muskelskjelett · 2014. 1. 16. · Agenda Oversikten over arrangementer er ikke fullstendig. ... manuellterapeuter 2.-6. desember 2013. ... Nabbetorpveien 138 1636 Gml Fredrikstad

Nummer 3/2013 28. årgang Utgiver: Manuellterapeutenes Servicekontor

muskelskjelett

Nye ultralydkursPopulær kursrekke fortsetter i 2014 Se side 7

➥ Ny bok om kommuni-kasjon Side 24

➥ Rapport fra fagtur til Kina Side 25

➥ Diagnostikk av TMD Side 16

Møter, kurs og seminarer se side 3

Rapport: Helsevesenet overbehandlerSe side 20

Kjøreregler for evidensbasert praksis Side 8

Tlf: 67 53 33 [email protected]

Nytt utstyr kan leveres innen 24 timer – lager i Norge

Kontakt oss for demonstrasjon!

Innen manuellterapi og fysioterapi har ultralyd forvandlet den diagnostiske hverdagen. Den store forskjellen ligger i at teknologien har blitt mer presis, mer tilgjengelig og rimeligere. Resultatet er brukervennlige apparater med topp funksjonalitet.

Under presenterer vi vår bestselger for muskel- og skjelettdiagnostikk.

MyLab® 25 GoldEn portabel MSK-ultralydscanner med en 15.4” medisinsk skjerm. Denne bestselgeren har en overlegen ytelse, fantastisk bildekvalitet og ekstrem brukervennlighet. Den kan tilpasses klinikken og enkelt oppgraderes dersom man ønsker å utvide bruksområder. Den har to probetilkoblinger, leveres med spesialiserte programpakker for MSK, revmatologi, biopsi og injeksjoner. Apparatet har fargedoppler og en 18 MHz lineærprobe medfølger. Med andre ord, en fullverdig maskin av høy kvalitet!

Ultralydrevolusjonen er her nå!Er du med?

Funksjonalitet:

• 15,4” profesjonell medisinsk skjerm, ekstremt bra bilde fra alle vinkler.

• Elegant design og tralle av meget høy kvalitet.• Fargedoppler og powerdoppler.• Ekstremt bra MSK-funksjonalitet og meget bra

bildeoppløsning.• God software med spesialiserte programpakker.• Stor harddisk og Dicom.• Brukervennlig software med preprogrammerte

”pre-sets” for muskel/skjelett.• Mulighet for en rekke høykvalitetsprober.• 1 stk MyLab® 25 Gold ultralydmaskin.• Prober tilpasset fysioterapi/kiropraktikk.• M-View (compound imaging).• X-view (speckle reduction).

3 timers undervisningskurs medfølger

18 MHz lineærprobe medfølger

Annonse_manuellterapi_mylabgold.indd 2 29.04.13 15:09

KURS, MØTER OG KONFERANSER

muskel&skjelett nr. 3, sept 2013 3

Oktober21.-23 oktober, Oslo. Kurs i trygdefaglige emner. Obligatorisk kurs for nye manuellterapeuter. Påmelding via e-post til Henok Zeratsion, Seksjon for sosial- og trygdemedisin, Avd. for samfunnsmedisin, UiO: [email protected]

25.-27 oktober, Oslo. Manipulasjonskurs, Trinn2. Kursledere: Jostein Ellingsen og Øyvind Segtnan. Arr.: NMF. Se www.manuell.no > Fag og utdanning

November1.-3. Oslo. Basiskurs. Undersøkelse og behandling av spedbarn – en manuellmedisinsk tilnærming. Foreleser: Lars Norderhus. Arr.: Norsk Manuellterapeutforening, Interessegruppa for barne-manuellterapi. Se www.manuell.no > Fag og utdanning

8.-10. Sandefjord. Idrettsmedisinsk høstkongress. Blant fore-dragsholderne: Karim Khan, Heather McKay, Lennard Funk og Ann Cools. Se www.imkongress.com

22.-24. Oslo. Kurs i diagnostikk og behandling av muskulære Triggerpunkter, trinn II. dry needeling/IMS. Kursleder: manu-ellterapeut Petter Bogsti. Arr.: Ullernklinikken. Se manuellterapi.no/Kurs og seminarer

29.-30, Oslo. Manuellmedisinsk smertebehandling (MMS), trinn 1, for fysioterapeuter. Kursledere: Roar Jensen og Øyvind Segtnan. Arr.: NMF. Se www.manuell.no > Fag og utdanning

30. Oslo. Muskel- og skjelettultrallyddiagnostikk. Introduk-sjonskurs. Arr.: Manuellterapeutenes Servicekontor. Se www.manuellterapi.no > Kurs og seminarer > Ultralyd 2014

Desember2.-6. Bergen. Injeksjonskurs for manuellterapeuter. Påmelding åpner 25. sept. Arr.: UiB. Se manuellterapi.no > kurs og seminarer

Januar 31. -1. febr., Oslo. Diagnostisk ultralyd og ultralydveiledete prosedyrer, muskel og skjelett. Trinn 1. Arr.: Manuellterapeute-nes Servicekontor. Se www.manuellterapi.no > Kurs og semina-rer > Ultralyd 2014

April 3. -6. Holmenkollen Park, Oslo. Tverrfaglig seminar og kollega-basert veiledningsseminar for manuellterapeuter.

Agenda Oversikten over arrangementer er ikke fullstendig. Tips oss om aktuelle kurs, kongresser og seminarer, slik at oversikten blir mest mulig komplett. Kontakt redaksjonen, [email protected]. Tlf.: 913 00 403.

Nytt kurs i trygdefaglige emner i Oslo i perioden 21.-23. oktober

Universitetet i Bergen arrangerer nytt injeksjonskurs for manuellterapeuter 2.-6. desember 2013.

Ny kursserie i diagnostisk ultralyd og ultralydveiledete prosedyrer på muskel- og skjelettområdet starter i 2014.

Innhold

Ansvarlig redaktørEspen MathisenNabbetorpveien 1381636 Gml [email protected] tlf.: 913 00 403

Utgiver Manuellterapeutenes Servicekontor Boks 797 , 8510 Narvik

RedaksjonskomiteGro Camilla [email protected].: 907 45 055 Bjørn Runar [email protected].: 922 59 017 Harald Markussen [email protected].: 915 94 788

[email protected]

AbonnementTidsskriftet sendes ut fire ganger i året til medlemmer av Manuellterapeutenes Servicekon-tor. Medlemmer av Unge Fysiot-erapeuters Fellesskap får bladet gratis tilsendt. Andre kan tegne årsabonnement for 175 kroner.

TrykkLO MediaISSN 1503 6588

OpplagCa. 1.200 eksemplarer

Neste nummer Ca. 2.12.2013. Manusfrist: 1.11.2013

InternettLes flere saker om muskel og skjelett på www.manuellterapi.no

Tidsskriftet MuskelSkjelett

Kurs og seminarer

Muskel- og skjelettultralyd. Barnemanuellterapi. Manipu-lasjonskurs. Manuellmedisinsk Smertebehandling. Dette er noen av de kursene som Service-kontoret og Norsk Manuelltera-peutforening arrangerer denne høsten og kommende vår.

Ultralydkursene er på kort tid blitt populære, ikke bare blant manuellterapeuter men også blant leger og fysioterapeuter. På muskel- og skjelettområdet har ultralyd vist seg å være et godt alternativ til MR, og dessuten et godt hjelpemiddel ved injek-sjonsbehandling.

Kursene i barnemanuellterapi har gjennom flere år samlet mange deltakere. Interesse-gruppen i barnemanuellterapi arbeider med å fastsette kriterier for å kunne kalle seg «barne-manuellterapeut». Dette er et viktig arbeid, da det er et kritisk søkelys på manuelle behandlere som arbeider med barn.

Neste års tverrfaglige seminar går av stabelen første helgen i april, altså noe senere enn tid-ligere. Mens temaet sist var Fra snippen og opp, blir temaet nå Fra beltestedet og ned. Vi ønsker vel møtt på kurs og seminar!

muskel skjelett

3 Kalender med oversikt over kurs og møter5 InnholdLeder7 Ny kursserie i muskel- skjelettultralyd i 2014 8 How to proceed when evidencebased practice is required but very little evidence available?

14 P-piller har ikke sammenheng med bekkenløsning i svangerskapet15 Liten nytte av MR ved langvarig isjias Tunge løft øker risk for bekkenløsning16 Diagnostikk av temporo- mandibulære tilstander, TMD19 Engelske fysioterapeuter får forskrivningsrett20 Ny rapport: Helsevesenet overbehandler23 Fastleger nekter å ta sykmeldingskurs24 Ny bok: God kommunikasjon = bedre helse25 Rapport fra fagtur til Kina

877

16

27

8


Manipulasjon ga best effektManipulasjon av øvre del av nakke og brystrygg er på kort sikt mer effektivt enn mobilisering ved behandling av biomeka-nisk betingede nakkesmerter.

I en amerikansk studie der 107 pasienter og syv klinikker deltok, ble deltakerne fordelt på to grup-per. Den ene pasientgruppen fikk en kombinasjon av manipulasjon (HVLA thrust) i øvre cervical og øvre thorakal. Den andre ble behandlet ved hjelp av mobili-sering (non-thrust). Pasientene måtte forut for behandlingen fylle ut spørreskjema og gjennomgå tester. Oppfølgningsundersø-kelse ble foretatt etter 48 timer.

Resultatene viser siginifikant større reduksjon i smerte og bedring av funksjon i manipula-sjonsgruppen på kort sikt. Ifølge forfatterne er resultatene sammen-fallende med flere andre studier på området. Den korte tidshori-sonten er en begrensning i denne studien, da det ikke ble undersøkt om bedringen holdt seg over tid.

Dunning JR et al.: Upper Cervical and Upper Thoracic Thrust Mani-pulation Versus Nonthrust Mobili-zation in Patients With Mechanical Neck Pain. JOSPT nr 1./2012

Kvaliteten på norske helsetjenester er godÅtte av ti spurte mener at kva-liteten på norske helsetjenester er god. Samtidig mener to av ti at det er sannsynlig at pa-sienter kan bli skadet ved sy-kehusbehandling i Norge.GallupPanelet, som består av ca. 55 000 aktive personer, er blant annet spurt om syn på kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet med vurdering av risiko for feil og personlig erfaring med uønskede hendelser og oppfølging av disse.

Bruken av ultralyd blant muskel- og skjelettbehandlere har bredt om seg de siste årene da dette hjelpemiddelet har mange fordeler: Sammen med klinisk undersøkelse sikrer ultralyd rask og god diagnostikk for de fleste ekstremitetsli-delsene. Ved undersøkelse av rotatorcuff har ultralyd samme presisjon som MR, og ved undersøkelse av kalk i bløtvev og karpaltunnel-syndrom er ultralyd svært nyttig. Ultralydveiledning er dessuten gullstandard for diagnostiske injeksjo-ner, og med ultralydveiledet injeksjon for frozen shoulder er det ofte nok med én injeksjon.

Manuellterapeutenes Servicekontor samarbeider med Ultralyd Trøndelag om en ny kursrekke på 3 to-dagers kurs i 2014. I tillegg avholdes et introduksjons-kurs 30. november 2013.

Ultralyd: Ny kursserie i 2014Manuellterapeutenes Servicekontor fortsetter de populære kursene i muskel- og skjelettultralyd i 2014.

Læringsmålet for kursene er:• Gjøre deltageren kjent med ultra-lydskanning for muskel, nerve, sirku-lasjonsproblemer.• Bli kjent med ultralydskanning av skulder, albu, kne og ankel med pato-logieksempler.• Demonstrasjon av ultralydstyrt dry needling av kalknedslag, nåling av tendinoser, injeksjoner, kort om trykkbølgebehandling.• Veilede deltagerne i «hands on»-trening med ultralyd.• Demonstrere kombinasjonen kli-nisk undersøkelse og ultralydunder-søkelse på pasient.

Mer informasjon og påmelding: www.manuellterapi.net/ultralyd

8 muskel&skjelett nr. 3, sept 2013

FAG Evidensbasert praksis

DEBATE Open Access

How to proceed when evidence-based practice isrequired but very little evidence available?Charlotte Leboeuf-Yde1,2*, Olivier Lanlo3 and Bruce F Walker4

Abstract

Background: All clinicians of today know that scientific evidence is the base on which clinical practice should rest.However, this is not always easy, in particular in those disciplines, where the evidence is scarce. Although the lastdecades have brought an impressive production of research that is of interest to chiropractors, there are still manyareas such as diagnosis, prognosis, choice of treatment, and management that have not been subjected toextensive scrutiny.

Discussion: In this paper we argue that a simple system consisting of three questions will help clinicians deal withsome of the complexities of clinical practice, in particular what to do when clear clinical evidence is lacking.Question 1 asks: are there objectively tested facts to support the concept? Question 2: are the concepts that formthe basis for this clinical act or decision based on scientifically acceptable concepts? And question three; is theconcept based on long-term and widely accepted experience? This method that we call the “Traffic Light System”can be applied to most clinical processes.

Summary: We explain how the Traffic Light System can be used as a simple framework to help chiropractors makeclinical decisions in a simple and lucid manner. We do this by explaining the roles of biological plausibility andclinical experience and how they should be weighted in relation to scientific evidence in the clinical decisionmaking process, and in particular how to proceed, when evidence is missing.

Keywords: Chiropractic, Evidence-based practice, Biological plausibility

BackgroundThe clinical encounter has many aspects – evidence-basedpractice expectedFor health care practitioners, the first clinical encounterhas several important goals, two of these are: 1) to getan idea of what is wrong with the patient and 2) todetect any cases that should be directed elsewhere.Chiropractors, and other professionals who often providemanual therapies, will also work out a “technical” diagnosisin relation to where and what to treat. Thereafter followsthe treatment itself, any follow-up procedure, and thelong-term strategy. This is a relatively complex process, asmany different pieces of information must be considered,brought into a coherent picture and acted upon. In

addition, clinicians are expected to keep updated onthat part of dynamic knowledge – research – thatconcerns their area of practice and to apply this knowledgeon each patient.All clinicians of today know that scientific evidence is

the base on which clinical practice should rest. However,this is not always easy, in particular in those disciplines,where the evidence is scarce. There is also the issue ofthe definition of “evidence”. Textbooks have beendevoted to this. Throughout this text we shall assumethat “evidence” equals the “best evidence” available at thetime, when evaluating the value of a clinical procedure.Although the last decades have brought an impressive

production of research that is of interest to chiropractors,there are still many areas such as diagnosis, prognosis,choice of treatment, and management that have not beensubjected to extensive scrutiny. Therefore, some aspectsof health care are accepted on their logic and face valueand through their repeated and successful use over time.

* Correspondence: [email protected] Spine Research Centre, Hospital Lillebaelt, and Institute for RegionalHealth Research, University of Southern Denmark, Middelfart, Denmark2Complexité, Innovation et Activités Motrices et Sportives, Bâtiment 335, UFRSTAPS, Université Paris Sud-11, Orsay Cedex 91405, FranceFull list of author information is available at the end of the article

CHIROPRACTIC & MANUAL THERAPIES

© 2013 Leboeuf-Yde et al.; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of theCreative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use,distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Leboeuf-Yde et al. Chiropractic & Manual Therapies 2013, 21:24http://www.chiromt.com/content/21/1/24

Denne artikkelen er tidligere publisert i BMC Chiropractic & Manual Therapies. Den er skrevet for kiropraktorer, men temaet er også høyst relevant for manuellterapeuter.

FAG


Evidensbasert praksis

If no evidence: plausibility and experienceThis lack of specific evidence, however, is not alwaysworrying, as it is considered acceptable to extrapolatefrom generally acknowledged scientific concepts, and itfollows that procedures and concepts will, generally, notbe questioned when this happens.If the underlying rationale is plausible, in addition to the

procedure or concept being accepted by many clinicians,then it is likely that it will be considered relatively“acceptable”. However, the level of acceptance is lowerfor only logic and experience than it is for scientificevidence. This means that decisions and actions basedsolely on logic and experience usually cannot standon their own. An example is that the plausible andfrequently used test for an acutely injured lumbardisc, antalgia on flexion of the lumbar spine, can beused to help diagnose this disc problem [1], but thatother corroborating information is needed before thediagnosis is accepted.

Lack of generally acceptable logical conceptHowever, if the concept, act or procedure is not biologicallyplausible, as judged by the scientific community in general,then experience is not enough to justify its use. This is notsurprising, because if a procedure or decision is based on abiologically implausible rationale, it is unlikely that it will beclinically valid.An example of a non-acceptable procedure is the use

of a pendulum in order to define the gender of the unbornbaby. This method lacks an acceptable contemporaryscientific rationale, so even if some people think that thismethod is useful, it cannot be introduced in an obstetricsdepartment, unless several well carried out studies haveshown, unequivocally, that the vast majority of unbornbabies can be correctly classified by gender using apendulum. Thus a very heavy onus of proof wouldrest upon any person who would claim that thismethod can be used for this purpose.On the other hand, if, against all odds, a test or treatment

that lacks (contemporary) plausibility is shown to beclinically valid in several well designed and appropriatelyperformed studies, then it will be considered “acceptable”.The reason for this is, that the contemporary knowledgemay not be sufficient to explain why this is so. An historicalexample of how, sadly, “the evidence” won over commonsense and repeated observations is how dirty hands weredismissed as a cause of puerperal fever in childbirth,because its pathogens had not been discovered [2].Sometimes the question on whether a concept is logical

or not will be answered differently by different groups ofpractitioners. It is, however, outside the scope of thisarticle to define further “logical” and “biologicallyplausible” in relation to various chiropractic concepts; thisdiscussion belongs elsewhere. However, the plausibility

here refers to that which would be acknowledged as suchby the contemporary general scientific community.

Easy clinical decisions vs. difficult decisionsObviously, there are many aspects in clinical practicethat lurk in the areas of no specific evidence yet consideredto be perfectly acceptable because they are based on soundand generally accepted biological/physiological/anatomical/pathological concepts combined with longstanding andwidespread experience.For example within spinal care it would be considered

acceptable to advise a patient with a very painful andantalgic lumbar spine against digging up his gardenwhilst in such a state. The rationale for this advice isthat such activity would be likely to aggravate theaffected spinal structures. This advice has never beentested in a randomized controlled clinical trial; instead itis based on our present understanding of the pathologyof the disc and backed up by our experience of outcome inrelation to whether this type of patients avoid aggravatingactivities or not.However, there are other times when clinicians may

become confused. For example, when the above patientasks how many treatments he will need and howfrequently these should be administered, the rationale forthis is not so clear. Should there be frequent treatmentsover a short period of time (rationale: the more the better)or does it suffice with few treatments (rationale: a fewtreatments will help the process on its way and healingtakes the time it takes)? Further, the experiences of variousclinicians may be difficult to evaluate, as each of themprobably predominantly acknowledges their own specificrationale and therefore has limited experiences to drawon. Each is likely to assume that their specific approachand experiences represents the gold standard. We contendthat the same uncertainty will arise over and over, as otherunstudied cases present themselves in the practice.

What to do in these cases?It can be challenging and confusing to make clinicaldecisions in situations where clear evidence is lacking.Many people find it uncomfortable and difficult to deal withuncertainty and feel safer if they can follow an algorithm ofthought, some sort of recipe on how to proceed. Thisprobably explains the plethora of more or less complicatedexperience-based recipe-type techniques that are availablein the chiropractic profession.On the other hand, attempts have been made since the

early 1990s to assist chiropractors to perform in anevidence-based and streamlined manner. Most manualand/or observational tests in many health care fields wouldprobably be classified under this category. Examples arevisual inspections of radiographs, orthopedic and neuro-logical tests, and auscultation of the abdomen and heart.

Leboeuf-Yde et al. Chiropractic & Manual Therapies 2013, 21:24 Page 2 of 6http://chiromt.com/content/21/1/24



Other examples would be those chiropractic tests thathave been poorly studied or studied with conflictingresults yet based on a seemingly logical patho-anatomicalconcept.Over the past 25 years, particular since the Mercy

Guidelines [3] substantial efforts have resulted in severalclinical algorithms pertinent to chiropractic practice inspecific domains [4-7], but we have been unable to finda simplistic, general algorithm, applicable to chiropracticpractice in general.In this paper we argue that a simple system consisting

of three questions will help clinicians deal with some ofthe complexities of clinical practice, in particular what todo when clear clinical evidence is lacking. This method,the “Traffic Light System”, can be applied to most clinicalprocesses. We shall explain how the Traffic Light Systemcan be used as a framework to help chiropractors makeclinical decisions in a simple and lucid manner. We dothis by explaining the roles of biological plausibilityand clinical experience and how they should beweighted in relation to scientific evidence in the clinicaldecision making process.According to the Traffic Light System, decision making

is based on some simple concepts. First, scientificevidence carries more weight than biological plausibilityand experience and, in particular, when there is lack ofbiological plausibility, there is a much stronger needfor evidence. On the other hand, if there is biologicalplausibility, strong evidence may not always be needed, pro-vided that the concept is also backed up by considerableclinical experience. This concept is illustrated in Figure 1.We shall present two clinical situations in which the

Traffic Light approach can be used: 1) when examining apatient, and 2) when choosing an appropriate method oftreatment. However, we propose that the same approachcan be used throughout the entire clinical decision-makingprocess.

DiscussionThe three questions in the traffic light systemThe Traffic Light System is a method of approach thatcan be used to deal with the triad of: evidence, plausibilityand clinical experience. We suggest that three questionsbe asked, whenever facing a clinical task, and that thecontinued activities should be based on a set method tointerpret the answers to these questions. In order toprovide a simple and easy-to-remember algorithm, wehave incorporated the three traffic light colors into thesystem, green (go), yellow (go with care), and red (stop).The three questions are presented below together withtheir traffic light interpretations in three steps:

Step 1: Are there objectively tested facts to support theconcept? In other words, is there sufficient

sound research (evidence) supporting this? Ifthe answer is “yes”, the light is green, and youcan go on with your procedure or decision. Ifthe answer is “no”, go to the second question.

Step 2: Are the concepts that form the basis for thisclinical act or decision based on scientificallyacceptable concepts? In other words, is itlogical and lucid, biologically plausible? If theanswer is “yes”, go to question three. If theanswer is “no”, the light is red and you shouldstop here.

Step 3: Is the concept based on long-term and widelyaccepted experience? In other words, is‘everybody’ doing it? If also this answer is “yes”,the light is yellow and you can proceed with care.If the answer is “no”, then stop for the red light.

The use of these three questions will now be dem-onstrated for two specific clinical aspects, 1) in theexamination of the patient, and 2) in the choice ofmethod of treatment. Depending on the answers to thesequestions, the case will be categorized with one of thethree Traffic Light System colors (red, green or yellow).

Two examples on how to apply the Traffic Light SystemExample 1: Examining the patientAll questions, observations, and clinical examination

procedures that are performed in order to obtain ananswer to a clinical question can be classified as “tests”.Without discussing details, in general, tests should beused only if they are in some way useful, i.e. if they canhelp obtain a diagnosis, direct the type of treatment orhint to the prognosis. Tests that provide no suchmessages are a waste of time, and are to be consideredmeaningless rituals that may even confuse the issue. Theonly exception to this would be tests that are used todescribe status over the course of treatment to see how thecase progresses but play no role in the diagnosis, treatmentor initial indications of prognosis. For example, informationon particular positions (e.g. bending forward) or activities(e.g. turn in bed) which are painful.We propose that these are red light tests:

1) The test has been submitted to scientific study andfound not to “work” (step 1). This is regardless ofwhether it can be considered to be a plausible test(step 2) or if it is frequently used (step 3); wesuggest that this is not a test to be used. In otherwords, if the test has been shown to be useless, it isnot relevant to proceed to steps 2 and 3.

2) The test is illogical (step 2) and it has not beensubmitted to scientific study to prove its value(step 1). Because it is an illogical test, it would benecessary to have positive evidence to make this test


FAG


acceptable. Therefore, it is not relevant to continueto step 3.Some tests that make up the examination procedureof various chiropractic technique “systems” belongto this category.

Using the same approach, we propose that the followingcases are considered to be yellow light tests:

1) The test has not been submitted to scientificscrutiny (step 1) but it is a logical test (step 2) that isgenerally found to be useful (step 3).

2) The test, which is logical (step 2), has been studiedscientifically with differing results or with onlymoderate success (e.g.low to moderate sensitivityand/or specificity, or low to moderate reliability) (step 1).Most manual and/or observational tests in manyhealth care fields would probably be classified underthis category of insufficient evidence. Examples are

visual inspections of radiographs, orthopedic andneurological tests, and auscultation of the abdomenand heart. Another example would be the reliabilityand validity of the identification of a vertebralsegment requiring manipulation by using, forexample, various types of palpation; generallyincompletely studied and/or with conflictingresearch results but for many seemingly logical.

According to our method of approach, green light testsare the following:

1) All tests that have been studied scientifically andfound to work (step1), regardless of whether theyare plausible or not (step 2).

2) Several moderately useful tests that, whencombined, are found to ‘work’ (step 1).Manual and observation tests in the green categoryare uncommon.

Figure 1 The Traffic Light System, a three-step algorithm for clinical reasoning in chiropractic practice.





To conclude, illogical tests must be shown to be validbefore they can be used, whereas logical and commonlyused but ‘untested’ tests are relatively acceptableprovided that major decisions are not based entirely onone such single test.Example 2: Selecting the treatmentOnce patients who are unsuitable for treatment have

been excluded (because they have either a contra-indicationor a non-indication to treatment), and patients who arethought suitable for treatment have been accepted (usuallywith a tentative diagnosis), the next question to be dealtwith is: How should this patient be treated?Again, we suggest that the Traffic Light System can be

used in relation to the choice of treatment method. Weshall assume that the chiropractor wishes to select aparticular manual technique, either one that includes ananalytic method (e.g. sacro-occipital technique [8]) or onethat consists of a therapeutic method that stands on itsown without the necessity of a special pre-determinedanalytic approach.Using the same theoretical approach as previously, red

light techniques are those that are 1) illogical anduntested or 2) logical but tested and found not to“work”. Yellow light techniques are logical and usedextensively with seemingly good results but “unproven”or with research findings indicating only moderatelygood results or with fluctuating study results betweenstudies. Green light techniques are logical (or illogical),tested and found to “work”.“Ordinary” generic manipulation has been used in

randomized clinical trials in which the value of spinalmanipulation was studied. The results of these studiesgenerally indicate that there is some clinical effect albeitsmall and not much different to other modalities includingsham [9]. So it could be concluded that spinal manipulationis ineffective. However, these trials usually direct themanipulation at a symptom i.e. non-specific back pain andnot a diagnosis. Accordingly, it is possible that futureresearch may establish a role for back manipulation for asubset of patients with pain amenable to this type oftreatment. So what do we do in the meantime while weawait further research? We believe that “ordinary” manipu-lation for back pain satisfies step 2 and 3 and can beproceeded with as a “Yellow light therapy”. However, itshould be noted that there is presently scarcity of data onwhich type of technique (if any) is best for specific cases.In the case where a treatment technique is encapsulated

within a “system” such as the Sacro-Occipital Technique, itwould be relevant to separate the analytical (diagnostic)part from the therapeutic part. The reason for this is that itwould be possible for the analytical part (e.g. the body swaytest, as performed in this technique) to be a “red light” testwhilst the therapeutic aspect of the technique (for examplepelvic blocking) could be yellow or even potentially green.

SummaryWith these explanations we hope to have shown how theTraffic Light System can be used to guide chiropractorsthrough a simple thought process, in which they shouldhabitually consider three questions: Is there specific soundresearch evidence in favor of this clinical procedure? Ifnot, is it at least logical/biologically plausible? And if so,has it gained wide clinical acceptance? Positive or negativeanswers to these questions will then be interpreted as oneof the three lights, red, yellow or green. Green light means“go ahead”, yellow means “proceed with care”, whereasred means “stop”.After having applied this method for a while, it will

become clear that most clinical procedures in chiropracticpractice (diagnostic tests and choice of specific techniques)probably belong under the yellow light.This abundance of yellow lights makes it obvious that,

although the “science of chiropractic practice” is veryimportant, what the clinician often has to deal with isthe “art of chiropractic”, in the general absence ofevidence. This demands an ability to deal with uncertainty.How well this can be handled would depend on patientvalues and circumstances, but the practitioner’s ownclinical experience and his/her own ethical stamina arealso very important. These additional issues, therefore,deserve careful consideration.

Competing interestsThe authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contributionsCLY presented the concept and all authors discussed this, CLY drafted themanuscript, OL performed a literature review, and all authors reviewed,revised and accepted the final version. The concept has been previouslypartially presented at professional conferences. All authors read andapproved the final manuscript.

Authors’ informationProfessor Charlotte Leboeuf-Yde, DC, MPH, PhD. The Spine Research Centre,Hospital Lillebaelt, and Institute for Regional Health Research, University ofSouthern Denmark, Middelfart, Denmark, and Visiting Professor, Complexité,Innovation et Activités Motrices et Sportives, Bâtiment 335, UFR STAPS,Université Paris Sud-11, Orsay Cedex 91405, FranceOlivier Lanlo, DC, LLM, Executive President Institut Franco-Européen deChiropraxie, Paris and Toulouse, FranceAssociate Professor Bruce Walker, School of Health Professions, Discipline ofChiropractic, Murdoch University, Perth, Western Australia, Australia

FundingCharlotte Leboeuf-Yde’s position in Denmark was until the 31.12.2012partially funded by’Fonden til fremme for kiropraktisk forskning ogpostgraduat uddannelse’.

Author details1The Spine Research Centre, Hospital Lillebaelt, and Institute for RegionalHealth Research, University of Southern Denmark, Middelfart, Denmark.2Complexité, Innovation et Activités Motrices et Sportives, Bâtiment 335, UFRSTAPS, Université Paris Sud-11, Orsay Cedex 91405, France. 3Institut Franco-Européen de Chiropraxie, Paris, France. 4School of Health Professions,Murdoch University, Perth, Western Australia, Australia.

Received: 12 December 2012 Accepted: 2 July 2013Published: 10 July 2013


FAG



References1. Miller KJ: Physical assessment of lower extremity radiculopathy and

sciatica. J Chiropr Med 2007, 6(2):75–82.2. Hebra, Ferdinand: “Höchst wichtige Erfahrungen über die Aetiologie der

an Gebäranstalten epidemischen Puerperalfieber”. Zeitschrift der k kGesellschaft der Ärzte zu Wien 1847, 4(1):242–244.

3. Guidelines for Chiropractic Quality Assurance and Practice Parameters: Themercy conference. New York: Aspen Publishers, Inc; 1993.

4. Anderson-Peacock E, Blouin JS, Bryans R, Danis N, Furlan A, Marcoux H,Potter B, Ruegg R, Stein JG, White E, Guidelines Development Committee:GDCJ chiropractic clinical practice guideline: evidence-based treatmentof adult neck pain not due to whiplash. Canadian chiropracticassociation, Canadian federation of chiropractic regulatory boards,clinical practice guidelines development initiative. J Can Chiropr Assoc2005, 49(3):158–209.

5. Hulberg JR, Printon R, Osterbauer P, Davis PT, Lamaack R: Chiropractictreatment of hand and wrist pain in older people: a systematic protocoldevelopment. Part 1: informant interviews. J Chiropr Med 2005,4(3):144–151.

6. Bryans R, Descarreaux M, Duranleau M, Marcoux H, Potter B, Ruegg R, ShawL, Watkin R, White E: Evidence-based guidelines for the chiropractictreatment of adults with headache. J Manipul Physiol Ther 2011,34(5):274–289.

7. Kaminski M, Boal R, Gillette RG, Peterson DH, Villnave TJ: A model for theevaluation of chiropractic methods. J Manipul Physiol Ther 1987,10(2):61–64.

8. Sacro-occipital technique. http://www.soto.net.au/.9. Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJJ, de Boer MR, van Tulder MW:

Spinal manipulative therapy for acute low-back pain. Cochrane Datab SystRev 2012, Art. No(Issue 9):CD008880. doi:10.1002/14651858.CD008880.pub2.

doi:10.1186/2045-709X-21-24Cite this article as: Leboeuf-Yde et al.: How to proceed when evidence-based practice is required but very little evidence available?. Chiropractic& Manual Therapies 2013 21:24.

Submit your next manuscript to BioMed Centraland take full advantage of:

• Convenient online submission

• Thorough peer review

• No space constraints or color figure charges

• Immediate publication on acceptance

• Inclusion in PubMed, CAS, Scopus and Google Scholar

• Research which is freely available for redistribution

Submit your manuscript at www.biomedcentral.com/submit


Bli medlem av Manuellterapeutenes ServicekontorServicekontoret hjelper deg i driften av privat praksis. Trenger du juridisk bistand i saker som har med tilskudd og klinikken å gjøre, hjelp til markedsføring, råd om takstbruk, arbeidstøy med manuellterapilogo, rimelige og skred-dersydde nettløsninger, tilgang på faglitteratur, rabatter på kurs og seminar – kan vi hjelpe deg! Servicekontoret har medlemmer som fagpolitisk sogner både til Norsk Manuellterapeutforening, Norsk Fysioterapeutforbund og Private Fysioterapeuters Forbund. Hele serviceavgiften er fradragsberettiget.

Mer info om Servicekontoret og innmeldingsskjema fins på manuellterapi.no.

References1. Miller KJ: Physical assessment of lower extremity radiculopathy and

sciatica. J Chiropr Med 2007, 6(2):75–82.2. Hebra, Ferdinand: “Höchst wichtige Erfahrungen über die Aetiologie der

an Gebäranstalten epidemischen Puerperalfieber”. Zeitschrift der k kGesellschaft der Ärzte zu Wien 1847, 4(1):242–244.

3. Guidelines for Chiropractic Quality Assurance and Practice Parameters: Themercy conference. New York: Aspen Publishers, Inc; 1993.

4. Anderson-Peacock E, Blouin JS, Bryans R, Danis N, Furlan A, Marcoux H,Potter B, Ruegg R, Stein JG, White E, Guidelines Development Committee:GDCJ chiropractic clinical practice guideline: evidence-based treatmentof adult neck pain not due to whiplash. Canadian chiropracticassociation, Canadian federation of chiropractic regulatory boards,clinical practice guidelines development initiative. J Can Chiropr Assoc2005, 49(3):158–209.

5. Hulberg JR, Printon R, Osterbauer P, Davis PT, Lamaack R: Chiropractictreatment of hand and wrist pain in older people: a systematic protocoldevelopment. Part 1: informant interviews. J Chiropr Med 2005,4(3):144–151.

6. Bryans R, Descarreaux M, Duranleau M, Marcoux H, Potter B, Ruegg R, ShawL, Watkin R, White E: Evidence-based guidelines for the chiropractictreatment of adults with headache. J Manipul Physiol Ther 2011,34(5):274–289.

7. Kaminski M, Boal R, Gillette RG, Peterson DH, Villnave TJ: A model for theevaluation of chiropractic methods. J Manipul Physiol Ther 1987,10(2):61–64.

8. Sacro-occipital technique. http://www.soto.net.au/.9. Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJJ, de Boer MR, van Tulder MW:

Spinal manipulative therapy for acute low-back pain. Cochrane Datab SystRev 2012, Art. No(Issue 9):CD008880. doi:10.1002/14651858.CD008880.pub2.

doi:10.1186/2045-709X-21-24Cite this article as: Leboeuf-Yde et al.: How to proceed when evidence-based practice is required but very little evidence available?. Chiropractic& Manual Therapies 2013 21:24.

Submit your next manuscript to BioMed Centraland take full advantage of:

• Convenient online submission

• Thorough peer review

• No space constraints or color figure charges

• Immediate publication on acceptance

• Inclusion in PubMed, CAS, Scopus and Google Scholar

• Research which is freely available for redistribution

Submit your manuscript at www.biomedcentral.com/submit



FAG Bekkenløsning

Studien er utført av postdok-tor og manuellterapeut Eli-sabeth Krefting Bjelland ved Forskningssenteret, Akershus universitetssykehus og Na-sjonalt folkehelseinstitutt og medarbeidere.

Bekkenleddssmerter i svangerskapet er vanlig, men årsakene er ukjente. Smertene utvikles i forbindelse med svangerskap og avtar som re-gel kort tid etter fødsel, noe som tyder på at hormonelle faktorer er medvirkende.

Noen tidligere studier har foreslått at bruk av hormonell prevensjon har betydning for utvikling av bekkenledds-smerter, men kunnskapen spriker. Siden mange kvinner i fertil alder bruker hormonell prevensjon, er det behov for økt kunnskap på dette området.

Over 90 000 kvinnerI denne studien inkluderte forskerne over 90.000 kvinner som besvarte et spørreskjema i svanger-skapsuke 17 og 30. Spørreskjemaene inneholdt spørsmål om bruk av hormonell prevensjon (p-pil-ler, mini-piller, hormoninjeksjoner og hormonspi-ral) samt spørsmål om smerter i bekkenet. Resulta-tene viser at: l Bruk av p-piller det siste året før svangerskapet hang ikke sammen med utvikling av bekkenledds-smerter (definert som smerter over symfysen foran i bekkenet og begge leddene bak i bekkenet) inntil svangerskapsuke 30.

P-piller har ikke sammenheng med bekkenløsning i svangerskapet

Bruk av p-piller (kombinasjonspreparater) før svangerskapet øker ikke risikoen for utvikling av bekkenleddssmerter, ifølge en studie fra Folkehelseinstituttet. Fors-kerne fant derimot en lett økt risiko for bekkenleddssmerter hos kvinner som had-de brukt rene progestinpreparater.

l Kvinner som hadde brukt hormonspiral siste år før svangerskapet og kvinner som rapporterte langvarig bruk av mini-piller, hadde en lett økt risiko for å utvikle bekkenleddssmerter.

P-piller er trygge– Resultatene tyder på at p-piller kan brukes uten fare for å utvikle bekkenleddssmerter i svangerskapet. Derimot er det behov for flere studier for å undersøke sammenhengen mellom bruk av mini-piller samt hormonspiral og svan-gerskapsrelaterte bekken-leddssmerter, sier Elisabeth Krefting Bjelland

Om studienStudien er en del av en

større satsing for å studere årsaker og konse-kvenser ved bekkenløsning, og er en del av Den norske mor-barn-undesøkelsen. Den er utført i samarbeid med prosjektleder og seniorforsker Malin Eberhard-Gran ved Nasjonalt folkehel-seinstitutt og Akershus universitetssykehus, samt forskere ved Uppsala Universitet, Univer-sitetet i Oslo og Oslo universitetssykehus. o

ReferanseE.K. Bjelland, P. Kristiansson, H. Nordeng, S. Vangen and M. Eberhard-Gran. Hormonal contraception and pel-vic girdle pain during pregnancy: a population study of 91 721 pregnancies in the Norwegian Mother and Child Cohort. Human Reproduction, Vol.0, No.0 pp. 1–7, 2013.

Manuellterapeut Elisabeth Krefting Bjel-land (arkivfoto).

FAG


Isjias | Bekkenløsning

Nederlandske forskere har undersøkt sammenhen-gen mellom funn ved MR-undersøkelse og isjiaspla-ger hos 267 pasienter ett år etter at de fikk isjias med MR-påvist skiveprolaps. 224 pasienter (84 prosent) var da helt eller nesten helt kvitt sine plager. Skive-prolaps og nerverotaffeksjon ble påvist ved hjelp av MR like hyppig hos pasientene som var blitt friske (henholdsvis 35 og 24 prosent) som hos dem som hadde restplager eller nye isjiasplager (henholdsvis 33 og 26 prosent). Prolapsens størrelse og type had-de heller ikke sammenheng med pasientens plager.

Kjell Arne Kvistad, seksjonsoverlege ved Klinikk for bildediagnostikk, St. Olavs hospital sier til lege-tidsskriftet at denne studien viser bildediagnostik-kens begrensninger for å forklare hvorfor pasienter får ryggsmerter.

Liten nytte av MR ved langvarig isjiasVed MR-undersøkelse av ryggen ett år etter skiveprolaps kan man ikke skille mellom pasienter med og uten vedvarende eller residiverende isjias.

– I flere studier er det dokumentert at degene-rative forandringer påvist på MR, inkludert ski-veprolaps i lumbalryggen, har liten eller ingen korrelasjon til forekomst av ryggsmerter. Denne studien understreker at når pasienter med residiv av isjias-smerter etter prolapskirurgi skal vurderes for reoperasjon, er det sykehistorien og de kliniske funnene som er viktigst, ikke funn ved bildeunder-søkelser, sier Kvistad. o

Referanseel Barzouhi A et al.: Magnetic Resonance Imaging in Follow-up Assessment of Sciatica. N Engl J Med 2013; 368:999-1007

Gravide kvinner som daglig løfter over 200 kg på arbeid, har godt og vel 40 prosent større risiko for å få bekkenløsning enn kvinner som ikke løfter på arbeid under graviditeten.

Risikoen øker i takt med den daglige løftebyr-den, ifølge en ny dansk undersøkelse. Studiet er gjennomført i forskningsprogrammet MINERVA, som omfatter forskere fra flere danske universitete-ter, sykehus og forskningssenteret for arbeidsmiljø.

Studiet brukte data fra den danske nasjonale fød-selskohorten «Bedre sundhed for mor og barn» som i perioden 1996-2002 rekrutterte litt over 100.000

Tunge løft øker risiko for bekkenløsninggravide kvinner. I studien inngikk 50.143 gravide kvinner i arbeid hvor det var full informasjon om arbeidsrelaterte løft og bekkenløsning. o

ReferanseLarsen PS, Strandberg-Larsen K, Juhl M, Svendsen SW, Bonde JP, Nybo Andersen A-M. Occupational lifting and pelvic pain during pregnancy: a study within the Danish National Birth Cohort. Scand J Work Environ Health. 2013;39(1):88-95. doi.10.5271/sjweh.3304.


FAG Temporomandibulære tilstander

Rapport 10-2013 fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten – Systematisk oversikt

BakgrunnI denne oversikten over systematiske oversikter oppsummerer vi vitenskapelig dokumentasjon om diagnostisk nøyaktighet av ulike tester for å påvise temporomandibulær dysfunksjon (temporomandi-bular disorder; TMD). TMD er en fellesbetegnelse på en gruppe tilstander i kjeveleddet, inkludert om-kringliggende tyggemuskulatur og andre struktu-rer. Tilstandene karakteriseres av kliniske tegn og symptomer som muskel- og/eller kjeveleddssmerte, ansiktssmerter, kjeveleddslyder (klikke-/skrapely-der; krepitasjon) og begrenset eller avvikende ga-peevne.

Symptomer og tegn på TMD forekommer hyp-pig, men den reelle forekomsten av TMD i Norge er ikke kartlagt. Man skiller mellom ekstraartikulære og intraartikulære TMD-tilstander. I den første gruppen inngår myofasciale smertetilstander, det vil si smerter i muskulatur og sener. De intraarti-kulære tilstandene omfatter interne kjeveleddsfo-randringer (som diskusforskyvning med eller uten tilbakegang), degenerative kjeveleddsforandringer (som osteoartritt), og inflammatoriske tilstander (som ulike artritt-/synovitt-sykdommer).

Tester eller prosedyrer for å diagnostisere en gitt tilstand bør være reliabilitetstestet og validert. Stu-dier som reliabilitetstester og validerer prosedyrer,

Diagnostikk av temporo- mandibulære tilstander, TMD

tester eller diagnostiske kriteriesett, kjennetegnes ved at en indekstest, dvs. den testen man skal eva-luere, benyttes på pasienter for så å sammenliknes med resultater fra en gullstandard (eller referan-setest) som er benyttet på de samme pasientene. Nøyaktigheten av en diagnostisk test kan karak-teriseres ved dens sensitivitet (evne til å oppdage sykdom), spesifisitet (evne til å utelukke sykdom) og sannsynlighetsratioer (sannsynlighet for å ha el-ler ikke ha sykdom).

MetodeVi søkte systematisk etter vitenskapelig littera-tur, dvs. systematiske oversikter som evaluerte diagnostiske tester for påvisning av TMD, t.o.m. september 2012, i følgende databaser: MEDLINE, EMBASE, AMED, PsycINFO, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), ISI Web of knowledge, PubMed, CINAHL, Prospero, Clinical Evidence og UptoDate. Vi vurderte alle artikler der sammen-drag var tilgjengelig på engelsk eller skandinavisk. Vi inkluderte systematiske oversikter av høy eller moderat metodisk kvalitet, med sammenstillinger av primærstudier som reliabilitetstester eller vali-derer diagnostiske tester, avbildningsprosedyrer eller kriteriesett for påvisning av kjeveleddsdys-funksjon. Vi hadde også krav om at indekstest og referansetest var benyttet på de samme personene/pasientmaterialet. Tre prosjektmedarbeidere gikk

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har utarbeidet en systematsik kunn-skapsoppsummering av forskning om diagnostisk nøyaktighet av ulike tester for å påvise kjeveleddsdysfunksjon eller temporomandibulær dysfunksjon (TMD). Her er et sammendrag av Kunnskapssenterets rapport.

FAG


Temporomandibulære tilstander

Diagnostikk av temporo- mandibulære tilstander, TMD

gjennom resultatene fra søkene uavhengig av hver-andre. Alle systematiske oversikter som møtte in-klusjonskriteriene ble kritisk vurdert ved hjelp av sjekkliste, og kvaliteten ble kategorisert som «høy», «moderat» eller «mangelfull».

ResultaterLitteratursøket ledet til 406 unike referanser, hvor-av 29 artikler ble innhentet i fulltekst. Av disse in-kluderte vi til slutt seks systematiske oversikter. Disse var publisert i tidsrommet 2006-2012. Totalt omfattet oversiktene 67 unike primærstudier med til sammen ca. 5400 deltakere. Tre av oversiktene vurderte vi til å ha høy- og tre til å ha moderat me-todisk kvalitet. Indekstestene som ble evaluert om-fattet kliniske tester, magnetisk resonanstomografi

(MR), ultralyd og elektromyografi (EMG). Det var benyttet ulike referansetester, men oftest MR.

Tre systematiske oversikter med til sammen 30 primærstudier og ca. 3900 deltakere, omhandlet di-agnostisk nøyaktighet av kliniske tester sammen-liknet med MR for påvisning av ulike TMD-tilstan-der. For kjeveleddslyder varierte punktestimatene for sensitivitet fra 0,02 til 0,95, og for spesifisitet fra 0,14 til 1,0. Tilsvarende resultater var for smerte fra 0,05 til 1,0, og fra 0,02 til 0,96, for kjeveleddsbeve-gelse fra 0,05 til 0,92, og fra 0,08 til 0,97, og for test-kluster fra 0,05 til 0,97 og fra 0,26 til 1,0, for hhv. sensitivitet og spesifisitet. De positive sannsynlig-hetsratioene (LR+) var med få unntak lavere enn 2,5, og de negative (LR-) høyere enn 0,2.

Én systematisk oversikt med 22 primærstudier og ca. 430 deltakere omhandlet diagnostisk nøy-

Kliniske tester for undersøkelse av kjeveleddslyder, smerte og kjeveleddsbevegelser, ser ikke ut til å ha tilfredsstillende nøyaktighet for å påvise eller utelukke TMD-tilstander, sammenliknet med MR-undersøkelse, ifølge Kunnskapssenteret.


FAG Temporomandibulære tilstander

aktighet av MR sammenlignet med biopsi eller frysesnitt (post mortem) for påvisning av diskus-forskyvning, degenerative eller inflammatoriske lidelser i kjeveleddet. For påvisning av diskusfor-skyvning varierte sensitivitet fra 0,75 til 0,90 og spesifisitet fra 0,63 til 1,0, og for diskusdeformitet var sensitivitet rundt 0,8, men med svært varier-ende spesifisitet. For påvisning av ossøse endringer i kjeveleddet varierte sensitivitet fra 0,50 til 0,87 og spesifisitet fra 0,71 til 1,0.

Én systematisk oversikt med 15 enkeltstudier og til sammen 924 deltakere omhandlet diagnostisk nøyaktighet av ultralyd sammenliknet med MR for påvisning av diskusforskyvning. Sensitivitet (ved lukket munn) varierte fra 0,50 til 0,93, og spesifisitet fra 0,47 til 0,92. Statisk ultralyd hadde noe nøyere sensitivitet enn dynamisk. Ved ultralyd med mun-nen åpen var sensitivitet, 0,81 (95 % KI 0,77 -0,84) og spesifisitet 0,78 (95 % KI 0,74 -0,82). Dynamisk avbildning hadde noe bedre diagnostiske egenska-per enn statisk avbildning. Omtrent halvparten av primærstudiene hadde høy eller uklar risiko for metodiske skjevheter.

Én systematisk oversikt omhandlet diagnostisk nøyaktighet av elektromyografi (EMG) sammenlik-net med kliniske tester for påvisning av myofascial TMD. Sensitiviteten varierte fra 0,15 til 0,69, og spe-sifisiteten fra 0,67 til 0,98. Disse resultatene var ba-sert på kun to enkeltstudier som begge hadde høy risiko for metodiske skjevheter.

DiskusjonI mangel av en metodisk gullstandard for diag-nostisering av TMD-undergrupper er det viktig å presisere at funnene i denne oversikten ikke gir grunnlag for å avgjøre hvilke tester som best på-viser eller utelukker TMD, men derimot om og i hvor stor grad ulike diagnostiske tester fører til samme konklusjon. Mange av primærstudiene har metodiske svakheter som øker risikoen for at re-sultatene er utsatt for metodiske feilkilder. I tillegg er det gjennomgående et problem at punktestima-tene for diagnostisk nøyaktighet i studier som ser på tilnærmet samme problemstilling varierer mye.

En tests sensitivitet og spesifisitet er avhengig av nivået man har satt som grense for om man er syk eller ikke. Forsøk på å øke sensitiviteten til en test vil redusere spesifisiteten og omvendt. Sensitivitet ≥ 0,7 og spesifisitet > 0,95 kan anses som aksepta-ble terskler ved diagnostikk av TMD. Dette betyr, basert på det utvalget man har studert, at man vil oppdage minst 70 % av de som faktisk har sykdom-men, og at testen vil være negativ hos minst 95 % av de som faktisk er friske. Dette betyr også at 30 % av de som er syke feilaktig vil bli diagnostisert som friske (falsk negative), og 5 % av de friske vil feilaktig bli diagnostisert som syke (falsk positive). Det er imidlertid få enkeltstudier som dokumente-rer akseptable verdier. Populasjonen i de inkluderte studiene omfattet gjennomgående selekterte pasi-entgrupper i spesialisthelsetjenesten. Dette kan ha betydning for generaliserbarheten av resultatene.

Konklusjon• MR-undersøkelse, særlig bilder kombinert i sa-

gittal- og koronalplan, ser ut til å ha akseptabel nøyaktighet for å påvise eller utelukke diskus-forskyvning, diskusdeformitet og ossøse kon-dylendringer i kjeveleddet, sammenliknet med frysesnitt (post mortem) eller biopsier.

• Ultralyd ser ut til å ha akseptabel nøyaktighet for å påvise, men ikke utelukke, diskusforskyv-ning, sammenliknet med MR-undersøkelse.

• Kliniske tester for undersøkelse av kjeveledds-lyder, smerte og kjeveleddsbevegelser, ser ikke ut til å ha tilfredsstillende nøyaktighet for å påvise eller utelukke TMD-tilstander, sam-menliknet med MR-undersøkelse.

• Elektromyografi ser ikke ut til å ha tilfredsstil-lende nøyaktighet for å påvise eller utelukke myofascial TMD sammenliknet med kliniske tester.

• Resultatene må tolkes med forsiktighet, fordi primærstudiene i de inkluderte systematiske oversiktene kan ha metodiske svakheter, det er stor variasjon i resultatene, og feilmarginene (konfidensintervallene) i nøyaktighetsmålene er gjennomgående brede eller ikke oppgitt. o

AKTUELT


Internasjonalt

Det skriver BBC News på sine nettsider.270 av Englands ca. 35.000 fysioterapeuter kan i

dag med en leges skriftlige samtykke skrive ut et begrenset antall medikamenter til sine pasienter. Nå utvides forskrivningsadgangen, blant annet slik at fysioterapeutne ikke lenger trenger legens un-derskrift. Beslutningen som nå er tatt vil gi fysioterapeuter adgang til å skrive ut flere typer medikamenter, blant annet for luftveissykdommer, nev-rologiske tilstander og smertestillende.

På denne måten håper myndighetene å frigjøre tid hos legene og spare kostnader.

Generalsekretær Phil Gray i det britiske fysio-terapeutforbundet, CSP, sier at vedtaket ikke umiddelbart vil føre til en eksplosjon av fysio-terapeuter som forskri-ver medikamenter.

– Men i løpet av de neste par årene vil det skje en radikal forand-ring av yrket.

For å få forskriv-ningsadgang må de engelske fysiotera-peutene ha gjennom-ført tilleggsutdan-ning. o

Engelske fysioterapeuter får forskrivningsrett

Engelske fysioterapeuter med tilleggsutdanning får rett til å skrive ut reseptbelagte medisiner.

Ny fullmakt. Erfarne engelske fysiotera-peuter som tar 6 måneders videreutdan-

ning, får adgang til å forskrive reseptbelagte medikamenter, blant annet smertestillende.


AKTUELT Helsepolitikk

Det foregår overbehandling i alle deler av norsk helsevesen.

Ny rapport: Helsevesenet overbehandler

En rapport som Helse- og omsorgsdepartemen-tet har bestilt av Helsedirektoratet, avdekker at det overdiagnostiseres og overbehandles på svært mange områder, blant annet innen muskel- og skje-lett. Tidligere har Dagens Medisin skrevet at så mye som 70 prosent av akromionreseksjonene ved en vanlig skulderlidelse, anslås å være unødvendige.

Uforklarlige forskjeller Den nye rapporten peker på flere tilfeller som ikke kan forklares medisinskfaglig. Professor Olav Hel-ge Førde sier til Dagens Medisin at behandling skal være kunnskapsbasert. Han ønsker at det stram-mes inn der indikasjon for behanadling utvides ut-over det som det er faglig dekning for. Han viser til både England og USA har etablert ulike tiltak for å oppnå dette.

Rapporten avdekker dramatiske forskjeller mel-lom kommunene når det gjelder innsetting av ledd-proteser og kneartroskopier. I Hammerfest utføres det for eksempel dobbelt så mange kneartroskopier per 1000 innbyggere som i Bodø. Det er også be-tydelige forskjeller når det gjelder undersøkelser og henvisninger. Helseregioner som har et godt utbygd laboratorietilbud, tar flere prøver per inn-bygger enn regioner med mindre utbygd tilbud. Funnet indikerer at tilbud av tjenesten genererer etterspørsel. Det utføres mer enn dobbelt så mange CT-undersøkelser per befolkningsenhet i Norge sammenlignet med Sverige. Norge gjør flest CT-undersøkelser i hele Norden. Rapporten angir at opp mot 30 prosent av radiologiske undersøkelser er «ikke-indiserte», der det må antas at resultatet av undersøkelsen ikke vil ha konsekvenser for opp-følgning og behandling.

Etterspørselen etter spesialisthelsetjenester har økt kraftig de siste årene. Rapporten viser at det også er stor variasjon når det gjelder etter henvis-

ningspraksis, men at det er gjort lite for å utarbeide statistikk og analyser på området.

DrivereI rapporten drøftes hva som er «drivere» for over-diagnostikk og overbehandling. Den peker blant annet på helse- og risikostoff i mediene, kommer-sielle aktørers annonser for helsesjekk i ulike for-mer. Den peker også på at profesjonsutdanningene i helsesektoren ikke gir tilstrekkelig grunnlag for den enkelte utøver til å demme opp for dramatur-gien i helsejournalistikken. «Forståelse av relativ og absolutt risiko, betenkeligheter ved villscreening, mangelfull kunnskap om egen praksisprofil, og for lite reell pasientinnflytelse vil bidra til at det fat-tes beslutninger på mangelfult grunlag. Manglende kunnskap om prognose ved ikke å behandle, vil lette føre til at man velger aktiv behandling», heter det.

Mulige tiltakFor å bøte på dette går rapporten blant annet inn for:

• økt vektlegging av faglige retningslinjer og veiledere

• bedre utdanning innen bildediagnostikk og laboratorieprøver

• tiltak som bedrer kunnskapen om hva hel-setjenesten kan yte på forskjellig nivå. Sær-lig viktig er det å gi primærhelsetjenesten bedre innsikt i hva spesialisthelsetjenesten kan og ikke kan bidra med i utredning og behandling av pasienter.

• utprøvning av interaktive henvisninger, dvs. et system som setter større krav til re-kvirent særlig når det ønskes laboratorie-prøver og bildediagnostikk. o

AKTUELT


Helsepolitikk

Det foregår overbehandling i alle deler av norsk helsevesen.


FAG Rygg

Studiens utgangspunkt er at aktive øvelser anbefa-les i mange kliniske retningslinjer for behandling av langvarige korsryggsmerter. Problemet er imid-lertid at pasienten kan ha vansker med gjøre øvel-sene på grunn av smerter. Annen dokumentasjon viser at teknikker som manuellterapeuter benytter, har smertestillende effekt. Forskerne ønsket der-for å undersøke hvorvidt manuellterapi hadde en umiddelbar analgetisk effekt, og dernest sammen-ligne langvarig effekt av manuellterapi etterfulgt av øvelser versus narreterapi og øvelser.

42 personer som ble fordelt på to grupper, deltok i studien. Den ene gruppen fikk spinal manipula-sjon/mobilisering pluss aktive øvelser (MT-gruppe; n=22). Den andre fikk narreultralyd pluss aktive øvelser. Det ble gitt i alt åtte behandlinger over fire til åtte uker. Umiddelbar analgetisk effekt ble målt før og rett etter første intervensjon på hver behand-lingssesjon. Smerteintensitet, funksjon, fear-avo-

Manuellterapi dempet ryggsmertene

Manuellterapi er relevant i behandlingen av langvarige ryggsmerter, ifølge sveitsisk studie.

idance, erector spinae og abdominal muskeluthol-denhet ble undersøkt før behandling, etter åttende behandlingssesjon og etter tre og seks måneder. 37 personer fullførte i studien.

Resultatene viste at MT-gruppen opplevde en bedre umiddelbar smertelindrende effekt enn kon-trollgruppen. MT-gruppen hadde også bedre funk-sjon og tendens til mindre smerte. Forskerne kon-kluderer med at studien bekrefter at manuellterapi er klinisk relevant i behandlingen av pasienter med langvarige korsryggsmerter. o

Referanse: Pierre Balthazard et al.: Manual therapy follo-wed by specific active exercises versus a placebo followed by specific active exercises on the improvement of func-tional disability in patients with chronic non specific low back pain: a randomized controlled trial. BMC Muscu-loskeletal Disorders 2012, 13:162

Cochranegjennomgang konkluderer med at trak-sjon, enten alene eller i kombinasjon med andre behandlingsformer, har liten eller ingen innvirk-ning på smerte, funksjon, allmenn helsetilstand el-ler tilbakeføring til arbeid blant personer med lave korsryggsmerter.

En gruppe ledet av Inge Wegner har oppdatert dokumentasjonen som foreligger når det gjelder behandlingsformen traksjon. 32 randomiserte

Anbefaler ikke traksjon mot vond ryggkontrollerte studier med 2.762 deltakere dannner grunnlaget for gjennomgangen.

Kvaliteten på studiene er gjennomgående lav el-ler moderat. Effektene som vises i disse studiene er små og er ikke klinisk relevante, heter det grup-pens oppsummering.

Referanse: Wegner I et al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Back Group

AKTUELT


23 000 leger fikk i januar beskjed om at de må ta et obligatorisk kurs for å kunne fortsette å sykmelde pasientene sine. Hittil har bare 1800 tatt kurset.

Fastleger nekter å ta sykmelderkurs

Kurset, som heter «Obligatorisk opplæ-ring i sykemeldingsar-beid for leger», er en del av sykefraværssatsnin-gen «Raskere tilbake». Det varer i tre timer og tas på nettet, og gir bl.a. oversikt over tiltakene innenfor «Raskere til-bake». Det melder NRK, som også har intervjuet flere leger som nekter å ta kurset da de mener det er «meningsløst by-råkratisk».

– Jeg synes i utgangs-punktet at dette kurset virker helt meningsløst, sier fastlege Sverre Stø-ren i Tønsberg.

Støren nekter å gjennomføre kurset. Det betyr at han vil miste retten til å sykemelde pasientene sine.

– Helsemyndighetene har gjort det veldig van-skelig for mine pasienter. Men det synes jeg er et ansvar som påhviler helsemyndighetene, og ikke meg, sier Støren.

Han er ikke redd for å framstå som arrogant for-di han ikke vil ta kurset.

– Folk får synes hva de vil, men dette er ikke et uttrykk for arroganse fra min side. Det er heller være et uttrykk for at noen setter ned foten ned når vi får meningsløst byråkrati.

– Alle må oppdatere segArbeidsminister Anniken Huitfeldt sier til NRK at leger, som alle andre yrkesgrupper må oppdatere seg.

Arbeidsminister Anniken Huitfeldt står fast på at leger, som andre yrkesgrupper, må oppdatere seg. Foto: Ilja C. Hendel.

– Det har stor effekt å vite hvilke tiltak som fin-nes innenfor dagens helsevesen.

Hun oppfatter ikke at det er noen boikott av syk-melderkurset blant legene.

– Nei, det gjør jeg ikke. Jeg forventer at de som sykemelder gjennomfører kurset i løpet av den ti-den som er satt.

Arbeidsministeren sier at hun vil opprettholde sanksjonen om at legene vil miste retten til å syke-melde dersom de ikke fullfører kurset.

Obligatorisk opplæringVed siden av leger, har også manuellterapeuter syk-meldingsadgang i primærhelsetjenesten. Manuell-terapeuter, i motsetning til legene, hele tiden hatt obligatorisk opplæring i sykmeldingsarbeid. o

Sykmelding

Anbefaler ikke traksjon mot vond rygg


AKTUELT Ny bok

Tittel: Klinisk kommunikasjon i praksisRedaktører: Kjetil Johnsen og Hans Otto Engvold Forlag: UniversitetsforlagetISBN: 978-82-15-01932-1Sider: 254Pris: 389 NOK

Kan god kommunikasjon mellom kliniker og pa-sient føre til bedre helse? Svaret er ja ifølge denne boken.

I boken argumenterer erfarne klinikere og for-skere for hvorfor god kommunikasjon mellom kli-niker og pasient fører til bedre helse. Bidragene er basert på forskning og klinisk hverdag.

Å møte og kommunisere med pasienter er et sentralt aspekt ved arbeidet i helsetjenesten. God kommunikasjon er avgjørende for pasientens til-fredshet, og kan ha direkte innvirkning på pasien-tens mestring og helse. I tillegg fører god klinisk kommunikasjon til færre klagesaker, mer infor-merte pasienter, lojalitet til behandlingsopplegget og lavere ressursbruk.

Erfarne klinikerne og fremtredende forskere innen medisin og helsefag, som har det til felles at

de er brennende opptatt av behandler-pasient-rela-sjonen, har skrevet interessante og funnet nyska-pende vinklinger rundt temaet. Gjennom 24 kapit-ler belyses sentrale aspekter innen klinisk kommu-nikasjon, godt illustrert med kliniske eksempler.

Bidragsyterne er Arnstein Finset, Gunnhild Bagøien og Peter Prescott, Niels Bentzen, Per Arne Dahl, Ruth Marie Donovan, Hilde Eide og Tom Eide, Gunn Engelsrud, Per Fugelli, Maria Gjerpe, Pål Gulbrandsen, Bård Fossli Jensen, Stella Kyed Johnsen og Eva Cathrine Backer, Hilde Nordahl Karterud, Heidi Killingberg og Iben Akselbo, Øi-vind Larsen, Ole Greger Lillevik og Lisa Øien, Egil W. Martinsen, Lotte Rogg, Inger Helene Vandvik, Lars Weisæth, Ingvard Wilhelmsen, Torgeir Bruun Wyller, Arild Aambø og Ivar Johannes Aaraas.

Primært er dette en fagbok for personell og stu-denter innen helse- og sosialfagene. Boken vil også være av nytte for andre med interesse for helse og/eller kommunikasjon.

Redaktører for boken er Kjetil Johnsen og Hans Otto Engvold. Johnsen har utdanning innen media og kommunikasjon, mens Engvold er statsviter. Begge har arbeidet på Oslo universitetssykehus.

God kommunikasjon = bedre helse

FRA LESERNE


Lørdag 4. mai møttes 28 forventningsfulle perso-ner, de aller fleste var kollegaer, på Gardermoen for å reise til Kinas hovedstad Beijing. Vi hadde åtte dager foran oss som skulle vise seg å være spek-ket med interessante og spennende besøk på histo-riske, kulturelle, kulinariske, merkantile og faglige arenaer. Etter 11 timer på reise og en smidig pass-kontroll, ble vi møtt av vår dedikerte guide Da Li. Han og den dyktige sjåføren, Mr. Wang, tok vare på oss hele uka på et forbilledlig vis.

Faglige aktiviteterDet faglige programmet besto av ett formiddags- og tre ettermiddagsbesøk på sykehus som tilbød tradi-sjonell kinesisk medisin (TCM), til dels kombinert med vestlig medisin. Beijing har 20 sykehus, hvorav

åtte tilbyr kombinasjonen. Manuell behandling fore-trekkes fremfor operasjon i minst like stor grad som hjemme på bjerget. På Beijing Massage Hospital, et flaggskip innen tradisjonell kinesisk medisin, ble vi introdusert for manipulasjon og bløtvevsteknikker ad modum TCM. Hovedinntrykket er at manipula-sjon utføres først og fremst i nær rotasjons-ytterstil-ling i øvre nakke og i korsrygg. Vi fikk også mulig-het til å presentere norsk manuellterapis posisjon og oppgaver i samfunnet. Vi demonstrerte og forklarte videre manipulasjon av øvre nakke. Bløtvevsteknik-ker, som massasjemetoden Tuina, som inkluderer akupunkturpunkter, blir brukt mye, og de utføres relativt kraftig og raskt md hender, knoker og fingre. Air Force General Hospital sin avdeling for manuell behandling av rygg er kjent for kombinasjonen av kinesisk «tuina» med vestlig manuell behandling.

Rapport fra tur til Kina

Manuellterapeutenes Servicekontor arrangerte i mai en fagtur til Kinas hovedstad, Beijing. 28 deltakere, i hovedsak manuellterapeuter, deltok. De fikk en uforglemmelig opplevelse. Her er reiseleder Erik Aarums rapport fra turen. Obs! Ny fagtur til Kina planlegges i mai 2014.

Artikkelforfat-ter. Erik Aarum, her fullt opptatt

med å spise som-merfuglkokonger.

Fagtur til Kina

Manuell-terapeuter på

tur. Ingvild Matre Berg,

Marita Bergum og Ola Nor-

mann Klafstad


FRA LESERNE Fagtur til Kina

Leddkorrigeringsmetodene baserte seg på gammel «bonesetting»-lære. Inspirasjonskilden var en over 100 år gammel kvinnelig bonesetter. Cavitasjonslyd var ingen forutsetning. Klassisk akupunktur, kop-ping og Chi gong blir også mye brukt på sykehusene.

SeverdigheterSightseeingprogrammet var fullt av eksotiske opp-levelser. Og Den kinesiske mur viste seg å være tu-rens høydepunkt. I Beijing by fantes også noen oa-ser mellom alle skyskraperne. Sommerpalasset med en kunstig innsjø og kunstige fjell, keiserpalasset i Den forbudte by og Den Himmelske Freds plass var blant severdighetene. Et annet høydepunkt var parken til Himmelens Tempel. Her møtes tusener av byens innbyggere om morgenen. De kommer ut

av sine anonyme tilværelser i sine høyblokkshybler og utfører sine helsebringende aktiviteter: Tai chi, også med sverd eller ball, kinesisk dans. Her er pensjonerte operamusikere som spiller og synger. Besteforeldre som vil hjelpe sine barnebarn med å finne ektefelle – de presenterer bilder og cv og leg-ger inn et godt ord.

En tur med sykkeldrosje (rickshaw) gjennom Gamlebyen (hutong) ble også en skjellsettende opp-levelse. De gamle bydelene, hutongene, er etter vår målestokk av meget lav standard. Allikevel kan det tenkes at innbyggerne setter pris på samholdet fremfor å bli plassert i en hybel i tjuende etasje!?

Shopping Vi fikk også god anledning til å tilfredsstille kjø-

Kjentmann. Guiden Da Li foran snacksbordet.

Gym i parken. Ved Himmelens Tempel (bildet t.v.) Tesalong. Gruppen tar en pust i bakken med kinesisk te (bildet over).

FRA LESERNE


Fagtur til Kina

Reisegjeng. Reisefølget ved

Den kinesiske mur.

petrangen. I så henseende hadde «Silkefabrikken» en strålende omsetning under vårt besøk. Etter å ha lært hvordan silke lages og videreforedles, gikk silkedyner unna som varmt hvetebrød! Under ban-ketten på Servicekontorets neste seminar vil silke-dresser og kjoler være sterkt representert. Derimot anser jeg ikke at snackstilbudet på Beijings Night-market vil bli noen schlager på menyen. Det var al-likevel unektelig pirrende for noen av oss å smake på grillet slange, sommerfuglkokong, gresshoppe, skorpion og havhest. Vi hoppet over tarantella kun fordi vi var mette...

InntrykkEtter åtte dager fullpakket med inntrykk fra ver-densmetropolen Beijing besteg en fornøyd gjeng

bussen til Mr. Wang for siste gang, med flyplassen som mål. For en gangs skyld var det ikke stillestå-ende trafikk i en ellers biloverfylt by. Allikevel rakk Da Li å fylle tiden med mer interessant informasjon om livet i Kina. Mange takk skal du ha!

Vi anbefaler alle våre kollegaer å benytte anled-ningen ved eventuelle neste mulighet til å besøke Beijing, og få et innblikk i en annen kultur både me-disinsk og kulturelt.

På vegne av et flott reisefølge, Erik Aarum

Innføring i Tradisjonell kinesisk medisin. På Bei-jing University of Chinese Medizine.

Severdighet. Den kinesiske mur, et 8 851,8 km langt forsvarsverk bygget av jord og stein.

PS! I samarbeid

med reise-arrangøren

Mitt Kina plan-legger Servi-

cekontoret ny fagtur i mai

neste år. Følg med på ma-

nuellterapi.no og på med-

lemspost!

Touchscreen og eksepsjonelt gode bilder på overfladiske strukturer. MyLab® One MSKMylab One har markedets beste software for Muskel- og skjelett diagnostikk, en sensitiv og stabil fargedoppler samt innebygget WIFI og bluetooth for overføring av bilder/videoer til eksterne enheter. Mylab One har og et kraftig innebygget opplæringsbibliotek som er med på å trygge din læring og bruk på en hensiktsmessig måte. Probene har markedets høyeste frekvens på opptil 22 Mhz.

• Eget bildebehandlingsprogram til PC/Mac• Mulighet for tilkobling av trådløs mus og tastatur• 3 timers undervisningskurs medfølger

Ultralydrevolusjonen!

Tlf: 67 53 33 [email protected]

Nytt utstyr kan leveres innen 24 timer – lager i Norge

Kontakt oss for demonstrasjon!

Still bedre diagnoser, få tryggere pasienter. Revolusjonen ligger i nye, høyteknologiske og mer brukervennlige apparater. Ultralydapparatene vist

under er bærbare og spesialtilpasset for muskel og skjelett.

For deg som vil ha det beste! MyLab® AlphaDet absolutt beste innen bærbare ultralydapparat. Passer for legepraksis, legevakt, fysio-/manuell-terapi. Enkel å anvende med Wi-Fi, Bluetooth og touch-panel. Opp til 22 MHz lineære prober. Prober av ypperste kvalitet. Robust tralle.

• 3 timers undervisningskurs medfølger• Programpakke for biopsi og injeksjoner• Wifi og bluetooth for overføring av bilder/videoklipp

3 timers undervisningskurs medfølger

Innhold:•1stkMyLab®Alphadigitalultralydmaskin•Prober:HighDensityabdominal,lineær,transvaginal,kardial•X-View,M-View,TDI,IMT,QIMT,XSTRAIN,stressechom.m.•4Dog3D•Sensitivfarge-ogpowerdoppler•Pulsedogcontinuouswave•Wi-Fi,Bluetooth,stordisk,Dicom•Tralleogbærekoffert•Norskbruksanvisning

Funksjonalitet:•Megetbrukervennligsoftwaremedpre-programmerte”presets”forabdominal,obstetrikkoggynekologi,3D/4D,urologi,blodårerogplakk,kardiologisamtmuskel/skjelett.•15”profesjonellmedisinskskjerm.EkstremtGodtbildefraallevinkler.•HighDensityproberm/192elementer.•Elegantdesign•Tralleavmegethøykvalitet.•Ekstremthøybildeoppløsning.•Spesialisertesoftware•320GBdisk,Dicom3.0software,brukervennligpasientdatabase.•Bildeoptimaliseringmedenknapp•Mulighetforenrekkeekstraprober.

Funksjonalitet:•Skjermmedekstremtbrabildefraallevinkler.•Elegantdesignogtralleavmegethøykvalitet.•EkstremtbraMSK-funksjonalitetogmegetbrabildeoppløsning•Spesialisertsoftware•Storharddisk,Wifi,Bluetooth•Brukervennligsoftwaremedpre-programmerte”pre-sets”formuskel/skjelett.•Mulighetforproberopptil22Mhz.

Innhold:•1stk.MyLab®OneMSKultralydmaskin•HighDensityLineærprobeogabdominalprobe•X-View,M-View,TEI,forbildeoptimalisering•Farge-ogpowerdoppler•PulsedogContinuouswave•Funksjonsknapperpåproben•Solidtralle•Kraftigopplæringsbibliotek•Bæreveske•Norskbruksanvisning

Annonse_manuellterapi_mai.indd 2 29.04.13 15:10

AKTUELT


En gjennomgang som Bergens Tidende har gjort, viser at private sykehus i Norge har økt omsetnin-gen med opptil 50 prosent siden den rød-grønne regjeringen overtok makten i 2005. Da er prisstig-ningen og effekten av oppkjøp og sammenslåinger trukket fra.

Veksten skyldes blant annet at staten nå kjøper langt mer fra det private. I fjor kjøpte de offentlige sykehusene private helsetjenester for 12,4 milliar-der kroner, mot 7 milliarder i 2005. Selv om pris-stigningen trekkes fra, er det en økning på nær 30 prosent.

– Det forklarer jeg med at vi har prioritert å øke bevilgningen til sykehusene, sier helse- og om-sorgsminister Jonas Gahr Støre (Ap) til avisen.

Han viser til at antallet utredninger og behand-linger ved norske sykehus har økt markant siden 2005. For å ta unna har de offentlige sykehusene også kjøpt tjenester fra det private.

– Det viser at vi er åpne for å kjøpe tjenester fra det private, men etter en helt annen modell enn Høyre, sier han.

Høyre vil at folk skal få velge om de vil bli be-handlet på et offentlig eller et privat sykehus. Staten skal betale uansett. Arbeiderpartiet mener det vil undergrave de offentlige sykehusene. o

Den rød-grønne regjeringen økte offentlige kjøp av private helsetjenester med 30 prosent siden den tok over etter Bondevik II.

Statens kjøp av helsetjenester fra private har økt

Kjøpte mer. Det offentlige økte kjøp av av private helsetjenester under Stoltenberg II-regjerin-gen, her representert ved helseminister Jonas Gahr Støre. © STUEDAL

Trykkbølgeteknologi fra Storz Medical AG

VERDENSLEDENDE OG INNOVATIV

Fysiopartner tilbyr fl ere av markedets mest avanserte, effektive og minst smertefulle apparater innen sjokkbølge/trykk-bølgeterapi levert av STORZ Medical AG. Les mer på www.sjokkbolge.no eller kontakt oss på [email protected]

Fysiopartner AS | Grenseveien 80 | NO-0663 Oslo | T: +47 23 05 11 60 | [email protected] | www.fysiopartner.no

Spør etter vår bestselger Masterplus® MP 100 Elite+. Vi tilbyr en rekke ulike apparater og vi hjelper deg med å fi nne en som passer din klinikk og ditt budsjett! Priser fra 79.000*

* Pr

is e

r eks

mva

og

frak

t.Alt styres via en kontrollmodul med touchskjerm som gir deg full kontroll over bl.a pasient historikk, protokoller, veiledning, bilder og demovideoer!

Hos oss får du kjøpt bøkene fra bl.a Dr. Gleitz som beskriver grunnleggende fysikk, historien bak ESWT og anvendelse innen klassiske indikasjoner, myofasiale syndromer og triggerpunkter.

Få det beste av alle funksjoner i ett og samme modulbaserte apparat: Storz Duolith® SD1 UltraFysiopartner og Storz Medical AG lanserte i fjor et unikt system med radierende -og/eller fokuserende trykkbølge, og diagnostisk ultralyd i ett og samme modulbaserte apparat! Kjøp det komplett, eller kun deler av det.

Den innovative håndpistolen har integrert skjerm og kontrollknapper, samt “Skin Touch” AV/PÅ-sensor.

Sjekk på nett – den nye:

www.sjokkbolge.no

Aktørnummer: 3896560

Returadresse: Manuellterapeutenes Servicekontor Nabbetorpveien 138 1636 Gml Fredrikstad

Documents

muskelskjelett · 2014. 1. 16. · Agenda Oversikten over arrangementer er ikke fullstendig. ... manuellterapeuter 2.-6. desember 2013. ... Nabbetorpveien 138 1636 Gml Fredrikstad