Embed Size (px)
Citation preview
Approach to the Patient with Chest Pain
Anggreini Susanti
DEFINISI
Rasa tidak nyaman di toraks anterior yang berlangsung dari bawah mandibula sampai di atas epigastrik
From Hurst
Differential diagnosis:
ETIOLOGI
Nyeri Dada yang Mengancam JiwaNyeri Dada yang Mengancam Jiwa
Sindrom Koroner Akut Emboli Pulmonal Diseksi aorta Ruptur Esofageal Pneumotoraks Perikarditis Cocaine-induced chest pain (akselerasi progresi
aterosklerosis, faktor resiko terjadinya serangan jantung)
Nyeri Dada yang Tidak Mengancam Nyeri Dada yang Tidak Mengancam JiwaJiwa GERD. Esofagitis. Herpes zoster. Muskuloskeletal Bronkitis (nyeri dada akibat batuk) “Non-Specific Chest Pain”
Chest Pain
Non Cardiac
Cardiac
PE
PTX
Esophageal disaster
Aortic disease
Myo/pericardium
Coronary disease
Coronary spasm
Obstructive CAD
ACS
Stable angina
EMBOLI PARU fatal, tingkat kematian 15%. nyeri dada akibat distensi arteri pulmonaris
atau infark di bagian paru yang berhubungan dengan pleura.
Anamnesis
Emboli masif : mirip infark miokard akut. Emboli kecil: nyeri pleuritik. Sesak nafas Hemoptisis Faktor risiko: DVT, riwayat operasi, imobilisasi
lama, keganasan, hyercoagulability syndromes, usia tua, gagal jantung kongestif, kontrasepsi oral, kehamilan.
Pemeriksaan Fisik
Hipotensi Takipnea Takikardi Demam yang tidak terlalu tinggi Gejala gagal jantung kanan akut:
peningkatan JVP, S3 gallop, dan bunyi P2 mengeras
Pemeriksaan Penunjang
Elektrokardiografi: irama sinus atau atrial fibrilasi RAD, p pulmonal, RBBB, S1Q3T3, dan T
wave inversion V1-V4
Laboratorium D dimer, sensitif tidak spesifik AGD: hipoksemia, hipokapnea, dan alkalosis
respiratorik
Algoritme Diagnosis PE
Gambaran EKG PE
Chest Pain
Non Cardiac
Cardiac
PE
PTX
Esophageal disaster
Aortic disease
Myo/pericardium
Coronary disease
Coronary spasm
Obstructive CAD
ACS
Stable angina
PneumotorakAnamnesa : • Asimptomatik atau datang dengan nyeri dada pleuritik
akut dan sesak napas • Penumotorak primer dewasa muda• Pneumotorak sekunder : a. trauma (KLL – fraktur costae, iatrogenic ,
thorakosentesis)b. Peningkatan tekanan alveolar akibat asma atau
barotrauma (BiPAP, ventilator-associated)c. Ruptur blep pada pasien COPD, TB
d. nekrosis jaringan pada pneumonia, empiema,
kanker
Pneumotorak
Pemeriksaan Fisik• Suara napas dan VF meningkat pada sisi
pneumotorak• Hipersonor
Penunjang : • Ronsen torak : garis yang memisahkan pleura
viseral dan parietal• Pada pneumotorak yang luas dapat terlihat
mediastinal shift dan kompresi paru kontralateral
PNEUMONIA
Anamnesis
• Nyeri tajam, seperti ditusuk-tusuk. Pencetus: inspirasi dan batuk.
• Pneumonia tipikal: riwayat batuk berdahak, demam, sesak.
• Pneumonia atipikal: batuk kering, demam ringan, dan gejala ekstrapulmonar (diare, dermatitis, nyeri kepala, nyeri otot)
• Faktor risiko: usia sangat tua atau sangat muda, gangguan menelan dan proteksi jalan nafas, penyakit paru dasar, gangguan dinding dada, pasien imunokompromis, riwayat dirawat di RS
Pemeriksaan Fisik
• Tekanan darah normal.
• Takipnea
• Takikardi
• Demam.
• Pemeriksaan paru crackles.
Pemeriksaan PenunjangLaboratorium:
• darah rutin
• pewarnaan gram dan kultur sputum
• AGD menentukan perlunya support respirasi
Foto thoraks lokasi dan luasnya infilrat
Chest Pain
Non Cardiac
Cardiac
PE
PTX
Esophageal disaster
Aortic disease
Myo/pericardium
Coronary disease
Coronary spasm
Obstructive CAD
ACS
Stable angina
Ruptur EsofagusPresentasi Klinis Terjadi di RS: >50% pemakaian instrumen pada
esofagus Traumatik: MVA, trauma dinding dada Spontan: (transmural perforasi)
Muntah (Boerhaave’s Syndrome): vomitus diikuti dengan nyeri dada dan epigastrik yang hebat, takipnea, dyspnea, demam, sianosis, syok
Caustic ingestion, pill esophagitis, Barrett’s, ulkus esophageal pada pasien HIV
Pemeriksaan Penunjang
Ronsen torak : udara bebas di mediastinal atau peritoneal Dalam beberapa
jam atau hari: mediastinum melebar, efusi pleura
Pemeriksaan Penunjang: CT scan: Edema
esophagus, extra esophageal air, cairan di periesophageal
Esophagram: Extravasasi dari kontras
Chest Pain
Non Cardiac
Cardiac
PE
PTX
Esophageal disaster
Aortic disease
Myo/pericardium
Coronary disease
Coronary spasm
Obstructive CAD
ACS
Stable angina
DISEKSI AORTA
• Laki-laki : perempuan = 2 : 1• Diseksi aorta ascending: usia 50-60
Diseksi aorta descending: usia 60-70
Anamnesis• Nyeri dada hebat, tajam, mendadak, terus
menerus, semakin bertambah pingsan.
• Nyeri seperti sensasi dirobek.
• Nyeri menjalar ke punggung, rahang, leher, di antara skapula.
• Analgetik narkotik dosis tinggi nyeri tidak hilang
AnamnesisFaktor risiko:• hipertensi. • congenital heart disease• sindroma Marfan• prosedur pemasangan kateter atau balon intra aorta• kehamilan • merokok • riwayat keluarga • penggunaan stimulan• trauma.
Pemeriksaan Fisik
• 70% hipertensi
• Hipotensi bila tamponade, ruptur aorta, gagal jantung
• Sugestif : pulsus defisit, regurgitasi aorta, bruit, dan manifestasi neurologis (stroke dan paraplegi)
Pemeriksaan Penunjang
Foto thoraks:
• kontur aorta abnormal, pelebaran siluet aorta
• trakea deviasi ke arah kanan
• pelebaran mediastinum superior
• calsium sign : pemisahan kalsifikasi aorta dari bagian luar arkus aorta lebih dari 0.5 cm
• efusi pleura bila inflamasi atau hemothoraks akibat ruptur aorta
Pemeriksaan Penunjang
EKG:
• tidak spesifik
• menunjukkan komplikasi akut iskemik/infark miokard, low voltage QRS kompleks.
• 75%: ST segmen, 25% : LVH.
Pemeriksaan Penunjang
Biomarker
• sulit mendeteksi adanya diseksi aorta.
• D dimer , tidak spesifik
• D dimer > 1600 ng/ml curiga diseksi aorta.
Aortic dissection: Classification
Aortic dissection
Chest Pain
Non Cardiac
Cardiac
PE
PTX
Esophageal disaster
Aortic disease
Myo/pericardium
Coronary disease
Coronary spasm
Obstructive CAD
ACS
Stable angina
PERIKARDITIS
ETIOLOGI
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Pericarditis: ECG:
Chest Pain
Non Cardiac
Cardiac
PE
PTX
Esophageal disaster
Aortic disease
Myo/pericardium
Coronary disease
Coronary spasm
Obstructive CAD
ACS
Stable angina
KARDIAK
ACS: ECG
GASTROINTESTINAL
Refluks asam lambung Seperti terbakar, dicetuskan oleh
alkohol, aspirin, kafein, dan makanan. Nyeri berkurang dengan berbaring, lebih
berat di pagi hari saat perut kosong.
GASTROINTESTINAL
Spasme Esofagus Terasa seperti diremas, mirip dengan angina, Terkadang membaik dengan pemberian
nitrogliserin sub lingual Riwayat sulit menelan, hematemesis, dan
penurunan berat badan.
GASTROINTESTINALGangguan di bawah diafragma
(ulkus peptikum, pankreatitis, gangguan pada traktus bilier)
Nyeri dada disertai nyeri perut dominan. tidak dicetuskan aktivitas, berhubungan
dengan makanan.
MUSKULOSKELETAL Nyeri berhubungan dengan batuk, trauma,
cedera, atau peregangan otot. Nyeri singkat, tajam, meningkat dengan
pergerakan dinding dada atau ekstremitas. Kostokondritis, fibromyalgia, osteoartritis,
herpes zoster
GANGGUAN EMOSIONAL DAN PSIKIATRI Panic disorder : bila didapatkan adanya 3 kali
serangan (takut atau rasa tidak nyaman) diikuti oleh minimal 4 atau lebih gejala nyeri dada, gelisah, rasa tercekik, palpitasi, berkeringat, pusing, mual atau abdominal distress, parestesia, flushing, menggigil, seperti akan mati
34-59% pasien nyeri dada nonkardiak
Penyebab Umum Nyeri Dada (Sabatine, M.S. Cannon, C. P. 2012)
