Slide 1

MORNING REPORTSeorang Wanita P3A2H2 dengan Mioma Uteri + Anemia + DM tipe II

PEMBIMBING:dr. Ani Ruliana

Oleh :dr. Dewangga Leonita11IDENTITASNama:Ny. KUsia: 47 tahunJenis kelamin:PerempuanAlamat:SambitPekerjaan:IRTAgama:IslamTanggal masuk:01 Maret 2015No. RM:364235

3ANAMNESIS (Autoanamnesa) Keluhan Utama : Benjolan di perut bawah Keluhan tambahan : Pusing dan lemasRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG6 Bulan SMRSPasien mengeluhkan saat menstruasi darah yang keluar dalam jumlah yang banyak, darah menggumpal (+), namun menstruasi tidak sering. Lama menstruasi 8-15hari. Nyeri perut saat menstruasi (+) namun hanya pada hari ke-2 menstruasi dan tidak terlalu nyeri.Pusing (-), Mual (-), Muntah (-), Lemas (-), Nafsu makan berkurang (-). Pasien tidak berobat.

2 Bulan SMRSkeluhan yang dirasakan pasien masih sama, namun saat ini pasien mengeluhkan pusing (+). Kemudian pasien berobat ke dokter spesialis kandungan. Dokter mengatakan bahwa ada benjolan di dalam rahim pasien dan dokter memotivasi untuk dilakukan tindakan operasi namun pasien belum siap karena merasa takut untuk dioperasi, akhirnya pasien hanya diberi obat.5 1 Bulan SMRSKeluhan pasien masih sama. Pasien juga mengeluh pusing gliyeng (+), lemas (+), nafsu makan berkurang (+), mual (+), kadang muntah. BAB dan BAK baik.3 HSMRSPasien kembali memeriksakan ke dokter spesialis kandungan karena merasa keluhannya semakin memberat. Pasien juga sudah merasa siap untuk dilakukan tindakan operasi. Pasien mendapat surat pengantar untuk MRS di RSU Aisyiyah Ponorogo.6HMRS: Pasien datang ke IGD RSU Aisyiyah Ponorogo dengan membawa surat pengantar dari dokter spesialis kandungan. Saat itu pasien sedang tidak menstruasi namun pasien mengeluh pusing (+), tidak kuat berjalan jauh (+), dan lemas (+).7RIWAYAT PRIBADIRiwayat ObstetriRiwayat MenstruasiMenarche umur 17 tahun, siklus teratur (28 hari) denggan jumlah darah relatif banyak selama 6 bulan.Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya :Pasien sebelumnya belum pernah mengalami hal ini.Pasien melahirkan 3 kali secara normal, keguguran 2 kali, Pasien memiliki 2(dua) anak yang hidup, 1 anak meninggal saat usia 4 hari.8Riwayat KBIUD (tahun 1993-1996)Suntik (tahun 1995-2000)Steril (tahun 2005)Riwayat Penyakit DahuluRiwayat keluhan serupa :disangkalRiwayat hipertensi:disangkalRiwayat perdarahan:disangkalRiwayat mondok di RS:disangkalRiwayat penyakit gula:disangkal

Riwayat KeluargaRiwayat hipertensi:disangkalRiwayat diabetes melitus:disangkal

PEMERIKSAAN FISIKVital SignTekanan darah: 160/90Nadi:88 x/menitRespirasi:24 x/menitSuhu:36,5C

KepalaKonjungtiva anemis (+/+)Sklera ikterik (-)

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)Pembesaran thyroid (-)Peningkatan JVP (-)

ThoraxParu-paruInspeksiBentuk dada simetris, gerak dada simetris kanan dan kiri, ketinggalan gerak (-), retraksi intercostae (-)PalpasiKetinggalan gerak

DEPANBELAKANG------------DepanBelakangDBNDBNDBNDBNDBNDBNDBNDBNDBNDBNDBNDBNFremitusDepanBelakangSonorSonorSonorSonorSonorSonorSonorSonorSonorSonorSonorSonorPerkusiAuskultasiDepanBelakangNNNNNNNNNNNNSuara Dasar : VesikulerSuara Tambahan: Ronchi : (-/-) Wheezing : (-/-) Egofoni : (-/-)JantungInspeksi Ictus cordis terlihat di SIC V linea midclavicula sinistra

PalpasiIctus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra, kuat angkat

Perkusi Batas lateral jantung SIC IV lineasternalis dextraBatas medial jantung SIC IV linea parasternalis sinistraBatas atas jantung SIC III mid clavicula sinistra

AuskultasiBunyi jantung I-II reguler, bising jantung (-)

Abdomen InspeksiBentuk simetris, distensi (-), darm countur (-), darm staifung (-), luka bekas operasi (+)Auskultasi Peristaltik dbnPerkusi PekakPekakPekakTimpaniTimpaniPekakTimpaniTimpaniTimpaniPalpasiNyeri Tekan

Hepatomegali (-)Splenomegali (-)Teraba masa padat (+), kenyal (+), permukaan licin (+), mobile pada perut bagian bawah (+), nyeri tekan (-)---------Pemeriksaan Penunjang (01-03-2015)Laboratorium:Leukosit : 6.900RBC: 3.730.000HB: 5,2Hct : 19PLT: 323.000GDS: 353OT/PT: 23/13Creatinin: 0,63BUN: 12,63Uric acid: 4,96Resume/Daftar MasalahAnamnesaSeorang perempuan P3A2H2 usia 47 tahun datang ke IGD RSU Aisyiyah Ponorogo dengan keluhan darah menstruasi yang keluar banyak sejak 6 bulan SMRS, pusing gliyeng (+), mual (+), kadang muntah (+), nafsu makan berkurang (+), lemas (+). Pemeriksaan FisikAbdomen: Inspeksi: SimetrisAuskultasi: dbnPalpasi: teraba masa padat (+), kenyal (+), permukaan licin (+), mobile pada perut bagian bawah (+), nyeri tekan (-)Perkusi: Redup pada daerah benjolanPemeriksaan LaboratoriumHB: 5,2GDS: 353

DiagnosaWorking Diagnosis:Mioma uteri+Anemia+DM tipe IIDifferential Diagnosis:AdenomiosisNeoplasma ovariumKehamilan

20RENCANA PENGELOLAAN1. Rencana TindakanObservasi keadaan umum dan vital sign pasienCek DL, fungsi ginjal, fungsi hepar dan gula darah

2. Rencana Penegakan DiagnosisUSG kandunganHistopatologi HBA1C ECGRontgen thorax

20213. Rencana Terapi Inf RL:D5 1:1 20 tpmTransfusi PRC 2kolf/hariHB 10Medikamentosa :Inj. Cefotaxim 1gr/12jam Inj. Trovensis 3x1ampMetformin tab 500mg 3x1 Pro laparotomi histerektomi bila HB10

4. Rencana EdukasiMenjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang dideritaIstirahat yang cukupPROGNOSISAd Vitam: Dubia ad BonamAd Fungsionam: Dubia ad BonamAd Sanasionam: Dubia ad BonamLaporan operasi