8/15/2019 MR 21 MEI 2016

1/10

MORNING REPORT INTERNA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRSUD HardjonoUniversitas Muhammadiyah Surakarta - 20!

8/15/2019 MR 21 MEI 2016

2/10

"ama # "n P

Usia # $ tahun

%lamat # &oper' (etis

%)ama # Islam

Pekerjaan # Pelajar *an))al Masuk RS # +,0,20!

 *an))al Pemeriksaan # 20,0,20!

"omor RM # 2$+$2+

IDENTITAS PASIEN

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam- Universitas Muhammadiyah (akarta 20

8/15/2019 MR 21 MEI 2016

3/10

Keluhan Utama

Pasien mengeluhkan muntah

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD dengan keluhan mun

Keluhan sudah dirasakan pasien 3x di rumah. P

merasakan adannya terasa lemas. Pasien mengakui

mengalami penurunan na!su makan. "untah yang d

menurut pengakuan pasien erupa air.

Setelah di awa ke IGD pasien di erikan pert#l#

lakukan pemeriksaan #leh d#kter jaga. Kemudi

mendapatkan #at suntikan erupa anti i#tik dan anti em

ANAMNESIS

8/15/2019 MR 21 MEI 2016

4/10

Riwayat Penyakit Sekarang

Kemudian pasien di awa ke ruang angsal

ruangan pasien datang sektiar pukul $%.3& dan masSetelah sekitar jam ad'an magri menurut keluarga pa

mengalami kejang dengan k#ndisi leher dan rahang k

 pasien juga mengalami penealan dan kaku.

ANAMNESIS

8/15/2019 MR 21 MEI 2016

5/10

Riwayat Penyakit Dahulu

. Ri/ayat Penyakit serupa # Disan)kal

2. Ri/ayat Hipertensi # Disan)kal

. Ri/ayat DM # Disan)kal

1. Ri/ayat perasi # Disan)kal

Riwayat Penyakit Keluarga

. Ri/ayat Penyakit serupa # Disan)kal

2. Ri/ayat Hipertensi # Disan)kal

. Ri/ayat DM # Disan)kal

1. Ri/ayat perasi # Disan)kal

Riwayat Alergi *idak ada aler)i

ANAMNESIS

8/15/2019 MR 21 MEI 2016

6/10

Keadaan umum # *ampak lemas

Kesadaran #&omposmentis

Tanda vital #

 *D # +0,!0 mmH)

" # 3$ kali,menit' re)uler dan pulsasi kuat an)kat

RR# 2! kali,menit

S # !'$ & per a4illa

Status Generalis

Keala # "ormo5ephal

Mata # Konjun)tiva anemis 6-,-7' s5lera ikterik 6-,-7' pupil isokhor 68,87 letak ten

Telinga ! "ormotia

"idung ! "ormonasi

Mulut # 9i:ir pu5at 6-7

#eher # Pem:esaran K;9 6-,-7 (

8/15/2019 MR 21 MEI 2016

7/10

Paru%aru # Inspeksi # Simetris' retraksi dindin) dada 6-7.

  Palpasi # =remitus sama di seluruh lapan) paru.

  Perkusi # Sonor di seluruh lapan) paru

  %uskultasi #

8/15/2019 MR 21 MEI 2016

8/10

8/15/2019 MR 21 MEI 2016

9/10

Abnormalitas Assesment Planning diagnosis Planning terapi Pla

•Kaku leher •Kaku rahang

Sindr#maekstrapiramidal

•   *#n medikament#sa• +ed rest• ,ksigenasi )mnt• In!us *a/l &(01

& ttsmnt• Diet tinggi kal#ri

tinggi pr#tein

"edikament#sa• In!us R) & tpm• ,ndan2etr#n• Ranitidin• Dipenhidramin• 4P

•Kl•5it

POMR

8/15/2019 MR 21 MEI 2016

10/10

T E R I M A K A S I "

+assalamu,alaikum-wr-w'