INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI file · Web viewinstrumen pengumpulan data dan informasi. pendukung akreditasi smp/mts. nama sekolah/madrasah : mts al ma’ruf kartayuda

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASIPENDUKUNG AKREDITASI SMP/MTs

Nama Sekolah/Madrasah : MTs AL MA’RUF KARTAYUDANomor Statistik Sekolah/Madrasah (SSN/M) : 121233160020Nama Kepala Sekolah/Madrasah : QUDROH,S.AgAlamat Sekolah/Madrasah : Jl. Ngraho – ketuwan Km. 4 Wado

Telp./Fax (0296)420257 Kode Pos. 58381

I. STANDAR ISI1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah saudara).

No. Komponen Muatan KTSP1 Mata Pelajaran : 1). Qur'an Hadis 8). Bahasa Inggris 2). Aqidah Akhlak 9). Matematika 3). Fiqih 10). IPA 4). SKI 11). IPS

5). PKn 12). Seni Budaya6). Bahasa Indonesia 13). Penjasorkes

7). Bahasa Arab 14). TIK2 Muatan Lokal : 1). Bahasa Jawa 2). Ke NU an 3 Kegiatan pengembangan diri :

A. BP/BKB.Ekstra kurikuler

1). Pramuka 5). Olahraga 2). Drum Band 7). Keterampilan Beribadah 3). Rebana 8). Qiro’ah 4). Volly Club 9). 4 Pengaturan beban belajar

1. Pendidikan Agama Islam Kelas VII

Kelas VIII Kelas IX a. Qur’an Hadits 2 2 2 b. Aqidah Akhlak 2 2 2 c. Fiqih 2 2 2 d. S K I 2 2 2 2. Pendidikan Kewarganegaraan 2 2 2 3. Bahasa Indonesia 4 4 4 4. Bahasa Arab 3 3 3 5. Bahasa Inggris 4 4 4 6. Matematika 5 5 5 7. Ilmu Pengetahuan Alam 4 4 4 8. Ilmu Pengetahun Sosial 4 4 4 9. Seni Budaya 2 2 2 10. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan kesehatan

2 2 2 11. Keterampilan/ TIK 2 2 2B. Muatan Lokal 4 4 4C. Pengembangan diri 1 1 1J u m l a h 45 45 45

5 Ketuntasan Belajar (KKM)**: 1). Qur'an Hadis 68 2). Aqidah Akhlak 70 3). Fiqih 65 4). SKI 70

5). PKn 70 6). Bahasa Indonesia 70 7). Bahasa Arab 60

8). Bahasa Inggris 659). Matematika 6310). IPA 6511). IPS 7012). Seni Budaya 70

13). Penjasorkes 7014). TIK 7015). Bahasa Jawa 66

14). Ke NU an 706 Kriteria kenaikan kelas : 1). Dua mapel dibawah kkm ( kecuali aqidah akhlak, PKn ) 2). Berperilaku dan berakhlak baik 3). Skor pelanggaran tata tertib maksimal 100 poin 4). Kehadiran minimal Kriteria kelulusan : 1). Lulus Mapel UN 2). Lulus mapel UAM dan Ujian Praktek 3). Memiliki peilaku dan akhlak baik 4). 7 Pendidikan kecakapan hidup : 1). Menjahit 2). Elektronika 3). Band 8 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk : 1). Bahasa Jawa 2). Bahasa Inggris 3). TIK

Keterangan * Lampirkan kalender akademik dan jadwal pelajaran ** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum).

No. Dokumen pengembangan kurikulum1 Daftar hadir 2 Notulen rapat 3 Berita acara pengesahan

3. Prinsip pengembangan KTSP sekolah/madrasah.

No. Prinsip pengembangan KTSP1 Berpusat pada potensi, perkembangan, kebutuhan, dan kepentingan

siswa dan lingkungannya; 2 Beragam dan terpadu;

3 Tanggap terhadap perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi, dan seni;

4 Relevan dengan kebutuhan kehidupan;

5 Menyeluruh dan berkesinambungan;

6 Belajar sepanjang hayat; dan

7 Seimbang antara kepentingan nasional dan daerah.

4. Mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.No. Mekanisme penyusunan KTSP1 Membuat team / panitia penyusun 2 Dibahas pada rapat pleno guru, komite, dan tokoh 3 Finalisasi penyusunan 4 Penetapan oleh Ka MTs5 Pengesahan oleh Ka Kandepag

5. Prinsip pelaksanaan kurikulum yang diterapkan.No. Prinsip pelaksanaan kurikulum

1 Siswa harus mendapatkan layanan pendidikan yang bermutu, serta memperoleh kesempatan untuk mengekspresikan dirinya secara bebas, dinamis, dan menyenangkan;

2 menegakkan 5 pilar belajar yaitu:a) belajar untuk beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;b) belajar untuk memahami dan menghayati;c) belajar untuk mampu melaksanakan dan berbuat secara efektif;d) belajar untuk hidup bersama dan berguna bagi orang lain; sertae) belajar untuk membangun dan menemukan jati diri, melalui proses pembelajaran yang aktif, kreatif, efektif, dan menyenangkan.

3 siswa mendapatkan layanan yang bersifat perbaikan, pengayaan, dan, percepatan;

4 suasana hubungan siswa dan guru yang saling menerima dan menghargai, akrab, terbuka, dan hangat;

5 menggunakan pendekatan multistrategi dan multimedia, sumber belajar dan teknologi yang memadai, dan memanfaatkan lingkungan sekitar sebagai sumber belajar;

6 mendayagunakan kondisi alam, sosial dan budaya, serta kekayaan daerah; dan

7 dokumen KTSP yang memuat komponen kompetensi mata pelajaran, muatan lokal dan pengembangan diri.

6. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Bahasa Jawa b) Ke NU an

c) ______________________________________________

No. Pihak yang terlibat dalam penyusunan silabus mapel muatan lokal

1 Kepala Madrasah2 Tokoh Masyarakat3 Komite 4 Guru

7. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan ekstrakurikuler No. Jenis kegiatan ekstrakurikuler1 Pramuka 7 English Club

2 Drum Band 8 Keterampilan Beribadah

3 Elektronika 9

4 Rebana 10

5 Qiro’ah 11

6 Olah Raga

8. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan konseling Ada* Tidak*1 Konseling belajar V2 Konseling pribadi V3 Konseling social V4 Konseling karir V

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

9. ---10. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.

No. Pembelajaran Jumlah

1 Satu jam tatap muka 45 Menit 2 Jumlah pembelajaran per minggu 45 Jam

3 Jumlah minggu efektif per tahun 35 minggu 11. --- 12. Silabus mata pelajaran yang telah disahkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi/

Kabupaten/Kota dan/atau Kanwil Depag/Kandepag.No. Silabus mata pelajaran Kelas1 PAI 7, 8, 92 PKn 7, 8, 93 Bahasa Indonesia 7, 8, 94 Bahasa Inggris 7, 8, 95 Matematika 7, 8, 96 IPA 7, 8, 97 IPS 7, 8, 98 Seni Budaya 7, 8, 99 Pendidikan Jasmani 7, 8, 910 TIK 7, 8, 911 Bahasa Jawa 7, 8, 912 Ke NU an 7, 8, 9

13. Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilaksanakan.No. Tujuh langkah pengembangan silabus1 Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi dasar 2 Mengidentifikasi materi pokok pembelajaran 3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran 4 Merumuskan indikator pencapaian kompetensi 5 Menentukan jenis penilaian 6 Menentukan alokasi waktu 7 Menentukan sumber belajar

14. Mata pelajaran yang memiliki silabus yang disusun oleh guru mata pelajaran.No. Mata Pelajaran Kelas No. Mata Pelajaran Kelas1 Qur'an Hadis 7, 8, 9 9 IPA 7, 8, 92 Aqidah Akhlak 7, 8, 9 10 Bahasa Inggris 7, 8, 93 Fiqih 7, 8, 9 11 Bahasa Arab 7, 8, 94 SKI 7, 8, 9 12 Pendidikan Jasmani 7, 8, 95 PKn 7, 8, 9 13 TIK 7, 8, 96 Bahasa Indonesia 7, 8, 9 14 Bahasa Jawa 7, 8, 97 Matematika 7, 8, 9 15 Seni Budaya 7, 8, 98 IPS 7, 8, 9 16 Ke NU an 7, 8, 9

15. Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) mata pelajaran yang disusunsekolah/madrasah.No. Mata Pelajaran KKM No. Mata Pelajaran KKM1 Qur'an Hadis 70 9 IPA 652 Aqidah Akhlak 70 10 Bahasa Inggris 653 Fiqih 65 11 Seni Budaya 754 SKI 67 12 Pendidikan Jasmani 705 PKn 70 13 TIK 706 Bahasa Indonesia 70 14 Bahasa Jawa 757 Matematika 64 15 Ke NU an 758 IPS 68 16 Bahasa Arab 60

16. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran No. Unsur Penentu KKM Diperhatika

nTidak diperhatikan

1 Karakteristik siswa V2 Karakteristik mata pelajaran V3 Kondisi sekolah/madrasah V

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Diperhatikan” dan “Tidak diperhatikan”17. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.

No. Unsur Penentu KKMKetersediaan (*)

Ada Tidak1 Jadwal awal tahun pelajaran V2 Minggu efektif belajar V3 Waktu pembelajaran efektif V4 Hari libur V5 Ujian tengah semester V

6 Ujian akhir semester V

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”

II. STANDAR PROSES

18. Proses pengembangan silabus.

No. Cara pengembangan silabus1 Silabus dikembangkan sendiri2 Silabus dikembangkan oleh MGMP

tingkat sekolah/madrasah3 Silabus dikembangkan oleh MGMP

beberapa sekolah/madrasah4 Silabus mengadopsi contoh yang

sudah ada

19. Mata pelajaran yang memiliki RPP.

1. Qur’an Hadits2. Akidah Akhlak3. Fiqih4. SKI5. Pkn6. Bahasa Indonesia7. Matematika 8. IPS9. IPA10. Bahasa Inggris11. Seni Budaya12. Penjaskes13. TIK14. Bahasa Arab15. Bahasa jawa16. Ke NU an

20. RPP yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan.

No. Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP17. Qur’an Hadits18. Akidah Akhlak19. Fiqih20. SKI21. Pkn22. Bahasa Indonesia23. Matematika 24. IPS25. IPA26. Bahasa Inggris27. Seni Budaya28. Penjaskes29. TIK30. Bahasa Arab31. Bahasa jawa32. Ke NU an

21. Mata pelajaran yang memiliki RPP yang disiapkan oleh guru mata pelajaran.

No. Mata pelajaranKelas1. Qur’an Hadits2. Akidah Akhlak3. Fiqih4. SKI5. Pkn6. Bahasa Indonesia7. Matematika 8. IPS9. IPA10. Bahasa Inggris11. Seni Budaya12. Penjaskes13. TIK14. Bahasa Arab15. Bahasa jawa16. Ke NU an

22. Persyaratan pelaksanaaan proses pembelajaran.

No. Persyaratan pelaksanaaan proses pembelajaran 1 Jumlah maksimum siswa tiap kelas = 40 siswa2 Jumlah jam beban mengajar guru = 24 jam/minggu3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = 1 : 2 4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:

a. guru mengatur tempat duduk sesuai dengan karakteristik siswa dan mata pelajaran, serta aktifitas pembelajaran yang akan dilakukan

b. volume dan intonasi suara guru dalam proses pembelajaran harus dapat didengar dengan baik oleh siswa

c. Tutur kata guru santun dan dapat dimengerti oleh siswad. Guru menyesuaikan materi pelajaran dengan kecepatan dan

kemampuan belajar siswa.e. Guru menciptakan ketertiban, kedisiplinan, kenyamanan, keselamatan

dan kepatuhan pada peraturan dalam menyelenggarakan proses pembelajaran.

23. proses pembelajaran di sekolah/madrasah yang dilaksanakan sesuai dengan Langkah-langkah pembelajaran.

24. ---

No.12345

Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan

25. Pemantauan proses pembelajaran.

No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang123456789

dilakukan

26. Supervisi proses pembelajaran.

No. Tgl. supervisi Nama guru yg disupervisi 123456789

27. Evaluasi proses pembelajaran.

No. Tanggal evaluasi Nama guru yg dievaluasi 123456789

28. Laporan hasil pengawasan proses pembelajaran.

Cara yang dilakukan

Aspek yang dievaluasi No. Tanggal Pengawasan Pihak yang mendapat laporan Keterangan 1234

29. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

No.1. Memberikan penghargaan terhadap guru yang telah memenuhi standart

dan/atau2. Memberikan teguran yang bersifat mendidik terhadap guru yang belum

memenuhi standart dan/atau memberikan kesempatan para guru untuk mengikuti pelatihan/penataran.

Hasil pengawasan

Bentuk tindak lanjut

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

30. Kriteria ketuntasan minimal (KKM) kelompok mata pelajaran iptek.

No. Mata pelajaran iptek Kelas KKM1 Bahasa Indonesia

2 Bahasa Inggris

3 Bahasa Arab

4 Matematika

5 IPA

6 IPS

7 TIK

31. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejalaalam dan sosial

No. Jenis kegiatanJumlah siswa yang

mengikuti1 Kumpulan hasil diskusi siswa

2 Kumpulan kliping

3 Laporan kegiatan analisis

4 Laporan pengamatan

567

32. Kegiatan mencari informasi/pengetahuan dari berbagai sumber pada dua semester terakhir.

No. Kegiatan siswaDilakukan* Jumlah siswa yang

mengikutiYa Tidak

1 Kunjungan perpus √

2 Akses internet √

3 Kliping √

4 Laporan pengamatan √

5 English √

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”

33. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab.

No. Jenis kegiatan Waktu pelaksanaan

Jumlah siswa yang mengikuti

1 Berkemah Juli dan Agustus 250

2 Pembelajaran diluar kelas April, Juni 634

3 Daur ulang sampah Mei 250

4 Menanam pohon Juni 200

34. Kegiatan seni budaya.

No. Jenis kegiatanJumlah siswa yang

mengikuti1 Konser musik / band 200

2 Parade drum band 150

3 Pagelaran seni rebana 200

4 Lomba melukis 250

35. Kegiatan kelompok mata pelajaran kewarganegaraan dan kepribadian.

No. Jenis kegiatan Waktu pelaksanaan

Jumlah siswa yang mengikuti

1 Pramuka Agustus 250

2 OSIM Juli 300

3 LDK Juni 400

4 PKS

5 PMR

36. Kegiatan menumbuhkankembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab.

No. Kegiatan siswaKetersediaan* Jumlah siswa

yang mengikutiAda Tidak ada

1 Layanan konseling

........................... ........................... ........................... ........................... ...........................

2 Ekstrakurikuler

........................... ........................... ........................... ........................... ...........................

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”

37. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.

No. Jenis kegiatan Waktu Jumlah siswa yang mengikuti

1 Sosialisasi tata tertib

2 Catatan pelanggaran

3 Catatan pemberian sanksi

4 Catatan penyuluhan narkoba

5

38. Kegiatan menumbuhkan sikap kompetitif dan sportif untuk mendapatkan hasil terbaik.

No Nama kegiatan Lingkup Ranking juara Tahun

1 Class meting

2 Lomba olah raga tingkat kecamatan

3 Lomba olah raga tingkat kabupaten

4 Lomba olah raga tingkat provinsi

39. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.

No. Jenis kegiatan Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa yang

mengikutiAda Tidak ada1 Upacara hari besar √ 450

2 Kegiatan OSIM/pilihan pengurus √ 500

3 LDK √ 250

4 Karnaval √ 634

5 Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”

40. Kegiatan pembentukan karakter, menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihanlingkungan.

No. Jenis kegiatan Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa yang

mengikutiAda Tidak ada1 Program pembiasaan 7K √

2 Prestasi olah raga √

3 Lomba kebersihan √

4 Program sabtu bersih √

5 Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “ketersediaan dokumen”

41. Kegiatan menjalankan ajaran agama dan akhlak mulia yang bersifat afektif.

No. Nama kegiatan Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa yang

mengikutiAda Tidak ada1 PHBI √ 500

2 Sholat dzuhur jama’ah √ 550

3 Intaq rutin / insidantie √ 600

4 Istighosah √ 634

5 Sholat dluha √ 610

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”

42. Kegiatan menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.


mengikutiAda Tidak ada1 Peringatan Hari Besar Nasional √

2 Intaq √

34


43. Kegiatan pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.


mengikutiAda Tidak ada1 Layanan BK √

2 Ekstrakurikuler √

3 Upacara bendera √

4 Pembacaan asma’ul husna √

5 Program intaq √


44. Kegiatan menghargai perbedaan pendapat dan berempati terhadap orang lain


mengikutiAda Tidak ada1 Diskusi √

2 Kerja kelompok √

3 Persaingan sehat √

4 ........................5 ........................


45. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.

No. Nama kegiatan Ketersediaan

dokumen* Jumlah siswa yang mengikuti

Ada Tidak ada1 Foto drum band √

2 Foto perpisahan √

3 Kaligrafi √

4 Taplak √

5 Bukti tidak terkain dengan nomor √


46. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca danmenulis naskah secara sistematis dan estetis.


mengikutiAda Tidak ada1 Membuat puisi √

2 Membuat cerpen √

345


47. Kegiatan menyimak, membaca, menulis, dan berbicara dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris


mengikutiAda Tidak ada1 Hasil tulisan siswa √

2 Mading √

3 Hasil karya siswa yang memperoleh pujian

√

4 Daftar juara lomba pidato √

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”48. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan iptek seiring dengan perkembangannya.


mengikutiAda Tidak ada1 Pendalaman materi matematika √

2 Pendalaman materi fisika √

3 Pendalaman materi biologi √

4 Lomba MAPSI

5


49. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke

jenjang pendidikan yang lebih tinggi.

No. Nama kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

1 Dokumen pengayaan 630

2 Pendalaman materi 163

3 TPHBS4 Try out 163

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 50. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya. Jumlah guru: .....27..... orang. Kualifikasi:

No Tingkat pendidikanJumlah dan status guru

JumlahGT* /PNS GTT** /Guru bantu

L P L P1 S3/S2 - 1 - - 12 S1 2 - 12 9 233 D4 - - - - -4 D3/Sarjana Muda - - - - -5 D2 - - 1 - 16 D1 - - - - -7 ≤ SMA sederajat - - 2 1 3

Jumlah 2 1 15 10 28

Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta) ** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau

swasta)51. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan

mata pelajaran yang diampu.

No. Guru mata pelajaran

Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang

diampu

Jumlah guru dengan latarbelakang pendidikan yangTIDAK sesuai dengan mata

pelajaran yang diampu Jumlah

D1/D2

D3 / Samud

S1/D4

S2/S3

D1/D2

D3 / Samud

S1/D4

S2/S3

1 PAI 9 92 PKn 2 23 Bahasa Indonesia 2 24 Bahasa Inggris 2 25 Matematika 3 1 46 IPA 1 17 IPS 2 28 Seni Budaya -9 Penjasorkes 2 210 TIK 2 211 Bahasa Jawa 1 112 BK -

Jumlah 26 1 27

52. s.d. 56. ---57. s.d. 59 Keberadaan kepala sekolah/madrasah.

No. Kepala sekolah/madrasahKeadaan*

S2 S1 D4-S1

1 Kualifikasi akademik √ Ya Tidak Berstatus sebagai guru √ Ya Tidak Memiliki sertifikat pendidik √ Ya Tidak Memiliki SK kepala sekolah/madrasah √ Ya Tidak Pengalaman mengajar 5 th√ 3-4 th 2-3 th <2th

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (√) pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan kepala sekolah/madrasah

60. Kemampuan manajerial kepala sekolah/madrasah. No. Jumlah siswa

peserta UN Jumlah siswa lulus Jumlah siswa tidak lulusOrang Lulus Orang Lulus

1 178 178 100%2 163 163 100%

61. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.No. Jenis usaha yang dimiliki Ada Tidak ada

1 Koperasi siswa √

2 Peternakan/perikanan √

3 Perkebunan/pertanian √

4 Kantin sekolah/madrasah √ Keterangan: * Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak ada”

62. ---

63. s.d 64. Keberadaan kepala tenaga administrasi.No. Kepala tenaga

administrasiKeadaan*

1 Kualifikasi akademik ≥ D3 D2 D1 < D12 Masa kerja √ > 4 th 3-4th 2-3 th < 2 th3 Latar belakang pendidikan Administrasi Bukan administrasi

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (√) pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan kepala tenaga administrasi

65. s.d 66. Keberadaan tenaga administrasi.No. Tenaga Adminitrasi Keadaan*1 Kualifikasi akademik ≥ SMA/MA/SMK/MAK 2 orang

< SMA/MA/SMK/MAK 2 orang

2 Latar belakang pendidikan Administrasi orang

Bukan administrasi 4 orang

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (√) pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan tenaga administrasi dan tuliskan jumlahnya

67. s.d 68. Keberadaan kepala perpustakaan.No. Kepala Perpustakaan Keadaan*1 Kualifikasi akademik √ ≥ D3 fl D2 D1 < D12 Masa kerja √ > 4 th fl 3-4th 2-3 th < 2 th3 Latar belakang pendidikan Ilmu Perpustakaan dan

Informasi √ Bukan Ilmu

Perpustakaan dan Informasi

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (√) pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan kepala tenaga perpustakaan

69. Keberadaan tenaga perpustakaan.No. Tenaga Perpustakaan Keadaan*1 Kualifikasi akademik ≥ SMA/MA/SMK/MAK 2 orang

< SMA/MA/SMK/MAK Orang

2 Latar belakang pendidikan Terkait bidang perpustakaan

orang

Tidak terkait bidang perpustakaan

2 orang

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (√) pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan tenaga perpustakaan dan tuliskan jumlahnya

70. s.d 72. Keberadaan kepala laboratorium.

NoKepala

LaboratoriumKeadaan*

1 Kualifikasi Akademik Jalur guru ≥ S1 D4 D3 <D3

Memiliki sertifikat Tidak memiliki √ sertifikat

Latar belakang pendidikan

Jalur laboran/teknisi ≥ D3 fl D2 D1 ≤ SMA

Memiliki sertifikat Tidak memiliki √ sertifikat

2 Masa kerja Jalur guru > 3 th 2-3th 1-2 th < 1 th

Jalur laboran/teknisi

√ > 5 th 3-4th 2-3 th < 2 th

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (√) pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan kepala laboratorium

73. s.d 74. Keberadaan teknisi dan laboran.

NoTeknisi dan Laboran Keadaan*

1 Kualifikasi Akademik Teknisi √ > D2 D2 D1 < D1

Laboran > D1 D1 SMA < SMA

2 Masa kerja Teknisi √ > 3 th 2-3th 1-2 th < 1 th

Laboran √ > 5 th 3-4th 2-3 th < 2 th

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (√) pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan teknisi dan laboran

75. Petugas layanan khusus.

No. Petugas layanan khususKetersediaan*

Ada Tidak ada

1 Penjaga sekolah/madrasah √

2 Tukang kebun √

3 Tenaga kebersihan √

4 Pengemudi √

5 Pesuruh √

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (√) pada kolom “Ketersediaan”

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

76. Luas lahan sekolah/madrasah = 13.900 m2

77. s.d. 79. ---

80. Luas lantai sekolah/madrasah = 2.940 m2

81. ---

82. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.

No. Jenis Ketersediaan* Kondisi*Ada Tidak Baik Rusak

1 Sanitasi di dalam dan di luar bangunan untuk memenuhi kebutuhan air bersih V V

2 Saluran air kotor dan/atau air limbah V V

3 Tempat sampah V V

4 Saluran air hujan V V

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis sanitasi yang dimiliki sekolah/madrasah

83. ---84. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = 4.400 watt

85. s.d. 86. ---

87. Prasarana yang dimiliki.

No. Jenis prasarana Ketersediaan* Kondisi*Ada Tidak Baik Rusak

1 Ruang kelas V V 2 Ruang perpustakaan √ 3 Ruang laboratorium IPA √ 4 Ruang pimpinan √ 5 Ruang guru V V 6 Ruang tata usaha V V 7 Tempat beribadah √ 8 Ruang konseling √ 9 Ruang UKS/M √ 10 Jamban V V 11 Gudang V V 12 Ruang sirkulasi √

13Tempat bermain/berolahraga V V

14 Jamban V V

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis prasarana yang dimiliki Sekolah/madrasah

88. Luas ruang kelas adalah: 27 m2

Sarana ruang kelas.

No. Jenis sarana Rasio Kondisi*Baik Rusak

1 Kursi siswa V 2 Meja siswa V 3 Kursi guru V 4 Meja guru V 5 Lemari 6 Papan pajang V 7 Papan tulis V 8 Tempat sampah V 9 Tempat cuci tangan V

10 Jam dinding V 11 Soket listrik V

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang kelas89. Luas ruang perpustakaan adalah: 105 m2

Sarana ruang perpustakaan.

No. Jenis Rasio Kondisi**Baik Rusak

Perabot

1 Rak buku 2 Rak majalah 3 Rak surat kabar 4 Meja baca 5 Kursi baca 6 Kursi kerja 7 Meja kerja 8 Lemari katalog 9 Lemari

10 Papan pengumuman 11 Meja multimedia

Media pendidikan

1 Peralatan mutimedia Perlengkapan lain

1 Buku inventaris 2 Tempat sampah 3 Soketlistrik 4 Jam dinding

Keterangan: * Peralatan pendidikan khusus untuk tunanetra ** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang perpustakaan

90. Koleksi buku teks pelajaran yang telah ditetapkan dengan Permendiknas.

No. Judul buku Jumlah Jumlah

menurut kondisi (*)

Baik Rusak1 Bahasa Inggris 505 V 2 Bahasa Indonesia 485 V 3 Matematika 478 V 4 IPA 480 V 5 IPS 83 V 6 PKn 608 V 7 Bahasa Jawa 387 V 8 Qur'an Hadis 130 V 9 SKI 50 V

10 Bahasa Arab 628 V 11 Aqidah Akhlak 190 V 12 Fiqih 115 V

Jumlah 4.139

Keterangan: * Isilah dengan jumlah buku yang tersedia di perpustakaan menurutkondisinya

91. Pemakaian buku teks yang telah ditetapkan Permendiknas dalam prosespembelajaran.

No. Mata pelajaran Kelas

1 Bahasa Inggris 7,8,9

2 Bahasa Indonesia 7,8,9

3 Matematika 7,8,9

4 IPA 7,8,9

5 IPS 7,8,9

6 PKn 7,8,9

7 Bahasa Jawa 7,8,9

8 Qur'an Hadis 7,8,9

9 SKI 7,8,9

10 Bahasa Arab 7,8,9

11 Aqidah Akhlak 7,8,9

12 Fiqih 7,8,9

92. Ruang laboratorium IPA memiliki ketentuan:a. luas laboratorium IPA ........... m2; b. rasio laboratorium IPA ............ m2/siswa;c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.

No. Jenis RasioJumlah menurut kondisi

(*)Baik Rusak

Perabot

1 Kursi 1 buah/siswa dan 1 buah/guru

2 Meja peserta didik 1 buah/7 siswa 3 Meja demonstrasi 1 buah/lab 4 Meja persiapan 1 buah/lab 5 Lemari alat 1 buah/lab 6 Lemari bahan 1 buah/lab

7 Bak cuci1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan

-

Peralatan Pendidikan -

Alat peraga : -

8 Mistar 6 buah/lab 6 9 Jangka sorong 6 buah/lab 6 10 Timbangan 3 buah/lab 5 11 Stopwatch 6 buah/lab 6 12 Rol meter 1 buah /lab 1 13 Termometer 100 C 6 buah /lab 10 14 Gelas ukur 6 buah /lab 10 15 Massa logam 3 buah /lab 12

16 Multimeter AC/DC, 10 kiloohm/volt 6 buah /lab 8

17 Batang magnet 6 buah/lab 10 18 Globe 1 buah /lab 1 19 Model tata surya 1 buah /lab 2 20 Garpu tala 6 buah/lab 8 21 Bidang miring 1 buah/lab 1 22 Dinamometer 6 buah/lab - 23 Katrol tetap 2 buah/lab - 24 Katrol bergerak 2 buah/lab - 25 Balok kayu 3 macam/lab 12 26 Percobaan muai panjang 1 set/lab 2 27 Percobaan optik 1 set/lab 4

No. Jenis RasioJumlah menurut kondisi

(*)Baik Rusak

28 Percobaan rangkaian listrik 1 set/lab 4 29 Gelas kimia 30 buah/lab 50 30 Model molekul sederhana 6 set/lab 1 31 Pembakar spiritus 6 set/lab 4 32 Cawan penguapan 6 buah/lab - 33 Kaki tiga 6 buah/lab 4 34 Plat tetes 6 buah/lab - 35 Pipet tetes dan karet 100 buah/lab 75 36 Mikroskop monokuler 6 buah/lab 6 37 Kaca pembesar 6 buah/lab 6 38 Poster genetika 1 buah/lab 1 39 Model kerangka manusia 1 buah/lab 1 40 Model tubuh manusia 1 buah/lab 1

41 Gambar/model pencernaan manusia 1 buah/lab 1

42 Gambar/model sistem peredaran darah manusia 1 buah/lab 1

43 Gambar/model sistem pernafasan manusia 1 buah/lab 1

44 Gambar/model jantung manusia 1 buah/lab 1 45 Gambar/model mata manusia 1 buah /lab 1 46 Gambar/model telinga manusia 2 buah /lab 1

47 Gambar/model tenggorokan manusia 3 buah /lab 10

48 Petunjuk percobaan Media Pendidikan 6 buah/percobaan -

49 Papan tulis Perlengkapan lain 1 buah /lab - 50 Soket listrik 9 buah/lab 4 51 Alat pemadam kebakaran 1 set/lab 1 52 Peralatan P3K 1 buah /lab 1 53 Tempat sampah 1 buah/lab 1 54 Jam dinding 1 buah/lab 1

Keterangan: * Isilah dengan jumlah menurut kondisi perabot/peralatan yangtersedia di laboratorium

93. Luas ruang pimpinan adalah: m2

Sarana ruang pimpinan.

No. Jenis Rasio Kondisi*Baik Rusak

1 Kursi pimpinan 1 V2 Meja pimpinan 1 V3 Kursi dan meja tamu 2/set V4 Lemari 7 V5 Papan statistic 4 V6 Simbol kenegaraan 1 V7 Tempat sampah 1 V8 Jam dinding 1 V

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan

94. Luas ruang guru adalah: 24 m2

Sarana ruang guru.


1 Kursi kerja 27 V 2 Meja kerja 27 V 3 Lemari 27 V 4 Kursi tamu 1 set V 5 Papan statistik 4 V 6 Papan pengumuman 1 V 7 Tempat sampah 2 V 8 Tempat cuci tangan 1 V 9 Jam dinding 1 V

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru

95. Luas ruang tata usaha adalah: 63 m2

Sarana ruang tata usaha.


1 Kursi kerja 4 V 2 Meja kerja 4 V 3 Lemari 4 V 4 Papan statistik 5 V 5 Mesin ketik/komputer 4 V 6 Tempat cuci tangan 1 V 7 Filing kabinet V 8 Brankas V 9 Telepon 1 V

10 Jam dinding 1 V 11 Soket listrik 1 V 12 Penanda waktu 1 V 13 Tempat sampah 1 V

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau ` “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha

96. Luas tempat beribadah adalah: m2

Sarana tempat beribadah.

No. Jenis Sarana Jumlah Kondisi*Baik Rusak

1 Lemari/rak 2 Perlengkapan Ibadah 3 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat

97. Luas ruang konseling adalah: m2

Sarana ruang konseling.


1 Meja kerja 2 Kursi kerja 3 Kursi tamu 4 Lemari 5 Papan kegiatan 6 Instrumen konseling 7 Buku sumber

8Media pengembangan

kepribadian

9 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen

98. Luas ruang UKS/M adalah: m2

Sarana ruang UKS/M.


1 Tempat tidur 2 Lemari 3 Meja 4 Kursi 5 Catatan kesehatan siswa 6 Perlengkapan P3K 7 Tandu 8 Selimut 9 Tensimeter

10 Termometer badan 11 Timbangan badan 12 Pengukur tinggi badan 13 Tempat sampah 14 Tempat cuci tangan

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M

99. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: 12 m2

Sarana ruang organisasi kesiswaan.


1 Meja 2 V 2 Kursi 6 V 3 Papan tulis 1 V 4 Lemari 1 V 5 Jam dinding 1 V

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang organisasi kesiswaan

100. Jumlah jamban ....5..... buah.

Sarana jamban.


1 Kloset jongkok 5 V 2 Tempat air 5 V 3 Gayung 5 V 4 Gantungan pakaian 5 V 5 Tempat sampah 5 V

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana jamban

101. Luas gudang adalah: 30 m2

Sarana gudang.


1 Lemari 2 V 2 Rak 1 V

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang

102. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2, jika sekolah/madrasah memiliki.

103. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ....1.500..... m2

Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.

No. Jenis Jumlah Kondisi*Baik Rusak

1 Tiang bendera 1 V 2 Bendera 3 V 3 Peralatan bola voli 7 V 4 Peralatan sepak bola 2 V 5 Peralatan bola basket 4 V 6 Peralatan senam 4 V 7 Peralatan atletik 4 set V 8 Peralatan budaya 3 set V 9 Peralatan keterampilan 2 set V

10 Pengeras suara 2 set V 11 Tape recorder 3 V

Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan ** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat berolahraga

VI. STANDAR PENGELOLAAN

104. Visi sekolah/madrasah:Cerdas dalam berfikir

Unggul dalam prestasi

Santun dalam pekerti

105. Misi sekolah/madrasah:1. Mendidik peserta didik menjadi insan kamil

2. Menciptakan generasi islami yang berwawasan luas

3. Mendidik peserta didik memiliki karakter qur’ani

4. Mendidik peserta didik yang berkepribadian qur’ani

5. Mendidik peserta didik yang memiliki iptek dan imtak yang kuat

106. Tujuan sekolah/madrasah.1. Menyelenggarakan pendidikan yang berpengatahuan agama dan umum

2. Menyelenggarakan pendidikan yang berbasis Madrasah

3. Menyelenggarakan pendidikan yang berkarakter kuat dan cerdas

34 | Perangkat Akreditasi SMP/MTs - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M

107. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun 2008 sampai tahun 2012 b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.

Tahun 2008 / 2009

Tahun 2009 / 2010

Tahun 2010 / 2011

Tahun 2011 / 2012

108. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No.

Jenis dokumen pengelolaan pendidikan

Ada

Tidak1 KTSP2 Kalender pendidikan/akademik3 Struktur organisasi sekolah/madrasah4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan5 Peraturan akademik6 Tata tertib sekolah/madrasah7 Kode etik sekolah/madrasah8 Biaya operasional sekolah/madrasah

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”109. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.

Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah serta tugas pokok danfungsi (tupoksi) yang ada dalam struktur masing-masing

110. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No.1234

Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki

111. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.a) Seleksi penerimaan siswa baru

b) Pelaksanaan layanan konseling

c) Pelaksanaan kegiatan ekstra dan ko kurikuler

d) Pembinaan prestasi unggulan

e) pelacakan terhadap alumni

112. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:a) _____________________________________________________________b) _____________________________________________________________

c) _____________________________________________________________

d) _____________________________________________________________

e) _____________________________________________________________

Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.

No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran1 KTSP2 Kalender pendidikan3 Program pembelajaran4 Penilaian hasil belajar siswa5 Peraturan akademik

Ada

Tidak

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

113. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

No.

Jenis program pendayagunaan

Dilakukan

Tidakdilakukan

1 Pembagian tugas2 Penentuan sistem penghargaan3 Pengembangan profesi4 Promosi dan penempatan5 Mutasi

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”

114. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.

No. Jenis program sarana dan prasarana1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan

sarpras pendidikan2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam

mendukung proses pendidikan3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap

tingkat kelas4 Penyusunan skala prioritas pengembangan

fasilitas pendidikan

5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatanpendidikan

Dilakukan Tidakdilakukan

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan” ’

115. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

No.

Program pengelolaan

Dilakukan

Tidakdilakukan

1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlahdana yang dikelola

2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakananggaran pendidikan

3 Pembukuan semua penerimaan danpengeluaran

4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”

116. Dokumen penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) ___________________________________________________________

b) ___________________________________________________________

c) ___________________________________________________________

d) ___________________________________________________________

e) ___________________________________________________________

17. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) ___________________________________________________________

b) ___________________________________________________________

c) ___________________________________________________________

d) ___________________________________________________________

e) ___________________________________________________________

118. Program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan.

a) ___________________________________________________________

b) ___________________________________________________________

c) ___________________________________________________________

d) ___________________________________________________________

e) ___________________________________________________________

Kepemilikan dokumen program pengawasan.

No.

Jenis dokumen program pengawasan

AdaTidak

1 Pemantauan2 Supervisi3 Evaluasi4 Pelaporan5 Tindak lanjut

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

119. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.No.1234567

Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah

120. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yangdilakukan sekolah/madrasah.

No.12345

Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan

121. Unsur pelaksanaan akreditasi sekolah/madrasah.

No.12345

Unsur akreditasi

122. Keberadaan wakil kepala sekolah/madrasah.

No. Nama1

Akademik.

Bidang23

Sarana dan prasarana.Kesiswaan..........................

123. Sistem informasi manajemen untuk mendukung administrasi pendidikan denganfasilitas dan petugas khusus.

No.

Komponen/Aspek

Ada

Tidak ada1 Sistem2 Fasilitas3 Petugas khusus4

VII. STANDAR PEMBIAYAAN

124. ---

125. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir (tuliskan dalam ribuan rupiah)

PENDAPATANUraian

20....Tahun20....

20....1 Anggaran pemerintah

APBN APBD Provinsi APBD Kabupaten/Kota Sumber anggaran pemerintahlainnya

2 Dana masyarakat Biaya pendidikan siswa (SPP) Biaya pendaftaran Sumbangan orangtua siswa Sumber dana masyarakat lainnya

3 Donasi Yayasan Hibah (block grant) Sumber donasi lainnya

4 Pendapatan lain Penjualan hasil produksi Sumber pendapatan lainnya

TOTAL PENDAPATANPENGELUARAN1 Langsung pada sekolah/madrasah

Gaji dan tunjangan guru Gaji dan tunjangan tenaga

kependidikan Biaya pengembangan guru dan

tenaga kependidikan Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai Kegiatan rapat Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa Lainnya

2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah Investasi untuk program

sekolah/madrasah Lainnya

3 Pengeluaran lainTOTAL PENGELUARAN

40 | Perangkat Akreditasi SMP/MTs - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M

126. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.No.123

Jenis kegiatan pengembanganJumlah (dalam rupiah)

127. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.No.

Alokasi anggaranJumlah (dalam rupiah)

1 Gaji dan tunjangan guru 2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan3 Biaya pengembangan guru dan tenaga

kependidikan 4 Kegiatan pembelajaran5 Kegiatan kesiswaan6 Alat tulis sekolah/madrasah7 Bahan habis pakai8 Alat habis pakai9 Kegiatan rapat

10 Transport dan perjalanan dinas11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian12 Daya dan jasa13 Kegiatan operasional tidak langsung14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

128. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah). No.123456789

10NamaJabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

Jumlah Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.), 2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.), 3. Guru tetap (GT), dan 4. Guru tidak tetap (GTT). ** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)129. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah)

No.12345678910

Nama

Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

Jumlah total

Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala tata usaha (Ka TU), 2. Tata usaha (TU), 3. Tenaga perpustakaan (TP), 4. Tenaga laboratorium (TL), 5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),

130. s.d 140

6. Tukang kebun (TK), 7. Tenaga kebersihan (TB),8. Pengemudi (Pm), 9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya. ** Hanya untuk PNS

Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan.

No.

Jenis biaya pengeluaran

Jumlah 1 Kegiatan pembelajaran2 Kegiatan kesiswaan3 Alat tulis sekolah/madrasah4 Bahan habis pakai5 Alat habis pakai6 Kegiatan rapat7 Transport dan perjalanan dinas8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian9 Daya dan jasa

10 Kegiatan operasional tidak langsung

141. Biaya personal yang berasal dari uang sekolah/madrasah (tanpa keringanan biaya pendidikan).

No.

1234

Tahun

Jumlah

Jumlah siswa yang mampu membayar

Jumlah siswa yang tidakmampu membayar

142. Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya.

No.1234

TahunJumlah

Jumlah siswa layak terima

Jumlah siswa penerima

143. Biaya personal lain di samping uang sekolah/madrasah.

No. Jenis Satuan biaya1 Biaya ujian2 Biaya praktikum3 Biaya perpisahan4 Biaya study tour

Jumlah

144. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai

pihak.

No.123

Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan

145. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M

Tercantum dalam RKA-S/MNo. Biaya personal yang dikeluarkan siswa

Ya Tidak123

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”

146. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

Tahun kepemilikanNo. Kepemilikan

20.... 20.... 20.... 20....1 Pedoman pengelolaan keuangan

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20.....”

147. Pelaksanaan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.

Tahun kepemilikanNo.

Dilaksanakan20.... 20.... 20.... 20....

1 Pembukuan biaya operasional

Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20.....”, jikadilaksanakan.

148. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

Tahun pembuatanNo.Dilaksanakan20.... 20.... 20.... 20....

1 Laporan pertanggungjawabanpengelolaan keuangan

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20.....”, jikadilaksanakan

VIII. STANDAR PENILAIAN

149. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.

No. Nama Guru

Mata pelajaran yang

Kelas Cara sosialisasi yang

123456789101112131415161718

150. Silabus mata pelajaran. Diajarkan dilakukan

Kelengkapan silabus *No.

123456789

Silabus mata pelajaran Kompetensi dasar (KD)Teknik

penilaian

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Kelengkapan silabus”

151. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

Instrumen dan pedomanNo.123456789

Nama guru Mata pelajaran yangdiampupenilaian yang telah dibuat

152. Teknik penilaian. No. Nama Guru

Mata

Teknik penilaian yang digunakan*123456789

pelajaran Tes Pengamatan penugasan lainnya

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Teknik penilaian yangdigunakan”

153. Pengolahan hasil penilaian.

No.123456789

Nama guruMata

pelajaran

Bentuk bukti pengolahan hasilpenilaian

154. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.

No.

123456789

Nama guruMata

pelajaran

Jumlah hasil pekerjaan siswa yangdikembalikan

155. Daftar guru yang melaksanakan program perbaikan dan pengayaan.

No.

123456789

Nama guru

Matapelajaran

Keterangan program perbaikan danpengayaan yang dilakukan

156. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baruselesai).

No.

Kategori

Jumlah1 Guru yang sudah melaporkan2 Guru yang belum melaporkan

Jumlah

157. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester(yang baru selesai), dari guru di luar guru agama.

No.

KategoriJumlah

1 Guru yang sudah melaporkan2 Guru yang belum melaporkan

Jumlah

158. Pelaporan hasil penilaian kepribadian siswa pada akhir semester (yang baruselesai), dari guru di luar guru PKn.

No.

Kategori

Jumlah1 Guru yang sudah melaporkan2 Guru yang belum melaporkan

Jumlah

159. Koordinasi ulangan tengah semester, ulangan akhir semester, dan ulangankenaikan kelas.

No. 12

Bentuk/jenis koordinasi

Tanggal pelaksanaan

160. Penentuan kriteria kenaikan kelas.

No. Acara

Tanggal rapat Jumlah yang

Hasil putusan

1 Penentuan kriteria kenaikan kelas

161. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran. hadirrapatNo.

Acara

Tanggal rapat Jumlah yang

Hasil keputusan

1 Penentuan nilai akhir kelompokmata pelajaran

hadirrapat

162. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.

No.12345

Kegiatan pokok yang dilakukan

163. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kandepag Kab/Kota.

No. Tanggal pelaksanaan

Tanggal pelaporan

Selisih hari

1UAS

164. Rapat penentuan kelulusan siswa.

No. Acara

1 Penentuan nilai akhir kelompokmata pelajaran

TanggalrapatJumlah

yang hadir

Jumlah yangtidak hadir

Hasil keputusanrapat

165. Penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).

No. Tanggal pengumuman hasil

Tanggal penyerahan

1UNSKHUNSelisih hari

166. Penyerahan ijazah.

No.

1Tanggal blanko

diterima

Tanggal penyerahanIjazah

Selisih hari

167. Penerimaan siswa baru.

No.12345

Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru

168. Persentase kelulusan hasil UN tahun terakhir.

Jumlah siswa Jumlah siswa lulus

Jumlah siswa tidak lulus No.12

peserta UN orangpersen orangpersen

169. Rata-rata pencapaian hasil UN tahun terakhir.

No.

12

Tahun

Rata-rata hasil UN

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD.

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.Kepala Biro Hukum dan OrganisasiDepartemen Pendidikan Nasional,

Dr. A. Pangerang Moenta, S.H.,M.H.,DFMNIP. 131661823

Documents

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI file · Web viewinstrumen pengumpulan data dan informasi. pendukung akreditasi smp/mts. nama sekolah/madrasah : mts al ma’ruf kartayuda