203619876 Instrumen Pengumpulan Data Dan Informasi Pendukung Akreditasi Smp 2013 Copy

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SMP/MTs

Nama Sekolah/Madrasah : SMP Yaspen Tugu Ibu I Depok

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah(SSN/M) : 2040223048Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Dra. Hj. Ita Nur’Asita, MMAlamat Sekolah/Madrasah : Jl. Sentosa Raya No 2 Kel. Mekarajaya

Kec. Sukmajaya. Depok II Tengah

I. STANDAR ISI

1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah saudara).

No. Komponen muatan KTSP

1 Mata pelajaran:1). Pendidikan Agama 6). Ilmu Pengetahuan Alam2). Pendidikan Kewarganegaraan 7). Ilmu Pengetahuan Sosial3). Bahasa Indonesia 8). Seni Budaya4). Bahasa Inggris 9). Penjasorkes5). Matematika 10).Teknologi Informasi dan Komunikasi

2 Muatan lokal:1). Bahasa Sunda 4). Fotografer2). Pendidikan Lingkungan Hidup3). Elektronika

3 Kegiatan pengembangan diri:1). Pramuka 5). Vocal 9). Rohis / Rokris2). Study Club 6). Seni Tari 10). Gending semesta3). Marching Band 7). Volly 11). Basket4). Futsal 8). Bulu Tangkis

4 Pengaturan beban belajar*

Perangkat Akreditasi SMP/MTs - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 1

5 Ketuntasan belajar (KKM)**:1). Pendidikan Agama KKM = 712). Pendidikan Kewarganegaraan KKM = 713). Bahasa Indonesia KKM = 704). Bahasa Inggris KKM = 705). Matematika KKM = 646). I P a KKM = 647). I P S KKM = 708). Seni Budaya KKM = 719). Penjasorkes KKM = 7110). T I K KKM = 7111). PLH KKM = 7112) ELEKTRO KKM = 71

6 Kriteria kenaikan kelas:1). Rata-rata kehadiran tatap muka siswa minimal 75 % untuk tiap mata pelajaran2). Siswa harus mencapai nilai KKM untuk pelajaran PAI dan PKn3). Siswa memperoleh nilai mata pelajaran dibawah KKM maksimal 3 mata pelajaran selain PAI dan PKn4). Rajin, disiplin, berkepribadian, serta berakhlak yang baikKriteria kelulusan:1). Rata-rata kehadiran tatap muka siswa minimal 75 % untuk tiap mata pelajaran2).Siswa telah menuntaskan semua mata pelajaran sesuai dengan KKM3). Siswa telah lulus mengikuti Ujian Nasional4). Siswa telah lulus mengikuti ujian praktek dan ujian sekolah5). Nilai yang diperhitungkan adalah nilai semester genap dengan memperhatikan nilai semester

7 Pendidikan kecakapan hidup:1). Kecakapan belajar terus menerus 2). Kecakapan membaca, menulis, menghitung 3). Kecakapan berkomunikasi lisan, tertulis, tergambar mendengar

8 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:1). ______________________________________________________2). ______________________________________________________3). ______________________________________________________

Keterangan * Lampirkan kalender akademik dan jadwal pelajaran ** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM

Perangkat Akreditasi SMP/MTs - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M I 2

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum).

No. Dokumen pengembangan kurikulum1 Surat undangan rapat2 Daftar hadir (guru maple, Kepala Sekolah, Komite sekolah dan konselor)3 Natulen rapat / berita acara4

3. Prinsip pengembangan KTSP sekolah/madrasah.No. Prinsip Pengembangan KTSP1 Berpusat pada potensi, perkembangan, kebutuhan, dan kepentingan

siswa dan lingkungannya2 Beragam dan terpadu3 Tanggap terhadap perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi, dan

seni4 Relevan denga kebutuhan kehidupan5 Menyeluruh dan berkesinambungan6 Belajar sepanjang hayat, dan7 Seimbang antara kepentingan nasional dan daerah

4. Mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.No. Mekanisme Penyusunan KTSP1 Melibatkan tim penyusun (guru, kunselor, kepala sekolah / madrasah,

komite sekolah/madrasah)2 Menghadirkan narasumber3 Mendokumentasikan hasil penyusunan kurikulum4567

5. Prinsip pelaksanaan kurikulum yang diterapkan.No. Prinsip Pelaksanaan Kurikulum 1 Siswa harus mendapatkan layanan pendidikan yang bermutu, serta

memperoleh kesempatan untuk mengekpresikan dirinya secara bebas, dinamis, dan menyenangkan

2 Menegakan 5 pilar3 Siswa mendapatkan layanan yang bersifat perbaikan, pengayaan, dan,

percepatan4 Suasana hubungan siswa dan guru yang saling menerima dan

menghargai, akrab, terbuka, dan hangat5 Mendayagunakan kondisi alam, sosial dan budaya, serta kekayaan

daerah, dan6 Diselenggarakan dalam keseimbangan, keterkaitan, dan

kesinambungan yang cocok dan memadai antar kelas dan jenis serta jenjang pendidikan

7


6. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Bahasa Sunda

b) Pendidikan Lingkungan Hidup

c) Elektronika

d) Tata Boga

e) _____________________________________________________

No. Pihak yang terlibat dalam penyusunan silabus mapel muatan lokal1 Kepala Sekolah2 Guru3 Komite Sekolah456

7. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan ekstrakurikuler No. Jenis kegiatan ekstrakurikuler1 Pramuka 9 Paskibra2 Study club 10 Basket3 Marching Band 11 Matematika

4 Futsal 12 IPA5 Vocal 13 Jurnalis 6 Seni Tari 147 Volly 158 Bulu tangkis 16

4 | Perangkat Akreditasi SMP/MTs - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M

8. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan konseling Ada* Tidak*1 Konseling belajar √2 Konseling pribadi √3 Konseling social √4 Konseling karir √5

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

9. ---

10. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.

No. Pembelajaran Jumlah1 Satu jam tatap muka 45 menit2 Jumlah pembelajaran per minggu 39 jam3 Jumlah minggu efektif per tahun 38 minggu

11. ---

12. Silabus mata pelajaran yang telah disahkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi/ Kabupaten/Kota dan/atau Kanwil Depag/Kandepag.

No. Silabus mata pelajaran Kelas1 Pendidikan Agama VII, VII, IX2 Pendidikan Kewarganegaraan VII, VII, IX3 Bahasa Indonesia VII, VII, IX4 Bahasa Inggris VII, VII, IX5 Matematika VII, VII, IX6 IPA VII, VII, IX7 IPS VII, VII, IX8 Seni Budaya VII, VII, IX9 Penjasorkes VII, VII, IX

10 TIK VII, VII, IX


13. Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilaksanakan.

No. Tujuh langkah pengembangan silabus

1 Mengkaji standard kompetensi dan kompetensi dasar2 Mengidentifikasikan materi pokok pembelajaran3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran4 Merumuskan indicator pencapaian kompetensi5 Menentukan jenis penilaian6 Menentukan alokasi waktu7 Menentukan sumber belajar

14. Mata pelajaran yang memiliki silabus yang disusun oleh guru mata pelajaran.

No. Mata pelajaran Kelas No. Mata pelajaran Kelas1 Pendidikan Agama 7,8,9 192 PKn 7,8,9 203 Bahasa Indonesia 7,8,9 214 Bahasa Inggris 7,8,9 225 Matematika 7,8,9 236 IPA 7,8,9 247 IPS 7,8,9 258 Seni BUdaya 7,8,9 269 Penjasorkes 7,8,9 27

10 TIK 7,8,9 2811 2912 3013 3114 3215 3316 3417 35


15. Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) mata pelajaran yang disusun sekolah/madrasah.

No. Mata pelajaran KKM No. Mata pelajaran KKM1 Pendidikan Agama 70 192 PKn 70 203 Bahasa Indonesia 67 214 Bahasa Inggris 63 225 Matematika 62 236 IPA 62 247 IPS 63 258 Seni budaya 70 269 Penjasorkes 70 27

10 TIK 70 2811 Bahas Sunda 65 2912 PLH 70 3013 Elektronika 70 3114 3215 3316 3417 35

16. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaranNo. Unsur penentu KKM Diperhatikan Tidak diperhatikan1 Karakteristik siswa √2 Karakteristik mata pelajaran √3 Kondisi sekolah/madrasah √

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Diperhatikan” dan“Tidak diperhatikan”

17. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.

No. Komponen kalender akademik

1 Jadwal awal tahun pelajaran √2 Minggu efektif belajar √3 Waktu pembelajaran efektif √4 Hari libur √5 Ujian tengah semester √6 Ujian akhir semester √

Ketersediaan (*)Ada Tidak ada

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan”


II. STANDAR PROSES

18. Proses pengembangan silabus.

No. Cara pengembangan silabus Mata pelajaran1 Silabus dikembangkan sendiri B. Indonesia, Keterampilan2 Silabus dikembangkan oleh MGMP PAI, PKn, B. Inggris, MTK, IPS, IPA,

tingkat sekolah/madrasah Seni Budaya, TIK, PLH, B. Sunda,Penjas

3 Silabus dikembangkan oleh MGMP ...............................................beberapa sekolah/madrasah

4 Silabus mengadopsi contoh yangsudah ada ...............................................

19. Mata pelajaran yang memiliki RPP.

No Mata Pelajaran Kelas No Mata Pelajaran Kelas1 PAI 7,8,9 12 PKn 7,8,9 23 B. Indonesia 7,8,9 34 B. Inggris 7,8,9 45 MTK 7,8,9 56 IPA 7,8,9 67 IPS 7,8,9 78 Seni Budaya 7,8,9 89 Pendidikan Jasmani 7,8,9 910 TIK 7,8,9 1011 Bahasa Sunda 7,8,9 1112 Keterampilan 7,8,9 1213 PLH 7,8,9 1314 Elektro 7,8,9 1415 1516 1617 1718 18


20. RPP yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan.

No. Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP1 Pendidikan Agama2 Pendidikan Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 IPA7 IPS8 Seni Budaya9 Penjasorkes

10 TIK11 PLH12 Bahasa Sunda13 Keterampilan

21. Mata pelajaran yang memiliki RPP yang disiapkan oleh guru mata pelajaran.

No. Mata pelajaran Kelas1 Pendidikan Agama VII, VIII, IX2 Pendidikan Kewarganegaraan VII, VIII, IX3 Bahasa Indonesia VII, VIII, IX4 Bahasa Inggris VII, VIII, IX5 Matematika VII, VIII, IX6 IPA VII, VIII, IX7 IPS VII, VIII, IX8 Seni Budaya VII, VIII, IX9 Penjasorkes VII, VIII, IX

10 TIK VII, VIII, IX11 PLH VII, VIII, IX12 Bahasa Sunda VII, VIII, IX13 Keterampilan VII, VIII, IX


22. Persyaratan pelaksanaaan proses pembelajaran.

No. Persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran1 Jumlah maksimal siswa : 40 siswa2 Jumlah jam beban mengajar : 24 jam / minggu3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa : 1 : 14 Penglolaan kelas yang dilakukan :

a. Guru mengatur tempat duduk sesuai dengan karakteristik siswa mata pelajaran, serta aktivitas pembelajaran yang akan dilakukan.

b. Volume dan intonasi suara guru dalam proses pembelajaran harus dapat didengar dengan baik oleh siswa.

c. Tutur kata guru santun dan dapat dimengerti oleh siswa.d. Guru menyesuaikan materi pelajaran dengan kecepatan dan kemampuan

belajar siswa.e. Guru menciptakan ketertiban, kedisiplinan, kenyamanan keselamatanf. Guu menciptakan penguatan dan umpan balik terhadap respon dan hasil

belajar siswa selama proses pembelajaran berlangsung.g. Guru menghargai pendapat siswa.h. Guru menghargai siswa tanpa i. Guru memakai pakaian yang sopan bersih dan rapih. j. Pada tiap awal semester guru menyampaikan silabus mata pelajaran yang

diajarkannya.k. Guru memulai dan mengakhiri proses pembelajaran sesuai dengan waktu

yang dijadwalkan.

23. Langkah-langkah pembelajaran.

No. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan1 Kegiatan Pendahuluan2 Kegiatan Inti (Eksplorasi, elaboasi dan konfirmasi)3 Kegiatan Penutup45

24. ---


25. Pemantauan proses pembelajaran.

No Tgl. Pemantauan Nama Guru yang dipantau Tahap yang dilakukan123456789

26. Supervisi proses pembelajaran.No Tgl. Pemantauan Nama Guru yang dipantau Tahap yang dilakukan1 8 November 2010 H. Naam Alwasih, S.Pd.I 1, 2, 32 8 November 2010 Suswati Aries W, S.Pd 1, 2, 33 8 November 2010 Umar, S.Pd.I, MM 1, 2, 34 8 November 2010 Paring, S.Pd 1, 2, 35 8 November 2010 M. Ash. Sidiq ST, ST 1, 2, 36 9 November 2010 Ratu Amalia F, S.Pd 1, 2, 37 9 November 2010 Ratri Nurhayani, S.Pd 1, 2, 38 9 November 2010 Asiah Novianti, S.Pd 1, 2, 39 9 November 2010 Endang Wahidah, S.Pd 1, 2, 3

27. Evaluasi proses pembelajaran.No Tgl. Evaluasi Nama Guru yang dievaluasi Tahap yang dilakukan1 2010 Rosnimawati, S.Pd Kedisiplinan2 2010 H. Naam Alwasi, S.Pd Administrasi Kelas 3 2010 Agus Subekhi, S.Pd Kedisiplinan 456789


28. Laporan hasil pengawasan proses pembelajaran.

No. Tanggal Pengawasan Pihak yang mendapat laporan Keterangan1234

29. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

No. Hasil Pengawasan Bentuk TindakLanjut1 Kehadiran Piagam Penghargaan2 Kehadiran Kurang Teguran34


III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

30. Kriteria ketuntasan minimal (KKM) kelompok mata pelajaran iptek.No

Mata Pelajaran Iptek Kelas KKM

1 B. Indonesia VII, VIII, IX2 B. Inggris VII, VIII, IX3 Matematika VII, VIII, IX4 IPA VII, VIII, IX5 IPS VII, VIII, IX6 TIK VII, VIII, IX7 MULOK (Elektro, PLH, B.Sunda) VII, VIII, IX8 Seni Buaya VII, VIII, IX

31. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala alam dan sosial

No

Jenis KegiatanJumlah siswa yang

mengikuti1 Kumpulan hasil diskusi siswa 240 orang2 Pengumpulan keliping 240 orang3 Laporan kegiatan hasil analisis 240 orang4567

32. Kegiatan mencari informasi/pengetahuan dari berbagai sumber pada dua semester terakhir.

No

Kegiatan SiswaDilakukan Jumlah siswa

yang mengikutiYa Tidak1 Mengakses Internet √ 240 orang2 Kliping √ 240 orang3 Laporan Pengamatan dari media

elektronika√ 240 orang

45

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”


33. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab.

No

Jenis KegiatanWaktu

PelaksanaanJumlah Siswa Yang

Mengikuti1 Study Tour 3 s/d 4-01-2011 120 orang2 Pembuatan Komputer 21-2-2011 240 orang3 Daur ulang sampah 21-1-2011 240 orang4 Program lingkungan sekolah

bersih, jum’at bersihSetiap hari jum’at 722 orang

5 Hijau sekolahku 19 Des 2009 120 orang6 Berkemah 3-5 Maret 2011 300 orang7 Apotik Hidup 15 Juli 2011 240 orang

34. Kegiatan seni budaya.

No Jenis KegiatanJumlah siswa yang

mengikuti1 Pentas Seni 120 orang2 Pagelaran Drama 240 orang3 Melukis 240 orang4 Lomba menyanyi dalam rangka MOS 18 orang 5 Lomba menyanyi solo antar kelas 18 orang678

35. Kegiatan kelompok mata pelajaran kewarganegaraan dan kepribadian.

No

Jenis KegiatanWaktu

PelaksanaanJumlah Siswa yang

mengikuti1 Upacara kenaikan bendera tiap

hari seninSetiap hari senin 722 orang

2 LDKS September 2010 180 orang3 Kegiatan Pramuka Dilaksanakan setiap

hari sabtu 1 & 3240 orang

4


36. Kegiatan menumbuhkankembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab.

No Jenis KegiatanKetersediaan Jumlah siswa

yang mengikutiAda Tidak Ada1 Layanan grosir

Perencanaan karir √ Kehidupan pribadi √ Kemampuan sosial √

2 Ekstrakurikuler Pramuka √ 480 orang Basket √ 20 orang Marching Band √ 44 orang Futsal √ 40 orang Badminton √ 30 orang Rohis √ 180 orang Rokris √ 54 orang Seni Musik & Tari √ 50 orang Kelompok IPA √ 20 orang Kelompok B. Inggris √ 25 orang Mading √ 13 orang

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan”

37. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.

No Jenis Kegiatan WaktuJumlah siswa yang

mengikuti1 Upacara kegiatan bendera Setiap hari senin 720 orang2 MOS 10 Juli 2010 240 orang3 LDKS September 2010 180 orang4567


38. Kegiatan menumbuhkan sikap kompetitif dan sportif untuk mendapatkan hasil terbaik.

No Nama Kegiatan LingkupRanking

JuaraTahun

1 Lomba kelompok (B.Inggris) Kota Depok 3 20102 Marching Band SEJABODETABEK 2 20103 Kegiatan Pramuka Kota Depok Harapan 1 20114 Lomba Tari tradisional Kota Depok 1 20095 Pancaksilat Kota Depok Harapan 3 20106 Kaligrafi Kota Depok Harapan 3 20107 Penyanyi Solo Kota Depok Harapan 3 20108

39. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.

No Jenis Kegiatan Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa

yang mengikutiAda Tidak ada1 Upacara hari kemerdekaan RI √ - 722 orang2 BAKSOS √ - 722 orang3 LDKS √ - 180 orang45

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”

40. Kegiatan pembentukan karakter, menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan.


yang mengikutiAda Tidak ada1 Class Meeting √ - 722 orang2 Membersihkan lingkungan

sekolah√ - 722 orang

3 Lomba 7 K antar kelas √ - 722 orang4 Bakti sosial √ - 722 orang5

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “ketersediaan dokumen”


41. Kegiatan menjalankan ajaran agama dan akhlak mulia yang bersifat afektif.



yang mengikutiAda Tidak ada1 Sanlat √ - 722 orang2 Paringatan Natal Tugu Ibu I&II √ - 722 orang3 Buka Bersama √ - 722 orang4 Bakti Sosial √ - 722 orang5 Sholat Dzhur Berjamaah √ - 722 orang

42. Kegiatan menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.


yang mengikutiAda Tidak ada1 Maulid Nabi √ - 652 orang2 Peringatan HUT RI √ - 722 orang3 Peringatan Isra Mi’Raj √ - 652 orang4 PASKAH √ - 64 orang5 NATAL √ - 64 orang6 Qurban √ - 652 orang


43. Kegiatan pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.


yang mengikutiAda Tidak ada1 Upacara kenaikan bendera

hari senin√ - 652 orang

2 Piket kelas √ - 722 orang3 Imtaq (Setiap Jum’at) √ - 652 orang4 Pemberian siraman rohani

saat sebelum pelaksanaan UN setiap tahun

√ - 64 orang

5 Surat cinta untuk orang tua sebelum UN (setiap tahun)

√ - 240 orang



44. Kegiatan menghargai perbedaan pendapat dan berempati terhadap orang lainNo Jenis Kegiatan Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa

yang mengikutiAda Tidak ada1 Diskusi √ - 240 orang2 Kerja Kelompok √ - 240 orang3 Persaingan sehat √ - 240 orang4 Musyawarah √ - 240 orang5


45. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.No Jenis Kegiatan Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa

yang mengikutiAda Tidak ada1 Fotografi √ - 240 orang2 Mading √ - 240 orang3 Melukis √ - 240 orang4 Membatik √ - 230 orang5 Kaligrafi √ - 240 orang6 Patung gips √ - 230 orang


46. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis dan estetis.No Jenis Kegiatan Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa

yang mengikutiAda Tidak ada1 Laporan study tour √ - 240 orang2 Latihan drama Indonesia √ - 240 orang3 Latihan drama B. Inggris √ - 240 orang4 Mading √ - 230 orang56



47. Kegiatan menyimak, membaca, menulis, dan berbicara dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa InggrisNo Jenis Kegiatan Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa

yang mengikutiAda Tidak ada1 Karya tulis mata pelajaran

B.Inggris√ - 240 orang

2 Karya tulis mata pelajaran B.Indonesia

√ - 240 orang

34


48. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan iptek seiring dengan perkembangannya.


yang mengikutiAda Tidak ada1 Bimbingan belajar siswa √ - 230 orang2 OSN tingkat sekolah seleksi √ - 30 orang3456


49. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi.


yang mengikutiAda Tidak ada1 Try Out Ujian Nasional

TP 2010/2011√ - 230 orang

2 Pendalaman materi UN √ - 230 orang3 Tes prestasi hasil belajar siswa √ - 230 orang456


IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN50. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.

Jumlah guru: 35 orang. Kualifikasi:

No Tingkat PendidikanJumlah dan status guru

JumlahGT*/PNS GTT**/Guru BantuL P L P

1 S3/S2 4 1 22 S1 3 3 11 12 293 D44 D3/ Sarjana Muda 1 1 25 D26 D17 ≤ SMA Sederajat 1 1 2

Jumlah 35Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)

** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)

51. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu

No Guru Mata Pelajaran

Jumlah guru dengan latar belakang

pendidikan sesuai dengan mata

pelajaran yang diampu

Jumlah guru dengan latar belakang

pendidikan yang TIDAK sesuai dengan mata

pelajaran yang diampuJumlah

D1/D2

D3/Sarmud

S1/D4

S2/S3

D1/D2

D3/Sarmud

S1/D4

S2/S3

1 H. Naam Alwasi, S.Pdi √2 Rosnimawati, S.Pd √3 Warsini, S.Th √4 Ngatman, S.Pd.MM √5 Suswati Aries W, S.Pd √6 Mombosari, S.Pd √7 Endang Wahidah, S.Pd √8 Ratri Nurhayani, S.Pd √9 Paring, S.Pd √

10 Fauzi Nugroho, S.Pd √11 F.Z Sirait, S.Pd.MM √12 Asiah Novianti, SE, S.Pd √13 Ratu Amalia, S.Pd √14 H. Umar, S.Pd.I.MM √15 Anik Hidayati, S.Pd √16 Wiwin Winarni, S.Pd √17 Ratna Nurjanah, S.Pd √18 Suwartini, S.Pd √19 Dede Wahyudin, S.Pd √20 Heru Santosa, M.Pd √21 M.Ash.Siddiq ST. ST √22 Ening Setiawati, S.Pd √23 Agus Subekhi, S.Pd √24 Dyto Yudistiro, S.Pd √25 Deni Nasir, S.Pd √ 26 Hartono, S.Pd √27 Mirna Agustin, S.Pd √28 Hermawan Ramadhan, S.Pd √29 Nurul Hardian, S.Pd √30 Roby Suhandono, S.Pd √31 Nani Maryani, S.Pd √32 Harcahyo, S.Pd √33 Kosam Hermana, S.Pd √3435


52. s.d. 56. ---

57. s.d. 59 Keberadaan kepala sekolah/madrasah.Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kotak jawaban sesuai dengan

keadaan kepala sekolah/madrasahNo Kepala Sekolah /

Madrasah Keadaan*1 Kualifikasi Akademik S2 S1 D4 S1

2 Bersetatus sebagai guru

Ya Tidak

Memiliki sertifikat pendidik

Memiliki SK kepala sekolah/madrasah

Ya Tida

Ya Tidak

3 Pengalaman mengajar 5th 3-4th 1-2th ≤1th

60. Kemampuan manajerial kepala sekolah/madrasah.

No Jumlah siswa peserta UNJumlah siswa lulus Jumlah siswa tidak lulus

Orang PersenOrang Persen

Persen

1 115 115 100% 0 02 124 124 100% 0 03 229 229 100% 0 0

61. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.No Jenis Usaha Yang Dimiiki Ada Tidak Ada1 Koperasi siswa √2 Peternakan/Pernikahan √3 Perkebunan / pertanian √4 Kantin sekolah / madrasah √

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak ada”

62. ---

63. s.d 64. Keberadaan kepala tenaga administrasi.No Kepala tenaga administrasi Keadaan*1 Kualifikasi akademik ≥D3 D2 D1 ≤D12 Masa kerja ≥4th 3-4 th 2-3th ≤2th

3 Latar belakang pendidikan Bukan administrasi

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kotak jawaban sesuai dengan

√√

√

√

√

√√

√

√ √ √√

keadaan kepala tenaga administrasi


65. s.d 66. Keberadaan tenaga administrasi.No. Tenaga administrasi Keadaan*1 Kualifikasi akademik

2 Latar belakang pendidikan

≥ SMA/MA/SMK/MAK 2 orang< SMA/MA/SMK/MAK 2 orang

Administrasi orang Bukan administrasi 2 orang

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan tenaga administrasi dan tuliskan jumlahnya

67. s.d 68. Keberadaan kepala perpustakaan.No. Kepala perpustakaan Keadaan*1 Kualifikasi akademik ≥ D3 D2 D1 < D12 Masa kerja > 4 th 3-4th 2-3 th < 2 th3 Latar belakang pendidikan Ilmu

Perpustakaan dan Informasi

Bukan dari Ilmu Perpustakaan dan Informasi

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan kepala tenaga perpustakaan

69. Keberadaan tenaga perpustakaan.No. Tenaga perpustakaan Keadaan*1 Kualifikasi akademik

2 Latar belakang pendidikan

≥ SMA/MA/SMK/MAK .......... orang< SMA/MA/SMK/MAK 1 orang

Terkait bidang perpustakaan

Tidak terkait bidang perpustakaan

.......... orang

.......... orang

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan tenaga perpustakaan dan tuliskan jumlahnya

70. s.d 72. Keberadaan kepala laboratorium.No. Kepala laboratorium Keadaan*1 Kualifikasi akademik Jalur guru

≥ S1 D4 D3 < D3 memiliki

sertifikat tidak memiliki

sertifikatJalur laboran/ ≥ D3 D2 D1 ≤ SMA

teknisi memiliki sertifikat

tidak memiliki sertifikat

2 Masa kerja Jalur guru > 3 th 2-3th 1-2 th < 1 th

Jalur laboran/teknisi > 5 th 3-4th 2-3 th < 2 th

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan kepala laboratorium

√

√

√√ √

√

√√

√

√

√


73. s.d 74. Keberadaan teknisi dan laboran.

No. Teknisi dan Laboran Keadaan*1 Kualifikasi akademik

2 Masa kerja

Teknisi > D2 D2 D1 < D1Laboran > D1 D1 SMA < SMATeknisi > 3 th 2-3th 1-2 th < 1 thLaboran > 5 th 3-4th 2-3 th < 2 th

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan teknisi dan laboran

75. Petugas layanan khusus.

No. Petugas layanan khusus

1 Penjaga sekolah/madrasah 2 Tukang kebun3 Tenaga kebersihan4 Pengemudi5 Pesuruh

Ketersediaan*Ada Tidak ada√√√√√

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom “Ketersediaan”


V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

76. Luas lahan sekolah/madrasah = 11.500 m2

77. s.d. 79. ---

80. Luas lantai sekolah/madrasah = 1.500 m2

81. ---

82. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.

No. Jenis sanitasi

1 Sanitasi di dalam dan di luar bangunan untuk memenuhi kebutuhan air bersih

2 Saluran air kotor dan/atau air limbah

3 Tempat sampah4 Saluran air hujan

Ketersediaan* Kondisi*Ada Tidak Baik Rusak√ √

√ √√ √√ √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ada” atau“Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis sanitasi yang dimiliki sekolah/madrasah

83. ---

84. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = 2700 watt

85. s.d. 86. ---

87. Prasarana yang dimiliki.

No. Jenis prasarana

1 Ruang kelas2 Ruang perpustakaan 3 Ruang laboratorium IPA4 Ruang pimpinan5 Ruang guru 6 Ruang tata usaha7 Tempat beribadah8 Ruang konseling 9 Ruang UKS/M

10 Jamban11 Gudang12 Ruang sirkulasi13 Tempat bermain/berolahraga14 Jamban

Ketersediaan* Kondisi*Ada Tidak Baik Rusak

√ √√ √√ √√ √√ √ √ √√ √√ √√ √√ √√ √ √ √√ √√ √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ada” atau“Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis prasarana yang dimilikiSekolah/madrasah


88. Luas ruang kelas adalah: 56 m2

Sarana ruang kelas.

No. Jenis sarana Rasio

1 Kursi siswa 1/siswa2 Meja siswa 1/siswa 3 Kursi guru 1/guru4 Meja guru 1/guru 5 Lemari 1 kelas 6 Papan pajang7 Papan tulis 1/kelas 8 Tempat sampah 2/kelas9 Tempat cuci tangan

10 Jam dinding 1/kelas 11 Soket listrik 1/kelas

Kondisi*Baik Rusak√ √√√√

√√

√√

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Baik” atau“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang kelas

89. Luas ruang perpustakaan adalah: .......... m2

Sarana ruang perpustakaan.

No Jenis Rasio Kondisi**Baik Rusak

Perabot1 Rak buku 3 √2 Rak Majalah 2 √3 Rak surat kabar 1 √4 Meja baca 3 √5 Kursi baca 20 √6 Kursi kerja7 Meja kerja 1 √8 Lemari katalog 2 √9 Lemari 2 √

10 Papan pengumuman 1 √11 Meja multimediaMedia Pendidikan1 Peralatan multimdia

Perlengkapan Lain1 Buku inventaris2 Tempat sampah 1 √3 Soket listrik 1 √4 Jam dinding 1 √

Keterangan: * Peralatan pendidikan khusus untuk tunanetra ** Isilah dengan tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Baik” atau

“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang perpustakaan


90. Koleksi buku teks pelajaran yang telah ditetapkan dengan Permendiknas.

No. Judul Buku JumlahJumlah menurut

Kondisi (*)Baik Rusak

1 PKn 14 V2 B. Indonesia 92 √3 B. Inggris 93 √4 Matematika 210 √5 IPA 155 √6 PAI 700 √7 SBK 219 √

Keterangan: * Isilah dengan jumlah buku yang tersedia di perpustakaan menurut kondisinya

91. Pemakaian buku teks yang telah ditetapkan Permendiknas dalam proses pembelajaran.

No Mata Pelajaran Kelas1 Matematika VII2 B. Indonesia VII3 B. Inggris VII4 IPA VII5 PKn6789

10


92. Ruang laboratorium IPA memiliki ketentuan:a. luas laboratorium IPA 8 x 7 m2;b. rasio laboratorium IPA 8 x 7 m2/siswa;c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.

No. Jenis Rasio Jumlah menurut kondisi(*)Perabot Baik Rusak

1 Kursi 1 buah/siswa dan 1buah/guru

2 Meja peserta didik 1 buah/7 siswa √3 Meja demonstrasi 1 buah/lab √4 Meja persiapan 1 buah/lab √5 Lemari alat 1 buah/lab √6 Lemari bahan 1 buah/lab √7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok,

dan 1 buah di ruang √ persiapan

Peralatan PendidikanAlat peraga :

8 Mistar 6 buah/lab √9 Jangka sorong 6 buah/lab √

10 Timbangan 3 buah/lab √11 Stopwatch 6 buah/lab √12 Rol meter 1 buah /lab √13 Termometer 100 C 6 buah /lab √14 Gelas ukur 6 buah /lab √15 Massa logam 3 buah /lab √ 16 Multimeter AC/DC, 10 kilo

ohm/volt 6 buah /lab √17 Batang magnet 6 buah/lab √18 Globe 1 buah /lab √19 Model tata surya 1 buah /lab √20 Garpu tala 6 buah/lab √21 Bidang miring 1 buah/lab √22 Dinamometer 6 buah/lab √23 Katrol tetap 2 buah/lab √ 24 Katrol bergerak 2 buah/lab √ 25 Balok kayu 3 macam/lab √26 Percobaan muai panjang 1 set/lab √ 27 Percobaan optik 1 set/lab √


No. Jenis Rasio

28 Percobaan rangkaian listrik 1 set/lab 29 Gelas kimia 30 buah/lab30 Model molekul sederhana 6 set/lab31 Pembakar spiritus 6 set/lab 32 Cawan penguapan 6 buah/lab33 Kaki tiga 6 buah/lab34 Plat tetes 6 buah/lab35 Pipet tetes dan karet 100 buah/lab36 Mikroskop monokuler 6 buah/lab37 Kaca pembesar 6 buah/lab38 Poster genetika 1 buah/lab39 Model kerangka manusia 1 buah/lab40 Model tubuh manusia 1 buah/lab41 Gambar/model pencernaan

manusia 1 buah/lab42 Gambar/model sistem

peredaran darah manusia 1 buah/lab

43 Gambar/model sistempernafasan manusia 1 buah/lab

44 Gambar/model jantungmanusia 1 buah/lab

45 Gambar/model matamanusia 1 buah /lab

46 Gambar/model telingamanusia 1 buah /lab

47 Gambar/model tenggorokanmanusia 1 buah /lab

48 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaanMedia Pendidikan

49 Papan tulis 1 buah/labPerlengkapan lain

50 Soket listrik 9 buah/lab51 Alat pemadam kebakaran 1 set/lab52 Peralatan P3K 1 buah/lab53 Tempat sampah 1 buah/lab54 Jam dinding 1 buah/lab

Jumlah menurut kondisi(*)

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √

√

√ √

√

√ √ √ √ √

Keterangan: * Isilah dengan jumlah menurut kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium


93. Luas ruang pimpinan adalah: 8 x 7 m2

Sarana ruang pimpinan.

No. Jenis Rasio

1 Kursi pimpinan 12 Meja pimpinan 13 Kursi dan meja tamu 1 set sofa4 Lemari 25 Papan statistic 16 Simbol kenegaraan 1 set7 Tempat sampah 18 Jam dinding 1

Kondisi*Baik Rusak√√√√√√√√

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Baik” atau“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan

94. Luas ruang guru adalah: 8 x 7 m2

Sarana ruang guru.

No. Jenis Rasio

1 Kursi kerja 342 Meja kerja 63 Lemari 5 4 Kursi tamu 45 Papan statistic 4 6 Papan pengumuman 17 Tempat sampah 2 8 Tempat cuci tangan 1 9 Jam dinding 1

Kondisi*Baik Rusak√√√√√√√√√

10 simbol kenegaraan 1 set √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Baik” atau“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru


95. Luas ruang tata usaha adalah: 3 x 8 m2

Sarana ruang tata usaha.

No. Jenis Rasio

1 Kursi kerja 42 Meja kerja 4 Set3 Lemari 1 Set4 Papan statistic 1 set5 Mesin ketik/computer 2 set6 Tempat cuci tangan7 Filing cabinet 8 Brankas9 Telepon 1

10 Jam dinding 111 Soket listrik 212 Penanda waktu 113 Tempat sampah 1

Kondisi*Baik Rusak√√√√√

√√√√√

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Baik” atau“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha

96. Luas tempat beribadah adalah: 10 x 10 m2

Sarana tempat beribadah.

No. Jenis sarana Jumlah

1 Lemari/rak 12 Perlengkapan ibadah 53 Jam dinding 1

Kondisi*Baik Rusak√√√

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Baik” atau“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat

beribadat


97. Luas ruang konseling adalah: 9 x 9 m2

Sarana ruang konseling.

No. Jenis Rasio

1 Meja kerja 42 Kursi kerja 43 Kursi tamu 1 set4 Lemari 1 set5 Papan kegiatan 86 Instrumen konseling 17 Buku sumber 1 8 Media pengembangan kepribadian 1 9 Jam dinding 1

Kondisi*Baik Rusak√√√√√√√√√

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Baik” atau“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen

98. Luas ruang UKS/M adalah: 3 x 2 m2

Sarana ruang UKS/M.

No. Jenis Rasio

1 Tempat tidur 12 Lemari 13 Meja 14 Kursi 15 Catatan kesehatan siswa 16 Perlengkapan P3K 1 set7 Tandu8 Selimut 19 Tensimeter

10 Termometer badan11 Timbangan badan 112 Pengukur tinggi badan 113 Tempat sampah14 Tempat cuci tangan 115 Jam dinding 1

Kondisi*Baik Rusak√√√√√√

√

√√

√√

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Baik” atau“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M


99. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: 3 x 8 m2

Sarana ruang organisasi kesiswaan.

No. Jenis Rasio

1 Meja 12 Kursi 1 3 Papan tulis 14 Lemari 15 Jam dinding 1

Kondisi*Baik Rusak√√√√√

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Baik” Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang

organisasi kesiswaan

100. Jumlah jamban 20 buah.

Sarana jamban.

No. Jenis Rasio

1 Kloset jongkok 202 Tempat air 203 Gayung 204 Gantungan pakaian5 Tempat sampah 6

Kondisi*Baik Rusak√√√

√

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana jamban

101. Luas gudang adalah: 2 x 2 m2

Sarana gudang.

No. Jenis Rasio

1 Lemari 22 Rak 2

Kondisi*Baik Rusak√√

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Baik” Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang


102. Luas ruang sirkulasi adalah: 127 m2, jika sekolah/madrasah memiliki.

103. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: 1000 m2

Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.

No. Jenis Jumlah

1 Tiang bendera 12 Bendera 13 Peralatan bola voli 44 Peralatan sepak bola 45 Peralatan bola basket 66 Peralatan senam 27 Peralatan atletik 1 8 Peralatan budaya 19 Peralatan keterampilan 5

10 Pengeras suara 1 set11 Tape recorder 1

Kondisi**Baik Rusak√√√√√√√√√√√

Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan ** Isilah dengan tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Baik” atau

“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat berolahraga


VI. STANDAR PENGELOLAAN104. Visi sekolah/madrasah:

Kokoh dalam iman dan taqwa (IMTAQ) unggul dalam prestasi dan terdepan dalam disiplin :1. Kokoh dalam iman dan taqwa terhadap Tuhan Yang Maha Esa.2. Unggul dalam pembuatan perangkat kurikulum yang memenuhi Standar

Nasional Pendidikan (Silabus, metode pembelajaran, strategi pengajaran, pedoman penilaian dan model-model pembelajaran)

3. Unggul dalam proses pembelajaran yang kreatif dan inovatif4. Unggul dalam pencapaian stndar kriteria ketuntasan minimal (KKM) dan

pencapaian nilai ujian nasional.5. Unggudalam kompetisi pendidik da kompetensi tenaga kependidikan6. Unggul dalam sarana, prasarana dan fasilitas PBM7. Unggul dalam prestasi akademik dan prestasi non akademik8. Terdepan dalam disiplin9. Tertib dalam manajemen dan administrasi sekolah

105. Misi sekolah/madrasah:1. Melaksanakan, mempertinggi iman dan taqwa terhadap tuhan yang maha esa2. Melaksanakan pembuatan perangkat kurikulum yang memenuhi standar

nasional pendidikan (silabis, metode pembelajaran, strategi pengajaran, pedoman penilaian, dan model-model pembelajaran)

3. Melaksanakan proses pembelajaran yang kreatif dan inovafif4. Melaksanakan pencapaian kriteria ketuntasan minimal (KKM) dan pencapaian

nilai ujian nasional5. Melaksanakan kompetensi pendidik dan kompetensi tenaga kependidikan6. Melaksanakan pengadaan sarana prasarana dan fasilitas PBM 7. Melaksanakan peningkatan prestasi akademik dan non akademik8. Melaksanakan kedisiplinan9. Melaksanakan tertib manajemen dan administrasi sekolah

106. Tujuan sekolah/madrasah.1. Pengembangan dalam mempertinggi iman dan taqwa dilaksanakan :

memperingati hari besar agama, sanlat, latihan qurban dan membina akhlak budi pekerti sebagai tindakan strategi dalam membentuk pribadi.

2. Pengembangan dalam program kurikulum (silabus, sistem penilaian, metode-metode pembelajaran, strategi pembelajaran, penerapan model-model pembelajaran) dengan dilaksanakan workshop, MGMP sekolah dan studi banding.

3. Pengembangan dalam program peningkatan mutu pendidikan untukpencapaian mulai ujan sekolah dan ujia nasional diadakan pengayaan pada jam tambahan, uj coba, kelompok belajar, teman sebaya.

4. Dalam program pencapaian KKM diadakan remedial baik remedial program maupun penilaian.

5. dalam program peningkatan kompetensi guru dan tata usaha dilksanakan pelatihan-pelatihan ikut penataan-penataan dan memberi kesempatan untuk melanjutkan pendidikannya kerperguruan tinggi.

6. Dalam program peningkatan fasilitas sarana prasarana penunjang pembelajaran diadakan pembelian barang.

7. Dalam program peningkatan pencapaian prestasi akademik dan non akademik diadakan pelatihan-pelatihan terjadwal, didatangkan pelatih, dibentuk kelompok ilmiah remaja, studi lapangan dan sebagai berikut.

8. Dalam kedisiplinan diadakan evaluasi kinerja guru dan karyawan, penerapan tata tertib siswa dan mengadakan razia siswa secara periodik.

9. Dalam program tertib manajemen dan administrasi dadakan pelatihan kursus dan pengadaan alat-alat administrasi.


107. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........ sampai tahun ........

b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki. Tahun 2009 / 2010

Tahun 2010 / 2011

Tahun 2011 / 2012

Tahun 2012 / 2013

108. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak1 KTSP √2 Kalender pendidikan/akademik √3 Struktur organisasi sekolah/madrasah √4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan √5 Peraturan akademik √6 Tata tertib sekolah/madrasah √7 Kode etik sekolah/madrasah √ 8 Biaya operasional sekolah/madrasah √

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

109. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.1. Kepala Sekolah : Dra. Hj. Ita Nur’asita, MM2. Wakil Urusan Kurikulum : Suswati Aries W, S.Pd3. Wakil Urusan Kesiswaan : Ngatman, S.Pd. MM4. Komite : Rina Ruhdiana, S.Pd5. Staff Administrasi : Nurhidayat

Dani Widiyanto Maulina6. Bimbingan Konseling : Mirna Agustin, S.Pd

Hermawan R, S.Pd , S.Pd

7. Pembantu Umum : Iwan Setiawan Adam

Ropiah110. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No

Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki1 MOPD2 Kegiatan Eskul3 Sanlat4 Maulid Nabi5 Idul Adha6 Study Tour7 Ujian Tengah Semester 1 (Ganjil)8 Ujian Tengah Semester 2 (Genap)9 Ujian Semester 1 (Ganjil)10 Ujian Semester 2 (Genap)11 Ujian sekolah dan Ujian Nasional12 Perpisahan/ Wisuda


111. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.a) Memperingati hari besar agamab) Mengikutsertakan siswa pada lomba-lomba ekstrakurikulerc) Mengadakan latihan dasar kepemimpinan siswad) Mengadakan persami setiap awal tahun ajaran baru

112. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran: a) Worskhopb) MGMP Sekolah

Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.

No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak1 KTSP √2 Kalender pendidikan √3 Program pembelajaran √4 Penilaian hasil belajar siswa √5 Peraturan akademik √


113. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak dilakukan

1 Pembagian tugas √2 Penentuan sistem penghargaan √3 Pengembangan profesi √4 Promosi dan penempatan √5 Mutasi √

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau“Tidak dilakukan”


114. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.

No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan Tidak dilakukan

1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan √

sarpras pendidikan2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam

mendukung proses pendidikan √3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap

tingkat kelas √4 Penyusunan skala prioritas pengembangan

fasilitas pendidikan √5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan

pendidikan √


115. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

No. Program pengelolaan Dilakukan Tidak dilakukan

1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola √

2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan √

3 Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran √

4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya √


116. Dokumen penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________


117. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah.a) Lembaga psikologi “Kartika Buana”b) GMCc) Komunitas (Bimbel)

118. Program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan.a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________

Kepemilikan dokumen program pengawasan.

No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak1 Pemantauan √2 Supervisi √3 Evaluasi √4 Pelaporan √5 Tindak lanjut √


119. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah1234567


120. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan1 Kesesuaian penugasan dengan keahlian2 Keseimbangan beban kerja3 Kinerja pendidik dan tenaga kependidikan dalam pelaksanaan tugas45

121. Unsur pelaksanaan akreditasi sekolah/madrasah.

No. Unsur akreditasi1 Dokumen yang dilampirkan untuk akreditasi2 Personal (tim pelaksana persiapan akreditasi)3 Bukti fisik non dokumen4 Sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk keperluan akreditasi5

122. Keberadaan wakil kepala sekolah/madrasah.

No. Nama Bidang1 Suswati Aries W, S.Pd Akademik.2 Edi Sutisna Sarana dan prasarana.3 Ngatman, S.Pd. MM Kesiswaan.

4 Rina Ruhdiana, S.Pd Komite

123. Sistem informasi manajemen untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus.

No. Komponen/Aspek Ada Tidak ada1 Sistem √2 Fasilitas √3 Petugas khusus √4


VII. STANDAR PEMBIAYAAN

124. ---

125. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir

PENDAPATANUraian

(tuliskan dalam ribuan rupiah) Tahun

20.... 20.... 20....

1 Anggaran pemerintahy APBNy APBD Provinsiy APBD Kabupaten/Kotay Sumber anggaran pemerintah lainnya

2 Dana masyarakaty Biaya pendidikan siswa (SPP)y Biaya pendaftarany Sumbangan orangtua sisway Sumber dana masyarakat lainnya

3 Donasiy Yayasany Hibah (block grant)y Sumber donasi lainnya

4 Pendapatan lainy Penjualan hasil produksiy Sumber pendapatan lainnya

TOTAL PENDAPATANPENGELUARAN1 Langsung pada sekolah/madrasah

y Gaji dan tunjangan guruy Gaji dan tunjangan tenaga

kependidikany Biaya pengembangan guru dan

tenaga kependidikany Kegiatan pembelajarany Kegiatan kesiswaany Alat tulis sekolah/madrasahy Bahan habis pakaiy Alat habis pakaiy Kegiatan rapaty Transport dan perjalanan dinasy Penggandaan soal-soal ulangan/ujiany Daya dan jasay Lainnya

2 Tidak langsung pada sekolah/madrasahy Investasi untuk program

sekolah/madrasahy Lainnya

3 Pengeluaran lainTOTAL PENGELUARAN


126. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.No. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (dalam rupiah)123

127. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.No. Alokasi anggaran Jumlah (dalam rupiah)1 Gaji dan tunjangan guru2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan3 Biaya pengembangan guru dan tenaga

kependidikan4 Kegiatan pembelajaran5 Kegiatan kesiswaan6 Alat tulis sekolah/madrasah7 Bahan habis pakai8 Alat habis pakai9 Kegiatan rapat

10 Transport dan perjalanan dinas11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian12 Daya dan jasa13 Kegiatan operasional tidak langsung14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

128. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan123456789

10

JumlahKeterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.), 2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.), 3. Guru tetap (GT), dan 4. Guru tidak tetap (GTT).

** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)


129. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah)

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan123456789

10

Jumlah total

Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala tata usaha (Ka TU), 2. Tata usaha (TU), 3. Tenaga perpustakaan (TP), 4. Tenaga laboratorium (TL), 5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),

130. s.d 140

6. Tukang kebun (TK),7. Tenaga kebersihan (TB),8. Pengemudi (Pm),9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya. ** Hanya untuk PNS

Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis biaya pengeluaran Jumlah1 Kegiatan pembelajaran2 Kegiatan kesiswaan3 Alat tulis sekolah/madrasah4 Bahan habis pakai5 Alat habis pakai6 Kegiatan rapat7 Transport dan perjalanan dinas8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian9 Daya dan jasa

10 Kegiatan operasional tidak langsung


141. Biaya personal yang berasal dari uang sekolah/madrasah (tanpa keringanan biaya pendidikan).

No. Tahun Jumlah siswa yang mampu membayar

Jumlah siswa yang tidak mampu membayar

1234

Jumlah

142. Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya.

No. Tahun Jumlah siswa layak terima Jumlah siswa penerima1234

Jumlah

143. Biaya personal lain di samping uang sekolah/madrasah.

No. Jenis Satuan biaya Jumlah1 Biaya ujian2 Biaya praktikum3 Biaya perpisahan4 Biaya study tour

144. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak.

No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan123


145. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M

No. Biaya personal yang dikeluarkan siswa

123

Tercantum dalam RKA-S/MYa Tidak

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”

146. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No. Kepemilikan

1 Pedoman pengelolaan keuangan

Tahun kepemilikan20.... 20.... 20.... 20....

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “20.....”

147. Pelaksanaan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.

No. Dilaksanakan

1 Pembukuan biaya operasional

Tahun kepemilikan20.... 20.... 20.... 20....

Keterangan: Berilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “20.....”, jika dilaksanakan.

148. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No. Dilaksanakan

1 Laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan

Tahun pembuatan20.... 20.... 20.... 20....

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “20.....”, jika dilaksanakan


VIII. STANDAR PENILAIAN149. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.No

Nama Guru Bidang Study Kelas Cara sosialiasi yang diajukan1 Sujanto PKn 8 Surat edaran2 H. Naam Alwasi, S.Pd.I Agama 7 Surat edaran3 Rosnimawati, S.Pd IPS 7 Surat edaran4 Warsini, S.Th SBK 8 Surat edaran5 Ngatman, S.Pd. MM B. Indonesia 9 Surat edaran6 A. Dede Hidayat Olahraga 9 Surat edaran7 Suswati Aries W, S.Pd Matematika 8 Surat edaran8 Mombasari, S.Pd B. Inggris 8 Surat edaran9 Endang Wahidah, S.Pd B. Inggris 8,9 Surat edaran10 Paring, S.Pd Elektro 7,8 Surat edaran11 Fauzi Nugroho, S.Pd B. Inggris 7 Surat edaran12 F.Z. Sirait, S.Pd. MM IPA 9 Surat edaran13 Asiah Novianti, S.Pd Matematika 7,9 Surat edaran14 Anik Hidayati, S.Pd B. Inggris 9 Surat edaran15 Ratri Nurhayani, S.Pd IPS 8,9 Surat edaran16 Wiwin Winarni, S.Pd B. Sunda 7 Surat edaran17 Ratu Amalia, S.Pd B. Indonesia 7 Surat edaran18 H. Umar, S.Pd.I.MM Agama, PLH 7,9 Surat edaran19 Suwartini, S.Pd IPA 7 Surat edaran20 Heru Susanto, S.Pd B. Indonesia 8 Surat edaran21 Dede Wahyudin, S.Pd IPA 7,9 Surat edaran22 M. Ash. Sidiq, S.T, ST TIK 8,9 Surat edaran23 Ening S, S.Pd PLH 7,9 Surat edaran24 Dyto Yudistiro, S.Pd SBK 7,9 Surat edaran25 Hartono, S.Pd Matematika 7,9 Surat edaran26 Deni Nasir, S.Pd IPA 7,8 Surat edaran27 Agus Subekhi, S.Pd IPS 7,8 Surat edaran28 Ratna Nurjanah, S.Pd B. Sunda 7,8 Surat edaran29 Agung Budhi L, S.Pd Olahraga 7,8 Surat edaran30 Budiyati, S.Pd BK 8 Surat edaran31 Mirna Agustin, S.Pd BK 7 Surat edaran32 Hermawan R, S.Pd BK 9 Surat edaran33 Nurul Hardian, S.Pd IPS 7,9 Surat edaran34 Robby Suhandono, S.Pd PKn 8 Surat edaran35

150. Silabus mata pelajaran.Kelengkapan silabus *

No. Silabus mata pelajaran Kompetensi dasar (KD)

Teknik penilaian

123456789

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) sesuai dengan “Kelengkapan silabus”


151. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

No. Nama guru Mata pelajaran yang diampu

Instrumen dan pedoman penilaian yang telah dibuat

123456789

152. Teknik penilaian.

No. Nama Guru Mata Teknik penilaian yang digunakan*pelajaran Tes Pengamatan penugasan lainnya

123456789

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) sesuai dengan “Teknik penilaian yang digunakan”

153. Pengolahan hasil penilaian.

No. Nama guru Mata pelajaran

Bentuk bukti pengolahan hasil penilaian

123456789


154. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.


Jumlah hasil pekerjaan siswa yang dikembalikan

123456789

155. Daftar guru yang melaksanakan program perbaikan dan pengayaan.


Keterangan program perbaikan dan pengayaan yang dilakukan

123456789

156. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).

No. Kategori Jumlah1 Guru yang sudah melaporkan2 Guru yang belum melaporkan

Jumlah


157. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester(yang baru selesai), dari guru di luar guru agama.


Jumlah

158. Pelaporan hasil penilaian kepribadian siswa pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru PKn.


Jumlah

159. Koordinasi ulangan tengah semester, ulangan akhir semester, dan ulangan kenaikan kelas.

No. Bentuk/jenis koordinasi Tanggal pelaksanaan12

160. Penentuan kriteria kenaikan kelas.

No. Acara Tanggal rapat Jumlah yang hadir

Hasil putusan rapat

1 Penentuan kriteria kenaikan kelas

161. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.

No. Acara Tanggal rapat Jumlah yang hadir

Hasil keputusan rapat

1 Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran


162. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.

No. Kegiatan pokok yang dilakukan12345

163. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kandepag Kab/Kota.

No. Tanggal pelaksanaanUAS Tanggal pelaporan Selisih hari

1

164. Rapat penentuan kelulusan siswa.

No. Acara Tanggal rapat

Jumlah yang hadir

Jumlah yang tidak hadir

Hasil keputusan rapat

1 Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran

165. Penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).

No. Tanggal pengumuman hasilUNTanggal penyerahan

SKHUN Selisih hari1

166. Penyerahan ijazah.

No. Tanggal blanko diterima

Tanggal penyerahanIjazah Selisih hari

1


167. Penerimaan siswa baru.

No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru12345

168. Persentase kelulusan hasil UN tahun terakhir.

No. Jumlah siswa Jumlah siswa lulus Jumlah siswa tidak luluspeserta UN orang persen orang persen

12

3

169. Rata-rata pencapaian hasil UN tahun terakhir.

No. Tahun Rata-rata hasil UN1 2008 / 20092 2009 / 2010

3 2010/ 2011

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD.

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya. Kepala Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional,

Dr. A. Pangerang Moenta, S.H.,M.H.,DFM NIP. 131661823


Documents

203619876 Instrumen Pengumpulan Data Dan Informasi Pendukung Akreditasi Smp 2013 Copy