Embed Size (px)
DESCRIPTION
Muskuloskeletal
Citation preview
Muskuloskeletal 1:
Sakit dan Pegal Sekujur Tubuh
Novita Dewy
10.2010.110
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No.6, Jakarta
Pendahuluan
Pada tubuh manusia, terdapat suatu sistem yang memungkinkan adanya pergerakan
pada setiap organ tubuh manusia. Sistem tersebut adalah muskuloskeletal yang meliputi
tulang, persendian, dan otot. Secara umum, otot dapat menghasilkan gerakan pada tulang
tempat otot tersebut melekat sekaligus otot mampu menopang rangka dan mempertahankan
postur tubuh, selain itu otot juga melakukan gerakan dalam bagian-bagian organ dalam tubuh.
Pada manusia dapat dibedakan tiga jenis jaringan otot secara morfologis dan fungsional, yaitu
otot rangka (skelet), otot jantung, dan otot polos. Otot rangka merupakan otot yang berada
pada setiap bagian anggota gerak tubuh (rangka) yang dapat digerakkan secara sadar
(volunter) atau dengan kata lain dapat digerakkan sesuai kehendak sendiri, berbeda dengan
otot jantung dan otot polos yang mampu bekerja di luar sadar (involunter).
Gerakan anggota tubuh manusia yang dipengaruhi otot, selalu berkaitan dengan proses
kontraksi dan relaksasi. Jaringan otot yang mencapai hampir setengah berat tubuh, pada
umumnya tersusun dari sel-sel kontraktil yang disebut serabut otot. Melalui kontraksi, sel-sel
otot menghasilkan pergerakan dan melakukan pekerjaan. Kontraksi dan relaksasi yang
dilakukan otot tentunya memiliki mekanisme tersendiri yang berperan penting sehingga
apabila ada suatu kesalahan atau kelainan pada mekanisme tersebut tentunya mampu
menimbulkan gangguan dalam melakukan kegiatan sehari-hari.
Pembahasan
1. Tulang
Tulang berfungsi untuk: (1) memberikan topangan dan bentuk pada tubuh; (2)
pergerakan; (3) perlindungan; (4) pembentukan sel darah (hematopoiesis); dan (5) tempat
penyimpanan mineral.1
Tulang sebagai suatu jaringan terdiri dari sel-sel tulang (osteosit, osteoblas, dan
osteoklas)1, substansi dasar (proteoglikan), serabut kolagen, substansi semen, dan bermacam-
1
macam garam. Substansi dasar dan serabut-serabut kolagen membentuk substansi interselular,
osteoid. Serabut-serabut merupakan bagian zat organik. Garam-garam merupakan unsur-unsur
anorganik. Beberapa garam yang sangat penting seperti kalsium fosfat, magnesium fosfat, dan
kalsium karbonat. Selain itu terdapat senyawa-senyawa kalsium, kalium, dan natrium dengan
klorin dan fluorin juga ditemukan.2
Osteoblas bertanggung jawab atas sintesis komponen organik matriks tulang. Ia juga
bertanggung jawab dalam pembentukan tulang.3 Dekomposisi komponen anorganik dari
tulang juga bergantung pada adanya osteoblas aktif. Osteoblas hanya terdapat pada
permukaan tulang, dan letaknya bersebelahan, mirip epitel selapis.
Osteosit (berasal dari osteoblas) terletak di dalam lakuna yang terletak di antara
lamela-lamela matriks. Hanya ada satu osteosit di dalam satu lakuna. Kanalikuli matriks
silindris yang tipis, mengandung tonjolan-tonjolan sitoplasma osteosit.
Osteoklas adalah sel motil bercabang yang sangat besar. Bagian badan sel yang
melebar mengandung 5 sampai 50 inti (atau lebih).4
Garam-garam menentukan kekerasan dan kekuatan tulang. Tulang yang tidak
mengandung kalsium atau dekalsifikasi bersifat lentur. Kadar kalsium yang rendah dapat
akibat dari kekurangan vitamin atau gangguan hormonal. Kekurangan vitamin dapat
meningkat, sebagai contoh, bila tidak terpapar sinar ultraviolet mengakibatkan kegagalan
perubahan provitamin menjadi vitamin. Kekurangan kalsium menyebabkan pelunakkan tulang
seperti pada riketsia.2
Unsur-unsur organik juga berperan dalam menentukan kelenturan tulang. Bila terjadi
kekurangan zat organik, kelenturan tulang hilang mengakibatkan tulang tidak tahan terhadap
tekanan karena rapuh. Persenyawaan antara kolagen dengan garam-garam anorganik
bertanggung jawab atas daya regang dan daya tekan tulang yang besar.1 Perbandingan antara
garam-garam anorganik dengan serabut-serabut kolagen berubah-ubah selama hidup. Pada
bayi jumlah garam anorganik lebih kurang 50% dan meningkat sampai 70% pada usia lanjut
yang disertai kehilangan elastisitas, seperti kelenturan dan daya tahan terhadap kejtan
menurun. Kerusakan zat organik dapat juga dilakukan secara buatan dengan pembakaran.2
Jaringan tulang ada dua, yaitu tulang cancellus (berongga) dan tulang kompak. Kedua
jenis tulang ini memiliki komposisi yang sama, namun porositasnya berbeda. Tulang
2
kompak adalah jaringan yang tersusun rapat dan terutama ditemukan sebagai lapisan di atas
jaringan tulang cancellus, porositasnya bergantung pada saluran mikroskopik (kanalikuli)
yang mengandung pembuluh darah (berhubungan dengan saluran Havers). Tulang cancellus
tersusun dari batang-batang tulang halus dan ireguler yang bercabang dan saling bertumpang
tindih untuk membentuk jaring-jaring spikula tulang dengan rongga-rongga yang
mengandung sumsum.
Tulang diklasifikasikan menurut bentuknya menjadi: (1) tulang panjang; (2) tulang
pendek; (3) tulang pipih; (4) tulang ireguler; dan (5) tulang sesamoid.
Tulang panjang ditemukan di tungkai. Tulang berelongasi dan berbentuk silindris,
serta terdiri dari: (1) diafisis (batang) dan (2) epifisis. Diafisis tersusun dari tulang kompak
silinder tebal yang membungkus rongga sumsum sentral yang besar, sementara epifisis adalah
ujung-ujung tulang yang membesar sehingga rongga-rongga sumsum dengan mudah
bersambungan. Fungsi tulang ini adalah untuk menahan berat tubuh dan berperan dalam
pergerakan.
Tulang pendek adalah tulang-tulang karpal dan tarsal. Tulang tersebut berstruktur
kuboidal atau bujur, dan biasanya ditemukan berkelompok untuk memberikan kekuatan dan
kekompakan pada area yang pergerakannya terbatas. Sebagian besartulang pendek adalah
tulang cancellus, yang dilapisi lapisan tipis tulang kompak.
Tulang pipih ada pada tulang tengkorak, iga, dan tulang dada. Struktur tulang yang
mirip lempeng ini memberikan suatu permukaan yang luas untuk perlekatan otot dan
memberikan perlindungan. Dua lempeng tulang kompak (dikenal sebagai tabula luar dan
tabula dalam pada kranium) membungkus lapisan berongga (diploe).
Tulang ireguler adalah tulang yang bentuknya tidak beraturan dan tidak termasuk
kategori di atas; meliputi tulang vertebra dan tulang osikel telinga. Strukturnya sama dengan
struktur tulang pendek-yaitu tulang cancellus yang ditutupi lapisan tulang kompak yang tipis.
Tulang sesamoid adalah tulang kecil bulat yang masuk ke formasi persendian atau
bersambung dengan kartilago, ligament atau tulang lainnya. Salah satu contohnya adalah
patella, yang merupakan tulang sesamoid terbesar.
Rangka manusia dewasa terdiri dari kurang lebih 206 tulang, yang terbagi menjadi: (1)
rangka aksial dan (2) rangka apendikular.
3
Rangka aksial terdiri dari 80 tulang yang membentuk aksis panjang tubuh dan
melindungi organ-organ pada kepala, leher, dan torso. Bagian rangka aksial meliputi kolumna
vertebra, tengkorak, tulang hyoid, osikel auditori, sternum, dan tulang iga.
Rangka apendikular terdiri dari 126 tulang yang membentuk lengan, tungkai, dan
tulang pektoral serta tonjolan pelvis yang menjadi tempat melekatnya lengan dan tungkai
pada rangka aksial.1
2. Tulang Rawan
Tulang rawan ditandai dengan suatu matriks ekstrasel yang banyak mengandung
glikosaminoglikan dan proteoglikan, yaitu makromolekul yang berinteraksi dengan serat
kolagen dan elastin. Variasi komposisi komponen matriks ini menghasilkan 3 jenis tulang
rawan, yang sesuai dengan kebutuhan biomekanika setempat.
Tulang rawan merupakan bentuk khusus jaringan ikat dengan konsistensi matriks
ekstrasel yang “keras” sehingga memungkinkan jaringan ini menahan stress mekanik tanpa
terbentuknya distorsi yang permanen. Fungsi lainnya adalah menyangga jaringan lunak.
Karena permukaannya licin dan lentur, tulang rawan merupakan peredam benturan dan daerah
pergeseran bagi sendi serta memudahkan pergerakan tulang.4
Tulang rawan dapat dimampatkan selenturnya, walaupun tahan terhadap tekanan dan
pembengkokkan, dan cukup lunak untuk dipotong. Tulang rawan terdiri dari sel-sel dan
substansi intersel yang hampir tidak mengandung pembuluh darah dan saraf. Sifat substansi
interselular menentukan jenis tulang rawan yang dapat dibagi atas bentuk hialin, elastin, dan
fibrosa.
Sel-sel tulang rawan (kondrosit) merupakan sel yang tetap dan mengandung banyak
air, glikogen, dan lemak. Bentuknya vesikular, seperti bola dan bentuk inti yang sama.
Substansi interselular sangat banyak mengandung air (sampai 70%), membentuk dasar fungsi
pelindung tulang rawan. Tulang rawan hampir selalu avaskular, tidak mengandung saraf dan
dibentuk oleh serabut-serabut dan substansi dasar yang tak berbentuk yang mengandung
proteoglikan, glikoprotein, lemak, dan elektrolit.2
4
2.1 Tulang Rawan Hialin2
Tulang rawan hialin agak biru dan seperti susu, mengandung serabut-serabut kolagen
dan jala-jala elastin yang terpisah-pisah di dalam substansi interselular. Dalam tulang rawan
sendi, serabut-serabut kolagen selalu mengarah ke tekanan yang kuat. Sel-sel yang menempati
lacuna tulang rawan yang dibungkus oleh kapsul yang dipisahkan dari substansi interselular
oleh yang disebut halo sel. Sel-sel ini dapat bergabung dalam deretan-deretan dan kolom
bersama halo sel membentuk suatu kondron atau wilayah. Pada keadaan ini sel tesebut selalu
membelah membentuk beberapa sel lain. Di luar tulang rawan diliputi oleh jaringan
penyambung penutup disebut perikondrium yang lebih kurang bersambungan dengan tulang
rawan.
Tulang rawan hialin yang menanggung beban mengandung lebih banyak
glikosaminoglikan (chondroitin sulfate) daripada tempat yang kurang menanggung beban.
Karena tulang rawan tidak atau kurang mengandung pembuluh darah maka bagian dalamnya
mudah mengalami proses degenerasi yang dipicu oleh “pembukaan selubung (demasking)”
serabut-serabut kolagen seperti yang terlihat serabut-serabut kolagen pada mikroskop. Bila
kandungan air dan glikosaminoglikan berkurang sesuai dengan bertambahnya umur,
kemampuan menahan tekanan juga akan berkurang.
2.2 Tulang Rawan Elastin2
Sangat berbeda dengan kartilago hialin yang berwarna agak biru, maka kartilago
elastin berwarna kuning. Substansi interselular ini mengandung banyak serabut-serabut elastin
dan sedikit serabut kolagen. Besarnya perbandingan serabut elastin ini membuat jenis tulang
rawan ini lentur dan elastis. Tulang rawan ini tidak mengandung endapan kalsifikasi.
2.3 Tulang Rawan Fibrosa2
Tulang rawan fibrosa juga dikenal sebagai jaringan penyambung tulang rawan, yang
berisi lebih sedikit sel daripada jenis lain, tetapi lebih banyak mengandung berkas serabut
kolagen.
5
3. Sistem Muskular
Jaringan otot, yang mencapai 40% sampai 50% berat tubuh, pada umumnya tersusun
dari sel-sel kontraktil yang disebut serabut otot. Melalui kontraksi, sel-sel otot menghasilkan
pergerakkan dan melakukan pekerjaan.
Sistem muskular memiliki 3 fungsi, yaitu: pergerakkan, penopang tubuh dan
mempertahankan postur, dan produksi panas. Selain itu, otot yang menyusun sistem itu
sendiri memiliki beberapa ciri-ciri, yaitu: kontraktilitas, eksitabilitas, ekstensibilitas, dan
elastisitas.
Otot diklasifikasikan secara struktural berdasarkan ada tidaknya striasi silang (lurik),
dan secara fungsional berdasarkan kendali konstruksinya, volunter atau involunter, dan juga
berdasarkan lokasi, seperti otot jantung, yang hanya ditemukan di jantung. Berdasarkan dasar
pengklasifikasian ini, ada 3 jenis otot, yakni: (1) otot rangka; (2) otot polos, dan; (3) otot
jantung.1
Otot rangka adalah otot lurik, volunter, dan melekat pada rangka. Serabut ototnya
sangat panjang, sampai 30 cm, berbentuk silindris, dengan lebar berkisar antara 10 mikron
sampai 100 mikron. Tiap serabutnya memiliki banyak inti, yang tersusun di bagian perifer.1
Kontraksi otot ini cepat, kuat, volunter, dan tidak bersambung.4.
Otot polos adalah otot tidak berlurik dan involunter. Jenis otot ini dapat ditemukan
pada dinding organ berongga. Serabut ototnya berukuran kecil, berkisar antara 20 mikron
sampai 0,5 mm, berbentuk spindel dengan nukleus sentral yang terelongasi.1 Kontraksinya
lamban, lemah, dan involunter.
Otot jantung adalah otot lurik, involunter, dan hanya ditemukan pada jantung.
Serabutnya terelongasi dengan panjang berkisar antara 85 mikron sampai 100 mikron dan
diameternya sekitar 15 mikron. Serabutnya juga membentuk cabang dengan satu nukleus
sentral, di ujung yang bersentuhan dengan sel-sel tetangga ada sambungan kuat khusus yang
bernama diskus interkalaris.1 Kontraksi otot ini cepat, kuat, involunter, dan berirama.4
6
3.1 Otot Rangka
3.1.1 Organisasi
Otot rangka terdiri dari serabut-serabut yang tersusun dalam berkas yang disebut
fasikel dan lapisan jaringan ikat fibrosa. Lapisan jaringan ikat fibrosa membungkus setiap otot
dan masuk ke bagian dalam untuk melapisi fasikel dan serabut individual. Jaringan ini
menyalurkan impuls saraf dan pembuluh darah ke dalam otot dan secara mekanis
mentransmisikan daya kontraksi dari satu ujung otot ke ujung lainnya. Tiap serabut otot
dilapisi oleh endomisium, tiap berkas fasikel dilapisi oleh perimisium, dan keseluruhan otot
ilapisi oleh epimisium.4 Semakin besar otot maka semakin banyak jumlah serabutnya.1
3.1.2 Organisasi Mikroskopik Serabut Otot Rangka5,6
Sejumlah organel sel otot memiliki nama yang berbeda dari padanannya di dalam sel
lain. Sitoplasma sel otot (tidak termasuk miofibril) disebut sarkoplasma, dan reticulum
endoplasma halus yang disebut reticulum sarkoplasma. Sarkolema atau plasmalema adalah
membran sel.4
Miofibril adalah unit kontraktil yang mengalami spesialisasi, volumenya mencapai
80% volume serabut. Tiap miofibril silindris terdiri dari miofilamen tebal dan miofilamen
tipis. Miofilamen tebal terutama terdiri dari protein miosin yang molekulnya disusun untuk
membentuk ekor berbentuk cambuk dengan dua kepala globular, mirip dengan tongkat golf
berkepala dua. Miofilamen tipis tersusun dari protein aktin, dan tropomiosin serta troponin
yang melekat pada aktin.1 Komposisi miosin bersama aktin sebesar 55% dari komposisi
protein total otot rangka.4
Susunan miofilamen yang membentuk pola terang-gelap menentukan pemitaan. Pita A
yang lebih gelap (anisotropik) terdiri dari susunan vertikal miofilamen tebal yang berselang-
seling dengan miofilamen tipis. Pita I yang lebih terang (isotropik) terbentuk dari miofilamen
aktin tipis, yang memanjang ke dua arah dari garis Z ke dalam susunan filamen tebal. Garis Z
terbentuk dari protein penunjang yang menahan miofilamen tipis tetap menyatu di sepanjang
miofibril. Zona H adalah area yang lebih terang pada pita A miofilamen miosin yang tidak
tertembus filamen tipis. Garis M membagi dua pusat zona H; pembagian ini merupakan kerja
protein penunjang lain yang menahan miofilamen tebal tetap bersatu dalam susunan.1 Protein
7
utama garis M adalah keratin kinase. Kreatin kinase mengatalisis pemindahan sebuah gugus
fosfat dari fosfokreatin (yakni suatu bentuk simpanan gugus fosfat berenergi tinggi) ke ADP
sehingga ATP tersedia bagi kontraksi otot. Sarkomer adalah jarak antara garis Z ke garis Z
lainnya, panjangnya sekitar 2,5 mikron pada otot yang sedang beristirahat.
Aktin dijumpai sebagai polimer berfilamen (aktin-F) panjang yang terdiri atas 2 untai
monomer globular (aktin-G), berdiameter 5,6 nm, yang saling berpilin dalam bentuk spiral
ganda. Karakteristik yang terlihat pada semua molekul aktin-G adalah strukturnya yang
asimetris. Bila molekul aktin-G berpolimerisasi membentuk aktin-F, molekul tersebut akan
terikat dari depan ke belakang dan menghasilkan suatu filamen dengan polaritas yang dapat
dikenali. Setiap monomer aktin-G memiliki satu tempat pengikatan bagi miosin. Filamen
aktin, yang tertambat secara tegak luruspada garis Z, memperlihatkan polaritas yang
berlawanan pada masing-masing sisi garis.4
Tropomiosin, yakni suatu molekul halus dengan panjang sekitar 40 nm, memiliki 2
rantai polipetida. Molekul ini tergabung dari kepala sampai ekor, yang membentuk filamen
yang berjalan di atas subunit aktin di sepanjang tepian luar alur yang berada di antara 2 untai
aktin yang terpilin.
Troponin merupakan kompleks dari 3 subunit; TnT, yang melekat erat pada
tropomiosin; TnC, yang terikat pada ion kalsium; dan TnI, yang menghambat interaksi aktin-
miosin. Sebuah kompleks troponin melekat pada tempat khusus di setiap molekul
tropomiosin.
Pada filamen tipis, setiap molekul tropomiosin merentangi 7 molekul aktin-G dan
memiliki satu kompleks troponin yang terikat pada permukaannya.
Miosin merupakan kompleks yang berukuran lebih besar. Miosin dapat diuraikan
menjadi 2 rantai berat yang identik dan 2 pasang rantai ringan. Rantai berat miosin adalah
molekul berbentuk batang halus dan terdiri atas 2 rantai berat yang terpilin bersama. Tonjolan
globulus kecil pada satu ujung setiap rantai berat membentuk kepala, yang memiliki tempat
penggabungan ATP, selain kapasitas enzimatik untuk menghidrolisis ATP (aktivitas ATPase)
dan kemampuan untuk mengikat aktin. Keempat rantai ringan berhubungan dengan kepala.
Beberapa ratus molekul miosin tersusun di setiap filamen tebal dengan bagian mirip-
batangnya yang saling bertumpuk dan kepala globularnya yang terarah ke salah satu ujung.1
8
3.1.3 Otot yang Sekiranya Terlibat pada saat Berlari
Otot posterior yang menggerakkan kolumna vertebra: kuadratus pinggang, illiokostalis
pinggang, illiokostalis dada, illiokostalis leher, longisimus dada, longisimus leher, longisimus
kepala, dan spinalis dada.
Otot dinding abdomen terdiri dari: rektus dinding perut, oblikus eksternus, oblikus
internus, dan transversus dinding perut.
Otot leher, dada, dan bahu (otot yang menggerakkan girdel pektoral), yaitu: (otot
posterior) trapezius, romboideus mayor, romboideus minor, levator scapula; (otot anterior)
pektoralis minor, subklavius, dan serratus anterior.
Otot panggul (otot yang menggerakkan paha), terdiri dari: (pada girdel pelvis) psoas
mayor, illiakus, psoas minor; (otot anterior) pektineus, aduktor longus, aduktor brevis,
aduktor magnus, grasilis, tensor fasia lata; (otot posterior) gluteus maksimus, gluteus medius,
gluteus minimus, piriformis, obturatius internus, obturatius eksternus, dan kuadratus femoris.
Otot paha (otot yang menggerakkan tungkai dan persendian lutut), yaitu: (otot
anterior) rektus tungkai, vastus lateralis, vastus medialis, vastus intermedius, sartorius,
grasilis; (otot posterior) biseps femur, semitendinosus, dan semi membranosus.
Otot tungkai (otot yang menggerakkan lutut dan kaki): (otot superficial anterior)
tibialis anterior, ekstensor ibu jari kaki longus, ekstensor jari kaki longus, peroneus tersier:
(otot superficial lateral) peroneus longus, peroneus brevis; (otot superficial posterior)
gastroknemius, soleus, plantaris; (otot dalam posterior) popliteus, tibialis posterior, fleksor ibu
jari kaki longus, dan fleksor jari kaki longus.1
4. Mekanisme Kerja Otot7
Otot dapat berkontraksi dan berelaksasi karena adanya pengahantaran impuls saraf
dari saraf ke otot. Dalam penghantaran impuls saraf ini terlibat beberapa ion dan enzim yang
membantu jalannya impuls saraf. Setelah impuls saraf sampai pada otot, maka otot akan
9
mengubah energy kimia menjadi energy mekanis. Penghantaran impuls saraf dimulai dengan
adanya potensial membrane dan potensial aksi pada saraf. 6
4.1 Potensial Membrane Istirahat
Potensial membrane pada serabut saraf besar ketika tidak mentransmisikan sinyal
saraf adalah sekitar -90 milivolt. Artinya potensial di dalam serabut adalah 90 milivolt lebih
negative daripada potensial ekstrasel di luar serabut. Pada saat potensial membrane istirahat
ini, ion Na+ dan Cl- berada di luar membrane sel, sedangkan K+ dan protein terdapat di dalam
sel.
4.2 Potensial Aksi Saraf
Sinyal saraf dihantarkan oleh potensial aksi, yang merupakan perubahan cepat pada
potensial membrane yang menyebar secara cepat di sepanjang membrane serabut saraf. Setiap
potensial aksi dimulai dengan perubahan mendadak dari potensial membrane negative
istirahat normal menjadi potensial positif dan kemudian berakhir dengan kecepatan yang
hampir sama dan kembali ke potensial negative. Untuk menghantarkan impuls saraf, potensial
aksi bergerak di sepanjang serabut saraf sampai tiba di ujung serabut saraf. Urutan tahap
potensial aksi adalah sebagai berikut:
Tahap Istirahat. Ini adalah potensial membrane istirahat sebelum terjadinya potensial
aksi. Membran dikatakan menjadi “terpolarisasi” selama tahap ini karena adanya potensial
membrane negative sebesar -90 milivolt.
Tahap Depolarisasi. Pada saat ini membrane tiba-tiba menjadi sangat permeable
terhadap ion natrium, sehingga sejumlah besar ion natrium bermuatan positif berdifusi ke
dalam akson. Ketika potensial membrane lebih besar dari -90 milivolt, semakin banyak kanal
natrium terbuka dan semakin banyak pula natrium masuk ke dalam sel. Proses ini merupakan
lingkaran setan umpan balik positif yang, ketika umpan balik ini cukup kuat, terus berlanjut
sampai seluruh kanal natrium bergerbang voltase menjadi teraktivasi. Keadaan terpolarisasi
normal sebesar -90 milivolt segera dinetralisasi oleh natrium bermuatan positif yang mengalir
masuk, dan potensial meningkat dengan cepat kearah positif. Keadaan ini disebut
10
depolarisasi. Saat potensial aksi mencapai nilai 30 milivolt, pintu natrium tidak dapat terbuka
lagi, sehingga natrium tidak dapat masuk ataupun keluar dari sel. Selanjutnya yang terjadi
ialah tahap repolarisasi.
Tahap Repolarisasi. Dalam waktu seperbeberapa puluh ribu detik sesudah membrane
menjadi sangat permeable terhadap ion natrium , kanal natrium mulai tertutup dan kanal
kalium terbuka dari biasanya. Selanjutnya, difusi ion kalium yang berlangsung cepat ke
bagian luar akan membentuk kembali potensial membrane istirahat negative yang normal.
Peristiwa ini disebut repolarisasi membrane.
4.3 Kanal Natrium dan Kalium Bergerbang Voltase
Pelaku utama yang menyebabkan peristiwa depolarisasi dan repolarisasi membrane
saraf selama potensial aksi adalah kanal natrium bergerbang voltase. Kanal kalium
bergerbang voltase juga berperan penting dalam meningkatkan kecepatan repolarisasi
membrane. Kedua kanal dengan gerbang voltase ini akan menunjang pompa Na+-K+.
Aktivasi kanal natrium. Bila potensial membrane menjadi kurang negative
ketimbang pada keadaan istirahat, meningkat dari -90 milivolt menjadi nol, dan akhirnya
mencapai suatu voltase biasannya antara -70 samapai -50 milivolt yang menyebabkan
perubahan bentuk pada gerbang aktivasi, yang akan membalikkan gerbang seluruhnya
menjadi posisi terbuka. Keadaan ini disebut keadaan teraktivasi.; pada keadaaan ini, ion
natrium dapat tertuang ke dalam melalui kanal, yang akan meningkatkan permeabilitas
natrium membrane sebesar 500 sampai 5000 kali lipat.
Inaktivasi kanal natrium. Kenaikan voltase yang sama besarnya membuka gerbang
aktivasi juga menutup gerbang inaktivasi. Walaupun begitu, gerbang inaktifasi menutup
dalam waktu seperberapa puluh ribu detik sesudah gerbang aktivasi terbuka. Dengan kata lain
perubahan bentuk yang membalikkan gerbang inaktivasi menjjadi tertutup merupakan proses
yang lebih lambat dari proses perubahan bentuk yang membuka gerbang aktivasi. Karena itu,
sesudah kanal natrium tetap terbuka seperbeberapa puluh ribu detik, gerbang inaktivasi
menutup dan ion natrium tidak dapat lagi tertuang ke dalam membrane. Pada saat ini,
potensial membrane mulai pulih kembali ke keadaan membrane istirahat, yang merupakan
proses polarisasi. Sifat penting lain dari proses inaktivasi kanal natrium adalah bahwa gerbang
11
yang inaktif tidak akan terbuka lagi sampai potensial membrane kembali ke atau mendekati
nilai potensial membrane istirahatnya.
Kanal kalium bergerbang voltase. Selama istirahat gerbang kanal kalium tertutup,
dan ion kalium terhalangi melalui kanal ini keluar. Bila potensial membrane meningkat dari -
90 milivolt menuju nol, perubahan voltase ini menyebabkan perubahan bentuk yang
membuka gerbang dan memudahkan peningkatan difusi kalium ke luar melalui kanal. Namun,
karena terjadi sedikit perlambatan pada pembukaan kanmal kalium ini, pada banyak bagian,
kanal kalium hanya terbuka pada saat yang bersamnaan ketika kanal natrium mulai tertutup
karena inaktivasi. Jadi menurunnya jumlah natrium yang masuk ke dalam sel dan
peningkatanm pengeluaran kalium yang bersamaan waktunya dari sel secara bersama-sama
mempercepat proses repolarisasi, dan menimbulkan pemulihan sempurna pada potensial
membrane istirahat dalam waktu seperbeberapa puluh ribu detik kemudian.
Selain ion natrium dan kalium yang berperan, juga terdapat ion lain yang juga ikut
berperan dalam potensial aksi. Ion-ion bermuatan negative (anion) yang tidak permeable di
dalam akson. Ion-ion ini meliputi anion dari molekul protein dan banyak komponen fosfat
organic, senyawa sulfat dan sebagainya. Karena ion-ion ini tidak permeable, maka ketika
terjadi deficit ion positif akan menyebabkan kelebihan ion negative dalam sel. Selain anion
dari protein, ion kalsium turut berperan. Hampir seluruh membran sel tubuh mempunyai
pompa kalsium yamg mirip dengan pompa natrium, kalsium bekerja bersama dengan (atau
menggantikan) natrium di beberapa sel untuk menghasilkan sebagian besar potensial aksi.
Potensial aksi menyebar sampai ke ujung saraf selama saraf yang terlibat dalam
keadaan utuh dan baik. Dalam penghantaran potensial aksi terdapat hukum all or none. Di
mana begitu suatu potensial aksi timbul pada titik manapun dalam membrane serabut normal,
proses depolarisasi berjalan sepanjang membrane jika kondisinya memungkinkan, atau tidak
berjalan sama sekali jika keadaan tidak memungkinkan. Keadaan ini disebut prinsip all or
none dan prinsip tersebut berlaku di semua jaringan normal yang mudah tereksitasi. Selain itu,
ketika potensial aksi telah sampai pada trigger zone, maka besarnya potensial aksi yang
diteruskan sampai pada ujung saraf adalah sama.5
5. Kontraksi Otot1,4-7
12
Pada keadaan relaksasi, ujung-ujung filamen aktin yang memanjang dari dua lempeng
Z yang berurutan sedikit saling tumpang tindih satu sama lain. Sebaliknya, pada keadaan
kontraksi, filamen aktin ini telah tertarik ke dalam diantara filamen miosin, sehingga ujung-
ujungnya sekarang saling tumpang tindih satu sama lain dengan pemanjangan yang maksimal.
Lempeng Z juga telah ditarik oleh filamen aktin sampai ke ujung filamen miosin. Jadi,
kontraksi otot terjadi tersebut merupakan mekanisme pergeseran filamen. Pergeseran filamen-
filamen aktin ke dalam filamen-filamen miosin disebabkan oleh kekuatan yang dibentuk oleh
jembatan silang dari filamen aktin dengan filamen miosin.
Timbul dan berakhirnya kontraksi otot terjadi dalam urutan sebagai berikut: (1) suatu
potensial aksi berjalan di sepanjang sebuah saraf motorik sampai ke ujungnya pada serabut
otot; (2) bila suatu impuls saraf tiba di taut neuromuscular, sekitar 125 vesikel asetilkolin
dilepaskan dari terminal dan masuk ke dalam ruangan sinaps. Dengan terlepasnya asetil kolin
ke dalam ruang sinaps, maka kanal asetilkolin akan membuka dan memungkinkan sebagian
besar ion natrium untuk berdifusi ke dalam membrane serabut otot. Peristiwa ini akan
menimbulkan suatu potensial aksi pada membran; (3) potensial aksi akan berjalan di
sepanjang membran serabut otot dengan cara yang sama seperti potensial aksi berjalan di
sepanjang membran serabut saraf; (4) potensial aksi akan menimbulkan depolarisasi membran
otot, dan banyak aliran listrik potensial aksi mengalir melalui pusat serabut otot. Di sini,
potensial aksi menyebabkan reticulum sarkoplasma melepaskan sejumlah besar ion kalsium,
yang telah tersimpan di dalam reticulum ini; (5) ion-ion kalsium menimbulkan kekuatan
menarik antara filamen aktin dan miosin, yang menyebabkan kedua filamen tersebut bergeser
satu sama lain, dan menghasilkan proses kontraksi; dan (6) setelah kurang dari satu detik, ion
kalsium dipompa kembali ke dalam reticulum sarkoplasma oleh pompa membran Ca2+, dan
ion-ion ini tetap disimpan dalam reticulum sampai potensial aksi otot yang baru datang lagi.
Pengeluaran ion kalsium akan menyebabkan kontraksi otot terhenti.5 Proses inilah yang
disebut dengan relaksasi.4
Bila sebuah otot berkontraksi, timbul suatu kerja dan energi diperlukan. Sejumlah
besar ATP dipecah membentuk ADP selama proses kontraksi; semakin besar jumlah kerja
yang dilakukan oleh otot, semakin besar jumlah ATP yang dipecahkan, yang disebut efek
Fenn. Berikut ini adalah rangkaian peristiwanya: (1) sebelum kontraksi terjadi, kepala miosin
berikatan dengan ATP. Aktivitas ATPase di kepala miosin segera memecah ATP menjadi
ADP dan ion fosfat yang tetap terikat pada kepala. Pada keadaan ini, bentuk kepala
13
memanjang secara tegak lurus kea rah filamen aktin tetapi masih belum melekat pada aktin;
(2) bila kompleks troponin-tropomiosin berikatan dengan ion-ion kalsium, bagian aktif pada
filamen aktin menjadi tersingkap, dan kepala miosin kemudian berikatan dengan bagian ini;
(3) ikatan antara kepala miosin dan bagian aktif filamen aktin menyebabkan perubahan
bentuk kepala, yaitu kepala menekuk kearah lengan miosin.5 Kedudukan ini memberikan
power stroke untuk menarik filamen aktin menuju pita H.1 Energi yang mengaktifkan power
stroke adalah energi yang disimpan, seperti senjata “terkokang” oleh perubahan bentuk pada
kepala bila molekul ATP telah dipecahkan sebelumnya; (4) begitu kepala jembatan silang
menekuk, keadaan ini menyebabkan pelepasan ADP dan ion fosfat yang sebelumnya melekat
pada kepala. Di tempat pelepasan ADP, terikat molekul ATP yang baru. Ikatan ATP baru ini
kemudian menyebabkan terlepasnya kepala miosin dari aktin; (5) setelah kepala terpisah dari
aktin, molekul ATP yang baru dipecah untuk memulai siklus baru, yang menimbulkan suatu
power stroke yang baru. Artinya, energi sekali lagi “mengokang” kepala kembali ke
kedudukan tegak lurusnya dan siap untuk memulai siklus power stroke yang baru; (6) bila
kepala yang terkokang (disertai dengan energi simpanannya yang berasal dari pemecahan
ATP) berikatan dengan bagian aktif yang baru pada filamen aktin, kepala menjadi tidak
terkokang dan sekali lagi menyediakan power stroke.
Proses ini akan berlangsung terus sampai filamen aktin menarik membran Z
menyentuh ujung akhir filamen miosin atau sampai beban pada otot menjadi terlalu besar
untuk terjadinya tarikan lebih lanjut.
5.1 Hubungan antara Kecepatan Kontraksi dan Beban
Sebuah otot rangka akan berkontraksi sangat cepat bila ia berkontraksi tanpa melawan
beban- mencapai keadaan kontraksi penuh kira-kira dalam 0,1 detik untuk otot rata-rata. Bila
beban diberikan, kecepatan kontraksi akan menurun secara progresif seiring dengan
penambahan beban. Jadi, bila beban telah ditingkatkan sampai sama dengan kekuatan
maksimum yang dapat dilakukan otot tersebut, kecepatan kontraksi menjadi nol dan tidak
terjadi kontraksi sama sekali, walaupun terjadi aktivasi serabut otot. Penurunan kecepatan
kontraksi dengan beban ini disebabkan oleh kenyataan bahwa beban pada otot yang
berkontraksi adalah kekuatan yang berlawanan arah yang melawan kekuatan kontraksi akibat
14
kontraksi otot. Oleh karena itu, kekuatan netto yang tersedia untuk menumbulkan kecepatan
pemendekan akan berkurang secara sesuai.
5.2 Sumber Energi untuk Kontraksi Otot
Kontraksi otot bergantung pada energy yang disediakan oleh ATP. Sebagian besar
energy ini dibutuhkan untuk menjalankan “walk-along mechanism” ketika jembatan silang
menarik filament-filamen aktin, tetapi sejumlah kecil energy dibutuhkan untuk (1) memompa
ion kalsium dari sarkoplasma ke dalam reticulum sarkoplasma setelah kontraksi berakhir, dan
(2) memompa ion-ion natrium dan kalium melalui membrane serabut otot untuk
mempertahankan lingkungan ionic yang cocok untuk pembentukan potensial aksi serabut otot.
Sumber energy pertama yang digunakan untuk menyusun kembali ATP adalah
substansi keratin fosfat, yang membawa ikatan fosfat berenergi tinggi yang serupa dengan
ikatan ATP. Ikatan fosfat berenergi tinggi dari keratin fosfat memiliki jumlah energy bebas
yang sedikit l;ebih tinggi daripada yang dimiliki oleh ATP. Karena itu, keratin fosfat segera
dipecahkan, dan pelepasan energinya menyebabkan terikatnya sebuah ion fosfat baru pada
ADP untuk menyusun kembali ATP. Namun, jumlah total keratin fosfat pada serabut otot
juga sangat kecil hanya sekitar limakali lebih besar daripada jumlah ATP. Karena itu,
kombinasi energy dari ATP cadangan dan keratin fosfat ydi dalam otot dapat menimbulkan
kontraksi otot maksimal hanya untuk 5 sampai 8 detik.5
Sumber energy penting kedua, yang digunakan untuk menyusun kembali keratin fosfat
dan ATP, adalah glikolisis dari glikogen yang sebelumnya tersimpan dalam sel otot.
Pemecahan glikogen secara enzimatik menjadi asam piruvat dan asam laktat yang
berlangsung dengan cepat akan membebaskan energy yang digunakan untuk mengubah ADP
menjadi ATP; ATP kemudian dapat digunakan secara langsung untuk memberi energy untuk
kontraksi otot tambahan dan juga untuk membentuk kembali simpanan keratin fosfat.Otot
dapat berkontraksi secara singkat tanpa memakai oksigen dengan menggunakan ATP yang
dihasilkan melaui glikolisis anaerob, langkah pertama dalam respirasi anaerob.glikolisis
berlangsung dalam sarkoplasma, tidak memerlukan oksigen, dan melibatkan pengubahan satu
molekul glukosa menjjadi dua molekul asam piruvat. 5,1
15
Sumber energy ketiga ialah reaksi aerob (memakai oksigen). Saat aktivitas
berlangsung, asam piruvat yang terbentuk melalui glikolisis anaerob mengalir ke mitokondria
sarkoplasma untuk masuk dalam siklus asam sitrat (trikarboksilat) untuk oksidasi. Jika ada
oksigen, glukosa terurai dengan sempurna menjadi karbon dioksida, air, dan energy (ATP).
Reaksi aerob berlangsung lambat tetapi efisien, menghasiilkan energy samapai 36 mol ATP
per mol glukosa.1
Sumber energy keempat adalah metabolisme oksidatif. Hal ini berarti
mengombinasikan okjsigen dengan produk akhir glikolisis dan berbagai zat makanan untuk
membebaskan ATP. Lebih dari 95% energy yang digunakan oleh otot untuk kontraksi jangka
panjang yang berkesinambungan berasal dari sumber ini. Zat makanan yang dikonsumsi
adalah karbohidrat, lemak dan protein. Untuk aktivitas otot maksimal yang berlangsung
sangat lama-lebih dari berjam-jam-proporsi energy yang terbesar berasal dari lemak, tetapi
untuk periode kontraksi selama 2 sampai 4 jam, separuh dari energinya berasal dari
karbohidrat.5
5.2.1 Fosfat Berenergi-Tinggi Berfungsi Sebagai “Alat Tukar Energi” Sel
ATP mampu berfungsi sebagai donor fosfat berenergi-tinggi untuk membentuk
senyawa- senyawa seperti ADP dan AMP. Demikian juga dengan enzim yang sesuai, ADP
dapat menerima fosfat berenergi-tinggi untuk membentuk ATP. Pada akhirnya, siklus
ATP/ADP menghubungkan proses-proses yang menghasilkan P dengan proses-proses yang
menggunakan P, yang secara terus menerus menggunakan dan membentuk kembali ATP.
Terdapat 3 sumber utama P yang ikut serta dalam konservasi energi atau penangkap
energi: (1) fosforilasi oksidatif: Sumber P yang secara kuantitatif terbanyak dalam organisasi
aerob. Energi bebas berasal dari oksidasi rantai pernapasan yang menggunakan O2 molekular
di dalam mitokondria; (2) glikolisis: Pembentukan netto dua P berasal dari pembentukan
laktat dari satu molekul glukosa yang dihasilkan dalam dua reaksi yang masing-masing
dikatalisis oleh fosfogliserat kinase dan piruvat kinase, dan; (3) siklus asam sitrat: Satu P
dihasilkan secara langsung dalam siklus di tahap suksinil tiokinase.
Fosfagen berfungsi sebagai bentuk simpanan fosfat berenergi-tinggi dan mencakup
keratin fosfat dan arginin fosfat. Bila ATP dengan cepat digunakan sebagai sumber energi
16
untuk kontraksi otot maka fosfogen memungkinkan kosentrasi ATP tersebut dipertahankan,
tetapi jika rasio ATP/ADP tinggi, konsentrasi ATP dapat meningkat untuk berfungsi sebagai
simpanan fosfat berenergi-tinggi.
5.2.2 Metabolisme Karbohidrat8
Glukosa adalah bahan bakar utama bagi kebanyakkan jaringan. Glukosa
dimetabolisme menjadi piruvat melalui jalur glikolisis. Jaringan aerob memetabolisme piruvat
menjadi asetil-KoA yang dapat memasuki siklus asam sitrat untuk dioksidasi sempurna
menjadi CO2 dan H2O yang berkaitan dengan pembentukan ATP dalam proses fosforilasi
oksidatif. Glikolisis juga dapat berlangsung secara anaerob, dengan produk akhir berupa
laktat.
5.2.2.1 Glikolisis
Glukosa + 2 ADP + 2 P 2 Laktat + 2 ATP + 2 H2O
Pada mulanya, glukosa difosforilasi oleh ATP dengan bantuan enzim heksokinase
(glukokinase di hati) menjadi Glukosa 6-Fosfat (G6P). G6P kemudian diubah ke fruktosa 6-
fosfat (F6P) yang dikatalisis oleh enzim fosfoheksosa isomerase. F6P membutuhkan enzim
fosfofruktokinase dan fosfat lain dari ATP untuk memproduksi fruktosa 1,6-bisfosfat (F1,6-
BP). Kemudian, dengan bantuan aldolase, F1,6-BP diubah menjadi 2 molekul fosfat triosa,
yakni dihidroksiaseton fosfat (DHAP) dan gliseraldehid 3-fosfat (G3P). DHAP akan diubah
menjadi G3P oleh triose phosphate isomerase.10 Sehingga pada akhirnya terbentuklah 2
molekul G3P dari satu molekul F1,6-BP.
Oksidasi dan fosforilasi G3P secara simultan dengan bantuan gliseraldehida-3-fosfat
dehidrogenase memproduksi 1,3-bisfosfogliserat (1,3-BPG) dan NADH. Fosforilasi ini
menggunakan fosfat inorganic daripada fosfat yang berasal dari ATP. Lalu, 1,3-BPG dengan
bantuan fosfogliserat kinase akan mentransfer fosfat ke ADP, sehingga ADP menjadi ATP.
Karena kehilangan satu fosfat, 1,3-BPG berubah menjadi 3-fosfogliserat (3GP). Dengan
bantuan enzim fosfogliserat mutase, 3GP diubah menjadi 2-fosfogliserat (2GP). Penghilangan
sebuah molekul air mengubah 2GP menjadi fosfoenolpiruvat (PEP); fluoride menginhibisi
17
enolase dengan cara bergabung dengan Mg2+. Fosfat pada PEP dipindahkan ke ADP oleh
piruvat kinase untuk membentuk dua molekul ATP per satu molekul glukosa yang
dioksidasi.10
5.2.2.2 Oksidasi Piruvat
Piruvat + NAD+ + KoA Asetil KoA + NADH + H+ +CO2
Piruvat yang terbentuk di sitosol diangkut ke dalam mitokondria. Di dalam
mitokondria, piruvat mengalami dekarboksilasi oksidatif menjadi asetil-KoA oleh suatu
kompleks multienzim yang terdapat di membran dalam mitokondria. Piruvat mengalami
dekarboksilasi oleh komponen piruvat piruvat dehidrogenase pada kompleks enzim tersebut
menjadi turunan hidroksietil cincin tiazol tiamin difosfat (yang terikat enzim), yang kemudian
bereaksi dengan lipoamida teroksidasi, yakni gugus prostetik pada dihidrolipoil transasetilase,
untuk membentuk asetil lipoamida. Asetil lipoamida bereaksi dengan koenzim A untuk
membentuk asetil KoA dan lipoamida tereduksi. Reaksi ini tuntas jika lipoamida yang
tereduksi tersebut direoksidasi oleh suatu flavoprotein, yaitu dihidrolipoil dehidrogenase,
yang mengandung FAD. Akhirnya flavoprotein tereduksi mengalami oksidasi oleh NAD+,
yang kemudian memindahkan ekuivalen pereduksi ke rantai respiratorik.
5.2.2.3 Siklus Asam Sitrat9
Reaksi awal antara asetil KoA dan oksaloasetat untuk membentuk sitrat dikatalisis
oleh sitrat sintetase yang membentuk ikatan karbon-ke-karbon antara karbon metal pada asetil
KoA dan karbon karbonil pada oksaloasetat. Ikatan tioester pada sitril KoA yang terbentuk
mengalami hidrolisis dan membebaskan sitrat dan KoASH.
Sitrat mengalami isomerasi menjadi isositrat oleh enzim akonitase. Isositrat
mengalami dehidrogenasi yang dikatalisis oleh isositrat dehidrogenase untuk membentuk,
oksalosuksinat pada awalnya, yang tetap terikat pada enzim dan mengalami dekarboksilasi
menjadi α-ketoglutarat. Dekarboksilasi ini memerlukan ion Mg2+ atau Mn2+. Terdapat 3
isoenzim isositrat dehidrogenase. Salah satunya yang menggunakan NAD+, hanya terdapat di
mitokondria. Dua lainnya menggunakan NADP+ dan ditemukan di mitokondria dan sitosol.
18
Oksidasiisositrat terkait-rantai respiratorik berlangsung hampir sempurna melalui enzim yang
dependen-NAD+.
α-ketoglutarat mengalami dekarboksilasi oksidatif menjadi suksinil KoA. Kemudian
suksinil KoA diubah menjadi suksinat oleh enzim suksinat tiokinase. Metabolisme suksinat
yang menyebabkan terbentuknya oksaloasetat, mengalami: dehidrogenasi untuk membentuk
ikatan rangkap karbon-ke-karbon, penambahan air untuk membentuk gugus hidroksil, dan
dehidrogenasi lebih lanjut untuk menghasilkan gugus okso pada oksaloasetat.
5.2.2.4 Rantai Transpor Elektron dan Fosforilasi Oksidatif10
NADH-Q reduktase mentransfer elektron dari NADH di matriks mitokondria ke
koenzim Q melalui flavin mononukleotida (FMN), lalu suksinat-Q reduktase mentransfer
elektron dari FADH2 ke koenzim Q. Koenzim Q atau ubikuinon berdifusi membawa elektron
yang telah diterima ke dalam membran mitokondria menuju sitokrom c reduktase. Kemudian
elektron tersebut akan ditransfer kembali menuju sitokrom c. Sitokrom c akan berdifusi ke
ruang intermembran untuk mentransfer elektron dari sitokrom c reduktase menuju sitokrom
oksidase. Sitokrom oksidase kemudian mentransfer elektron ke O2.
NADH-Q reduktase, sitokrom c reduktase, dan sitokrom oksidase memompa beberapa
proton ke ruang intermembran untuk setiap pasang elektron yang mereka transfer ke O2.
Kompleks ATP sintetase membiarkan proton untuk kembali ke matriks dan meggunakan
perubahan energi gratis dari proses ini untuk mensintesis ATP dari ADP dan fosfat inorganik.
19
Penutup
Ternyata, semua pergerakkan anggota tubuh yang menunjang kehidupan kita sehari-
hari tidak lepas dari serangkaian proses yang rumit. Proses tersebut berjalan dengan
pengaturan yang sedemikian rupa dan berlangsung dengan sangat cepat sehingga kita tidak
menyadarinya. Akan tetapi apabila proses tersebut terganggu-entah karena kekurangan O2
atau lain sebagainya-kegiatan sehari-hari kita pun juga akan terganggu dan dapat membuat
kita tidak nyaman.
Daftar Pustaka
1. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC,
2004.h.92-150.
2. Platzer W. Color atlas of human anatomy: Locomotor system 6 th edition. New York:
Thieme, 2009.
3. Bulstrode C, Swales C. The musculoskeletal system at a glance. Oxford: Blackwell
Publishing, 2008.p.9-35.
4. Junqueira LC, Carneiro J. Histologi dasar: Teks dan atlas. Edisi 10. Jakarta. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2007.h.128-96
5. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2007.h.74-92.
6. Murray RK. Otot & sitoskeleton. Dalam: Murray RK, Granner DK, Rodwell VW,
penyunting. Biokimia harper. Edisi 27. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2009.h.582-
604.
7. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2001.h.77-245.
8. Bender DA, Mayes PA. Glikolisis & oksidasi piruvat. Dalam: Murray RK, Granner DK,
Rodwell VW, penyunting. Biokimia harper. Edisi 27. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC, 2009.h.158-65.
20
9. Bender DA, Mayes PA. Siklus asam sitrat: Katabolisme asetil-KoA. Dalam: Murray RK,
Granner DK, Rodwell VW, penyunting. Biokimia harper. Edisi 27. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2009.h.152-7.
10. Pelley JW. Elsevier’s integrated biochemistry. Philadelphia: Elsevier Inc, 2007.p.47-64.
21
