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Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz.Madrid

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Síndrome general, como presentación de unabsceso pulmonar por Streptococcus pneumoniae

Sr. Director:

El perfil clínico de presentación de la neumonía neumocócica esbien conocido: fiebre, escalofríos, tos con expectoración purulenta ydolor torácico pleurítico. Existen factores de mal pronóstico en suevolución: edad avanzada, bacteriemia, esplenectomía, afectaciónmultilobar, leucopenia, ictericia, complicaciones extrapulmonares opleuropulmonares. En particular, se observa derrame pleural en el40% de las neumonías por este germen, evolucionando sólo un 2%a empiema. El absceso pulmonar es muy infrecuente, debiendohacer sospechar de infección anaerobia coexistente o anormalidadanatómica, como obstrucción bronquial, neoplasia o infarto pulmo-nar. En este caso, suele estar implicado el serotipo 3, el más virulen-to de los 84 serotipos. El mecanismo patogénico es a través de unaneumonitis necrotizante, con intervención de toxinas producidaspor el S. pneumoniae: neumolisina y autolisina. Presentamos elcaso de un paciente varón de 47 años de edad, fumador de 20paquetes/ año, y hábito enólico de > 80 g/día; que ingresó en nues-tro centro por cuadro de tos no productiva, astenia, anorexia y pérdi-da de unos 4 kg de peso, así como sudoración nocturna profusa, deaproximadamente cuatro semanas de evolución, tras haber presen-tado gastroenteritis autolimitada. En la exploración física de ingre-so, estaba hemodinámicamente estable, afebril, consciente y orien-tado, normohidratado, con palidez cutánea, sin adenopatíasperiféricas. Los tonos cardiacos eran rítmicos, sin soplos; la auscul-tación pulmonar evidenciaba una buena ventilación bilateral; elabdomen era blando y depresible, sin masas ni megalias, ni dolor.No presentaba edema en miembros inferiores. La analítica demos-tró leucocitosis (20970/mm3), con neutrofilia (95% PMN), anemia(Hb 10,3, VCM 96.2), trombocitosis (573.000), VSG > 120, reticu-locitos 2,1%, FA leucocitaria 82, GOT 64, GPT 121, GGT 102,LDH 292, con resto de parámetros dentro de la normalidad. Laradiografía de tórax, no aportó alteraciones relevantes. Ante la obje-tivación de fiebre durante los primeros días de ingreso, y las altera-

ciones hematológicas, se decidió realizar un TAC toraco-abdominal(Fig. 1), que mostró, a nivel de segmento posterobasal de LII, unalesión paramediastínica de 8 x 7 x 5 cm, que presentaba ángulosagudos con respecto al margen pleural y morfológicamente esféri-ca, homogéneamente hipodensa en su interior, con márgenes biendefinidos. No se demostraron otras lesiones pulmonares ni adeno-patías mediastínicas. Se observó también un nódulo suprarrenalizquierdo homogéneo de 3 cm de diámetro, inespecífico. Se realizódrenaje percutáneo por vía posterior de la lesión descrita, guiadopor TAC, obteniéndose una mínima cantidad de material blanco-amarillento muy espeso, de apariencia purulenta, donde se aislóStreptococcus pneumoniae sensible a penicilina. El cultivo de anae-robios, Löwenstein y hemocultivos, fueron negativos. Se instauróantibioterapia con ampicilina, y al cabo de una semana, se realizónuevo TAC de control, objetivándose mejoría evidente de la lesiónreferida, con reducción significativa del tamaño y contenido de lacolección. La neumonía neumocócica es la causa más importante deneumonía comunitaria severa. Uno de los factores de riesgo asocia-dos con alta mortalidad es el enolismo crónico (1). Raramente, elStreptococcus pneumoniae es considerado un agente etiológico deneumonía cavitada o necrotizante. Cuando es así, suelen coexistiralteraciones inmunológicas o anatómicas (obstrucción bronquial,neoplasia o infarto pulmonar) o coinfección con anaerobios (2), jun-to con factores determinantes de la virulencia del germen: rápidamultiplicación, acúmulo de polisacáridos capsulares (sobre todo, elserotipo 3), inhibición de la fagocitosis, producción de toxinas. Des-de el punto de vista radiológico, el nivel hidroaéreo (3) de un absce-so pulmonar suele observarse en la radiología simple de tórax;pudiendo extenderse a la pleura, formando ángulos agudos en con-tacto directo con ella. Más de un tercio de los abscesos de pulmón,pueden acompañarse por un empiema (4). El diagnóstico puederesultar difícil, pues sólo se aisla S. pneumoniae en esputo en un50% y los hemocultivos son positivos en solo un 25%. Por ello,muchas veces se hace necesario el abordaje a través de puncióntranstorácica, como fue en el caso presentado.

H. Álvarez Díaz, F. Carrasco Sanz, I. Suárez Bonome1, V.Trasancos Buitrago

Servicio de Medicina Interna y 1Radiología. Complejo HospitalarioArquitecto Marcide-Profesor Novoa Santos. Ferrol, A Coruña

1. Campbell GD. Revisión de la neumonía adquirida en la comunidad: Pro-nóstico y aspectos clínicos. Clin Med NA 1994; 5: 1063-1077.

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196 CARTAS AL DIRECTOR AN. MED. INTERNA (Madrid)

Fig. 1. TAC toracoabdominal.

15. CARTAS MONTADAS 31/5/06 11:19 Página 196

3. Javaloyas N, Admetlla M, Closas J, García MD. Absceso de pulmón porStreptococcus pneumoniae. Med Clin (Barc) 1989; 93: 479.

4. Gransden WR, Eykyn SJ. Empyema in pneumococcal bacteremia. RevInfect Dis 1988; 10: 1227-8.

Metástasis mamaria de carcinoma gástricosimulando un carcinoma inflamatorio

Sr. Director:

Cuando ocurre diseminación metastásica por vía sanguínea enpacientes con carcinoma gástrico, el lugar de asiento más fre-cuente es el hígado, seguido de los huesos y el pulmón. Si presen-ta extensión directa a través de la pared gástrica, puede alcanzarlos tejidos perigástricos y posteriormente pueden afectarseestructuras adyacentes como el páncreas, colon e hígado (1).

Las metástasis en la mama de una tumoración extramamariason muy poco frecuentes, describiéndose una incidencia del 1,2al 2,2% en casos clínicos y alcanzando hasta el 2,7% en seriescitológicas (2).

Las metástasis en la mama del cáncer gástrico son excepciona-les y hasta este momento se han comunicado 23 casos en la litera-tura, alguno de ellos presentado en revistas muy poco accesiblesy únicamente revisadas mediante Abstract en el Medline (2-8).

En estos casos, puede simular una tumoración primaria de lamama, así se observará una lesión palpable generalmente locali-zada en un cuadrante, aunque en ocasiones las lesiones puedenser bilaterales y difusas simulando un carcinoma inflamatorio demama, que tiene una incidencia de 1-2% de todos los cánceres dela mama y clínicamente se caracteriza por un cuadro de calorlocal, dolor e inflamación, con un aspecto rojizo de la mama, quese puede acompañar o no de una tumoración palpable y simular auna mastitis. Histológicamente se observará una infiltración delos vasos linfáticos de la piel por un carcinoma acompañado deedema dérmico y dilatación vascular (9).

El pronóstico del carcinoma inflamatorio de la mama es muymalo.

En la mamografía será poco frecuente la observación de lesio-nes espiculadas y la existencia de microcalcificaciones, al contra-rio de lo que existe en los casos de carcinoma primario de lamama( 4,5).

Realizar la identificación correcta de una lesión metastásica enla mama respecto a un carcinoma primario de la mama resultaráuna medida fundamental para el manejo posterior de la paciente,obviando la realización de cirugías innecesarias y teniendo encuanta además las diferencias en el tratamiento quimioterápicode los cánceres de mama y del estómago.

Hace algunos años tuvimos ocasión de diagnosticar un caso demetástasis mamaria de un carcinoma gástrico y nos parece intere-sente presentar el caso por su rareza.

Mujer de 63 años de edad, con antecedentes personales degastrectomía subtotal 5 años atrás por un carcinoma mucosecre-tor bien diferenciado con células en anillo de sello. No se remitióa oncología, siguiendo revisiones en cirugía.

A los cinco años de la intervención presentó una tumefaccióndel miembro superior izquierdo, realizándose una flebografía enla que se observaron datos de trombosis subaguda de la vena axi-lar izquierda, con desarrollo de circulación colateral. Ademásexistía una trombosis de la vena cefálica. Recibió tratamiento conheparina de bajo peso molecular y posteriormente dicumarínicoscon evolución clínica inicialmente favorable.

Dos meses más tarde presentó un aumento del tamaño y de latemperatura de la mama izquierda. El aspecto de la mama sugeríafuertemente un carcinoma inflamatorio.

Una mamografía mostró un aumento de densidad en la mamaizquierda con engrosamiento cutáneo y afectación axilar homola-teral, sugestivo de carcinoma inflamatorio.

Se realizó una biopsia, observándose la existencia de permea-ción linfática por un carcinoma mucosecretor con células en ani-llo de sello, los receptores hormonales fueron negativos.

La histología era exactamente igual a la del carcinoma gástri-co intervenido anteriormente.

Laboratorio: hemograma, bioquímica, Ca 15.3 y CEA normales.Se realizó una gastroscopia, en la que se observó un muñón

gástrico sin lesiones. TAC torácico: patrón intersticial bilateral sugestivo de linfan-

gitis carcinomatosa, además existía un derrame pleural bilateralen moderada cuantía.

TAC abdominal: no se observaron metástasis hepáticas ni ade-nopatías de tamaño patológico.

Fue diagnosticada de metástasis en mama y pulmón de carci-noma gástrico, realizándose quimioterapia con esquema: etoposi-do, 5-Fluorouracilo, así como ácido folínico.

Se administrándose dos ciclos, sin obtener respuesta. La evo-lución fue rápidamente desfavorable, teniendo un pésimo estadogeneral, por lo que se desestimaron nuevas líneas de quimiotera-pia, falleciendo a los dos meses del diagnóstico de la enfermedadmetastásica.

F. Marcos Sánchez, M. I. Albo Castaño, A. Viana Alonso,S. Casallo Blanco, F. Juárez Ucelay

Servicio de Medicina Interna. Hospital Nuestra Señora del Pra-do. Talavera de la Reina. Toledo

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Pseudoaneurisma de arteria esplénica comocomplicación de pancreatitis

Sr. Director:

Los pseudoaneurismas de arteria esplénica (PAE) son una rarapero catastrófica complicación de diversas situaciones como lapancreatitis, los traumatismos abdominales, la úlcera péptica, lascomplicaciones post-quirúrgicas, siendo en un considerablenúmero idiopáticos (1,2). Se han descrito sólo 157 casos en laliteratura, de los cuales el 50% aproximadamente ocurren en el

Vol. 23, N.º 4, 2006 CARTAS AL DIRECTOR 197

15. CARTAS MONTADAS 31/5/06 11:19 Página 197