7/26/2019 Model c Blkng Drg Sulist
1/1
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
No. Nama Isteri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP./NIK.
Pekerjaan Tanggal Perkawinan Isteri / Suami Ke Penghasilan / B
1 I Kade Budi Santika Negara 14 kto!er 1"## $ Swasta %"
&anuari '%%( I $
B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
)empun*ai anak$anak seperti dalam da+tar di!awah ini *aitu ,
-nak kandung ak -nak Tiri at -nak -ngkat aa *ang masih menjadi
tanggungan !elum mempun*ai pekerjaan sendiri dan masuk dalam 0a+tar
aji.
-nak kandung ak -nak Tiri at -nak -ngkat aa *ang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam 0a+tar aji
No Nama -nak Tempat Lahir Tanggal LahirStatus
-nak
0ari
Isteri /
Suami
Ke
&enis
Kelamin
0apat /
Tidak
Tunj.
Sudah / Belum)asih /
Tidak
Sek /
Kuliah
Putusan
Pengadil
Khusu
-a Kawin Bekerja1 ede *aneshwar )as
Santika
0enpasar '% -pril '%1% -k I Laki$laki 0apat Tunj. Belum Belum
Tidak Sek. $
' Prajna Saraswati )as
Santika
0enpasar '2 -pril '%11 -k. I Perempuan 0apat Tunj. Belum Belum
Tidak Sek. $
