Monitoreo Hemodinámico en el Paciente Neurocrítico.

Medición de PIC con Catéter Ventricular y Parenquimal. Saturación de Bulbo Yugular

Lic. Esp. Marina Vega LizarmeCentro Médico Naval “CMST”

Lima- Perú

Lesión Primaria

Lesión Secundar

ia

Agravamiento de la Lesión Encefálica

Produce alteraciones morfológicas y

Estructurales en el parénquima cerebral

Horas o días siguientes

Hipotensión Arterial Hipoxia

Disturbios MetabólicosHipertermia

Incremento PIC y sus

secuelas a la PPC y

consecuente ISQUEMIA

ObjetivosPrevenir post diagnóstico precoz,

los eventos que pueden desencadenar dichas lesiones cerebrales secundarias a agravar lesiones del SNC ya existentes.

Monitoreo Multimodal.

Fisiopatología de la Hipertensión Intracraneana

Determina el principio que el volumen del compartimiento intracraneano debe permanecer constante porque el cráneo es una caja expansible.

En el adulto el sistema de compensación consigue acomodar aprox 150 ml de volumen adicional

Relación contenido/continente en la caja craneana

Presión Intracraneana – PIC Medida de la Presión

Intracraneana de la cavidad craneal que es el resultado de la interacción entre el cráneo y su contenido ( LCR, encéfalo y sangre )

PIC

PPC

PICEs una variable del monitoreo

neurológico intensivo especializado a ser observada en el paciente grave que tenga:

Riesgo de elevación de PIC Sospecha de la elevación de la

PIC Diagnóstico de HIC

Niveles de PIC PIC normal adulto 0 a 10mmHgPIC niños 5 a 10mmHgPIC > 20mmHg debe ser tratadaModerado hasta 40mmHg Severo a partir de 41 mmHg

Niveles de 15mmHg los resultados son más beneficiosos al comparar con resultados entre 20 a 25 mmHg

Un estudio prospectivo (1030 pacientes ) concluyó que el limite de 20mmHg tuvo la mejor correlación con el pronóstico favorable. (Marmarou A,,et al.:/Neurosurg 75:S159-166,1991)

Deacuerdo a esta publicación vamos a considerar HIC si hubiera:

PIC > 20mmHg por intervalo >10 min O repetidas medidas > que20mmHg en

cualquier intervalo.

La lesión será directamente proporcional al

tiempo transcurrido y al

consumo de oxígeno del

tejido afectado.

PPC=PAM-PIC60 = 90 - 20

Indicaciones del Monitoreo dela PIC y de la PPC

TEC grave Edema cerebral post operatorio o ACV

isquémico o hemorrágicoEncefalitisHidrocefaliasPost RCP prolongadoCualquier acontecimiento encefálico que

pueda resultar en HIC con o sin alteración de la conciencia.

Administración intratecal de fármacos (antibióticos,, como medidas terapéuticas específicas

Indicaciones del Monitoreo de la PICPacientes con lesión cerebral focal o difusa,

en fase aguda, sin indicación de cirugía inmediata, que cumplan uno de los 3 criterio:

Escala de Coma de Glasgow ≤ 8, pos maniobras de resucitación.

Caída de 2 puntos en el intervalo de 3 horas en los exámenes seriados de ECG

Necesidad de sedación y analgesia por otro problema clínico que imposibilita el acompañamiento del nivel de conciencia.

Indicaciones del Monitoreo dela PICEn los pacientes con TEC y con

riesgo de elevación de PIC con ECG < 9 tiene riesgo de elevar la PIC:

Si TAC cerebral Normal – HIC en 25%

Si TAC Anormal – HIC en 75%

Métodos de Monitoreo de la PIC

El método para monitoreo continuo de la PIC fue aplicado por Lundberg a partir de 1960, el relató los resultados del monitoreo directo de la PIC a través de la ventriculostomia en 143 pacientes.

Lundberg descubrió la fisiopatología y el significado clínico de las ondas (A,B y C)

Métodos de Monitoreo de la PIC

Tipos de Catéter para Monitoreo de PIC

Sitios para el Monitoreo de la PIC

Sistemas de Monitoreo de la PIC

Mediante el Monitoreo de la PIC se valora

Morfología de la curva de la PICPatrones oscilantes (ondas de

Lundberg)Compliance cerebral Ondas patológicas

Análisis cualitativo de la PIC: Ondas de Presión

Morfología de Ondas y Distensibilidad

Catéter Intraparenquimal

Camino – Intraparenquimal

Catéter Ventricular

Uso del Catéter Ventricular

Ubicación Cero

Uso del Cateter Ventricular

Drenaje Ventricular Externo

Onda de PIC

Fallas en el Monitoreo de la PIC La sensibilidad del método de

fibra óptica tiene buena medición por 5 días de promedio.

En los monitoreos ventriculares , debido a la evolución patológica y comprensión sobre los ventrículos laterales, hay freno del drenaje.

Obstrucción del catéter que interrumpe la transmisión de presión.

Causas Externas de elevación de PIC Controles médicos y de enfermería.Aspiración de secrecionesCambios de posición FisioterapiaEstimulación física y verbalHiperglucemiasHepertermiaPEEPDesincronia paciente- ventiladorDolor, convulsionesSedacíón inapropiada.

Fin del Monitoreo ¿ Decisión de la suspensión del monitoreo ?

Análisis de los siguientes factores:

Enfermedad de base (historia natural, evolución, fase crítica)

Condición clínica general.Hemodinámica cerebral. Metabolismo cerebral.

La PIC y la compliance cerebral deben permanecer normales y estables por 24 horas.

La sedación debe ser retirada gradual , aún bajo monitoreo de la PIC .

Fin del Monitoreo ¿ Decisión de la suspensión del monitoreo ?

¿ Cuando retirar el Monitoreo?Mejoría del cuadro clínico con

mejoría de la conciencia – apertura ocular y respuesta a estímulo.

Resolución del cuadro de HIC (normal por periodo mayor que 24 horas)

Signos evidentes de infección.A cada 5 días si la retirada final

no esta definida.

Catéter bulbo de la yugular: Consumo de O2 cerebral -SjO2

Medición  de la saturación de Hb en la sangre recogida en el bulbo  de una de las venas yugulares internas, de forma continua o intermitente.  

En las venas yugulares internas se recoge la mayor parte del flujo sanguíneo cerebral,  con la salvedad de la sangre cerebral que drena hacia venas yugulares externas o venas vertebrales que representan un flujo mínimo.

SjO2Se realiza  a través de un catéter de fibra

óptica que mide la saturación de Hb a través de espectometría .

Estos catéteres consisten en un sistema de doble fibra óptica (uno emisor y otro receptor) junto con una vía lateral de infusión y extracción de muestras, con un calibre global de 4 French y una longitud de 40 cm.

También se pueden utilizar catéteres venosos centrales habituales (sin fibra óptica)  para mediciones de oximetrías discontinuas.

En caso de lesiones difusas debe colocarse el catéter en la vena yugular derecha, que recoge mayor caudal que la izquierda. 

En caso de lesiones focales se debe colocar el catéter homolateral al hemisferio cerebral con mayor afectación.

Otra opción es identificar mediante compresión yugular alterna el lado de drenaje predominante (el que produce mayor elevación  de PIC)  y después colocar el catéter en esta yugular.

Localización La localización del catéter se confirma

por Rx o TC, la punta se sitúa a nivel de la apófisis mastoides.

La SjO2 permite además calcular otros parámetrosLa oxigenación cerebral.El consumo metabólico cerebral.El flujo sanguíneo cerebral (FSC).El cociente FSC/consumo O2 y la diferencia

A-V cerebral de O2. Nos sirve para detectar de forma precoz

isquemia cerebral.Valorar la capacidad de autorregulación

del FSC y optimizar el tratamiento.Los valores de SjO2 normal oscila entre

55%-75%

Una Disminución SjO2 < 55%

 Indica que los aportes de oxígeno cerebral son insuficientes para las demandas metabólicas, ya sea por una disminución del FSC (hipoxia cerebral oligohémica) o por aumento del metabolismo cerebral: Disminución de la PPCHipoxia HiperventilaciónFalta de sedaciónAnemiaFiebreConvulsiones

 

Una SjO2 Elevada > 75% Indica que el FSC es elevado para

el consumo cerebral actual (hiperemia cerebral) que nos encontramos en los casos contrarios: Aumento PPCHiperoxiaInfarto cerebralHipotermiaMuerte cerebral.

Vista Tomográfica

Interpretación

Flujo Sanguíneo Cerebral: (FSC)

El FSC indica la cantidad de sangre que atraviesa una determinada región o porción del encéfalo por unidad de tiempo.

En condiciones de reposo el FSC medio es de aprox 54 ml/100 gr de tejido/minuto.

Flujo en sustancia gris 80ml/100gFlujo sustancia blanca 20ml/100g

Presión de Perfusión Cerebral(PPC) Es la presión necesaria para que la sangre

alcance (perfunda) los puntos finales de distribución y entregue los nutrientes al tejido neuronal.

La presión final en el punto de cambio más remoto, la microcirculación, debe ser mayor o igual que 25mmHg (presión capilar) para mantener la perfusión del tejido y garantizar la perfusión de los capilares.

PPC = PAM – PIC

Movilización y Posición del paciente

Evitar la flexión extrema, rotación o hiperextensión del cuello , interfieren con el drenaje del sistema venoso yugular provocando un aumento de la PIC.

La flexión dela cadera en mas de 90° limita el drenaje venoso y también debe ser evitada.

Metas Fisiológicas que el Enfermero debe monitorizar para garantizar una Adecuada Oxigenación Cerebral

Monitoreo de la saturación periférica de O2 > 95% y/o PaO2 > 100 mmHg

Control de la T° 36 – 37 C° PaCO2 35 a 45 mmHg PIC < 20 mmHg PPC > 60 – 70 mmHg PVC entre 5 a 10 mmHg Hcto 33% a 38% Na sérico 135 a 145 mEq/L Glucosa 80-110 mg/dL