Bakteri

Secara hematogen langsung masuk CSF

Proses peradangan pada meningenHiperemiEkudasiEdema otakObstruksi CSFVolume CSFTIK

STANDAR ASUHAN KEPERAWATANPASIEN DENGAN MENINGITIS

I. PENGERTIAN Meningitis adalah infeksi akut pada selaput meningen (selaput yang menutupi otak dan medulla spinalis)

II. PENYEBAB- Bakteri seperti : Pneumcoccus, meningococcus, stapilococcus, streptococcus, sahuonella.- Virus seperti : Hemofilus, influenza, dan herpes simplex.

III. TANDA DAN GEJALA- Demam tinggi sampai konvulasi- Penurunan kesadaran/koma- Pasien tampak toksis/pucat- Iritabilitas- Makan kurang, nausea, muntah, sakit kepala- Foto Fobia, tetorgia/mengantuk- Fontanela membenjol (pada anak kurang dari 18 bulan)- Tangisan melengking (pada anak/bayi)- Kalau kuduk, tanda kering & brudzinski (+) : fleksi leher menyebabkan

lutut dan panggul terangkat, palsi saraf kranial (II, VI, VIII)- Gangguan sensori, petekil, bintik purpura- Tanda-tanda vital meningkat

IV. PATOFISIOLOGIMicroorganisme penyebab dapat masuk mencapai membrane meningen

dengan berbagai cara antara lain : hematogen dan atau limpatik, perkontuinitatum, retrograde melalui saraf perifer, atau langsung masuk cairan cerebrospinalis. Efek peradangan dapat mengenai ketiga lapisan meningen dan ruang-ruang yang berada diantara lapisan. Efek peradangan akan menyebabkan peningkatan cairan cerebrospinalis, yang dapat menyebabkan obstruksi dan terjadi hydrocepalus, peningkatan TIK, serta efek patologi lain seperti hiperemi pada meningen, edema, dan eksudasi.

Web of caution

Gangguan rasa nyaman

DemamKejang Hidrosefalus

V. DATA PENUNJANGPemeriksaan liquor serebrospinal dengan lumbal punksi berguna untuk

menegakan diagnosis untuk pengobatan yang tepat.

Kontraindikasi LP adalah :

1. Tekanan intracranial yang meningkat2. Radang pada tempat yang akan ditusuk

VI. PENATALAKSANAAN1. Terapi umum : sesuai dengan terapi pasien koma2. Terapi spesifik : sesuai dengan kausanya

VII. ASUHAN KEPERAWATAN

A.PENGKAJIAN

Data yang diperoleh - Demam tinggi sampai konvulsi- Penurunan kesadaran / koma- Pasien tampak toksis / pucat- Iritabilitas- Makan kurang, nausea, muntah, sakit kepala- Foto fobia, tetorgia, / mengantuk- Fontanela membenjol (pada anak kurang dari 18 bulan)- Tangisan melengking (pada anak / bayi)- Kaku kuduk, tanda kerning & brudzinski (+) : fleksi leher menyebabkan

lutut dan panggul terangkat, palsi saraf kranial (I, VI, VIII)

- Gangguan sensori, petekil, bintik purpura- Tanda-tanda vital meningkat

B. RENCANA KEPERAWATANNo Diagnosa kep/ data

penunjangTujuan/ Kriteria Rencana Tindakan

1 Gangguan perfusi cerebal b/d proses peradangan, peningkatan TIK Tanda:

- Nyeri kepala - Gelisah- Kaku duduk - Tensi

meningkat- kejang

Tujuan: Perfusi jaringan cerebal menjadi baik

Kriteria:- nyeri kepala(-)- Klien tidak gelisah- Kaku duduk(-)- Tensi dalam batas normal- kejang (-)

- monitor tanda-tanda vital dan status neurologik pasien- Monitor pasien dengan ketat terutama setelah LP. Anjurkan pasien berbaring tanpa bantal 4-6 jam setelah tindakan LP]- Monitor tanda-tanda peningkatak TIK selama perjalanan penyakit/nadi lambat, tensi meningkat, kesadaran menurun, pernafasan chcynstoke, reflek pupil menurun, kelemahan.- anjurkan klien bedrest dengan posisi terlentang atau posisi elevasi 15-45 derajat sesuai indikasi.- kaji adanya kaku duduk iritabilitas dan kejang.- cegah terjadinya peningkatan suhu tubuh dan beri kompres hangat bila suhu tubuh meningkat- kolaborasi dalam pemberian therapy misalnya, manitol. Pemberian oksigen sungkup, pemeriksaan analisa gas darah.

2 Tidak efektifnya pola nafas b/d penurunan kesadaran, kejang.Tanda:- kesadaran menurun- apatis s/d koma- kejang-seak(+)RR> 40x per menit

Tujuan: Pola nafas efektif

Kriteria:- Sesak (-)- RR < 40x per menit- Kesadaran CM- kejang tidak terjadi

- Kaji fungsi respirasi : Buyi nafas, kecepatan irama, kedalaman - pertahanan kepatenan jalan nafas, lakukan suction bila banyak secret- Monitor hasil pemeriksaan AGO- ruBah posisi tiap 2 jam- Kolaborasi untuk pemberian oksigen

3 Gangguan keseimbangan cairan

Tujuan: Cairan seimbang

- observasi tanda dehidrasi- Monitor intake dan output

kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan kesadaran

sesuai kebutuhan tubuh

Kriteria:- Turgor baik- ubun-ubun datar( pada anak < 18 bulan)

cairan Monitor hasil pemeriksaan lab khususnya elektrolit. BJ urine- Berikan cairan sesuai indikasi oral/ parental

4 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d kesadaran menurun, kesulitan menelan, muntah

Tujuan: Nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh

Kriteria:- Turgor baik- Ubun-ubun datar (pada anak < 18 bulan)

- kaji frekuensi muntah, perubahan vital sign- kaji adanya keterbatasan pemenuhan nutrisi - Timbang BB tiap hati bila memungkinkan - Lakukan oral hygiene- Kolaborasi pemasangan NGT bila pasien tidak bisa memenuhi kebeutuhan nutrisi per oral

5 Gangguan rasa nyaman nyeri b/d proses peradangan, sirkulasi toksin

Tujuan : Rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria:- Klien tampak rileks- Klien dapat tidur dan istirahat dengan baik

- Ciptakan lingkungan yang tenang, jauh dari stimulus yang berlebihan seperti: kebisingan, cahaya yang berlibihan / silau- pertahankan tetap bedrest dan bantu ADL- Beri kompes dingin pada kepala dan dahi- Pertahankan kondisi yang nyaman bagi klien- Kolaboratif untuk pemberian analgetik

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN EPILEPSI

I. PENGERTIAN Epilepsi adalah suatu gangguan serebral kronis dengan berbagai macam

etilogi, yang ditandai oleh timbulnya serangan paroximal yang berkala sebagai akibat lepasnya muatan listrik serebral secara eksesif.

KLASIFIKASI :- Grand Mal ( mayor/ umum)- Petit Mal- Psychomotor ( Simptomatik kompleks)- Focal ( Jaksonian)- Myclonic

II. PENYEBAB- Faktor fisiologi- Biokimia- Kelainan anatomis

III. TANDA DAN GEJALA- Motorik :

Terjadi gerakan involunter otot-otot salah satu anggota geraknya- Sensorik :

Merasa nyeri, panas dingin, hyperthesia/ paresyisia daerah kulit setempat, skatoma,Tinnitus, mencium bau barang busuk, mengecam perasa logam, invertigo, mual, muntah, perut mules atau afosio.

- Autonom :Muntah/ mual, hiperhidrasi

IV. PATOFISIOLOGI

Serangan epilepsi terjadi karena adanya lepas muatan listrik yang berlebihan dari neuron-neuron di susunan saraf pusat yang terlokalisir padaneuron-neuron tersebut, gangguan yang abnormal dari lepasnya muatan listrik ini karena adanya gangguan keseimbangan antara proses eksetif/ eksitasi dan inhibisi pada interaksi neuron. Hal ini juga disebabkan karena gangguan pada sel neuronnya sendiri atau transmisi sinaptiknya.

V. DATA PENUNJANG1. Pemeriksaan laboratorium

Darah dan urine untuk mengetahui adanya gangguan metabolic : hiponatremia, hipernatremia, hipoglikemi, hipokalsemi, uremia, dll. Sebagai penyebab kejang. Pemeriksaan liquior dilakukan bila dicurigai suatu radang otak

2. EEGPada EEG dicari adanya spike dan sharp wafe

VI. PENATALAKSANAAN1. Perawatan penderita dengan penurunan kesadaran seperti melakukan

pembersihan jalan nafas, pemantauan tensi, nadi dan respirasi.2. Cegah kemungkinan terjadinya kejang berulang3. Pantau tanda-tanda vital4. Tempatkan penderita pada tem[at tidur yang aman dan nyaman5. Beri penjelasan bagi keluarga tentang pentingnya pengobatan

berkelanjutan6. ajarkan pada orangtua/ keluarga pertolongan pertama bila terjadi kejang

VII. ASUHAN KEPERAWATANA. PENGKAJIAN

Data Subjektif :- Menyatakan keterbatasan aktivitas- Tidak dapat merawat diri sendiri- Tidak dapat menahan BAB/BAK- Nyeri kepala- Kehilangan kesadaran sesaat/ lena

Data Objektif :- Penurunan kekuatan otot - Tensi, nadi, respirasi meningkatan, eyanosis- Mulut berbuih- Inkantinensia urin & feses- Kejang tonik / klanik

B. RENCANA EPERAWATANNo

Diagnosa kep/Data penunjang

Tujuan / Kriteria Rencana Tindakan

1 Resiko/ potensial terjadi cedera fisik s/d serangan kejang tonik klonik

Tujuan : Cidera fisik tidak terjadi

- indentifikasi dan hindari faktor pencetus- tempatkan pasien pada tempat tidur yang

Data penunjang:Terjadi kejang tonik klonik, mulut berbuih

Kriteria : - pasien tidak ada cedera akibat serangan kejang- pasien tidur dengan tempat tidur pegaman

memakai pengaman diruangan yang tenang dan nyaman- observasi tanda-tanda vital- sediakan disamping tempat tidur tounge spatel dan gudel- dampingi pasien saat serangan berlangsung untuk mencegah bahaya fisik, aspirasi, lidah tergigit- miringkan kepla untuk mencengah aspirasi- hindarkan alat-alat yang membahayakan- longgarkan pkaian yang sempit dan tahan ekstremitas- catat semua gejala, type serangan epilepsi- Lakukan suction bila banayak secres- setelah kejang observasi keadaan pasien sampai benar-benar pulih dari kejang- observasi efek sampinnya dan keefektikfan obat- observasi adanya depresi pernafasan dan gangguan irama jantung - observasi kadar gula darah- lakukan pemeriksaan neurologik setelah serangan kejang- lakukan tindakan kolaboratif : pemberian obat anti eliptic, luminal, diacepam, glukosa, thianium, dll., pemberian O2 tambahan, pemberian nutrisi parenteral, pembuatan ct scant kepala

2 Kurangnya pengetahuan pasien/ keluarga tentang

Tujuan :Pengetahuan pasien/

- kaji tingkat pengetahuan pasien/

penanganan penyakit s/d kurangnya informasi

Data penunjang :Pasien/ keluarga menyatakan belum memahami tindakan yang harus dilakukan bila terjadi kejang

keluarga tentang proses penanganan penyakit meningkat

Kriteria :- Pasien/ keluarga menyatakan telah memahami proses pengobatan penyakitnya- pasien dapat diajak bekerja sama dalam program pengobatan- pasien/keluarga menyatakan akan melaksanakan pejelasan dan pendidikan kesehatan yang telah diberikan

keluarga - hindari proteksiyang berlebihan terhadap pasien, biarkan pasien melakukan aktivitas sesuai kemampuannya- jelaskan tentang pentingnya kontrol dan minum obat secara teratur- ajarkan pada pasien/ keluarga tentag penawaran yang harus dilakukan selama dan sesudah kejang- anjurkan pada pasien untuk selalu membawa kartu identitas kesehatan pasien epilepsi sehingga memudahkan memberikan pertolongna bila terjadi serangan-jelaskan pentingnya memperthankan status kesehatan yang optimal dengan diet, istirahat, menghindari alkohol, kopi dan aktivitas yang dapat menimbulkan kelemahan- jelaskan efek samping obat-obatan- kontrol darah lengkap & LFT setiap 3 bulan- jangan gunakan obat-obatan tanpa resep dokter/ yang dianjurkan- anjurkan pasien untuk masuk klub epilepsi

STANDAR ASUHAN KEPERAWATANPASIEN DENGAN HNP ( HERNIATED NUCLEUS PULPOSUS)

I. PENGERTIANHNP adalah kelemahan pada annulus fibrosus bagian lateral pada diskus vertebra dan ligamen longitudinal posterin menjadi tipis yang mengakibatkan penekanan pada syaraf spiral

II. PENYEBAB

Faktor resiko terjadinya HNP adalah :- Tubuh kurus- Menggunakan sepatu tumit tinggi- Kondisi kesehatan fisik yang jelek- Mengangkat beban yang berlebihan posisi badan tidak siap - Kegemukan- Kehamilan

III. TANDA DAN GEJALA- nyeri pinggang bawah yang yang dapat disertai ischialgia unilateral, tegas

terbatas - Gangguan sensibilitas- Gaya jalan yang khas yaitu sedikit membungkuk dengan miring ke arah

sisi tungkai yang teras nyeri- Motilitas tulang belakang lumbal terbatas atau terfikasi- Umumnya tidak disertai gangguan motorik- Tanda lasegue positif

IV. PATOFISIOLOGI

V. DATA PENUNJANG- X-foto lumbosakral: kadang didapatkan artrosis, menunjukkan tanda

deformitas vertebrae- Liquor serebrospinal : biasanya normal, jka terjadi blok akan didapatkan

peningkatan protein, suatu indikasi operasi- EMG : akan terlihat potensial kecil (fibrilasi) di daerah radiks yang

terganggu- Diskografi : pemeriksaan discus dengan menggunakan kontras, untuk

melihat berapa besar daerah discus yang keluar dari kanalis vertebralis

VI. PENATALAKSANAAN

Trauma pada tulang punggung/ kesalahan posisi(Body Alignment)

1. Hermiasi pada tulang belakang2. Sprain ligament3. Spasme otot4. Osteoporosis5. Kompresi traktur

- tirah baring total pada alas tidur yang keras, dengan diatasnya matras tipis dalam posisi semi fowler dengan sedikit fleksi pada sendi lutu dan panggul

- latihan-latihan pasif sedini mungkin untuk mencegah kautraksur- pemberian analgetik, anti inglamasidan relaksasi otot segera- pemanasan setempat ( air hangat kompres, bantal pemanas, sinar

inframerah, diafermi)- traksi pelvis, TENS- mobilisasi memakai korset- bila terjadi kegagalan pengobatan =op. Laminektomy- melakukan evaluasi mengenai aktifitas pramorbid, nasehat-nasehat dan

usaha pencengahanVII. ASUHAN KEPERAWATAN

A.PENGKAJIAN- Nyeri pinggang bawah yang dapat disertai ischialgia unilateral, tegas

terbatas- Gangguan sensibilitas- Gaya jalan yang khas yaitu sedikit membungkuk dengan miring ke arah

sisi tungkai yang terasa nyeri - Motilitas tulang belakang lumbal terbatas atau terfikasi- Umumnya tidak disertai dengan ganguan motorik- Tanda lasegue positif

B. RENCANA KEPERAWATANNo Diagnose kep/

Data penunjangTujuan/ Kriteria Rencana Tindakan

1 Nyeri b/d spasme otot spiral, kompresi nerves spiral (HNP)Data penunjang:- Nyeri pinggang(+)- Nyeri saat berjalan, membungkuk

Tujuan :- klien dapat menggambarkan nyeri dengan skala 0-10 - melaporkan gambaran nyeri sesuai dengan pengukuran- menggunakan ukuran suferi untuk mengontrol kebutuhan terhadap gambaran nyerinya

- kaji batas nyeri klien- ajarkan tehnik untuk membantu mereduksi nyeri:bedrest dengan posisi tidur lutut fleksi, lakukan massage dengan spasme otot, beri minum obat analgetik, anti flimasi, relakskan otot sesuai prog dokter- Kaji respon klien tentang gambaran nyeri

2 Gangguan pergerakan fisik s/d nyeri akibat terjadi hermiasi pada tulang belakang

Tujuan: Rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria :- klien tidak mengalami nyeri- klien dapat istirahat dan tidur- klien dapat

- bantu klien untuk menentukan batas nyeri dengan skala 0-10- ajurkan tehnik untuk menurunkan batas nyeri: ajarkan metode relaksasi, atur pernafasan-kaji respon klien terhadap gambaran nyerinya- pantau tanda vital

mendemontrasikan tehnik untuk memulai aktivitas sesuai kemampuan- klien mampu memelihara dan meningkatkan fungsi anggota tubuh

- batasi pergerakan klien- alasi tempat tidur dengan pengalas yang keras dan datar

3 Resiko tinggi cedera berulang yang b/d kurangna pengetahuan terhadap kondisi prognosis dan pengobatan

Tujuan: Tidak terjadi cedera

- beri penjelasan tentang proses dan prognosis, pembatasan aktivitas seperti tidak melakukan olahraga berat- beri penjelasan / informasi tentang latihan tubuh yang harus diakukan seperti berdiri, duduk dan tidak menggunakan sepatu tinggi- jelaskan program pengobatan dan efek samping obat- anjurkan untuk menggunakan alas yang keras, bantal kecil dibawah leher, tidur dengan lutut fleksi

STANDAR ASUHAN KEPERAWATANPASIEN DENGAN STROKE atau CVA

(Cerebro Vascular Accident)

I. PENGERTIANStroke merupakan salah satu manifestasi neurologik yang umum yang

timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak

II. ETILOGI- Thrombosis cerebral yang disebabkan adanya atherosclerosis,

hypercoagulasi pada polycytemia arteris( radang pada arteri)- Emboli cerebral merupakan penyumbat pembuluh otak oleh bekuan

darah, lemak, udara- Perdarahan intricerebral, terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak- Hypoksia umum : hiposensi yang parah, cordiac pulmonary arrest, cirdiac

output turun akibat aritunia- Hipoksia setempat : - Sposme arteri cerebral yang

disertai perdarahan sub arachnoid

- Vasakonstriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain

III. TANDA dan GEJALA- sangat akut- terjadi pada waktu sedang aktif/ melakukan aktivitas- didahului / disertai muntah dan nyeri kepala hebat- wajah merah- kesadaran menurun sampai koma- nafas berat, mengorok, dan meniup-niup pada satu sisi- sering disertai kaku kuduk dan tanda-tanda perangsang meningan yang

lain, brodikardia, edema papil, atau perdarahan retina- sering disertai kejang lokal sampai umum- defisit neurologik lokal, misalnya hemiparesis, kuotralateral, kaku

diselebrasi dengan hemiparesis bilateral- hipertensi/ riwayat hipertensi

IV. PATOFISIOLOGIInfrak regional korsikal, sub korsikal ataupun infrak regional dibatang

otak terjadi karena daerah perdarahan suatu arteri tidak/ kurang mendapat aliran darah. Aliran/ suplai darah tidak dapat disampaikan ke darah tersebut oleh karena arteri yang bersangkutan tersumbat atau pecah. Sebagai akibat keadaan tersebut terjadinya anoksia atau hypoksia. Bila aliran darah ke otak berkuarang sampai 24-30 ml/10gr jaringan akan terjadi ischemia untuk jangka waktu yang lama dan bila otak hanya mendapat suplai darah kurang dari 16ml/100gr jaringan otak, maka akan terjadi infrak jarigan otak yang permanen.

V. DATA PENUNJANGCT Scan kepala untuk pembuatan disgnosis infrak atau perdarahan

dalam pusat neurologisVI. PENATALAKSANAAN

- Bersihkan jalan nafas- Cegah terjadinya batuk dan mengeden- Letakkan penderita dalam posisi terlentang atau miring bergantian

dengan kepala sedikit ektensi lebih tinggi 20-30 derajat- Bila terjadi banyak lendir yang menyumbat lakukan suction secara hati-

hati- Berika O2 jka terjadi hipoksia yaitu oksigen 2-4liter/menit (intranasal). Bila

perlu pakai ventilator- Pemberian terapi cairan, nutrisi, vitamin,elektrolit- Obat-obatan sesuai dengan resep stroke - Pemantauan tekanan intra kranial- Observasi vital sign

VII. ASUHAN KEPERAWATANA.PENGKAJIAN

Data yang terjadi:- terjadi pada waktu sedang aktif/ melakukan aktivitas- didahului/ disertai muntah dan nyeri kepala hebat

- wajah merah- kesadaran menurun sampai koma- nafas berat, mengorok, dan meniup-niup pada satu sisi- sering disertai kaku kuduk dan tanda-tanda perangsang meningan yang

lain, brodikardia, edema papil, atau perdarahan retina- sering disertai kejang lokal sampai umum- defisit neurologik lokal, misalnya hemiparesis, kuotralateral, kaku

diselebrasi dengan hemiparesis bilateral- hipertensi/ riwayat hipertensi

B. RENCANA PERAWATANNo Diagnosa Kep/

Data penunjangTujuan/ Kriteria Rencana Tindakan

1. Gangguan perfusi jaringan otak yang b/d sumbatan pembuluh darah otak, pendarahan cerebral, vasosposme cerebral, edema otak

Data penunjang:- Klien gelisah- nyeri kepala, mual, kejang- GCS 222-tensi meningkat

Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

Kriteria:- Klien gelisah- nyeri kepala, mual, kejang- GCS 222-tensi meningkat

- kaji perubahan penglihatan misalnya penglihatan kabur, menurunya lapang pandang- Letakkan kepala ekstensi 20-30 derajat- cegah terjadinya batuk dan mengejan- pertahankan jalan nafas tetap terbuka/bebas- kaji terhadap kemungkinan adanya kekakuan, kejang/ kedutan, gelisah,iritabilitas- koaborasi dengan pemberian obat-obatan neuroprotektor

2 Gangguan mobilitas fisik yang b/d hemiporese/hemiplogiData penunjang:- kehilangan sensasi atau paralise/ hemiplegi- mudah lelah- nyeri otot

Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

Kriteria :- klien tidak gelisah- tidak ada keluh nyeri kepala, mual, kejang - GCS 456- tensi dalam batas mobilitas

- ubah posisi klien setiap 2 jam - ajarkan klien untuk melakukan gerakan aktif pada ekstremitas yang tidak sakit- lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit- jaga agar posisi kepala tetap seimbang dalam posisi terlentang netral- kaji tingkat kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas- bila pasien duduk, lakukan segala pengukuran tanda vital- dorong pasien untuk melakukanlatihan dan beri pujian bila klien dapat melakukannya dengan benar- kolaborasi dengan ahli

fisiotherapi untuk latihan fisik klien

3 Gangguan persepsi-persepsi sensori b/d penurunan penglihatan

Tujuan: Meningkatkan persepsi sensorik secara optimal

Kriteria :- adanya penggunaan kemampuan yang nyata- Tidak terjadi disorientasi waktu,tempat, orang

- tentukan kondisi patologi klien- kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi- latih klien untuk melihat sebuah objek dengan telaten dan seksama- observasi respon prilaku klien, seperti menangis, bahagis, bermusuhan, berhalusinasi setiap saat- berbicaralah dengan klien dengan tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek

4 Gangguan komunikasi verbal yang b/d penurunan sirkulasi darah otak

Tujuan : Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal

Kriteria :- terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi - klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat

- berikan metode alternativekomunikasi, misal dengan bahasa isyarat- antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi- bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya ”ya” atau ”tidak”- anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien - hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi- kolaborasi dengan fisiotherapi untuk latihan bicara- kaji tingkat kemampuan pasien dalam berkomunikasi

5 Kurangnya perawatan diri b/d hemiproses/ hemiplegi

Tujuan : Kebutuhan keperawatan diri klien terpenuhiKriteria :- klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan klien- klien dapat mengindentifikasikan sumber pribadi/ komunitas untuk

- kaji tingkat kemampuan klien dalam menolong diri- beri support klien untuk melakukan aktivitas dan beri pujian bila klien dapat melakukan dengan baik- hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tapi berikan bantuan sesuai kebutuhan- kaji kebiasaan buang air kecil atau besar, catat

memberikan bantuan sesuai kebutuhan

nutrisi dan cairan yang masuk dan keluar- kolaboratif untuk pemberian obat suppositonia sesuai indikasi - kolaborasi dengan ahli fishiotraphi/ okupasi

6 Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan hidup b/d kelemahan otot mengunyah dan menelan

Tujuan : Tidak terjadi angguan nutrisi Kriteria : -Berta badan dapat dipertahankan/ dipertingkatkan- Hb dan albumin dalam batas normal

- tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan refleks batuk- letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan- mulailah untuk memberikan makanan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air- anjurkan klien menggunakan sedotan minum cairan- anjurkan klien untuk berpatisipasi dalam program latihan- kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan cairan melalui IV atau makanan melalui selang

7 Gangguan rasa nyaman nyeri kepala b/d kerusakan neorumuscular, terhambatabya sirkulasi cerebal

Tujuan : Rasa nyeri berkurang/ hilang

Kriteria :- klien tidak gelisah- klien tampak kooperatif

- kaji tingkat rasa nyeri pasien dengan menggunakan skala nyeri 1-10- ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman misalnya, tidak ribut, hangat- observasi tanda vital secara intensif- pasang penghalang tempat tidur jika pasien gelisah- dampingi klin selama gelisah- ajarkan tehnik relaksasi- beri obat analgetik sesuai program pengobatan

8 Gangguan iluminasialvi (kaustipasi) b/d imobilisasi, intake cairan yang tidak

Tujuan : Klien tidak mengalami kaustipasi

Kriteria :

- beri penjelasan pada pasien dan keluarga penyebab koustipaso - auskultasi bising usus- anjurkan pada klien untuk

adekuat - klien dapat defikasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat- konsisten feses lunak- tidak teraba masa (scibala) pada calon- bising usus normal (15-30x/menit)

makan makanan yang mengandung serat- berikan entake cairan yang cukup (2liter/hari) jika tidak ada kontraindikasi- lakukan mobilisasi sesuai keadaan klien- kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian lunak feses (laxatif, suppsitoria, eneuma)

9 Resiko gangguan integrasi kulit b/d tirah baring lama

Tujuan : Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

Kriteria :- klien mampu berpatisipasi terhadap pencegahan luka- kliem mengetahui penyebab dan pencegahan luka- tidak ada tanda-tanda kemerahan / luka

- anjurkan untuk melakukan latihan ROM dan mobilitas jika mungkin- rubah posisi setiap 2 jam- gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak dibawah daerah-daerah yang menonjol- lakukan massage padadaerrah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi- observasi terhdap eriterma dan keucatan dan polposi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi- jaga kebersihan kulit

10 Resio terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang b/d menurunnya reflex batuk dan menelan, imobilisasi

Tujuan : Jalan nafas tetap efektif

Kriteria :- klien tidak sesak nafas- tidak terdapat rouchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan- tidak terjadi detraksi otot bantu pernafasan- pernafasan teratur RR 16-20x/ menit

- berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektikfan jalan nafas- rubah posisi tiap 2 jam sekali- berikan intake yang adekuat (2000cc/hari)- obsrevasi pola dan frekuensi nafas- auskultasi secara nafas- lakukan fisiothretrapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien

11 Gangguan eleminasi urine (meontinensia urine) yang b/d kehilangan tonus kandung kemih, hilangnya isyarat

Tujuan : Klien mampu mengontrol eleminasi urinenya

Kriteria :

- identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering- ajarkan untuk membatasi cairan selama malam hari- ajarkan tehnik untuk

berkemih - klien akan melaporkan penurunannya atau hilangnya inkontensia- tidak ada distensi blader

mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kuntancus dengan penepukan suprapublik, maneuver reganganal)- bila masih terjadi inkontensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan - berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000cc/ hari bila tidak ada kontraindikasi)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATANPASIEN DENGAN TUMOR INTRAKRINAL(SOL)

I. PENGERTIANTumor otak adalah lesi yang terletak pada intraknial yang

merupakan ruang di dalam tengkorak. Tumor intrakranial merupakan lesi desak ruang jinak maupun ganas yang tumbuh di otak, meningen atau tengkorak.

KLASIFIKASI TUMOR OTAK :a. Tumor primer, misalnya astrositoma, ependima,

oligodendioglioma, medulablatoma, neuroastrositoma, meningioma, odenoma hipofisis, neurofibroma, hemagioblastoma

b. Tumor sekunder, dapat berasal dari korsinoma bronchus, manima, ginjal, lambung, prostat, dan tiriod

II. PENYEBABa. penyebab tumor otak yang pasti belum diketahui dengan

jelasb. faktor predisposisi

- faktor genetik/ congenital- radiasi- zat-zat karsinogenik- viruz ( viruz Epstein-bass)- trauma- perdarahan

III. TANDA DAN GEJALAa. gejala umum dari tekanan intrakranial yang meningkat

- sakit kepala terutama dirasakan pagi hari- muntah proyeksil, nausea- papil edema- brakardi- gangguan kesadaran- bradifemi : penderita apatis, ngantuk dan

tidak bisa memusatkan pikiran pada suatu hal

b. gejala-gejala vokal :gejala yang diakibatkan langsung oleh tumornya sendiri sehingga dapat dipakai menentukan letaknya tumor, misalnya :- tumor serebelum hemisfir kanan : tumor hemialaksia

serebeler kanan- tumor lobus frontalis : tumor hemifarese, afasia,

atksia- tumor lobus porasentralis : kelemahan pada

ekstremitas- tumor lobus oksipitalis : serangan konvulsi,

gangguan penglihatan - tumor lobus temporalis : timitus, halausinasi

pendengaran, halusinasi penciuman

IV. PATOFISIOLOGI Adanya massa/ neoplasma pada jaringan otak akan berdampak

pada jaringan otak sendiri secara lokal dan dampak tumor secara

umum. Secara lokal efeknya berupa infiltrasi, invasi dan pengrusakan jaringan otak dan secara langsung akan menekan struktur syaraf sehingga terjadi degenerasi dan gangguan sirkulasi darah. Eduna juga meningkatkan selain itu TIK juga meningkatkan apabila terjadi hambatan pada sirkulasi cairan cerebropinalis

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. funduscopy : pemeriksaan fundus okuli untuk melihat tanda

papil edema2. pemeriksaan yojana penglihatan. Tumor akan

memperbesar bintik buta, dan menyempitan yojana penglihatan

3. pemeriksaan foto tengkorak. Harus diperhatikan sutura, sela tursika, impression digittae adalah fisiologi pada anak-anak

4. EEg : dikerjakan bila ada focal sign tumor5. CT Scan untuk diagnosi tumor otak6. arteriografi dikerjakan bila curiga akan kelainan

vaskuler

VI. PENATALAKSANAAN - terapi steroid untuk mengurangi edema sekeliling tumor

intrakranial- pembedahan- radiotherapy- kemotherapy- pisau gamira dilakukan bedah radio untuk tumor yang tidak

dapat dimasukkan obat

VII. ASUHAN KEPERAWATANA.PENGKAJIAN

- Sakit kepala terutama dirasakan pagi hari- Muntah proyeksil, nausea- Papil edema - Bradikardi- Gangguan kesadaran- Bradefemi : penderitan menjadi apastis, ngantuk, dan tidak

bisa memusatkan pikiran pada suatu hal- Gejala yang diakibatkan langsung oleh tumornya sendiri

sehingga dapat dipakai menentukan letaknya tumor, misalnya :

- Tumor serebelum hemisfir kanan : Tumor hemialaksia serebeler kanan- Tumor lobus frontalis : Tumor hemifarese, afasia, ataksia- Tumor lobus porasentralis : Kelemahan pada ekstremitas- Tumor lobus oksipitalis : Serangan konvulsi, gangguan penglihatan

- Tumor lobus temporalis : Tinitus, halusinasi pendengaran, halusinasi penciuman

B.RENCANA KEPERAWATANNo Diagnosa Kep /

Data PenunjangTujuan / Kriteria Rencana Tindakan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d perlemahan aliran darah sekunder akibat tumor

Tujuan :Persepsi jaringan cerebral menjadi baik

Kriteria :- Nyeri kepala (-)- Tensi dalam batas normal- Kejang (-)

- Kaji tanda-tanda vital- Anjurkan klien bedrest- Monitor tanda-tanda

peningkatan TIK- Kaji status neurologik

klien- Kolaborasi dalam

pemberian therapy steroid

- Perhatikan adanya gelisah yang meningkat

- Observasi tanda-tanda kejang

2. Perubahan kenyamanan (nyeri) b/d trauma jaringan dan reflex spasme otot sekunder akibat tumor

Tujuan :Klien dapat melaporkan nyeri hilang atau terkontrol

Kriteria :- Mampu menunjukan

postur rileks dan mampu istirahat / tidur degan tenang

- Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman

- Tingkatkan tirah baring

- Bantu kebutuhan perawatan diri yang penting

- Berikan latihan ROM untuk merelaksasi ketegangan otot

- Kolaborasi pemberian analgetik

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan b/d penurunan masukan orak, ketidaknyamanan mulut, muntah akibat terapi radiasi, kemoterapi

Tujuan :Kebutuhan nutrisi terpenuhi secara adekuat

Kriteria :- Porsi makanan yang

tersedia habis- Tidak terjadi penu yang

berarti- Menunjukan

peningkatan fungsi pengecapan dan menelan

- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

- Kaji pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien

- Catat frekuensi bising usus

- Timbang BB sesuai indikasi

- Berikan makan dalam porsi kecil tetapi sering

- Hidangkan makanan dalam keadaan hangat

- Pertahankan kebersihan mulut

- Konsultasi dengan ahli gizi mengenai

kebutuhan pasien4. Kerusakan mobilitas fisik

b/d penurunan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat tumor sistem saraf pusat

Tujuan :Pasien menunjukan kemunduran dalam ADL

Kriteria :- Pasien / klien

mengungkapkan lemah berkurang / hilang

- Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADL

- Kaji derajat disfungsi pasien / keterbatasan rentang gerak pasien

- Ubah posisi secara teratur

- Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional

- Latih pasien untuk melakukan pergerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas

- Kaji kemampuan pasien untuk duduk, kekuatan tangan, kaki

- Ukur vital sign- Dorong pasien untuk

melakukan latihan dan beri pujian jika berhasil

- Kolaborasi dengan ahli fisiotherapy

5. Resiko terhadap cedera b/d perubahan fungsi sensorik sekunder terhadap tumor otak

Tujuan :Pasien tidak mengalami cedera

Kriteria :- Pasien / klien terbebas

dari cedera- Klien mampu

menjelaskan cara / metode untuk mencegah injuri / cedera

- Klien mampu menjelaskan faktor risiko dari lingkungan atau prilaku personal

- Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

- Mampu mengenali perubahan status kesehatan

- Pantau adanya kejang dengan tangan, mulut atau otot wajah lainnya

- Berikan keamanan pada pasien dengan memberi bantalan pada penghalang tempat tidur

- Berikan penerangan yang cukup

- Ajarkan kepada keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien

- Mengontrol lingkungan dari kebisingan

- Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATANPASIEN DENGAN VERTIGO

I. PENGERTIAN- Perasaan sekeliling atau diri sendiri bergerak, gerak tersebut

dapat berputar, goyang atau miring- Sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya

II. PENYEBAB- Gangguan pada alat-alat vustikolar- Gangguan pada serabut

III. TANDA DAN GEJALABila terdapat gangguan pada alat-alat vestibular atau pada

serabut-serabut yang menghubungkan alat/nukleivestibuler dgn pusat-pusat diserebelum dan dikortek serebri. Maka akan timbul perasaa seperti berputar, pusing, telinga berdengung, gelap seperti mau pingsan dan mau muntah maka akan timbul sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya.

IV. PATOFISIOLOGIvertiga bukan merupakan suatu penyakit, tetapi suatu gejal.

Secara singkat dapat dikatakan bahwa orientasi ruang kita tergantung dari tiga hal :

1. Input sensasi yang adekuat melalui ketiga panca indera kita yaitu penglihatan, rasa keseimbangan, dan sensibilitas

2. Intregasi input3. Respon motorik yang sesuaiBila informasi yang diterima mata tidak sesuai dengan informasi dari labirin akan timbul vertigo

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG- Pemeriksaan neuro oftalmologi

Dilakukan tes visus dan fungsi dari saraf dan otot penggerak bola mata. Juga dilakukakan tes khusus vestibule ocular.

- Pemeriksaan neuro otologyPemeriksaan vestibulum dilakukan dengan elektronistagmografi (ENG)

- LaboratoriumMeliputi pemeriksaan darah dan urine lengkap, foto rontgen dari ospetrosum, bila perlu dilakukan CT scan

VI. PENATALAKSANAAN- Pengobatan sintomatik- Pengobatan etiolgik

Penyakit-penyakit yang menyebabkan gangguan diperifer misalnya :a. Penyakit-penyakit telinga (konsultasi THT)b. Labirintitis : antibiotika yang sesuai

VII. ASUHAN KEPERAWATANA. PENGKAJIAN

Data yang didapat :- Ada rasa berputar- Rasa seakan-akan mau jatuh pingsan atau kesadaran hilang- Tidak stabil pada kaki, tidak dapat berdiri- Kepala terasa ringan- Pusing bila kepala digerakkan- Serangan berlangsung beberapa menit hingga beberapa jam - Rasa pusing datang mendadak dan hilang mendadak, rasa pusing

perlahan bertambah tapi mendadak berhenti- Disertai gangguan pendengaran, tinnitus, rasa penuh ditelinga- Disertai mual, muntah, keringat dingin- Gangguan penglihatan, penglihatan kabur

B. RENCANA KEPERAWATANNo Diagnosa Kep /

Data PenunjangTujuan / Kriteria Rencana tindakan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala b/d adanya gangguan vestikuler

Tujuan :Rasa nyeri klien berkurang / hilang

Kriteria :- Nyeri berkurang- Memperlihatkan adanya

aktivitas dan relaks

- Kaji tingkatan nyeri pasien dan gunakan skala 1-10

- Bantu pasien dalam mengidentifikasi nyeri, lokasi, type nyeri, intensitas nyeri

- Evaluasi adanya

peningkatan iritabilitas dan perubahan tanda vital

- Kaji faktor pencetus- Berikan teknik

relaksasi- Sarankan pasien untuk

beristirahat dan memejamkan mata

- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obat simptomatik

2. Risiko cedera b/d adanya nyeri kepala, sensasi rotasi yang tidak terjadi

Tujuan :Cedera tidak terjadi

Kriteria :- Pasien terbebas dari

cedera- Pasien mampu

mengenali perubahan status kesehatan yang menyebabkan cedera

- Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

- Pasang pengaman pada tempat tidur

- Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien

- Mengontrol lingkungan dan kebisingan

- Bantu kebutuhan ADL yang penting

- Hindarkan barang-barang yang berbahaya

- Beri penjelasan pada pasien dan keluarga tentang perubahan status kesehatannya

3. Defisit perawatan diri b/d penurunan ketahanan, kehilangan kontrol / keseimbangan d/d ADL dibantu

Tujuan :ADL terpenuhi

Kriteria :- Dapat melakukan

aktivitas sehari-hari- Dapat meningkatkan

kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena kelemahan

- Kaji tingkat kemampuan klien

- Bantu ADL yang perlu