Microsoft Word - 2_Pet_Umum_SD.docbapsmjatim.com/uploads/filepengumuman/1572319627_Format IP… · Web viewINSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SEKOLAH

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SEKOLAH DASAR LUAR BIASA (SDLB)

PETUNJUK UMUM

1. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung (IPDIP) Akreditasi SDLB merupakan tabel data isian yang diisi oleh sekolah, sebagai data pendukung dalam pengisian instrumen akreditasi.

2. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung (IPDIP) Akreditasi merupakan satu kesatuan dengan instrumen akreditasi SDLB dan petunjuk teknis pengisian instrumen akreditasi, sehingga pengisiannya harus sesuai dengan kenyataan yang ada di sekolah.

3. Pengisian Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung (IPDIP) Akreditasi SDLB merupakan tanggung jawab sepenuhnya dari kepala sekolah.

4. Apabila perlu, sekolah membentuk tim yang terdiri atas pihak- pihak relevan, agar dapat mengisi seluruh butir dalam Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung (IPDIP) Akreditasi SDLB dengan akurat, tepat, dan objektif.

5. Telitilah kembali jawaban untuk setiap butir pernyataan secara seksama sebelum diserahkan kepada BAN-S/M Provinsi, sebab data tersebut merupakan data pendukung sebagai bahan kelengkapan untuk visitasi asesor ke sekolah.

1

I. STANDAR ISI

1. s.d 4. Kompetensi sikap spiritual, kompetensi sikap sosial, kompetensi pengetahuan, kompetensi keterampilan.

No. Nama guru

Pengembangan Kompetensi Siswa*

Keterangan (mata pelajaran/Kelas yang diampu)

Sika

p Sp

iritu

al

Sika

p So

sial

Peng

eta

huan

Kete

ram

pila

n

12345

Dst.Jumlah

Persentase … % … % … % … %* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai

5. Perangkat Pembelajaran.Kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup materi

No Mata PelajaranKesesuaian dengan Tingkat

Kompetensi dan Ruang Lingkup Materi*

Ya Tidak12345Dst.

Persentase ... % * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

6. Ruang lingkup Materi Pembelajaran Tematik yang diajarkan di sekolah sesuai tingkat kompetensi dan tingkat kelas.

No

Nama Guru Kelas

Ruang lingkup Materi Pembelajaran Tematik Kelengkapan Perangkat*

Tingkat Kelas Ruang Lingkup Tema Ya TidakIIIIIIIVVVI

Persentase (%) * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

2

7. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di sekolah

No Dokumen Ketersediaan*Ada Tidak

1. SK tim pengembang2. Daftar hadir unsur yang terlibat 3. Daftar hadir narasumber4. Berita Acara 5. Notulen rapat

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

8. Komponen-Komponen KTSP

No Komponen-Komponen KTSP Kelengkapan*Lengkap Tidak

1. Visi, misi, dan tujuan2. Muatan kurikuler3. Pengaturan beban belajar

siswa dan beban kerja guru4. Kalender pendidikan5. Silabus mata pelajaran6. RPP


9. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP

No

Tahapan Kegiatan Pengembangan KTSP

Kelengkapan*Ada Tidak

1. Draf analisis KTSP2. Draf penyusunan KTSP3. Penetapan Dokumen Final KTSP4. Pengesahan Dokumen Final KTSP


10. Ketentuan pelaksanaan kurikulum

No. Pelaksanaan kurikulum Kelengkapan*Ada Tidak

1. Struktur Kurikulum

2.Penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur maksimal 40% dari jam tatap muka

3. Beban kerja guru dan beban belajar siswa

4.Mata pelajaran seni budaya, keterampilan pilihan, dan program kebutuhan khusus

5. Kegiatan pengembangan kebutuhan khusus.


3

II. STANDAR PROSES

11. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap mata pelajaran.

No. Mata pelajaran komponen* Jml %1 2 3 4 5 6 7 8 91 … %2 … %3 … %4 … %5 … %

Dst. … %Rata-rata Persentase (%)** … %

Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas mata pelajaran, (2) identitas sekolah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok, (6) kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar.

** Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%.

12. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.

No. Mata pelajaran/Tema Kelas*I II III IV V VI

12345

Dst. * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

13. Alokasi waktu dan beban belajar.

No. Alokasi waktu dan beban belajar1 Durasi 1 jam pembelajaran = ….. menit2 Beban belajar per minggu :

a. kelas I = ……… jam pembelajaran.b. kelas II = ……… jam pembelajaran. c. kelas III = ……… jam pembelajaran.d. kelas IV = ……… jam pembelajaran.e. kelas V = ……… jam pembelajaran.f. kelas VI = ……… jam pembelajaran.

3 Beban belajar per semester:a. kelas I = ……… minggu. b. kelas II = ……… minggu. c. kelas III = ……… minggu. d. kelas IV = ……… minggu. e. kelas V = ……… minggu.f. kelas VI = ……… minggu.

4 Beban belajar per tahun pelajaran = …... minggu

4

14. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar

No Kelas Jumlah Siswa123456Dst.

15. Penggunaan buku teks pelajaran (tematik) atau buku pendukung.

No. Mata pelajaran/Tema Kelas* JumlahI II III IV V VI1234567

Dst.Jumlah

Persentase …%* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

16. Pengelolaan kelas.

No. Nama Guru

Kela

s

Kriteria*

Kete

lada

nan

Sika

p Sp

iritu

al

Kete

lada

nan

Sika

p So

sial

Peng

atur

an te

mpa

t

Peng

atur

an su

ara

Peng

guna

an

Kata

-Ka

ta

Kem

ampu

an B

elaj

ar

Sisw

a

Kete

rtiba

n Ke

las

Peng

uata

n da

n um

pan

balik

Keak

tifan

Sisw

a

Berp

akai

an so

pan

Men

jela

skan

sila

bus

Kete

pata

n W

aktu

12345

Dst. * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

5

17. s.d 23. Pelaksanaan pembelajaran.

No. Nama guru

Pelaksanaan Pembelajaran*

Pend

ahul

uan Kegiatan inti

lang

kah

penu

tup

Mod

el

met

ode

med

ia

sum

ber

bela

jar

pend

ekat

an

12345

Dst.Jumlah

Persentase** …% …% …% …% …% …% …%* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

** Penghitungan persentase = jumlah guru yang memenuhi dibagi jumlah seluruh guru dikali 100 %.

24. Penggunaan penilaian otentik oleh guru.No. Nama guru Digunakan*

Ya Tidak12345

Dst.Jumlah

Persentase … % … %* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

25. Pemanfaatan hasil penilaian otentik untuk 4 (empat) kegiatan.

No. Nama guru

Kegiatan*Yang

Melaksanakan 4 Kegiatan**

Rem

edia

l

Peng

ayaa

n

Kons

elin

g

Perb

aika

n PB

M

12345

Dst.Jumlah yang memenuhi 4 kegiatan

Persentase * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

** Isilah dengan angka 1 (satu) jika guru melaksanakan 4 kegiatan.26. Pelaksanaan pengawasan kepala sekolah.

6

No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut1 Objektif

2 Transparan

3 Digunakan untuk peningkatan mutu

27. Pelaksanaan supervisi proses pembelajaran dalam tiga tahun terakhir.

No. Nama guru Tahun ... Tahun ... Tahun ...Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

12345

Dst.Jumlah

Persentase … % … % … % … % … % … % * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

28. Pemantauan proses pembelajaran oleh kepala sekolah.

No. Cara PemantauanPelaksanaan*Ya Tidak

1 Diskusi Kelompok Terfokus2 Pengamatan3 Pencatatan4 Perekaman5 Wawancara6 Pendokumentasian

Jumlah * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

29. Pelaksanaan tindak lanjut supervisi proses pembelajaran oleh kepala sekolah.

7

No. Cara Tindak Lanjut Supervisi Pelaksanaan*Ya Ya

1 Pemberian contoh2 Diskusi3 Konsultasi4 Pelatihan

Jumlah*Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

30. Laporan pemantauan dan program tindak lanjut:No. Kegiatan Dokumen*

Ada Tidak1 Laporan pemantauan2 Laporan supervisi3 Laporan evaluasi proses pembelajaran4 Program tindak lanjut

Jumlah* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

31. Pelaksanaan tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran oleh kepala sekolah.

No. Nama guruTindak Lanjut*

Bentuk Kegiatan Tindak LanjutAda Tidak

123456789

10Dst.

JumlahPersentase** … %

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.** Persentase = jumlah guru yang ditindaklanjuti dibagi jumlah

seluruh guru dikali 100%.III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

32. Mengembangkan sikap orang beriman

8

No. Pengalaman pembelajaran melalui pembiasaan

Mengembangkan sikap orang beriman*

Ya Tidak1 Integrasi dalam kegiatan pembelajaran2 Berdoa saat memulai dan mengakhiri

kegiatan3 Santun dalam berbicara dan berperilaku4 Berpakaian sopan5 Mengucapkan salam saat masuk kelas6 Melaksanakan kegiatan ibadah7 Mensyukuri nikmat yang diperoleh8 Sikap saling menolong/berempati9 Menghormati perbedaan10 Antre saat memakai fasilitas sekolah


33. Mengembangkan sikap sosial dengan karakterNO Karakter Bentuk Kegiatan

1 Jujur dan bertanggung jawab

2 Peduli

3 Gotong royong dan demokratis

4 Percaya diri

5 Nasionalisme

34. Mengembangkan gerakan literasi mencakup:

NO KegiatanMengembangkan Gerakan literasi*Ya Tidak

1 Perencanaan dan penilaian program literasi

2 Ketersediaan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi

3 Membaca/menulis buku4 Menyelenggarakan lomba5 Memajang karya tulis siswa6 Penghargaan terhadap prestasi siswa7 Pelatihan tentang literasi


35. Memiliki perilaku sehat jasmani dan rohaniNO Kegiatan Memiliki perilaku

sehat jasmani dan

9

rohani*Ya Tidak

1 Olah raga2 Seni3 Kepramukaan4 UKS5 Keagamaan6 Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani dan

rohaniJumlah


36. Dimensi pengetahuan yang dikembangkan oleh sekolah

No. Mata Pelajaran

Dimensi Pengetahuan*RPP Yang Memuat

4 Dimensi Pengetahuan**

Fakt

ual

Kons

eptu

al

Pros

edur

al

Met

akog

niti

f

1234567

Dst.Jumlah yang memuat 4 dimensi pengetahuan

Persentase * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.** Isilah dengan angka 1 (satu) jika RPP memuat 4 dimensi.

37. Kegiatan yang menunjukkan kemampuan siswa berpikir kreatif, produktif, dan kritis.

NO KegiatanBukti*

Dokumen

ProgramFoto/Video Daftar

hadir1 Kegiatan di dalam dan di luar kelas2 Praktik di ruang keterampilan3 Studi wisata4 Peragaan5 Pameran hasil karya siswa.6 Pementasan karya seni* Isilah tanda (√) pada kolom bukti, jawaban bisa lebih dari satu.

38. Kegiatan yang mencerminkan keterampilan bertindak secara mandiri, kolaboratif, dan komunikatif.

NO Kegiatan Bukti*

10

Dokumen

ProgramFoto/Video Daftar

hadir1 Penugasan individu2 Penugasan kelompok3 Laporan tugas/kegiatan4 Keterlibatan dalam kepanitiaan5 Keterlibatan dalam berbagai lomba

karya ilmiah* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai, jawaban bisa lebih dari satu.

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

39. dan 40. Jumlah guru yang dimiliki sekolah dan kualifikasinya. Jumlah guru: .......... orang.

Tabel Kualifikasi Guru dan Sertifikat PendidikNo. NAMA

Kualifikasi Pendidikan* Nomor Sertifikat

Pendidik**SMA/MA D1 D2 D3 S1/

D4 S2 S312345dst

Jumlah* Persentase untuk butir 39 = jumlah guru berkualifikasi S1/D4, S2,

S3 dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.** Persentase untuk butir 40 = jumlah guru yang memiliki sertifikat

pendidik dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.

41. Latar belakang pendidikan dan mata pelajaran yang diampu.

No. Nama GuruLatar belakang Pendidikan luar

biasa/pendidikan khusus

Mata pelajaran

yang diampu

Kesesuaian

ya tidak12345dst

JumlahPersentase* … % … %

* Persentase = jumlah guru yang sesuai dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.

42. Kompetensi Pedagogik GuruNo Nama Guru Kompetensi Pedagogik* Persentase

**K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10

11

1 %2 %3 %4 %5 %6 %7 %8 %

dst %Rata-rata %

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.**Persentase = Jumlah kompetensi yang dimiliki guru dibagi 10 dikali 100%.

43. Kompetensi Profesional GuruNo. Nama Kompetensi Profesional* Persentase**K 1 K 2 K 3 K 4 K 51 %2 %3 %4 %5 %6 %7 %8 %dst %

Rata-rata % * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.

44. Kompetensi Kepribadian GuruNo. Nama Kompetensi Kepribadian* Persentase**K 1 K 2 K 3 K 4 K 51 %2 %3 %4 %5 %6 %7 %8 %dst %

Rata-rata % * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.45. Kompetensi Sosial Guru

No. Nama Keterampilan Berkomunikasi dengan*

Persentase**

12

1. S

esam

a gu

ru

2. T

enag

a ke

pend

idik

an

3. S

iswa

4. O

rang

tua

siswa 5.

Mas

yara

kat

1 %2 %3 %4 %5 %dst

Rata-rata % * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.

46. Kepala sekolah memenuhi persyaratan sesuai standar.No. Standar yang harus dimiliki Ya Tidak1 Kualifikasi akademik S1/D42 Usia maksimal 56 tahun3 Sehat jasmani dan rohani4 Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin5 Sertifikat pendidik6 Sertifikat kepala sekolah7 Pengalaman mengajar minimal 5 tahun8 Golongan minimal III/C atau disetarakan9 Nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2 tahun terakhir


47. Kepala sekolah memiliki kompetensi manajerial. No. Kompetensi Manajerial Ya Tidak

1 Menyusun perencanaan2 Mengembangkan organisasi3 Memimpin penyelenggaraan sekolah4 Mengelola perubahan dan pengembangan5 Menciptakan budaya kondusif dan inovatif6 Mengelola guru dan tenaga administrasi7 Mengelola sarana dan prasarana8 Mengelola hubungan dengan masyarakat9 Mengelola seleksi siswa10 Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan

pembelajaran11 Mengelola keuangan12 Mengelola ketatausahaan13 Mengelola unit layanan khusus14 Mengelola sistem informasi15 Memanfaatkan TIK16 Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan


48. Kepala sekolah memiliki kemampuan Kewirausahaan. No. Kemampuan Kewirausahaan Pelaksanaan* Bentuk Kegiatan

13

Ya Tidak1 Melakukan inovasi2 Bekerja keras3 Memiliki motivasi 4 Pantang menyerah5 Memiliki naluri kewirausahaan


49. Kepala sekolah memiliki kemampuan supervisi proses pembelajaran.

No. Kemampuan Supervisi Proses Pembelajaran Ya Tidak1 Merencanakan program supervisi2 Melaksanakan supervisi terhadap guru3 Mengevaluasi hasil supervisi4 Menindaklanjuti hasil supervisi


50. Tenaga AdministrasiNo. Nama Pendidikan Terakhir123

51. Tenaga PerpustakaanNo. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat123

52. Jenis Layanan Khusus No. Jenis Layanan Khusus Ya Tidak1 Penjaga/keamanan Sekolah2 Tukang Kebun3 Tenaga Kebersihan4 Pesuruh


V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

14

53. Jumlah rombongan belajar = ...........Luas lahan sekolah = .................. m2

No Banyak rombel

Banyaknya jenis ketunaan

Luas lahan (m2)Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai

1.

Luas lahan SDLB, jika bergabung dengan SMPLB dan/atau SMALB.

No Jenjang pendidikan Banyak rombel

Luas lahan (m2)Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai

1. SDLB dan SMALB

2. SDLB, SMPLB, dan SMALB

3. SMPLB dan SMALB

54. Kondisi lahan sekolahNo. Unsur-unsur Ya Tidak1 Terhindar dari potensi bahaya2 Ketersediaan akses keselamatan3 Terhindar dari pencemaran air4 Terhindar dari kebisingan 5 Terhindar dari pencemaran udara


55. Luas lantai bangunan sekolah.

No Banyak rombel

Banyaknya jenis ketunaan

Luas lantai (m2)Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai

1.

Luas lantai bangunan SDLB, jika bergabung dengan SMPLB dan/atau SMALB.

No Jenjang pendidikan Banyak rombel

Luas lantai (m2)Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai

1 SDLB dan SMPLB2 SDLB dan SMALB 3 SDLB, SMPLB dan

SMALB

56. Persyaratan keselamatan sekolah.No. Persyaratan keselamatan Ketersediaan*

15

Ada Tidak1 Konstruksi yang stabil2 Konstruksi yang kukuh3 Sistem pencegahan bahaya kebakaran4 Fasilitas ramah anak5 Penangkal petir


57. Aksesibilitas pada bangunan sekolahNo. Bangunan sekolah Ketersediaan* Kondisi*

Ada Tidak Mudah Aman Nyaman1 Aksesibilitas dilengkapi

pengarah jalan* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

58. Persyaratan kesehatan sekolah.No. Persyaratan kesehatan Ketersediaan*

Ada Tidak1 Ventilasi udara2 Pencahayaan3 Sanitasi4 Tempat sampah5 Bahan bangunan yang aman* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

59. Daya listrik yang dimiliki sekolah = ........... watt

60. Pemeliharaan berkalaNo Jenis Pemeliharaan Waktu Pelaksanaan Jumlah biaya

61. Prasarana yang dimiliki sekolah

NO Jenis prasarana

Ketersediaan* Pemanfaatan* Ada

dengan kondisi

baik

Ada dengan kondisi Rusak

Tidak Ada Ya Tidak

1 Ruang kelas 2 Ruang perpustakaan3 Ruang Orientasi Mobilitas4 Ruang BKPBI (Bina Komunikasi,

Persepsi Bunyi, dan Irama)5 Ruang Bina Diri6 Ruang Bina Diri dan Gerak7 Ruang Bina Pribadi dan Sosial

16

NO Jenis prasarana

Ketersediaan* Pemanfaatan* Ada

dengan kondisi

baik

Ada dengan kondisi Rusak

Tidak Ada Ya Tidak

8 Ruang pimpinan9 Ruang guru10 Ruang tata usaha11 Tempat beribadah12 Ruang UKS13 Ruang konseling /asesmen14 Jamban 15 Gudang 16 Ruang sirkulasi17 Tempat bermain/berolahraga


62. Ruang Kelas- Jumlah Rombel : ….- Jumlah Ruang Kelas : ….- Rata-rata ukuran kelas : ….

No. Jenis saranaKetersediaan*

Lengkap dengan kondisi baik

Lengkap dengan kondisi Rusak

Tidak Lengkap

1 Kursi siswa2 Meja siswa3 Kursi guru4 Meja guru5 Lemari6 Papan pajang7 Papan tulis8 Tempat sampah9 Tempat cuci tangan

10 Jam dinding11 Kotak kontak


63. Sekolah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.

No. Ketentuan Perpustakaan Ya Tidak1 Luas sesuai ketentuan2 Sarana sesuai ketentuan3 Ketersediaan data pengunjung 4 Kondisi terawat, bersih, dan nyaman


64. Buku teks dan buku pendukung pembelajaran yang telah ditetapkan Kemendikbud dan/atau Gubernur, dan dimiliki sekolah.

17

No. Judul buku pembelajaran Jumlah123456789

10dst

65. Ruang Pembelajaran Khusus Sekolah.

No. Jenis ruang pembelajaran khusus Jumlah UkuranLuas (m2) Lebar (m)

12345

dst

66. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2

Sarana ruang pimpinan.No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi*

Baik Rusak1 Kursi pimpinan 1 buah/ruang2 Meja pimpinan 1 buah/ruang3 Kursi dan meja tamu 1 set/ruang4 Lemari 1 buah/ruang5 Papan statistik 1 buah/ruang6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang7 Tempat sampah 1 buah/ruang8 Jam dinding 1 buah/ruang * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

67. Ruang Guru:

Jumlah Guru : ............. orangLuas ruang guru : ............. m2

Sarana ruang guru.No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi*

Baik Rusak1 Kursi kerja 1 buah/guru

ditambah 1 buah/satu wakil kepala sekolah

2 Meja kerja 1 buah/guru3 Lemari 1 buah/guru atau 1

buah yang

18

No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi*Baik Rusak

digunakan bersama semua guru

4 Kursi tamu 1 set/ruang5 Papan statistik 1 buah/ruang 6 Papan pengumuman 1 buah/sekolah7 Tempat sampah 1 buah/ruang8 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang9 Jam dinding 1 buah/ruang * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

68. Ruang Tenaga Administrasi.Jumlah tenaga administrasi : .............Luas ruang tenaga administrasi : ............. m2

Sarana ruang tenaga administrasi.No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi*

Baik Rusak1 Kursi kerja 1 buah/petugas2 Meja kerja 1 buah/petugas3 Lemari 1 buah/ruang4 Papan statistik 1 buah/ruang5 Tempat sampah 1 buah/ruang6 komputer 1 buah/sekolah7 Filing Cabinet 1 buah/sekolah8 Brankas 1 buah/sekolah9 Telepon 1 buah/sekolah

10 Jam dinding 1 buah/ruang11 Kotak kontak 1 buah/ruang12 Penanda waktu 1 buah/sekolah


69. Tempat IbadahLuas tempat beribadah: ........... m2

Sarana tempat beribadah.No. Jenis sarana Jumlah Kondisi*

Baik Rusak1 Perlengkapan ibadah 2 Lemari/rak3 Jam dinding4 Air dan tempat bersuci * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

70. Luas ruang UKS adalah: ........... m2. Sarana ruang UKS.

No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi*Baik Rusak

19

1 Tempat tidur 1 set/ruang2 Lemari 1 buah/ruang3 Meja 1 buah/ruang4 Kursi 2 buah/ruang5 Catatan kesehatan siswa 1 set/ruang6 Perlengkapan P3K 1 set/ruang7 Tandu 1 buah/ruang8 Selimut 1 buah/ruang9 Tensimeter 1 buah/ruang

10 Termometer badan 1 buah/ruang11 Timbangan badan 1 buah/ruang12 Pengukur tinggi badan 1 buah/ruang13 Tempat sampah 1 buah/ruang14 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang15 Jam dinding 1 buah/ruang * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

71. Ruang konseling/asesmenLuas ruang konseling: ........... m2

Sarana ruang konseling.No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi*

Baik Rusak1 Meja kerja 1 buah/ruang2 Kursi kerja 1 buah/ruang3 Kursi tamu 2 buah/ruang4 Lemari 1 buah/ruang5 Papan kegiatan 1 buah/ruang6 Instrumen konseling 1 set/ruang7 Buku sumber 1 set/ruang8 Media pengembangan

kepribadian 1 set/ruang9 Perlengkapan asesmen 1 set/ruang

10 Jam dinding 1 buah/ruang11 Tempat sampah 1 buah/ruang


72. Jamban.No. Unsur Jumlah Orang Jumlah Jamban Luas per

jamban1 Siswa Pria2 Siswa Wanita3 Guru/Karyawan

Sarana jamban.No. Jenis Jumlah Ketersediaan*

Ada Tidak1 Kloset

20

2 Tempat air 3 Gayung4 Gantungan pakaian5 Tempat sampah6 Air bersih* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

73. Luas gudang adalah: ........... m2

Sarana gudang.No. Jenis Jumlah Kondisi*

Baik Rusak1 Lemari2 Rak3 Kunci pintu


74. Tempat bermain, berolahraga, berkesenian, keterampilan, dan upacara

Luas : ........... m2

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah.

75. Luas seluruh ruangan : ........................... m2

Luas ruang sirkulasi : ........................... m2

76. Luas kantin: ........... m2


77. Luas tempat parkir: ........... m2

21

No. Sarana Ketersediaan*Ada Tidak

1 Tiang bendera dan bendera2 Peralatan olahraga3 Peralatan seni budaya**4 Peralatan keterampilan**

No. Aspek Ketersediaan*Ada Tidak

1 Area tersendiri2 Kebersihan, kesehatan, keamanan3 Sanitasi4 Makanan sehat

No. Aspek Ketersediaan*Ada Tidak

1 Area tersendiri2 Bangunan sesuai standar3 Memiliki sistem keamanan4 Dilengkapi rambu-rambu


VI. STANDAR PENGELOLAAN

78. Uraian Visi, Misi, dan Tujuan sekolah.1. Visi

2. Misi

3. Tujuan

Ketentuan Visi, Misi, dan Tujuan sekolah.No. Aspek Ada Tidak1 Perumusan berdasarkan masukan dari pihak terkait2 Surat Keputusan3 Surat Penetapan4 Peninjauan Kembali secara periodik

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

79. Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) 4 tahunan dan Rencana Kerja Tahunan (RKT).

No. Aspek RKJM RKT*Ada Tidak Ada Tidak

1 Disusun sesuai rekomendasi2 Diputuskan dalam rapat dewan pendidik

22

No. Aspek RKJM RKT*Ada Tidak Ada Tidak

3 Disahkan oleh Disdik/KanKemenag4 Dituangkan dalam dokumen tertulis

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

80. Dokumen pedoman pengelolaan pendidikan.No. Jenis dokumen Ada Tidak1 KTSP2 Kalender pendidikan/akademik3 Struktur organisasi sekolah4 Pembagian tugas guru5 Pembagian tugas tenaga kependidikan6 Peraturan akademik7 Tata tertib sekolah8 Kode etik sekolah9 Biaya operasional sekolah


81. Dokumen struktur organisasi sekolah. No. Jenis dokumen Ada Tidak1 Notulen rapat terkait struktur organisasi sekolah2 Penetapan struktur organisasi sekolah3 Sosialisasi struktur organisasi sekolah, foto kegiatan,

dokumen pertemuan sosialisasi4 Bukti pengesahan struktur organisasi sekolah5 Rincian tugas setiap personil dalam struktur

organisasiIsilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

82. Pelaksanaan kegiatan sekolah sesuai rencana kerja tahunan (RKT).

No. Kegiatan* RKT Realisasi

Persentase**

123

dstJumlah …. %

* Isi kegiatan mengacu kepada output dokumen pada butir 84** Hitung Persentase (%) keterlaksanaan yaitu jumlah realisasi dibagi dengan jumlah RKT dikalikan 100%

23

83. Kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah.No. Kegiatan Ada Tidak1 Proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)2 Layanan konseling3 Ekstrakurikuler4 Pembinaan prestasi5 Penelusuran alumni


84. Pengelolaan bidang kurikulum dan kegiatan pembelajaran.No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak1 KTSP2 Kalender pendidikan3 Program pembelajaran4 Penilaian hasil belajar siswa5 Peraturan akademik


85. Pelaksanaan program pendayagunaan guru dan tenaga kependidikan.

No. Jenis dokumen program pendayagunaan Ada Tidak1 Pemenuhan kebutuhan2 Pemberdayaan3 Pengembangan dan promosi4 Pemberian penghargaan


86. Pelaksanaan penilaian kinerja guru dan tenaga kependidikan.No. Aspek Penilaian Kinerja Ya Tidak1 Kesesuaian penugasan dengan latar belakang

pendidikan2 Keseimbangan beban kerja3 Keaktifan4 Pencapaian prestasi5 Keikutsertaan dalam berbagai lomba, antara lain:

a. …b. …c. …d. Dst.

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

87. Penyusunan pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan operasional pendidikan.No. Ketentuan penyusunan pedoman Ya Tidak

1 Disusun mengacu pada standar pembiayaan

2 Mengatur tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah dana.

3 Mengatur tentang penyusunan dan pencairan anggaran

24

4 Mengatur tentang kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah

5 Mengatur tentang pembukuan Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

88. Kegiatan pengelolaan pendidikan yang melibatkan peran serta masyarakat dan kemitraan dengan lembaga lain yang relevan.No. Lembaga Ada Tidak1 Pendidikan2 Kesehatan3 Kepolisian4 Keagamaan dan kemasyarakatan5 Dunia usaha6 Pengembangan minat dan bakat


89. Hasil evaluasi diri dalam rangka pemenuhan SNP.No. Komponen

Nilai Evaluasi Diri*Tahun .............

Tahun .............

Tahun ...............

1 Standar Isi2 Standar Proses3 Standar Kompetensi Lulusan4 Standar Pendidik dan Tenaga

Kependidikan5 Standar Sarana dan Prasarana6 Standar Pengelolaan7 Standar Pembiayaan8 Standar Penilaian

* Isilah dengan nilai evaluasi diri sesuai Instrumen Akreditasi.

90. Pelaksanaan tugas kepemimpinan kepala sekolah.No. Tugas Kepemimpinan Ya Tidak1 Menjabarkan visi ke dalam misi2 Merumuskan tujuan dan target mutu3 Menganalisis tantangan, peluang, kekuatan, dan

kelemahan.4 Membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja

tahunan5 Melibatkan guru dan komite6 Meningkatkan motivasi kerja7 Menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif8 Meningkatkan mutu9 Memberi teladan


25

91. Penerapan prinsip kepemimpinan pembelajaran kepala sekolah.No. Prinsip Kepemimpinan Pembelajaran Ya Tidak1 Membangun tujuan bersama2 Meningkatkan kreasi dan inovasi dalam

pengembangan kurikulum3 Mengembangkan motivasi guru4 Menjamin pelaksanaan mutu proses pembelajaran5 Mengembangkan sistem penilaian6 Mengambil keputusan berbasis data


92. Komponen Sistem Informasi Manajemen (SIM).No. Komponen SIM Ada Tidak1 Pengelolaan SIM2 Penyediaan fasilitas SIM3 Penugasan pengelola SIM4 Pelaporan data dan informasi


VII. STANDAR PEMBIAYAAN

93. Alokasi anggaran untuk investasi dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.No. Investasi Jumlah (Rp)*

Tahun … Tahun … Tahun …1 Pengembangan Sarana dan Prasarana2 Pengembangan Pendidik3 Pengembangan Tenaga Kependidikan4 Modal kerja

TOTAL* Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan.

94. Alokasi Biaya Operasi Nonpersonalia dalam RKA selama 3 (tiga)

tahun terakhir.No. Biaya Operasi Nonpersonalia

Jumlah (Rp)*Tahun

…Tahun

…Tahun

…1 Alat tulis sekolah (ATS)2 Bahan dan alat habis pakai (BAHP)3 Pemeliharaan dan perbaikan ringan4 Daya dan jasa5 Transportasi/perjalanan dinas6 Konsumsi7 Asuransi8 Pembinaan siswa/ekstra kurikuler9 Pelaporan

Total * Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan.

26

95. Dokumen investasi sarana dan prasarana dalam 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Jenis InvestasiKetersediaan Dokumen*

Tahun … Tahun … Tahun …Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

1 Prasarana2 Sarana


96. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan (biaya pendidikan lanjut, pelatihan, seminar, dan lain-lain) dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran Jumlah (Rp) Capaian* (%)RKA Realisasi

1 20....2 20....3 20....

Rata-rata Capaian* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%.

97. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.No. Tahun Anggaran Jumlah (Rp) Capaian*

(%)RKA Realisasi1 20....2 20....3 20....

Rata-rata Capaian* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

98. Biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan dalam RKA pada tahun berjalan.

No. Nama JabatanGaji

pokok(Rp)

Honor kegiata

n(Rp)

Insentif(Rp)

Tunjangan lain(Rp)

Jumlah(Rp)

123456789

10Dst.

Jumlah

27

99. Realisasi anggaran pengadaan alat tulis dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran Jumlah (Rp) Capaian*(%)RKA Realisasi

1 20....2 20....3 20....

Rata-rata capaian *Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

100. Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.


1 20....2 20....3 20....


101.Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan prasarana dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.


1 20....2 20....3 20....


102. Realisasi biaya daya dan jasa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. No. Tahun Anggaran Jumlah (Rp) Capaian*

(%)RKA Realisasi1 20....2 20....3 20....


103.Realisasi biaya transportasi, perjalanan dinas, dan konsumsi dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.


1 20....2 20....3 20....

Rata-rata capaian*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

104.Realisasi kegiatan pembinaan siswa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

28


1 20....2 20....3 20....

Rata-rata capaian*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

105.Realisasi anggaran untuk pelaporan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.


1 20....2 20....3 20....

Rata-rata capaian * Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

106.Pengelolaan sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat/pemerintah dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Pengelolaan Tahun Anggaran*20.... 20.... 20....

1 Sistematis2 Transparan3 Efisien4 Akuntabel


107.Pembukuan keuangan sekolah.

No. Jenis Pembukuan BobotTahun Anggaran* Jumlah nilai

3 tahun anggaran x

Bobot20.... 20.... 20....

1 Buku kas umum 32 Buku pembantu kas 13 Buku pembantu bank 14 Buku pembantu pajak 1

Jumlah * Isilah dengan nilai kelengkapan pada kolom Tahun Anggaran sesuai dengan buku yang dimiliki. Berikan nilai 1 jika memiliki buku, dan nilai 0 jika tidak.

108.Laporan pertanggungjawaban keuangan selama 3 (tiga) tahun terakhir.

29

No. Laporan Pertanggungjawaban Keuangan

Tahun Anggaran*20.... 20.... 20....

1 Ketersediaan Dokumen Laporan2 Penyampaian laporan kepada

Pemerintah/yayasan3 Penyampaian laporan kepada

Orangtua siswa * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

VIII. STANDAR PENILAIAN

109.Prinsip penilaian hasil belajar siswa.No. Nama Guru Memenuhi 6 Prinsip*

12345

dstJumlah

Persentase** % * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

** Hitung jumlah guru yang melaksanakan 6 prinsip dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

110.Penentuan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM). No. Mata pelajaran KKM Mempertimbangkan 4

Ketentuan*12345

Dst.Jumlah

Persentase** % * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

** Hitung jumlah guru yang melaksanakan 4 ketentuan dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

111.Bentuk Pelaksanaan penilaian hasil belajar oleh GuruNo. Mata

Pelajaran/TemaBentuk Penilaian Hasil Belajar*

Tes/Kuis Pengamatan

Penugasan Penilaian lainnya

12345

dst

30

No. Mata Pelajaran/Tema

Bentuk Penilaian Hasil Belajar*Tes/Kuis Pengamata

nPenugasa

n Penilaian lainnyaJumlah


112.Penggunaan hasil penilaian kompetensi pengetahuan

No. Nama GuruMata

Pelajaran/ Tema

Kelas

Perbaikan proses

pembelajaran

Mengukur Pencapaian kompetensi

pengetahuan

Laporan kemajuan

hasil belajar

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak12345

dstPersentase (%)

Hitung jumlah guru yang menggunakan hasil penilaian dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

113.Penilaian kompetensi sikap sesuai karakteristik Kompetensi Dasar No Nama Guru Mata

Pelajaran/temaPenilaian Kompetensi Sikap

Ya Tidak12345dstPresentase (%)

Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

114.Penilaian kompetensi pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar

No Nama Guru Mata Pelajaran/TemaDokumen Penilaian

Kompetensi pengetahuan

Ya Tidak12345

dstPresentase (%)

Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

31

115.Penilaian kompetensi Keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar.

No Nama Guru Mata Pelajaran/temaDokumen Penilaian

Kompetensi keterampilan

Ya Tidak12345

dstPresentase (%)

Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

116.Penilaian Kompetensi Sikap

No. Nama Guru

Mata Pelajaran/

Tema

Penilaian sikap

Pengamatan perilaku

Pencatatan

Tindak lanjut

Deskripsi

Laporan

kepada wali kelas

12345

Dst.Persentase (%)

Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian sikap secara lengkap (5 tahapan) dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

117. Jenis Penilaian Kompetensi Pengetahuan.

No. Nama GuruMata

pelajaran/ Tema

Jenis Penilaian Lengkap*Tes tulis

Tes lisan/

isyaratPenugasa

n Ya Tidak

12345

Dst.Persentase (%)


32

118. Jenis Penilaian Kompetensi Keterampilan.No. Nama

GuruMata

pelajaranJenis Penilaian Lengkap*

Tes praktik

Produk Penilaian proyek

Penilaian portofolio

Teknik Lain Ya Tidak

12345

Dst.Persentase (%)


119.Dokumen penilaian hasil belajar.No Jenis Penilaian Ada Tidak1 Penilaian harian2 Penilaian akhir semester3 Penilaian akhir tahun4 Ujian sekolahIsilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

120.Penentuan kelulusan siswa.No Pertimbangan kelulusan siswa Ya Tidak1 Ujian sekolah (US & USBN)2 Penilaian sikap3 Penilaian pengetahuan4 Penilaian keterampilanIsilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

121.Langkah penilaian proses dan hasil belajar.

No. Nama Guru

Mata pelajaran

/Tema

Kegiatan Lengkap

Men

etap

kan

tuju

an

peni

laia

n

Men

yusu

n ki

si-ki

si uj

ian

Men

gem

bang

kan

inst

rum

enAn

alisi

s ins

trum

en

Mel

aksa

naka

n pe

nila

ian

Men

gola

h da

n m

enen

tuka

n ke

lulu

san

siswa

Mel

apor

kan

Mem

anfa

atka

n ha

sil

peni

laia

n

Ya Tida

k

12345

DstPersentase (%)


33

Documents

Microsoft Word - 2_Pet_Umum_SD.docbapsmjatim.com/uploads/filepengumuman/1572319627_Format IP… · Web viewINSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SEKOLAH