Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård – Stöd för styrning och ledning

Nat rikt Hjrtsjukvrd_K2.indd 1 2015-10-08 08:22

Nationella riktlinjer fr hjrtsjukvrd Std fr styrning och ledning


Publikationen finns som pdf p Socialstyrelsens webbplats. Publikationen kan ocks tas fram

i alternativt format p begran. Frgor om alternativa format skickas till [email protected].

ISBN 978-91-7555-339-9

Artikelnummer 2015-10-4

Foto Bildarkivet, Bodil Johansson

Sttning Edita Bobergs AB, Vsters

Tryck Edita Bobergs AB, Falun, oktober 2015

mailto:[email protected]


Frord

I dessa nationella riktlinjer ger Socialstyrelsen rekommendationer om vrd vid hjrtsjukdom.

Syftet med riktlinjerna r bde att stimulera anvndandet av vetenskapligt utvrderade och effektiva tgrder inom detta omrde och att vara ett underlag fr ppna och systematiska prioriteringar inom hlso- och sjukvrden. Riktlinjerna riktar sig i frsta hand till beslutsfattare inom hlso- och sjukvrden, ssom politiker, chefstjnstemn och verksamhetschefer, men ven till yrkesverksamma inom hlso- och sjukvrden.

Rekommendationerna br pverka resursfrdelningen inom vrden och omsorgen p s stt att frhllandevis mer resurser frdelas till hgt prioriterade tillstnd och tgrder n till dem som har ftt lg prioritet. En viktig del av riktlinjerna r Socialstyrelsens indikatorer fr god vrd. Indikatorerna r tnkta att spegla de viktigaste rekommendationerna i riktlinjerna samt olika aspekter av god och jmlik vrd. Vissa av indikatorerna har ven mlniver som anger hur stor andel av en patientgrupp som br f en viss tgrd eller vilka resultat vrden br uppn. Utifrn indikatorerna kommer Socialstyrelsen att genomfra en utvrdering av hjrtsjukvrden.

Sjukvrdsregionerna, berrda intresse- och yrkesorganisationer, privata vrd- och omsorgsgivare och andra intressenter har lmnat vrdefulla synpunkter p remissversionen av riktlinjerna. Socialstyrelsen har bearbetat alla synpunkter innan vi slutgiltigt tagit stllning i de aktuella riktlinjerna.

Socialstyrelsen vill tacka alla som med stort engagemang och expertkunnande har deltagit i arbetet med riktlinjerna.

Taina Bckstrm Stllfretrdande generaldirektr


Innehll

Frord .............................................................................................3

Sammanfattning ...............................................................................7 Centrala rekommendationer.......................................................... 7 Indikatorer fr uppfljning ...........................................................10

Inledning........................................................................................ 11 Innehll i detta dokument ............................................................11 Socialstyrelsens riktlinjeuppdrag...................................................12 Anvndning och mottagare..........................................................12 Revidering av tidigare riktlinjer .....................................................13 Samverkan med andra ................................................................14 Positiv utveckling av hjrtsjukvrden..............................................15 Kompletterande kunskapsstd ......................................................19

Centrala rekommendationer .............................................................22 Om rekommendationerna............................................................22 Kranskrlssjukdom ......................................................................23 Klaffsjukdom ..............................................................................29 Arytmi.......................................................................................31 Hjrtsvikt ...................................................................................35 Genetisk hjrt-krlsjukdom .......................................................... 44 Medfdda hjrtfel ......................................................................47

Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser ...................................49 Sammanfattning av konsekvenserna..............................................49 Kranskrlssjukdom ......................................................................52 Klaffsjukdom ..............................................................................55 Arytmi.......................................................................................56 Hjrtsvikt ...................................................................................58 Genetisk hjrt-krlsjukdom ...........................................................61 Medfdda hjrtfel ..................................................................... 65


Indikatorer fr god vrd och omsorg .................................................67 Indikatorer fr hjrtsjukvrd .........................................................68 Utvrdering av fljsamhet till nationella riktlinjer fr hjrtsjukvrd .....70 Redovisning av indikatorer...........................................................70

Jmlik vrd, information, delaktighet och etik .....................................75 Att frmja en jmlik vrd .............................................................75 Att informera och gra patienten delaktig......................................76 Etiska vervganden inom hjrtsjukvrden.................................... 77

Projektorganisation .........................................................................80

Referenser......................................................................................88

Bilaga 1. Tillstnds- och tgrdslista ..................................................92

Bilaga 2. Bilagor som publiceras p webben .....................................117

7 NATIONELLA RIKTLINJER FR HJRTSJUKVRDSOCIALSTYRELSEN


Sammanfattning

Dessa riktlinjer innehller rekommendationer om hjrtsjukvrd och omfattar diagnostik, behandling och rehabilitering inom kranskrlssjukdom, klaffsjukdom, arytmi, hjrtsvikt samt genetisk hjrt-krlsjukdom och medfdda hjrtfel. Syftet med rekommendationerna r att ge vgledning fr beslut p gruppniv.

Riktlinjerna innehller ocks bedmningar av ekonomiska och organisatoriska konsekvenser fr ngra av rekommendationerna samt indikatorer fr uppfljning.

Dessa riktlinjer r en revidering av tidigare nationella riktlinjer fr hjrtsjukvrd frn 2008 och 2011. De reviderade riktlinjerna utgr frn hlso- och sjukvrdens behov av vgledning och omfattar drfr frmst omrden och tgrder dr det finns stora praxisskillnader eller dr behovet av kvalitetsutveckling r stort. En del omrden som fanns med i tidigare versioner av riktlinjerna tillmpas redan inom hlso- och sjukvrden och ingr drfr inte i de reviderade riktlinjerna.

Centrala rekommendationer Kranskrlssjukdom En blodpropp som helt stoppar blodfldet i ett kranskrl tgrdas genom s kallad reperfusionsbehandling fr att terskapa cirkulationen i krlet. Behandlingen bestr vanligen av ballongvidgning och insttning av ett metallnt (s kallad PCI perkutan koronar intervention) men ocks av blodproppslsande lkemedel (s kalllad trombolys). Om behandlingen kan ges i rimlig tid r primr PCI frstahandsbehandling vid ST-hjningsinfarkt. Hlso- och sjukvrden br dock kunna erbjuda trombolys inom 30 minuter efter elektrokardiografi (EKG) i de fall primr PCI inte r tillgnglig inom 120 minuter.

Det r redan i dag mjligt att gra PCI i rimlig tid i stora delar av landet, men rekommendationen innebr att organisationen kan behva ses ver i de omrden dr det inte r mjligt att genomfra PCI inom 120 minuter.

8

Sammanfattning

NATIONELLA RIKTLINJER FR HJRTSJUKVRDSOCIALSTYRELSEN


Fr en person med komplicerad kranskrlssjukdom kan valet av behandling ha stor effekt p verlevnaden och risken fr hjrtinfarkt och terfall. Drfr r det viktigt att olika specialister tillsammans tar stllning till lmpligast behandling vid en multidisciplinr konferens. Det gller srskilt i de fall och vid de hlsotillstnd dr valet av metod fr revaskularisering (PCI eller ppen kranskrlsoperation) inte r givet.

Fr att f en vl fungerande struktur fr multidisciplinra konferenser kan rekommendationen initialt innebra vissa ekonomiska och organisatoriska frndringar inom hlso- och sjukvrden.

Klaffsjukdom Uttalad, symtomgivande aortastenos r en klaffsjukdom med hg ddlighet och stor pverkan p funktion och livskvalitet om den inte behandlas. ppen klaffkirurgi med hjrt-lungmaskin r i dag standardbehandling vid tillstndet. Hlso- och sjukvrden br dock erbjuda kateterburen aortaklaffsimplantation (TAVI) till personer med uttalad, symtomgivande aortastenos som bedms ha s hg risk att ppen klaffkirurgi inte r lmplig.

Detta kommer inledningsvis att innebra kade kostnader fr hlso- och sjukvrden. Kostnaderna fr sjlva klaffen kan dremot frvntas sjunka ver tid som en konsekvens av volymkning och priskonkurrens.

Arytmi Frmaksflimmer medfr en kad risk att drabbas av tromboembolism (sjukdomstillstnd orsakat av blodproppar), framfr allt ischemisk stroke (hjrninfarkt). Fr att frebygga stroke ges blodfrtunnande lkemedel (antikoagulantia). Om behandlingen ska ges eller inte utgr frn hur stor risken r fr att en person med frmaksflimmer drabbas av ischemisk stroke. Till personer med frmaksflimmer och frhjd risk fr ischemisk

stroke br hlso- och sjukvrden erbjuda antikoagulationsbehandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin. Dremot br inte personer med frmaksflimmer utan riskfaktorer fr stroke behandlas med antikoagulantia. Dessutom br inte hlso- och sjukvrden erbjuda behandling med acetylsalicylsyra vid frmaksflimmer

9

Sammanfattning



och frhjd risk fr stroke, eftersom tgrden har smre effekt n behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin.

Om nya perorala antikoagulantia infrs brett vid bde nyfrskrivning och behandling av de patienter som inte fr antikoagulationsbehandling i dag kommer hlso- och sjukvrdens lkemedelskostnader inledningsvis ka. Under samma period bedms dock kostnaderna fr strokesjukvrden minska. P lng sikt kommer rekommendationen innebra besparingar, framfr allt genom minskade kostnader fr strokesjukvrd.

Hjrtsvikt Hjrtsvikt kar risken fr frtida dd och snkt livskvalitet, och kan leda till rrelserdsla, minskad aktivitet i dagliga livet och nedsatt kondition. Hlso- och sjukvrden br erbjuda personer med kronisk hjrtsvikt och frlngd aktivering av hjrtkamrarnas kontraktion (som vid vnstersidigt sknkelblock) behandling med insttning av en sviktpacemaker. Denna behandling har goda effekter p symtom och verlevnad, men det freligger betydande praxisskillnader mellan olika landsting. Rekommendationen kommer sannolikt innebra att fler patienter erbjuds sviktpacemaker, men det exakta antalet r svrbedmt.

Fysisk trning inom hjrtrehabilitering r en behandlingsform som i dag r underutnyttjad vid hjrtsvikt och br komma fler patienter till del. Rekommendationen kan komma att innebra mttligt kade kostnader fr hlso- och sjukvrden och ven vissa organisatoriska frndringar fr att fler personer ska kunna erbjudas tgrden.

Personer med en hg risk fr allvarlig hjrtrusning eller som har drabbats av livshotande hjrtrytmrubbning kan behandlas med en implanterbar defibrillator (ICD) fr att frebygga pltslig dd. En ICD som ger defibrilleringschockar kan dock innebra en risk fr frlngt lidande samt smrta och oro fr personer i livets slutskede. Hlso- och sjukvrden br drfr erbjuda dessa patienter samtal om innebrden, och mjligheten till inaktivering, av defibrillatorns chockfunktion under hela sjukdomsfrloppet, men framfr allt i livets slutskede.

Socialstyrelsen bedmer att rekommendationen inte kommer att f ngra stora ekonomiska konsekvenser fr hlso- och sjukvrden. Rekommendationen bedms dock ha viss pverkan p hlso- och sjukvrdens organisation.

10

Sammanfattning



Genetisk hjrt-krlsjukdom och medfdda hjrtfel Det rder i dag en underdiagnostik av genetiska hjrt-krlsjukdomar. En stor andel av dem som har dessa sjukdomar r unga och i vrigt friska personer, och pltslig dd kan vara den frsta manifestationen. Fr att identifiera personer med genetisk hjrt-krlsjukdom br hlso- och sjukvrden erbjuda s kallad kaskadtestning. Det innebr att hlso- och sjukvrden med hjlp av kliniska eller genetiska test genomfr en slktutredning utifrn en person med knd genetisk hjrt-krlsjukdom.

Initialt bedms rekommendationen innebra kade kostnader fr hlso- och sjukvrden, men kostnaden kommer sedan att minska eftersom antalet underdiagnostiserade personer d har minskat.

Mnga vuxna personer med medfdda hjrtfel fljs inte upp inom den specialiserade hjrtsjukvrden. Dessa personer utstts fr en kad risk fr frtida dd och ett kat behov av mer akuta tgrder. Hlso- och sjukvrden br drfr erbjuda vuxna med medfdda hjrtfel uppfljning inom s kallad GUCH-verksamhet (frn engelskans grown up congenital heart disease).

Socialstyrelsen bedmer att rekommendationen innebr att det kommer behvas en frstrkning av hlso- och sjukvrdspersonal med sdan specialistkompetens, fr att hlso- och sjukvrden ska kunna mta det kande antalet besk vid olika GUCH-verksamheter.

Indikatorer fr uppfljning Socialstyrelsen har i samband med arbetet med dessa riktlinjer uppdaterat och kompletterat befintliga indikatorer fr hjrtsjukvrden. Indikatorerna r tnkta att spegla de viktigaste rekommendationerna i riktlinjerna samt olika aspekter av god och jmlik vrd. Data fr indikatorerna r hmtade frn kvalitetsregister inom hjrtsjukvrden och Socialstyrelsens hlsodataregister.

Socialstyrelsen har ven tagit fram mlniver fr vissa av indikatorerna. Mlniverna anger hur stor andel av en patientgrupp som br komma i frga fr en viss underskning eller behandling.



Inledning

Dessa riktlinjer r en revidering av Socialstyrelsens tidigare nationella riktlinjer fr hjrtsjukvrd frn 2008 och 2011. Riktlinjerna ger rekommendationer om tgrder inom fljande omrden: kranskrlssjukdom klaffsjukdom arytmi hjrtsvikt genetisk hjrt-krlssjukdom och medfdda hjrtfel.

Innehll i detta dokument Det hr dokumentet Std fr styrning och ledning innehller fljande delar: centrala rekommendationer i Nationella riktlinjer fr hjrtsjukvrd

det vill sga rekommendationer som har stor betydelse fr hlso- och sjukvrdens ekonomi och organisation samt fr att personer med hjrtsjukdom ska f en god och jmlik vrd

en analys av ngra av de centrala rekommendationernas ekonomiska och organisatoriska konsekvenser

indikatorer fr att flja upp resultat och processer inom hjrtsjukvrden, med utgngspunkt i de centrala rekommendationerna

en diskussion om jmlik vrd, vikten av att informera och gra patienten delaktig samt etiska aspekter.

Std fr styrning och ledning r endast en del av de fullstndiga riktlinjerna. Andra delar r bland annat en tillstnds- och tgrdslista och det vetenskapliga underlaget fr samtliga knappt 170 rekommendationer. De fullstndiga riktlinjerna finns p www.socialstyrelsen.se/ nationellariktlinjer.

http:www.socialstyrelsen.se

12

Inledning



Socialstyrelsens riktlinjeuppdrag Socialstyrelsen har ett lpande uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer fr god vrd och omsorg inom de omrden dr vrden och omsorgen tar stora resurser i ansprk. Riktlinjerna ska bidra till att hlso- och sjukvrdens och socialtjnstens resurser anvnds effektivt, frdelas efter befolkningens behov samt styrs av systematiska och ppna prioriteringsbeslut. Genom att rtt tgrd anvnds fr rtt patientgrupp kan riktlinjerna

bidra till att hja kvaliteten i hlso- och sjukvrden och socialtjnsten. P s stt kar ocks patienters och brukares mjlighet till en god vrd och omsorg.

Socialstyrelsens riktlinjer fokuserar i frsta hand p frgestllningar dr behovet av vgledning r srskilt stort.

Utgngspunkten fr riktlinjerna r propositionen Prioriteringar i hlso- och sjukvrden (prop. 1996/97:60). I denna framgr det att prioriteringar inom hlso- och sjukvrden ska utg frn tre etiska grundprinciper: mnniskovrdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen.

Uppdraget innebr ocks att innehllet i riktlinjerna ska hllas aktuellt genom terkommande revideringar och uppdateringar.

Anvndning och mottagare Riktlinjernas rekommendationer ska ge vgledning fr beslut p gruppniv i lednings- och styrningsfrgor. De kan till exempel vara underlag vid frdelning av resurser eller nr vrden ska ndra ett arbetsstt eller en organisation. De kan ocks vara underlag nr hlso- och sjukvrden tar fram regionala och lokala vrdprogram.

Rekommendationerna kan ven ge hlso- och sjukvrdspersonal vgledning i beslut som gller enskilda personer. Men utver rekommendationerna mste hlso- och sjukvrdspersonalen ocks ta hnsyn till patientens srskilda frutsttningar och nskeml samt den egna professionella expertisen.

De primra mottagarna fr riktlinjerna r beslutsfattare inom hlso- och sjukvrden, ssom politiker, chefstjnstemn och verksamhetschefer, men ven yrkesverksamma inom hlso- och sjukvrden r viktiga mottagare.

13

Inledning



Riktlinjerna fr hjrtsjukvrd pverkar stora delar av vrden, svl specialiserad sjukhusvrd som primrvrd.

Revidering av tidigare riktlinjer Uppdaterade frgestllningar och metod Sedan 2008 har Socialstyrelsen utvecklat metoden fr att ta fram nationella riktlinjer. Detta innebr bland annat att tillstndens svrighetsgrad bedms p ett systematiskt stt med hjlp av en modell framtagen tillsammans med Prioriteringscentrum, samt en hgre ambitionsniv fr det vetenskapliga underlaget dr evidensen graderas systematiskt med hjlp av GRADE.

I och med revideringen av riktlinjerna har tillstnds- och tgrdslistan justerats. Majoriteten av rekommendationerna i de reviderade riktlinjerna r antingen helt nya eller uppdaterade frn tidigare riktlinjer (i de fall kunskapslget har frndrats). Fr ett mindre antal av rekommendationerna r de vetenskapliga underlagen ofrndrade jmfrt med tidigare riktlinjer. ven en begrnsad revidering av det hlsoekonomiska underlaget har genomfrts.

Samtliga tillstnds- och tgrdspar som ingr i riktlinjerna har bedmts i en ny prioriteringsprocess. Det har lett till frndrade rekommendationer fr ett antal frgor, jmfrt med riktlinjerna frn 2008 och 2011. Eftersom prioriteringen har utgtt frn en mer systematisk bedmning av tillstndets svrighetsgrad jmfrt med de tidigare riktlinjerna, underlttas jmfrelser mellan olika omrden inom hjrtsjukvrden.

Avgrnsning Revideringen av dessa riktlinjer har tagit sin utgngspunkt i Nationella riktlinjer fr hjrtsjukvrd 2008 samt de rekommendationer som rr hjrtsjukvrd och strokeprevention vid frmaksflimmer i Komplettering av nationella riktlinjer fr hjrtsjukvrd 2008 och strokesjukvrd 2009 frn 2011.

Avgrnsningen utgr ocks frn hlso- och sjukvrdens aktuella behov av vgledning. Riktlinjerna omfattar drfr frmst tgrder och omrden dr det finns stora praxisskillnader eller dr behovet av kvalitetsutveckling r stort. Detta innebr att mycket av det som r grunden i hjrtsjukvrden inte omfattas av riktlinjerna.

14

Inledning



En del av de tgrder eller omrden som togs upp i de tidigare riktlinjerna frn 2008 och 2011 ingr inte i de reviderade riktlinjerna. En del av dessa tgrder tillmpas redan inom hlso- och sjukvrden och ingr drfr inte i de reviderade riktlinjerna. Det innebr att det finns mnga tgrder som inte ingr i riktlinjerna men som hlso- och sjukvrden br fortstta med.

Eftersom riktlinjernas slutsatser presenteras p gruppniv ingr inte frgor som rr f personer. Riktlinjerna omfattar inte heller primrprevention av friska personer. I stllet tas frgor om primrprevention upp i Nationella riktlinjer fr sjukdomsfrebyggande metoder 2011 [1], till viss del i Nationella riktlinjer fr diabetesvrd 2014 [2] och i Lkemedelsverkets behandlingsrekommendation om att frebygga aterosklerotisk hjrt-krlsjukdom [3]. Inte heller omrden dr det finns andra typer av vgledningar frn Socialstyrelsen eller frn andra centrala myndigheter tcks av riktlinjerna.

Sammantaget omfattar dessa riktlinjer betydligt frre frgor n de tidigare riktlinjerna fr hjrtsjukvrd och har ett tydligare fokus p viktiga frgestllningar dr vgledningsbehovet r stort. Detta ger en kad mjlighet fr hlso- och sjukvrden att tillmpa riktlinjerna. Socialstyrelsen tar i dessa riktlinjer inte stllning till eller vrderar tgrder som inte omfattas av riktlinjerna. Dremot kan dessa tgrder fngas upp i nationella och regionala vrdprogram fr att tcka in hela vrdkedjan.

Samverkan med andra I arbetet med att ta fram dessa riktlinjer har Socialstyrelsen samverkat med Lkemedelsverket, Statens beredning fr medicinsk och social utvrdering (SBU) och Tandvrds- och lkemedelsverket (TLV). Socialstyrelsen har samverkat med TLV nr det gller medicinteknik inom hjrtsjukvrden och med SBU nr det gller frekomsten av frmaksflimmer [4]. Samverkan har ven skett med Lkemedelsverket, som tagit fram lkemedelsrekommendationer om frebyggande behandling vid hjrt-krlsjukdom [3].

Frutom dessa myndigheter har Socialstyrelsen samrtt med fretrdare fr sjukvrdshuvudmnnen, specialistfreningar, patientfreningar och andra intresseorganisationer och medicinskt sakkunniga. Sjukvrdshuvudmnnen har genom Nationella samordningsgruppen

15

Inledning



fr kunskapsstyrning (NSK) nominerat experter till prioriterings-arbetet och samverkat med Socialstyrelsen om de regionala seminarier som anordnades efter publiceringen av remissversionen av riktlinjerna.

Positiv utveckling av hjrtsjukvrden Under de senaste 3035 ren har insjuknande och ddlighet i olika hjrtsjukdomar stadigt minskat i landet [5, 6]. Under 1980-talet gjordes stora genombrott i behandlingen av hjrtinfarkt och hjrtsvikt. Sedan dess har ocks skillnaderna i verlevnad och insjuknande i hjrtinfarkt mellan olika delar av landet minskat.

Den positiva utvecklingen har ocks berott p frbttringar nr det gller riskfaktorer fr kranskrlssjukdom, ssom mindre andel rkare och lgre niver av blodfetter hos befolkningen. Starkt bidragande orsaker r ocks frbttrade frebyggande insatser efter hjrtinfarkt (sekundrprevention), frbttrad akutsjukvrd, utvecklingen av nya effektiva lkemedel samt effektiva interventioner vid blodkrlsfrtrngningar och blodproppar som uppsttt till fljd av derfrkalkning (ateroskleros) i kranskrlen. Dessutom har frbttrad diagnostik och behandling av hjrtsvikt bidragit till att verlevnaden och livskvaliteten frbttrats fr mnga hjrtsjuka patienter [7].

Trots dessa frbttringar r hjrt-krlsjukdom fortfarande den strsta folksjukdomen i Sverige en allvarlig sjukdom som i stor utstrckning r pverkbar genom effektiv prevention och behandling [1]. Det r drfr viktigt att hjrtsjukvrden fortstter att utvecklas med hjlp av nya effektiva behandlingsmetoder. Ytterligare frbttringar i diagnostik och behandling av hjrtkrlsjukdomar kan f stor betydelse fr folkhlsan om de infrs brett och fr rtt patientgrupper. Bde nya och redan beprvade tgrder behver prioriteras och anvndas p ett balanserat stt, s att sjukvrdens resurser anvnds p ett s bra stt som mjligt.

Socialstyrelsens ppna jmfrelser [8, 9] visar dock att det i dag finns skillnader i vrd och behandling bland annat beroende p utbildningsniv, kn och samtidig psykisk sjukdom. Exempelvis drabbas personer med en hg utbildning i mindre utstrckning av hjrtinfarkt jmfrt med lgutbildade och mn behandlas i hgre grad n kvinnor med blodfettssnkande lkemedel. Personer med psykos

16

Inledning



sjukdom har en hgre ddlighet vid hjrtinfarkt och har ett lgre uttag av sekundrpreventiva lkemedel efter hjrtinfarkt jmfrt med befolkningen i stort.

Fr att f en jmlik vrd r det drmed viktigt att redan tillgngliga, effektiva och evidensbaserade metoder kommer alla som har nytta av dem till del. Riktlinjerna r ett viktigt verktyg fr att dessa metoder ska tillmpas i alla led inom hlso- och sjukvrden.

Lng tradition av kvalitetsuppfljning Den svenska hjrtsjukvrden har en lng tradition av kvalitetsuppfljning med hjlp av olika register och det finns i dag ett tiotal natio nella och regionala kvalitetsregister inom hjrtsjukvrden. SWEDEHEART r det strsta nationella kvalitetsregistret och omfattar fem olika delregister: det svenska registret fr hjrtintensivvrd (RIKS-HIA), nationella kvalitetsregistret fr uppfljning av hjrtintensivvrd (SEPHIA), kvalitetsregistret fr koronarangiografi och PCI (SCAAR), svenska hjrtkirurgiregistret och perkutana klaffregistret.

Tckningsgraden fr SWEDEHEART var 2013 cirka 90 procent [10] men den varierar mellan olika delregister. Fr kranskrls- och hjrtklaffsingrepp med kateter samt ppen kirurgi r tckningsgraden 100 procent medan den varierar mellan sjukhusen nr det gller hjrtinfarkt och sekundrprevention. Det r drfr viktigt att huvudmnnen stller krav p och fljer upp deltagande i registren. Frutom SWEDEHEART finns flera andra nationella kvalitets

register inom hjrtsjukvrden, ssom nationellt kvalitetsregister fr hjrtsvikt (RiksSvikt), svenskt kvalitetsregister fr krlkirurgi (Swedvasc), nationellt register fr atrialt flimmer och antikoagulation (AuriculA), nationellt kvalitetsregister fr kateterablation, nationellt register fr medfdda hjrtsjukdomar (SWEDCON), svenska PAH-registret fr pulmonell arteriell hypertension (SPAHR) och svenska ICD- och pacemakerregistret.

17

Inledning



Multiprofessionella team och multidisciplinra bedmningar Med kad kunskap om hur kroppens funktion pverkas av sjukdom och olika behandlingar, fler och frfinade diagnostiska metoder och kade mjligheter till behandling, kar ocks komplexiteten i mnga avgrande beslutssituationer. Fr att kunna ta beslut om rtt behandling vid rtt tidpunkt till rtt patient behver bedmningar av patientens behov och mjligheter drfr allt oftare belysas multidisciplinrt. Multiprofessionella team som bestr av olika specialiteter och professioner r drfr viktiga inslag i dagens hjrtsjukvrd.

Mnga av sjukdomarna behandlas i primrvrden Primrvrden har bland annat en viktig roll nr det gller att upptcka och diagnostisera hjrt-krlsjukdomar. I primrvrden utfrs ocks en omfattande del av den lngsiktiga behandlingen, sekundrpreventionen och rehabiliteringen av patienter med hjrt-krlsjukdom.

Flera rekommendationer i riktlinjerna fr hjrtsjukvrd r av srskilt intresse fr primrvrden, dels fr att kunna erbjuda rekommenderade tgrder, dels fr att veta nr det r aktuellt att remittera patienter vidare fr olika specifika tgrder. Tabell 1 visar vilka centrala rekommendationer i riktlinjerna som riktar sig srskilt till primrvrden.



Inledning

Tabell 1. Centrala rekommendationer som riktar sig srskilt till primrvrden Hnvisning till radnummer i tillstnds- och tgrdslistan (bilaga 1)

Tillstnd tgrd

Kranskrlssjukdom

Kranskrlssjukdom Rehabilitering: std att sluta rka (rad A03.03) fysisk trning (rad A03.02).

Frmaksflimmer och frhjd risk att drabbas av stroke:

Behandling: acetylsalicylsyra (rad C15.03) nya orala antikoagulantia (rad C15.01,

C16.01) warfarin (rad C15.02, C16.02).

Frmaksflimmer och lg risk att drabbas av stroke

Behandling: nya orala antikoagulantia eller warfarin (rad

C14.01). Persisterande frmaksflimmer, infr elkonvertering

Behandling: nya orala antikoagulantia (rad C19.01) warfarin (rad C19.02).

Arytmier

Hjrtsvikt Hjrtsvikt, NYHA IIIV och ejektionsfraktion 35 procent

Behandling: mineralkortikoidreceptorantagonister som

tillgg till basbehandling (rad D10.01). Hjrtsvikt, efter hjrtinfarkt Behandling:

eplerenon (rad D05.01). Hjrtsvikt, NYHA II, ejektionsfraktion 35 procent och vnstersidigt sknkelblock, trots adekvat lkemedelsbehandling

Behandling: CRT (rad D11.01).

Hjrtsvikt, NYHA IIIIV, nedsatt vnsterkammarfunktion, vnstersidigt sknkelblock och sinusrytm


Hjrtsvikt, NYHA IIIIV, ejektionsfraktion 35 procent, vnstersidigt sknkelblock och frmaksflimmer


ICD-behandlad person i livets slutskede Behandling: stllningstagande om inaktivering av chock

funktionen vid ICD-behandling (rad D16.01). Kronisk hjrtsvikt Rehabilitering:

fysisk trning (rad D06.01). Genetisk hjrt-krlsjukdom Kraftigt frhjda niver av total- eller LDL-kolesterol

Familjr hyperkolesterolemi, familjra kardiomyopatier och jonkanalsjukdomar samt familjr aortasjukdom

Diagnostik: diagnostik av familjr hyperkolesterolemi

(rad E03.01). Diagnostik: kaskadtestning (rad E04.01).

Kommentar: NYHA str fr New York Heart Association.

19

Inledning



Alla rekommendationer som riktar sig srskilt till primrvrden finns redovisade p ett separat blad i bilagan Tillstnds- och tgrdslista (fullstndig).

Kompletterande kunskapsstd Nationella riktlinjer fr sjukdomsfrebyggande metoder Socialstyrelsens Nationella riktlinjer fr sjukdomsfrebyggande metoder 2011 [1] innehller rekommendationer om metoder fr att stdja patienter att frndra ohlsosamma levnadsvanor (det vill sga riskbruk av alkohol, tobaksbruk, otillrcklig fysisk aktivitet och ohlsosamma matvanor).

Enligt riktlinjerna fr sjukdomsfrebyggande metoder br personer med hjrt-krlsjukdom som rker eller har ohlsosamma matvanor i frsta hand erbjudas kvalificerade rdgivande samtal fr att frndra sina levnadsvanor. Vid rkavvnjning kan ven lkemedel anvndas som komplement till kvalificerade rdgivande samtal. Vid riskbruk av alkohol och hjrt-krlsjukdom rekommenderas rdgivande samtal. Vid otillrcklig fysisk aktivitet och hjrt-krlsjukdom rekommenderas rdgivande samtal med eller utan srskild uppfljning och tillgg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet.

De nationella riktlinjerna fr sjukdomsfrebyggande metoder r ett viktigt komplement till de nationella riktlinjerna fr hjrtsjukvrd eftersom hjrt-krlsjukdom i viss utstrckning kan frebyggas med hjlp av hlsosamma levnadsvanor.

Nationella riktlinjer fr strokesjukvrd Socialstyrelsens nationella riktlinjer fr hjrtsjukvrd och Nationella riktlinjerna fr strokesjukvrd [11] verlappar till viss del varandra. Ett exempel p detta r rekommendationerna om antikoagulations-behandling fr att frebygga stroke hos personer med frmaksflimmer. Bde stroke och hjrtinfarkt r ofta en fljd av derfrkalkning (ateroskleros) i kranskrlen.

De nationella riktlinjerna fr strokesjukvrd r drfr ett viktigt komplement till riktlinjerna fr hjrtsjukvrd.

20

Inledning



Nationella riktlinjer fr diabetes Personer med diabetes lper hgre risk att drabbas av hjrt-krlsjukdom. Drfr omfattar de nationella riktlinjerna fr diabetesvrd ven rekommendationer fr att frebygga hjrt-krlsjukdom hos personer med diabetes. Ett exempel p detta r rekommendationerna fr behandling med statiner till personer med diabetes som har hg till mycket hg risk fr hjrt-krlsjukdom.

Nationella riktlinjerna fr diabetesvrd [2] r drfr ett viktigt komplement till riktlinjerna fr hjrtsjukvrd.

Vgledningar frn andra Lkemedelsverket publicerade under 2014 en lkemedelsrekommendation om att frebygga aterosklerotisk hjrt-krlsjukdom [3]. De har ven publicerat en lkemedelsrekommendation fr hjrtsvikt och icke-symtomgivande vnsterkammardysfunktion [12] samt en lkemedelsrekommendation om handlggning av infektioner orsakade av humant respiratoriskt syncytialvirus vid medfdda hjrtfel [13].

Vrd av ldre ldre personer riskerar att inte ges fretrde eller rtt behandling, trots stora hlso- och vrdbehov. Det r inte en persons lder som avgr om man br f en behandling eller inte, utan mjligheten att tillgodogra sig den.

ldres srskilda frutsttningar, till exempel eventuell svr sam-sjuklighet och skrhet, kan pverka tillmpbarheten av Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Att flja enskilda rekommendationer i riktlinjerna kan i vissa fall leda till felbehandling nr det gller dessa personer. Risken fr felbehandling, svl under- som verbehandling, r srskilt stor nr en person lider av flera sjukdomar samtidigt och vrden tillmpar rekommendationer frn flera olika riktlinjer parallellt.

Fr att kunna ge denna grupp en god vrd r det ndvndigt att anpassa rekommendationerna i de nationella riktlinjerna efter dessa personers srskilda frutsttningar. Vgledning om detta finns i bilagan Mest sjuka ldre och nationella riktlinjer som finns att ladda ner frn Socialstyrelsens webbplats, www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjer.

www.socialstyrelsen.se/nationel

21

Inledning



SBU har tagit fram en systematisk kunskapsversikt dr de har underskt hur starkt det vetenskapliga stdet r fr att personer som r 65 r och ldre har nytta av behandling med perorala antikoagulantia och trombocythmmare (lkemedel som hmmar blodets levringsfrmga) [14].



Centrala rekommendationer

I det hr kapitlet presenteras ett antal centrala rekommendationer som Socialstyrelsen bedmer r srskilt viktiga fr hlso- och sjukvrden ur ett styr- och ledningsperspektiv.

Samtliga rekommendationer redovisas i en tillstnds- och tgrdslista i bilaga 1. En fullstndig tillstnds- och tgrdslista finns ocks att ladda ner frn Socialstyrelsens webbplats, www.socialstyrelsen. se/nationellariktlinjer. Det r ocks mjligt att ska efter enskilda rekommendationer via webbplatsens skdatabas, Sk i riktlinjerna.

Om rekommendationerna Tre typer av rekommendationer Fr att kunna rekommendera en viss tgrd rangordnar Socialstyrelsen olika tillstnds- och tgrdskombinationer. Sammantaget ger vi tre olika typer av rekommendationer: rekommendationer med rangordning 110, rekommendationen FoU och rekommendationen icke-gra. Tabell 2 nedan beskriver versiktligt de olika typerna av rekommendationer.

Tabell 2. Socialstyrelsens olika typer av rekommendationer

Typ av rekommendation Beskrivning

Rangordning 110

tgrder som hlso- och sjukvrden br eller kan erbjuda. De rangordnade tgrderna redovisas enligt prioriteringsskalan110, dr tgrder med prioritet 1 har strst angelgenhetsgrad och 10 lgst.

FoU

tgrder som hlso- och sjukvrden inte br utfra rutinmssigt, och endast inom ramen fr kliniska studier. Socialstyrelsen vill med rekommendationen stdja hlso- och sjukvrden att noggrant utvrdera nya tgrder innan de brjar anvndas.

Icke-gra tgrder som hlso- och sjukvrden inte br utfra alls. Socialstyrelsen vill med rekommendationen stdja hlso- och sjukvrden att sluta anvnda ineffektiva metoder.

23




Metoden fr rangordningsprocessen och det vetenskapliga underlaget fr samtliga rekommendationer finns i bilagan Metodbeskrivning respektive Vetenskapligt underlag. Bilagorna finns att ladda ner p Socialstyrelsens webbplats, www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjer.

Rekommendationer med rangordning 110 Socialstyrelsen formulerar de centrala rekommendationerna som tgrder som hlso- och sjukvrden eller socialtjnsten br, kan eller kan i undantagsfall erbjuda vid ett visst tillstnd. Syftet r att stdja mottagarna att tolka rangordningen 110 samt tillmpa rekommendationerna.

Formuleringarna br, kan och kan i undantagsfall anvnds med viss flexibilitet. Det finns inga exakta grnser i den 10-gradiga skalan fr vad som r till exempel en br- eller en kan-rekommendation. Varje rangordning bedms utifrn sammanhanget samt de frutsttningar som gller inom det aktuella riktlinjeomrdet.

I riktlinjerna fr hjrtsjukvrd har br frmst anvnts fr rekommendationer med rangordning 14, kan fr 57 och kan i undantagsfall fr 810.

Rangordningen utgr frn den nationella modellen Socialstyrelsens rangordning av olika tillstnds- och tgrdskombinationer utgr frn den nationella modellen fr prioriteringar [15]. Denna modell utgr i sin tur frn den etiska plattformen i propositionen Prioriteringar inom hlso- och sjukvrden (prop. 1996/97:60).

Enligt den nationella modellen ska rangordningen baseras p en samlad bedmning av tillstndets svrighetsgrad (avgrs utifrn risken fr sjukdom, snkt

livskvalitet och frtida dd vid ett visst tillstnd) tgrdens effekt kostnadseffektivitet.

Socialstyrelsen beaktar ven evidens fr effekt, det vill sga hur starkt det vetenskapliga stdet r fr effekten av en viss tgrd.

Kranskrlssjukdom Vid akut kranskrlssjukdom har oftast en derfrfettningsplack brustit och lett till en blodproppsbildning. Blodproppen kan helt eller

www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjer

24




delvis tppa till krlet och stadkomma akut syrebrist i hjrtmuskeln. Om syrebristen varar i mer n 1015 minuter uppkommer en permanent skada av hjrtmuskeln, en akut hjrtinfarkt. Om syrebristen snabbt gr ver skadas inte hjrtmuskeln permanent, men den kan leda till instabil krlkramp (instabil angina pectoris) som innebr terkommande brstsmrtor vid liten eller ingen anstrngning. Graden av besvr kan variera mycket mellan olika patienter. Knappt 31 000 personer fick diagnosen akut hjrtinfarkt i Sve

rige r 2012 [6]. Till detta kommer ett oknt antal hjrtinfarkter som intrffat utan att patienten skt vrd. Akut hjrtinfarkt r ett tillstnd som obehandlat har en mycket hg ddlighet. Men svl frndringar av riskfaktorer i befolkningen (frre rkare, bttre blodtrycksbehandling och lgre kolesterolniver) som allt effektivare akut och sekundrpreventiv behandling har lett till mer n en halvering av den frtida ddligheten under de senaste 20 ren. Trots detta r kranskrlssjukdom, till exempel hjrtinfarkt, fortfarande den dominerande ddsorsaken i Sverige. Antalet patienter som lider av krlkramp i Sverige r dligt knt.

Vid symtom p krlkramp r det viktigt att f en uppfattning om hur utbredd kranskrlssjukdomen r och hur stora delar av hjrtmuskeln som r drabbad av syrebrist vid belastning. Fr dessa ndaml kan kranskrlsrntgen och olika former av stresstester anvndas.

Den akuta behandlingen vid hjrtinfarkt r frmst inriktad p att ta bort blodproppen i kranskrlet eller frhindra att den utvecklas eller kommer tillbaka. En blodpropp som helt stoppar blodfldet tgrdas genom s kallad reperfusionsbehandling. Den bestr vanligen av ballongvidgning och insttning av ett metallnt (stent), s kallad PCI, men ocks av blodproppslsande lkemedel (s kallad trombolys). Trombolys anvnds frmst i delar av landet dr det r lnga transporter till ett sjukhus med tillgng till PCI. Vid bde akut och kronisk kranskrlssjukdom finns vanligen en eller flera frtrngningar av kranskrlet p grund av derfrfettning. Frtrngningarna frsvrar blodfldet i kranskrlen. Det kan leda till syrebrist i hjrtmuskeln, vilket ofta ger symtom i form av brstsmrtor. Dessa frtrngningar kan tgrdas genom s kallad revaskularisering. Revaskularisering kan gras med PCI eller med ppen kranskrlsoperation, s kallad CABG (frn engelskans coronary artery bypass graft). Vid mer komplicerade fall av frtrngning anvnds

25




frmst ppen kranskrlsoperation. Valet av revaskulariseringsmetod i de mer komplicerade fallen skiljer dock stort mellan olika delar av landet.

Om hjrtinfarkten stadkommit nedsatt pumpfrmga hos hjrtat ges ocks lkemedel fr hjrtsvikt, ssom betablockerare, angiotensin converting enzyme (ACE)-hmmare och mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA). I vrigt inriktas behandlingen mot att minska risken fr terinsjuknande genom blodproppshmmande och blodfetts- hmmande lkemedel samt tgrder fr att frndra ohlsosamma levnadsvanor (till exempel rkstopp, fysisk trning och stresshantering).

Std att sluta rka (Rad i tillstnds- och tgrdslistan: A03.03)

Tobaksrkning r en viktig orsak till sjuklighet och frtida dd. Rkning hr ven till en av de strre riskfaktorerna fr att drabbas av hjrt-krlsjukdomar, ssom hjrtinfarkt och krlkramp. Enligt Socialstyrelsens rapport [16] uppskattas att rkning str fr drygt en femtedel (knappt 7 000) av fallen som insjuknar i akut hjrtinfarkt. Registeruppgifter frn kvalitetsregistret SWEDEHEART-SEPHIA [17] visar att det r stora skillnader mellan olika sjukhus i landet gllande hur stor andel av personer som slutar rka efter en hjrtinfarkt.

Nationella riktlinjer fr sjukdomsfrebyggande metoder [1] innehller rekommendationer om olika metoder fr std att sluta rka, och r drfr ett viktigt komplement till riktlinjerna fr hjrtsjukvrd.

Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso-och sjukvrden erbjuda std att sluta rka till personer med kranskrlssjukdom som rker. Avgrande fr rekommendationen r att rkstopp minskar risken fr ddlighet och terinsjuknande i hjrtinfarkt.

Rekommendation

Hlso- och sjukvrden br erbjuda std att sluta rka till personer med kranskrlssjukdom

som rker (prioritet 1).

26




Reperfusion med primr PCI eller trombolys vid ST-hjningsinfarkt (Rad i tillstnds- och tgrdslistan: A30.01) Akuta hjrtinfarkter som karakteriseras av ST-hjningar p elektrokardiografi (EKG) orsakas i regel av en propp i ett kranskrl. Genom att i ett tidigt skede terskapa cirkulationen i krlet kan man begrnsa skadan och frbttra prognosen fr dessa patienter. Generellt r PCI en effektivare reperfusionsbehandling n trombo

lys. Men oavsett typ av metod r tid till behandling en av de viktigaste faktorerna fr optimal effekt. Ju lngre tid det tar till PCI, desto mindre relativ frdel har PCI jmfrt med omedelbar behandling med trombolys (som d kan vara ett bttre alternativ). Det vetenskapliga underlaget r dock otillrckligt fr att det ska vara mjligt att ange exakt efter hur lng tidsfrdrjning till PCI som alternativ behandling med tidig trombolys skulle vara att fredra.

Om hlso- och sjukvrden regelmssigt inte kan erbjuda primr PCI utan att det innebr lng frdrjning till behandling, r det viktigt att omedelbar trombolys r ett tillgngligt alternativ. Fr att d kunna ge trombolys i ett s tidigt skede som mjligt behver behandlingen i mnga fall ven kunna ges prehospitalt, det vill sga i ambulans eller p vrdcentral. Ofta behver en PCI gras efter trombolysbehandlingen.

Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda trombolys inom 30 minuter efter EKG till personer med ST-hjningsinfarkt dr primr PCI inte r tillgnglig inom 120 minuter. Avgrande fr rekommendationen r att tillstndet har en mycket stor svrighetsgrad samt att snabbt insatt behandling med trombolys har bttre effekt p prognosen jmfrt med en frdrjd behandling med enbart PCI. Om PCI kan ges i rimlig tid r dock det primr frstahandsbehandling vid ST-hjningsinfarkt.

27




Rekommendation

Hlso- och sjukvrden br erbjuda trombolys inom 30 minuter till personer med ST-hj

ningsinfarkt dr primr PCI inte r tillgnglig inom 120 minuter efter EKG (prioritet 2).

Revaskularisering med PCI eller CABG vid kranskrlssjukdom (Rader i tillstnds- och tgrdslistan: A11.01, A12.01) Vid frtrngning i hjrtats kranskrl kan patienten utver lkemedelsbehandling behva revaskularisering med antingen PCI eller CABG. Valet av tgrd styrs av kranskrlssjukdomens utbredning och svrighetsgrad, vilket kan bedmas med SYNTAX-vrden. Hga vrden indikerar mer utbredd och komplicerad sjukdom.

Fr en person med komplicerad kranskrlssjukdom kan valet av behandlingsmetod ha stor effekt p verlevnaden och risken fr hjrtinfarkt och terfall. Drfr r det viktigt att olika specialister inom hjrtsjukvrden tillsammans vid en multidisciplinr konferens tar stllning till lmpligaste behandling i det enskilda fallet. Det gller srskilt i de fall dr valet av metod fr revaskularisering inte r givet. Vid den multidisciplinra konferensen br specialister inom tminstone thoraxkirurgi, kardiologi och interventionell kardiologi delta. Vid mer komplicerade frtrngningar i kranskrlen finns i dag en underbehandling med CABG och en veranvndning av PCI, i varierande grad ver landet. nd har forskning visat att CABG har bttre effekt n PCI vid mer komplicerade tillstnd. Motivering till rekommendationer Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda bedmning vid multidisciplinr konferens fr stllningstagande till revaskularisering vid stabil eller akut kranskrlssjukdom utan ST-hjning med komplicerad proximal LAD-stenos, trekrlssjukdom, huvudstamsstenos eller andra komplicerande kliniska faktorer. Avgrande fr rekommendationen r att tillstndet har en stor svrighetsgrad och att valet av behandlingsmetod kan ha stor effekt p verlevnad och risk fr hjrtinfarkt. Multidisciplinr konferens

28




kar mjligheten till ett vlunderbyggt stllningstagande till lmplig behandling.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda CABG till personer med stabil eller akut kranskrlssjukdom utan ST-hjning med trekrlssjukdom, och ett berknat eller uppskattat SYNTAX-vrde hgre n 22 eller diabetes. Avgrande fr rekommendationen r att tillstndet har en stor svrighetsgrad och att CABG har bttre effekt p risken fr hjrtinfarkt och ddlighet, i jmfrelse med PCI.

Rekommendationer

Hlso- och sjukvrden br erbjuda bedmning vid multidisciplinr konferens fr stllnings

tagande till revaskularisering till personer med stabil eller akut kranskrlssjukdom utan ST-hjning med komplicerad proximal LAD-stenos, trekrlssjukdom, huvudstamsstenos eller andra komplicerande kliniska faktorer (prioritet 3)

erbjuda kranskrlskirurgi (CABG) till personer med stabil eller akut kranskrlssjukdom utan ST-hjning med trekrlssjukdom, och ett berknat eller uppskattat SYNTAX-vrde hgre n 22 eller diabetes (prioritet 3).

Fysisk trning inom hjrtrehabilitering (Rad i tillstnds- och tgrdslistan: A03.02) Kranskrlssjukdom innebr en kad risk fr frtida dd och snkt livskvalitet. Vidare kan sjukdomen leda till rrelserdsla, minskad aktivitet i dagliga livet och en nedsatt kondition. En viktig del av behandlingen vid kranskrlssjukdom r regelbunden och individanpassad fysisk trning (som omfattar konditions- och styrketrning). Den trning som erbjuds inom hjrtrehabilitering utfrs ofta i grupp.

Det r viktigt att rehabilitering i form av fysisk trning pbrjas s snart som mjligt efter en hjrthndelse och inledningsvis utfrs under verseende av en fysioterapeut.

Trots ett gott vetenskapligt underlag r fysisk trning som behandling vid kranskrlssjukdom i dag underutnyttjad.




Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda fysisk trning inom hjrtrehabilitering vid kranskrlssjukdom. Avgrande fr rekommendationen r att tgrden har god effekt p hjrtrelaterad ddlighet och sjukhusinlggning. tgrden har dessutom en lg till mttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsr jmfrt med standardbehandling.

Rekommendation

Hlso- och sjukvrden br erbjuda fysisk trning inom hjrtrehabilitering till personer med

kranskrlssjukdom (prioritet 2).

Klaffsjukdom Klaffsjukdomar beror p medfdda fel, frvrvade skador eller sjukdom i de hjrtklaffar som styr blodcirkulationen in i och ut ur hjrtat. Dessa klaffar ger kad belastning p hjrtat och frsmrar hjrtats funktion om de lcker, om de inte sluter ttt (insufficiens) eller om det r fr trngt nr de ppnar sig (stenos). Det hnder att klaffar akut frlorar en stor del av sin funktion, till exempel vid bakterieinfektioner p klaffarna eller vid stora hjrtinfarkter. Men det vanligaste r att ett medftt klaffel eller en frvrvad frsmring av klaffen successivt tilltar och pverkar hjrtats funktion mer och mer. Till slut kan ett korrigerande hjrtklaffsingrepp bli ndvndigt.

I dag r nstan hlften av all hjrtkirurgi helt eller delvis relaterad till klaffsjukdom. Internationellt sett hller klaffkirurgin i Sverige hg standard med mycket goda resultat. Vid aortaklaffel och framfr allt vid frtrngning av aortaklaffen (s kallad aortastenos) kan en klaffoperation med biologisk eller mekanisk klaffprotes vara direkt livrddande, frlnga livet och leda till en god livskvalitet. Ett alternativt klaffingrepp, kateterburen aortaklaffsimplantation (TAVI) har utvecklats framfr allt fr personer med aortastenos som inte bedms lmpliga fr ppen hjrtkirurgi. Ett klaffingrepp r vid dessa tillstnd oftast det enda behandlingsalternativet.

Den hga standarden inom klaffkirurgin gr att allt ldre och

30




svrare sjuka patienter kan erbjudas klaffkirurgi med gott resultat. Aortastenos r en vanlig sjukdom bland ldre, och med kad medellivslngd frvntas antalet patienter ka.

Fr att kunna ta stllning till behandling vid klaffsjukdomar behvs diagnostik med kranskrlsrntgen, men ven med metoder som ger information om hjrtats pumpfunktion, klaffarnas anatomi och funktion samt kranskrlscirkulationen.

Kateterburen aortaklaffsimplantation vid symtomgivande aortastenos (Rad i tillstnds- och tgrdslistan: B07.01) Uttalad, symtomgivande aortastenos r ett tillstnd med hg ddlighet och stor pverkan p funktion och livskvalitet om det inte behandlas.

ppen klaffkirurgi med hjrt-lungmaskin r i dag standardbehandling vid symtomgivande aortastenos. Under det senaste decenniet har kateterburen aortaklaffsimplantation (TAVI) utvecklats som ett alternativ fr personer som inte bedms lmpliga fr ppen hjrtkirurgi. Med denna metod stts klaffen in kateterburet, oftast via ljumskartren. Komplikationer som frekommer vid kateterburen aortaklaffsimp

lantation r bland andra krl- och bldningskomplikationer. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda kateterburen aortaklaffsimplantation vid uttalad, symtomgivande aortastenos hos person som bedms ha s hg risk att ppen klaffkirurgi inte r lmplig. Avgrande fr rekommendationen r att tillstndet har en mycket stor svrighetsgrad och att tgrden har effekt p ddlighet och livskvalitet. Kostnaden per vunnet kvalitetsjus terat levnadsr r mttlig jmfrt med ingen sdan behandling. Dock saknas det nnu lngtidsstudier ver fem r.

Rekommendation

Hlso- och sjukvrden br erbjuda kateterburen aortaklaffsimplantation till personer med

uttalad, symtomgivande aortastenos hos person som bedms ha s hg risk att ppen klaffkirurgi inte r lmplig (prioritet 3).

31




Arytmi Arytmier r en grupp hjrtsjukdomar med rubbningar i hjrtats rytm. Det finns mnga olika typer av arytmier, allt frn ofarliga extraslag till livshotande kammarflimmer. En vanlig arytmi r frmaksflimmer, vilket innebr en snabb, oregelbunden aktivering av hjrtats frmak som leder till oregelbunden och ofta ven snabb hjrtrytm. Det r den vanligaste arytmin hos vuxna, och frekomsten kar med stigande lder samt vid annan hjrt-krlsjukdom. Cirka 3 procent av den vuxna befolkningen i Sverige uppskattas ha frmaksflimmer [4]. En person kan ha frmaksflimmer utan ngra symtom, men ofta

medfr det besvr ssom hjrtklappning, trtthet och andfddhet. Frmaksflimmer medfr ocks en kad risk fr att drabbas av ische misk stroke. Vid frmaksflimmer r det drfr viktigt att behandla med blodfrtunnande lkemedel (antikoagulantia) i frebyggande syfte. Fr personer som har kontraindikation fr blodfrtunnande lkemedelsbehandling r perkutan stngning av vnster frmaksra, det vill sga insttning av en sorts plugg i vnster frmaksra, en alternativ behandlingsmetod fr att frebygga stroke. Fr att frebygga terfall av frmaksflimmer kan hlso- och sjuk

vrden behandla med lkemedel eller genomfra en s kallad ablation. Ablation utfrs med kateterburen teknik och anvnds fr att hindra onormala impulser som underhller eller triggar frmaksflimmer. Vid hg risk fr hjrtstopp eller elakartade snabba kammararytmier, eller vid redan genomgnget hjrtstopp, kan det vara aktuellt med en implanterbar defibrillator (ICD) fr att kunna terstlla hjrtrytmen vid ett nytt hjrtstopp eller en ny episod med elakartad kammararytmi.

Antikoagulationsbehandling vid frmaksflimmer (Rader i tillstnds- och tgrdslistan: C14.01, C15.01, C15.02, C15.03, C16.01, C16.02) Om frmaksflimmer ska behandlas med antikoagulantia eller inte, avgrs utifrn en bedmning av risken fr ischemisk stroke hos den enskilda patienten. Riskbedmningen grs utifrn en skala kallad CHA2DS2VASc, i vilken hjrtsvikt, hgt blodtryck, lder, diabetes, tidigare stroke/transitorisk ischemisk attack (vergende strning i hjrnans blodcirkulation)/tromboembolism, vaskulr sjukdom och kn ingr. Skalan strcker sig frn 0 till 9, dr 0 innebr lgst risk.

32




Mnga personer med frmaksflimmer och kad risk fr ischemisk stroke behandlas dock inte med antikoagulantia i dag. En del patienter behandlas med acetylsalicylsyra i stllet fr antikoagulantia, vilket inte kan motiveras utifrn ett risk-nytta-perspektiv. Mnga gnger r det ocks svrt fr hlso- och sjukvrden att identifiera individer med oknt paroxysmalt flimmer. Underbehandling r srskilt vanlig hos kvinnor och personer ldre n 80 r.

Antikoagulationsbehandling ges i dag oftast med lkemedlet warfarin. Warfarins skyddseffekt mot blodpropp samt risken fr allvarliga biverkningar (ssom bldningar) beror p hur stabil antikoagulationseffekt som kan uppns hos patienten. Det finns drfr behov av att gra regelbundna laboratoriekontroller under behandling med warfarin. Uppfljningen av patienterna vid s kallade AK-mottagningar (antikoagulationsmottagningar) har inneburit att Sverige har bttre behandlingsresultat n vad som har rapporterats i andra lnder. I dag erbjuder ocks flera landsting mjlighet till sjlvmonitorering av den koagulationshmmande effekten. De senaste ren har flera nya perorala antikoagulantia introducerats

i sjukvrden, ssom faktor Xa-hmmarna apixaban och rivaroxaban samt den direkta trombinhmmaren dabigatran. Med dessa lkemedel kan behandling ges utan regelbundna laboratoriekontroller av blodets levringsfrmga, vilket r ndvndigt vid behandling med warfarin. Eftersom de studier som Socialstyrelsen har granskat i arbetet med dessa riktlinjer inte har kunnat jmfra de nya perorala antikoagulantia med varandra, jmfrs dessa i stllet med det etablerade lkemedlet warfarin. Det finns vissa variationer gllande vilka indikationer som dessa

antikoagulantia r godknda att anvndas fr.

Motivering till rekommendationer Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin vid alla former av frmaksflimmer (paroxysmalt, persisterande och permanent) och frhjd risk fr ischemisk stroke (CHA2DS2VASc 2 eller strre). Avgrande fr rekommendationen r att tillstndets svrighetsgrad r stor och att tgrden effektivt frebygger ischemisk stroke.

33




Hos patienter med frmaksflimmer och frhjd risk fr ischemisk stroke (CHA2DS2VASc = 1) kan hlso- och sjukvrden efter ytterligare individuell bedmning erbjuda behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin. Avgrande fr rekommendationen r att tgrden har en god strokepreventiv effekt. Tillstndets svrighetsgrad r dock lgre n vid CHA2DS2VASc 2 eller strre, vilket har pverkat prioriteringen.

Apixaban, dabigatran och rivaroxaban har likvrdig eller bttre frebyggande effekt mot stroke jmfrt med warfarin. Risken fr hjrnbldning r lgre och risken fr andra allvarliga bldningar r likvrdig. Behandling med dessa lkemedel krver inte heller lika regelbundna laboratoriekontroller som warfarinbehandling. Kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsr r ocks lg jmfrt med warfarin. Dessa lkemedel br drfr vervgas nr en patient pbrjar en ny behandling.

Samtidigt r erfarenheten av nya perorala antikoagulantia i klinisk praxis i Sverige nnu begrnsad, framfr allt nr det gller den lngsiktiga fljsamheten till behandlingen. Mjligheten att ge antidot fr att akut reversera effekten vid livshotande bldningar r smre fr nya perorala antikoagulantia jmfrt med warfarin.

Warfarinbehandling kan ge interaktionsproblem med fda och andra lkemedel samt fordrar regelbunden monitorering. Det finns emellertid en lng klinisk erfarenhet i Sverige, varfr det vid en vl-instlld behandling sllan finns anledning till byte.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden inte erbjuda behandling med acetylsalicylsyra vid frmaksflimmer och frhjd risk fr ischemisk stroke (CHA2DS2VASc 1 eller strre). Avgrande fr rekommendationen r att tgrdens effekt r smre jmfrt med behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden inte erbjuda antikoagulationsbehandling till personer med frmaksflimmer utan riskfaktorer fr ischemisk stroke (CHA2DS2VASc 0). Avgrande fr rekommendationen r att svrighetsgraden r lg och att risken fr biverkningar vervger den eventuella nyttan med behandling.

34




Rekommendationer

Hlso- och sjukvrden br erbjuda personer med frmaksflimmer och frhjd risk fr

ischemisk stroke (CHA2DS2VASc 2 eller strre) behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 2).

Hlso- och sjukvrden kan erbjuda personer med frmaksflimmer och frhjd risk fr

ischemisk stroke (CHA2DS2VASc 1) behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 5).

Hlso- och sjukvrden br inte erbjuda personer med frmaksflimmer och frhjd risk fr

ischemisk stroke (CHA2DS2VASc 1 eller strre) behandling med acetylsalicylsyra (icke-gra)

erbjuda personer med frmaksflimmer och utan riskfaktorer fr ischemisk stroke (CHA2DS2VASc 0) antikoagulationsbehandling (icke-gra).

Antikoagulationsbehandling infr elkonvertering av persisterande frmaksflimmer (Rader i tillstnds- och tgrdslistan: C19.01, C19.02) Persisterande frmaksflimmer innebr att flimret inte gr ver spontant inom en vecka utan slr om till sinusrytm frst efter elektrisk eller farmakologisk konvertering.

Fr att frebygga ischemisk stroke efter en elektrisk konvertering (elkonvertering) r det vedertaget att infr elkonverteringen behandla med det blodfrtunnande lkemedlet warfarin (det vill sga ge antikoagulationsbehandling). Infr en planerad elkonvertering r det ndvndigt att warfarinbehandlingen har effekt p koagulationen (INR 23) under 34 veckor i fljd. Eftersom denna effekt r individuell och svr att stlla in, tar det i genomsnitt 12 veckor frn pbrjad behandling med warfarin till dess att det blir aktuellt att genomfra en elkonvertering.

Nya perorala antikoagulantia, det vill sga apixaban, dabigatran och rivaroxaban, har i studier visat likvrdig eller bttre frebyggan

35




de effekt mot ischemisk stroke jmfrt med warfarin. ven risken fr bldningar r likvrdig eller lgre och tiden tills elkonvertering kan genomfras r, enligt klinisk erfarenhet, kortare. Drmed frenklas ocks hanteringen, vilket underlttar fr patienten som inte behver genomg tta kontroller av koagulationseffekten. Bland dessa lkemedel finns det vissa variationer gllande vilka indikationer som de r godknda att anvndas fr.

Det vetenskapliga stdet fr antikoagulationsbehandling infr el-konvertering r bristflligt, bde fr warfarin och fr de nya perorala antikoagulantia.

Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin infr elkonvertering av persisterande frmaksflimmer. Avgrande fr rekommendationen r att tillstndet har en mttlig svrighetsgrad och att tgrden minskar risken fr ischemisk stroke och systemisk embolism. tgrdens effekt r likvrdig oavsett om den ges med apixaban, dabigatran eller rivaroxaban respektive warfarin. Behandlingen med apixaban, dabigatran eller rivaroxaban kan dock frkorta tiden till en elkonvertering betydligt i jmfrelse med warfarin. Dremot r den kliniska erfarenheten av warfarin strre n med apixaban, dabigatran och rivaroxaban.

Rekommendation

Hlso- och sjukvrden br erbjuda personer med persisterande frmaksflimmer behand

ling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin infr elkonvertering (prioritet 2).

Hjrtsvikt Hjrtsvikt drabbar cirka 2 procent av befolkningen. Hos personer ver 80 r r frekomsten cirka 10 procent. Hjrtsvikt orsakas alltid av en eller flera bakomliggande sjukdomar, dr kranskrlssjukdom och hgt blodtryck r de vanligaste. Personer med hjrtsvikt har ofta symtom ssom andfddhet, trtthet och dem.

36




Lngvarig och svr hjrtsvikt pverkar ven andra organ n hjrtat, bland annat hjrnans och skelettmuskulaturens funktioner med kad trtthet och nedsatt livskvalitet som fljd. ven andra organfunktioner, ssom njurfunktionen, pverkas av hjrtsvikt. Upprepat behov av sjukhusvrd r vanligt.

Hjrtsvikt delas in i fyra svrighetsgrader (eller s kallade funktionsklasser) enligt NYHA (New York Heart Association): NYHA I: Hjrtsjukdom utan symtom. NYHA II: Ltt hjrtsvikt med andfddhet och trtthet endast vid

fysisk aktivitet av mer n mttlig grad. NYHA III: Medelsvr hjrtsvikt med andfddhet och trtthet vid

ltt till mttlig fysisk aktivitet. NYHA IV: Svr hjrtsvikt med andfddhet och trtthet redan i vila

eller minimal anstrngning. Patienten r ofta bunden till sng eller stol.

Prognosen fr hjrtsvikt r allvarlig men modern lkemedelsbehandling, behandling med sviktpacemaker och bttre poliklinisk uppfljning har frbttrat prognosen under senare r. Registeranalyser visar dock att mnga av dem som har hjrtsvikt inte fr rekommenderad behandling [18]. Till exempel r basbehandlingen med lkemedel underutnyttjad p mnga hll i landet.

Blodprov med analys av natriuretiska peptider kan ge god vgledning vid misstanke om hjrtsvikt. Fr att stlla en sker diagnos krvs vanligen ven ultraljudsunderskning av hjrtat.

Frutsttningar fr att behandlingen vid hjrtsvikt ska f effekt r att patienten r vlinformerad, fljer behandlingen, genomgr regelbundna viktkontroller och har mjlighet att medverka i doseringen av vtskedrivande lkemedel. Patientutbildning om hjrtsvikt och egenvrd hlls drfr av specialutbildade sjukskterskor vid hjrtsviktmottagningar.

Basbehandlingen med lkemedel omfattar ACE-hmmare eller angiotensinreceptorantagonister (ARB), betablockerare och diuretika vid behov. MRA och sinusnodhmmare kan anvndas som tillgg till basbehandlingen. Det finns gott vetenskapligt std fr lkemedelsbe handling vid hjrtsvikt med nedsatt systolisk funktion. Dremot r stdet fr val av lkemedelsbehandling vid hjrtsvikt med bevarad systolisk funktion otillrckligt.

Utver lkemedelsbehandling kan sviktpacemaker, s kallad CRT

37




(frn engelskans cardiac resynchronisation therapy), anvndas. ICD-behandling (det vill sga med en implanterbar defibrillator) r aktuell fr patienter med kraftig nedsttning av pumpfunktionen som har eller inte har haft en hjrtinfarkt samt vid allvarliga kammararytmier med eller utan hjrtsvikt. Vid bakomliggande ischemisk hjrtsjukdom kan revaskularisering (PCI eller CABG) vara aktuell, och vid klaffsjukdom kan en klaffprotes behva opereras in. Hjrtpumpar och hjrttransplantation kan vervgas vid mycket svr hjrtsvikt trots en i vrigt adekvat behandling.

Behandling med MRA vid hjrtsvikt (Rader i tillstnds- och tgrdslistan: D05.01, D10.01) Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA), ssom spironolakton och eplerenon, har en mild vtskedrivande (diuretisk) effekt och r ven blodtryckssnkande. Under senare tid har behandlingen visat sig ha god effekt ven vid hjrtsvikt med funktionsklass NYHA II samt vid hjrtsvikt efter hjrtinfarkt. Behandling med MRA krver noggrann kontroll och uppfljning av patienternas kalium- och kreatininniver.

Anvndningen av MRA vid hjrtsvikt med lgre svrighetgrad varierar ver landet och behandlingen bedms vara underutnyttjad p vissa hll. Enligt RiksSvikt behandlas endast 40 procent av patienterna med MRA, men med stora variationer ver landet. Sannolikt r anvndningen av eplerenon nnu lgre fr personer med hjrtsvikt som har haft hjrtinfarkt.

Motivering till rekommendationer Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda spironolakton eller eplerenon som tillgg till basbehandling vid hjrtsvikt NYHA IIIV och en ejektionsfraktion lgre n eller lika med 35 procent. Avgrande fr rekommendationen r att tillstndet har en stor till mycket stor svrighetsgrad samt att tgrden har effekt p ddlighet och antal sjukhusinlggningar.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda eplerenon vid hjrtsvikt efter hjrtinfarkt. Avgrande fr rekommendationen r att tillstndet har en stor svrighetsgrad samt att tgrden har effekt p ddlighet och sjuklighet. Kostnaden fr eple renon r lg till mttlig per vunnet kvalitetsjusterat levnadsr jmfrt med placebo eller spironolakton. Av mineralkortikoidreceptor

38




antagonisterna r det endast eplerenon som finns studerat vid hjrtsvikt efter hjrtinfarkt.

Rekommendationer

Hlso- och sjukvrden br erbjuda behandling med spironolakton eller eplerenon som till-

lgg till basbehandling till personer med hjrtsvikt NYHA II IV och en ejektionsfraktion lgre n eller lika med 35 procent (prioritet 2)

erbjuda behandling med eplerenon till personer med hjrtsvikt

och som har haft hjrtinfarkt (prioritet 2).

CRT-behandling vid hjrtsvikt (Rader i tillstnds- och tgrdslistan: D11.01, D12.01, D13.01) Vid vissa tillstnd av hjrtsvikt r hjrtats pumprrelse ineffektiv och olika delar av hjrtats kontraktion inte optimalt synkroniserade. Tecken p detta kan avlsas p EKG i form av frndringar som visar vnstersidigt sknkelblock och d kan det vara aktuellt med en svikt-pacemaker (CRT). Ingreppet har gynnsam effekt p bde symtom och verlevnad. Nya studier har dessutom visat att CRT r effektiv ocks vid lindriga symtom eller vid samtidigt frmaksflimmer.

I dag varierar anvndningen av CRT stort i landet och generellt r behandlingen underutnyttjad i Sverige.

Motivering till rekommendationer Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda CRT till personer med adekvat lkemedelsbehandlad hjrtsvikt med funktionsklass NYHA IIIIV, nedsatt vnsterkammar-funktion, vnstersidigt sknkelblock och sinusrytm (normal hjrtrytm). Avgrande fr rekommendationen r att tillstndet har en mycket stor svrighetsgrad och att tgrden har god effekt p sjuklighet, ddlighet och livskvalitet.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda CRT till personer med adekvat lkemedelsbehandlad hjrtsvikt med funktionsklass NYHA II, en ejektionsfraktion lgre n eller lika med 35 procent och vnstersidigt sknkelblock. Avgrande

39




fr rekommendationen r att tillstndet har en stor svrighetsgrad och tgrden har god effekt p ddlighet och livskvalitet. tgrden har i kombination med adekvat lkemedelsbehandling en mttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsr i jmfrelse med enbart lkemedelsbehandling.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda CRT till personer med adekvat lkemedelsbehandlad hjrtsvikt med funktionsklass NYHA IIIIV, ejektionsfraktion lgre n eller lika med 35 procent, vnstersidigt sknkelblock och frmaksflimmer. Avgrande fr rekommendationen r att tillstndet har en mycket stor svrighetsgrad och att tgrden har effekt p livskvalitet.

Rekommendationer

Hlso- och sjukvrden br erbjuda CRT till personer med adekvat lkemedelsbehandlad

hjrtsvikt (NYHA IIIIV), nedsatt vnsterkammarfunktion,

vnstersidigt sknkelblock och sinusrytm (prioritet 1)

erbjuda CRT till personer med adekvat lkemedelsbehandlad

hjrtsvikt (NYHA II), en ejektionsfraktion lgre n eller lika

med 35 procent och vnstersidigt sknkelblock (prioritet 4)

erbjuda CRT till personer med adekvat lkemedelsbehandlad

hjrtsvikt (NYHA IIIIV), en ejektionsfraktion lgre n eller

lika med 35 procent, vnstersidigt sknkelblock och frmaksflimmer (prioritet 4).

Fysisk trning inom hjrtrehabilitering vid kronisk hjrtsvikt (Rad i tillstnds- och tgrdslistan: D06.01) Hjrtsvikt innebr en kad risk fr frtida dd och snkt livskvalitet. Vidare kan sjukdomen leda till rrelserdsla, minskad aktivitet i dagliga livet och en nedsatt kondition. En viktig del av behandlingen vid hjrtsvikt r drfr fysisk trning (konditions- och styrketrning) som r regelbunden, individanpassad och utformad av fysioterapeut. Den trning som erbjuds inom hjrtrehabilitering utfrs ofta i grupp.

Det r viktigt att rehabilitering i form av fysisk trning inleds s




snart som mjligt efter en hjrthndelse och inledningsvis utfrs under verinseende av fysioterapeut.

Trots ett gott vetenskapligt underlag r fysisk trning som behandling vid hjrtsvikt i dag underutnyttjad.

Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda personer med kronisk hjrtsvikt fysisk trning inom hjrtrehabilitering. Avgrande fr rekommendationen r att tillstndet har en stor svrighetsgrad och att tgrden har effekt p livskvalitet, muskelstyrka och arbetskapacitet samt minskar risken fr sjukhusinlggningar. tgrden har dessutom en lg kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsr jmfrt med standardbehandling.

Rekommendation

Hlso- och sjukvrden br erbjuda personer med kronisk hjrtsvikt fysisk trning inom

hjrtrehabilitering (prioritet 3).

Behandling med lkemedel fr pulmonell arteriell hypertension vid vnsterkammarsvikt (Rader i tillstnds- och tgrdslistan: D24.01, D24.02) Pulmonell hypertension innebr att en person har hgt blodtryck i lungornas pulsdror och r inte en sjukdom i sig. Andfddhet och sjunkande kondition r dock typiska symtom. Tillstndet kan ha mnga orsaker men den vanligaste orsaken r vnsterkammarsvikt. Detta leder till en blodstockning i lungornas blodkrl, vilket tvingar hjrtats hgra kammare att arbeta hrdare fr att pressa blodet genom lungorna.

Uppkomsten av pulmonell hypertension vid vnsterkammarsvikt r frenad med tilltagande symtom och dlig prognos. Ibland prvas lkemedel som r utvecklade fr behandling av mindre vanliga orsaker till pulmonell hypertension, ssom pulmonell arteriell hypertension eller kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension, ven i de fall d tillstndet orsakas av vnsterkammarsvikt. Ibland prvas de ocks vid vnsterkammarsvikt utan verifierad pulmonell hypertension.

41




Motivering till rekommendationer Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden endast inom ramen fr forskning och utveckling erbjuda behandling med 5-fosfodiesteras-hmmare vid vnsterkammarsvikt med eller utan verifierad pulmonell hypertension. Avgrande fr rekommendationen r att det vetenskapliga underlaget r otillrckligt, men pgende studier kan komma att ge mer kunskap.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden inte erbjuda behandling med endotelinreceptorantagonister vid vnsterkammarsvikt, med eller utan verifierad pulmonell hypertension. Avgrande fr rekommendationen r att tgrden inte har ngon effekt p arbetsfrmga, slutsystolisk volym eller systoliskt lungartrtryck. Dessutom r det vetenskapliga underlaget otillrckligt fr att bedma effekten p ddlighet, sjukhusinlggningar, lungkrlsresistens och hjrtminutvolymsindex.

Rekommendationer

Hlso- och sjukvrden br endast inom ramen fr vetenskapliga studier erbjuda behandling med 5-fosfodiesterashmmare till personer med vnsterkammarsvikt, med eller utan verifierad pulmonell hypertension (FoU).

Hlso- och sjukvrden br inte erbjuda behandling med endotelinreceptorantagonister till personer med vnsterkammarsvikt, med eller utan verifierad pulmonell hypertension (icke-gra).

Behandling med lkemedel fr pulmonell arteriell hypertension vid sjukdom i lungvvnaden (Rader i tillstnds- och tgrdslistan: D25.01, D25.02) Sjukdomar i lungvvnaden, ssom emfysem eller lungfibros, r nst efter vnsterkammarsvikt den vanligaste orsaken till pulmonell hypertension.

Uppkomsten av pulmonell hypertension vid sjukdom i lungvvnaden r frenad med tilltagande symtom och dlig prognos. Ibland

42




prvas lkemedel som r utvecklade fr behandling av mindre vanliga orsaker till pulmonell hypertension, ssom pulmonell arteriell hypertension eller kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension, ven i de fall tillstndet orsakas av sjukdomar i lungvvnaden. Ibland prvas de ocks vid sjukdom i lungvvnaden utan verifierad pulmo nell hypertension.

Motivering till rekommendationer Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden inte erbjuda behandling med 5-fosfodiesterashmmare vid sjukdom i lungvvnaden, med eller utan verifierad pulmonell hypertension. Avgrande fr rekommendationen r att tgrden inte har ngon effekt p arbetsfrmga jmfrt med placebo. Dessutom r det vetenskapliga underlaget otillrckligt fr att bedma effekten p ddlighet, lungkrlsresistens, hjrtminutvolymsindex och arteriell syrgastension.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden inte erbjuda behandling med endotelinreceptorantagonister vid sjukdom i lungvvnaden, med eller utan verifierad pulmonell hypertension. Avgrande fr rekommendationen r att tgrden inte har ngon positiv effekt p ddlighet, sjukdomsutveckling och arbetsfrmga, jmfrt med placebo. Dessutom r det vetenskapliga underlaget otillrckligt fr att bedma effekten p ekokardiografiskt uppmtt lungkrlsresistens.

Rekommendationer

Hlso- och sjukvrden br inte erbjuda behandling med 5-fosfodiesterashmmare till personer med sjukdom i lungvvnaden, med eller utan verifierad pulmo nell hypertension (icke-gra)

erbjuda behandling med endotelinreceptorantagonister till personer med sjukdom i lungvvnaden, med eller utan verifierad pulmonell hypertension (icke-gra).

43




Inaktivering av chockfunktionen vid ICD-behandling i livets slutskede (Rad i tillstnds- och tgrdslistan: D16.01) Personer med en hg risk fr allvarlig hjrtrusning eller som har drabbats av livshotande hjrtrytmrubbning, kan behandlas med ICD fr att frebygga pltslig dd. En ICD kan bryta en allvarlig hjrtrusning med antingen smrtfri pacemakerstimulering eller vid behov en defibrilleringschock. En ICD som ger defibrilleringschockar kan innebra en risk fr

frlngt lidande samt smrta och oro fr personer i livets slutskede. I ett sdant lge r chockfunktionen inte lngre till gagn fr individen [19]. Eftersom defibrillatorns chockfunktion inte kan inaktiveras av

patienten sjlv r det viktigt att patienten r delaktig i beslutet om ICD-behandlingen. Patienter med ICD br drfr redan tidigt i sjukdomsfrloppet informeras om valmjligheten till inaktivering av defibrillatorns chockfunktion nr livets slutskede nrmar sig.

Studier har dock visat att endast en minoritet av de svenska ICD-brarna har diskuterat mjligheten att inaktivera defibrillatorns chockfunktion med hlso- och sjukvrdspersonalen. En stor andel av patienterna har inte heller varit villiga att ha ett sdant samtal [20]. Vidare har en majoritet av de svenska ICD-brarna bristande kunskap om vilken pverkan en ICD kan ha i livets slutskede [21] vilket kan ha betydelse fr instllningen till en framtida inaktivering av chockfunktionen.

En ytterligare frsvrande faktor r att det krvs multiprofessionell och samordnad vrdplanering och dokumentation mellan olika vrdinstanser. Om detta saknas finns det risk att patienters behov och intressen av att inaktivera defibrillatorns chockfunktion inte tas tillvara. Det r viktigt att en inaktivering av defibrillatorns chockfunktion uppmrksammas och kan genomfras oberoende av var patienten vrdas i livets slutskede.

Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda personer med ICD-behandling samtal om innebrden av och mjligheten till inaktivering av defibrillatorns chockfunktion under hela sjukdomsfrloppet, men framfr allt i livets slutskede. Avgran

44




de fr rekommendationen r att tillstndet har en mycket stor svrighetsgrad samt att tgrden kar patientens mjlighet att undvika risken fr smrtsamma chocker i samband med dendet.

Rekommendationer

Hlso- och sjukvrden br inte erbjuda personer med ICD-behandling samtal om innebrden av och mjligheten till inaktivering av defibrillatorns chockfunktion under hela sjukdomsfrloppet, men framfr allt i livets slutskede (prioritet 1)

Genetisk hjrt-krlsjukdom Ett antal hjrt-krlsjukdomar r rftliga med autosomalt dominant rftlighetsgng. Det betyder att frldrar, syskon och barn (frstagradsslktingar) till en person med en sdan genetisk hjrt-krlsjukdom lper 50 procents risk att bra p sjukdomsanlaget. Dremot utvecklar inte alla anlagsbrare symtom p sjukdomen. Dessa sjukdomar orsakas av en enda genfrndring (mutation), till skillnad frn andra sjukdomar (till exempel cancer eller diabetes) som orsakas av frndringar i flera gener i kombination med livsstilsfaktorer. Gemensamt fr genetiska hjrt-krlsjukdomar r att en stor andel

av dem som har dessa sjukdomar r unga och i vrigt friska personer, och pltslig dd kan vara den frsta manifestationen. Fr alla dessa sjukdomar finns, nr de vl har upptckts, etablerade program fr vidare diagnostik, behandling och uppfljning. Tidig upptckt och vidare diagnostisering innebr att personer med genetisk hjrt-krlsjukdom kan erbjudas behandling och preventiva tgrder, till exempel fr att frebygga pltslig dd eller hejda att sjukdomen utvecklas. Genetiska hjrt-krlsjukdomar r underdiagnostiserade i Sverige

i dag. Det beror bland annat p att det saknas en samlad strategi fr att identifiera och utreda personer med dessa tillstnd. En strategi r d s kallad kaskadtestning. Det innebr att hlso- och sjukvrden med hjlp av kliniska eller genetiska test genomfr en slktutredning utifrn en person med knd genetisk hjrt-krlsjukdom. Handlggningen r multidisciplinr med specialistkunskaper inom bland annat

45




klinisk genetik, kardiologi, barnkardiologi och elektrofysiologi. Dessa kompetenser kan med frdel samlas vid mottagningar fr kardiovaskulr genetik.

Diagnostik av familjr hyperkolesterolemi (Rad i tillstnds- och tgrdslistan: E03.01) Familjr hyperkolesterolemi r en genetisk hjrt-krlsjukdom med autosomalt dominant rftlighet. Sjukdomen leder till hjrtinfarkt och stroke i betydligt lgre ldrar n hos personer som inte har familjr hyperkolesterolemi och fr hjrtinfarkt. Ungefr hlften av mnnen med sjukdomen fr hjrtinfarkt fre 50 rs lder och hlften av kvinnorna fre 60 rs lder. Effektiv behandling finns dock i form av lkemedel som snker kolesterolniverna i blodet.

Familjr hyperkolesterolemi r en av de vanligaste genetiska hjrt-krlsjukdomarna i Sverige. Frekomsten r cirka 0,3 till 0,5 procent [22-25], men endast en liten andel bedms vara diagnostiserade. Hlso- och sjukvrden behver drfr i strre utstrckning n i dag uppmrksamma tecken p familjr hyperkolesterolemi. Vanliga tecken r kraftigt frhjda niver av totalkolesterol eller LDL-kolesterol, till exempel hos unga eller svrbehandlade personer. Diagnos stlls d med hjlp av kliniska underskningar och familjehistoria eller DNA-test.

Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda barn och vuxna med kraftigt frhjda niver av totalkolesterol eller LDL-kolesterol diagnostik av familjr hyperkolesterolemi med hjlp av kliniska underskningar och familjehistoria eller DNA-test. Avgrande fr rekommendationen r att tillstndet har en stor svrighetsgrad, att tidig diagnos och behandling minskar risken fr insjuknande och dd i ischemisk hjrtsjukdom och att det rder en underdiagnostik i Sverige.

46




Rekommendation

Hlso- och sjukvrden br erbjuda barn och vuxna med kraftigt frhjda niver av totalko

lesterol eller LDL-kolesterol diagnostik av familjr hyperkolesterolemi med hjlp av kliniska underskningar och familjehistoria eller DNA-test (prioritet 3).

Kaskadtestning av genetisk hjrt-krlsjukdom (Rad i tillstnds- och tgrdslistan: E04.01) Fr att tidigt identifiera eventuell rftlig sjukdom hos familjemedlemmar till personer med skerstlld genetisk hjrt-krlsjukdom r det viktigt att erbjuda kliniska eller genetiska underskningar av dessa personer. Kaskadtestning r lmplig som metod fr att identifiera flera olika

tillstnd, ssom familjr hyperkolesterolemi, familjra kardiomyopatier och jonkanalsjukdomar (som orsakar rytmrubbningar ssom lngt QT-syndrom) samt familjr aortasjukdom (till exempel thorakala aortaaneurysm och aortadissektioner). De flesta av dessa sjukdomar r sllsynta, exempelvis uppskattas frekomsten av en typ av aortadissektion (Marfans syndrom) till 1020 personer per 100 000 invnare [26].

Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda kaskadtestning med klinisk eller genetisk underskning fr att identifiera genetisk hjrt-krlsjukdom hos frstagradsslktingar till personer med familjr hyperkolesterolemi, familjra kardiomyopatier och jonkanalsjukdomar samt familjr aortasjukdom. Avgrande fr rekommendationen r att tillstnden har en stor svrighetsgrad, att tidig upptckt och behandling av sjukdomarna leder till minskad sjuklighet och ddlighet och att det rder en underdiagnostik i Sverige.

47




Rekommendation

Hlso- och sjukvrden br erbjuda kaskadtestning med klinisk eller genetisk underskning fr att identifiera genetisk hjrt-krlsjukdom hos frstagradsslktingar till personer med familjr hyperkolesterolemi, familjra kardiomyopatier och jonkanalsjukdomar samt familjr aortasjukdom (prioritet 3).

Medfdda hjrtfel Medfdda hjrtfel hos vuxna benmns ofta GUCH (frn engelskans grown up congenital heart disease). Antalet personer i Sverige som har denna typ av hjrtfel uppskattas till knappt 50 000. Mnga vuxna personer med medfdda hjrtfel fljs inte upp inom den specialiserade GUCH-verksamheten eftersom de i samband med verfringen frn barn- till vuxenvrden tappar kontakten med hlso- och sjukvrden. Dessa personer utstts fr en kad risk fr frtida dd och ett kat behov av mer akuta tgrder.

Uppfljning inom GUCH-verksamhet av vuxna med medfdda hjrtfel (Rad i tillstnds- och tgrdslistan: E06.01) Aktuella nationella registerdata visar att 40 procent av de patienter som r ver 19 r och knda frn barnkardiologin inte fljs upp inom den specialiserade vrden fr vuxna med medfdda hjrtfel, det vill sga inom GUCH-verksamheten. Strst risk fr att inte fljas upp har personer med enkla hjrtfel, men risken r betydande ven fr dem med komplexa fel. Medfdda hjrtfel varierar ofta i svrighetsgrad ver tid, vilket krver att bedmning grs ven nr patienten ntt vuxen lder.

Personer med medfdda hjrtfel som tappar kontakten med hlso- och sjukvrden riskerar att f en frsmrad blodcirkulation, senare upptckt av arytmier och drmed otillrcklig behandling.




Hjrtsjukvrden har i dag behov av att p ett strukturerat stt kunna rapportera och fra ver patienter till den specialiserade GUCH-verksamheten.

Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation br hlso- och sjukvrden erbjuda vuxna med medfdda hjrtfel uppfljning inom GUCH-verksamhet. Avgrande fr rekommendationen r att sjukdomen har en mttlig till stor svrighetsgrad och att tgrden har effekt p ddligheten.

Rekommendation

Hlso- och sjukvrden br erbjuda vuxna personer med medfdda hjrtfel uppfljning

inom GUCH-verksamhet (prioritet 2).



Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser

Socialstyrelsen har gjort en bedmning av hur de nationella riktlinjernas rekommendationer kommer att pverka organisationen, personalresurserna, annan resurstgng och kostnaderna fr hlso- och sjukvrden. Bedmningen utgr frn en bild av hur hjrtsjukvrden bedrivs genere

Documents

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård – Stöd för styrning och ledning