Infection Prevention Assessment Tool

PAGE INSTRUMEN Kajian Mandiri Kualitas Pelayanan: MODUL 3

Nama Fasilitas:

Tanggal:

Penyelia:

MODUL 3:AREA FOKUS PADA KLIEN

Petunjuk:

Setiap butir pada kolom Cara Verifikasi harus diberi tanda ( pada kolom Y (Ya) , T (Tidak) atau TB (Tidak Berlaku)

Gunakan kolom catatan untuk menjelaskan, mendokumentasi dan menuliskan masalah yang dihadapi, untuk memudahkan analisis masalah dikemudian hari. Bila tidak ada catatan khusus, setiap anggauta tim asesmen/menjaga mutu fasilitas dapat diberi tugas untuk mengisi modul, namun hasilnya sebaiknya diverifikasi dan di validasi oleh seluruh tim.

KRITERIA YANG DIAMATICARA VERIFIKASIYTTBCATATAN

1. Fasilitas memiliki poster/panel informasi tentang pelayanan KB yang tersedia, dengan jadwal pelayanannya.Amati apakah di ruang tunggu fasilitas kita ada:

Poster/papan informasi tentang jadwal dan jenis pelayanan KB yang ditawarkan

2. Bahan KIE berisi informasi umum mengenai metode yang ditawarkan oleh fasilitas

3. Semua infomasi diatas mudah dilihat/dibaca dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami

4. Semua infomasi tersebut sesuai dengan panduan pelayanan KB yang mutakhir (hanya jika fasilitas memiliki panduan tersebut, bila tidak, tulis TB)

5. Ada poster/papan informasi tentang hak-hak klien dalam Keluarga Berencana.Amatilah apakah di ruang tunggu ada:

Poster/bahan informasi mengenai hak-hak klien dalam pelayanan KB Jelaskan jenis papan informasi yang tersedia

6. Informasi tersebut menggunakan bahasa yang jelas dan mudah dipahami

7. Tersedia paling sedikit satu alat bantu/peraga untuk konseling dan KIE KB.Amati apakah di ruang pelayanan ada:

Alat bantu/peraga untuk konseling bagi semua jenis kontrasepsi yang ditawarkan (mis.lembar balik, model anatomi, contoh semua jenis kontrasepsi, gambar):

8. Fasilitas kesehatan bekerja sama /ada koordinasi dengan tim/kader kesehatan (atau kelompok masyarakat lainnya) Amati laporan/dokumentasi yang ada di fasilitas

Ada catatan pertemuan (notulen rapat) antara wakil dari fasilitas kesehatan dengan petugas/kader kesehatan masyarakat setempat maupun kelompok lainnya.

9. Fasilitas telah melakukan perubahan sesuai dengan saran oleh masyarakat ( jelaskan perubahan yang dilakukan di kolumn kanan)

10. Petugas klinik memberikan pelayanan KB di Posyandu atau di luar fasilitas Ada laporan pelayanan KB di posyandu/tempat lain diluar gedung pada 6 bulan terakhir:

11. Fasilitas secara periodik meminta masukan dari klien tentang pelayanan yang diberikan dan menanggapinya (dibahas dan melakukan perubahan) Amati apakah di fasilitas kita :

Ada cara untuk meminta umpan balik dari klien mengenai pelayanan yang diberikan

12. Permintaan umpan balik tersebut dilakukan paling sedikit dua kali dalam setahun

13. Masukan tersebut dibahas dalam pertemuan di fasilitas kesehatan

14. Ada perubahan yang dilakukan berdasarkan umpan balik yang diterima

15. Ada suatu sistem untuk menanggapi keluhan klien

16. Fasilitas kesehatan telah melakukan perubahan atau kegiatan inovatif untuk meningkatkan kualitas pelayanan KB Paling tidak satu kegiatan inovatif telah dilakukan dalam satu tahun terakhir untuk meningkatkan kepuasan klien dan perluasan cakupan layanan.

(Jika ada, jelaskan di kolom catatan)

Jumlah seluruh Kriteria07

Jumlah kriteria yang diamati

Jumlah kriteria yang terpenuhi

Fokus pada Klien, April 2004

1