DIJAGNOSTIKO TERAPIJSKI VODI

VODI ZA TORAKALNU TRAUMU

Sarajevo 2007.

TORAKALNA TRAUMA

Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo Institut za nau~noistra`iva~ki rad i razvoj Klini~kog centra Univerziteta u Sarajevu Ljekarska / lije~ni~ka komora Kantona SarajevoO P ] A BOLNICA

LIJE^NI^KA-LJEKARSKA KOMORA KANTONA SARAJEVO

JU Op}a bolnica Sarajevo

SARAJEVO

JU Dom zdravlja Kantona Sarajevo JU Zavod za javno zdravstvo Kantona Sarajevo Zavod zdravstvenog osiguranja Kantona SarajevoPredsjednik Radne grupe: Ureivaki savjet:

Mustafa Cuplov

Mustafa Cuplov Mirza Dili Ismet Gavrankapetanovi

lanovi Radne grupe:

Hajro Bai Marina Bera Marko Buka Zehra Dizdarevi ukrija ozi Mahmut apo Ismet Gavrankapetanovi Faris Gavrankapetanovi Vjekoslav Gerc Mehmed Gribajevi Jasmina Guti Midhat Harai Beir Helji

Zuvdija Kandi Adnan Kapidi Jasmina Krehi Milan Mandilovi Davorka Matkovi Bakir Mehi Alija Mulaomerovi Bakir Naka Zoran Rianovi Habiba Salihovi Edina Stevi Slobodan Trnini Hasan uti

Sekretarijat:

Edina Stevi, Suada vraki, Marijana Jovi

MINISTARSTVO ZDRAVSTVA KANTONA SARAJEVO INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJ KLINI^KOG CENTRA UNIVERZITETA U SARAJEVU

VODI ZA TORAKALNU TRAUMU

Safet Guska Ademir Hadismailovi Zenaida erimagi

Sarajevo, 2007.

Doc. dr sc. Safet Guska, docent, Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu, ef Klinike za torakalnu hirurgiju, Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Prim. dr sc. Ademir Hadismailovi, vii asistent Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu, ef Odjeljenja za mukarce, Klinike za torakalnu hirurgiju Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Dr sc. Zenaida erimagi, asistent Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu, ef Odjeljenja za intenzivnu njegu, Klinike za torakalnu hirurgiju, Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Predgovor Primjena dijagnostiko-terapijskih vodia u pristupu i tretmanu odreenih bolesti je ope prihvaena praksa u savremenoj medicini. U cilju obezbjeenja kvalitetne zdravstvene usluge, kao i standardizacije dijagnostike i terapije, Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo je meu prvima na podruju Federacije Bosne i Hercegovine pokrenulo proces pripreme i izdavanja dijagnostiko-terapijskih vodia. Formirani su struni ekspertni timovi, koji su, svako iz svoje oblasti, dali prijedloge tema, odnosno procedura i postupaka, koji su prilagoeni situaciji u naoj zemlji, a koji su komparabilni sa savremenim procedurama koje se primjenjuju u svijetu. Dijagnostiki i terapeutski stavovi bazirani su na velikim multicentrinim studijama i/ili konsenzusima ekspertnih timova ili radnih grupa. Cilj dijagnostiko-terapijskih vodia je:

Primjena savremenih doktrinarnih stavova u dijagnostici i terapiji, Standardizacija dijagnostikih i terapijskih procedura, Usvajanje standarda za medicinski nadzor, Racionalizacija trokova zdravstvene zatite, Razvijanje nivelirane nacionalne liste esencijalnih lijekova, Razvijanje medicinskih i farmaceutskih nastavnih planova, Razvijanje internih edukacionih programa, Razvijanje i implementacija dobre lijenike prakse i dobre klinike prakse, Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata.

Uspostava dijagnostiko-terapijskih vodia e olakati i racionalizirati rad lijenika, posebno lijenika porodine/obiteljske medicine u primarnoj zdravstvenoj zatiti, te omoguiti dobivanje podataka za izradu osnovnog paketa usluga koji se finansira kroz obavezno zdravstveno osiguranje. Skuptina Kantona Sarajevo je svojom Odlukom Br.01-0523603/04 od 28.10.2004., kao i Odlukom o dijagnostiko-terapijskim vodiima Sl.novine Kantona Sarajevo, 26/05, utvrdila osnovne principe dijagnostike i lijeenja koje su duni primjenjivati zdravstveni radnici Kantona Sarajevo. Dijagnostiko-terapijski vodii su in extenso dostupni i na web stranici Kantona Sarajevo www.ks.gov.ba

Radna grupa

www.ks.gov.ba

SADRAJ1. INICIJALNA EVALUACIJA Uvod ..........................................................................................7 2. PNEUMOTORAKS...................................................................14 3. HIPERTENZIVNI (TENZIONI) PNEUMOTORAKS ..................16 4. OTVORENI PNEUMOTORAKS ...............................................21 5. HEMOTORAKS........................................................................22 6. PLUNA KONTUZIJA ..............................................................27 7. PRELOMI REBARA I FLAIL CHEST........................................29 8. TRAUMATSKA POVREDA AORTE .........................................35 9. INTERKOSTALNA PLEURALNA DRENAA ...........................41 10. TORAKOTOMIJA U URGENTNOM CENTRU .........................48 10.1. Urgentna torakotomija u urgentnom centru - racionale (svrsishodnost) - ...........................................50 10.2. Resuscitacija ...................................................................52 10.3. Operativna tehnika ..........................................................55 11. LITERATURA ............................................................................60

1. INICIJALNA EVALUACIJA Uvod Primarne "ubice" akutno traumatiziranih pacijenata, posebno kod povreda grudnog koa su: hipoksija i hipoventilacija. Procjeni stanja ventilacije se zbog toga daje visoki prioritet pri prvom pregledu povrijeenog. Pri tome treba uvijek imati na umu dvije injenice: Tokom procjene stanja disajnih puteva pri prvom pregledu esto je oigledno da postoji problem sa ventilacijom koji treba odmah rijeiti. Isto tako, identifikacija ili stvarna teina stanja moe biti definirana i odreena tek naknadno, nakon procjene stanja cirkulacije, primjene monitoringa ili dijagnostikih postupaka. Zapamti ! Po ivot opasne povrede moraju biti to prije identificirane i odmah zbrinute. Povrede se mogu u daljem toku pogoravati i postati po ivot opasne tokom provoenja mjera oivljavanja i dodatne dijagnostike. Ponavljana procjena i evaluacija je od izuzetne vanosti, posebno ako se stanje pacijenta neprekidno pogorava. Utvrditi mehanizam povrijeivanja! Poznavanje mehanizma povrijeivanja je vrlo vano zbog toga to tupe i penetrantne povrede imaju razliite patofizioloke i klinike tokove. Veina tupih povreda se tretira neoperativno ili jednostavnim intervencijama, kao to su intubacija i ventilacija, te pleuralna drenaa. Dijagnoza tupih povreda moe biti mnogo tea i esto zahtijeva dodatne dijagnostike postupke kao to je CT skeniranje toraksa.

Kod penetrantnih povreda, nasuprot navedenom, potreba za operativnom intervencijom je ea i rijetko su potrebni dodatni kompleksni dijagnostiki postupci. Stanje pacijenata sa penetrantnom traumom se moe bre pogoravati, ali i mnogo bre oporavljati u odnosu na one sa tupom traumom. Primarni (prvi) pregled Cilj prvog pregleda je da utvrdi po ivot opasna stanja koja je neophodno odmah zbrinuti. Po ivot opasne torakalne povrede su: 1. Tenzioni (hipertenzivni) pneumotoraks 2. Masivni hemotoraks 3. Otvoreni pneumotoraks 4. Kardijalna tamponada 5. Leprajui (flail chest) dio zida grudnog koa Neophodni monitoring 1. Saturacija hemoglobina kiseonikom 2. End-tidal CO2 (ako je pacijent intubiran) Neophodni dijagnostiki postupci 1. Standardna pluna radiografija 2. Fokusirana abdominalna sonografija kod traume (FAST) ultrazvuni pregled 3. Gas analiza arterijske krvi Intervencije Pleuralna drenaa Urgentna (EDT - Emergency Department Thoracotomy) torakotomija Sekundarni (drugi ponovni) pregled Sekundarni pregled je mnogo detaljniji i kompletniji pregled, a ima za cilj identifikaciju svih povreda na osnovu ega se planiraju daljni dijagnostiki postupci i odgovarajui tretman. Povrede grudnog koa identifikovane pri ponovljenom (sekundarnom) pregledu mogu biti:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Prelomi rebara i flail chest Pluna kontuzija Pneumotoraks Hemotoraks Tupa povreda aorte Tupa povreda miokarda

Fizikalni pregled Fizikalni pregled je nezaobilazno primarno sredstvo u dijagnostici akutne torakalne traume. U frekventnoj prijemno-trijanoj prostoriji adekvatan fizikalni pregled moe biti vrlo otean. ak i u idealnim uslovima znaci tee torakalne povrede mogu, ponekad biti jedva primjetni ili ak odsutni. Vano je znati da se znaci teke torakalne traume mogu razviti u posttraumatskom periodu. Sa prednostima koje prua brzi prehospitalni transport mnoga od ovih stanja nee biti u potpunosti razvijena i ispoljena u vrijeme kada pacijent stigne do urgentnog centra. Dok inicijalni, prvi pregled moe dijagnostikovati neka od ovih stanja, ipak ne iskljuuje bilo koje od njih, i ponavljani pregledi kao i upotreba odgovarajuih dijagnostikih postupaka su od izuzetne vanosti. Fizikalni pregled obuhvata: Inspekcija (Paljivo gledaj!) Determiniraj brzinu i dubinu respiracija. Tragaj za asimetrijom i paradoksalnim pokretima grudnog zida. Tragaj za vidljivim vanjskim povredama kao to su one nastale od sigurnosnog pojasa ili upravljaa, penetrantnim ranama, itd. Palpacija (Osjeti!) Ustanovi postojanje trahealne devijacije. Ustanovi da li postoji adekvatna i simetrina obostrana pokretljivost grudnog zida. Ustanovi da li postoji palpatorna bolna osjetljivost grudnog zida ili krepitacije koje ukazuju na prelome rebara. Ustanovi da li postoji subkutani emfizem.

Auskultacija (Paljivo posluaj!) Posluaj da li postoji obostrano jednako ujno normalno disanje. Posebno posluaj podruja apeksa, aksila kao i leni dio grudngo koa (ili bar tako daleko koliko moe, ako je pacijent u poloaju supinacije). Perkusija (Perkutiraj!) Uini obostranu perkusiju grudnog koa tragajui za tmulou ili hipersonornou. Klasini fizikalni znaci koji mogu biti ustanovljeni pri pregledu povrijeenogTraheja Pokretljivost Disajni zvuk Perkusija Tenzioni pne- Pomak od Smanjena umotoraks JednostavMedijalno Smanjena ni pneumotoraks Hemotoraks Medijalno Smanjena Oslabljen ili od- Hipersonornost sutan Moe biti oslabljen Hipersonornost esto uredna

Oslabljen ako je Tmulost, posebvei. Normalan no posteriorno ako je manji Normalan. Mogu postojati pukoti Oslabljen Normalna

Pluna kontuzija

Medijalno Normalna

Pluni kolaps Pomak ka Smanjena

Normalna

Na utvrivanje pojedinih klinikih znakova kod povrijeenog utiu prije svega: veliina povrede, i pozicija pacijenta pri pregledu. Ponaosob e biti opisani klasini fizikalni znaci kod akutnih stanja prouzrokovanih torakalnom traumom. Primjeri koji mogu biti izvor pogrene interpretacije fizikalnih nalaza i koji pozivaju na maksimalni oprez prije poduzimanja daljnih, bilo dijagnostikih, bilo terapeutskih postupaka u bunoj prijemno-trijanoj prostoriji su: Mali hemotoraks ne mora davati bilo kakve fizikalne znake. Umjereni hemotoraks e rezultirati tmulou pri per10

kusiji sa odsutnim disajnim zvukom pri bazi grudnog koa, ukoliko je pacijent u uspravnom poloaju, dok e ovi znaci biti izraeniji posteriorno ukoliko je pacijent u leeem poloaju. Potrebno je, takoer znati da atelektatino plue na jednoj strani moe imitirati postojanje tenzionog pneumotoraksa na drugoj. To je esta greka koja se javlja kada je trahealni tubus postavljen u desni glavni bronh, pri emu dovodi do opstrukcije desnog gornjeg lobarnog bronha. To dovodi do atelektaze gornjeg desnog plunog renja i posljedinog pomaka traheje udesno. Pri tome izgleda da postoji hipersonornost lijeve strane u odnosu na desnu, i teko je odrediti razliku u jaini disajnog zvuka. Pacijent moe zavriti sa jednim nepotrebno plasiranim pleuralnim drenom. Monitoring Saturacija hemoglobina kiseonikom Puls oskimetrija omoguava kontinuirano, neinvazivno praenje kiseonike saturacije arterijskog hemoglobina. Kontinuirano praenje saturacije kiseonikom treba koristiti tokom resuscitacije kod svih traumatizovanih pacijenata. End-tidal ugljini dioksid Monitoring end-tidal ugljinog dioksida (ETCO2) bi se trebao koristiti kod svih intubiranih traumatiziranih pacijenata. Odreivananje vrijednosti ETCO2 potvruje da li je endotrahealni tubus korektno postavljen. Drugi naini, kao to je promatranje pokretljivosti zida grudnog koa, auskultiranje disajnog zvuka su nepouzdani i esto netani, posebno pri uslovima koji vladaju u urgentnom centru. Mjerenje ETCO2 takoer omoguava procjenu nivoa arterijskog PaCO2 kao i njegov kontinuirani monitoring. o Ovo je veoma vano za sve pacijente koji se nalaze na mehanikoj ventilaciji. o Od vitalne je vanosti za pacijente sa traumatskim povredama mozga.11

Dijagnostiki postupci Standardna radiografija grudnog koa Antero-posteriorna radiografija grudnog koa ostaje standardni dijagnostiki postupak u inicijalnoj evaluaciji traume grudnog koa. Indikacije i tehnike se blago razlikuju izmeu tupe i penetrantne traume: Tupa trauma Sve pacijente sa tupom traumom grudnog koa treba podvri portabilnoj radiografiji grudnog koa ve u prijemnoj prostoriji urgentnog centra. Prethodna diskusija o fizikalnom pregledu ukazuje na estu netanost klinikih znakova kod traumatiziranog pacijenta. Radiografija grudnog koa je brzi skrining pregled koji e identificirati znaajne torakalne probleme koji zahtijevaju odreenu intervenciju. Grudni radiogrami kod pacijenata sa tupom traumom se prave u leeem poloaju poto nestabilne frakture kimenog stuba jo uvijek nisu iskljuene u ovom dijagnostikom stadiju. Grudni radiogram treba biti uinjen sa neto jae penetrirajuim zracima da bi omoguio bolju vizualizaciju torakalnog dijela kime, paraspinalnih linija i konture aorte. Penetrantna trauma Kod pacijenata sa penetrantnom povredom koja moe prodirati u pleuralnu upljinu ili medijastinum, takoer treba napraviti grudni radiogram. U praksi, kod svih pacijenata sa ubodnim ranama izmeu vrata i umbilikusa (bilo sprijeda ili straga) treba napraviti grudni radiogram. Kod povreda nanesenih iz vatrenog oruja kod svih pacijenata sa ranama izmeu vrata i pelvisa treba napraviti snimak grudnog koa.

12

Ovo je posebno znaajno ako je putanja kretanja projektila nepoznata i nejasna, ako postoji nedostajui projektil ili neparan broj ulazno-izlaznih rana. Grudni radiogram kod penetrantne traume se pravi, ako je mogue u sjedeem uspravnom poloaju. To poveava senzitivitet u otkrivanju malih hemotoraksa, pneumotoraksa, te bolju procjenu eventualne povrede dijafragme. FAST ultrazvuni pregled FAST je brzi ultrazvuni pregled koji se radi u prostoru urgentnog centra i koji treba da se usmjeri ka otkrivanju prisustva krvi u peritonealnoj, perikardijalnoj ili pleuralnoj upljini. FAST je indiciran kod svih hemodinamski nestabilnih pacijenata koji su pretrpili tupu traumu. Ima i odreenu vrijednost kod pacijenata sa penetratnom traumom. Gas analiza arterijske krvi Preporuuje se da se gas analiza arterijske krvi uradi: kod svih intubiranih i ventiliranih traumatiziranih pacijenata, kod svakog pacijenta sa teom torakalnom traumom, kod svakog pacijenta sa evidentnom hemodinamskom nestabilnou. Sekundarni (drugi - ponovljeni) pregled Tokom ponovnog pregleda grudni ko se u potpunosti pregleda kako sprijeda tako i straga. Posebna panja se poklanja identificiranju neke od proputenih povreda ili progresiji prethodno identificiranih povreda. Pregled se, takoer usmjerava prema nalazima grudne radiografije ili na osnovu informacija dobivenih dijagnostikim monitoringom. Dalje ispitivanje/Definitivno zbrinjavanje Rezultati ranije spomenutih pregleda kao i nalazi na ostalim tjelesnim regijama determiniraju dalji postupak sa traumatiziranim pacijentom.

13

Dalje ispitivanje moe obuhvatiti: CT skeniranje grudnog koa, angiografiju, ezofagoskopiju/Ezofagografiju, bronhoskopiju. Definitivno zbrinjavanje, ako je potrebno obuhvata: pleuralnu drenau, torakotomiju, transport u intenzivnu njegu zbog ventilatorne podrke ili opservacije. 2. PNEUMOTORAKS Oznaava postojanje zrane kolekcije unutar pleuralnog prostora. Zrak u pleuralni prostor moe dospjeti iznutra nakon povrede plunog tkiva, rascjepa bronha, povrede jednjaka ili nakon otvorene penetrantne povrede grudnog zida koja omoguava da zrak bude usisan u pleuralni kavum izvana. Nehipertenzivni pneumotoraks Podrazumijeva prisustvo zrane kolekcije unutar pleuralnog kavuma praene manjim ili veim plunim kolapsom, bez postojanja hipertenzije unutar pleuralnog kavuma. Dijagnoza pri fizikalnom pregledu moe biti vrlo teka i esto je nemogue procijeniti postojanje klasinih znakova kao to su, oslabljeno disanje pri auskultaciji i hipersonornost pri perkusiji. Paljiva palpacija grudnog zida moe otkriti postojanje subkutanog emfizema kao i prelome rebara kao indirektni znak mogueg postojanja pneumotoraksa. Klasini fizikalni znaci nehipertenzivnog pneumotoraksaTraheja Pokretljivost zida grudnog koa Perkusioni nalaz Disajni zvuk

14

Grudni radiogram obino ima punu dijagnostiku vrijednost, ali isto tako moe propustiti male pneumotorakse, posebno kod pacijenata kod kojih je snimak pravljen u leeem poloaju. Prisustvo prelomljenih rebara na grudnom radiogramu treba da upozori na vrlo paljivo traenje znakova za postojanjem pneumotorksa. Jedna strana grudnog koa moe izgledati mnogo rasvjetljenija u odnosu na drugu. To moe ukazivati na postojanje pneumotoraksa ili alternativno na postojanje hemotoraksa na suprotnoj strani. Kada je hemotoraks vidljiv na radiogramu grudnog koa napravljenom pri uspravnom poloaju pacijenta prisustvo ravnog meniskusa ukazuje na prisustvo prateeg pneumotoraksa (zrano-tena kolekcija unutar pleuralnog kavuma). CT skeniranje je mnogo senzitivnije u dokazivanju postojanja pneumotoraksa u odnosu na standardnu grudnu radiografiju. Znaaj parcijalnih pneumotoraksa otkrivenih ovom metodom je nepoznat. Mali anteriorni pneumotoraks nije vidljiv na standardnom radiogramu, ali je vidljiv na CT-i, i veina ovih okultnih pneumotoraksa moe biti konzervativno tretirana, ak i u prisustvu ventilacije sa pozitivnim pritiskom. Ultrazvuk postaje obeavajui u dijagnostici pneumotoraksa premda je evaluacija jo uvijek teka i ovisna o vjetini i znanju ljekara koji izvodi proceduru. Tretman Nehipertenzivni pneumotoraksi zahtijevaju pleuralnu drenau koja je najee i definitivni tretman. Mali pneumotoraksi, posebno oni vidljivi samo na CT-i mogu biti tretirani ekspektativno. Odluka o opservaciji se zasniva na procjeni klinikog stanja pacijenta kao i na osnovu planiranih daljih dijagnostikih ili hirurkih procedura. Pleuralna drenaa moe biti opravdana u sluajevima kada postoje multiple povrede i ako e zbog istih pacijent biti podvrgnut prolongiranoj anesteziji ili, ako e pacijent biti transportovan na prilinu udaljenost pri emu je detekcija pogoranja pneumotoraksa ili pak nastanka ak i tenzionog pneumotorksa oteana i odloena.

15

3. HIPERTENZIVNI (TENZIONI) PNEUMOTORAKS Nastaje kao posljedica progresivnog nakupljanja zraka u pleuralnom prostoru koje ima za posljedicu veliko poveanje intrapleuralnog pritiska koje je, obino posljedica laceracije plunog parenhima koja dozvoljava prolaz zraka u pleuralni prostor, a ne dozvoljava njegov izlazak pri emu se u pleuralnom kavumu zadrava sve vea koliina zraka (stvaranje jednosmjernog ventilnog mehanizma). Mehanika ventilacija sa pozitivnim pritiskom moe pogorati stanje zbog postojeeg jednosmjernog ventilnog mehanizma. Progresivno nakupljanje zraka u pleuralnom prostoru dovodi do pomjeranja medijastinuma na suprotnu stranu i sprijeavanja venskog dotoka krvi u srce to dovodi do nestabilnosti cirkulacije i moe imati za posljedicu traumatski srani arest. Dakle, krajnja posljedica opisanih patoloko-fiziolokih mehanizama je nastanak teke kardio-respiratorne insuficijencije koja moe imati za posljedicu smrtni ishod. Centralni venski pritisak je obino povien, ali moe biti normalan ili nizak, ako je prisutno stanje hipovolemije. Klasini fizikalni znaci tenzionog pneumotoraksaTraheja Pokretljivost zida Perkusioni nalaz Disajni zvuk Vene vrata

Klasini znaci su nerijetko odsutni i kod pacijenta je ee prisutna tahikardija i tahipnea praena hipoksijom. Ovi znaci su praeni cirkulatornim kolapsom sa hipotenzijom i posljedinim traumatskim kardijalnim arestom uz moguu prisutnu elektrinu aktivnost srca bez postojeeg perifernog pulsa. Disajni zvuk i nalaz perkusije mogu biti vrlo teko procjenjivi i zavaravajui u uslovima koji vladaju u trauma centru.

16

Tenzioni pnemotoraks se moe razviti i podmuklo, posebno kod pacijenata koji su na ventilaciji sa pozitivnim pritiskom. Neobjanjiva tahikardija, hipotenzija te porast pritiska zraka u disajnim putevima snano sugeriu na nastanak tenzionog penumotoraksa. Grudni radiogram pokazuje klasine nalaze kod postojanja intrapleuralne hipertenzije: Pomak traheje suprotno od strane na kojoj postoji tenzioni pneumotoraks. Pomak medijastinuma na suprotnu stranu. Depresiju hemidijafragme na strani postojanja tenzionog pneumotoraksa. Sa ovako izraenim znacima tenzionog penumotoraksa nije teko procijeniti u kojoj mjeri moe biti kompromitirana kardiovaskularna funkcija postojeom hipertenzijom zbog sprijeavanja venskog dotoka krvi u srce. Masivni tenzioni pneumotoraks bi zaista trebao biti prepoznatljiv kliniki i u situaciji kada smo suoeni sa hemodinamskim kolapsom isti treba odmah razrijeiti hitnom torakocentezom ili torakotomijom. Tenzioni pneumotoraks katkada moe nastati kod pacijenata koji se podvrgavaju dodatnim dijagnostikim pretragama kao to su CT toraksa ili kod operativnih zahvata. Uvijek kada postoji pogoranje stanja pacijentove oksigenacije ili ventilacionog statusa grudni ko mora biti ponovo pregledan u cilju iskljuenja postojanja tenzionog pneumotoraksa. Prisustvo pleuralnog drena ne znai da kod pacijenta ne moe nastati tenzioni pneumotoraks. Lako je procijeniti kako se to moe dogoditi: pleuralni dren se moe nalaziti u interlobarnoj fisuri i biti blokiran plunim parenhimom. dren koji je plasiran posteriorno moe biti blokiran naleglim pluem kod pacijenta u leem poloaju to moe prouzrokovati njegovu lou funkciju.1

Pleuralni dren kod traumatiziranih pacijenata u leeem poloaju treba plasirati anteriorno da bi se izbjegle prethodno navedene komplikacije. Prisutni hemotoraks e biti izdreniran ako se omogui potpuna reekspanzija plua. CT toraksa je vrlo vrijedna dijagnostika metoda u dijagnostikovanju prethodno navedenih stanja. Tenzioni pneumotoraks, takoer moe biti prisutan kod povrede velikih disajnih puteva to rezultira postojanjem vrlo jake bronho-pleuralne fistule. Pri tome, jedan pleuralni dren esto ne moe savladati postojanje fistule. Dva, tri, ili vie drenova mogu biti neophodni da bi se savladala postojea zrana fistula. U ovim sluajevima je obino indicirana torakotomija u cilju zatvaranja defekta zranog puta. Treba biti svjestan postojanja mogunosti nastanka bilateralnog tenzionog pneumotoraksa. U tom sluaju traheja je centralno postavljena, dok su perkusija i disajni zvuk isti obostrano. Takvi pacijenti su obino hemodinamski kompromitirani ili ve imaju traumatski kardijalni arest. Hitna obostrana dekompresija mora biti dio procedura koje se poduzimaju kod nastanka traumatskog kardijalnog aresta kada za navedeno postoji mogunost. Tretman Pleuralna punkcija (torakocenteza, iglena torakostomija) Klasini tretman tenzionog pneumotoraksa podrazumijeva hitnu dekompresiju iglom. Intravenska kanila 14-16G se inserira u drugi interkostalni prostor u medioklavikularnoj liniji. Iglom se prodire u dubinu dok se ne dobije zrak u prici povezanoj sa iglom. prica se skida i igla i kanila ili samo kanila se ostavljaju otvorenom u komunikaciji sa vanjskom sredinom. Neposredni ujni prodor zraka iz grudnog koa ukazuje na prisustvo tenzionog pneumotoraksa.

1

Ovaj manevar efikasno konvertuje tenzioni pneumotoraks u nehipertenzivni pneumotoraks. Pojedini autori navode da tenzioni pneumotoraks predstavlja kliniku dijagnozu i da bi trebalo uraditi iglenu torakostomiju prije radioloke obrade. Odnedavno je ova dilema dovedena u pitanje. Iglena torakostomija nije benigna intervencija kako se to prethodno mislilo, i esto je jednostavno neefikasna u razrijeavanju tenzionog pneumotoraksa. Ako se ne uje zvuno izlaenje zraka pri inserciji jednostavno je nemogue znati da li zaista postoji ili ne postoji hipertenzija, i da li je ustvari igla uope dospjela u pleuralni kavum. Neki od pacijenata mogu imati vrlo debeo torakalni zid. Iglene torakostomije su takoer sklone blokiranju, presavijanju, dislokaciji i ispadanju. Tako jednom osloboena hipertenzija se moe ponovo neprimijeeno pojaviti. Mnogo je znaajnije postojanje mogunosti uzrokovanja plune laceracije iglom, posebno ako inicijalno nije postojao pneumotoraks. Zrani embolizam kroz takvu laceraciju je takoer realna opasnost. U odsustvu hemodinamske kompromitacije razborito je saekati nalaz hitno uinjenog grudnog radiograma prije nego se pristupi intervenciji. Ovo e omoguiti da ne interveniramo bespotrebno kod pacijenata kod kojih postoji sumnja na desnostrani tenzioni pneumotoraks, zbog kolapsa desnog gornjeg plunog renja, zbog endobronhijalne intubacije koja rezultira hipoksijom i trahealnim pomakom koji imitira tenzioni pneumotoraks na suprotnoj strani. Kod pacijenta se moe ak uraditi i nepotrebna lijevostrana pleuralna drenaa. U pogledu torakocenteze neophodno je znati sljedee: 1. Iglena dekompresija moe biti praena sa komplikacijama. 2. Ne treba biti koritena olako. 3. Ne bi nikada trebala biti koritena samo zato to se ne uje disajni zvuk na toj strani.

1

4.

Ali u jasnim sluajevima: o ok praen distendiranim (nabreklim) vratnim venama, o oslabljenim disajnim zvukom, o pomakom traheje na suprotnu stranu

MOE BITI PO IVOT SPAAVAJUA INTERVENCIJA. Pleuralna drenaa Pleuralna drenaa je vrsta definitivnog tretmana kod traumatskog pneumotoraksa. U veini centara stoji na raspolaganju pleuralni dren u prostoru za resusitaciju i ista se moe uraditi odmah i brzo. Kontrolirano postavljanje pleuralnog drena ima prednost u odnosu na slijepu iglenu torakostomiju!!! Dokazano je da pacijentov respiratorni i hemodinamski status obino tolerie i dozvoljava da se utroi 1-2 minuta, pa ak i manje, da bi se napravila hirurka torakostomija. Kada se jednom ue u pleuralni kavum (tupom disekcijom) dolazi do dekompresije hipertenzije i pleuralni dren moe biti ubaen bez urbe. Ovo je posebno vano kod pacijenata koji su prethodno bili manuelno ventilirani sa pozitivnom pritiskom, a hirurka torakostomija bez pleuralnog drena se moe uiniti i u sklopu prehospitalnog tretmana. Rariteti Tenzioni gastrotoraks moe biti zamijenjen sa tenzionim pneumotoraksom. Postoji hemodinamska kompromitacija, trahealni i medijastinalni pomak, te smanjen ulazak zraka na strani pogoenog hemitoraksa (obino lijevo). Tenzioni gastrotoraks nastaje kod pacijenata sa spontanim disanjem koji imaju veliki rascjep dijafragme (obino kod tupe traume). Ovo samo dodatno naglaava vanost tupe disekcije i pregleda pleuralnog kavuma prstom prije ubacivanja pleuralnog drena.

20

4. OTVORENI PNEUMOTORAKS Nastaje u sluaju kada postoji pneumotoraks udruen sa postojeim defektom grudnog zida i kao takav direktno komunicira sa vanjskom sredinom. Patofiziologija Tokom inspirijuma kada se stvara negativni intrapleuralni pritisak zrak ulazi u pleuralnu upljinu ne kroz traheju nego kroz defekt na grudnom zidu. To je zbog toga to je put kroz defekt zida grudnog koa znatno krai u odnosu na traheju i na taj nain obezbjeuje manji otpor zranom toku. Onda kada je veliina otvora-defekta vea od 0,75 puta u odnosu na veliinu traheje zrak preferencijalno ulazi kroz defekt na grudnom zidu u torakalnu upljinu. Ovo ima za posljedicu neadekvatnu oksigenaciju i ventilaciju kao i progresivno nakupljanje zraka u pleuralnom prostoru. Pneumotoraks moe postati i tenzioni ako se stvori kapak koji djeluje poput jednosmjernog ventila i koji dozvoljava ulazak zraka u pleuralni prostor, ali ne dozvoljava njegov izlazak u vanjsku sredinu. Dijagnoza Klasini fizikalni znaci otvorenog pneumotoraksa (usisavajua rana grudnog koa):Traheja Pokretljivost zida Perkusioni nalaz Disajni um

Dijagnoza bi trebala biti postavljena na osnovu klinikog nalaza pri prvom pregledu. Identifikuje se rana na grudnom zidu kroz koju se usisava zrak u pleuralni kavum i moe biti vidljiva pojava zranih mjehuria to istovremeno omoguava definitivnu dijagnozu.

21

Disanje je ubrzano, plitko i sa naporom. Postoji smanjenje ekspanzije (pokretljivosti) zida pogoenog hemitoraksa praene oslabljenim disajnim umom i pojaanom sonornou pri perkusiji. Tretman Odmah ordinirati 100% kiseonik putem maske za lice. Ako oskigenacija i ventilacija nisu adekvatne treba razmotriti primjenu intubacije. Intubacija ne treba da odlae plasiranje pleuralnog drena i zatvaranje rane na zidu grudnog koa. Osnova tretmana otvorenog pneumotoraksa se sastoji u postavljanju okluzivnog prevoja preko rane i hitno plasiranje interkostalnog pleuralnog drena. Rijetko, kada se nema na raspolaganju pleuralni dren i pacijent je udaljen od mjesta gdje mu se moe pruiti odgovarajua pomo moe se primijeniti bandaa preko rane koja se uvrsti sa tri strane. To teoretski djeluje kao valvularni kapak koji omoguava izlazak zraka iz pleuralnog kavuma tokom ekspiracije, a ne dozvoljava ulazak zraka tokom inspiracije. Ovakvo previjanje moe biti teko primjenjivo kod velikih rana i njegov efekat je varljiv i diskutabilan. to je prije mogue treba plasirati pleuralni dren i ranu zatvoriti. 5. HEMOTORAKS Podrazumijeva postojanje kolekcije krvi unutar pleuralnog kavuma koje moe biti prouzrokovano kako tupom tako i penetrantnom traumom. Veina hemotoraksa su posljedica preloma rebara, ozljede plunog parenhima i malih venskih ozljeda i kao takvi su relativno bezopasni. Rjee postoji povreda neke od arterija pri emu postoji velika vjerovatnoa da e biti neophodna hirurka intervencija.

22

Dijagnoza Klasini kliniki znaci hemotoraksa:Traheja Pokretljiovost zida Perkusioni nalaz Disajni um

Veina malih do umjerenih hemotoraksa se ne otkriva pri fizikalnom pregledu i bit e identifikovana samo nakon radografije grudnog koa, FAST ultrazvunog pregleda ili CT skeniranja. Ipak, obimniji i kliniki znaajniji hemotoraksi mogu biti identifkovani klinikim pregledom. Ako se hemotoraks otkrije kliniki treba odmah biti i tretiran. Fizikalni pregled Pregled grudnog koa moe ukazati na prisustvo znaajne torakalne traume sa jasno vidljivim povredama od ogrebotina, kontuzija, do laceracija, kao i palpabilnih krepitacija koje ukazuju na prelome rebara. Takoer se moe utvrditi i prisustvo penetrantne povrede na pogoenoj strani grudnog koa. Ne zaboravi da pregleda i lenu stranu grudnog koa!!! Klasini znaci hemotoraksa su smanjenje ekspanzije (pokretljivosti) grudnog zida, tmulost pri perkusiji i oslabljen disajni um na zahvaenom hemitoraksu. Ne postoji medijastinalni ili trahealni pomak izuzev ako se radi o masivnom hemotoraksu. Svi nabrojani kliniki znaci mogu biti diskretno izraeni ili ak i odsutni kod traumatiziranog pacijenta koji se nalazi u leeem poloaju u urgentnom centru, i veina hemotoraksa e biti dijagnostikovana samo onda kada se provede radioloka dijagnostika. Radiogram grudnog koa I u ovom sluaju grudni radiogram je standardna dijagnostika metoda. Kod pacijenta u uspravnom poloaju (penetrantna povreda) klasina slika zrano-tene kolekcije e jasno biti

23

primijeena. Premda je radiogram napravljen u uspravnom poloaju mnogo senzitivniji potrebno je aproksimativno 400-500 ml krvi da bi dolo do zatvaranja (zasjenjenja) kosto-freninog ugla na grudnom radiogramu. U leeem poloaju (veina pacijenata sa tupom traumom) ne moe se vidjeti zrano-teni nivo poto se krv rasporeuje du posteriornog dijela grudnog koa to je uslovljeno poloajem i dejstvom sile zemljine tee. Grudni radiogram pokazuje difuznu opacifikaciju zahvaene strane toraksa kroz koju moe biti vien pluni crte. Ponekad, moe biti vrlo teko razlikovati unilateralnni hemotoraks od pneumotoraksa na suprotnoj strani. FAST ultrazvuni pregled Na standardnom grudnom radiogramu je teko utvrditi postojanje male koliine krvi (1500ml). Relativne indikacije Penetrantna torakalna povreda Traumatski arest bez prethodno dokazane kardijalne aktivnosti. Penetrantne netorakalne povrede Traumatski arest sa prethodno dokazanom kardijalnom aktivnou (prehospitalnom ili intrahospitalnom). Tupe torakalne povrede Traumtski arest sa prethodno dokazanom kardijalnom aktivnou (prehospitalnom ili intrahospitalnom). Kontraindikacije Tupe povrede Tupe torakalne povrede bez dokazane srane aktivnosti. Multipla tupa trauma. Teka povreda glave.4

10.1. Urgentna torakotomija u urgentnom centru - racionale (svrsishodnost) Prosjeno preivljavanje povrijeenih koji su podvrgnuti urgentnoj torakotomji u prostoru urgentnog centra je od 4 do 33% u zavisnosti od prihvaenog protokola. Glavne determinante koje odreuju preivljavanje pacijenata podvrgnutih urgentnoj torakotomiji su: mehanizam povrede (ubodna rana, povreda nanesena vatrenim orujem, tupa trauma), lokalizacija povrede, te prisustvo, odnosno odsustvo vitalnih znakova. Mehanizam povrede Kod penetrantnih torakalnih povreda stopa preivljavanja je jedinstvena i iznosi od 18 do 33% pri emu je ustanovljeno da su anse za preivljavanje daleko vee kod ubodnih rana, u odnosu na one izazvane vatrenim orujem. Izolirane torakalne ubodne rane koje prouzrokuju kardijalnu tamponadu, vjerovatno imaju najveu stopu preivljavanja koja se pribliava procentu od 70%. Nasuprot ovima, povrede nanesene vatrenim orujem koje su povrijedile vie od jedne srane upljine i prouzrokovale ekssangvinaciju imaju daleko vei mortalitet. Stopa preivljavanja kod tupe traume varira od 0 do 2,5% i pojedini autori sugeriu da treba, u svakom sluaju, odustati od torakotomije kod tupe traume. Ipak, ovo je samo isuvie jednostavno uproavanje literaturnih podataka. Postoje razliite stope preivljavanja pacijenata koji su pretrpili izoliranu tupu traumu grudnog koa, i koji su podvrgnuti urgentnoj torakotomiji. Ona je najvea kod pacijenata koji su izrazito hipotenzivni i koji su jako iskrvarili zbog povrede grudnog koa. Tupa torakalna trauma koja je prouzrokovala traumatski arest u prostoru urgentnog centra bi, takoer trebala biti podvrgnuta urgentnoj torakotomiji. Da li e ova indikacija biti proirena i na pacijente koji su pretrpjeli traumatski arest u prehospitalnom dijelu zbrinjavanja je stvar za vrlo ozbiljnu diskusiju.

50

Lokalizacija povrede Veina preivjelih nakon urgentne torakotomije su pretrpjeli izoliranu povredu torakalne upljine. Kardijalne povrede imaju najveu stopu preivljavanja, sa naravno, boljim ishodom u sluajevima kada postoji povreda samo jedne od sranih upljina, nasuprot povredi koja zahvata vie sranih upljina. Povrede velikih krvnih sudova kao i plunog hilusa nose daleko vei mortalitet. Povrede grudnog zida rijetko zahtijevaju urgentnu torakotomiju, ali u sluajevima kada se mora uraditi, obino je sa dobrim ishodom. Racionale za pravljenje torakotomije kod povreda drugih dijelova tijela, kao to su povrede abdomena i karlice, u cilju klemovanja descendentnog dijela torakalne aorte sa ciljem kontrole ekssangvinacije i redistribucije krvnog protoka ka vitalnim organima je jo uvijek diskutabilan. Penetrantne povrede abdomena mogu imati koristi od ovakvog pristupa, ali torakotomija kod multiple tupe traume ima u pravilu uvijek lo ishod. Prisustvo vitalnih znakova Preivljavanje pacijenata sa tupom traumom koji nisu pokazivali bilo kakav znak ivota je skoro uniformno 0%. Preivljavanje kod pacijenata sa penetrantnom povredom koji nisu pokazivali znake ivota je izmeu 0% i 5%. Prisustvo srane aktivnosti, ili vremenski razmak od gubitka kardijalne aktivnosti je vrsto povezan sa ishodom nakon urgentne torakotomije. U studiji od 152 pacijenta stopa preivljavanja je bila 0% kod pacijenata koji su imali arest na mjestu povrijeivanja, 4% kada se arest pojavio tokom transporta, 19% u sluaju pojave aresta u prostoru urgentnog centra, i 27% kod pacijenata koji su bili u tekom stanju, ali nisu imali kardijalni arest u prostoru urgentnog centra.

51

10.2. Resuscitacija Mnogi od pacijenata podlegnu zbog toga to im se ne prui odgovarajua intervencija, kako u prehospitalnoj, tako i u ranoj hospitalnoj fazi, zbog odlaganja torakotomije kao i zbog loeg perioperativnog tretmana. ta se deava ili ne deava prije kao i tokom urgentne torakotomije je od iste vanosti kao i sam operativni zahvat. Primarni uzroci nastanka traumatskog aresta su hipoksija i hipovolemija zbog hemoragije, tenzionog pneumotoraksa i kardijalne tamponade. ACLS algoritam NE TREBA PRIMJENJIVATI kod traumatskog aresta. Hipoksijski arest reaguje i odgovara adekvatno na intubaciju i ventilaciju. Hipovolemija, tenzioni pneumotoraks i kardijalna tamponada su zajedniki okarakterisani gubitkom venskog dotoka u srce. Vanjska kompresija grudnog koa moe maksimalno obezbijediti oko 30% kardijalnog outputa u situaciji medikalnog nastanka aresta i zavisi od venskog dotoka krvi u srce. Vanjska kompresija grudnog koa u cilju vanjske srane masae kod traumatizovanog pacijenta je u potpunosti neefikasna, moe poveati kardijalnu traumu uzrokujui tupu povredu miokarda i opstruirati pristup provoenju nekog od definitivnih zahvata. Administracija inotropnih i vazopresornih medikamenata (adrenalina) kod hipovoleminog pacijenta (koji je ve u maksimalnoj vazokonstrikciji) prouzrokuje teku miokardijalnu hipoksiju i disfunkciju. Tretman traumatskog aresta Neposredni i hitni tetman traumatskog aresta je usmjeren ka tretiranju osnovnog uzroka koji je doveo do traumatskog aresta.

52

Hipoksini arest Trahealna intubacija je mandatorna i treba je uiniti odmah. Ventilacija sa 100% kiseonikom bi trebala brzo korigirati hipoksini traumatski arest bez potrebe za daljnim intervencijama. Tenzioni pneumotoraks Oslobaanje od hipertenzije kod tenzionog pneumotoraksa se postie vrlo brzo, bilo dekompresijom pomou pleuralne punkcije (ubadanje igle u pleuralni kavum), ili emu se daje i prednost, obostranom bilateralnom torakostomijom (bilateralna pleuralna drenaa). Moe biti prisutan i bilateralni tenzioni pneumotoraks pri kojem nisu prisutni klasini znaci intrapleuralne hipertenzije. Prema tome, treba misliti na mogunost postojanja bilateralnog tenzionog pneumotoraksa na osnovu ega treba poduzeti bilateralnu dekompresiju u svim sluajevima traumatskog kardijalnog aresta. Masivna hemoragija Pravljenje bilateralne torakostomije ima i tu prednost da omoguava identifikaciju obilne hemoragije kao i procjenu koja od strana toraksa ima teu povredu. Na osnovu navedenoga se odreuje i incijalna incizija za torakotomiju. Tretman masivne torakalne hemoragije se sastoji u hirurkoj kontroli hemoragije, a ne u terapiji intravenskom nadoknadom tenosti. Terapija tenou prije kontrole hemoragije pogorava ishod kod penetantne torakalne traume. Ako ne postoji odgovarajui efekat na primjenu male koliine tenosti (500 ml) administraciju tenosti treba obustaviti dok se ne postigne kontrola hemoragije. Kardijalna tamponada Klasini znaci distendiranih vratnih vena i priguenog sranog tona su skoro uvijek i univerzalno odsutni kod traumatske kardijalne tamponade. Perikardiocenteza moe, takoer zavesti kao dijagnostiki postupak zbog toga to krv koja je prisutna u perikardu moe biti zgruana. FAST ultrazvuni pregled,53

ako je na raspolaganju, e ukazati na prisustvo tenog sadraja u perikardijalnoj upljini. Perikard se moe ispalpirati kroz lijevostranu torakostomiju u cilju procjene prisustva perikardijalne tamponade. Anestezija Kod pacijenata sa traumatskim arestom ne treba provoditi indukciju u anesteziju prije intubacije i torakotomije. Pacijenti koji su hipotonini, ali svjesni, e zahtijevati modificiranu brzu sekvencijalnu intubaciju. Provoenje indukcije u anesteziju moe dovesti do dramatinog pada krvnog pritiska i mora se voditi rauna o izboru odgovarajueg indukcionog agensa. Ketamin i/ili neki od opijata (kao to je fentanyl i sl.) imaju prednost u odnosu na standardne intravenske indukcione medikamente. ak i etomidat moe prouzrokovati veliki pad u sranom autputu kod hipovoleminog pacijenta. Anestezija moe biti odravana infuzijom ili dozama u vidu bolusa odgovarajueg intravenskog anestetika. Potrebno je odravati miie relaksiranim tokom cijele operacije. Terapija tenou Terapiju sa velikom koliinom-volumenom tenosti treba izbjegavati prije uspostavljanja kontrole hemoragije. Kada se zaustavi hemoragija pacijentima e biti neophodna brza korekcija hipovolemije da bi se omoguilo odgovarajue punjenje srca i uspostavila perfuzija svih organskih sistema. Pacijenti e biti pothlaeni sa vrlo visokom sklonou ka koagulopatijama. Krv i njene komponente treba zagrijati i administrirati brzo NAKON uspostavljanja kontrole hemoragije. Administracija koloidnih rastvora nije indikovana. Inotropna podrka Kao to je ranije spomenuto upotreba adrenalina (ili drugih inotropnih supstanci) je kontraindicirana u prisustvu hipovolemije.

54

Inotropni medikamenti mogu biti neophodni nakon postizanja kontrole hemoragije i kardijalnog oporavka. Direktna povreda miokarda, ishemina miokardijalna povreda, akutna kardijalna dilatacija, pluna hipertenzija kao i oslobaanje raznih vazoaktivnih medijatora zbog globalne tkivne ishemije, zajedno mogu dovesti do kardiogenog oka koji moe zahtijevati potporu inotropnim supstancama. 10.3. Operativna tehnika Primarni ciljevi urgentne torakotomije su: Oslobaanje od kardijalne tamponade. Kontrola hemoragije. Omoguavanje pristupa unutranjoj kardijalnoj masai. Sekundarni manevar podrazumijeva popreno klemovanje descendentnog dijela torakalne aorte. Neophodna opremaOprema za pristup : Skalpel sa otricom No 10 Zakrivljene Mayo makaze Torakalni ekarter Giglieva pila ili velike trauma makaze Oprema za kontrolu hemoragije: McIndoe / Metzenbaum makaze DeBakeyev vaskularni forceps (dugi) DeBakeyeva aortalna klema Satinsky vaskularna klema (velika i mala) Mosquito / Dunhill arterijski klipsevi (10) Dugi i kratki iglodra Odgovarajui snani aspirator 3/0 neresorptivne suture (nylon, polypropene) 2/0 apsorptivne ligature (vicryl, pds itd. ) Laparotomijski set Teflonski pledgets mali. (10)

55

Pristup Anterolateralna torakotomija kod pacijenta koji lei na leima je prihvaeni pristup za urgentnu torakotomiju. Lijevostrani pristup se koristi kod svih pacijenata sa traumatskim arestom i sa povredama lijeve strane grudnog koa. Pacijenti kod kojih ne postoji arest, ali koji imaju izrazitu hipotenziju i desnostranu povredu grudnog koa bit e podvrgnuti, prvo otvaranju desne strane grudnog koa. U oba sluaja moe biti neophodno proirenje incizije preko sternuma da bi se dobio odgovarajui dodatni pristup. Kod desnostrano uraene torakotomije nekada e se morati otvoriti i lijevi hemitoraks, ako se ukae potreba za unutranjom kardijalnom masaom. Postizanje pristupa torakalnoj upljini ne bi trebalo da uzme vie od 1 do 2 minute. Nakon brze pripreme koe sa antiseptinim rastvorom natopljenim gazama (nije obavezno i moe predstavljati nepotrebni gubitak vremena), uini se incizija koe u visini V-og interkostalnog prostora od ivice sternuma do srednje aksilarne linije. Potom se napreduje otro dublje kroz ostala tkiva do dostizanja interkostalne muskulature. Interkostalni miii se incidiraju kombinacijom sjeenja skalpelom, makazama i tupom disekcijom. Voditi rauna da se ne napravi jatrogena laceracija plunog parenhima u ovom stadiju operacije. Postavi se torakalni ekarter izmeu rebara i otvori. Ako se torakotomija mora proiriti i na drugu stranu grudnog koa onda se moe ponoviti ista torakotomija i na drugoj strani. Da bi se presjekao sternum mogu se upotrijebiti trauma makaze (kao one koje slue za sjeenje i skidanje odjee pacijenta) kojima se lako presijeca sternum. Moe se upotrijebiti i Giglieva pila za presijecanje sternuma. Kada je sternum presjeen torakalni ekarter (rairiva rebara) se postavlja u srednju liniju i otvara na presjeenim krajevima sternuma to omoguava odlian pristup u kompletnu torakalnu upljinu.

56

Presijecanje sternuma rezultira transsekcijom unutranjih mamarnih arterija. One e poeti da krvare kada se uspostavi odgovarajua visina krvnog pritiska i bit e ih potrebno ligirati. Oslobaanje od tamponade Perikard se otvara longitudinalno da bi se izbjegla povreda freninog nerva iji tok ide du lateralne strane perikarda. Teko je vizualizirati frenini nerv tokom urgentne torakotomije. Moe se napraviti makazama mala incizija na perikardu, a potom perikard jednostavno longitudinalno pocijepati pomou prsta na ovaj nain e se izbjei laceracija freninog nerva. Slijedi evakuacija prisutne krvi ili krvnih ugruaka iz perikarda. Kontrola hemoragije Kardijalna povreda Inicijalno srana rana treba biti kontrolirana pritiskom pomou prsta. Vee rane mogu biti privremeno stavljene pod kontrolu insercijom Foleyevog katetera sa napuhanim balonom. Balon moe opstruirati dovodni ili odvodni put krvi kroz srce, moe takoer dovesti do poveanja postojee laceracije ako se primijeni ekscesivna trakcija balona. U cilju kontrole hemoragije iz rana na atrijima moe se postaviti Satinsky klema preko postojee rane. Kod ekstenzivne kardijalne povrede moe biti neophodno da se privremno obustavi venski dotok da bi se omoguila reparacija. Treba stalno misliti i na mogunost postojanja posteriorne kardijalne rane. Pregled posteriorne srane povrine zahtijeva pomicanje srca prema naprijed i gore to moe opstruirati venski dotok u srce. Kardijalne rane mogu biti saivene direktno upotrebnom neresorptivnog konca (3-0) kao to su najlon ili polipropilen. Bajpas je nepotreban ak i na kucajuem srcu. Teflonske ploice su nepotrebne u podruju lijevog ventrikla. Ali ako ih imamo na raspolaganju mogu biti koritene kod rana desnog ventrikla. Kod rana koje se nalaze u okolini koronarnih sudova postavljaju se madrac avovi u cilju izbjegavanja opstrukcije koronarnog protoka. Atrijalne rane se obino uivaju tehnikom produnog ava.

5

Plune i povrede plunog hilusa Masivna hemoragija iz plunog parenhima ili iz plunog hilusa moe biti privremeno kontrolirana digitalnom kompresijom u podruju plunog hilusa. Ova moe biti pojaana postavljanjem Satinsky kleme preko hilusa. Moe se postaviti i dugaka blago savijena, bilo koja vaskularna klema. Ovo, ipak, moe prouzrokovati laceraciju plune vene, pogotovu ako je izvodi neiskusan hirurg. Kao alternativa moe se koristiti i zauzdavanje hilusa pomou nekog od raspoloivih gumenih ili plastinih katetera ili trake koja se koristi u hirurgiji jetre (uzeti iz abdominalnog seta). Akutna okluzija plunog hilusa esto dovodi do neposredne akutne slabosti desnog srca, posebno kod mladih snanih osoba. Ovo stanje se mora rano prepoznati i razrijeiti jednostavno parcijalnom ili intermitentnom okluzijom plunog hilusa. Manja hemoragija iz plunog parenhima moe biti kontrolirana temporernim klemovanjem sa odgovarajuim instrumentom. Povrede velikih krvnih sudova Male povrede aorte mogu biti direktno suturirane upotrebom neresorptivnog konca (3/0). Vee povrede, posebno one aortnog luka mogu zahtijevati temporernu digitalnu okluziju i uspostavljanje kardijalnog bajpasa. Pristup vaskularnim strukturama gornjeg medijastinuma je teak kroz anterolateralnu torakotomiju. U takvim sluajevima se rasijee sternum u srednjoj liniji i/ili uini i dodatna supraklavikularna incizija kako bi se postigla kontrola hemoragije iz arterijskih sudova aortalnog luka. Kontrola hemoragije se temporerno postie digitalnom kompresijom ili postavljanjem klema proksimalno i distalno od mjesta povrede na kojem e biti poduzet definitivni tretman. Unutranja kardijalna masaa Kod traumatskog aresta unutranja masaa srca se zapoinje to je mogue prije nakon oslobaanja tamponade i kontrole kardijalne hemoragije. Tehnika sa dvije ruke daje bolji kardijalni autput i njome se izbjegava rizik od kardijalne perforacije koja moe nastati pri koritenju samo jedne ruke.

5

Popreno klemovanje aorte Popreno klemovanje descendentnog dijela torakalne aorte se koristi rutinski u nekim centrima, dok se u drugim uope ne primjenjuje tokom urgentne torakotomije. Svrsishodnost klemovanja aorte je redistribucija krvnog toka ka koronarnim krvnim sudovima, pluima i mozgu, te smanjenje stepena iskrvarenosti iz povreda koje se nalaze u donjem dijelu torza. Efekat poprenog klemovanja aorte sa ciljem poboljanja perfuzije koronarnih arterija i mozga je jo uvijek, ipak, nedovoljno razjanjen. Prerevnosna nadoknada tenoti pri klemovanoj aorti moe dovesti do znaajnog porasta punjenja srca i precipitirati nastanak kardijalne insuficijencije. Organi koji se nalaze distalno od mjesta klemovanja postaju ishemini i pri tome je ukljuena i kimena modina, pogotovo kada se klema postavi visoije kao to je to podruje aortalnog istmusa. Idealno vrijeme klemovanja bi trebalo iznositi 30 minuta ili manje. Pri uklanjanju kleme postoji reperfuzija prethodno isheminog donjeg dijela torza pri kojoj se oslobaaju produkti anaerobnog metabolizma i aktivirani inflamatorni medijatori koji odlaze u cirkultorni sistem. Ovo moe dovesti do kardijalne depresije i posljedinog sindroma sistemskog inflamatornog odgovora. Popreno klemovanje descendentnog dijela torakalne aorte bi trebalo biti rezervisano za pacijente kod kojih postoji potencijalna opasnost od ekssangvinirajuih povreda distalnog dijala torza. Idealno mjesto za popreno klemovanje aorte je u nivou iznad same dijafragme da bi se maksimalno ouvala perfuzija kimene modine. Inae se najee radi upravo ispod lijevog plunog hilusa. Plue se povue prema naprijed i potom se incidira medijastinalna pleura. Tupom disekcijom aorta se odvoji od jednjaka i prevertebralne fascije. Disekcija treba da bude dovoljna da omogui postavljanje kleme poprijeko preko aorte i ne prekomjerna da bi se izbjegla avulzija aortalnih grana koje snabdijevaju krvlju kimenu modinu i grudni ko.

5

11. LITERATURA1. 2. 3. Albaugh G, Kann B, Puc MM, et al: Age-adjusted outcomes in traumatic flail chest injuries in the elderly. Am Surg 2000 Oct; 66(10): 978-81 American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support Program for Physicians. 7th ed. Chicago, IL; 2005 Athanassiadi K, Gerazounis M, Theakos N, et al: Management of 150 flail chest injuries: analysis of risk factors affecting outcome. Eur J Cardiothorac Surg 2004 Aug; 26(2): 3736 Bibas BJ, Bibas RA: Operative stabilization of flail chest using a prosthetic mesh and methylmethacrylate. Eur J Cardiothorac Surg 2006 Jun; 29(6): 1064-6 Biffl WL, Moore EE, Harken AH: Emergency Department Thoracotomy. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2000: 245-58. Bokhari F, Brakenridge S, Nagy K: Prospective evaluation of the sensitivity of physical examination in chest trauma. J Trauma 2002 Dec; 53(6): 1135-8 Chan SS: Emergency bedside ultrasound to detect pneumothorax. Acad Emerg Med 2003 Jan; 10(1): 91-4 Chen MY, Regan JD, DAmore MJ: Role of angiography in the detection of aortic branch vessel injury after blunt thoracic trauma. J Trauma 2001 Dec; 51(6): 1166-71 Collins J: Chest wall trauma. J Thorac Imaging 2000 Apr; 15(2): 112-9 Cook AD, Klein JS, Rogers FB, et al: Chest radiographs of limited utility in the diagnosis of blunt traumatic aortic laceration. J Trauma 2001 May; 50(5): 843-7 Cothren C, Moore EE, Biffl WL, et al: Lung-sparing techniques are associated with improved outcome compared with anatomic resection for severe lung injuries. J Trauma 2002 Sep; 53(3): 483-7 David JS, Levrat A, Ahmed N: Does computed tomography modify management of traumatic haemothorax?. Acta Anaesthesiol Scand 2006 May; 50(5): 640-1 De Wever W, Bogaert J, Verschakelen J: Radiology of lung trauma. JBR-BTR 2000 Aug; 83(4): 167-73

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13.

60

14. 15. 16.

17. 18. 19. 20. 21.

22. 23. 24.

25.

26.

Demetriades D, Velmahos GC: Penetrating injuries of the chest: indications for operation. Scand J Surg 2002; 91(1): 41-5 Deneuville M: Morbidity of percutaneous tube thoracostomy in trauma patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002 Nov; 22(5): 673-8 Desai SR, Wells AU, Suntharalingam G: Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary injury: a comparative CT study. Radiology 2001 Mar; 218(3): 689-93 Easter A: Management of patients with multiple rib fractures. Am J Crit Care 2001 Sep; 10(5): 320-7 Fabian TC, Croce MA, Minard G: Current issues in trauma. Curr Probl Surg 2002 Dec; 39(12): 1160-244 Farooq U, Raza W, Zia N: Classification and management of chest trauma. J Coll Physicians Surg Pak 2006 Feb; 16(2): 101-3 Feliciano DV, Rozycki GS: Advances in the diagnosis and treatment of thoracic trauma. Surg Clin North Am 1999 Dec; 79(6): 1417-29 Gasparri M, Karmy-Jones R, Kralovich KA, et al: Pulmonary tractotomy versus lung resection: viable options in penetrating lung injury. J Trauma 2001 Dec; 51(6): 1092-5; discussion 1096-7 Gavelli G, Canini R, Bertaccini P: Traumatic injuries: imaging of thoracic injuries. Eur Radiol 2002 Jun; 12(6): 1273-94 Ghaye B, Dondelinger RF: Imaging guided thoracic interventions. Eur Respir J 2001 Mar; 17(3): 507-28 Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, et al: A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Emerg Med J 2005 May; 22(5): 325-9 Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, et al: Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: joint position statement of the national association of EMS physicians and the american college of surgeons committee on trauma. J Am Coll Surg 2003 Jan; 196(1): 106-12 Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Nathens AB, et al: Timing of urgent thoracotomy for hemorrhage after trauma: a multicenter study. Arch Surg 2001 May; 136(5): 513-8 61

27. 28. 29. 30. 31.

32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.

Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Shatz DV, et al: Management of traumatic lung injury: a Western Trauma Association Multicenter review. J Trauma 2001 Dec; 51(6): 1049-53 Mandal AK, Sanusi M: Penetrating chest wounds: 24 years experience. World J Surg 2001 Sep; 25(9): 1145-9 Mann FA, Linnau KF: Diagnostic and interventional radiology. In: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; 2004: 255-310. Mattox KL, Wall MJ, LeMaire SA: Injury to the thoracic great vessels. In: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; 2004: 571-591. Melton SM, Kerby JD, McGiffin D, et al: The evolution of chest computed tomography for the definitive diagnosis of blunt aortic injury: A single-center experience. J Trauma 2004; 56: 243-250 Miller LA: Chest wall, lung, and pleural space trauma. Radiol Clin North Am 2006 Mar; 44(2): 213-24 Mirvis SE: Imaging of acute thoracic injury: the advent of MDCT screening. Semin Ultrasound CT MR 2005 Oct; 26(5): 305-31 Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; 2004. Munshi IA, Becker EJ, Bean M: Pulmonary parenchymal and bronchial arterial injuries secondary to blunt trauma. J Trauma 2001 Aug; 51(2): 418 Omert L, Yeaney WW, Protetch J: Efficacy of thoracic computerized tomography in blunt chest trauma. Am Surg 2001 Jul; 67(7): 660-4 Parker MM: Critical care and disaster management. Crit Care Med 2006 Mar; 34(3 Suppl): S52-5 Parks SN: Initial assessment. In: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; 2004: 159-175. Peytel E, Menegaux F, Cluzel P, et al: Initial imaging assessment of severe blunt trauma. Intensive Care Med 2001 Nov; 27(11): 1756-61 Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D: Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: correlation with chest radiography and CT--initial experience. Radiology 2002 Oct; 225(1): 210-4

62

41. 42. 43. 44. 45. 46. 47.

Scaglione M, Pinto A, Pinto F, et al: Role of contrast-enhanced helical CT in the evaluation of acute thoracic aortic injuries after blunt chest trauma. Eur Radiol 2001; 11(12): 2444-8 Simon BJ, Leslie C: Factors predicting early in-hospital death in blunt thoracic aortic injury. J Trauma 2001 Nov; 51(5): 906-10; discussion 911 Stassen NA, Lukan JK, Spain DA, et al: Reevaluation of diagnostic procedures for transmediastinal gunshot wounds. J Trauma 2002; 53: 635-638 Tanaka H, Tajimi K, Endoh Y, et al: Pneumatic stabilization for flail chest injury: an 11-year study. Surg Today 2001; 31(1): 12-7 Tisherman SA, Barie P, Bokhari F, et al: Clinical practice guideline: Endpoints of resuscitation. J Trauma 2004; 57: 898912 Wall MJ Jr, Hirshberg A, LeMaire SA, et al: Thoracic aortic and thoracic vascular injuries. Surg Clin North Am 2001 Dec; 81(6): 1375-93 Wall MJ Jr, Storey JH, Mattox KL: Indications for Thoracotomy. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2000: 473-82.

63

DIJAGNOSTIKO TERAPIJSKI VODI TORAKALNA TRAUMA Autori: Doc. dr sc. Safet Guska, Prim. dr sc. Ademir Hadismailovi Dr sc. Zenaida erimagi Recenzenti: Prof. dr sc. Zoran Hadiahmetovi Prof. dr sc. Hasan uti Prim. dr Sarija Agi Lektor: Biljana Jandri Izdava: Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo Institut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Za izdavaa: Prim. dr Mustafa Cuplov tampa:

Za {tampariju: Graf. ing. Muhamed Hrlovi} Tira`: 1 000 primjeraka

CIP-Katalogizacijaupublikaciji Nacionalnaiuniverzitetskabiblioteka BosneiHercegovine,Sarajevo 616.27-001.3/.4-071-085(036) GUSKA, Safet Vodi za torakalnu traumu / Safet Guska, Ademir Hadismailovi. Zenaida erimagi. - Sarajevo : Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo : Institut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta, 2007. - 62 str. ; 19 cm (Dijagnostiko terapijski vodi) Bibliografija: str. 60-[63] ISBN978-9958-695-12-4(MinistarstvozdravstvaKS) 1. Hadismailovi, Ademir 2. erimagi Zenaida COBISS.BH-ID16143366

www.ks.gov.ba

print by:

9 789958 695124

TORAKALNA TRAUMA