Modul Praktek Rs REVISI (Autosaved)

7/22/2019 Modul Praktek Rs REVISI (Autosaved)

http://slidepdf.com/reader/full/modul-praktek-rs-revisi-autosaved 1/42

KATA PENGANTAR

Puji syukur setinggi-tingginya kita panjatkan kehadirat Allah SWT , karena

dengan izin dan ridho nya modul keperawatan praktik klinik dapatterselesaikan . Modul keperawatan ini diterbitkan sebagai panduan praktik

siswa/siswi SMK Kesehatan Triple “J” semester tiga.

Buku ini membahas berbagai keterampilan dasar yang harus dikuasai oleh

calon asisten perawat. Praktik klinik untuk siswa/siswi SMK Kesehatan ini

berorientasi pada keterampilan keperawatan dasar manusia diantaranya

Pemeriksaan Vital Sign, berbagai Personal Hygiene dan lainnya.

Dengan diterbitkannya modul keperawatan ini diharapkan siswa/siswi SMK

Kesehatan Triple “J” memiliki panduan untuk menjalankan Praktik Klinikkeperawatan. Semoga modul keperawatan ini dapat bermanfaat bagi kita

semua .

November 2011

Penulis



TATA TERTIB PESERTA DIDIK

1. Wajib mematuhi segala tata tertib yang berlaku di tempat PKL (Rumah

Sakit).

2. Wajib menjaga nama baik SMK Kesehatan Triple”J”.

3. Selama PKL berlangsung wajib hadir 30 menit lebih awal dari waktu yang

telah ditetapkan oleh tempat PKL.

4. Wajib mengisi Daftar Hadir yang telah disediakan baik dari sekolah

maupun tempat PKL

5. Wajib berlaku Sopan Santun baik dalam Tutur Kata maupun Tingkah Laku.

6. Tidak diperbolehkan membuat kegaduhan ditempat PKL.

7. Wajib berpakaian yang bersih dan rapih dengan ketentuan:

a) Bagi Pria mengenakan seragam putih-putih, sepatu putih lengkap,

dengan kaos kaki putih polos, rambut tidak melebihi dari

telinga(3cm).

b) Bagi Wanita mengenakan seragam putih-putih, sepatu putih

lengkap dengan kaos kaki putih polos, rambut memakai tampondengan rapi, terkecuali bila memakai Jilbab.

8. Wajib mengenakan tanda pengenal siswa/siswi yang telah disiapkan dari

sekolah maupun tempat PKL.

9. Tidak diperkenankan memakai perhiasan dalam bentuk apa pun terkecuali

jam tangan.

10.Tidak diperbolehkan untuk memakai cat kuku dalam bentuk apa pun serta

kuku dalam keadaan bersih dan pendek.

11.Bagi Wanita tidak diperbolehkan berpenampilan terlalu mencolok

12.kehadiaran peserta didik harus mencapai 100%

13.Peserta didik yang tidak mengikuti praktek klinik harus melapor ketidak

hadirannya pada Sekolah melalui koordinator sekolah dan pembimbing

klinik. Untuk selanjutnya sekolah akan menindak lanjut dan mengecek

atas ketidak hadiran siswa tersebut kepada Rumah Sakit yang

bersangkutan

14.Peserta didik yang tidak masuk praktek kerja lapangan harus menggantidi hari lain atas persetujuan pembimbing klinik, dengan ketentuan:



a) alasan sakit (surat dokter ) mengganti sesuai hari yang ditinggalkan

b) Ijin mengganti 2 kali lipat dari waktu praktek yang di tinggalkan

c) Tanpa keterangan mengganti 3 kali lipat waktu praktek yang di

tinggalkan

BAB I

PENDAHULUAN

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan yang profesional yang

merupakan bagian intergral dari pelayanan kesehatan didasarkan pada ilmu, dan

kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio, psiko, sosial, dan spiritual. Praktik

Keperawatan yang bersifat humanistik / menyeluruh serta berorientasi pada

kebutuhan klien adalah penerapan dari ilmu pengetahuan , prinsip dan kiat

keperawatan.

Untuk menghasilkan lulusan yang memiliki kompetensi dan daya saing yang

tinggi serta berdasarkan tujuan pendidikan dari SMK Kesehatan, siswa/ siswi

dituntut untuk mengembangkan tiga kompetensi profesional yakni knowledge,

skill , serta attitude. Sebagai upaya dalam pengembangan kemampuan skill

diperlukan suatu proses pembelajaran praktek dalam rangka menerapkan teoridi kelas dan praktek di laboratorium.

Praktik klinik keperawatan adalah suatu bentuk aplikatif dari yang telah

dipelajari tahap serta merupakan pengalaman belajar utama dan memungkinkan

untuk memperoleh kesempatan untuk melaksanakan praktik pada situasi yang

sebenarnya/ tatanan nyata. Yang diarahkan untuk menumbuhkan dan membina

sikap, tingkah laku, dan keterampilan.

Sebagai langkah awal dalam praktik keperawatan kali ini, siswa / siswi SMK

Kesehatan diharapkan memiliki kompetensi keperawatan dasar seperti

personal hygiene, mengukur vital sign, disamping itu juga berbagai kompetensi



keahlian lain yang telah di berikan dan dipraktekan di sekolah dan laboratorium

sekolah.

BAB II

TUJUAN PEMBELAJARAN

A.Tujuan Intruksional Umum

Setelah mengikuti mata ajaran ini siswa/siswi mampu memberikan asuhan

keperawatan secara holistic kepada klien.

B.Sasaran Pembelajaran

Bila dihadapkan pada klien dengan kondisi gawat ataupun tidak, siswa mampu

melakukan asuhan keperawatan yang sesuai dengan konsep dan prinsip

keperawatan,serta mampu menggunakan peralatan untuk melakukan

tindakan keperawatan.

C.Sasaran Pembelajaran Penunjang

Bila dihadapkan dengan klien sakit siswa mampu melakukan :

1. Melakukan Pengkajian

2. Menetapkan Diagnosis keperawatan yang actual dan resiko dengan data

pendukung yang tepat3. Mengidentifikasi tindakan keperawatan yang tepat



4. melakukan prosedur tindakan keperawatan yang tepat

5. memberikan rasional dari tindakan-tinakan tersebut

6. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan yang di berikan dengan

pendekatan SOAP

7. Melakukan komunikasi terapeutik pada klien

8. Membina kerjasama tim yang baik, baik intra profesi maupun antar profesi

yang terkait dalam pelayanan keperawatan.

BAB III

METODE PEMBELAJAJARAN, SUMBER PEMBELAJARAN, MEDIA

INSTYRUKSIONAL

Metode, sumber dan media pembelajaran yang digunakan pada keperawatan

klinik adalah sebagai berikut:

No Metode Pembelajaran Sumber Pembelajaran MetodeIntruksional

1 Penugasan klinik : Tiappeserta didikmempersiapkanLaporan Pendahuluansesuai dengan kasusyang dikelola padasetiapgerbong/ruangan

Teks books internet

2 Ronde Keperawatan(Operan)

Pembimbing Klinik Teman Satu kelompok



Renpra dan SOAP dariklien yang di kelola

Status medis3 Konferens (pre dan

Post Konferens) Pembimbing klinik Teman satu kelompok

Teks books4 Observasi (tiap peserta

didik memilikikesempatan untukmengobservasikegiatan di klinik dankegiatan anggota timkesehatan di klinik)

Pembimbing klinik Staf rumah sakit Kondisi fisik klinik

Aktivitas klinik

5 Demontrasi( Pembimbing klinidimungkinkan untukmelakukandemonstrasi prosedurtindakan pada pesertadidik)

Pembimbing klinik Meia yangdibutuhkan sesuaiuntuk setiapprosedur yangakan didemonstrasikan

6 Bed Side Teaching Pembimbing klinik Media yang dibutuhkan untukmedia bed sideteaching

7 Belajar mandiri Staf rumah sakit

BAB IV

TUGAS LATIHAN

CONTOH KASUS : Nn. A dibawa ke rumah sakit oleh orang tua nya , datang

melalui IGD RS.Salak dengan keluhan Sudah 3 hari ini BAB terus menerus lebih

dari 15 x/hari, konsistensi cair, tiap makan selalu muntah. Klien mengatakan

tidak nafsu makan, TTV : Td: 110/70, N: 72 x/mnt, Sh: 38,5 C, Rr : 18 x/mnt.

Klien tampak pucat, dan lemas , selama berada di ruang IGD klien sudah BAB

sebanyak 4 x.



TUGAS SISWA

1. Siswa mempelajari kasus yang di kelola, mulai dari pengertian, patofisiologi,

dan askep

2. Diskusikan apa yang anda baca dengan pembimbing pada saat hari pertamapraktek di suatu ruangan.

3. Siswa melalukan pengkajian kepada klien ( klien, keluarga, tenaga medis,

status rekam medik)

4. Siswa memvalidasi diagnosis keperawatan klien sesuai dengan teori

5. Diskusikan dengan pembimbing tentang data dan diagnosis yang ditemukan

6. Siswa melakukan tindakan keperawatan (mandiri maupun kolaborasi ) yang

dibutuhkan sesuai dengan prioritas.

7. Evaluasi tindakan keperawatan yang saudara lakukan

8. Catat semua tindakan keperawatan yang dilakukan pada catatan yang di

gunakan di lahan praktek dan format yang digunakan dari sekolah

9. Diskusikan analisis-sintesa saudara kepada pembimbing terhadap asuhan

keperawatan yang dilakukan

BAB V

EVALUASI HASIL PEMBELAJARAN

Tujuan:

Secara umum evaluasi praktek klinik, bertujuan untuk menilai kopetensi peserta

didik dalam menerapkan proses keperawatan .



Cakupan Dan Bobot Evaluasi

Bentuk Evaluasi Cakupan Yang di

evaluasi

Pembobotan Waktu

pelakssanaan

1. evaluasi proses Diskusi

Pendokumentasian

Kinerja klinik

20%

10%

20%

Setiap minggu

pada masing-

masing ruangan

2. Evaluasi akhir

(Ujian Praktek)

Penerapan askep

sesuai dengan

kasus yang

diujikan

50% Minggu ke 4 dan

ke 8

Kriteria kelulusan peserta didik:

1. mendapat nilai minimal 70 pada hasi penilaian evaluasi proses dan nilai

minimal 70 pada ujian klinik

2. memenuhi kehadiran 100%

3. Mematuhi semua tata tertib sekolah dan rumah sakit

4. memenuhi target prosedur minimal

Lampiran 1

ILUSTRASI WAKTU PRAKTEK KERJA LAPANGAN SISWA/SISWI

SMK KESEHATAN TRIPLE “J”

Jumlah siswa keseluruhan 69 orang dengan ketentuan:



a. Tanggal 6 Desember 2011 s/d tanggal 23 Desember 2011 perkiraan

akan diadakan UAS semester ganjil.

b. Ketika UAS berlangsung bagi siswa/siswi yang sedang PKL di

perbolehkan untuk mengikuti UAS susulan sesuai dengan

kebijaksanaan dari Sekolah.

c. Alur PKL terbagi menjadi 4 gelombang, tiap gelombang terdiri masing-

masing 3 kelompok.

d. Waktu PKL dari setiap siswa berlangsung 2 bulan lamanya. Dari waktu

2 bulan siswa akan di bagi ke 2 rumah sakit. Setiap rumah sakit

berlangsung selama 1 bulan.

e. Contoh :

RSUD Ciawi sebagai RS.A

RS.Salak sebagai RS.B

RSUD Cibinong sebagai RS.C

GELOMBANG I

1. Kelompok I tempat PKL RS.A

Senin, 14 November 2011 s/d Selasa, 13 Desember 2011

2. Kelompok II tempat PKL RS.B

Selasa, 15 November 2011 s/d Rabu, 14 Desember 2011.

3. Kelompok III tempat PKL RS.C

Rabu, 16 November 2011 s/d Kamis, 15 Desember 2011.

Catatan: Setelah 1 bulan PKL berlangsung siswa/siswi yang telahmelakukan PKL pada gelombang 1 diwajibkan untuk mengikuti evaluasi

dan verifikasi di sekolah selama 1 bulan, serta diharuskan melakukan

presentasi kasus yang di kelola oleh siswa/peserta didik .Dengan tujuan

untuk menambah wawasan, pengetahuan, serta keterampilan setiap

siswa/siswi. Setelah siswa pada gelombang 1 sudah mengikuti evaluasi,

vertifikasi, dan persentasi, siswa akan di berangkatkan lagi ke tempat PKL

yang berbeda (masuk ke gelombang 3).



GELOMBANG II1. Kelompok IV tempat PKL RS.A

Rabu, 14 Desember 2011 s/d kamis, 12 Januari 2012.

2. Kelompok V tempat PKL RS.B

Kamis, 15 Desember 2011 s/d Jumat, 13 Januari 2012.

3. Kelompok VI tempat PKL RS.C

Senin, 16 Desember 2011 s/d Jumat,13 Januari 2012.

Catatan: Setelah 1 bulan PKL berlangsung siswa/siswi yang telah

melakukan PKL pada gelombang 2 diwajibkan untuk mengikuti evaluasi

dan verifikasi di sekolah selama 1 bulan, serta diharuskan melakukan

presentasi kasus yang di kelola oleh siswa/peserta didik .Dengan tujuan

untuk menambah wawasan, pengetahuan, serta keterampilan setiap

siswa/siswi. Setelah siswa pada gelombang pertama sudah mengikuti

evaluasi, vertifikasi, dan persentasi, siswa akan di berangkatkan lagi ke

tempat PKL yang berbeda (masuk ke gelombang 4).

GELOMBANG III

1. Kelompok III tempat PKL RS.A

Jumat, 13 Januari 2012 s/d Jumat, 10 Febuari 2012

2. Kelompok I tempat PKL RS.B

Senin, 16 Januari 2012 s/d Senin, 13 Febuari 2012

3. Kelompok II tempat PKL RS.C

Selasa, 17 januari 2012 s/d Kamis, 14 Febuari 2012

Catatan: siswa yang telah melakukan PKL selama 2 bulan (1bulan padagelombang 1 dan 1 bulan gelombang 3) akan mempresentasikan kasus

yang dikelola dan membuat laporan hasil magang/PKL.

GELOMBANG IV

1. Kelompok VI tempat PKL RS.A

Senin, 13 Febuari 2012 – Selasa, 13 Maret 2012.

2. Kelompok V tempat PKL RS.B

Selasa, 14 Febuari 2012 - Rabu, 14 Maret 2012.



3. Kelompok IV tempat PKL RS.C

Rabu, 15 Febuari 2012 – Kamis, 15 Maret 2012.

Catatan: siswa yang telah melakukan PKL selama 2 bulan (1bulan pada

gelombang 2 dan 1 bulan gelombang 4) akan mempresentasikan kasus yang dikelola dan membuat laporan hasil magang/PKL.

Lampiran 2

Kompetensi Tindakan Keperawatan Siswa/I

SMK KESEHATAN TRIPLE “J”

NoKompetensi

Keahlian

Observasi Bantuan MandiriParaf

Pembimbing

TglParaf

Pembimbing

TglParaf

Pembimbing

Tgl

1 Injeksi Intra Muskular

2 Injeksi Intra Cutan

3 Injeksi Intra Vena4 Injeksi Sub Kutan

5 Injeksi Per bolus

6Pemberian Obat PerOral

7Pemberian Obat PerSub Lingual

8Pemberian Obat PerRektal

9Pemberian O bat PerVagina

10 Pemeriksaan Vital Sign

11Pemasangan FolleyKateter

12Pemasangan KondomKateter

13Melakukanpemasangan Infus

14MelakukanPemasangan SelangNGT

15Memberikan makanper Selang NGT

16MembantuMemindahkan Pasien

17 Melakukan PersonalHygiene

a. Memandikan klienb. Mencuci rambut



c. Oral Hygiened. Memotong Kuku

18Membantu Klien dalamBAB / BAK

20

MelakukanPengambilan Darah

per Kapiler ( gol. Drh,GDS )

21Melakukan Perawatan

Luka

22Memberikan Posisi

untuk mengatasisesak

23Memasang Alat Kanul

Oksigen

24Melakukan teknik

Fisioterapi Dada

26Memberikan Terapi

Inhalasi

27

MelakukanPengambilanDarah Per IntraVena

28Mengukur Intake dan

Output Cairan

29Melakukan Perawatan

Kolostomi

30Melakukan

pemeriksaanFisik

November

2011

penulis



Lampiran 3

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK( PSYSICAL ASSASSMENT )

I. BIODATA PASIEN

1. Nama

: ..............................................................................................

2. Umur

: ..............................................................................................

3. Jenis Kelamin

: ..............................................................................................

4. No. Register

: ..............................................................................................

5. Alamat

: ..............................................................................................

6. Status

:...............................................................................................

5. Kekuarga terdekat

: ..............................................................................................



6. Diagnosa Medis

: ..............................................................................................

II. ANAMNESE

A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :

Saat Masuk Rumah Sakit

: ..............................................................................................

Saat Pengkajian

: ..............................................................................................

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa

ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) :

P = Provoking atau Paliatif : ..……………………………………………………….

……..….

Q = Quality :

…………………………………..................................................

R = Regio :

……………………………………..............................................

S = Severity : ………………………………………………………….….

……

T = Time :…………………………………………………………..…..…..

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu : ………………………………………………….

………….……

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

: ................................................................................................

III. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

N

o

Pemenuhan

Makan/Minum

Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah /

Waktu

Pagi : ……………

Siang : ………….

Malam : ………..

Pagi : ……………….

Siang : ……………..

Malam : …………….2 Jenis Nasi : …………..

Lauk : …………..

Sayur : ………….

Minum : ………

Nasi : .....................

.....

Lauk : .....................

....Sayur : ...................



....

Minum/

Infus : .........3 Pantangan

4 KesulitanMakan /

Minum5 Usaha-usaha

mengatasi

masalah

b. Pola Eliminasi

No Pemenuhan

Eliminasi BAB /BAK


1 Jumlah / Waktu Pagi : …….

Siang : ……

Malam : …

Pagi : ……………..

Siang : …………

Malam : ……….2 Warna

3 Bau4 Konsistensi5 Masalah Eliminasi6 Cara Mengatasi

Masalah

c. Pola istirahat tidur

N

o

Pemenuhan

Istirahat Tidur


1 Jumlah / Waktu Pagi : ………..

Siang : ………

Malam :

………

Pagi : …………..

Siang : ………..

Malam : ……….

2 Gangguan Tidur

3 Upaya Mengatasi

Gangguan tidur4 Hal Yang Memper-

mudah Tidur5 Hal Yang Memper-

mudah bangun

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit



o Personal

Hygiene1 Frekuensi Mencuci

Rambut

2 Frekuensi Mandi3 Frekuensi Gosok

Gigi4 Keadaan Kuku

e. Aktivitas Lain

No Aktivitas Yang

Dilakukan


IV. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan : ………..……….

…………………….………

Konflik social yang dialami klien

: ...................................................................

Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya

: .................................................................... Teman dekat yang senantiasa siap membantu

: ...................................................................

Ekonomi

Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat:

…………………………………………

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya:

………………….……………

V. PEMERIKSAAN FISIK

1. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Tensi : ….....................…………

Nadi : ….....................……….…

RR : …….....................…….…

Suhu : ………..................………

BB : ........................................

TB : ........................................



2. KEADAAN UMUM

……………......................................................................................................

............................................................

3. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

a. Integument

Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ),Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit :

……... , Bila ada luka bakar lokasi : .......... dengan luas : ......... %

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik /

jelek ), Struktur

( keriput/tegang ), Lemak subcutan ( tebal/tipis ), Nyeri tekan ( + /- ) pada daerah........................................

Tipe Primer : Makula ( + /-), Papula ( + / - ) , Nodule ( + /-), Vesikula

( + / - )

Tipe Sekunder : Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ),

Exsoriasi ( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan-kelainan pada kulit: Naevus Pigmentosus (+/- ),

Hiperpigmentasi (+/-), Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + /

- ), Haemangioma ( + / - ), Spider Naevi

( + / - ), Strie ( + / - )

b. Pemeriksaan Rambut

Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau (+/-), rontok

( + / - ),

warna ............. Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

c. Pemeriksaan Kuku

Inspeksi dan palpasi, warna ………..…. , bentuk………….….. kebersihan

………..……

d. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px.

Kulit............................

4. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

a. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi : bentuk kepala( dolicephalus/ lonjong), Brakhiocephalus/

bulat ), kesimetrisan ( simetris /tidak ), Hidrochepalus ( + / - ),Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( +/ - ),



Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ),

b. Pemeriksaan Mata

Inspeksi :

kesimetrisan mata ( simetris/ - tidak simetris)

Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), pitosis ( + / - ),

peradangan ( + / - ), luka ( + / - ), benjolan ( + / - )

Bulu mata : rontok atau tidak

Konjunctiva dan sclera : perubahan warna …………………..….

Warna iris...............,reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis),

isokor ( +/-)

Kornea : warna ..............

Pemeriksaan lapang pandang: Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

c. Pemeriksaan Telinga

Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar: bentuk …….........., Ukuran………………

Warna ……............... lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan

( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). perdarahan ( + / - ),

Uji kemampuan kepekaan telinga :

- Tes bisik ........................................

- Dengan arloji ..................................

d. Pemeriksaan Hidung

Inspeksi dan palpasi:

Amati bentuk tulang hidung dan posis septumnasi ( adakah

pembengkakan Atau tidak ),

Amati meatus : perdarahan ( + /-), Kotoran ( + /-), Pembengkakan

( + / - ) pembesaran / polip ( + / - )

e. Pemeriksaan Mulut dan Faring

Inspeksi dan Palpasi:

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau

labiopalatoseisis ), warna bibir………….., lesi ( + / - ), Bibir

pecah (+ / - )

Amati gigi , gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gigi

palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah : …………….,

Perdarahan ( + / - ), abses ( + / - )



Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut (+/-), uvula

( simetris / tidak ), Benda asing : ( ada / tidak ), Adakah

pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 /T 3/ T4 ,

Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

f. Pemeriksaan Wajah

Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan

kondisi wajah klien : …………………….., Struktur wajah klien :

……………….……, Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )

g. Pemeriksaan Leher

Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan: Bentuk leher

(simetris atau asimetris), peradangan (+ /-), jaringan parut (+ / -),

perubahan warna (+ / -), massa (+/-), Kelenjar tiroid pembesaran( + / - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ),

posisi trakea (simetris/tidak simetris)

h. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher :

…..........................

5. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

Inspeksi: Ukuran payudara ....…..., bentuk (simetris/asimetris),

pembengkakan (+/-)

Kulit payudara : warna ................... lesi ( + / - ), Areola : perubahan

warna (+ / - )

Putting : cairan yang keluar ( + / -), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + /

- )

Palpasi: Nyeri tekan (+/-), kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan

massa (+/ -)

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :

……………………….…………….

6. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

Inspeksi

Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel

chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),

bentuk dada (simetris / asimetris), Retrasksi otot bantu pernafasan :

Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( +/) pernafasancuping hidung ( + / - ), Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea /



Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul), Amati : cianosis ( + / - ),

batuk (produktif / kering / darah ).

Palpasi

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri

teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................

Perkusi

Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

Auskultasi

Suara nafas

Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar )

Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar )

Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

Suara Ucapan

Bronkophoni ( + / - )

Egophoni ( + / - )

Pectoriloqy ( + / - )

Suara tambahan

Rales ( + / - )

Ronchi ( + / - )

Wheezing ( + / - )

Pleural fricion rub ( + / - )

Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan

Paru : .......................................

7. PEMERIKSAAN JANTUNG

InspeksiIctus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

Palpasi

Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

Perkusi

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )

Batas bawah : ….....................( N = ICS V)

Batas Kiri : ……………………. ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)



Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

Auskultasi

BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur

(+ / - )

Keluhan lain terkait dengan

jantung : .................................................................

8. PEMERIKSAAN ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), Massa/Benjolan ( + /- ), Kesimetrisan ( + / - )

Auskultasi

Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit,

Borborygmi ( + / - )

Palpasi Hepar : Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan

(keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar

(tumpul / tajam) ( N = hepar tidak teraba).

Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc.

Burney nyeri tekan ( + / - ) nyeri menjalar kontralateral ( +

/ - ).

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing

Dullnes ( + / - ), Undulasi ( + / - )

Palpasi Ginjal : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ) (N = ginjal

tidak teraba).

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px.Abdomen: ..................................................

9. PEMERIKSAAN GENETALIA

a. Genetalia Pria



Inspeksi :Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan

( + / - ), Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ),

Epispadia ( + / - )

Palpasi: penis nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ),

cairan ..................

Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia

( + / - ), pembengkakan ( + / - )

b. Pada Wanita

Inspeksi: Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor ), lesi ( + / - ),

eritema ( + / - ), keputihan (+ / -), peradangan ( + / - ), Lubang uretra :

stenosis /sumbatan ( + / - )10.PEMERIKSAAN ANUS

Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ),

perdarahan ( + / - ), Perineum jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )

Palpasi : Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ),

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :

……………....................................

11.PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),

fraktur (+ /-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur

…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang Gib ( + /

- ), Traksi ( + / - )

Palpasi

Oedem : …………………………….……

Lingkar lengan : ………………………………….Lakukan uji kekuatan otot :……………………….

12.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

Menilai respon membuka mata …………..

Menilai respon Verbal ………….

Menilai respon motorik …………..

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)



Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Peningkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + /

-), mual –muntah ( + / -), kejang ( + / -), penurunan tingkat kesadaran (

+ / -)

Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -), gerakan-gerakan yang

tidak disadari oleh klien ( + / -)

Memeriksa fungsi sensori

Kepekaan saraf perifer :

benda tumpul …………., benda tajam ………. ,Menguji sensai panas /

dingin ………………. kapas halus ………….., minyak wangi ……………… Memeriksa reflek kedalaman tendon

Reflek fisiologis : Reflek patella ( + / -)

Keluhan lain yang terkait dengan Px.

Neurologis : ..........................................................

VI. RIWAYAT PSIKOLOGIS

Status Nyeri :

Menurut Skala Intensitas Numerik

● ● ● ● ● ● ● ●

● ●

1 2 3 4 5 6 7 8

9 10

Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ………………..……………………………..……,

Tingkah laku yang menonjol : …………………………………………..………….

……………..………

Suasana yang membahagiakan klien :

…………………………………………………………………

Stressing yang membuat perasaan klien tidak

nyaman : ......................................................

Gaya Komunikasi



Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ),

Apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat ),

Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ),

Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ),

Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).

Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon :………………..,

Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : …………………,

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ),

Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).

Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya........………………………

Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di

RS :...............

VII. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien

Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )

Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )

2. Kebutuhan Spiritual Klien

Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi)

Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan

spiritual :............................................ Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan

spiritual..................................

3. Tingkat Kecemasan Klien :

No

Komponen

Yang dikaji

Cemas

Ringan

Cemas

Sedang

Cemas

Berat

Panik

1 Orintasi

terhadap

Orang,tempat,waktu

□ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk

ada

reaksi



2 Lapang

persepsi

□ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan

menyelesaikan

masalah

□ Mampu □Mampu

dengan

bantuan

□ Tidak

mampu

□ Tdk

ada

tanggap

an4 Proses Berfikir □ Mampu

berkonse

ntrasi

dan

menging

at

dengan

baik

□ Kurang

mampu

mengingat

dan

berkonsent

rasi

□ Tidak

mampu

mengingat

dan

berkonsen

trasi

□Alur

fikiran

kacau

5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

4. Konsep diri klien:

a. Identitas diri :............................................................................

b. Ideal diri : ............................................................................

c. Gambaran diri : ........................................................................

d. Harga diri :......................................................................

e. Peran : ..............................................................................

VIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUMA. DARAH LENGKAP :

Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )

Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 /

µL )

Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )

Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH



Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )

SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )

SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )

BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl

)

Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT

Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )

Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )

Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG: Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent,

USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.

X. TERAPI YANG TELAH

DIBERIKAN :........................................................................

DATA FOKUS( CP.1 A )

NAMA PASIEN :………………………. NAMA SISWA:……...………….NO.REKAM MEDIK :………………………. N I S :

……………………………..…………..RUANG RAWAT : ………………………

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF





ANALISA DATA( CP.1 B )

NAMA PASIEN :…………………………. NAMA SISWA:……………….NO.REKAM MEDIK :…………………………. N I S :………………………………………RUANG RAWAT :………………………….

NO DATA MASALAH ETIOLOGI



DIAGNOSA KEPERAWATAN( CP.2 )

NAMA PASIEN :…………………………. NAMA SISWA:……………….NO.REKAM MEDIK :…………………………. N I S :…………….………………………RUANG RAWAT :………………………….

N MASALAH/DIAGNOSA TGL.DITEMUKAN



O TGL.TERATASI

RENCANA KEPERAWATAN( CP.3 )

NAMA PASIEN :…………………………. NAMA SISWA: ……………….NO.REKAM MEDIK :…………………………. N I S :

……………….DIAGNOSA MEDIK :………………………….

TGL NDX. DAN DATA TUJUAN RENCANA RASIONAL



PENUNJANG TINDAKAN



CATATAN TINDAKAN( CP.4 )

NAMA PASIEN :…………………………. NAMA MAHASISWA :……………….NO.REKAM MEDIK :…………………………. N I S :………………….…..……………….RUANG RAWAT :………………………….

TGLKODENDx

JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL



CATATAN PERKEMBANGAN( CP.5 )

NAMA PASIEN :…………………………. NAMA SISWA:…………………….NO.REKAM MEDIK :…………………………. N I M :…………………………………………….RUANG RAWAT :………………………….

TGL KODE J A M



NDxEVALUASI / SOAP

RESUME KEPERAWATAN( CP.6 )

N A M A : NO. REKAM MEDIK :U M U R : RUANG RAWAT :

J.KELAMIN : TGL. MASUK RS :A G A M A : TGL. KELUAR RS :



ALAMAT :

1. Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat :

2. Tindakan keperawatan selama dirawat :

3. E v a l u a s I :

4. Nasehat pada waktu pasien pulang :

Nama Siswa : …………………..…………..NIS : ………………………………

Lampiran 4

Format penilaian keterampilan klinik

NO ASPEK YANG DI NILAI SCORE KETERANGAN1 2 3 4



1.

2.

3.

4.

5.

Persiapan ( 25 % )

Klien diberi informasi tentang

prosedur yang akan dilakukan

Melakukan pengkajian berkaitan

dengan tindakan yang akan

dilakukanLingkungan yang nyaman dan

bersih bagi klien

Jenis alat yang di sediakan

sesuai kebutuhan

Modifikasi Alat

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Pelaksanaan ( 50 % )

Komunikasi dengan klien

Memperhatikan privacy klien

Kualitas alat (sterilitas )

Penggunaan Alat

Langkah tindakan sesuai dgnUrutan yang benar dan sesuai

dengan SOP

Langkah tindakan dilakukan

secara efisien

Memperhatikan respon klien

serta merapihkan kembali

peralatan dan lingkungan klien

1.

2.

Evaluasi ( 25 % )

Melakukan evaluasi tindakan

keperawtan yang baru

dilaksanakanMendokumentasikan tindakan

dengan benar

JUMLAH

NILAI AKHIR :

Penilai,

( )

Lampiran 5

Format laporan kasus



NAMA : NIS :

No. Aspek Yang Dinilai

Score

KET

1 2 3 41. Pengkajian data ( 10% )

a. survei primer ( ABC )

b. survei sekunder

( Pemeriksaan Fisik,

Pemeriksaan Dianostic )2. Analisis Data ( 10 % )

a. Akurat relevant dengan

permasalahan

b. Alur berpikir logis dan

ilmiah

c. Prioritas permasalahan -

tepat3. Perencanaan ( 30 % )

1. Diagnosa Keperawatan

a. Menyatakan respon

manusia

b. Rumusan PES

c. Meliputi masalah fisik &

psikososial

2. Tujuan

a. Memberi arah pada

tindakan keperawatan

b. Kriteria keberhasilan

c. Alokasi waktu sesuaI

3. Rencana Tindakan

a. Perencanaan tindakan

untuk masing-masing

diagnosa keperawataN

b. Meliputi tindakan

mandiri dan kolaboratif

c. Meliputi aspek promotif,preventif, kuratif, dan

rehabilitative

d. Rasional dari tiap-tiap

tindakan ilmiah dan etis

4. Implementasi ( 30 % )

Melaksanakan tindakan

keperawatan dengan kreatif

sesuai rencana tindakan yang

telah dibuat5. Evaluasi ( 20 % )



a. Melakukan evaluasi

terhadap proses dan hasil

tindakan keperawatan yang

dilakukan

b. Mendokumentasikan

Asuhan keperawatan distatus klien dengan benar

c. Pengumpulan tepat

waktu

d. Tulisan rapih dan jelas JUMLAH

NILAI AKHIR :

Penilai,

( )



Lampiran 6

Format penampilan kerja

NAMA : NIS :

No. Aspek Yang Dinilai Score KET1 2 3 4

1. Datang dan pulang tepat

waktu2. Kesiapan dalam melakukan

praktek3. Kepedulian terhadap

lingkungan

( keadan runagn dan k

lien )4. Kesiapan dalm melakukan

bantuan kepada klien

( tindakan keperawatan

mandiri maupun kolaboratif

)5. Pengetahuan tentang

rasional tindakan yang

dilakukan6. Keterampilan dalam

melakukan tindakankeperawatan

7. Ketepatan dalam

melakukan tindakan8. Kecepatan dalam

melakukan tindakan9. Inisiatif 10. Kelengkapan catatan

harian11. Kemampuan memutuskan

masalah yang dihadapi di

klinik12. Penampilan umum

JUMLAH

NILAI AKHIR :

Penilai



( )

Lampiran 7

KEGIATAN HARIAN SISWA

NAMA : HARI:

NIS: TANGGAL:

NO

JAM TINDAKAN /KEGIATAN PARAF



Keterangan: kegiatan dari mulai datang sampai pulang dari rumah sakit

Lampiran 8

ABSENSI SISWA

NAMA: ` RUMAH SAKIT :

NIS : RUANG :



HARITANGG

AL

WAKTU

DATANG

WAKT

U

PULAN

G

TTD

DATANG

TTD

PULANG

TTD

KARU/STAF

RUANGAN

PEMBIMBING SEKOLAH

……………………………………

Documents

Modul Praktek Rs REVISI (Autosaved)