muskelskjelett - manuellterapi.net · World Congress on Low Back & Pelvic Girdle Pain. For mer informasjon, se Agenda Oversikten over arrangementer er ikke fullstendig. Tips oss om

Nummer 4/2014 29. årgang Utgiver: Manuellterapeutenes Servicekontor

muskelskjelett

Møter, kurs og seminarer se side 3

➥ Nytt kurs i behandling av kjeveledd Se side 6-7

Evidens for behandling av uspesifikke lavlumbale korsryggssmerter side 18-19

➥ Staten overtar godkjen-ning av manuellterapeuterSide 16

➥ Manuellterapeuter i statsbudsjetthøring Side 17

Program Se side 9

KURS, MØTER OG KONFERANSER

muskel&skjelett nr. 4, desember 2014 3

2015 Januar 23.-24. Oslo. Kurs i bruk av ultralyd, trinn II. Arr.: Manuelltera-peutenes Servicekontor. For mer info, se www.manuellterapi.no > Kurs og seminarer > Ultralydkurs

Mars12. Tromsø. Kollegaveiledningsseminar for manuellterapeuter. Tema: Primærkontaktoppgaver for terapeuter med og uten driftsavtaler. Se www.muskelskjelettseminar.no > kollegaveiled-ning

12. Tromsø. Generalforsamling i Manuellterapeutenes Service-kontor. Se www.muskelskjelettseminar.no > Generalforsamling

13.-15. Tromsø. Tverrfaglig fagseminar for manuellterapeuter, fy-sioterapeuter, leger, kiropraktorer og annet helsepersonell. Tema: Skulderplager og differensialdiagnoser. Arr: Manuellterapeute-nes Servicekontor. Se www.muskelskjelettseminar.no

14. Tromsø. Landsmøte i Norsk Manuellterapeutforening. Se www.muskelskjelettseminar.no > Landsmøte

April17.-18.04.15 – Kurs i bruk av ultralyd, trinn III. Arr.: Manuelltera-peutenes Servicekontor. For mer info, se www.manuellterapi.no > Kurs og seminarer > Ultralydkurs

23.-25. Oslo. Diagnostisering og behandling av temporomandi-bulære dysfunksjon (TMD). Arr.: Norsk Manuellterapeutfore-ning og Norsk Kiropraktorforening. For påmelding, se manuell.no

24.-26. Oslo. Manipulasjonskurs for manuellterapeuter. Arr.: Norsk Manuellterapeutforening. Info og påmelding, se manuell.no

2016 Oktober31. oktober-3. november 2016, Singapore. 9th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Girdle Pain. For mer informasjon, se www.worldcongresslbp.com

Agenda Oversikten over arrangementer er ikke fullstendig. Tips oss om aktuelle kurs, kongresser og seminarer, slik at oversikten blir mest mulig komplett. Kontakt redaksjonen, [email protected]. Tlf.: 913 00 403.

Kollega- og fagseminarene 2015 arrangeres på det nye The Edge-hotellet i Tromsø 12.-15 mars.

Manipula-sjonskurs i Oslo 24.-26. april.

Innhold

Ansvarlig redaktørEspen MathisenNabbetorpveien 1381636 Gml [email protected] tlf.: 913 00 403

Utgiver Manuellterapeutenes Servicekontor Boks 797 , 8510 Narvik

RedaksjonskomiteGro Camilla [email protected].: 907 45 055 Bjørn Runar [email protected].: 922 59 017 Harald Markussen [email protected].: 915 94 788

[email protected]

AbonnementTidsskriftet sendes ut fire ganger i året til medlemmer av Manuellterapeutenes Servicekon-tor. Andre kan tegne årsabonne-ment for 175 kroner.

TrykkLO MediaISSN 1503 6588

OpplagCa. 1.200 eksemplarer

Neste nummer Ca. 16.2.2015. Manusfrist: 19.1.2015

InternettLes flere saker om muskel og skjelett på www.manuellterapi.no

Tidsskriftet MuskelSkjelett

FolkeopplysningNRK Folkeopplysningen satte i høst søkelyset på kiropraktikk. Redaksjonen fant at mye av det kiropraktorene driver med er uvi-tenskapelig og spekulativt. Mange godtet seg over dette – også manuellterapeuter som synes det er fint at en «konkurrent» blir fil-leristet av statskanalen.

NRK skal ha honnør for å gi seg i kast med et viktig stoffom-råd. Det er bra at kiropraktikkens opprinnelige kunnskapsgrunn-lag, subluksasjonslæren, avsløres som tøys og tull. Det er tankevek-kende at denne forklaringsmodel-len lever i beste velgående blant kiropraktorene, selv om yrkes-gruppen gikk fra å være kvakk-salvere til autorisert helseperso-nell i 1978.

Folkeopplysningen er et eksempel på at stadig flere et-terspør kunnskapsfundamentet for offentlig finansierte behand-lingsmetoder. Dette bør være en stimulans for manuellterapeuter, fysioterapeuter, leger og annet autorisert helsepersonell å drive forskning på egne behandlings-metoder. Og en påminnelse om å sky lettvinte teorier om årsaks-sammenhenger når det gjelder sykdom og behandlingseffekter.

muskel skjelett

3 Kalender med oversikt over kurs og møter

5 InnholdLeder

6 Vellykket kurs i behandling av kjeveledd. Nytt kurs i april.

8 Send inn bidrag til Muskel&Skjelett prisen 2015

9 Fagseminaret om skulder, mars 2015Studentprisen 2015

10 Differensialdiagnostiske betraktninger og vurderinger

16 Staten overtar godkjenning av kandidater med utenlandsk utdanning

17 NMF i budsjetthøring: – Gjør pasientrettighetsreformen kjent

18 Systematisk oversikt: Manuellterapi og lave korsryggsmerter

20 Ny faglig veileder for bruk av opioider

24 Internasjonal forskning: Frozen shoulder

25 Internasjonal forskning: Laterla ankle sprains

26 Internasjonal forskning: Cervicogenic dizziness

9

25

16

6 muskel&skjelett nr. 4, des 2014

AKTUELT

Kristine Vegstein, kursansvar-lig i NMF forteller at bakgrun-nen for det nye kurset, er at det generelt lite kunnskap om TMD. Helsedirektoratet har satt ned en gruppe som utarbeider ret-ningslinjer for undersøkelse og behandling av TMD-pasienter.

– I arbeidsgruppen sitter både manuellterapeuter og kiroprak-torer. Det var etter innspill fra denne gruppen at både NMF og kiropraktorforeningen ønsket å arran-gere et slikt kurs.

I tråd med retningslinjerKurset har som mål å undervise kunn-skap som er i tråd med de kommende retningslinjer. De med best kompetanse på TMD fra begge fagmiljøene delte si-den erfaringer med oss. Manuellterapeut Elisabeth Julsvoll, som har arbeidet med denne pasientgruppen spesielt, var kurs-leder. Fra kiropraktorene kom Mats Kle-metsdal og Øistein Haagensen. I tillegg var det interessante forelesninger med tannlege og radiolog Anna Karin Aba-hamson som oppdaterte oss på radiologi og MR av kjeveledd. Kjevekirurg Helge Risheim foreleste om de mest brukte ki-rurgiske inngrepene, mens tannlege og bittfysiolog Carl Hjortsjø snakket om skinner.

Stor interesse og venteliste– Hvordan var interessen for blant manuell-terapeuter og kiropraktorer?

– Det har vært stor interesse. Kurset ble raskt fulltegnet med lang venteliste.

Vegstein forteller at TMD innebærer plager i og rundt kjeveledd, som eksem-pelvis intraartikulære problemer med diskus forskyvninger, artritter, degene-rative forandringer og/eller muskulære

plager med smerter og spen-ninger. Ofte er det overlapp av symptomer og en blanding av ulike årsaker. Typiske sympto-mer er smerter, spenninger, lås-ninger, klikking og hodepine. TMD er relativt vanlig, da cirka 5 prosent oppsøker lege på grunn av dette. Det er flest kvinner som har plager og som oppsø-ker hjelp. Det er mest vanlig med muskulære plager.

– Hvordan diagnostiseres TMD? – Diagnosen stilles på bakgrunn av

anamnese og klinisk undersøkelse. Det var nyttig å få bedre innføring i de ulike kliniske testene og tolkningen av disse. Undersøkelsesmetodikken og hvordan man klassifiserer/diagnostiserer TMD er den samme enten man er manuellte-rapeut eller kiropraktor. Det er viktig at vi snakker samme språk og benytter de riktige begrepene. Henvisning til radio-logi, fortrinnsvis MR – og da gjerne til de med kompetanse på ansikt og kjeve-radiolog, kan gi nyttig tilleggsinforma-sjon om for eksempel diskusplassering og om hvordan denne beveges under gaping-lukking av munnen.

MatnyttigTMD behandles i første omgang kon-servativt. Dersom det for eksempel er redusert gapeevne, vil man blant annet kunne prøve ulike mobiliseringsteknik-ker for kjeveleddet, bløtvevsteknikker og avspenningsteknikker. Kiroprakto-rene demonstrerte kranieteknikker som kan bidra til avspenning i kjeve, gane og ansikt område. Hos de TMD-pasientene som har dårlig kontroll, styrke og stabi-lisering kan man oppnå bedring ved å trene muskulatur og styringen av kjeve.

– Jeg fikk nyttig kunnskap om mange

Norsk Manuellterapeutforening arrangerte i september sitt før-ste kurs i undersøkelse og behandling av temporomandibulær dysfunksjon, TMD. Kurset var i samarbeid med Norsk Kiropraktor-forening, og foreleser var Elisabeth Heggem Julsvoll.

Vellykket kurs i behandling av kjeve avholdt. Nytt kurs i april

Kristine Vegstein

Ammestopp hjelper ikke mot bekkensmerter

– Det er en myte at det kan hjelpe å slutte å amme for å få bekkenplager til å gå over. Dette rådet må ikke gis, sier manuellterapeut Elisabeth Krefting Bjelland.

På grunnlag av informasjon fra over 10 000 kvinner som rapporterte om bekkenleddsmerter som vedvarte etter fødsel, fant Bjelland og kollegene ingen sammenheng mellom ammestopp og reduksjon av bekkenleddsmerter.

– Vi finner ingen evidens for at det lønner seg å slutte å amme. Derimot tyder dataene på at kvinner som ammer mindre enn tre måneder, har om lag 30 prosent økt sjanse for å rapportere om bekkenleddsmerter 18 måneder etter fødsel, sammenlignet med kvinner som ammer ett år eller mer, sier hun.

Kilde: Dagens Medisin, 28.10.2014

Fagdag om behandling av spedbarn i Rogaland

Den 2. oktober deltok Erik Aarum fra Interessegruppen for manuellterapi i NMF (bildet) på fagdag om utredning og behandling av spedbarn. Fagdagen var i regi av Fylkesmannen i Rogaland og Stavanger Universitetssykehus. Aarum redegjorde for det faglige grunnlaget for manuellterapeutisk behandling av spedbarn. Hans og andre yrkesgruppers innlegg, kan lastes ned frafylkesmannen.no/Rogaland/Kurs-og-konferansar/Fagdag---utredning-og-behandling-av-spedbarn

AKTUELT


Informert om negativ-kampanje. Statssekre-tær Lisbeth Normann er tidligere nestleder i Unio, NFFs hovedorganisasjon.

Kjeveleddbehandling

Har du eller noen nære fått henvisning til behandling, undersøkelse, utredning eller vurdering? Du får oversikt på nett og veiledning av pasientrådgiver på telefon:

Venter dere?

www.frittsykehusvalg.no og 800 41 004

behandlingsalternativer gjennom dette kurset, sier Vegstein.

– Dersom man ikke oppnår bedring med kon-servativ behandling kan man vurdere å henvise vi-dere til bittfysiolog og/eller kjevekirurg. Bittskinne kan for noen være et alternativ, da man kan oppnå mindre tanngnissing, spenninger osv. Ledd skyl-

ling, injeksjoner eller kjevekirurgi kan være et al-ternativ dersom det er vedvarende plager. Vi fikk gode eksempler på dette på kurset.

Vegstein forteller at er planlagt et nytt siste hel-gen i april Påmelding skjer via NMFs nettside: www.manuell.no. n

Vellykket kurs i behandling av kjeve avholdt. Nytt kurs i april

Begeistrede deltakere. Det var venteliste for å få kursplass. Neste kurs blir i april.

8 muskel&skjelett nr. 4, desember 2014

AKTUELT

PVF Online

Programvareforlaget AS - Tlf. 22 62 72 40 - E-post: [email protected] - www.pvf.no

Send inn bidrag til Muskel&Skjelett Prisen 2015Send inn og presenter forskningsarbeidet ditt. Vær med å konkurrere om Muskel&Skjelett Prisen 2015. Prisen er på 20.000 kroner og er norsk manuellterapis forskningspris. Den deles ut på Servicekontorets tverrfaglige muskel-/skjelettseminar i Tromsø 13.-15. mars 2015.

Aktuelle typer design• Studie med bakgrunn i kvalitativ metode. • Studie med bakgrunn i kvantitativ metode. • Utviklingsarbeid med bakgrunn i

litteraturstudie som metode.

Alle søkere sender inn et sammendrag og en projektbeskrivelse på forhånd. Sammendraget skal være på maksimum 300 ord og være skrevet på norsk. Eventuelle videofremstillinger skal også leveres inn på forhånd. Bidrag presenteres på fagseminaret.

Vurdering av bidraga) Problemstilling, klarhet og aktualitet b) Arbeidets materialdel og metodedel,

inkludert datainnsamling og dataanalyse. c) Diskusjon av de oppnådde resultater,

validitet og relasjon til den foreliggende viten på dette området.

d) Arbeidets relevans for manuellterapi. e) Foredragets fremstilling med hensyn til

oppbygging, språk, tabeller og figurer. Foredraget skal være på ca 20 minutter.

f) Sammendragets innhold og form.

Hvem kan søke på prisen? Manuellterapeuter, leger, kiropraktorer og fysioterapeuter.

Bidrag sendes til [email protected] innen 15. februar 2015

Fagseminar 2015

FAG

muskel&skjelett nr. 4. desember 2014 9

Fredag 13. mars 2015 10.00-10.10 Åpning - velkommen 10.10-11.00 Øystein Skare: Kliniske skuldertester11.00-11.40 Kaffe – besøk utstillere 11.40-12.20 Kirsten Lundgren: Skulderkirurgiske vurderinger ved subakromialt smertesyndrom12.20-13.00 Radiolog Rune Kvakestad: Bildediagnostikk – skulder13.00-14.00 Lunsj 14.00-15.20 Fire kasuistikker differenesialdiagnostikk: - Onkolog: Onkologi - Kikkan Eck Hansen: Referert smerte – viscera - Hjertespesialist: Hjerte- /karsykdom - Nevrolog: Nevrologi15.20-15.50 Kaffe 15.50-16.30 Jørn Bjørnaas: Ultralyddiagnostikk skulder16.30-17.00 Paneldebatt 17.00-18.00 Bidrag til Muskel&Skjelett Prisen18.00 Vorspiel med utstillerne 19.30 Get together Vi møtes på Gründer

Lørdag 14. mars 2015 09.00-09.20 Jan Henning Løken: Oppsummering dag 109.20-10.00 Lennard Funk: Acute sports related shoulder injuries – diagnosis and treatment10.00-10.40 Funk: Chronic sports related shoulder injuries: diagnosis and treatment10.40-11.10 Kaffe 11.10-11.50 Herlof Harstad: Ultralydveiledet injeksjon11.50-12.20 Jørn Bjørnaas: Dokumentasjon injeksjonsbehandling

12.20-12.45 Spørsmål / diskusjon 12.45 Utdeling Muskel&Skjelett Pris13.00-14.00 Lunsj 14.00-14.30 Injeksjonsbehandling: Bivirkninger – kan det gå galt?14.30-15.00 Audun Smeby Lorentzen: Rehabilitering: Det kritiske hjørnet – hva er evidensen?15.00-15.15 Diskusjon 15.15-15.45 Kaffe 15.45-17.15 Fire work-shops x 2 - Jørn Bjørnaas: Ultralyd – Carpal tunnel, albue og frozen shoulder - Lennard Funk: Kliniske tester - Øystein Skare: Tanker om rehabilitering - Even Olsen: Neuracmetoden som verktøy ved testing og behandling av skulderlidelser19.30 Festmiddag på The Edge

Lørdag 14. mars 2015 09.30-10.30 Jens Ivar Brox: Acromionreseksjon – god behandling eller keiserens nye klær?10.30-11.00 Roar Jensen: Retningslinjer for injeksjonsbehandling. Kort om utdanningen i injeksjonsteknikk11.00-11.30 Kaffe - utsjekking 11.30-12.30 Steinar Madsen: Det medisinske hjørnet - Paracet ifht injeksjoner - Nytt om blodfortynnende midler - Legemiddelreklame, til å stole på?12.30 Avslutning

Det tas forbehold om endringer

Fullstendig program og påmelding, se www.muskelskjelettseminar.noKollegaseminar for nye og gamle manuellterapeuter, med og uten driftsavtaler TORSDAG 12. MARS 2015

De som er manuellterapistudenter eller som var manuellterapistudenter i 2014 kan delta i konkurransen med presentasjon av oppgaver levert i forbindelse med studiene. Vinnerens navn kunngjøres på Servicekontorets fagseminar i Tromsø.

Deltakerne leverer et sammendrag av en skriftlig oppgaver levert i forbindelse med manuellterapistudiet. Sammendraget må kunne publiseres.

Deltaker må dokumentere at vedkommende har bidratt i arbeidet som oppgaven bygger på. Hver deltaker kan kun levere 1 bidrag.

Deltakere må være medlem av Manuellterapeutenes Servicekontor.

Sammendraget skal redegjøre for: - valg av problemstilling- materiale og metoderesultater- fortolkning/konklusjon

I bedømmelsen av bidragene legges det vekt på- om tema er relevant for manuellterapeutenes fag og yrkesrolle- klarhet i fremstillingen

Les mer om prisen på fagseminarets hjemmeside: www.muskelskjelettseminar.no

Send inn bidrag til Studentprisen 2015

Fagseminar 2015

Send inn bidrag til [email protected] innen 15. februar 2015.


FAG

Siste artikkel i denne føljetongen omhandler rent differensialdiagnostiske betraktninger. Når er det ikke nerve-/muskel-/skjelettapparatet som gir tilsvarende plager? Når er det indremedisinske tilstander som gjør seg gjeldende, og hvilke metoder kan vi bruke for å påvise disse? Disse fire artiklene kan sammen gi et oversiktsbilde over de vanligste blodprøvene og enkleste laboratorietestene som er gode hjelpemidler for å skille plager i bevegelsesapparatet fra andre tilstander.

BakgrunnSom primærkontakter kommer vi innom pasienter med andre plager og sykdommer enn det som er innenfor vårt fagfelt å behandle. Desto mer kunnskap vi besitter på differensialdiagnostikk, desto flere slike tilfeller kan vi oppdage. En fordel med å beherske nerve-/muskel-/skjelettområdet meget godt, er at man kanskje lettere kan oppdage når kart og terreng ikke stemmer overens – og således finne andre patologiske tilstander på et tidlig tidspunkt.

Dette betyr ikke at vi skal ta på oss noen fastlegerolle med tanke på spesiell utredning av cancer, autoimmune sykdommer eller tilsvarende. Som en del av samhandlingsreformens fotsoldater som både skal være breddekompetente og spydspisser på vårt område, kreves det stadig mer av oss i førstelinjetjenesten – også innen differensialdiagnostikk.

Eksempler fra ulike patologiske tilstanderFor mange lidelser er det generelle symptomer som dominerer – ikke ulike de vi finner hos mange av pasientene med «ren» biopsykososial nerve-/muskel-/skjelettpatologi. De følgende eksempler baserer seg derfor på at den manuellterapeutiske

undersøkelsesmetodikken er gjennomgått, og at man ut i fra denne ikke har noen knagger å henge pasientens plager på. ELLER at kart og terreng som nevnt ikke stemmer overens, enten det er symptomenes fluktuasjon, pasientens avvikende habituelltilstand eller allmenntilstand eller smertebildet som ikke korrelerer med sannsynlig diagnose.

1. RYGGSYMPTOMER SOM IKKE ER MUSKEL-SKJELETTRELATERT Nyrer og nyrepatologiRefererte smerter: Lumbalcolumna/lumbosacral-columna med eller uten radiering. Vanligvis unilateralt over aktuell nyrelosje (høyre/venstre). Kan også gi smerter mot abdomen, også her vanligvis unilateralt.

Anamnestiske opplysninger: Dersom pasientens plager er konstante, pulserende, ikke lindres av bevegelse eller hvile, eventuelt dersom ryggsmerter øker eller avtar ved vannlating bør man forsikre seg om at nyrer og nyrefunksjon er i orden. Banketest over nyrelosjen er en indikasjon for videre undersøkelse, herunder om smerten etter banketest vedvarer over 5-10 sekunder eller gir en form for «lammende» smerte bør man henvise tilbake til fastlege med spørsmål om nyrespesifikke blodprøver samt kreatinin-verdier. Dersom pasienten samtidig har et forhøyet blodtrykk uten at dette er pasientens habituelltilstand kan det indikere nyreproblematikk.

Samtidige endringer i naturlige funksjoner forøvrig, nattsvette og nattsmerter, vekttap (uforklarlig) og andre røde flagg styrker mistanken om annen patologi enn nerve-muskel-skjelettrelatert.

Blodprøver og blodverdier – Differensialdiagnostiske betraktninger og vurderinger

Dette er fjerde og siste artikkel i serien om blodprøver og blodverdier. De første artiklene har stått i Muskel&Skjelett nummer 1/2014, 2/2014 og 3/2014.

Blodprøver og blodverdier, del 4

Av Audun Smeby Lorentsen,manuelltera-peut MSc

FAG


Kliniske tegn: Alvorlig nyrepatologi gir seg utslag i ødemer i underekstremiteter, hematuri (blod i urinen), misfarget og sterkt luktende urin (med unntak), smerter (eller reduksjon i smerter) ved vannlating. Andre tegn kan være voldsom tørstefølelse eller tegn til dehydrering, rastløshet på grunn av smerter, krampetendens i abdomen og rygg samt generell slitenhetsfølelse eller agitasjon.

Aktuell patologi ut fra alder og kjønnNyrecancer/cancer renis: I langtkommet stadium hematuri, unilateral ryggsmerte, bankeømhet over nyrelosje og smertereduksjon ved vannlating. Men selvsagt med en rekke unntak og andre symptomer. Dersom man oppdager hematuri ved cancer i nyre så er det ofte dårligere prognose. Oppdaget i tide er det god overlevelsesstatistikk for de fleste renalcancertypene. Økende forekomst ved økende alder, noe mer hos kvinner enn menn, spesielt i aldersgruppen 70+.

Varianter: Sjeldne kongenitte tilstander hos små barn som Wilsons tumor skal man alltid ha med i vurderingen dersom det er ved avføring/vannlating at barnet klager over smerter eller oppfører seg smertepreget. Også obs ved samtidig oppfylling i abdomen. Dette er en svært sjelden tilstand med <5 tilfeller i året.

Hos barn kan det også forekomme andre nyrevarianter som sommerfuglnyrer, forøkt vandring i nyrelosjen, dysplasier og anomalier. Dette er sjeldne tilstander, men hos barn med kraftige ryggsmerter som er under 10-12 år skal man først tenke differensialdiagnostikk, deretter eventuelt nerve-muskel-skjelettpatologi.

Aktuelle tester: CT abdomen og nyrer, CT med kontrast, cancerspesifikke markører, ultralyd nyrer og nyrelosjer. Blodprøver: Kreatinin-verdier, GFR, hvite blodlege-mer.

Andre prøver: Blodtrykk, urinprøve med stix.

Nyrebetennelse/nefritt: Relativt sjelden tilstand med akutt innsettende smerter som øker i intensitet. Bankeømhet som beskrevet over nyrelosjer og lumbosacralt. Noe økning i antall tilfeller i forbindelse med Ironman-konkurranser og mye svømming i kaldt vann samt hos enduro- og crossutøvere som trener svært mye. Generelt lav forekomst i befolkningen.

Nyrer/nyrebekken og urinveierNyrebekkenbetennelse/glomerulonefritt: Svært smerte-full tilstand som ofte foranlediges av en UVI i en eller annen form. Kan ofte føre til sepsis og er svært alvorlig. Pasientene har ofte trang til å ligge i fosterstilling, kaldsvetter, har sterke smerter som kan lette noe ved vannlating eller som øker ved økende diurese (i vann, på natt etc.) og kan også ledsages av hematuri, glukosuri og proteinuri. Skal behandles akutt, og må sendes umiddelbart til legevakt.

Aktuelle tester: Urinprøve med stix, blodprøver med CR-P, SR, hvite blodlegemer, UL nyrer og nyrelosjer. CT.

Kliniske tegn forøvrig: Kraftig feber, forhøyet blodtrykk, smertepreget, enkelte lite kontaktbare på grunn av smertene, misfarget og illeluktende


Resonnering. Blodprøver og laboratorietester er gode hjelpemidler for å skille plager i bevegelsesapparatet fra andre tilstander.


FAG

urin (med unntak), smerter før vannlating og enkelte ganger lett lindring av smertene rett etter vannlating. Ryggsmerter.

Urinveisinfeksjon (UVI):Vanligere hos kvinner enn menn, relativt høy forekomst i alle aldersgrupper, men øker i forekomst både hos kvinner og menn over 75+. Ofte bakteriell infeksjon, gjerne endetarmsbakterier som kommer over til kvinnens urinrør som skaper denne infeksjonen. Enkelte er mer utsatte enn andre, og har således en sannsynlig disposisjon for UVI. Dette kan ha sitt opphav i noe kortere urinleder/urinrør enn normalt, patoanatomiske forhold forøvrig eller relatert til individuelle forhold rent fysiologisk.

Aktuelle tester: Urinprøve med stix, CR-P, SR, hvite blodlegemer.

Kliniske tegn: Svie ved vannlating, hyppig og lite vannlating, misfarget og/eller illeluktende urin. Rygg/bekkensmerter.

Generelt for pasienter med ryggsmerter/bekkensmerter der man ikke kommer til at det er somatisering, psykologiske eller psykiatriske problemstillinger, nerve-muskel-skjelettrelatert (eller kan forklares ut i fra rent smertefysiologiske betraktninger): Ta kontakt med fastlege. Sørg for at prøver som cancermarkører er tatt dersom det er mistanke om sådant, at det er tatt CR-P, SR, hvite blodlegemer og vis gjerne til de kliniske tegn og symptomer samt de blodtrykksmålingene du selv har foretatt. De fleste fastleger setter mer pris på en dialog enn at man lar noe potensielt alvorlig skure og gå.

Hormonsykdommer som gir plager eller symptomer i bevegelsesapparatet

Hypothyreose/hyperthyreoseReferanseområdet til euthyreote referansepersoner er relativt stort, og dette er kritisert av flere som befatter seg med hypothyreote og hyperthyreote pasienter. Alle pasienter som har hypo- eller hyperthyreose bør oppfordres til jevnlige kontroller hos fastlege. Yngre pasienter <40 bør også oppfordres til å søke spesialist - enten privat eller henvises offentlig for å få en grundig utredning. Spesielt for hypothyreosepasienter som er inne i rutiner med tre-seks måneders kontrollintervall. Hypothyreose har en rekke allmennsymptomer som ledsagende plager - herunder slitenhet, fatigue, mild til alvorlig depresjon, redusert arbeidskapasitet, vektøkning, redusert motivasjon, generelle smerter fra bevegelsesapparatet og obstipasjon til mer alvorlige bivirkninger som myksødem, bradykardi og høyt blodtrykk for å nevne noe. Det er også rapportert om uspesifikke plager fra nakke, rygg, skuldre, hofter, knær, fingre og tær samt symptomer som

ligner på rheumatiske tilstander. Da man sjelden har målinger fra en hypothyreot

pasient når vedkommende er asymptomatisk er det vanskelig å vite hvor i normalområdet for T3, T4, TSH, TRAS, ANTI-TPO også videre pasienten normalt befinner seg. Med andre ord kan subkliniske verdier (rett innenfor eller utenfor normalvariasjonen) gi symptomer på hypothyreose. Enkelte fastleger gir i slike tilfeller levaxin en periode for å kartlegge pasientens respons på dette.

Aktuelle blodprøver: T3, Fritt T4, TSH, TRAS, Anti-TPO, calcitonin

Obs: Kartlegg mage-tarmfunksjon, generelt energi-nivå, motivasjon, screening for depresjon.

Faktorer som kan påvirke stoffskifteverdiene: Treningsvaner, kosthold, søvn, generelt aktivitetsnivå. Noe større forekomst hos gravide, postpartum, kvinner rett før, i eller rett etter menopausen samt hos yngre menn etter infeksjonssykdommer. Obs etter sepsis og alvorlige infeksjonssykdommer hos alle pasienter som føler seg slappe og slitne i unormalt lang tid etter rekonvalesens.

Diabetes type 2Debutalder for diabetes type 2 er 40+, og noenlunde jevnt fordelt blant kvinner og menn med noe flere kvinner. Ved diabetes type 2 har pasienten fortsatt insulinproduksjon, men jevnt over for høyt blodsukker. Det kan være utviklet insulinresistens, nedsatt insulinsensitivitet, nedsatt produksjon i de Langerhanske øyer i bukspyttkjertelen eller en kombinasjon av disse.

Årsakene er komplekse og sammensatte, men overvekt, genetikk, røyking, inaktivitet, sukkerrikt kosthold og avholdenhet fra trening med moderat eller høy intensitet disponerer for tilstanden. Spiseforstyrrelser, prematuritet og andre autoimmune tilstander kan også muligens disponere for diabetes type 2.

Aktuelle blodprøver: Glukosebelastningstest, langtids-blodsukker og blodsukker samt egen-målinger over en periode for å vise svingninger i blodsukkeret.

Symptomer: Svimmelhet, hodepine, nakkesmerter. Synsforstyrrelser, smerter i ledd og muskler, endringer i avførings- og vannlatingsmønster. Redusert energinivå, fatigue-tendens. Raskt innsettende vekttap eller vektøkning. Nattsvette, økt antall ganger vannlating om nettene og ereksjonssvikt hos menn er ikke uvanlig. Redusert sexlyst hos kvinner, migrenelignende hodepine. Nevrologiske symptomer som restless legs, nevropatiske smerter og urolige armer og bein er ikke uvanlig.


FAG


Obs i forhold til kartlegging av STIRPS i anamnesen og spesielt oppmerksom på vannlatingsmønster og livsstilskartlegging i forhold til kosthold, røyking og aktivitetsnivå. Aortaaneurisme med ryggsmerter Symptomer: Store aortaaneurismer eller akutte dissekerende aortaaneurismer gir kraftige ryggsmerter ofte ledsaget av samtidige abdominale smerter - men med unntak. Den typen som vi mest sannsynlig ser flest av er den typen der aneurismets størrelse øker sakte. >4 cm diameters aneurisme har vist seg å kunne disponere for ryggsmerter, men mange er asymptomatiske. Genetikk er helt sentralt her, og ved tidlig død hos far/farfar eller brødre skal menn alltid sjekkes en gang for mye enn en gang for lite. Mistanke får man dersom ryggsmertene ikke lindres av behandling, aktivitet eller hvile, men når det er noe bedre i lett flektert stilling med lett press mot abdomen. Også tydelig puls 3 fingerbredder nedenfor umbilicus i ryggliggende stilling kan rette mistanke mot symptomgivende aneurisme på aorta.

Abdomen kan være spent rundt umbilicus, samtidig kan palpasjon av tynntarmskomplekset gi kvalme og svimmelhet - men dette er ikke en absolutt indikasjon for videre undersøkelse. Erfaringsmessig er det vanskelig å fange opp dette via palpasjon, men her er ultralyd og kartlegging fra anamnesen viktige momenter man skal ta opp med pasientens fastlege.

Aktuelle tester: MR, UL eller CT abdomen, eventuelt med kontrast. RTG thorax kan også gi mistanke som kan bekreftes videre med MR kontrast, CT eller UL abdomen.

2. SKULDERPLAGER OG NAKKEPLAGER Leverpatologi og galleblæreproblemer Lavthoracale smerter av konstant eller anfallsvist preg med samtidig radiering som følger costalbuen eller som brer seg lateralt over thorax enten i forbindelse med måltid (en-tre timer etterpå) eller i forbindelse med inntak av fettrik kost skal man være oppmerksom på. Også ved hard trening der pasienten rapporterer om svært kraftig hold på høyre eller begge sider av thorax kan indikere galle- eller leverproblematikk. Det vanligste er problemer med galleblæren, enten på grunn av trange utførselsganger eller med mye polyppdannelse i galleblæreveggen.

Aktuelle tester: Ultralyd eller CT abdomen med focii på galleblære og lever. For lever: leverenzymer som Gamma-GT, ALAT, ASAT.

Spesielt skal man være oppmerksom på genetikk og i forhold til leverpatologi skal man screene for utenlandsreiser dersom man tenker ulike former for hepatitt. Rusmisbruk kan også gi hepatitt C

og dette skal man alltid ha i bakhodet ved uklare symptomer fra leverregionen. Mistenker man mye alkohol- og andre stimulantia - også anabole steroider som overdrevet Decadurabolin-bruk - kan gi leverpåvirkning som levercirrhose, fettlever, skrumplever eller tilsvarende.

Vær spesielt oppmerksomme på: Sittende fremoverbøyd palpasjon av leveropphenget under høyre costalbue; skal kjennes homogent ut. Ved forstørret lever kjenner man en ekstra «buestreng» under nedre costalbue høyre side som er palpasjonsøm og gjør pasienten uvel samt at den kjennes hard og «sprengt» ut. Leverpatologi og galleblæreproblemer kan gi kraftige høyresidige skulder- og skulderbuesmerter.

Lunge- og bronchieproblematikk Astma, KOLS, emfysem og infeksjoner samt cancer i lunger kan alle gi symptomer i thoracalregionen og i cervicalcolumna. Alvorlig allergi kan også gi samme type symptomer. Felles for bronchie- og lungesykdommene er samtidig nedsatt respirasjonskapasitet, trøtthet selv om man har sovet lenge, eleverte skuldre og skulderbuer under aktivitet, lett irritasjon av slimhinner og redusert aerob kapasitet. Felles er også at de gjerne gir en del smerter intercostalt, i cervicothoracal overgang og midtthoracalt. Dersom man mistenker noe av dette, er det helt sentralt med en videre utredning.

Aktuelle tester: RTG thorax, CT, MR thoracalt. Spirometri og VO2-max test. Bronchoscopi. Oxymetermåling.

Ved mistanke om cancer, KOLS eller emfysem: Samme utredning, men også fullt blodprøvespekter med fokus på CR-P, SR, hvite blodlegemer, cancermarkører.

Spesielt oppmerksomme på: radierende smerter som ikke følger nerverot eller dermatom, som gir svakhet i flere muskler og muskelgrupper på tvers av innervasjon, som gir radiering i avlastende posisjoner. Også oppmerksomme på store endringer i form og posisjon av clavicula affisert side. Dette kan indikere cancer eller cystedannelse bak clavicula/mot plexus brachialis.

Kan også ledsages av hodepine og svimmelhet av en ikke-cervicogen karakter. Typisk er en klemmende hodepine som forverres ved anstrengelse og som også utløser kvalme.

3. HODEPINE OG TINNITUSHodepine kan ha mange årsaker og er gjerne sammensatt. Det skilles mellom mange hovedtyper av hodepine, men det vil føre for langt å gå gjennom samtlige her. Det finnes noen fellesnevnere for når en hodepine bør utredes videre: • Konstant preg, gjerne tiltakende gjennom

uker eller måneder i intensitet



FAG

• Lite eller ingen endring på intensitet tross aktivitet eller hvile

• Trykk bak orbita, uni- eller bilateralt• Konstant trykk i kjeve, øvre nakke

og øye samt ledsaget av tinnitus og synsforstyrrelser unilateralt

• «off»-perioder der pasienten plutselig glemmer hva han eller hun skal, hvor vedkommende er eller ved synkope kombinert med sterk hodepine

• Hodepine med samtidige endringer i smak, syn, lukt eller hørsel.

Aktuell patologi: Sirkulatoriske forstyrrelser, aneurismer intracranielt, cancer, cystedannelser med trykkøkning intracranielt, intradural og ekstramedullær eller intradural og intramedullær patologi i cervicalcolumna eller mot hjernestamme, infarkt i cerebrum eller cerebellum som er for små til å gi store utfall, men som kan gi kraftig hodepine og/eller tinnitus.

Obs: Tilsvarende symptomer kan også være psykisk betinget og alvorlige psykiske lidelser gir gjerne atypisk hodepine.

Aktuelle tester: MR caput og MR cervicalcolumna, CT caput. Spesialistutredning.

4. BEKKEN OG UNDEREKSTREMITETER I forhold til forekomst i befolkningen og økende gjennomsnittsalder, er det spesielt to ting man skal være oppmerksom på ved bekken- og underekstremitetssmerter som ikke lar seg forklare gjennom en manuellterapeutisk tilnærming: Tidligere gjennomgått cancer mammae og cancer prostatae.

Symptomer: Metastaser til bekken og nedre lumbalcolumna gir oftest smerter som kan ligne på stenose, prolaps med radiering eller foramenstenose. Oftest foreligger et mer sirkulært smerteutbredelsesmønster med radiering som ikke nødvendigvis følger hovednerver eller dermatomer. Det er sjelden lindring ved hvile, men kan være noe mildere plager ved aktivitet. Likevel ofte økende i intensitet gjennom siste ukene/månedene og ledsaget av nattsmerter, enkelte ganger nattsvette, vekttap og redusert matlyst. Det kan foreligge krafttap i underekstremitetene og skjærende smerter mot lyske, genitalia og både for- og bakside legg.

Aktuelle tester: CR-P, SR, hvite blodlegemer, utstrykningsprøve, cancermarkører.

B12-mangel/vitaminmangelHos pasienter som opplever nevropatiske symptomer i underekstremitetene og som ikke har kjent underliggende patologi bør alltid utredes videre. Dersom pasienten har IBS, cøliaki, Mb. Crohns eller annen malabsorpsjon av næringsstoffer/matvareallergier skal man være oppmerksom på B12-verdiene. Ved mistanke om alkoholmisbruk kan også B-vitaminverdiene bli svært lave, noe som fører til nevropatier, oftest «sokkeparestesier» bilateralt, men med hederlige unntak.

Spesielt oppmerksomme på: Pasienter med ensidig kosthold, matvareallergier, problemer med den gastrointestinale tractus. Etnisitet kan disponere for ulike mangelsykdommer. Pasienter som bruker antipsykotika eller medisineres med nevroleptika.

Symptomer: Parestesier i underekstremitetene, ustøhet. Redusert kraft i fot og tær, smerter og «nålestikk» under fotsålene. Enkelte ganger pseudoradierende smerter i hele underekstremitetene og/eller overekstremitetene. Lignende carpal- og tarsal- tunnelsyndrom.

KONKLUSJONDet finnes utallige lidelser og indremedisinske, endokrinologiske og psykiske/psykiatriske tilstander som gir symptomer lignende de vi ser fra nerve-/muskel-/skjelettapparatet. Så hvordan skal man kunne ha oversikt over alle?

Noen prinsipper for «best practice» kan muligens være en veileder for hvorvidt man skal henvise til videre undersøkelser eller ikke. Dette kommer vi tilbake til i flytskjemaet, se figur 1 på neste side. Som manuellterapeuter skal vi være best i klassen på bevegelsesapparatet, og når vi finner at kart og terreng ikke stemmer overens så er det sannsynligvis nettopp fordi det er noe bakenforliggende som gir symptomene. Om dette er kognitivt, cancer, vitaminmangel, kongenitte tilstander eller endokrine problemer vil videre utredning kunne avsløre. Anamnesen avslører viktige poeng i forhold til genetikk, tidligere gjennomgått sykdom, kosthold, treningsvaner, alkohol- eller annen rusmisbruk, overgrepshistorikk og indremedisinske tilstander.

Det overordnede prinsippet må være som i Forsvaret: Er du i tvil så er du ikke i tvil. Altså, får man den kliniske magefølelsen på at noe ikke stemmer, send videre til den man mener er rette vedkommende. For pasientens beste, eget beste og egen ryggdekning, og som portvokter og primærkontakt i førstelinjetjenesten: Da oppfyller vi vår viktige rolle som koordinator, behandler og undersøker. n


FAG


Kilder

Differential Diagnosis for Physical Therapists : Screening for ReferralCatherine C. GoodmanPaperback | 816 sider | Elsevier - Health Sciences Division | 5 Rev ed | 2012 | Engelsk | ISBN: 9781437725438

Diagnosis for Physical Therapists : A Symptom Based ApproachDavenport, Todd E.; Sebelski, Chris; Davenport, Todd E.; m.fl.Paperback | 1120 sider | F.A. Davis Company | 2012 | Engelsk | ISBN: 9780803615281

Neuromusculoskeletal Examination and Assessment : A Handbook for TherapistsNicola J. Petty (Redaktør) Paperback | 468 sider | Elsevier Health Sciences | 4 Rev ed | 2013 | Engelsk | Serie: Physiotherapy Essentials | ISBN: 9780702055041

Cases in Differential Diagnosis for the Physical and Manipulative TherapiesRobyn BeirmanE-bok | Elsevier Health Sciences APAC | 2012 | Engelsk | ISBN: 9780729579971

Lungesykdommer: En basal innføringAmund Gulsvik; Per Sigvald BakkeInnbundet | 253 sider | Fagbokforl. | 1. utg. | 2004 | Bokmål | ISBN: 9788276746846

BlodprøverPeter Fahmy; Troels Bygum Knudsen; Eric Mourier (Illustratør) ; m.fl.Paperback | 194 sider | Fagbokforl. | 2. utg. | 2011 | Bokmål | ISBN: 9788245009767

Figur 1, flytskjema



AKTUELT

Husk

tverrfaglig seminar

om skulder mv. i Tromsø

13.-15. mars 2015

Staten overtar godkjenning av kandidater med utenlandsk utdanning

Fra 1. januar 2015 overtar Statens autorisasjonskontor oppgaven med å godkjenne manuellterapeutkandidater med utenlandsk utdanning.

I statsbudsjettet for Helse- og omsorgsdepartementets om-råde slås det fast at myndig-hetsansvaret for å godkjenne kompetanse for takst A8 Ma-nuellterapi og tilleggskom-petanse til å utløse særskilte rettigheter for manuelltera-peuter, skal overtas av Helse-

Regjeringen foreslår normerte sykmeldinger

Statsbudsjettet 2015

direktoratet og Statens autorisasjonskontor for hel-sepersonell (SAK). Norsk Fysioterapeutforbund har hatt denne myndigheten tidligere.

Regjeringen setter av 0,8 millioner kroner til denne oppgaven i 2015.

Beslutningen om en offentlig godkjenningsord-ning er i tråd med krav fra Norsk Manuellterapeut-forening. o

Stort avvik mellom driftsavtaler og praksisomfang

I forslaget til budsjett for Arbeids- og sosialdepar-tementet skriver Høyre-Frp-regjeringen at den vil sørge for større forutsigbarhet og mer likebehand-ling i sykmeldingsprosessen. Den vil derfor innføre et «beslutningsstøtteverktøy» eller normerte syk-meldingsperioder. Sykmelderens beslutning skal likevel «veie tyngst».

Beslutningsstøtteverktøyet skal integreres i be-handlernes journalsystemer. Regjeringen ønsker å bevilge til sammen 30 millioner kroner til utvikle beslutningsstøtteverktøyet i 2015. o

Statsbudsjettet fastslår at det fortsatt er stort avvik mellom antall avtalehjemler og arbeidsomfang i fysioterapi- og manuellterapitjenesten, det vil si at terapeutene arbeider langt utover det som er avtalt for at befolkningen skal få helsetjenester. Ifølge regjeringen skal «i utgangspunktet (…) en avtale-hjemmel for fysioterapeutene være i samsvar med det omfang arbeider», men det ligger ingen forslag i budsjettet for å rette opp avvikene.

Ifølge tall fra Norsk Manuellterapeutforening ar-beider om lag halvparten av medlemmene full tid selv om de bare har deltidsavtaler. o

AKTUELT


Reformen som ga pasienter direkte adgang til ma-nuellterapeut, kan spare pasientene for lidelser og samfunnet for penger.

– Myndighetene har imidlertid lagt ordningen nederst i en skuff. Derfor utnyttes den på langt nær så godt som den burde, sa leder Peter Chr. Lehne i Norsk Manuellterapeutforening i komiteens bud-sjetthøring. Han representerte foreningen sammen med styremedlem Kristine Vegstein og advokat Jan Birger Løken.

Ingen eller feil informasjonHverken helseplaner eller helsepersonellregister nevner manuellterapeuter.

– Denne sentralt styrte uklarheten fører til at kommunene på sine nettsider gjennomgående ikke informerer om eller informerer utydelig om manu-ellterapitjenesten. Dette går direkte ut over pasien-tene, sa Lehne.

– Bruk terapeuter uten avtaleNMF tok også opp at det er mangel på kompetan-se når det gjelder muskel- og skjelettbehandling i kommunehelsetjenesten. Samtidig arbeider flere manuellterapeuter uten kommunale avtaler. Be-handling hos disse terapeutene innebærer imidler-tid at pasientene mister retten til refusjon fordi den i dag er knyttet til kommunale driftsavtaler. NMF ba derfor om at den offentlige helsetjenesten og pasientrettighetene på muskel- og skjelettområdet styrkes, for eksempel ved at det:

I høringene om statsbudsjettet 2015 ba NMF politikerne bidra til at pasientrettighetsreformen blir bedre kjent. Foreningen ønsker også økt kapasitet på manuellterapiutdanningen.

– Gjør pasientrettighetsreformen kjent!

• Opprettes særskilte manuellterapeuttil-skudd

• Den offentlige primærhelsetjenesten kjøper tjenester av manuellterapeuter uten drifts-avtaler

• Engasjeres eller ansettes manuellterapeuter i legevakt og intermediære enheter

• Etableres ordninger der pasienter får rett til refusjon også ved behandling hos manuell-terapeuter uten kommunal driftsavtale.

Driftshjemler må justeresNorsk Manuellterapeutforening ba også om at ko-miteen medvirker til at manuellterapeuter i eksiste-rende driftshjemler får disse justert i samsvar med reelt arbeidsomfang. Cirka halvparten av manuell-terapeutene arbeider i dag full tid med deltidstil-skudd.

Økt utdanningskapasitetI sitt innspill til Kirke-, utdannings- og forskning-skomiteen på Stortinget ba NMF om økt kapasitet på manuellterapiutdanningen, slik at muskel- og skjelettpasienter i kommunehelsetjenesten får et styrket tilbud.

– Forekomst av muskel- og skjelettsykdommer forventes å øke. Dette, sammen med at Samhan-dlingsreformen overfører ansvar fra spesialist- til primærnivået, understreker behovet for å utdanne kompetent helsepersonell innen dette området av kommunehelsetjenesten. n

Høring. Manuellterapeutene har presentert sitt syn på statsbudsjettet.

Statsbudsjettet 2015


FAG

BakgrunnI den systematiske oversikten «The efficacy of manual therapy and exercise for different stages of non-specific low back pain: an update of systematic reviews» presenterer Hidalgo et al (2014) sine funn. Artikkelen er publisert i Journal of Manual and Manipulative Therapy mai 2014 (utgave 22, sider 59-74) og kan leses i sin helhet via Helsebiblioteket eller Pubmed, eventuelt på www.maneyonline.com.

DatainnhentingKildene for den systematiske oversikten er ifølge artikkelen MEDLINE, Cochrane-databasens register for RCTs, PEDro og EMBASE. Artikkelen er basert på retningslinjene for vurdering av studier utarbeidet av Cochrane og PRISMA.

DefinisjonerNSLBP = Non-specific Low Back Pain/Uspesifisert lavlumbal korsryggssmerteMT = Manuellterapi RCT = Randomized Controlled Trial, randomisert kontrollert forsøkSHAM = Placebobehandling/ikke-virkningsfull behandling for kontrollgruppe i studier

MetodeTo individuelle forskere gjorde et litteratursøk i henhold til ovennevnte retningslinjer med studier hentet fra årene januar 2000 til og med april 2013. Totalt 360 studier ble analysert i henhold til PRISMAs og Cochranes kriterier for vurdering av studier. To stadier i NSLBP ble identifisert; henholdsvis kombinert akutt NSLBP og subakutt

NSLBP i en kategori og kronisk NSLBP i en egen kategori.

Subklassifisering av studier ble gjort slik: 1. MT1 = Manipulasjon2. MT2 = Mobilisering3. MT3 = Manipulasjon kombinert med mobilise-

ring

I alle subklassifiserte kategorier ble MT kombinert med eller uten trening i ulike former og vanlig medisinsk intervensjon som smertestillende (UMC = Usual Medical Care) for å vise den pragmatiske intervensjonen som er vanlig i klinisk praksis. Samtlige studier ble kategorisert i henhold til dette.

Seleksjon av studierAv de 360 studiene som møtte søkekriteriene innledningsvis, ble de kvantitative kriteriene applisert på 56 RCTs. Av disse ble 23 studier vurdert til svært lav risiko for BIAS, og av disse igjen var det 11 studier som kom med ny oppdatert informasjon i forhold til tidligere systematiske oversikter på området.

Resultater for kategorien akutt og subakutt NSLBPDet er STERK evidens for at manipulasjons-behandling (MT1) er bedre enn SHAM-behandling når det gjelder å bedre parametre som redusert smerte, økt funksjon og økt livskvalitet på kort sikt (1-3 måneder). Det er MODERAT evidens for at MT1 og MT3 (kombinert manipulasjons- og mobiliseringsbehandling) kombinert med UMC er bedre enn UMC alene når det gjelder parametrene redusert smerte, økt funksjon og generelle helsegevinster på kort sikt.

Resultater for kategorien kronisk NSLBPDet er MODERAT til STERK evidens i favør MT1 sammenlignet med SHAM-behandling for parametrene redusert smerte, økt funksjon og generell helsegevinst på kort sikt. Det foreligger MODERAT evidens i favør MT3 kombinert med

Manuellterapi kombinert med trening – fortsatt effektivt for uspesifikke lavlumbale korsryggssmerter

Av Audun Smeby Lorentsen,manuellterapeut MSc

KUNNSKAPSOPPSUMMERING

Lave korsryggsmerter

FAG


trening eller UMC sammenlignet med trening og ryggskole når det gjelder parametrene redusert smerte, økt funksjon og økt livskvalitet. Disse funnene gjelder både på kort og lengre sikt. Det er BEGRENSET evidens i favør av MT2 (mobilisering alene) sammenlignet med UMC alene for parametrene redusert smerte og økt funksjon, både på kort og lengre sikt. Det finnes BEGRENSET eller INGEN evidens for MT1 kombinert med ekstensjonsøvelser (McKenzie) sammenlignet med ekstensjonsøvelser (McKenzie) alene for parameteret smerte, både på kortere og lengre sikt.

Konklusjon fra forfatterne av den systematiske oversiktenDenne systematiske oversikten viser at det er god evidens for manuellterapi i håndteringen av NSLBP i kombinasjon med trening og vanlig medisinsk tilsyn (UMC) når man kontrollerer opp mot SHAM/placebobehandling. Den systematiske oversikten gir også noen føringer for videre forskning.

Kommentarer til den systematiske oversiktenDe nyere, godt designede studiene som har et pragmatisk tilsnitt, der man kombinerer intervensjoner som man ser i klinisk praksis, gir mer informasjon om at manipulasjonsbehandling og kombinert manipulasjons- og mobiliseringsbehandling har sin plass i klinikken. Kontrollert opp mot placebo ser man at manuellterapi som intervensjon er berettiget i behandling av pasienter med NSLBP.

Man kan spørre seg hvorfor flere av de nyere studiene er noe mer positive enn de foregående RCTs? Mange av de nyere studiene på området har tatt til seg det faktum at man i det virkelige liv sjelden gjør enten/eller, men at pasientene kombinerer vanlig medisinsk tilsyn med trening, aktivitet og at manuellterapeutene sjelden bare gjør ett tiltak i behandlingsforløpet. På den ene siden gjør dette at man får vansker med å prioritere ett tiltak fremfor noe annet når det står alene i en RCT, mens man ser viktigheten av ett enkelt tiltak

når det kombineres med noe annet. I de studiene der man sammenligner UMC, trening og SHAM-behandling med UMC, trening og manuellterapi får man altså bedre resultater både på kortere og lengre sikt i favør den gruppen som også mottar manuellterapi.

Et annet poeng er at de nyere studiene ser på både smerter, livskvalitet, generell helsegevinst og funksjon. Samtlige av disse variablene inneholder pasientenes subjektive opplevelser og gir kanskje et mer helhetlig bilde av forsøkspersonene enn om man skulle vurdert kun en enkelt variabel. Evidensbasert bruk av reliable og valide måleinstrumenter (ulike skjema) og enklere digital innhenting av data gir muligens også mer valide og reliable data. Siden slutten av 90-tallet har det vært en jevn økning i gode instrumenter man kan ta i bruk både klinisk og i forskning, og som muligens er med på å gjøre nyere forskning mer «klinikkvennlig» og mer presis enn tidligere.

Artikkelen er publisert i ovennevnte journal som, i likhet med andre tidsskrift, gjerne publiserer forskning som er lett å bifalle med hensyn til tidsskriftets målgruppe. Ut i fra kriteriene og vurderingene som er lagt til grunn er det likevel lav risiko for seleksjonsBIAS i denne systematiske oversikten så langt man kan vurdere. Artikkelen problematiserer dette selv og dette viser metodisk styrke.

Videre forskning må til på området for å utarbeide nye retningslinjer for behandling av NSLBP i både akutt/subakutt fase og kronisk fase. Denne systematiske oversikten er likevel i rimelig samsvar med både amerikanske og norske retningslinjer for behandling av NSLBP, se Helsedirektoratets hjemmesider eller FORMI sine sider for en oppdatering på dette eller de tidligere oppsummeringsartiklene som er gjort på amerikanske og norske retningslinjer her i Muskel&Skjelett. n

Manuellterapi kombinert med trening – fortsatt effektivt for uspesifikke lavlumbale korsryggssmerter

Lave korsryggsmerter


FAG

BakgrunnSom primærkontakter plikter vi å sette oss inn i noe medikamentlære, slik at vi kan identifisere hva som er eventuelle bivirkninger – uunngåelige og unødvendige – av ulike medikamenter som våre pasienter benytter. Dette er sentralt blant annet for å unngå overbehandling av symptomer som krever annen intervensjon og for å monitorere overdrevet bruk av ulike smertestillende. Helsedirektoratet er nå ute med en fersk oppdatering av retningslinjene fra 2008 fra Statens Legemiddelverk. Den primære målgruppen er selvsagt de som skriver ut opioider til pasientene sine (primært fastlege og poliklinisk virksomhet), men de påpekes viktigheten av at annet relevant helsepersonell – herunder primærkontakter forøvrig – kjenner til retningslinjene.

Finner vi for eksempel at en pasient får sterke (og vanedannende) opioider for det vi undersøker og finner at ikke er en klar somatisk årsak, bør vi ta en dialog med fastlege og eventuelt henvise til smerteklinikk som kan ta en «opprenskning» i pasientens medisinliste. Opioider er ofte sterkt vanedannende, nedsetter kroppens egenproduksjon av smertestillende substanser og kan i seg selv gi sterke symptomer ved abstinenstendens og sekundære plager og bivirkninger.

Først noen sentrale definisjonerOpioider - Opioidholdige analgetika er felles-nevneren for medikamenter som inneholder morfin eller kodein, enten naturlig dannet eller syntetisk fremstilt. Eksempler er morfin, oxycontin, oxynorm, Codein med flere. Virkestoffene binder seg til opioidreseptorene i det sentrale og det perifere nervesystemet, samt i tarmkanalen.

Abstinens - Dersom en pasient har benyttet opioider i to uker eller mer daglig vil rask seponering gi abstinens. Pasienten vil være urolig, gjerne angstfylt, sterkt smertepåvirket, ha tremor, kvalme, brekninger, dilaterte pupiller og gjerne være aggressiv.

Problematisk opioidbruk - Er et omfattende begrep, men innbefatter at pasienten er svært opptatt av

å ha nok Oxynorm eller Oxycontin, Tramadol eller annet liggende og er opptatt av å fortelle helsepersonell at «det er det eneste som fungerer». Angsten for å miste tilgang til slike preparater kan oppta mye av pasientens energi, og andre aspekter ved smertetilstanden (andre måter å hjelpe pasienten på) kommer i bakgrunnen.

Selv om de fleste opplever at den psykiske dimensjonen av opioidbruk går «greit» så utvikler samtlige en ren fysisk avhengighet etter to ukers bruk eller mer, altså at en rask seponering vil gi abstinens, da kroppens egne smertestillende substanser har lave verdier. De fleste opplever også at langvarig bruk øker toleransen for opioidene, slik at man trenger høyere doser for å oppnå ønsket effekt.

Langvarig smerte - Beskrives i den faglige veilederen som smerte «som har vedvart i tre måneder eller mer» - der smertene er av en stadig tilbakevendende karakter. Hvor ofte smerten skal komme tilbake, hvor lenge den skal vare (anfallsvis) eller hvor intensiv smerten skal være er imidlertid ikke definert noe nærmere.

Langvarige smerter og forekomst i befolkningenEn stor andel av Norges befolkning, opp mot 30 %, angir langvarige smerter. Langvarige smerter fra nerve-/muskel-/skjelettsystemet står for ca. 42 % av alle langtidssykemeldinger og 31 % av alle uføretrygdninger. Slik sett utgjør dette et vesentlig problem på individ- og samfunnsnivå.

I veilederen deles den langvarige smerten opp i nociceptiv, nevropatisk og idiopatisk smerte. Den idiopatiske er den mest interessante i forhold til opioidmedisinering. De idiopatiske smertene er sammensatte, av ukjent opphav eller i alle fall slik at patogenesen er vanskelig å fastslå og har gjerne et svært behandlingsresistent uttrykk.

De pasientene som følges tettest opp er gjerne de spesifikke tilstandene med sterke smerter, der det foreligger alvorlig artritt, sikker rotaffeksjon og så videre. Ved de idiopatiske smertene er det nevnt at komorbiditeten med samtidig psykisk lidelse er høy - hele 35 % av disse rapporterer i ulike studier om både langvarige smerter og psykisk lidelse.

Ny faglig veileder for bruk av opioider

Av Audun Smeby Lorentsen,manuellterapeut MSc

Opioideveileder

FAG


Alternativer til opioiderVeilederen understreker at alternativene til opioidene fortrinnsvis skal benyttes først og mest, så langt det lar seg gjøre. Fastlegen har ansvar for å formidle at opioider ikke er hovedbehandlingen for slike smerter, men at det kan være nødvendig i en periode for å hanskes med smertene. Det påpekes at en helhetlig tilnærming til å kartlegge pasientens smerteatferd, ikke ulikt «explain pain», og arbeid med å imøtekomme pasientens helseangst, katastrofetenkning, ofte dramatiske forestillinger om smerte og tilsvarende er helt sentralt.

Det fremkommer også tydelig at eventuelle opioider er et supplement til ikke-medikamentell behandling, ikke et alternativ. Dette betyr at vår rolle som terapeut og behandler er viktigere enn opioidene ved de fleste smertetilstander.

Følgende tiltak skal være basisen for alle pasienter med langvarige smerter:

1. Fysisk aktivitet. Inaktivitet er en forverren-de faktor i seg selv.

2. Psykologiske tilnærminger, som kognitiv at-ferdsterapi, har vist seg å være effektivt.

3. Avspenning kan fungere. Forskningen bak dette er ikke optimal, men det er konsensus på at dette kan brukes med god effekt.

4. TENS.5. Legemiddelalternativer som NSAIDS, Para-

cetamol, Ibux, TCA, SNRI, SSRI, gabapenti-ner og pregabaliner som lyrica og neurontin samt capsaicinplaster.

Pasienter mellom 20-30 årDet fremholdes videre at unge pasienter i utgangspunktet ikke skal ha opioider, med mindre det foreligger en veldefinert nociceptiv eller nevropatisk tilstand, at denne tilstanden medfører dramatisk redusert livskvalitet, at andre behandlingsformer og alternativer ikke har fungert tilfredsstillende, at pasienten følges opp tett og at fastlege skal holde jevnlige konsultasjoner med tverrfaglig smerteklinikk. For unge pasienter har vi således som primærkontakter et ansvar for å melde fra dersom dette ikke følges. Langvarig opiodbruk blant yngre pasienter er så alvorlig at vi også må monitorere dette i vår praksis.

Hvordan bli enige om at smertelindringen er bra nok? Før oppstart av et behandlingsopplegg med opioider skal det være et møte med fastlege og eventuelt andre involverte aktører der man kommer til enighet om hva som er «godt nok». Behandlingsmålene kan eksempelvis være bedring i velbefinnende, bedring i fysisk, sosial og mental funksjon og eventuelt redusert smerteintensitet. Dersom pasienten som oppsøker oss ikke har hatt et slikt møte eller definert et fornuftig mål, bør kanskje vi som primærkontakter melde oss på banen, snakke med fastlege og eventuelt smerteklinikk og delta på et møte for pasientens beste.

Det anbefales fra Helsedirektoratet at det opprettes tverrfaglige smerteklinikker i alle

Bare på nett. Den nye faglige veilederen for bruk av opioider fins bare digitalt. Se helsedirektoratet.no/sites/bruk-av-opioider

Opioideveileder


FAG

regioner i helse-Norge slik at pasienten kommer til en klinikk der det er ansatt «leger, sykepleiere, psykologer/psykiatere og fysioterapeuter» som skal ha kompetanse innen smertebehandling. Målet med dette er at alle aspekter ved smerte adresseres, og at reduksjon i smerteintensitet ikke nødvendigvis er hovedmålet, men at mestringen av smertene skal være sentralt. Dette fører til at pasienten kan fungere bedre mentalt, fysisk og sosialt.

Hva gjør vi dersom vi opplever at veilederen ikke følges? For det første er langvarig opioidbruk knyttet til alvorlige helsemessige bivirkninger både mentalt og fysisk. For det andre er det sterke avhengighetsskapende medikamenter vi snakker om som kan gjøre pasientene så avhengige at de slutter å fungere sosialt, i familien, på jobb og i

samfunnet generelt. Som primærkontakter har vi ansvar for pasientene våre på en annen måte enn om vi hadde behandlet på rekvisisjon. En samtale med fastlege der man uttrykker bekymring for pasientens opioidbruk og skisserer forslag til aktuelle tiltak kan bli satt pris på fra fastlege. Å ta kontakt med smerteklinikk og henvise med kopi til fastlege kan også være et alternativ. Dersom vi opplever at pasientens plager kommer fra opioidbruken har vi også et ansvar for å utrede om dette kan være årsaken til vedkommendes plager, og således unngå overbehandling av symptomer som krever annen intervensjon.

For mer informasjon og utdypende lesning, se www.helsedirektoratet.no - Nasjonal Faglig Veileder Bruk av opioider - ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter.

Opioideveileder

British Journal of Sport Medicine har publisert en oversiktsartikkel som gjennomgår evidensen for sjokkbølgebehandling.

Sjokkbølgebehandling er tatt i bruk i behandling av ulike muskel- og skjelettilstander. Dokumenta-sjonen for behandlingsmetoden har imidlertid vært sparsom. I artikkelen har forfatteren søkt i aktuelle vitenskapelige databaser, og funnet 23 studier som omhandler det aktuelle temaet. Sammenstillingen av resultatene førte fram til følgende konklusjoner:

• Det er dokumentasjon for at høydosert «fo-cused extracorporeal shockwave therapy» (F-ESWT) og «radial pulse therapy» (RPT) har gunstig effekt i behandling av plantar fasciitis.

• F-ESWT er effektivt i behandling av kalk ten-dinopati i rotator cuff, spesielt i høy dose.

Det er noe dokumentasjon for at• Høydosert F-ESWT er effektivt i behandling av

akillestendinopati• RPT i behandling av kalkskulder er effektivt.Sjokkbølgebehandling for andre tilstander er

udokumentert, men behandlingmodaliteten ser ikke ut til å føre til større, skadelige bieffekter.

Speed C.: Review. A systematic review of shockwave the-rapies in soft tissue conditions: focusing on the evidence. Br J Sports Med doi:10.1136/bjsports-2012-091961

Dokumentasjon for sjokkbølgebehandling

FAG


xxxx

FORSKNING


Internasjonal forskning

Page MJ, Green S, Kramer S, Johnston RV, McBain B, Chau M, Buchbinder R.

BACKGROUND: Adhesive capsulitis (also termed frozen shoulder) is commonly treated by manual therapy and exercise, usually delivered together as components of a physical therapy intervention. This review is one of a series of reviews that form an update of the Cochrane review, ’Physiotherapy interventions for shoulder pain.’

OBJECTIVES: To synthesise available evidence regarding the benefits and harms of manual therapy and exercise, alone or in combination, for the treatment of patients with adhesive capsulitis.

SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, CINAHL Plus, ClinicalTrials.gov and the WHO ICTRP clinical trials registries up to May 2013, unrestricted by language, and reviewed the reference lists of review articles and retrieved trials, to identify potentially relevant trials.

SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials (RCTs) and quasi-randomised trials, including adults with adhesive capsulitis, and comparing any manual therapy or exercise intervention versus placebo, no intervention, a different type of manual therapy or exercise or any other intervention. Interventions included mobilisation, manipulation and supervised or home exercise, delivered alone or in combination. Trials investigating the primary or adjunct effect of a combination of manual therapy and exercise were the main comparisons of interest. Main outcomes of interest were participant-reported pain relief of 30% or greater, overall pain (mean or mean change), function, global assessment of treatment success, active shoulder abduction, quality of life and the number of participants experiencing adverse events.

DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently selected trials for inclusion, extracted the data, performed a risk of bias assessment and assessed the quality of the body of evidence for the main outcomes using the GRADE approach.

MAIN RESULTS: We included 32 trials (1836 participants). No trial compared a combination of manual therapy and exercise versus placebo or no intervention. Seven trials compared a combination of manual therapy and exercise versus other interventions but were clinically heterogeneous, so opportunities for meta-analysis were limited. The overall impression gained from these trials is that the few outcome differences between interventions that were clinically important were detected only up to seven weeks. Evidence of moderate quality shows that a combination of manual therapy and exercise for six weeks probably results in less improvement at seven weeks but a similar number of adverse events compared with glucocorticoid injection. The mean change in pain with glucocorticoid injection was 58 points on a 100-point scale, and 32 points with manual therapy and exercise (mean difference (MD) 26 points, 95% confidence interval (CI) 15 points to 37 points; one RCT, 107 participants), for an absolute difference of 26% (15% to 37%). Mean change in function with glucocorticoid injection was 39 points on a 100-point scale, and 14 points with manual therapy and exercise (MD 25 points, 95% CI 35 points to 15 points; one RCT, 107 participants), for an absolute difference of 25% (15% to 35%). Forty-six per cent (26/56) of participants reported treatment success with manual therapy and exercise compared with 77% (40/52) of participants receiving glucocorticoid injection (risk ratio (RR) 0.6, 95% CI 0.44 to 0.83; one RCT, 108 participants), with an absolute risk difference of 30% (13% to 48%). The number reporting adverse events did not differ between groups: 56% (32/57) reported events with manual therapy and exercise, and 53% (30/57) with glucocorticoid injection (RR 1.07, 95% CI 0.76 to 1.49; one RCT, 114 participants), with an absolute risk difference of 4% (-15% to 22%). Group differences in improvement in overall pain and function at six months and 12 months were not clinically important.We are uncertain of the effect of other combinations of manual therapy and exercise, as most evidence is of low quality. Meta-analysis of two trials (86 participants) suggested no clinically important differences between a combination of manual therapy, exercise, and electrotherapy for four weeks and placebo injection compared with glucocorticoid injection alone or placebo injection alone in terms of overall pain, function, active range of motion and quality of life at six weeks, six months and 12 months (though

Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder).

FORSKNING



The efficacy of manual joint mobilisation/manipulation in treatment of lateral ankle sprains: a systematic review.

the 95% CI suggested function may be better with glucocorticoid injection at six weeks). The same two trials found that adding a combination of manual therapy, exercise and electrotherapy for four weeks to glucocorticoid injection did not confer clinically important benefits over glucocorticoid injection alone at each time point. Based on one high quality trial (148 participants), following arthrographic joint distension with glucocorticoid and saline, a combination of manual therapy and supervised exercise for six weeks conferred similar effects to those of sham ultrasound in terms of overall pain, function and quality of life at six weeks and at six months, but provided greater patient-reported treatment success and active shoulder abduction at six weeks. One trial (119 participants) found that a combination of manual therapy, exercise, electrotherapy and oral non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) for three weeks did not confer clinically important benefits over oral NSAID alone in terms of function and patient-reported treatment success at three weeks.On the basis of 25 clinically heterogeneous trials, we are uncertain of the effect of manual therapy or exercise when not delivered together, or one type of manual therapy or exercise versus another, as most reported differences between groups were not clinically or statistically significant, and the evidence is mostly of low quality.

AUTHORS’ CONCLUSIONS:The best available data show that a combination of manual therapy and exercise may not be as effective as glucocorticoid injection in the short-term. It is unclear whether a combination of manual therapy, exercise and electrotherapy is an effective adjunct to glucocorticoid injection or oral NSAID. Following arthrographic joint distension with glucocorticoid and saline, manual therapy and exercise may confer effects similar to those of sham ultrasound in terms of overall pain, function and quality of life, but may provide greater patient-reported treatment success and active range of motion. High-quality RCTs are needed to establish the benefits and harms of manual therapy and exercise interventions that reflect actual practice, compared with placebo, no intervention and active interventions with evidence of benefit (e.g. glucocorticoid injection).

Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 26;8:CD011275.

Loudon JK, Reiman MP, Sylvain J.

BACKGROUND: Lateral ankle sprains are common and can have detrimental consequences to the athlete. Joint mobilisation/manipulation may limit these outcomes.

OBJECTIVE: Systematically summarise the effectiveness of manual joint techniques in treatment of lateral ankle sprains.

METHODS: This review employed the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses guidelines. A computer-assisted literature search of MEDLINE, CINHAL, EMBASE, OVID and Physiotherapy Evidence Database (PEDro) (January 1966 to March 2013) was used with the following keywords alone and in combination ’ankle’, ’sprain’, ’injuries’, ’lateral’, ’manual therapy’, and ’joint mobilisation’. The methodological quality of individual studies was assessed using the PEDro scale.

RESULTS: After screening of titles, abstracts and full articles, eight articles were kept for examination. Three articles achieved a score of 10 of 11 total points; one achieved a score of 9; two articles scored 8; one article scored a 7 and the remaining article scored a 5. Three articles examined joint techniques for acute sprains and the remainder examined subacute/chronic ankle sprains. Outcome measures included were pain level, ankle range of motion, swelling, functional score, stabilometry and gait parameters. The majority of the articles only assessed these outcome measures immediately after treatment. No detrimental effects from the joint techniques were revealed in any of the studies reviewed.

CONCLUSIONS: For acute ankle sprains, manual joint mobilisation diminished pain and increased dorsiflexion range of motion. For treatment of subacute/chronic lateral ankle sprains, these techniques improved ankle range-of-motion, decreased pain and improved function.

Br J Sports Med. 2014 March; 48(5):365-70.

FORSKNING


PVF Online

Programvareforlaget AS - Tlf. 22 62 72 40 - E-post: [email protected] - www.pvf.no

Reid SA, Callister R, Katekar MG, Rivett DA.

OBJECTIVE: To evaluate and compare the effects of 2 manual therapy interventions on cervical spine range of motion (ROM), head repositioning accuracy, and balance in patients with chronic cervicogenic dizziness.

DESIGN: Randomized controlled trial with 12-week follow-up using blinded outcome assessment.SETTING: University School of Health Sciences.PARTICIPANTS: Participants (N=86; mean age ± SD, 62.0 ± 12.7 y; 50% women) with chronic cervicogenic dizziness.

INTERVENTIONS: Participants were randomly assigned to 1 of 3 groups: sustained natural apophyseal glides (SNAGs) with self-SNAG exercises, passive joint mobilization (PJM) with ROM exercises, or a placebo. Participants each received 2 to 6 treatments over 6 weeks.

MAIN OUTCOME MEASURES: Cervical ROM, head repositioning accuracy, and balance.

RESULTS: SNAG therapy resulted in improved (P ≤.05) cervical spine ROM in all 6 physiological cervical spine movement directions immediately posttreatment and at 12 weeks. Treatment with PJM resulted in improvement in 1 of the 6 cervical movement directions posttreatment and 1 movement direction at 12 weeks. There was a greater improvement (P<.01) after SNAGs than PJM in extension (mean difference, -7.5°; 95% confidence interval [CI], -13° to -2.0°) and right rotation (mean difference, -6.8°; 95% CI, -11.5° to -2.1°) posttreatment. Manual therapy had no effect on balance or head repositioning accuracy.

CONCLUSIONS: SNAG treatment improved cervical ROM, and the effects were maintained for 12 weeks after treatment. PJM had very limited impact on cervical ROM. There was no conclusive effect of SNAGs or PJMs on joint repositioning accuracy or balance in people with cervicogenic dizziness.

Arch Phys Med Rehabil. 2014 Sep;95(9):1603-12.

Effects of cervical spine manual therapy on range of motion, head repositioning, and balance in participants with cervicogenic dizziness: a randomized controlled trial


Annonse Spiralis

Styrker kjernemuskulaturen.Forebygger og utbedrer.

SpinaliS har bevegelig sete og

valgmulighet der du kan veksle mellom aktiv arbeidsstilling uten

Kjernemuskulatur og sentrale rygg- og magemuskler styrkes naturlig.

selskaper/arbeidsplasser.

Du kan ikke bytte rygg. Bytt stol i tide.

Kontakt:[email protected]

www.spinalis.no

Aktiv sitting®

Flere modeller, for alle kropper og budsjetter

Effects of cervical spine manual therapy on range of motion, head repositioning, and balance in participants with cervicogenic dizziness: a randomized controlled trial

5 ÅRS GARANTI

G

A R A N T I

SONOSITE S MSK - DET ENKLE ER OFTE DET BESTE

Er den mest solgte ultralydskanneren til MSK i Danmark og Sverige. Den utmerker seg med god bildekvalitet og et svært enkelt brukergrensesnitt.

SonoSite X-Porte – Second to none

X-Porte setter nye standarder for bildekva-litet og brukergrensesnitt innenfor point-of-care ultralydskannere. Via den inte-grerte 12,1” Tablet er det utviklet et unikt brukergrensesnitt som lett kan tilpasses den enkelte bruker. Den 19” store skjer-men viser ultralydsbilder i en oppløsning som er “second to none”. Strømlinjefor-mede overflater sikrer enkel rengjøring. Du har aldri prøvd en ultralydskanner som X-Porte – nå har du muligheten

SONOSITE EDGE - KOMPAKT OG MOBIL

Stor skjerm og ikke minst det store 2D-bildefeltet, kombinert med en høy bildekvalitet, gjør det enklere å se detaljer. SonoSite Edge har et kompakt design, er laget av robuste materialer hvilket gjør denne ma-skinen perfekt for deg som ønsker et virkelig mobilt alternativ.

5 ÅRS GARANTI

G

A R A N T I

Secma representerer eksklusivt en rekke av verdens ledende produsenter av medisinske produkter til helsesektoren. Vi fører utelukkende produkter som er klinisk godkjente, brukervennlige og av høy kvalitet. Secma setter sin ære i å levere verdiskapende rådgivning til våre kunder for å oppnå et profesjonelt samarbeid. Secma kjennetegnes av kvalitet, kunnskap og innovasjon, og det danner grunnlaget for alt vi foretar oss. Kontakt oss gjerne på telefon 8151 0049 (sentralbord) direkte 474 87 822 (Frank) 467 83 201 (Tommy) e-post [email protected]. Les mer på vår hjemmeside. www.secma.as

5 ÅRS GARANTI

G

A R A N T I

SONOSITE KJENNETEGNES VED APPARATENES BRUKERVENNLIGHET, ROBUSTHET OG GODE BILDEKVALITET. 5 ÅRS GARANTI ER INKLUDERT I PRIS FOR BÅDE MASKIN OG TRANSDUSERE.

redcord

AKTUELT


Aktørnummer: 3896560

Returadresse: Manuellterapeutenes Servicekontor Nabbetorpveien 138 1636 Gml Fredrikstad

Sjekk på nett:

www.sjokkbolge.no

Den innovative håndpistolen har

integrert skjerm og kontroll knapper, samt

“Skin Touch” AV/PÅ-sensor. • Alt styres fra håndpistol• Mobil enhet• Nytt elegant utseende• Prisvinnende design• Samme gode Sveitsiske kvalitet

Fysiopartner tilbyr flere av markedets mest avanserte, effektive og minst smertefulle apparater innen sjokkbølge/trykkbølge terapi levert av STORZ Medical AG. Les mer på www.sjokkbolge.no eller kontakt oss på [email protected]

Fysiopartner AS | Grenseveien 80 | NO-0663 Oslo | T: 23 05 11 60 | [email protected] | www.fysiopartner.no

Storz Medical AG er verdensledende innen kvalitetsapparater for

BEHANDLING MEDTRYKKBØLGE

LEVERINGSKLAR OG PÅ LAGER NÅ!TA KONTAKT FOR MER INFO OG TILBUD!

Se vårt store utvalg

behandlingsbenker på

www.fysiopartner.no

NYTT APPARAT – NY STANDARDNY MASTERPULS ULTRA SERIE

MASTERPULS MP100 MASTERPULS MP200 DUOLITH SD1 T-TOP DUOLITH ULTRA SD1DUOLITH ULTRA SD1

Se vårt store utvalg

behandlingsbenker på Se vårt store utvalg

behandlingsbenker på Se vårt store utvalg

www.fysiopartner.nobehandlingsbenk

er på

www.fysiopartner.nobehandlingsbenk

er på

Documents

muskelskjelett - manuellterapi.net · World Congress on Low Back & Pelvic Girdle Pain. For mer informasjon, se Agenda Oversikten over arrangementer er ikke fullstendig. Tips oss om