Dr. Jorge Serida M.

Mayo 2012

Conocer el estado hemodinámico,

Anticipar eventos

Dirigir la conducta

Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico

No invasivo

Seguro

Confortable / indoloro

Registro en tiempo real

Guarda y recupera datos

Nivel de conciencia Estado de

hidratación Edema periférico Patrón respiratorio Llenado capilar Diferencia de

temperatura Ritmo y frecuencia

cardiaca

• Características del pulso

• Gasto urinario

• Hepatomegalia

• Presión venosa yugular

• Auscultación pulmonar y cardiaca

Evalúa◦ Frecuencia

◦ Ritmo

◦ Isquemia

◦ Defectos de conducción

Errores◦ Artefactos

◦ Actividad muscular

Complicaciones◦ Quemadura por electrodos

Aplicación◦ Seguro, mínimamente doloroso

◦ Equipo reusable, fácil mantenimiento

◦ Resultados absolutos pueden diferir del “gold standard”

◦ No es ideal para niños gravemente enfermos, inestables hemodinámicamenteo con drogas vasoactivas

Errores◦ Monitoreo manual: pobre transmisión de sonido

◦ Cuff inapropiado (parte inflable 40% circunferencia, largo el doble de la circunferencia)

◦ Error de calibración

◦ Fatiga del manómetro

◦ Temblor, contracción muscular: falso incremento

◦ Exactitud se pierde con GC bajo, hipotensión, vasocontricción, disrritmias, edema excesivo

Complicaciones◦ Mínimas

◦ Oclusión del flujo venoso: congestión y dolor

◦ Daño de nervio periférico

◦ Petequias

Medición◦ Es continuo

◦ Acceso a muestras de sangre

◦ Muestra la forma de onda

◦ Confirma la verdadera frecuencia cardiaca en presencia de disrritmias

◦ Área bajo la curva es proporcional al volumen eyectivo

◦ Muesca dicrótica diastólica: baja resistencia vascular

Medición◦ Elevación sistólica empinada: buena contractilidad

Estenosis aórtica: elevación lenta + muesca anacrótica

Regurgitación aórtica: elevación brusca y pico bífido

◦ Facilita estrategias de manejo específicas

Errores◦ Inadecuado nivel del transductor (cero)

◦ Ubicación: línea media axilar / tórax medio

◦ Error estimado: 7.5 mmHg por cada 10 cm de desnivel

◦ Enjuague del sistema lento

Complicaciones◦ Sangrado

◦ Trombosis

◦ Hematoma

◦ Infección

◦ Compromiso vascular

◦ Daño nervioso

◦ Inyección accidental de aire o trombos

◦ Necrosis digital

◦ Fístula arterio-venosa

◦ Síndrome del túnel capal

Factores que incrementan el riesgo◦ Alto ratio longitud del catéter/vaso

◦ Canulación prolongada

◦ Enfermedad vascular periférica

◦ Cateterización venosa y arterial femoral

◦ Edad temprana

◦ Condiciones trombogénicas

Práctica◦ Canulación por la técnica de Seldinger: yugular

interna, subclavia, femoral◦ Lactantes menores a 3 meses y menos de 4 kg

menor opción de éxito al canular yugular interna◦ Ayuda con guía ultrasónica◦ Riesgo de canulación arterial inadvertida en

pacientes cianóticos con bajo gasto cardiaco (confirmar 3 indicadores: Saturación O2, forma de la onda, Rx)

◦ Incrementan riesgo de infección, trombosis, ◦ Estrategias: infusiones de heparina, catéteres

impregnados de heparina, antibióticos.

Práctica◦ PVC estima la presión ventricular derecha al final de

la diástole con función cardiaca y pulmonar normal

◦ Colocación quirúrgica de catéter auricular izquierdo es herramienta empleada en el postoperatorio

Errores◦ Por calibración

◦ Malposición

◦ Regurgitación mitral (onda v anormal)

Complicaciones◦ Embolismo aéreo (infarto, enterocolitis

necrotizante)

◦ Evitar extender mas allá de los 2 días

Parameter Formula Normal range Units

Cardiac index CI = CO/body surface area 3.5–5.5 L/min/m2

Stroke index SI = CI/heart rate 30–60 mL/m2

Systemic vascular resistance

index

SVRI = 79.9 × (MAP – CVP)/CI 800–1600 dyne-sec/cm5/m2

Pulmonary vascular resistance

index

PVRI = 79.9 × (MPAP – LAP)/CI 80–240 dyne-sec/cm5/m2

Left ventricular stroke work

index

LVSWI = SI × MAP × 0.0136 50–62 (adult) g-m/m2

Right ventricular stroke work

index

RVSWI = SI × MAP × 0.0136 5.1–6.9 (adult) g-m/m2

Arterial oxygen content CaO2 = (1.34 × Hb × SaO2) + (PaO2 ×

0.003)

mL/L

Oxygen delivery DO2 = CI × CaO2 570–670 mL/min/m2

Fick principle CI = VO2/(CaO2 – CvO2) 160–180 (infant VO2)

100–130 (child VO2)

mL/min/m2

mL/min/m2

Mixed venous oxygen saturation 65%–75%

Oxygen extraction ratioa OER = (SaO2 – SvO2)/SaO2 0.24–0.28

CI, cardiac index; CO, cardiac output; SI, stroke index; SVRI, systemic vascular resistance index; MAP, mean systemic arterial pressure

(mm Hg); CVP, central venous pressure (mm Hg); PVRI, pulmonary vascular resistance index; MPAP, mean pulmonary arterial pressure;

LAP, left atrial pressure; LVSWI, left ventricular stroke work index; RVSWI, right ventricular stroke work index; CaO2, arterial oxygen

content; Hb, hemoglobin concentration (g/L); SaO2, arterial oxygen saturation; PaO2, partial pressure of dissolved oxygen; DO2, oxygen

delivery; VO2, oxygen consumption; CvO2, mixed venous oxygen content; OER, oxygen extraction ratio; SvO2, mixed venous oxygen

saturation.a The equation given for OER is only valid if the contribution from dissolved oxygen is minimal. If this is not the case, oxygen content

(CaO2, CvO2) must be substituted for saturation (SaO2, SvO2).

Frecuencia Cardiaca

Precarga

Función Diastólica

Contractilidad

Postcarga

Volumen de sangre eyectado sistémicamente cada minuto medido en L/min, en pediatría se prefiere el ajuste a la superficie corporal (L/min/m2)

Rango: 3.5 – 5.5 L/min/m2

Es el mayor determinante de la entrega sistémica de oxígeno

Dificultad para medirse en niños con shuntspor cardiopatías congénitas

Aproximación racional◦ El flujo es adecuado en este paciente, en

este momento?

◦ Si no, por qué?

◦ Existe déficit de la perfusión regional?

◦ Qué régimen terapéutico es optimo?

◦ Cómo respondió a la terapia elegida?

• El flujo es adecuado en este paciente, en este momento?

La exactitud del flujo ya sea que el GC es suficiente para cubrir las necesidades metabólicas subraya la necesidad de interpretar esta variable en términos de su contribución al balance entre la entrega y el consumo de oxígeno

Lactato sanguíneo y saturación venosa central mixta

Por qué el flujo es inadecuado?◦ Evaluar los factores determinantes:

Precarga

Función diastólica

Contractilidad

Frecuencia cardiaca

Postcarga

◦ Empleo de técnica que mida cada componente del GC e identificar la causa subyacente

Existe déficit de la perfusión regional?◦ Lactato en sangre y saturación venosa mixta son

parámetros globales

◦ Tonometría (mide PCO2 tisular)

◦ Espectroscopía infrarroja cercana (método de monitoreo óptico)

Qué régimen terapéutico es óptimo? y Cómo el paciente responde a la terapia elegida?◦ Prerrequisito para mantener la función de los

órganos: Presión de Perfusión (P media – PVC)

◦ Presión de perfusión sistémica = GC x Resistencia vascular sistémica

◦ Terapia no solo debe mejorar la Presión arterial

Técnicas específicas◦ Método de Fick (balance de masa para medir el flujo

sanguíneo)

◦ Impedancia

◦ Ultrasonido / Doppler

◦ Contorno del pulso

Principio de Fick◦ Cálculo del flujo

Flujo = indicador agregado (masa/tiempo) / cambio en indicador de concentración (masa / volumen)

Cálculo del GC se mide el indicador del consumo de oxígeno

◦ Requiere un método para medir el consumo de O2 o producción de CO2

Errores◦ Medida del consumo de O2

Pérdida del gas espirado (fuga TET, neumotórax)

Altas fracciones de O2 inspirado (transformación de Haldane, niveles > 0.85)

Violación de la ley del balance de masas (ruptura del equilibrio por patología pulmonar)

Errores◦ Contenido de O2 en sangre arterial y venosa mixta

Saturación requiere Co oximetría (no nomograma)

En niños suele sustituirse por sangre venosa central

Saturación de arteria pulmonar y ambas venas cava es diferente

Resultado puede dar tendencia aunque no da garantías en pacientes críticamente enfermos

Método de Fick Indirecto◦ Estima parámetros de Fick de los gases inspirados y

espirados

◦ Requiere supuestos con limitada validez en la UCI

Método indicador dilución◦ Termodilución emplea temperatura como indicador

◦ Introducción del catéter Swan Ganz – primer método para medición del GC

◦ Es el referente actual

Principios◦ Inyección de indicador a una vena central

◦ Empleo de termistor, densitometría, oximetría o ión

◦ Se evalúa la forma, área bajo la curva

◦ Diferencia entre las técnicas de dilución depende del indicador (temperatura, tinta, carga iónica), del sitio (arteria pulmonar, arteria sistémica o arteria periférica) y el algoritmo empleado para el cálculo

Errores◦ Indicadores de dilución: inyección rápida y

uniforme, mezcla completa del indicador con la sangre, no pérdida del marcador entre la inyección y medición, ausencia de arritmias, shunt anatómico, mínima regurgitación y estado de flujo continuo.

◦ Complicaciones por inserción del catéter: neumotórax, hemotórax, sepsis, malaposición del catéter, anudamiento del catéter, arritmias ventriculares, ruptura del balón, embolización u oclusión de la art. Pulmonar, infarto pulmonar.

◦ Efecto de la ventilación mecánica: VPP causa caída transitoria delo retorno venoso en la inspiración

Errores◦ Termodilución transpulmonar: cambio de

temperatura es medido en una arteria grande, con gran disipación de calor, atraviesa vasculaturapulmonar, AI, aorta y llega al sensor (emplear Dx5% o SF a T° < 10°C)

◦ Tintura o Litio: marcador permanece por un tiempo en el cuerpo, no sensa rápidos cambios en el GC

Table 65.8 Dilution methods for determining cardiac output

Method Advantages Disadvantages Additional variables measured

Thermodilution: (pulmonary artery

sampling)

Proven track record; semicontinuous

mode available

Variations in cardiac output with

respiratory cycle; difficult access in small

patients; inaccurate at low flow; low but

significant morbidity: infection, bleeding,

catheter knotting

Pulmonary pressure; wedge pressure;

mixed venous oxygen saturation

Thermodilution: Transpulmonary

(systemic artery sampling)

Easy access in small patients; repeatable;

continuous if device is combined with

arterial pulse contour method

(combination commercially available)

Requires dedicated arterial line, safe

length of insertion time unknown,

frequent recalibration required if used in

conjunction with pulse contour method

Intrathoracic blood volume (preload);

cardiac function index (contractility);

extravascular lung water; stroke volume

variability (if used with pulse contour

method)

Dye dilution AccurateSequential measurements limited by dye clearance; commercial availability of dye

and devices

Lithium chloride dilution

Utilizes preexisting central venous and

arterial lines; continuous if device is

combined with arterial pulse contour

method (combination commercially

available)

Sequential measurements limited by

lithium clearance; theoretical risk of

toxicity; requires blood sample with each

measurement; unlicensed in <40 kg;

frequent recalibration required if used in

conjunction with pulse contour method

Stroke volume variability (if used with

pulse contour method)

Métodos por Impedancia◦ Tórax es un conductor cuya impedancia es alterada

por cambios en el volumen sanguíneo y velocidad de cada latido

◦ Es el Flujo pulsátil, aplica la Ley de Ohm

◦ Medida se hace con sensores de voltaje y electrodos

Impedancia◦ Según la ubicación de los electrodos es:

Intracardiaca

Torácica

Errores◦ Impedancia intracardiaca es mas exacta

◦ Cuestionamiento a la impedancia torácica en estados de bajo GC, hipotensión y edema de pared

Ultrasonido Doppler◦ Onda ultrasónica se mueve hacia la columna de sangre,

los cambios de frecuencia son proporcionales a la velocidad del reflejo de las células sanguíneas

Δfrequency = the frequency shift between transmitted and reflected signal

c = the sound velocity in blood

ft = the transmitting frequency

◦ El resultado velocidad – tiempo es representado como una curva triangular

Doppler simple◦ Transtorácico es no invasivo e intermitente

◦ Transesofágico es semi invasivo y potencialmente contínuo

Doppler con ecocardiografía◦ Da información funcional y morfológica en adición a

la medida del GC, incluyendo disfunción diastólica, anormalidades regionales de la pared, regurgitación valvular, efusión pericárdica, dilatación de cámaras, etc.

Errores◦ Ondas del doppler son continuas o en pulsos,

ambos con ventajas y limitaciones.◦ Doppler simple: onda continua, capta lo que cruza

el camino de la onda dando rangos ambiguos, el sistema no discrimina el origen

◦ Doppler con ultrasonido: onda en pulsos, determina velocidad y ubicación específica de la fuente, no puede calcular velocidad ni dirección en flujos altos, importante en pediatría, obliga al empleo de sensores especiales y ecuaciones para corregir la velocidad del flujo sanguíneo, cambios de posición afectan las lecturas y cálculos del GC

Métodos de evaluación de la forma del pulso arterial◦ Flujo y presión son eventos pulsátiles en el sistema

arterial proximal

◦ La resistencia la flujo ocurre en el árbol arterial en los vasos que reciben flujo pulsátil (impedancia), en aquellas que reciben flujo no pulsátil se llama resistencia, la dilatación de las arterias en la sístole en proporción al volumen eyectivo es la compliance

Práctica◦ Existen varios métodos emplean la combinación de

cálculos de impedancia aórtica, resistencia vascular sistémica total, presión de onda, transferencia entre grandes y pequeñas arterias.

◦ Aproximación de Windkessel describe que la respuesta de la presión arterial al volumen eyectivoestá en función a la característica impedancia de la aorta proximal, compliance aórtica y resistencia vascular sistémica

Práctica◦ Exactitud se mejora con: Medida ultrasónica de sección aórtica (Modelflow r)

Determinación del área de la onda de presión (PICCO r)

Análisis del poder el pulso arterial evalúa el contorno del pulso (LiDCO r )

Errores◦ Incompetencia valvular aórtica◦ Métodos suponen un arco tangente reproducible entre

los cambios de la presión aórtica y el área de sección aórtica: basado en estudio de cadáveres adultos, la sección aórtica varía en los individuos, se desconoce el efecto de vasoconstrictores

Marcadores de flujo adecuado◦ Saturación de oxígeno venosa mixta

(VN: 73% rango de 65% a 75%), rango de diferencia de saturación es de 20% a 33%

Extracción de O2: normal 0.24 a 0.28 alternativa ante la dificultad para obtener la muestra

VCS: 35% del retorno venoso en adultos, neonatos 50%, niños de 2.5 años 55% a valores adultos a los 6.5 años

Su inclusión en el algoritmo de manejo reduce la mortalidad

Marcadores de flujo sanguíneo◦ Lactato sanguíneo

Vinculado a hipoxia tisular, tiene múltiple etiología: disoxia tisular (disfunción mitocondrial asociada a sepsis, envenenamiento, errores innatos del metabolismo), glicólisis aeróbica acelerada (hiperestimulación del sarcolema, exceso de catecolaminas), hiperventilación aguda (incremento de la liberación esplácnica de lactato), transporte de lactato (mantenimiento de potencial Redox)

Todo valor elevado debe motivar la investigación de posibles causas.

Perfusión regional◦ Monitoreo de PCO2 tisular – Tonometría Emplea balón permeable al CO2 adyacente a mucosas

Problemas metodológicos

Se sugiere la tonometría sublingual en RCP

◦ Espectroscopía infrarroja cercana Método óptico, emplea el espectro electromagnético para

oximetría

Aplicación en inestabilidad hemodinámica o déficit regional (perfusión cerebral)

Errores◦ Interpretación de SrO2 (disfunción mitocondrial,

distribución de flujo de vasos no nutritivos o muerte cerebral), pueden dar valores normales.