MILIARIA
I. PENDAHULUANMiliaria adalah kelainan kulit akibat retensi
keringat yang disebabkan oleh oklusi di bagian intraepidermis
kelenjar keringat ekrin hingga menyebabkan erupsi. Miliaria sering
terjadi di daerah yang panas seperti daerah tropis dan sewaktu
musim panas di negara empat musim. Etiologi dan patogenesis dari
penyakit ini adalah sama bagi semua tingkat umur. Miliaria ditandai
dengan adanya papul vesikuler atau pustul yang bersifat milier dan
gatal. Kata yang sinonim dengan miliaria adalah biang keringat,
keringat buntet, liken tropikus dan prickle heat. Klasifikasi dari
miliaria terdiri dari 4 bentuk yaitu miliaria kristalina, miliaria
rubra, miliaria profunda dan miliaria pustular.1,2,3II.
EPIDEMIOLOGIMiliaria rubra banyak terjadi di daerah panas
kelembapan yang tinggi, tetapi dapat juga terjadi di daerah lain.
Sekitar 30 % orang yang tinggal di daerah tersebut bisa mengalami
Miliaria. Miliaria dapat dilihat pada semua peringkat umur dan pada
kedua-dua jenis kelamin secara sama rata. Anak-anak lebih banyak
mengalami Miliaria disbanding orang dewasa. Ini menggambarkan bahwa
bertambahnya kekuatan struktur saluran keringat sesuai bertambahnya
umur. Kelainan ini banyak didapatkan pada anak-anak dan sering pada
daerah tropis. Miliaria Kristalina sering didapatkan pada penyakit
febril yang terkait dengan keringat yang berlebihan dan juga pada
bayi. Pada satu hasil studi dari Jepang, didapatkan 4.5% dari bayi
menghidap kelainan ini dengan umur puncak 1 minggu kelahiran.
Insidens bagi Miliaria Rubra pula banyak ditemukan di kawasan yang
panas dan lembab, dengan prevalensi 30%. Miliaria Profunda pula
disebabkan oleh kerusakan yang lebih parah dari duktus keringat dan
terjadi dari serangan berulang Miliaria Rubra.3
III. KLASIFIKASIMiliaria adalah satu keadaan tertutupnya
pori-pori keringat sehingga menimbulkan retensi keringat didalam
kulit. Berdasarkan lokasi penyumbatan di kelenjar keringat,
Miliaria dapat diklasifikasikan kepada empat tipe antaranya adalah
: 1,2,31. Miliaria KristalinaMiliaria kristalina adalah milaria
yang timbul akibat sumbatan superfisial di dalam stratum Korneum.
Sumbatan ini menyebabkan saluran yang berada dibawahnya pecah dan
timbul vesikular kecil yang tampak seperti kristal jernih.1,3
2. Miliaria Rubra Miliaria rubra adalah milaria yang timbul
akibat sumbatan sedikit lebih dalam yakni di dalam epidermis pada
daerah stratum spinosum. Sumbatan ini menyebabkan saluran keringat
pecah di dalam epidermis. Oleh itu, Vesikular terjadi didalam
epidermis.1,3
3. Miliaria ProfundaMiliaria profunda adalah milaria yang timbul
akibat sumbatan di bagian dermo-epidermal junction (papilla
dermis). Oleh itu, vesikular yang terjadi di dalam dermis bagian
superfisial.1,3 4. Miliaria PustulosaMiliaria pustulosa adalah
miliaria yang didahului oleh penyakit kulit yang lain sehingga
menimbulkan kerusakan dan sumbatan saluran klenjar keringat.
Sesetengah erupsi dari miliaria rubra akan menjadi pustul hingga
menyebabkan miliaria pustulosa.1,3
IV. ETIOLOGIAntara beberapa penyebab terjadinya miliaria yang
telah dikenal pasti antaranya :
1. Immaturitas dari saluran ekrin. Neonatus dipikirkan mempunyai
saluran ekrin yang immatur yang memudahkan terjadinya ruptur ketika
keringat keluar. Ruptur ini mengakibatkan terjadinya miliaria.6
2. Kurangnya penyesuaian diri terhadap iklim.Miliaria biasanya
terjadi pada individu yang pindah dari iklim tidak tetap ke iklim
tropis. Kondisi ini biasanya berubah setelah individu tinggal di
kondisi panas dan lembab selama beberapa bulan.7
3. Kondisi panas dan lembab. Iklim tropis, perawatan neonatus di
inkubator, dan demam mungkin dapat menyebabkan miliaria.8
4. Penggunaan Obat-Obat tertentu. Terdapat obat-obat tertentu
yang bisa menyebabkan milaria. Sebagai contoh, penggunaan
Bethanecol pada pasien dengan gejalan retensi urin. Penggunaan obat
ini bisa menyebabkan seseorang itu berkeringat secara
berlebihan.8
V. PATOGENESISMilaria merupakan retensi keringat yang disebabkan
sumbatan kelenjar ekrin. Sumbatan ini menyebabkan erupsi yang
sering terjadi di lingkungan panas dan lembap seperti di
negara-negara tropis sewaktu musim panas. Staphylococcus epidermis,
merupakan bakteri yang menghasilkan Extracellular polysaccharide
substance (EPS) yang mampu menginduksi milaria karena polisakarida
bisa menyumbat pengaliran keringat ke permukaan kulit. Penyumbatan
ini menghambat pengeluaran keringat secara normal sehingga
meningkatkan tekanan di dalam kelenjar keringat. Tekanan ini
menyebabkan kelenjar keringat pecah dan terjadinya erupsi di
lapisan kulit tergantung lokasinya.2,5 Hidrasi yang berlebihan dari
stratum korneum dalam suasana yang lembab dapat menyebabkan
obstruksi terminal dari kelenjar keringat ekrin dan anhidrosis
sekunder. Oklusi ini bisa terjadi bila suhu meningkat dan seseorang
memakai pakaian yang menutup seperti popok. Reaksi perspirasi
bertindak sebagai iritan karena konsentrasi natrium kloridanya yang
tinggi hingga menyebabkan pruritus. Oklusi juga bisa menyebabkan
kegagalan sekresi normal dari kelenjar keringat dan suhu yang
tertahan menyebabkan ruptur dari kelenjar keringat pada tingkat
yang berbeda. Miliaria juga bisa terjadi apabila terdapat kerusakan
pada intergritas duktus kelenjar keringat hingga menyebabkan
sekresi keringat di lapisan epidermis. Faktor pencetus antaranya
adalah paparan terhadap sinar ultraviolet, normal flora pada kulit
dan juga episode berkeringat yang berulang.1,31. Miliaria
Kristalina Disebabkan oleh terjadinya penyumbatan di lapisan paling
atas epidermis yaitu di stratum korneum khususnya antara dua
lapisan sel tanduk.pada gambaran histopatologik terlihat gelembung
intra/subkorneal.1,32. Miliaria RubraPatogenesisnya belum diketahui
pasti. Terdapat 2 pendapat. Pendapat pertama mengatakan primer,
banyak keringat dan perubahan kualitatif, penyebabnya adanya
sumbatan keratin pada muara kelenjar keringat dan perforasi
sekunder pada bendungan keringat di epidermis. Pendapat kedua
mengatakan bahawa primer kadar garam yang tinggi pada kulit
menyebabkan spongiosis dan infeksi sekunder terjadi pada muara
kelenjar keringat. Staphylococcus diduga juga mempunyai peranan.
Pada gambaran histopatologik gelembung terjadi pada stratum
spinosum sehingga menyebabkan peradangan pada kulit dan perifer
kulit di epidermis.1,3
3. Miliaria ProfundaDisebabkan oleh penyumbatan pada bagian
distal duktus atau pada dermal-epidermal junction (papilla dermis).
Karena letak retensi keringat lebih dalam maka secara klinis lebih
banyak berupa papul daripada vesikel. Pada gambaran histopatologik
tampak saluran kelenjar keringat yang pecah pada dermis bagian atas
dengan atau tanpa infiltrasi sel radang. 1,3
4. Miliaria pustulosaMerupakan hasil dari erupsi miliaria rubra
yang menjadi pustul.3
VI. GAMBARAN KLINIS
1. Miliaria Kristalina Milaria kristalina mempunyai tanda khas
yakni vesikula kecil-kecil jernih seperti Kristal dengan diameter
1-2mm, menyerupai titik-titik air pada kulit dan tanpa eritem.
Biasanya asimptomatik dan diketahui secara kebetulan pada
pemeriksaan fisik. Sering terjadi pada daerah intertriginosa
seperti ketiak dan leher serta badan. Vesikular mengelompok, dan
mudah pecah pada waktu mandi atau karena gesekan ringan ketika
tersentuh oleh tangan. Pada bayi, lesi sering terjadi pada kepala,
leher, dan bagian atas badan. Sedangkan pada dewasa, lesi terjadi
pada badan. Miliaria tipe ini dapat sembuh sendiri, cukup dengan
menghindari panas, yang berlebihan, mengusahakan ventilasi yang
baik, pakaian yang tipis, dan menyerap keringat. 3,6,7,8
Gambar 1 : Miliaria kristalina vesikel seperti tetesan air tanpa
eritema. ( Dikutip dari kepustakaan nomor 2 )
2. Miliaria RubraMilaria rubra ditandai dengan rasa gatal dan
eritem. Lesinya berupa papula, eritematous dengan puncak dan
pusatnya berupa vesikula. Lesinya ektrafolikikular ; ini membedakan
dengan folikulitis. Papula pada Milaria rubra steril atau
terinfeksi sekunder pada milaria luas dan kronis. Milaria rubra
tidak mengenai muka dan bagian volar kulit, tetapi mengenai
permukaan kulit yang istirahat, terutama pada punggung dan leher.
Rasa gatal dan kadang rasa panas seperti terbakar, biasanya timbul
bersamaan dengan rangsang yang menimbulkan keringat. Milaria rubra
yang luas dan berat dapat menyebabkan hiperpireksia dan lelah
karena panas serta pingsan. Penyakit ini lebih berat daripada
miliaria kristalina. Pada stadium akhir, anhidrosis terjadi pada
kulit yang terkena.1,3,
Gambar 2 : Miliaria rubra papul yang eritematous dan
papulovesikel berdiameter kurang lebih 1 4 mm disertai dengan
makula eritem, ( Dikutip dari kepustakaan nomor 2)
3. Miliaria ProfundaBentuk ini agak jarang kecuali pada daerah
tropis. Miliaria profunda biasanya timbul setelah miliaria rubra
dengan ciri-ciri tidak gatal, berwarna seperti daging, lebih dalam,
dan papul yang putih berukuran 1 3 mm. Asimptomatik biasanya kurang
dari 1 jam setelah kepanasan yang berlebihan, dan terfokus pada
ekstremitas. Selain wajah, aksilla, tangan, dan kaki, dan
kemungkinan merupakan kompensasi dari hiperhidrosis, semua kelenjar
keringat tidak berfungsi. Oklusi terdapat pada bagian atas dermis.
Pada kasus yang berat yang memungkinkan terjadinya pengaliran
panas, hiperpireksia dan takikardia dapat ditemukan. 1,2
Gambar 3: Miliaria profunda tidak gatal, berwarna seperti
daging, lebih dalam, dan papul yang putih berukuran 1 3 mm.
Asimptomatik. ( Dikutip dari kepustakaan nomor 2)
4. Miliaria PustulosaMiliaria pustulosa selalu didahului oleh
beberapa dermatitis lainnya yang dihasilkan oleh suatu luka,
kerusakan atau sumbatan saluran keringat. Pustulanya jelas,
superfisial, dan terlepas dari folikel rambut. Pustula yang gatal,
paling sering pada daerah intertriginosa, pada permukaan flekso
ekstremitas, pada skrotum, atau pada bagian belakang pasien yang
terbaring di tempat tidur. Dermatitis kontak, liken simpleks
kronik, dan intertrigo dari gabungan beberapa penyakit, walalupun
miliaria pustulosa dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit
sembuh. Biasanya isi dari pustula bersifat steril, akan tetapi
mengandung coccus non patogenik.1,2,3
Gambar 4: Miliaria Pustulosa pustulanya jelas, superficial, dan
terlepas dari folikel rambut. ( Dikutip dari kepustakaan nomor 2
)
VII. DIAGNOSA BANDINGSetiap jenis miliaria menunjukkan gambaran
klinis yang jelas. Pada neonatus, miliaria rubra harus dibedakan
dengan eritema toksikum neonatorum, pustulosis neonatus,
kandidiasis dan penyakit vesikulopustular lain pada bayi baru
lahir. Pada orang dewasa, miliaria rubra harus dibedakan dari
kondisi lain yang terkait oklusi dan peningkatan keringat seperti
folikulitis, kandidiasis dan penyakit Grover. Regresi dari miliaria
profunda beberapa jam setelah ransangan fisik dan paparan terhadap
suhu tinggi dapat dibedakan dari erupsi papul yang lain.11 Diagnosa
banding yang paling sering harus dibedakan dari miliaria adalah
eritema toksikum neonatorum, folikulitis dan varisela zoster. 1.
Eritema toksikum neonatorum pada bayiEritema toksikum neonatorum
terjadi pada lebih dari separuh neonatus yang lahir aterm dan
jarang pada bayi prematur yang beratnya kurang dari 2500 gram.
Banyak kasus yang bermula dari 24 sampai 48 jam setelah kelahiran.
Terdapat 4 lesi kulit yang berbeda yang biasa timbul antaranya
makula eritema, nodul, papul maupun pustul (atau vesikel). Papul
dan pustul kecil, kira-kira 1-3 mm. Iritasi mekanikal bisa
menyebabkan lesi yang baru.11
Gambar 5: Eritema toksikum neonatorum. Papulovesikel yang
menyebar dengan tanda eritema. ( Dikutip dari kepustakaan nomor
11)2. Folikulitis Keadaan umum pasien pada folikulitis superfisial
adalah baik. Folikulitis pustular superfisial bermanifestasi dengan
papul folikel yang dengan cepat berkembang menjadi pustul. Umumnya
gejala bersifat asimtomatik, namun pada beberapa kasus dapat timbul
gatal ringan yang dapat timbul akibat peradangan folikel
rambut.1,3,12
Gambar 6 : Folikulitis. Terdapat banyak pustula kecil di folikel
rambut pada semua bagian tubuh. ( Dikutip dari kepustakaan nomor
12)
3. Varisela zoster Secara klinis ditandai oleh adanya lesi aktif
dan disertai penyembuhan pada semua stadium perjalanan penyakit ini
pada lokasi yang terkena infeksi. Lesi khas sembuh tanpa bekas
luka, meskipun ekskoriasi atau superinfeksi bakteri sekunder adalah
faktor predisposisi pembentukan bekas luka.3,12
Gambar 7 : Dewdrop on rose petal merupakan karakteristik khas
VZV. ( Dikutip dari kepustakaan nomor 13 )
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Miliaria mempunyai banyak perbedaan
secara klinis, oleh karena itu, beberapa tes laboratorium cukup
diperlukan. Pada miliaria kristalina, terdapat vesikel intrakorneal
atau subkorneal yang berhubungan dengan saluran keringat dan
sumbatan keratin.8Pada miliaria rubra, vesikel spongiotik terdapat
di dalam stratum spinosum, di bawah sumbatan keratin dan infiltrat
radang kronis terdapat di sekitarnya dan di dalam vesikel serta
mengelilingi dermis, infiltrasi limfositik perivaskuler dan
vasodilatasi terlihat pada dermis superfisial. Dengan perwarnaan
khusus dapat terlihat coccus gram positif di bawah dan di dalam
sumbatan keratin. Pada saluran keringat intraepidermal diisi dengan
substansi amorf yang Periodic Acid Schiff (PAS) positif dan
diastase resistant. 14,15Pada miliaria profunda, terlihat sumbatan
pada daerah taut dermoepidermal dan pecahnya saluran keringat pada
dermis bagian atas dan juga adanya edema intraseluler periduktal
pada epidermis (spongiosis) serta infiltrat radang kronis.3,16Pada
miliaria pustulosa, terdapat campuran infiltrat dengan sel-sel
mononuklear dan lekosit polimorfonuklear dan sumbatan ekrin pada
taut dermoepidermal dengan gangguan pada sistem ekrin
dermal.1,3Bukti morfologi dari sumbatan duktus seperti cincin
keratin, protein PAS-positif atau kluster microorganism jarang
dapat dilihat dari pemeriksaan lesi miliaria menggunakan mikroskop
cahaya. Jadi, Holzle dan Kligman mengandaikan cincin keratin dan
protein PAS-positif adalah akibat, bukan punca dari kerusakan
duktus. 2,14IX. TERAPI 1. Non farmakologikUsaha-usaha preventif
dilaksanakan dengan mengontrol panas dan kelembaban sehingga
keringat tidak distimulasi. Cara-caranya antara lain mengobati
demam, tidak menggunakan pakaian yang tidak menyerap keringat,
mencegah evaporasi, aktivitas yang terbatas, penggunaan air
conditioner, atau pindah ke tempat yang iklim lebih dingin.
Pengobatan yang paling efektif bagi miliaria adalah dengan
menempatkan pasien ditempat berhawa dingin. Walaupun cuma satu
malam dalam ruangan dingin dapat mengurangi rasa tidak selesa.
1,2,132. Farmakologik Pengobatan topikal seperti calamine, boric
acid atau menthol dan penggunaan sabun pada waktu mandi dapat
mengurangi rasa tidak selesa pada penderita, tetapi karena efeknya
yang bisa membuatkan kulit menjadi kering, pemberian emolien
seperti krim diperlukan untuk mengelakkan kerusakan epidermis yang
lebih parah. Losio faberi dapat pula diberikan, dengan komposisi :
1 Acid. Salicylic. 1 % Talc. venetum 10 % Oxyd. Zinc. 10 % Amyl.
Oryzae 10 % Spiritus ad. 200 ccUntuk memberikan efek antipruritus
dapat ditambahkan mentholum atau camphora pada losio faberi.
Pengobatan lanolin anhydrous yang dipercaya mencegah penyumbatan
saluran, sehingga keringat dapat mengalir ke permukaan kulit dan
mengembalikan sekresi normal keringat. Ointment yang hidrofilik
dapat membantu menghilangkan plak laserasi dan membantu fasilitasi
aliran keringat yang normal. Pada kasus yang ringan, bisa diberikan
bedak bayi.1,2,13X. PROGNOSISPrognosis miliaria secara umum adalah
baik karena kebanyakan penyakit ini sembuh apabila pasien berpindah
ke lokasi yang lebih dingin atau aplikasi pentalaksanaan yang tepat
dilakukan.1,3
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Natahusada E. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima
ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. 276-7
p.2. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Diseases of The Skin
Clinical Dermatology. 10th edition ed. Philadelphia: Elsevier Inc.;
2006. 34-6 p.3. Harahap PDM. Gangguan Kalenjar Keringat In:
Sastrodripodjo dS, editor. Ilmu Penyakit Kulit 1. Jakarta,
Indonesia: Hipokrates; 2000. p. 245-7.4. Arenas R, Estrada R.
Miliaria/ Dyshidrosis. In: Arenas R, Estrada R, editors. Tropical
Dermatology. Georgetown, Texas United States: Landes Bioscience;
2001. p. 301-3.5. Carter R, Garcia AM, Souhan BE. Patients
presenting with miliaria while wearing flame resistant clothing in
high ambient temperatures. Med Case Rep J. 2011 22 September
2011;5:1-4.6. Das SK, Amarendre M, Subbarao PV. Congenital Miliaria
Crystallina Associated With Right-Sided Diaphragmatic Eventration-
A Rare Case Report. IJSciAndTech. 2013;6(1):36-7.7. Dixit S, Jain
A, Datar S, Khurana VK. Congenital miliaria crystallina-A
diagnostic dilemma. MJAFI. 2012 5 January 2012;68:386-8.8. Tekin
NS, Gurer MA, Erel A, Duver I. Widepsread Noninflammatory Vesicles
In A Female Patient: Miliaria Crystallina. GMJ. 2001;12:149-50.9.
Liaw F-Y, Huang C-F, Wu L-W, Chiang C-P. Acral Papular Rash In A
2-Year Old Boy. Fam Prac Res J. 2012 March 2012;61:157-9.10.
Al-Hilo MM, Saedy SJA-, Alwan AI. Atypical Presentation of Miliaria
in Iraqi Patients Attending Al-Kindy Teaching Hospital in Baghdad:
A Clinical Descriptive Study. Am J Dermat Venero 2012:41-6.11.
Callen JP, Horn TD, Mancini AJ, Salasche SJ, Schaffer JV, Schawarz
T, et al. Bolognia: Dermatology. 2nd edition ed. Spain: Elsevier
Inc.; 2008.12. Ely JW, Stone MS. The Generalized Rash: Part 1.
Differential DIagnosis. Am Fam Physician. 2010 15 March
2010;81:726-34.13. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rooks
Textbook Of Dermatology. United Kingdom: Blackwell Publishing;
2008. 2233-6 p.14. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA,
Paller AS, Leffell DJ. Disorder of eccrine and apocrine gland. In:
Mauro TM, Goldsmith LA, editors. Fitzpatrick's Dermatology in
General Medicine. 1 & 2. United States of America: McGraw-Hill
Companies; 2008. p. 730.15. Donoghue AM, Sinclair MJ. Miliaria
Rubra Of The Lower Limbs In Underground Miners. Occup Med J.
2000;50:430-3.16. Hunter J, Savin J, Dahl M. Sebaceous And Sweat
Gland Disorders. In: Hunter J, Savin J, Dahl M, editors. Clinical
Dermatology. third ed. Calton, Victoria, Australia: Blackwell
Publishing; 2002. p. 161.17. Mohanan S, Behera B, Chandrashekar L,
Kar R, Thappa DM. Bull's eye pattern in miliaria rubra. Australas J
Dermatol 2013 27 April 2013;10:1-3.
