NAFLD – globalna epidemia?1,2

Niealkoholowe stłuszczenie wątroby jest najczęstszą przyczyną przewlekłego

uszkodzenia tego narządu, jest pierwszym etapem NAFLD i może przejść

w kolejne stadia – prowadząc do marskości lub raka wątrobowo-komórkowego.

NAFLD to poważne wyzwanie medyczne, które zyskuje miano globalnej epidemii

i mimo, że jest rozpowszechnione nie powinno być lekceważone, ponieważ

od prostego stłuszczenia nie tak daleko do przeszczepienia.

NAFLD jest już teraz trzecią najczęstszą przyczyną transplantacji wątroby

w USA i Europie Zachodniej z wyraźną tendencją rosnącą.

Przewiduje się, że do 2030 roku NAFLD będzie głównym wskazaniem

do transplantacji wątroby.

Dlatego tak ważna zarówno z punktu widzenia pacjenta

jak i klinicysty jest identyfikacja grup ryzyka.

1. Czarnecka K. i in. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby – od prostego stłuszczenia do transplantacji wątroby. Hepatologia 2018; 18; 74-75

2. Gietka J. Klapaczyński J. Stłuszczenie wątroby – diagnostyka i leczenie. https://podyplomie.pl/medycyna/23439,stluszczenie-watroby-diagnostyka-i-leczenie 29.03.2019.

Szacuje się, że jest 3 mln

chorych na cukrzycę, ale tylko

2 mln jest zdiagnozowanych5

3 mln

Przyjmuje się, że osób z NAFLD

może być ok. 6 mln46 mln

Zmiana masy ciała w ciągu 5 lat3

Nadwaga lub otyłość w Polsce356,7%

31,2%

20-40%

NAFLD występuje u 50%

osób z cukrzycą typu 23 50%

NAFLD występuje

u 70% osób z otyłością3 70%

NAFLD występuje u 20-40%

ogólnej populacji3

POLSKAŚWIAT

NAFLD – globalna epidemia?3-5

3.Gietka J., Chlebus M., Epidemiologia czynników ryzyka różnych chorób wątroby w warunkach polskich na podstawie ankiety internetowej. Terapia 03/2018: 1-9.4. Kargulewicz A et al. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby – etiopatogeneza, epidemiologia, leczenie. Nowiny Lekarskie 2010; 79 (5): 410-418.5. Cukrzyca – Ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce. Edycja 2013. http://www.stopacukrzycowa.com/cukrzyca_ukryta_pandemia_polska_raport_2013.pdf ,dostęp dnia: 14.06.2018.

Częstość występowania NAFLD zwiększa się wraz ze wzrostem częstości występowania Zespołu Metabolicznego (ZM)6,7

Obwód

w taliiK ≥ 80 cm

M ≥ 94 cm

RR≥ 130/85 mmHg

lub leczenie

Kryteria diagnostyczne ZM

Wystarczą trzy do rozpoznania

TG> 150 mg/dl

lub leczenie

Glukoza

na czczo≥ 100 mg/dl

lub leczenie

HDL< 40M/50Kmg/dl

lub leczenie

6. Mark Benedict, Xuchen Zhang. Non-alcoholic fatty liver disease: An expanded review. World J Hepatol. 2017 Jun 8; 9 (16): 715-732. doi: 10.4254/wjh. v9. i 16. 715

7. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the study of diabetes (EASD), European Association for the study of obesity (EASO), EASL–EASD–EASO Clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol., 64 (6) (2016): 1388-1402.

NAFLD jako predyktor T2DM8,9

USG

ALT

GGTP

Cukrzyca typu 2

(T2DM)

8. Kunutsor SK et al. Am J Epidemiol 2013; 178(2): 159-1719. Lonardo A et al. World J Gastroenterol 2016 November 28; 22(44): 9674-9693.

Metaanaliza 17 badań prospektywnych

(60,359 uczestników i 3,890 nowych rozpoznań T2DM)

Na każde 5 IU/l wzrostu ALT względne ryzyko T2DM

zwiększało się o 16%

Patogeneza NAFLD: Interakcja czynników genetycznych, hormonalnych i żywieniowych (środowiskowych)10,11

10. Pappachan JM, Babu S, Krishnan B, Ravindran NC. Non-alcoholic fatty liver disease: A clinical update. J Clin Transl Hepatol 2017;5(4):384–393. doi: 10. 14218/JCTH.2017.00013

11. Iser D. Ryan M. Fatty liver disease – a practical guide for GPs. Aust Fam Physican 2013, 42(7): 444-447.

Opracowano na podstawie: https://www.fxmedicine.com.au/content/non-alcoholic-fatty-liver-disease-nafld

Essentiale® MAX pomaga w leczeniu objawów

związanych ze stłuszczeniem wątroby12-14

W leczeniu NAFLD

istotna jest ochrona komórek

wątroby przed uszkodzeniem.

Uważa się że przyjmowanie

EPL działa protekcyjnie

na hepatocyty i nazmniejszenie

stresu oksydacyjnego.

NAFLD EPL

12. ChPL Essentiale Max 02.2019.13. Kargulewicz A. Leczenie żywieniowe niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, Nowiny Lekarskie 4 (79) 2010; s. 320-329.14. Gundermann KJ et al, Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update, Clin Exp Gastroenterol. 2016; 9: 105-117.

Przeprowadzono 28 badań z udziałem ponad 2300 pacjentów z NAFLD lubNASH

Punkty końcowe oceniane w tych badaniach to:

Typ badania Ilość badańIlość pacjentów biorących

udział w badaniu

Randomizowane badania kontrolowane 16 1536

Badania kontrolowane 3 152

Badania obserwacyjne 9 616

Całość 28 2304

Badania biochemiczne (enzymy wątrobowe ALT, AST, γ-GT)

Badania obrazowe (USG, rezonans magnetyczny)

Sztywność wątroby (elastrografia)

Liczba respondentów

Objawy ogólne i ze strony przewodu pokarmowego

Preferencje pacjenta

Status lipemiczny

Status glikemiczny

w NASH lub NAFLD

Ocena kliniczna EPL w NAFLD lub w NASH

7 głównych randomizowanych

i kontrolowanych badań

9 wspierających randomizowanych

i kontrolowanych badań

3 wspierające kontrolowane badania

9 wspierających obserwacyjnych badań

Gonciarz Z et al. 1988

Yin D et al. 2000

Arvind N et al. 2006

Li Z et al. 2013

Sas E et al. 2013

Dajani A et al.2015

Wein-Jin S. 2012

Li JH ae al. 2000

Du Q. 2004

Liang H et al. 2006

Qian H et al. 2007

Sun C et al. 2008

Guo S. 2008

Wu Y. 2009

Sas E et al. 2012

Li Z. 2013

Watanabe A et al. 1998

Zeng J et al. 2006

Buyeverov AO et al. 2008

Koga S et al. 1991

Turecky L et al. 1996

Szantova M et al. 1996

Dinakoran N. 2003

Ohbayashi H. 2004

Poongothai S et al. 2005

Ohbayashi H et al. 2006

Dezhou H. 2012

Padma L et al. 2013

w NASH lub NAFLD

Wykład:

Możliwości przesiewowej oceny w kierunku NAFLD – propozycja dla lekarzy rodzinnych.

Formularz przesiewowy pod patronatem PTMR.

IV Interdyscyplinarne Forum Lekarza Praktyka 31.11-01.12.2018

Centrum Konferencyjne Hotel Warszawianka, Jachranka

WYWIAD W KIERUNKU CHORÓB WĄTROBY

Wiek: ............................................. Waga: ................................ Wzrost:...........................

BMI = waga (kg)/wzrost (m)2 : ........................... Obwód talii: ...........................

Objawy ze strony układu pokarmowego Objawy ogólne

wzdęcia brak energii

bóle brzucha / uczucie dyskomfortu przewlekłe zmęczenie

dolegliwości po posiłku osłabienie

nudności / wymioty zaburzenia koncentracji i uwagi

brak apetytu senność w ciągu dnia/zaburzenia snu w nocy

biegunki zmniejszenie libido

Wzór wyliczenia wskaźnika APRI i FIB-4

JeśliALT > 150 IU/L – należy rozważyć inną przyczynę niż NAFLD. 17

JeśliALP > norma – należy rozważyć inną przyczynę niż NAFLD.18

Jeśli ALT > 300-400 IU/L – wskazana hospitalizacja.

Jeśli PLT < 150 tys. – należy rozważyć diagnostyki w kierunku marskości.19

Jeśli MCV powyżej normy i/lub GGTP i/lub AST > > ALT – należy myśleć o stłuszczeniu alkoholowym.20

15. Simple Scores of Fibrosis and Mortality in Patients with NAFLD: A Systematic Review with Meta-Analysis. Salomone F, Micek A, Godos J. J Clin Med. 2018Aug 15;7(8).

16. Shah AG, Lydecker A, Murray K, et al. Comparison of noninvasive markers of fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7(10): 1104-12. 17. Interna Szczeklika 2017. Praca zbiorowa Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.18. Sherlock’s Diseases of the Liver and Biliary System. 12th Edition. Wyd. Wiley-Blackwell, s. 548.19. Serum aminotransferase levels and platelet counts as predictors of degree of fibrosis in chronic hepatitis C virus infection. Pohl A, Behling C, Oliver D, Kilani M, Monson P, Hassanein T.Am J Gastroenterol. 2001 Nov; 96(11): 314220. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. European Association for the Study of Liver. J Hepatol. 2012Aug; 57(2): 399-420.Hepatology.A Clinical Textbook. Edition 2018. Mauss i wsp. Pracazbiorowa. Wyd. Flying Publisher, s. 686.

AST ( U )l

GGN ( U )l

PLT ( 10 )9

l

x 100APRI =

wiek (lata) x AST (U )Fib-4 =

l

U lliczba płytek ( ) x ALT ( )

910l

√

GGN – górna granica normy dla AST

● Jeśli APRI > 1 – wskazane sprawdzenie stanu wątroby.

● Jeśli APRI > 1,5 – wskazana pilna konsultacja z

hepatologiem.15

● Jeśli FIB-4>2,67 – wskazana pilna konsultacja z

hepatologiem. Istnieje duże prawdopodobieństwo

zaawansowanego włóknienia.16

Ocena poziomu ryzykownego picia alkoholu21

Poziom picia ryzykownego

Kobiety > 12 g/dobę (> 84 g tydzień)

Mężczyźni > 24 g/dobę (> 168 g na tydzień)

1 butelka piwa 500 ml

(4,5%)

= 18 g alkoholu

1 butelka wina 700 ml

(13%)

= 72 g alkoholu

100 ml wódki

(40%)

= 32 g alkoholu

21. Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, Irving H, Baliunas D, Patra J, et al.Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev 2010; 29: 437-445.

Wzór wyliczenia wskaźnika HOMA

/

Kryteria diagnostyczne zespołu metabolicznego (spełnione min. 3 kryteria)7

Obwód talii:

Kobiety ≥ 80 cm,

Mężczyźni ≥ 94 cm

RR

≥ 130/85 mmHg

lub leczenie

TG

> 150 mg/dl

lub leczenie

Glukoza na czczo

≥ 100 mg/dl

lub leczenie

HDL

Kobiety < 50 mg/dl,

Mężczyźni < 40 mg/dl

lub leczenie

7.. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the study of diabetes (EASD), European Association for the study of obesity (EASO), EASL–EASD–EASO Clinical practice guidelines forthe management of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol., 64 (6) (2016): 1388-1402.

Wybór formy formularza

Wersja papierowa vs. elektroniczna

Podsumowanie

Temat kolejnej prezentacji

„Zasady postępowania terapeutycznego

w stłuszczeniu wątroby”

Materiały

Elektroniczne kalkulatory opracowane pod patronatem

PTMR dla oceny ryzyka progresji NAFLD w kierunku

włóknienia

1. Czarnecka K. i in. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby – od prostego stłuszczenia do transplantacji wątroby. Hepatologia 2018; 18; 74-75.

2. Gietka J. Klapaczyński J. Stłuszczenie wątroby – diagnostyka i leczenie. https://podyplomie.pl/medycyna/23439,stluszczenie-watroby-diagnostyka-i-leczenie 29.03.2019

3. Gietka J., Chlebus M., Epidemiologia czynników ryzyka różnych chorób wątroby w warunkach polskich na podstawie ankiety internetowej. Terapia 03/2018: 1-9.

4. Kargulewicz A et al. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby – etiopatogeneza, epidemiologia, leczenie. Nowiny Lekarskie 2010; 79 (5): 410-418.

5. Cukrzyca – Ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce. Edycja 2013. http://www.stopacukrzycowa.com/cukrzyca_ukryta_pandemia_polska_raport_2013.pdf

,dostęp dnia: 14.06.2018.

6. Mark Benedict, Xuchen Zhang. Non-alcoholic fatty liver disease: An expanded review. World J Hepatol. 2017 Jun 8; 9 (16): 715-732. doi: 10.4254/wjh.v9.i16.715

7. EuropeanAssociation for the Study of the Liver (EASL), EuropeanAssociation for the study of diabetes (EASD), EuropeanAssociation for the study of obesity (EASO), EASL–EASD–

EASO Clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol., 64 (6) (2016): 1388-1402

8. Kunutsor SK et al. Am J Epidemiol 2013; 178(2): 159-171.

9. Lonardo A et al. World J Gastroenterol 2016 November 28; 22(44):9674-9693.

10.Pappachan JM, Babu S, Krishnan B, Ravindran NC. Non-alcoholic fatty liver disease: A clinical update. J Clin Transl Hepatol 2017;5(4): 384-393. doi: 10. 14218/JCTH.2017.0

11. Iser D. Ryan M. Fatty liver disease – a practical guide for GPs. Aust Fam Physican 2013, 42(7): 444-447.

12.ChPL Essentiale Max 02.2019.

13.Kargulewicz A. Leczenie żywieniowe niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, Nowiny Lekarskie 4 (79) 2010; s. 320-329.

14.Gundermann KJ et al, Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update, Clin Exp Gastroenterol. 2016; 9: 105-117.

15.Simple Scores of Fibrosis and Mortality in Patients with NAFLD: A Systematic Review with Meta-Analysis. Salomone F, Micek A, GodosJ. J Clin Med. 2018 Aug 15;7(8).

16. Shah AG, Lydecker A, Murray K, et al. Comparison of noninvasive markers of fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7(10): 1104-1

17. Interna Szczeklika 2017. Praca zbiorowa Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.

18.Sherlock’s Diseases of the Liver and Biliary System. 12th Edition. Wyd. Wiley-Blackwell, s. 548.

19.Serum aminotransferase levels and platelet counts as predictors of degree of fibrosis in chronic hepatitis C virus infection. Pohl A, Behling C, Oliver D, Kilani M, Monson P, Hassanein T.

Am J Gastroenterol. 2001 Nov; 96(11): 3142.

20.EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. European Association for the Study of Liver. J Hepatol. 2012 Aug; 57(2): 399-420. Hepatology. A Clinical

Textbook. Edition 2018. Mauss i wsp. Praca zbiorowa. Wyd. Flying Publisher, s. 686.

21.Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, Irving H, Baliunas D, Patra J, et al. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev 2010;

29: 437-445.

Piśmiennictwo

ESSENTIALE MAX, 600 mg, kapsułki, twarde. Każda kapsułka zawiera: (Phospholipidum essentiale), fosfolipidy z nasion sojowych zawierające (3-sn-

fosfatydylo)cholinę, 600 mg. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: olej sojowy. Wskazania do stosowania: Essentiale Max jest roślinnym

produktem leczniczym stosowanym w chorobach wątroby. Zmniejsza subiektywne dolegliwości, takie jak: brak apetytu, uczucie ucisku w prawym

nadbrzuszu spowodowane uszkodzeniem wątroby w wyniku nieprawidłowej diety, działania substancji toksycznych lub w przebiegu zapalenia wątroby.

Dawkowanie i sposób podawania: Dawkowanie: dorośli i dzieci w wieku powyżej 12 lat: 1 kapsułka 3 razy na dobę. Dzieci i młodzież Brak danych

dotyczących stosowania produktu leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Dlatego też nie należy stosować produktu leczniczego

Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat.

Sposób podawania: kapsułki należy przyjmować w czasie posiłków, nie rozgryzając (popijając np. szklanką wody). Długość leczenia nie jest ograniczona.

Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną, soję, orzeszki ziemne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i

środki ostrożności dotyczące stosowania: stosowanie produktu leczniczego Essentiale Max nie może zastąpić wykluczenia z diety substancji szkodliwych,

które powodują uszkodzenie wątroby (np. alkoholu). W przewlekłym zapaleniu wątroby stosowanie leczenia wspomagającego produktem Essentiale Max

jest uzasadnione tylko, gdy w trakcie leczenia pacjent odczuwa poprawę ogólnego samopoczucia. Należy poinformować pacjenta, że jeśli objawy ulegną

nasileniu lub wystąpią inne niespecyficzne objawy powinien on zwrócić się do lekarza prowadzącego. Dzieci i młodzież

Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Dlatego też nie należy stosować produktu

leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Oczyszczony olej sojowy może zawierać białko orzeszków ziemnych. W Farmakopei

Europejskiej nie podano testu wykrywającego białko resztkowe. Ze względu na zawartość oleju sojowego produkt może powodować ciężkie reakcje

alergiczne. Ten produkt leczniczy zawiera małe ilości etanolu (alkoholu), mniej niż 100 mg na dawkę dobową. Działania niepożądane: Zaburzenia skóry i

tkanki podskórnej Częstość występowania nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych): może wystąpić reakcja alergiczna np.

rumień, wysypka, pokrzywka i świąd skóry. Zaburzenia żołądka i jelit Częstość występowania nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych

danych): zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, np. nudności, luźne stolce, biegunka, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej. Zgłaszanie

podejrzewanych działań niepożądanych: po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu

medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań

Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222

Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi

odpowiedzialnemu.

Przed zastosowaniem należy zapoznać się z pełną informacją o leku.

Podmiot odpowiedzialny posiadający Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: Sanofi-Aventis Sp. z o.o., ul. Bonifraterska 17, 00-203, Warszawa.

Informacji udziela: Sanofi-Aventis Sp. z o.o., tel.: 22 280 00 00.

Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu wydane przez Prezesa Urzędu Rejestracji PLWMiPB nr 20844.

{ChPL 02/2019}

SAPL.PCH.19.03.0400