Naša iskustva u lečenju rezistentnog oblika opsesivno-kompulzivnog poremećaja (Prikazi slučaja).ppt

8/10/2019 Naa iskustva u leenju rezistentnog oblika opsesivno-kompulzivnog poremeaja (Prikazi sluaja).ppt

1/19

Naa iskustva u leenju rezistentnog oblikaopsesivno-kompulzivnog poremedaja

(Prikazi sluaja)

Specijalna bolnica za psihijatrijske bolesti

DrSlavoljub Bakalovi

Vrac

Voskresenski dr Tatjana

Savi dr Veselin


2/19

Epidemiologija

Procenjuje se da 2-3% opte populacije boluje o OKP i po

uestalosti javljanja je na etvrtom mestu najedih psihijatrijskih

bolesti (specifine fobije, zloupotreba supstanci, major epresija)

(Stein, D.J., Karno i sar,. 1988)


3/19

Simptomi OKP

Opsesije Kompulzije

infekcijom (kontaminacijom) pranje, tuiranje, kupanje

samopovreivanje/heteroagresija molitve, proveravanje,

seksualna/religiozna traenje potvra

simetrija, preciznost araniranje, reanje

sklaitenje

(Spitzer&Wakefield 1999, Stein et al 2000)


4/19

Dijagnoza

Postavljanje aekvatne ijagnoze OKP prema DSM IV ijagnostikim

kriterijumima i teine simptoma bolesti prema Y-BOCS Yale-Brown Obsessive

Compulsive Scale


5/19

DSM IV ijagnostiki kriterijumi za OKP

A. Ili opsesije ili kompulzije:

Opsesije su definisane (1), (2), (3) i (4):(1) Rekurentne i perzistentne misli, impulsi, ili slike koje su ved oivljene, u nekom momentu tokom uznemirujudeg

perioa, koje su intruzivne i neaekvatne, i iste izazivaju znaajnu anksioznost ili nelagonost.

(2) Misli, impulsi i slike nisu samo preterane brige o ivotnim problemima

(3) Osoba pokuava a ignorie ili suzbije ovakve misli, impulse ili slike, ili a ih neutralie nekim rugim mislima ili

aktivnostima

(4) Osoba prepoznaje da su misli, impulse ili slike proizvod sopstvenog uma

Kompulzije su definisane (1) i (2):

(1) Ponavljajuda ponaanja (pranje ruku, naruivanje, proveravanje) ili mentalne aktivnosti (molitva, brojanje,

ponavljanje rei u sebi,...) koje osoba oseda primoranom a izvee kao ogovor na opsesiju, ili u sklu sa pravilima

koja moraju biti zadovoljena.

(2) Ponaanja ili mentalne aktivnosti su usmerene ka prevenciji ili reukovanju stresa ili preveniranju nastanka

stranog ogaaja ili situacijeB. U jenom momentu tokom trajanja poremedaja, osoba prepoznaje a su opsesije ili kompulzije prenaglaene i

neosnovane. (napomena: ovo ne vai ko ece)

C. Opsesije ili kompulzije uzrokuju znaajan stres, ouzimaju vreme (vie o 1h tokom ana), ili znaajno utiu na

svakodnevnu rutinu, radno, profesionalno i socijalno funkcionisanje, interpersonalne odnose

D. Ukoliko je prisutan rugi poremedaj, saraj opsesije ili kompulzije nije reukovan zbog toga

(American Psychiatric Association 2000)


6/19

Zohar-Fineberg opsesivno kompulzivni

skrining test (Z-FOCS)

5 skrining pitanja za opsesivno kompulzivni poremedaj:

1.Da li istite ili perete mnogo?

2.Da li proveravate esto stvari?

3.Da li postoji misao koja vas brine i optereduje i koje biste eleli a seosloboite, ali ne moete?

4.Da li vam za obavljanje svakodnevnih aktivnosti treba dosta vremena?

5.Da li ste opteredeni urenodu i simetrijom?

(Joseph Zohar and Naomi A. fineberg, 2006)


7/19

Yale-Brown Obsesivno Kompulsivna Skala 1

1. Utroeno vreme na opsesije 0 sati dnevno

0-1 sat dnevno

1-3 sata dnevno

3-8 sati dnevno

8 i vie sati nevno

2. Preklapanja opsesija Nema

Blaga

Umerena, ali je pod kontrolom

Znaajno ograniavajuda

Onesposobljujudi

3. Uznemirenost zbog opsesija Nema

Blaga


Teka

Skoro konstantna, onemogudujuda

4. Otpor ka opsesijama Uvek otporan

Mnogo otpora

Malo otpora

esto se preputa

U potpunosti se preputa

5. Kontrola nad opsesijama Potpuna kontrola

Znaajna kontrola

Umerena kontrola

Slaba kontrola

Bez kontrole


8/19

Yale-Brown Obsesivno Kompulsivna Skala 2

6. Utroeno vreme na kompulzije 0 sati dnevno

0-1 sat dnevno

1-3 sata dnevno

3-8 sati dnevno

8 i vie sati nevno

7. Preklapanja kompulzija Nema

Blaga


Znaajno ograniavajuda

Onesposobljujudi

8. Uznemirenost zbog kompulzija Nema

Blaga


Teka

Skoro konstantna, onemogudujuda

9. Otpor ka kompulzijama Uvek otporan

Mnogo otpora

Malo otpora

esto se preputa

U potpunosti se preputa

10. Kontrola nad kompulzijama Potpuna kontrola

Znaajna kontrola

Umerena kontrola

Slaba kontrola

Bez kontrole


9/19

Yale-Brown Obsesivno Kompulsivna Skala

Teina simptoma OKP prema skali Y-BOCS:

0 do 7 bodovasubkliniko stanje,

8 do 15 bodovablago stanje,

16 do 23 bodaumereno stanje,

24 do 31 bodteko stanje i

32 do 40 bodovaekstremno stanje.


10/19

Leenje

Prvi terapijski izbor u leenju OKP, u sklau sa Expert Consensus Panel for OCDWorld Council of Anxiety, je kombinacija SSRI + KBT za najvedi broj pacijenata.

Potrebno je primeniti adekvatnu terapijsku dozu u trajanju najmanje 12 nedelja

Prema razliitim stuijama 40-60% pacijenata ne pokazuje dobar terapijski

odgovor na primenu SSRI terapije.

Preporuuju se va via augmentacije ko pacijenata koji su non-responderi naSSRI terapiju:

- Prvi vid augmentacije ukljuuje litijum, clonazepam i buspiron

- Drugi vid ukljuuje primenu malih oza tipinih i atipinih antipsihotika uz SSRI

medikaciju (haloperidol, risperidon, olanzapin i quetiapin)

Prve studije 90ih godina o efikasnosti malih doza AA (risperidona i olanzapina,

kasnije quetiapina) - visok afinitet prema D2, 5HT2A i 5HT2C receptorima vie

nego prema 5HT1A, 5T1B i 5HT1D receptorima.

(Fineberg&Gale 2005)


11/19

Prema kriterijumima International Treatement Refractory OCD

Consortium, smanjenje skora Y-BOCS za 35% i vie o toga

se smatra punim terapijskim odgovorom.


12/19

Povedavati ozu postepeno, u intervalu o nekoliko semica,

titrirati o aekvatnog klinikog ogovora,do maksimalnopreporuenih oza

Obavestiti pacijenta a de o napretka u leenju odi postepeno i

a de se neeljena ejstva leka vremenom smanjiti Proveriti eventualni komorbititet

Remisija i oporavak su ciljevi kojima teimo

(Fineberg&Gale 2005, Simpson et al 2006, Stein et al 2007)


13/19

Efikasni Neefikasni

Potentni SRI Triciklini (osim clomipramina)

Clomipramine MAO inhibitori

Fluvoxamine Litijum

Fluoxetine Benzodiazepini

Sertraline Buspiron

Paroxetine

Citalopram

Escitalopram

(Fineberg&Gale 2005)

Farmakoterapija


14/19

Preporuene oze SSRI

Lekovi Doza

Citalopram 20-60mg/dan

Escitalopram 10-20 mg/dan

Flouksetin 20-80 mg /dan

Fluvoksamin 50-300 mg/dan

Paroksetin 20-60 mg/dan

Sertralin 50-200 mg/dan

(Bogetto et all 2002, Koran et al 1997, Stein et al 2007, Aizenberg et al 1999)


15/19

Algoritam leenjapacijenata saopsesivno-kompulzivnim poremedajem

Mogunost i motivacija za:

PSIHOTERAPIJA

AntidepresviSSRI/triciklini AD(escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin, citalopram /clomipramin, fluvoxamin)

Poetak sa malim dozama i postepeno poveanje doze

Kombinovano sa benzodiazepinima (alprazolam ili clonazepam) prvih 4-8nedelja

Kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT)

Po terapijskom protokolu

Elementi terapije: Psihoedukacija, izlaganje,prevencija kompulzija, kognitivna restrukturacija, domaizadaci

Efikasno

FARMAKOTERAPIJA

Nedovoljno efikasno

Efikasno

Nedovoljno efikasnoNastaviti po protokolu

Zavriti KBT

Optimizacija doze

Promena leka iz grupe

Nastaviti minimalno12 meseci

Postepeno smanjivati dozu i zavriti leenje

Kombinovanje psiho i farmakoterapije(KBT + SSRI)

Efikasno

Nedovoljno efikasno

Zavriti KBT po protokolu

Zavriti farmakoterapiju posle minimalno12 meseci

Intezivirati KBT

Promeniti grupu leka Kombinovana AD terapija

Parcijalna hospitalizacija

Nedovoljno efikasno

Intavenski clomipramin

Dodavanje antipsihotika (risperidon, haloperidol,olanzapin, quetiapin)

Pojaanje anksiolitika

Dodavanje sedativnog antipsihotika

Dodavanje stabilizatora raspoloenja Neurohirurgija


16/19

Prikazi sluajeva

Prikazom je obuhvaeno osam pacijenatasa rezistentnimoblikom OKP dijagnostikovanim prema DSM IV kriterijumima,

koji su primali u trajanju od 12 nedelja, maksimalno

preporuene doze jednog SSRI.

Pacijenti su ambulantno leeni u periodu od 2009.-2012.

godine u SPBP Dr Slavoljub Bakalovi u Vrcui praeniprospektivno.

Ispitivanjem nisu obuhvaeni pacijenti koji su imali

komorbiditet: bolesti zavisnosti u poslednjih 6 meseci, tei

poremeaj linosti, psihoze, bipolarni afektivni poremeaj,

shizofreniju i druge tee telesne bolesti. Pacijenti su praeni u trajanju od osam nedelja.

Kod ispitivanih pacijenata nije bilo druge adjuvantne terapije

Osnovni skor na Y-BOCS je bio 22 i vie bodova (srednje

teki i teki sluajevi).


17/19

Evaluacija efikasnosti kombinacije SSRI sa AA

R.B.

Pol,

Godineivota

Trajanje

bolesti/Komorbiditet

SSRIAtipiniantipsihotik

Y-BOCS

(poetna)/Opsesije ili

Kompulzije

Y-OBCS(8 nedelja) %Neeljenadejstva

1. m, 212 god

GAP

Citalopram

60mg

Quetiapin

50mg 200mg31/O 13 58 sedacija

2.,

28

5 god

MDD

Chlorimipramin

100mg

Risperidon

2mg 4mg

25/K 20 20 somnolencija

3.,33

7 god

MDDParoxetin 40mg

Olanzapin

5mg 10mg25/K 18 28 gojaznost

4.m,

36

4 god

/Sertralin 200mg

Quetiapin

50mg 150mg32/K 20 38 sedacija

5.

m,

39

5 god

GAP

Chlorimipramin

150mg

Quetiapin

50mg 200mg 28/O 16 43 sedacija

6.,31

3 god

/

Citalopram

40mg

Risperidon

2mg 4mg22/O 13 41 EP

7.m,

42

8 god

MDDFluoxetin 60mg

Olanzapin

5mg 10mg26/O 16 38

8.

m,

25

3 god

/ Sertralin 150mg

Olanzapin

5mg 10mg 33/O 21 36 somnolencija


18/19

Zakljuak

U heterogenoj grupi ispitivanih 8 pacijenata sa srednje tekimi tekim oblicima rezistentnih OKP (5 mukaraca i 3 ene),

koji su prospektivno praeni 8 nedelja, ivotne dobi od 21 do

42 godine, trajanja bolesti od 2 godine do 8 godina sa

komorbiditetom GAP kod 2 pacijenta i MDD kod 3 pacijenta,

3 pacijenta su bila bez komorbiditeta: U 6 pacijenata postignut je povoljan terapijski odgovor - bolji

terapijski odgovor kod predominantnog prisustva opsesija;

kod 2 pacijenta nije postignut zadovoljavajui terapijski

odgovor (35 i vie % redukcije simptoma) primenom malih

doza atipinih antipsihotika. Najvea terapijska efikasnost postignuta je kod jednog

pacijenta sa 58% redukcije simptoma, prema Y-BOC skali, u

kombinaciji SSRI Citaloprama 60mg i atipinog AP

Quetiapina 200mg.

Sedacija i somnolencija su bili najei neeljeni efekti.


19/19

Documents

Naša iskustva u lečenju rezistentnog oblika opsesivno-kompulzivnog poremećaja (Prikazi slučaja).ppt