Natalia Ihalauw

07120090093

KASUS 2

Identitas Pasien

• Nama : Ny. M

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Usia : 39 tahun

• Status : Menikah

• Pekerjaan : Ibu rumah tangga

• Alamat : Kompleks Kodim, Sangingan

• Agama : Islam

• Pendidikan terakhir : SMA

• Golongan Darah : O

• Berat Badan : 56 kg

• Tinggi Badan : 155 cm

• Tanggal Masuk RS : 17 oktober 2012

ANAMNESA

Dilakukan secara Autoanamnesa dan Alloanamnesa dengan suami pasien pada

tanggal 17 oktober 2012

Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada pinggang sebelah kiri sejak

kemarin

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Malam sebelumnya (3 a.m)

Pasien mengeluh nyeri luar biasa (skala nyeri 8) di pinggang sebelah kiri dari

jam 3 malam, sakitnya menjalar ke punggung sebelah kiri. Nyeri dirasakan

bertambah berat jika beraktifitas berat, dan berkurang jika beristirahat.

• Sekarang (10.30 a.m)

Pasien masih mengeluh nyeri, sakitnya melilit, pasien mengaku makan

terakhirnya pada siang hari sedangkan pada malam hari, ia hanya memakan es

krim yang mengandung santan. Pasien juga mengaku ia telah minum obat

antacida tetapi tidak membaik

• Keterangan tambahan

BAB & BAK normal, demam disangkal, batuk disangkal, pilek disangkal, nyeri

tenggorokan disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Trauma disangkal

Diabetes melitus disangkal

Kolesterol disangkal

Hipertensi disangkal

Penyakit Jantung disangkal

Asma atau alergi disangkal

Asam urat (+) à beberapa bulan pertama, pasien meminum obat

alopurinol, tetapi akhir-akhir ini sudah tidak dilanjutkan lagi. Pasien mengaku

kadang dia merasakan kaku dan baal di ibu jari kanan (tangan).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit serupa

Ibu pasien menderita hipertensi

Kehidupan Sosial & Kebiasaan

• Pasien tinggal bersama suami dan 3 anaknya

• Riwayat ekonomi termasuk kelas menengah

• Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, dan tidak

mengkonsumsi obat-obatan terlarang

• Pola makan teratur mencakup nasi dan lauk

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda vital

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Denyut Jantung : 86x/menit

Laju nafas : 20x/menit

Temperatur : 36,5°C

Skala Nyeri : 8

Pemeriksaan Fisik Head To Toe

Kepala :

Rambut : berwarna hitam, tidak ada kelainan pada kulit kepala.

Mata : tidak terdapat konjungtiva pucat, tidak terdapat sclera ikterik,

tidak terdapat blurred vision.

Hidung : tidak terdapat sekret yang keluar.

Mulut : bibir kering, tidak terdapat sariawan, tidak terdapat sianosis.

Telinga : tidak terdapat sekret.

Leher :

Tidak terlihat adanya inflamasi

Pembesaran kelenjar getah bening di cervical tidak teraba

Toraks :

Paru

Inspeksi : bentuk dan gerak simetris, tidak ada gerakan yang tertinggal.

Palpasi : fokal gremitus kanan dan kiri sama.

Perkusi : sonor pada seluruh lapang pandang paru.

Auskultasi : vesikuler di kedua sisi paru, tidak ditemukan wheezing,

ronki, dan stridor.

Jantung

Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis.

Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula sinistra

Perkusi : batas atas ICS II linea parasternalis dekstra, batas kanan ICS IV

linea sternalis dekstra, batas kiri ICS IV linea mid clavicula sinistra.

Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 normal, tidak ditemukan gallop

ataupun murmur.

Abdomen :

Inspeksi : cembung, tidak terdapat bekas luka, tidak terdapat sianosis, tidak

ikterik.

Auskultasi : bising usus positif.

Perkusi : timpani pada keempat kuadran, nyeri ketok costovertebra (+)

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba membesar

Ekstremitas :

Akral hangat, laju pengisian kapiler <2 detik

Tidak terdapat gangguan integritas kulit, tidak terdapat edema dan

eritema.

Anus & rectum : tidak dilakukan

Genitalia : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DILAKUKAN

CBC RESULT REFERENCE

WBC 19.63 x 103/uL 5.00-10.00

LYM 1.75 x 103/uL 0.80-4.00

MID 0.90 x 103/uL 0.10-1.00

GRA 6.98 x 103/uL 2.00-7.80

LYM % 28.95 % 20.00-50.00

MID % 4.60 % 1.00-15.00

GRA % 68.45 % 40.00-70.00

RBC 4.68 x 106/uL 3.60-6.50

HGB 13.6 g/dL 12.00-18.00

MCHC 33.58 g/dL 32.00-36.00

MCH 29.00 pg 27.80-33.80

MCV 86.62 fl 83.90-99.10

CBC RESULT REFERENCE

RDW-CV 13.91 % 10.00-15.00

RDW-SD 42.92 fl 35.00-56.00

HCT 40.50 % 35.00-52.00

PLT 320 x 103/uL 150.00-450.00

MPV 7.83 fl 7.00-11.00

PDW 14.28 % 10.00-18.00

PCT 0.25 % 0.10-0.50

P-LCR 21.18 % 13.00-43.00

Tambahan Lab

SGOT : 35 U/l (<37)

SGPT : 41 U/l (<42)

Ureum : : 27 (20-40)

Creatinin : 1,0 mg/dL (0,8-1,5)

URINALISA

Reaksi

pH : 5,0 (4-8)

Berat jenis : 1030 (1003-10030)

Protein : (-) normal

Reduksi : (-) normal

Bilirubin : (-) normal

Urobilinogen : 3,2 (3,2-16)

Urobilin : (+) normal

Keton : (-)

Sedimen

Epitel gepeng : (+)

Epitel tubulus : (+)

Leukosit : 3-5 (3-6)

Eritrosit : 5-10 (0)

Silinder hialin : (-)

Silinder granular : (-)

Kristal : Amorf urat (+)

Darah samar : (+)

BNO

Telah dilakukan tetapi hasilnya telah dibawa pulang oleh pasien

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIHARAPKAN

BNO-IVP

USG

CT Scan

RINGKASAN

Pasien mengeluh nyeri pada pinggang sebelah kiri sejak kemarin. Skala nyeri 8.

Pasien juga mengaku sakitnya menjalar ke punggung sebelah kiri. Nyeri dirasakan

bertambah berat jika beraktifitas berat, dan berkurang jika beristirahat. Pasien

memiliki riwayat penyakit asam urat yang tak terkontrol. Pada pemeriksaan fisik,

terdapat hasil nyeri ketok cotovertebra (+). Pada hasil urinalisa menunjukkan adanya

eritrosit, kristal (amorf urat) dan darah samar (+).

DIAGNOSIS

Diagnosis provisional :

Nefrolitiasis sinistra et causa asam urat tak terkontrol

Diagnosis banding

Ureterolitiasis

Pankreatitis

Penatalaksanaan

Infus RL 8 jam/kolf

Drip scopamine 6 jam/up

Omeprazole 20 mg 2x1

PROGNOSIS

Quo ad vitam : et bonam

Quo ad fungsionam : dubia et bonam

Quo ad sanationam : dubia

PENGKAJIAN DIAGNOSA

Atas dasar : nyeri pada pinggang sebelah kiri sejak kemarin. Skala nyeri 8.

Pasien juga mengaku sakitnya menjalar ke punggung sebelah kiri. Pasien

memiliki riwayat penyakit asam urat yang tak terkontrol. Pada hasil urinalisa

menunjukkan adanya eritrosit, kristal (amorf urat) dan darah samar (+).

Dipikirkan : Nefrolitiasis sinistra e.c. asam urat tak terkontrol

Rencana Dx : BNO IVP, USG, CT Scan

Rencana Tx :

Farmakologi dan bedah :

Alopurinol

Omeprazole

Ceftriaxone

ESWL

Non farmakologi :

Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukan batu

Sitrat (kalsium sitrat 20 mEq tiap malam hari, minum jeruk nipis

atau lemon sesudah makan malam)

Batu ginjal tunggal (meningkatkan masukkan cairan,

mengkontrol secara berkala pembentukan batu baru)

Pengaturan diet

Meningkatkan masukan cairan

Hindari masukan minum gas (soft drinks) lebih dari 1 liter per

minggu.

Kurangi masukan protein (sebesar 1 g/kg berat badan/hari)

Tinjauan Pustaka

Nefrolitiasis (Batu Ginjal)

DEFINISI

Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat padat yang membatu pada ginjal,

mengandung komponen kristal, dan matriks organik.

Merupakan suatu penyakit yang salah satu gejalanya adalah pembentukan batu di

dalam ginjal.

ETIOLOGI

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran

urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain

yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologik terdapat beberapa

faktor yang mempermudah terbentuknya batu pada saluran kemih pada seseorang.

Faktor tersebut adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh orang itu

sendiri dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di

sekitarnya.

Faktor intrinsik antara lain :

Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang

tuanya.

Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun

Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak

dibandingkan dengan pasien perempuan

Faktor ekstrinsik diantaranya adalah :

Geografis : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu

saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga dikenal

sebagai daerah stonebelt.

Iklim dan temperatur

Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium

pada air yang dikonsumsi.

Diet : Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya

batu.

Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya

banyak duduk atau kurang aktifitas atausedentary life.

EFEK BATU PADA SALURAN KEMIH

Ukuran dan letak batu biasanya menentukan perubahan patologis yang terjadi pada

traktus urinarius :

a. Pada ginjal yang terkena

Obstruksi

Infeksi

Epitel pelvis dan calis ginja menjadi tipis dan rapuh.

Iskemia parenkim.

Metaplasia

b. Pada ginjal yang berlawanan

Compensatory hypertrophy

Dapat menjadi bilateral

GAMBARAN KLINIS

Batu ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya

gejala berupa obstruksi aliran kemih dan infeksi. Gejala dan tanda yang dapat

ditemukan pada penderita batu ginjal antara lain :

Tidak ada gejala atau tanda

Nyeri pinggang, sisi, atau sudut kostovertebral

Hematuria makroskopik atau mikroskopik

Pielonefritis dan/atau sistitis

Pernah mengeluarkan baru kecil ketika kencing

Nyeri tekan kostovertebral

Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan

Gangguan faal ginjal.

DIAGNOSIS

Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis, penyakit

batu ginjal perlu didukung dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium, dan

penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih,

infeksi dan gangguan faal ginjal.

A. Anamnesis

Anamnesa harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan nyeri harus dikejar mengenai

onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran nyeri, aktivitas yang dapat membuat

bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri, riwayat muntah, gross hematuria,

dan riwayat nyeri yang sama sebelumnya. Penderita dengan riwayat batu sebelumnya

sering mempunyai tipe nyeri yang sama.

B. Pemeriksaan Fisik

Penderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, dapat disertai takikardi,

berkeringat, dan nausea.

Masa pada abdomen dapat dipalpasi pada penderita dengan obstruksi

berat atau dengan hidronefrosis.

Bisa didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra, tanda gagal

ginjal dan retensi urin.

Demam, hipertensi, dan vasodilatasi kutaneus dapat ditemukan pada

pasien dengan urosepsis.

C. Pemeriksaan penunjang

- Radiologi

- Laboratorium

PENATALAKSANAAN

1. Terapi medis dan simtomatik

Terapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau melarutkan batu. Terapi

simtomatik berusaha untuk menghilangkan nyeri. Selain itu dapat diberikan minum

yang berlebihan/ banyak dan pemberian diuretik.

2. Litotripsi

Pada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan untuk

membawa tranduser melalui sonde kebatu yang ada di ginjal. Cara ini disebut

nefrolitotripsi. Salah satu alternatif tindakan yang paling sering dilakukan adalah

ESWL. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) yang adalah tindakan

memecahkan batu ginjal dari luar tubuh dengan menggunakan gelombang kejut.

3. Tindakan bedah

Tindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor, alat gelombang kejut,

atau bila cara non-bedah tidak berhasil.

KOMPLIKASI

Terbentuknya abses

Infeksi ginjal yang menyebabkan berkurangnya fungsi ginjal

Fistula urinaria

Luka dan stenosis urethra

Extravasation

Urosepsis

Hilangnya fungsi ginjal

INDIKASI RAWAT INAP

Analgesik oral tidak dapat menangani sakit yang dirasakan oleh pasien

Obstruksi urethra yang ditimbulkan dari batu yang solitary atau transplantasi

ginjal

Obstruksi urethra diakibatkan oleh batu yang diakibatkan infeksi saluran

kemih, demam, sepsis, atau pyelonephritis.