Multisygdom og komplekse

problemstillinger hos

hjertepatienter

Anders Prior

Læge, ph.d.-studerende

Forskningsenheden for Almen Praksis

Institut for Folkesundhed

Aarhus Universitet

Fru Nielsen

• 77 år, enke

• Type 2 DM

– AMI for 5 mdr siden

– Neuropati

• Hjerteinsuff (NYHA III)

• Svær KOL

Den komplekse patient

En hyppig gæst i almen praksis

203 journal notater

siden 1.1.05

… og på sygehusene

87 udskrivningskort

siden 1.1.05

Comorbiditet og multisygdom

Definition af multisygdom

• To eller flere kroniske lidelser

• Samme behandlingsregime- DM, fedme og hjertekarsygdomme

• Forskellig behandlingsregime- DM, reumatoid artrit og KOL

• Mental & fysisk multisygdom

• Kompleksitetsindex

Forekomst af multisygdom

Barnett, Lancet (2012)

Antal kroniske lidelser Andel af deltagere med

kroniske lidelser (%)

0 50

1 29

2 13

3+ 9

Grete Moth et al, under forberedelse (2012)

50

% 50

%

Multisygdom er hyppigt

Vedsted, Olesen & Moth, KOS 2008

LidelseAndel personer med kroniske lidelser %

Andel af kroniker-kontakter %

Hypertension 16,2 27,4Diabetes type 2 6,5 11,0Depression 5,8 9,8Lipidforstyrrelse 3,9 6,6KOL 3,8 6,5Iskæmisk hjertesygdom 3,1 5,2Astma 2,7 4,5Fedme 2,5 4,1Atrieflimren 1,9 3,3Demens 1,4 2,4I alt for de 10 hyppigste 47,9 80,8

50%

10 hyppigste i almen praksis

De ældre bliver ældre

Christensen, Lancet 2009

Symptomer

Livskvalitet

Stress

9

10

11

12

14

15

16

17

18

20

05

10

15

20

Media

n P

SS

score

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9+

Number of chronic diseases

Figure - Median PSS scores according to number of chronic diseases

Egne data. Baseret på registre og DNS 2010

Bio-psyko-socialt

Barnett et al, Lancet (2012)

Multisygdom

Editorial, Lancet (2012) Editorial, JAMA (2012) Editorial, BMJ (2012)

— Multisygdom er sundhedsvæsnets største udfordring i vestlige lande

— Begrænset viden om prognose og håndtering

— Forskning, uddannelse og klinik er indrettet til enkelte sygdomme

— Praktiserende læger spiller en nøglerolle

Hvordan er det med

hjertepatienterne?

Andel med comorbiditet

23

13

7

5

48

31

23

22

18

14

13

9

7

6

3

22

21

17

13

20

23

21

24

19

20

21

16

13

14

9

18

21

20

18

12

16

17

19

17

19

21

19

16

18

14

36

46

56

64

21

29

39

35

47

47

46

56

65

62

74

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Depression

Schizophrenia/bipolar

Anxiety

Dementia

Asthma

Epilepsy

Cancer

Hypertension

COPD

Diabetes

Painful condition

Coronary heart disease

Atrial fibrillation

Stroke/TIA

Heart failure

Percentage of patients with each condition who have other conditions

This condition only This condition + 1 other + 2 others + 3 or more others

Barnett et al, Lancet 2012

Andel med comorbiditet

Barnett et al, Lancet 2012

91-97% multisyge

Hjertesyges comorbiditet

Modificeret efter Barnett et al, Lancet 2012

Dødsfald efter blodprop

Kilde: Hjerteforeningen

Levetid med hjertesygdom

Multiple Chronic Conditions and Life Expectancy: A Life Table Analysis.DuGoff et al. Medical Care. 52(8):688-694, August 2014.

Russ T C et al. BMJ 2012;345:bmj.e4933

Mentalt helbred og hjertedød

Nielsen T J et al. BMJ Open 2013;3:e003045

Mentalt helbred og prognose efter AMI

Dårligst mentalt helbred

Mentalt helbred og prognose efter AMI

Over 3 gange øget risiko for selvmord én måned efter AMI

(RR 3.25, 95% CI, 1.61 to 6.56 - K K Larsen et al. Circulation 2010)

10-25 års kortere forventet levetid.

Livsstilsfaktorer, bivirkninger til antipsykotisk medicin, underbehandling

af fysiske lidelser, og høj selvmords dødelighed

Diagnostik og behandling af fysiske lidelser hos skizofrene patienter er

utilstrækkelig

Laursen, Curr Opin Psychiatry (2012)

Psykisk syges overdødelighed

Sårbare patienter og væsenet

Sårbare patienter

Vi skal behandle

patienter forskelligt

for at behandle dem

ens

- Proaktive

- Tovholder

- Tværfaglige

Håndtering af komplekse

patienter kræver et

samarbejdende og koordineret

sundhedsvæsen … har vi det?

Et samarbejdende sundhedsvæsen

70+ åriges brug af sundhedsvæsen

Vedsted 2008

- Specialisering

- Færre sengepladser

- Kortere indlæggelser

Det sekundære sundhedsvæsen

Hvor hører patienten hjemme?

Case manager

• Tovholder

• Motiverende og problemløsende samtaler

• Hjælper pt med at sætte mål

• Opsøgende ved dårlig compliance

• Patientuddannelse

Sygdom A Kommuner Praksissektor Hospitaler

Sygdom B Kommuner Praksissektor Hospitaler

Sygdom C Kommuner Praksissektor Hospitaler

Forløbsprogram A

Forløbsprogram B

Forløbsprogram C

Nye t

ilta

g

Et sammenhængende sundhedsvæsen

Det ideelle er, at alle patienter behandles

optimalt, at guidelines inden for alle

sygdomme følges, og at patienten er

fuldstændig kompliant

Det ideelle og det muliges kunst

Det ideelle og det muliges kunst

Det ideelle er, at alle patienter behandles

optimalt, at guidelines inden for alle

sygdomme følges, og at patienten er

fuldstændig kompliant

… sådan ser verden imidlertid ikke altid

ud

Klinikerne skal klædes på

Medicingennemgang og prioritering

• Livsvigtig

• Symptomatisk

• Forebyggende

Barriere for seponering

• Jeg vil ikke blande mig

• Jeg fortsætter for en

sikkerheds skyld

• Modstand mod

seponering

Medicingennemgang

De 5 F’ere– For hvad?

• Indikationen stadig relevant; evidens for effekt

– For meget?• Dosis i forhold til alder, nyrefunktion

– For lidt?• Kompliance

– Forkert?• Dubletter, præparatskift, indtag

– Forever?• Relevant i forhold til restlevetid

Tværfaglighed

Hvad vi ikke ønsker

De fleste patienter kan

behandles af egen læge

men sommetider har vi

brug for hjælp

Tværfaglighed

Hvad vi ønsker

De fleste patienter kan

behandles af egen læge

men sommetider har vi

brug for hjælp

Whole person care, 2011

Wilson, Bristol Medical School

Patientcentreret medicin

• Aktivt at udforske og forståpatientens perspektiv, værdier og problemer

• At se den unikke psykosociale kontekst

• At opnå en fælles forståelse af problemet og behandlingen

• At kunne støtte patienterne i at opnå indflydelse og tage ansvar

Kommunikation

Patientinvolvering

Hjælpe med at fåbehandlingsplaner til at virke ihverdagen

Social and følelsesmæssig støtte

Kendskab til kliniske og kommunale tilbud

Løbende og vedvarende kontakt

Problemløsning

Peer support

Incitament

I dag belønner vi

praktiserende læger,

ambulatorier og

sygehusafdelinger for

at have mange korte

og simple kontakter

Forskning og udvikling

Strategic framework on

multimorbidity, USA

Parekh, JAMA, Aug

2014

Take home

• Multisygdom er hyppigt, især hos hjertepatienter

• Multisygdom belaster patienten og forværrerprognosen

• Husk det mentale helbred hos hjertepatienterne

• Komplekse patienter bør håndteres tværfagligt og ved samarbejde mellem egen læge og sygehus

• Patientcentreret medicin, patientinvolvering og peer-support er muligheder for bedre behandling

Anders Prior

anders.prior@feap.dk

www.meprica.au.dk

TAK!