Dr. Francisco A Guerra

Instituto de Obstetricia y Ginecología, Instituto de Fisiología,

Universidad Austral de Chile,

Clínica Alemana, Valdivia

Monitorización fetal intraparto

Prueba de Pose

TTC (-)

TTC (+)

Insatisfactorio

Saling / Caldeyro-Barcia / Hon

(60´-70´) Categoría 1

Categoría 2

Categoría 3

NICHD-ACOG

5 Niveles (Parer-Ikeda)

GCc

KK

GS x FC

S (+) PS (-)

QR BRGCc

variable

Retorno

Variable

V V V

Llene ventricular (largo)

LEY DE STARLING

adulto

Embrión

feto

Semanas de gestación

Lati

do

s /

min

uto

160

120

Predominiosimpático

Maduraciónparasimpática

EVOLUCION DE LA FC BASAL

100

GCCFC FCGS GSX X

0 40Semanas de gestación Reactividad

Análisis de la frecuencia cardiaca fetal

• Variabilidad

• Basal

• Desaceleraciones

Macones GA et al, Obst & Gynecol, 2008

tiempo

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

t1 t3t2

60t1

600.5

600.4

Latidos/minuto 120 lat/min 150 lat/min

601.0

60 lat/min

Amplitudlatidos

Tiempo (1 minuto)

VARIABILIDAD

t1 t3t2

Intervalo de tiempo

MARCADA:

Amplitud > 25 latidos / minuto

MODERADA (Normal):

Amplitud 6-25 latidos / minuto

Minima:

Amplitud detectable,

pero < 5 latidos/min

Indetectable (Ausente):

Amplitud indetectable

Variabilidad

Trazado sinusoidal

Visualización de ondulaciones de la FCF

Con una frecuencia de 3-5 ciclos por minuto

Que persiste por > 20 min

3 cm/min 1 cm/min

Análisis de la frecuencia cardiaca fetal

• Variabilidad

• Basal

• Desaceleraciones

FCF: Basal

Tiempo (2 min) en una ventana de 10 minPromediar exluyendo:

aceleraciones, desaceleraciones, variabilidad marcada

Basal “indeterminada”: evaluar ventana previa de 10 min

Normal

Taquicardia

Bradicardia

FCF: Basal

160

110

15 latidos

15 seg

Mov. fetal

ACELERACIONES

<32 sem: 10 x 10

Ac. prolongada: 2-10 min

> 10 min cambio basal

Análisis de la frecuencia cardiaca fetal

• Variabilidad

• Basal

• Desaceleraciones

50% de las contracciones en un periodo de 20 minutos

Inicio Recuperación

Fondo

Acmé

(peak)

> 30 s

Desaceleración precoz: gradual

coincidenteNo importa la profundidad

Inicio Recuperación

Fondo

Acmé

(peak)

> 30 s

Desaceleración tardía: gradual

desfase

Tipo (profundidad desde línea basal)Leve: < 15 latidos

Moderada: 16-45 latidos

Severa: > 45 latidos

Desaceleración tardía

pH

fe

tal

Leve Moderada Severa

7.30

7.20

7.10

7.00

• Promedioo Disminuida+ 2 DE

P < 0.05

P < 0.05

P < 0.05

Correlación pH, desaceleraciones tardías y variabilidad FCF

Variabilidad

Paul et al, 1975

Inicio Recuperación

Fondo

< 30 s

Acmé

(peak)

Desaceleración variable: abrupta

Inicio

Fondo

< 30 s

Acmé

(peak)

Desaceleración variable: abrupta

Inicio

Fondo

< 30 s

Fondo (> 10 s)> 80 latidos

70-80 latidos

< 70 latidos

Duración< 30 s

30-59 s

60-119 s

pH Fetal asociado a desaceleraciones variables (Variabilidad no consignada)

Sin desaceleraciones 7.30 7.22

Desaceleraciones leves 7.29 7.20

Desaceleraciones moderadas 7.26 7.17

Desaceleraciones severas 7.15 7.01

Kubli et al, AJOG, 1969

Mean -2 SD

Cuantificación de las desaceleraciones variables

Moderada

Moderada

Severa

80

70

0

Duración de la desaceleración (segundos)

FondoLatidos/min

>10 segundos

30 60 120

Moderada30 – <60 seg +70 – 80 latidos

Leve< 120 seg +> 80 latidos

Moderada60 – <120 seg +70 – 80 latidos

SeveraDuración: 60 – <120 segProfundidad: < 70 latidos

Leve< 30 seg

Leve< 60 seg +

> 70 latidos

Chao, 1970

Acmé

(peak)

Desaceleración Prolongada

Inicio Recuperación

> 2 a 10 minutos

Fondo (> 10 s)> 80 latidos

70-80 latidos

< 70 latidos

Cuantificación de las bradicardias

• FCF bajo 110 latidos mantenida por > 10 min

• FCF < 60 latidos Emergencia obstétrica (en ausencia bloqueo cardiaco congénito)

Extracción fetal de inmediata (acorde al caso y limitaciones locales)

Feto puede estar con depresion miocardica hipoxica

Si la bradicardia es debido a actividad vagal probablemente no se puedemantener un débito cardiaco adecuado, o un flujo placentario, y progresaráa una hypoxia.

Existe asociación entre los pattern de la FCF y la academia del RN?Parer et al, 2006

• Variabilidad moderada + deceleraciones98% a ausencia de pH <7.15 o Apgar <7 a 5’

• Variabilidad minima o indetectable + desaceleraciones 23% con pH <7.15 o Apgar <7 a 5’

• El riesgo de acidemia aumenta a mayor profundidad de las desceleraciones, (especialmentesi son tardías) y con la reducción de la variabilidad

• Una acidemia potencialmente dañina se desarrolla en un periodo de 1 hora o más, en un feto que evoluciona desde un trazado normal a uno con desaceleraciones y reduccción de la variablilidad

Parer J, et al. 2006

Des. Precoz Des. tardía

Des. variable Des. Prolongada

¿…….????

Variabilidad

Moderada

Disminuida

Ausente

Marcada

Precoces

Tardías

Variables

Ninguna

Prolongadas

Moderadas

Leves

Severas

Moderadas

Leves

Severas

Moderadas

Leves

Severas

De

sacele

racion

es

Basal

Normal

Bradicardia

Taquicardia

Moderadas

Severas

leve

Variabilidad

Basal

Moderada

Disminuida

Ausente

Marcada

Normal

Bradicardia

Taquicardia

Precoces

Tardías

Variables

Ninguna

Prolongadas

Moderadas

Severas

leve

Moderadas

Leves

Severas

Moderadas

Leves

Severas

Moderadas

Leves

Severas

De

sacele

racion

es

Categoría 1

Uhmmm..

Categoría 3

Veamos..un poco del registro…

Categoría 2

Que pasa!!Un TTC (+)

Categoría 3

Desaceleracionesvariables

Categoría 2

No se ve bien

No es tancomplejo

Saquémoslo rápido!!Y como sea!!

Llamen la becado o al jefe de turno??

Si mando la paciente al hospital base se van a enojar Todo bien!!! Preparen pabellón!!!

Aumentemos el trazadoy veamos

La operamos??o hago un forceps!!

Mejor…. me arranco…se acabó mi turno!!

calma!!Si no es tan malo!!

Y qué!!!!!!Tanta alharaca!!!!!!

Si sigue igualla saco!!

Protocolos(guías de

diagnóstico y manejo)

Variabilidad

Basal

Moderada

Disminuida

Ausente

Marcada

Normal

Bradicardia

Taquicardia

Precoces

Tardías

Variables

Ninguna

Prolongadas

Moderadas

Severas

leve

Moderadas

Leves

Severas

Moderadas

Leves

Severas

Moderadas

Leves

Severas

De

sacele

racion

es

NICHD 1995RCOG 2001ACOG 2005NICH-ACOG 2008

Interpretación de la FCF intraparto

(NICHD-ACOG 2008)

Interpretación Categoría Manejo

Categoría 1

Categoría 2 Incluye todos los trazados no incluidos en categoría I y III

Categoría 3

Categoría 1 Continuar con manejo

habitual

Categoría 2 Cuidado Reevaluar

Categoría 3 Deténgase Interrumpir

Variabilidad ausente MAS cualquiera de lo siguiente Desaceleraciones tardías recurrentes Desaceleraciones variables recurrentes Bradicardia

Patrón sinusoidal

Incluye TODO lo siguiente: Línea basal: 110-160 latidos/minuto Variabilidad moderada (5-25 latidos/minuto) Desaceleraciones tardías o variables ausentes Desaceleraciones precoces: presentes o ausentes Aceleraciones: presentes o ausentes

80% categoría 2

VerdeSin acidemia

AzulSin acidemia central (oxigenación)

AmarilloSin acidemia central, pero el trazado de la FCF sugiere reducción intermitente

del O2, que pudiera resultar en una deuda de O2

NaranjoFeto potencialmente el limite de la descompensación

RojoEvidencia de asfixia fetal actual o daño potencial

Estandarización de los niveles de severidad de la frecuencia cardiaca

fetal intraparto en base al riesgo de acidemia y asfixia fetal

Parer & Ikeda. www.acog.org

Julian Parer, MD., PhD.Pofessor

Department of Obstetrics,

Gynecology and Reproductive Sciences,

University of California, San Francisco,

School of Medicine

USA

Tomoaki Ikeda, MD., PhD.Professor & Chairman

Department of

Obstetrics and Gynecology

Mie University

Graduate School of Medicine

Japan

Riesgo de acidemia

Riesgo de evolucionar

Acción

Verde 0 Muy bajo Ninguna

Azul 0 Bajo Técnicas conservadoras & iniciar preparación

Amarillo 0 Moderado TC & aumentar vigilancia

Naranjo Bordeline/acepta-blemente bajo

Alto TC & preparar para extracción urgente

Rojo Altisimo No aplicable Extracción fetal

Parer & Ikeda. www.acog.org

TC: Técnicas conservadoras

Estandarización en niveles de severidad de la frecuencia cardiaca fetal

intraparto en base al riesgo de acidemia y asfixia fetal, riesgo de evolucionar

y acciones que deben ser tomadas

Riesgoacidemia

Riesgoevolucionara trazado más complejo

TécnicasConserva-doras

Pabellón Obstetra Anestesiólogo Neonatólogo(pediatra)

Ubicación del paciente

Centro baja complejidad

Verde 0 Muy bajo No - - - - - Manejo habitual

Azul 0 Bajo Si Disponible Informado - - - Notificar obstetra

hospital base

Amarillo 0 Moderado Si Disponible Presente Informado Informado - Efectuartraslado paciente

Naranjo Bordeline/Aceptable-mente bajo

Alto Si Disponible de inmediato

Presente Presente Disponible de inmediato

Pabellón Efectuar traslado paciente urgente

(con matrona o técnico

paramédico)

Rojo Altísimo No aplicable Si Funcionando Presente Presente Presente Pabellón Efectuar traslado paciente urgente

(con matrona o técnico

paramédico)

Parer & Ikeda. www.acog.org - Modificado

Parer-Ikeda

CATEGORIA 1 CATEGORIA 2

CATEGORIA 2

CATEGORIA 3

NICHD-ACOG 2008

NICHD-ACOG 2008vs Parer-Ikeda

Parer-Ikeda

Monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal intraparto

• NICHD-ACOG Simple?? 80% categoría 2 No logra estandarizar/protocolizar el manejo Continuas actualizaciones (2008 2013: 5)

• Parer-Ikeda Clarifica la interpretación y el manejo clínico Compleja?? Pocos usuarios

• Teléfonos inteligentes • Masificación• No hay aplicaciones de interpretación de MEF en español IOS

Androidmef intraparto

Identificar causa:Evaluar

reversibilidad

Manejo conservador

Interpretación:• 30 min• Cambios episódicos• 1 cm/m 3 cm/m

Capacitación

HistoriaAntecedentesExamen físico

Examen obstétrico

Extracción fetal

Manejohabitual

G2,P1,A0, gestación de 39 semanas + 3 d,

TV: 3 cm, derecho posterior, apoyada

G2,P1,A0, gestación de 39 semanas + 3 d,

TV: 5 cm, derecho posterior, 1er plano

G1,P0,A0, gestación de 39 semanas + 1 d,

TV: 7 cm, 1er plano

G1,P0,A0, gestación de 34 semanas,

RCIU, RPM de 6 h, LA tinte verdoso, TV: 1 cm, posterior

G1,P0,A1, 36 semanas, RPM, fase inicial del trabajo de parto.

G1,P0,A1, 36 semanas, RPM, fase inicial del trabajo de parto.

G1,P0,A1, 41 semanas + 1 d

Inducción por 12 h, sin progresión

G1,P0,A0, gestación de 34 semanas,

RCIU, RPM de 6 h, LA tinte verdoso, TV: 1 cm, posterior

G1,P0,A1, 39 semanas,

Evolución normal

Lateralización maternal, regular uso de oxitocinaHidratación,

O2, Notificar jefe de turno

Mejoría del trazado observar

G1,P0,A0. Embarazo de 39 semanas + 2 días

TV: 5 cm, cefálica apoyada con dolor

Anestesia peridural. Paciente con PA 72/34 mmHg, con nauseas

Corregir hipotensión

G2,P0,A1; gestación de 41 semanas + 2 días

G2,P1,A0, Gestación de 38 semanas + 5 d

RCIU tardío

G3,P2,A0, Gestación de 37 semanas, trabajo de parto franco

Polihidroamnios, rotura de membranas intespectiva

Sospechar prolapso de cordón

G2, P0, G1, 30 semanas + 5 días

Accidente automovilistico

Metrorragia

Cesárea, apgar 5-7, intubación, transfusion (Hb: 2.8 g/dl)

G7,P5,A1, gestación de 41

Dilatación completa

LA abundante, Rosado

Sensación de pujo

Muchas gracias ………….!!!!