klinikos Krūtinės chirurgijos centras

Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Department of General Thoracic Surgery Vilnius University, Faculty of Medicine, Center of General Thoracic Surgery

SANTRAUKAReikšminiai žodžiai: nekrozinės plaučių ligos, plaučio rezekcija, pleuros empiema.Tikslas. Įvertinti radikalias plaučių rezekcijos operacijas it nustatyti indikacijas joms gydant ligonius, sergančius nekrozinėmis nespecifinėmis plaučių ligomis, komplikuotomis pleuros empiema. Metodai. 2000–2009 metais radikaliai operuota 50 ligonių. Pleuros empiema, kaip pagrindinės ligos komplikacija, buvo 25 ligoniams. Per operaciją visiems ligoniams broncho bigė buvo pridengiama preperikardinių riebalų lopu, didžiąja taukine ar iš krūtinės sienos raumenų padarytu lopu. Rezultatai. Prieš radikalią operaciją kitos chirurginės intervencijos atliktos 21 ligoniui. Pleurostomija padaryta 9 ligoniams, pleuros ertmės drenavimas – 8, transbronchinis drenavimas – 4 ligoniams. Penkiasdešimčiai ligonių atlikta 15 pulmonek-tomijų ir 35 lobektomijos. Po operacijos komplikacijos nustatytos 17 (29 proc.) ligonių. Broncho bigės nesandarumas – 7 ligoniams (jiems vėliau padaryta pleurostomija), likusioji ertmė – 5, žaizdos supūliavimas – 5 ligoniams. Mirė 6 (12 proc.) ligoniai. Jų mirties priežastys: išsekimas – 2, kito plaučio uždegimas – 2, kraujavimas po operacijos – 1, PATE – 1. Vidutinis gydymo skyriuje laikas – 39 dienos (11–90). Išvados. Plaučių destrukcijos chirurginio gydymo rezultatai panašūs tiek pūliams išplitus pleuros ertmėje, tiek esant paki-timams tik plaučių audinyje. Radikalios operacijos kaip gelbstinčios gyvybę gali būti sėkmingai atliekamos. Labai sunkios būklės ligoniams pirmiausia siūlome atlikti pleurostomiją, o būklei stabilizavusis po kiek laiko operuoti radikaliai.

ABSTRACTKey words: necrotizing pneumonia, lung resection, pleural empyema.Objective. To assess the possibility role and outcome of pulmonary resection in the management of cavitating pneumonias (lung abscesses and necrotizing pneumonia). Materials and methods. Between 2000 and 2009, 50 patients underwent lung resection for necrotizing pneumonia or lung abscess. In addition the presence of ipsilateral pleural empyema had been estimated in 25 cases. The bronchial stump was reinforced in all cases with pericardial fat pad flap, omentum major or intercostal muscle flap respectively. Results. In 21 case different minor surgical procedures before the lung resection had been performed: transbronchial drainage of an abscess (4), open window thoracostomy (9), chest tube insertion (8). Pulmonary resections included: pneumonectomy (15), lobectomy or bilobectomy (35). Major postoperative complications occurred in 17 (29 %) cases: Bronchial stump insufficiency (7), residual pleural cavity (5), deep wound infection (5). There were six (12%) postoperative deaths (multiple organ failure (2), contralateral pneumonia (2), acute postoperative bleeding (1), PATE (1). The mean hospitalization time was 39 days (11–90). Conclusions. There is no significant difference in outcome of patients with separated lung destruction and patients with ad-ditional pleural empyema. Lung resection is an acceptable, lifesaving treatment in case of lung infection with septic compli-cations. In severe cases, method of choice is two-step surgical treatment (usually open window thoracostomy at first), later followed by lung resection.

Vytautas Jovaišas Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Centro filialo Krūtinės chirurgijos skyriusŽygimantų g. 3, Vilniusvytautas.jovaisas@santa.lt

Copyright © 2011 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN 1392-1312. All rights reserved.

moksliniai tyrimai

196 teorija ir praktika 2011 - T. 17 (Nr. 2)

ĮVADASPūlinės destrukcinės plaučių ligos dažnai kartu su pleu-

ros empiema visada buvo ir lieka viena svarbiausių krūtinės chirurgo darbo sričių. Jomis sergantieji gydomi pasitelkiant paliatyvius ir radikalius gydymo metodus. Teigiama, kad nuo pūlinių plaučių ir pleuros ligų gydymo ir prasidėjo krūtinės chirurgija [1]. Nors gyvenimo lygis daugelyje šalių gerėja, sergančiųjų nespecifinėmis pūlinėmis plaučių ligo-mis nemažėja. Alkoholio vartojimas mūsų šalyje nemažėja, o socialiniai skirtumai didėja. Daugelis autorių svarbiausia šias ligas sukeliančia priežastimi nurodo besaikį alkoholi-nių gėrimų vartojimą ir narkomaniją [2, 3]. Daugėja jaunų darbingo amžiaus ligonių. Jų gydymas yra ilgas ir brangus. Dalis ligonių lieka neįgalūs arba miršta. Manoma, kad plaučių audinio destrukcija sietina su burnos ar skrandžio turinio patekimu į kvėpavimo takus be sąmonės esantiems žmonėms. Prisideda ir kiti imunitetą mažinantys veiksniai (cukrinis diabetas, navikai, imunosupresantų vartojimas, chemoterapija ar švitinimas) [2, 3].

LIGONIAI IR METODAI Šiame straipsnyje nagrinėjami per pastaruosius 10 metų

gydyti ligoniai, kuriems dėl plaučių audinio nekrozinių ligų buvo padarytos plaučių rezekcijos operacijos. 2000–2009 metais chirurgiškai gydyta 50 ligonių, sirgusių nespecifinė-

mis nekrozinėmis plaučių ligomis, kuriems buvo padary-ta plaučių rezekcija. Jų amžius vidutiniškai buvo 49 metai (26–72). Vyrų buvo 37 (74 proc.), moterų – 13 (26 proc.). Vieną grupę sudarė 25 ligoniai, kurių pagrindinę ligą kom-plikavo kartu esanti pleuros empiema. Iš šių ligonių grupės 17 radikaliai operuoti per pirmą hospitalizaciją. Kitiems 8 ligoniams pirmiausia padaryta pleuros empiemos atvėrimo operacija (pleurostomija), o radikali operacija (plaučių re-zekcija kartu su torakoplastika) daryta atokiu laikotarpiu, kai ligonio būklė būdavo gana stabili. Kitiems 25 ligoniams plaučių rezekcija dėl nespecifinių pūlinių ligų padaryta dar nesant pleuros empiemos (1 lentelė).

Visi ligoniai operuoti padarius šoninę nugarinę torako-tomiją. Per operaciją kartu su rezekuota plaučio dalimi buvo šalinama dalis parietalinės pleuros. Broncho bigė užsiūta pavienėmis 2/0, 3/0 polyglactin 960 („Vicryl“) siūlėmis. Broncho bigei pridengti buvo panaudoti: preperikardinių riebalų lopas, krūtinės sienos raumenų lopai arba didžioji taukinė (1 pav.). Prieš operaciją visiems operuotiems ligo-niams atlikti radiologiniai tyrimai, fibrobronchoskopija, skirtas antibakterinis gydymas. Po operacijos ligoniai gydy-ti antibiotikais (cefuroksimu, ampicilinu, metronidazoliu, ciprofloksacinu, cefoperazonu, sultamicilinu, cefazolinu, ceftazidimu ir jų deriniais).

Visi ligoniai, prieš patekdami į chirurgijos skyrių,

1 lentelė. 2000–2009 dėl nekrozinių plaučių ligų operuoti ligoniai

Pakitimai tik plautyje Pakitimai ir pleuros ertmėjeIš viso ligonių 25 25Amžius 47,9 (29–67) metų 49,9 (26–72) metųMoterys 7 6Vyrai 18 19Ligos laikas iki operacijos 20 savaičių 7 savaitės

1 pav. Aortos (1) langas po kair. pleuropulmonektomijos uždengtas didžiąja taukine (2)

moksliniai tyrimai

197 teorija ir praktika 2011 - T. 17 (Nr. 2)

buvo gydyti kitose gydymo įstaigose. Jiems buvo skiriama įvairių antibakterinių vaistų. Manome, kad todėl 25 (50 proc.) operuotiems ligoniams, mikrobiologinio tyrimo duomenimis, patogeninių bakterijų augimas nenustatytas. Šiems ligoniams antibakteriniai vaistai skirti empiriškai, siekiant apimti aerobinį ir anaerobinį spektrus bei atsi-žvelgiant į prieš tai buvusį gydymą. Kitiems 25 ligoniams gydymas buvo skirtas pagal mikrobiologinių tyrimų duo-menis.

Daugelis šių ligonių radikaliai operacijai pasiryžta, kai konservatyvus ir mažai invazyvus chirurginis gydymas (pleuros ertmės drenavimas, bronchų okliuzija putų poliu-retano kamščiais, transbronchinis drenavimas) buvo nee-fektyvūs. Dėl absceso sukelto kraujavimo iš plaučių buvo operuoti 7 ligoniai (14 proc.).

Visiems operuotiems ligoniams plaučio audinio nekro-tiniai pakitimai patvirtinti histologiškai. Dviem ligoniams, po operacijos histologiškai ištyrus pašalintą plaučio dalį, nustatytas suiręs navikas. Šie atvejai šiame straipsnyje ne-nagrinėjami.

REZULTATAIPlaučių parenchimos nekroziniai pokyčiai dažniausiai

atsiranda kaip kitų ligų komplikacija (1 diagrama). Di-džiausią skaičių sudarė asmenys, gausiai vartojantys alko-holinius gėrimus ar narkotines medžiagas – 35 (70 proc.) ligoniai. Centrinės nervų sistemos trauma – 2 ligoniai, gy-dymas imunosupresija – 2 ligoniai. Broncho svetimkūnis, sukėlęs drenuojančio broncho dalinę okliuziją, nustatytas 2 ligoniams. Širdies ligos, dėl kurių įvyko plaučio arterijos šakų embolija ir susidarė plaučio irimo židinys, buvo nu-statytas 3 ligoniams.

Iš 25 ligonių, sirgusių plaučių nekrozinėmis ligomis komplikuotomis pleuros empiema, po operacijos mirė 3 ligoniai (12 proc.), iš jų 1 iš 7 operuotų atokiu laikotarpiu, kai pleuros ertmė buvo beveik išsivaliusi nuo nekrozavusių audinių. Mirties priežastys: kito plaučio uždegimas – 1 li-gonis, dauginis organų disfunkcijos sindromas – 1, plaučių arterijos tromboembolija – 1. Pastariesiems asmenims in-dikacija radikaliai operacijai buvo likęs krūtinės defektas ir bronchokutaninė fistulė (akytas plautis) (2 pav.).

34

2 4 2 1 3 2 2

05

10152025303540

Alko

holio

irna

rkot

ikų

vart

ojim

as

Cen

trin

ės n

ervų

siste

mos

trau

mos

Cuk

rinis

diab

etas

Imun

osup

resij

a

Inks

tų fu

nkci

jos

nepa

kank

amum

as

Šird

ies l

igos

Buka

trau

ma

Kvė

pavi

mo

takų

svet

imkū

nis

1 diagrama. Nespecifinių nekrozinių plaučių ligų priežastys

2 pav. Akytas plautis

moksliniai tyrimai

198 teorija ir praktika 2011 - T. 17 (Nr. 2)

Ligoniai, kartu sirgę ir pleuros empiema, į Krūtinės chi-rurgijos skyrių pateko vidutiniškai praėjus 7 savaitėms nuo ligos pradžios, jau gydyti kitose ligoninėse ar poliklinikose. Iki operacijos šie ligoniai skyriuje gulėjo vidutiniškai 16 (nuo 7 iki 30) dienų. Prieš radikalią operaciją dėl susisiekiančios su pleuros ertme destrukcinės ertmės 8 (33 proc.) ligoniams buvo drenuota pleuros ertmė, tačiau pleuros ertmėje liko tu-rinio. 2 ligoniams prieš operaciją transbronchiškai drenuo-tos irimo ertmės. Dviem iš jų dėl bronchopleurinės jungties ir nesiplečiant plaučiui per bronchoskopą buvo laikinai už-kimšti bronchai. Trys šios grupės ligoniai dėl kraujavimo iš plaučių operuoti nedelsiant. Krūtinės flegmonos incizijos ir pleurostomijos operacija atliktos dviem ligoniams. Jie radi-kaliai operuoti išnykus flegmonai. Šių ligonių būklė prieš pirmąją operaciją buvo ypač sunki dėl nedalyvaujančio kvė-pavime plaučio ir nestabilios tarpuplaučio padėtis. Jiems operacijos atliktos siekiant išsaugoti nesiskleidžiantį plautį (ar jo dalis) praėjus 7 ir 10 dienų po pirmos operacijos (3 pav.). Septyniems ligoniams indikacijos plaučio rezekcijai nustatytos per empiemektomijos (pleurektomijos ir plaučio dekortikacijos) operaciją radus nekrozinių pakitimų plauty-je. Šių sirgusiųjų ir pleuros empiema ligonių visas gulėjimo skyriuje laikas buvo vidutiniškai 39 dienos, iš jų 5,2 dienos – reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje (RITS).

Kitiems 25 ligoniams plaučio rezekcijos padarytos bū-klei dar nesikomplikavus pleuros empiema. Iš jų po ope-

racijos mirė 3 (12 proc.). Mirties priežastys: kito plaučio uždegimas – 1 ligonis, dauginis organų disfunkcijos sindro-mas – 1, kraujavimas – 1. Nuo ligos pradžios iki patekimo į mūsų skyrių praėjo nuo 5 dienų iki 8 mėnesių (vidutiniškai 20 savaičių). Iki operacijos skyriuje jie gydyti nuo 2 iki 55 dienų (vidutiniškai 20 dienų). Dažniausia indikacija opera-cijai – likusi ertmė plautyje po transbronchinio jos drenavi-mo ir irimo ertmės plovimo – 13 (52 proc.) ligonių. Endo-bronchinė sanacija pagerina priešoperacinę ligonių būklę: mažėja intoksikacija ir išsiskiriančių pūlių kiekis, jų pobū-dis, sumažėja pūlių patekimo į sveikąjį plautį per operaciją tikimybė. Dėl kraujavimo iš plaučių nedelsiant operuoti 4 ligoniai. Kiti 8 ligoniai operuoti dėl lėtinių nekrozinių, fi-brozinių pakitimų ir negalint atmesti naviko diagnozės. Li-goninėje jie gulėjo vidutiniškai 40 dienų (iš jų 3,8 RITS).

Ligoniai, sergantys nespecifinėmis pūlinėmis plaučių li-gomis, į Krūtinės chirurgijos skyrių pateko jau ilgai karščia-vę, intoksikuoti, ligai įsisenėjus. Ligonių, kurių būklę kom-plikavo pakitimai pleuros ertmėje, ligos eiga buvo ūmesnė. Atvykus hemoglobino kiekis jų kraujyje buvo nuo 73 iki 133 g/l. Vidutiniškai 103 g/l. Bendras baltymo kiekis buvo apie 69 g/l, svyravo nuo 48 iki 85 g/l. Dėl blogų kraujo rodiklių 22 (92 proc.) ligoniams teko skirti eritrocitų masės transfuzijas, vidutiniškai vienam ligoniui 4,2 vnt. (nuo 1 iki 10). Ligoniams, kuriems pakitimų buvo tik plaučiuo-se, prieš operaciją hemoglobino kiekis svyravo nuo 76 g/l

3 pav. Po flegmonos atvėrimo subliuškęs plautis ir poodinė emfizema

2 lentelė. Operuotų dėl nespecifinių pūlinių plaučių ligų ligonių mirties priežastys

Ūminė kitos pusės pneumonija

Dauginis organų funkcijos nepakankamumas

Kraujavimas iš plaučio arterijos

Plaučių arterijos tromboembolija

Pakitimai tik plautyje 1 1 1Pakitimai ir pleuros ertmėje 1 1 1

moksliniai tyrimai

199 teorija ir praktika 2011 - T. 17 (Nr. 2)

iki 154 g/l (vidutiniškai 118 g/l). Bendras baltymo kiekis buvo apie 73 g/l, svyravo nuo 47 iki 88 g/l, eritrocitų masės infuzija atlikta 14 (56 proc.) ligonių (vienam ligoniui vidu-tiniškai 1,9 vnt).

Pooperaciniu laikotarpiu įvykusios komplikacijos ir pa-pildomos procedūros, kurias teko atlikti po plaučių rezekci-jos operacijos, nurodytos 3 lentelėje.

Plačiau nenagrinėjome sukėlėjų, dažniausiai, kaip ir kiti autoriai [4], laikėmės nuomonės, kad didelį vaidmenį atlieka fakultatyviniai anaerobai ir įvairių mikrobų asocia-cijos, todėl gydymą pradėdavome penicilino grupės vaistais ir metronidazoliu, vėliau, jei paaiškėdavo sukėlėjas, rėmė-mės pirminio ar vėlesnio mikrobiologinių tyrimų duome-nimis. Trims ligoniams, kuriems buvo ir pleuros empiema, diagnozuota pseudomoninė infekcija. Jie sėkmingai gydyti ceftazidimu ir tik vieno iš jų gydymas baigtas pleurosto-mijos operacija. Operuojant atlikos tik anatominės plaučių rezekcijos operacijos (2 diagrama).

Po operacijų mirė 6 ligoniai. Mirties priežastys nurody-tos 2 lentelėje.

DISKUSIJALigoniams, kurie nesirgo pleuros empiema, teko at-

likti mažiau kraujo transfuzijų, jie trumpiau gydyti reani-macijos ir intensyviosios terapijos skyriuje. Remdamiesi didesniu hemoglobino ir bendro baltymo kiekiu kraujyje galime teigti, kad iki operacijos jų būklė buvo kiek ge-resnė, ligos eiga vangesnė. Jiems iki operacijos dažniau-siai (52 proc. atvejų) buvo transbronchiškai drenuojama pūlinė ertmė. Skirtingai nuo mūsų klinikoje naudojamo metodo, kiti autoriai aprašo pūlinių drenavimą per krū-tinės sieną [2, 3, 5, 6, 7]. Ligoniams, sirgusiems kartu ir pleuros empiema, vyravo pleuros ertmės drenavimas (33 proc. atvejų), ligos eiga buvo ūmesnė. Pleuros ertmės drenavimą prieš radikalią operaciją nurodo ir kiti auto-riai [8, 9, 10].

Mažiau komplikacijų buvo ligoniams, kuriems infek-cija nebuvo išplitusi pleuros ertmėje (24 proc. ir 48 proc.), tačiau šis skirtumas dėl nedidelio ligonių skaičiaus statis-tiškai nepatikimas. Didžiųjų komplikacijų skaičius skiriasi nežymiai (3 lentelė). Neretai nebūna aiškios ribos tarp paki-

3 lentelė. Komplikacijos ir papildomos chirurginės procedūros, atliktos visiems operuotiems ligoniams

Pakitimai tik plautyje Pakitimai ir pleuros ertmėjeKraujavimas iš plaučio arterijos 1 –Broncho bigės nesandarumas 3 4Žaizdos supūliavimas 2 4Pleuros empiema be broncho bigės nesandarumo 2 4Papildomas pleuros ertmės drenavimas 4 4Gydymas baigtas pleurostoma 4 4

10

15

1

5

10

54

0

2

4

6

8

10

12

14

16

K.Pulm

onekt

omija

K.Apat. L

obekt

omija

K. Virš

. Lob

ektom

ija

D.Pulmon

ektomija

D.Apat.L

obekt

omija

(1 bi

lobekt

omija

)

D.Virš.Lob

ektom

ija (3

bilob

ektom

ijos)

Vidurin

ė lobe

ktomija

2 diagrama. Plaučių rezekcijos, atliktos nespecifinėmis pūlinėmis plaučių ligomis sergantiems ligoniams 2000–2009 metais

moksliniai tyrimai

200 teorija ir praktika 2011 - T. 17 (Nr. 2)

timų tik plautyje ir ribotos empiemos. Susidaro vadinamoji bendroji ertmė – ribotas piopneumotoraksas, kurio sienos dalį sudaro nekrotizavęs plautis (4 pav.).

Kadangi nenustatėme statistiškai patikimo pooperaci-nio laikotarpio ypatumų ir grėsmingų komplikacijų skai-čiaus skirtumų tarp abiejų ligonių grupių, chirurginio šių ligonių gydymo taktika ir rezultatai toliau aptariami kartu. Tą nurodo ir kiti autoriai [5, 11, 12].

Daugelio autorių duomenimis, destrukcinių plaučių ligų priežastys (70–78 proc. atvejų) yra alkoholio vartoji-mas ar kitos ligos bei būklės, susijusios su sąmonės praradi-mo epizodais ir galimu burnos ar skrandžio turinio pateki-mu į kvėpavimo takus [2, 6, 13]. Mūsų duomenimis, šios priežastys buvo 37 (74 proc.) ligoniams. Gydėme 3 ligo-nius, kuriems, manome, plaučių nekrozė atsirado plaučio infarkto fone. Tokia pūlinių atsiradimo priežastis naudo-tuose literatūros šaltiniuose neaptariama. Dviem ligoniams plaučio audinio nekrozę sukėlė bronchų užsikimšimas sve-timkūniais. Šią priežastį nurodo ir kiti autoriai [11].

Nespecifinių nekrozinių plaučių ligų chirurginis gydy-mas, net ir pavykus radikaliai operacijai, yra ilgas ir kompli-kuotas, ypač kai jas komplikuoja pleuros ertmės empiema [14]. Gydymo laikas ligoninėje yra ilgas, mūsų duomeni-mis, apie 40 dienų abiejų grupių ligoniams. Kitų autorių

duomenimis, nuo 12,6 iki 35 dienų [6, 9]. Nepaisant to, pavykus radikaliai operacijai ir išvengus komplikacijų, šie ligoniai gali likti darbingi ir visiškai pasveikti (5, 6 pav.). Ligoniams, kurių gydymas skyriuje baigtas pleurostomija, gydymo skyriuje laikas buvo 36 dienos. Tačiau daliai jų lieka vienokio ar kitokio lygio negalia (krūtinės defektas, bronchokutaninė jungtis), jiems reikalinga nuolatinė me-dicinos darbuotojų pagalba – žaizdos perrišimai, slauga.

Radikalaus chirurginio nekrozinių plaučių ligų gydymo indikacijas sunku tiksliai nustatyti, šios operacijos susijusios su gana dideliu mirštamumu ir grėsmingomis komplikaci-jomis. Tai nurodo ir kiti autoriai [8, 12, 15]. Mūsų duome-nimis, komplikacijų įvyko vidutiniškai 26,5 proc. ligonių. Literatūroje nurodomi panašūs skaičiai ir panašios kompli-kacijos nuo 7,9 proc. iki 29,4 proc. [6, 7, 15]. Grėsminga komplikacija – broncho bigės nesandarumas buvo 7 (14 proc.) ligoniams. Kiti šaltiniai nurodo nuo 0 proc. [6, 16] iki 9 proc. [8].

Daugelis autorių nekrozinių plaučių ligų chirurginį ra-dikalų gydymą siūlo jau išnaudojus konservatyvaus gydy-mo galimybes, bei, jei įmanoma, mažesnėmis chirurginėmis procedūromis (drenavimu, pleurostomija) pagerinus ligo-nio būklę [8, 9, 10]. Tačiau yra autorių, siūlančių radikalias plaučių operacijas atlikti anksčiau, kiek stabilizavus būklę

4 pav. Bendra ribotos empiemos ir yrančio plaučio ertmė

moksliniai tyrimai

201 teorija ir praktika 2011 - T. 17 (Nr. 2)

atlikus pleuros fenestraciją (pleurostomiją) ar drenavus pleuros ertmę. Siūloma radikaliai operuoti pirmąją savaitę po pūlyno atvėrimo, nepaisant dirbtinės plaučių ventiliaci-jos prieš operaciją. Mirštamumas po tokių operacijų siekia 8,5 proc. [5, 9, 10]. Operuojant be parengiamųjų chirurgi-nių procedūrų miršta iki 56 proc. ligonių [14]. Nors ir yra didelė rizika, šios operacijos laikomos gyvybę gelbstinčio-mis [9, 12, 17, 18]. Kraujoplūdį iš plaučių tarp indikacijų nurodo daugelis autorių nagrinėjančių šią temą [5, 12, 13, 16]. L. James ir bendraautoriai teigia, kad esant kraujoplū-džiui iš plaučių (600 ml per dieną ir daugiau) konservaty-viai gydant miršta 70 proc. ligonių, operavus – 18 proc. [2]. Taip pat tarp indikacijų minimos nepagydomos paprasčiau, lydimos plaučių irimo, empiemos [9, 10], tebesitęsiantis sepsis, kurio šaltinis – nebegyvas plaučio audinys [10, 16], likusios ertmės plautyje [7, 18]. Prieš operaciją būtina įver-tinti kito plaučio būklę. Prieš radikalias operacijas kitame plautyje neturėtų būti infiltracinių ir destrukcinių pakitimų

[18]. Mūsų ir kitų autorių duomenimis, pradinė ligonio būklė prieš operaciją gali būti ir sunki. Tikslūs klinikiniai kriterijai kitų autorių straipsniuose nenurodomi. Kiti auto-riai didesnę riziką nurodo tik sepsiu sergantiems ligoniams, kuriems iki operacijos dirbtinai ventiliuoti plaučiai [9, 18]. Mes manome, kad tokius ligonius reikia pradėti gydyti nuo paliatyvių operacijų – pleuros ertmės drenavimo ar pleu-rostomijos. Mūsų duomenimis, 29 proc. šių ligonių miršta nesulaukę vėlesnių operacijų.

Mirė 12 proc. mūsų operuotų ligonių. Kitais duome-nimis, mirtingumas po plaučių rezekcijos dėl nekrozinių plaučių ligų siekia 1,49 proc., 8,5 proc., 23 proc., 25 proc. [4, 5, 6, 15]. Tačiau nurodoma, kad operuotų sunkios bū-klės (gydomų reanimacijos skyriuose) ligonių mirštamumas siekia nuo 50 proc. iki 70 proc. [15], taigi šiais atvejais siū-lomas gydymas keliais etapais [9, 10, 11, 15], kuriam laikui atverti pleuros ertmę (padaryti pleurostomiją) ir radikaliai operuoti už savaitės [9] ar dar vėliau.

5 pav. Krūtinės siena po kair. pulmonektomijos ir torakoplastikos

6 pav. Rentgeninis vaizdas po kair. pleuropulmonektomijos

moksliniai tyrimai

202 teorija ir praktika 2011 - T. 17 (Nr. 2)

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 1. Nepaisant didelės komplikacijų rizikos ir mirštamumo,

radikalios plaučio rezekcijos gali būti atliekamos ligo-niams, sergantiems nespecifinėmis nekrozinėmis plau-čių ligomis. Šios operacijos laikomos gyvybę gelbstin-čiomis ir suteikia galimybę visiškai pasveikti.

2. Plaučių rezekcijos operacijos gali būti atliekamos ligo-niams, kuriems yra nekrozinių pakitimų tik plautyje, ir ligoniams, kuriems kartu yra ir pleuros empiema.

3. Sunkios būklės ligonių gydymas turėtų būti dviejų eta-pų. Pradžioje atveriamas pleuros pūlynas, o vėliau, pa-gerėjus ligonio būklei, atliekama radikali operacija.

LITERATŪRA 1. John A Odell. Secton Meetings. Management of empyema tho-

racis. J R Soc Med 1994; 87: 466–470.2. James L Hagan, James D Hardy. Lung absces revisited. Ann

Surg 1983 June; 197(6): 755–761.3. Jack L Westcott, John P Volpe. Peripheral Bronchopleral fistula:

CT evaluoation in 20 patients with pneumonia, empyema, or postoperative air leak. Radiology 1995; 196: 175–181.

4. Jose Da Silva Moreira, Jose De Jesus Peixoto Comorago, Jose Carlos Feliceti, Paulo Roberto Goldenfun, Ana Luisa Shneider Moreira, Nelson Da Silva Porto. Lung abscess: anglysis of 252 consutive cases diagnosed between 1968 and 2004. J Bras Pneu-mol. 2006; 32(2): 136-43.

5. Reimel BA, Krishnadasen B, Cuschieri J, Klein MB, Gross J, Karmy-Jones R. Surgical management of acute necrotizing lung infections. Can Respir J. 2006 Oct; 13 (7): 369–73.

6. S. Jablonski, W. Modrzewski, J Rysz, W. Machata, Z. Jablonows-ki, J. Kordiak. Pulmonary abscesses – aethiology and treatment. Ten-year experience of the Department of General and Thoracic Surgery in Lodz, Poland. Arch Med Sci 2006; 2,1: 47–54.

7. Petrov D, Goranov E, Stanoev V, Dzhambazov V, Minchev Ts, Stefanov S. Surgical treatment of chronical pulmonary absces-

ses--contemporary treatment. Khirurgiia (Sofiia). 2004; 60(4-5): 9–12.

8. Schneiter D, Kestenholz P, Dutly A, Korom S, Giger U, Lardi-nois D, Weder W. Prevention of recurrent empyema after pneu-monectomy for chronic infection. Eur J Cardiothorac Surg. 2002 Apr; 21(4): 644–8.

9. Refaely Y, Weissberg D. Gangrene of the lung: treatment in two stages. Ann Thorac Surg. 1997 Oct; 64(4): 970–3; discussion 973-4.

10. Capov I, Wechsler J, Pavlik M, Jedlicka V, Vesely J, Zvonicek V, Hanak D, Tihon J, Pestal A, Kraus R, Dolezel J. Rare incidence of pulmonary gangrene-algorithm of the treatment. Magy Seb. 2006 Feb; 59(1): 32–5.

11. Lung abscess predicts the surgical outcome in patients with pleural empyema. Hung-Che Huang1, Heng-Chung Chen1, Hsin-Yuan Fang2*, Yi-Chieh Lin1, Chin-Yen Wu1 and Ching-

12. Krishnadasan B, Sherbin VL, Vallières E, Karmy-Jones R. Surgi-cal management of lung gangrene. Can Respir J. 2000 Sep-Oct; 7(5): 401–4.

13. Shabir Bhimji. Lung abscess, surgical perspective. eMedicine. Thoracic surgery. Updated Oct. 22, 2010. 14.

14. Sancho LM, Paschoalini MS, Fernandez A, Higutchi C, Jatene FB. Surgical treatment of lung abscesses. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 1997 Sep–Oct; 52(5): 254–7.

15. Tanaka H, Matsumura A, Okumura M, Iuchi K. Pneumonecto-my for unilateral destroyed lung with pulmonary hypertension due to systemic blood flow through broncho-pulmonary shunts. Eur J Cardiothorac Surg. 2005 Sep; 28(3): 389–93.

16. Gostishchev VK, Smoliar VA, Kharitonov IuK, Grachev SA, Fruktov SS, Stan AIThoracoabscessotomy in combined tre-atment of lung gangrene. Khirurgiia (Mosk). 2001; (1): 54–7.

17. Sinzobahamvya N. Emergency pulmonary resection for pneu-monia. High morbidity and mortality. Scand J Thorac Cardio-vasc Surg. 1991; 25(1): 69–71.

18. Kelm C, Padberg W, Zimmermann T, Schwemmle K. Lung resections for pulmonary infections in intensive care patients. Chirurg. 1993 Apr; 64(4): 279–82.

Gautas 2011 m. vasario 28 d., aprobuotas 2011 m. kovo 29 d.Submitted February 28, 2011, accepted March 29, 2011