Micronódulos pulmonares calcificados comohallazgo casual en paciente inmunocompetente

Sr. Director:

La afectación pulmonar en adultos por el virus de la varicela-zoster (VVZ) es una complicación grave que afecta al 15% de losinfectados. El patrón radiológico más habitual es el infiltradointersticial bilateral, de predominio en bases y zona perihiliar, yen menor medida el patrón alveolar (1,2). Raramente, aunque deforma característica, estas lesiones evolucionan a la cronicidad yse calcifican, en forma de nódulos o micronódulos (1,2). Nosparece interesante presentar y comentar brevemente, por su inte-rés docente y por su infrecuencia, el caso de una paciente joveninmunocompetente y asintomática, que padeció la varicela añosantes, y que presentaba en un estudio radiológico rutinario detórax nódulos pulmonares calcificados bilaterales diseminados.

Mujer de 37 años con antecedentes de tabaquismo, hipotiroi-dismo autoinmune en tratamiento sustitutivo y cólicos renales. Sele realizó radiología simple de tórax por nueva crisis nefrourete-ral, en la que se apreciaban pequeños nódulos bilaterales, todoscalcificados. La paciente se encontraba asintomática desde elpunto de vista respiratorio. La exploración física fue normal. Sedecidió ingreso para completar estudio. El hemograma mostróuna discreta leucocitosis esencial conocida desde su juventud.Presentaba una VSG de 11 mm/h. La gasometría arterial basalfue normal, al igual que el estudio bioquímico, proteinograma,marcadores tumorales, inmunoglobulinas, inmunocomplejos cir-culantes y autoanticuerpos. El test de Mantoux fue también nega-tivo. La espirometría fue normal. La tomografía computerizada(TC) confirmó la presencia de nódulos, de 1-10 mm de tamaño,bilaterales calcificados (Fig. 1). En la fibrobroncoscopia no seencontraron hallazgos endoscópicos, y las biopsias tomadas mos-traron granulomas necrotizantes parcialmente calcificados, sinpresencia de BAAR ni hongos. La serología para varicela resultópositiva para infección pasada, mientras que para Brucella yparásitos fue negativa. Insistiendo en los antecedentes, la pacien-

te refirió haber pasado la varicela nueve años antes, y recordó unadisnea a moderados esfuerzos autolimitada coincidiendo con lainfección. No se le realizó estudio radiológico en ese momento.La paciente fue diagnosticada de micronódulos calcificadossecundarios a infección pasada por varicela, sin repercusión clíni-ca. Posteriores controles en Consulta externa no mostraron cam-bios clínicos ni radiológicos.

La infección pulmonar por VZV se ha descrito que afectapreferentemente a varones, de edad avanzada, inmunodeprimi-dos, con enfermedad pulmonar crónica y con hábito tabáquico(3). Clínicamente se caracteriza por fiebre, tos seca, disnea y,raramente, dolor costal y hemoptisis, que suelen aparecer des-pués del típico exantema. La correlación clínico-radiológicasuele ser escasa (2). Los estudios radiológicos convencionalesde tórax suelen mostrar un infiltrado intersticial y, con menosfrecuencia, alveolar, que habitualmente desaparece una semanadespués de resuelto el cuadro cutáneo. En ocasiones aparecennódulos que permanecen durante semanas, pudiendo calcificar-se y persistir durante años, dándose esta situación con más fre-cuencia en fumadores (4). En la TC las lesiones aparecen comonódulos de 1-10 mm, bien delimitados, e infrecuentementecomo una coalescencia de nódulos (5). El diagnóstico de nódu-los pulmonares calcificados secundarios a varicela es porexclusión, siendo necesario descartar enfermedades granulo-matosas, principalmente infecciosas (tuberculosis, brucelosis,histoplasmosis), enfermedades por hipersensibilidad o exposi-ción a fármacos, vasculitis (enfermedad de Wegener), sarcoi-dosis, artritis reumatoide, histiocitosis de células de Langer-hans, etc. (6,7).

El hallazgo de micronódulos pulmonares calcificados múlti-ples en pacientes asintomáticos debe hacernos pensar en unaafectación pulmonar por varicela pasada, siempre y cuando seeliminen por estudios clínicos y de laboratorio el resto de diag-nósticos anteriormente citados. La anamnesis dirigida buscandouna clínica pasada compatible es fundamental para establecer eldiagnóstico. Por último, el estudio radiológico simple de tóraxdebe ser preceptivo en adultos diagnosticados de varicela, con osin clínica respiratoria.

J. Luis Puerto Alonso, I. Cobo Moreno, C. Asensio Méndez,S. Romero Salado, F. Gómez Rodríguez

Servicio de Medicina Interna y 2Sección de Neumología. Hospi-tal Universitario Puerto Real. Puerto Real (Cádiz)

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7. Raider L. Calcification in chickenpox pneumonia. Chest 1991; 60: 504-507.

150 CARTAS AL DIRECTOR AN. MED. INTERNA (Madrid)

Fig. 1.

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