11

SpastycznoSpastycznośćść

Metody oceny spastycznoMetody oceny spastycznośścicimgr Ewa mgr Ewa ŻŻakak

PhysiotherapyPhysiotherapy & & MedicineMedicine

www.pandm.orgwww.pandm.org

22

DefinicjaDefinicja�� SSłłowo owo „„SpasmSpasm”” pochodzi z greki, pochodzi z greki, „„spasmosspasmos”” oznacza oznacza

ciciąągngnąćąć lub oplub opóór.r.

�� Zaburzenie rZaburzenie róównowagi miwnowagi mięędzy ukdzy ukłładem hamujadem hamująącym i cym i pobudzajpobudzająącym skutkuje rozwojem spastycznocym skutkuje rozwojem spastycznośści.ci.

�� Klasyczna definicja spastycznoKlasyczna definicja spastycznośści opracowana przez ci opracowana przez LanceLance’’aa opisuje to zjawisko jako :opisuje to zjawisko jako :

„„motoryczne zaburzenie charakteryzujmotoryczne zaburzenie charakteryzująące sice sięę szybkim szybkim wzrostem napiwzrostem napięęcia tonicznego micia tonicznego mięśęśnia ze wzmonia ze wzmożżeniem eniem odruchodruchóów w śścicięęgnistych, wynikajgnistych, wynikająące z nadpobudliwoce z nadpobudliwośści ci odruchu rozciodruchu rozciąągowego, jako jeden z komponentgowego, jako jeden z komponentóów w zespozespołłu gu góórnego rnego motoneuronumotoneuronu””

33

SpastycznoSpastycznośćść a Sztywnoa Sztywnośćść

�� TypowTypowąą cechcechąą spastycznospastycznośści jest wzrost ci jest wzrost oporu mioporu mięśęśni przy szybszym rozcini przy szybszym rozciąąganiu. ganiu.

�� W sztywnoW sztywnośści opci opóór mir mięśęśniowy jest staniowy jest stałły y niezaleniezależżnie od szybkonie od szybkośści rozcici rozciąągania. gania.

�� W sztywnoW sztywnośści czci częęsto wspsto wspóółłistnieje tzw. objaw koistnieje tzw. objaw kołła za zęębatego (batego (npnp. w . w chorobie Parkinsona)chorobie Parkinsona)

�� Dla spastycznoDla spastycznośści typowe jest ponadto wici typowe jest ponadto więększe zajksze zajęęcie zginaczy cie zginaczy

kokońńczyn gczyn góórnych i prostownikrnych i prostownikóów kow końńczyn dolnych.czyn dolnych.

�� W spastycznoW spastycznośści wyrci wyróóżżniamy 3 poziomy wg zmodyfikowanej skali niamy 3 poziomy wg zmodyfikowanej skali AshwortaAshworta, w sztywno, w sztywnośści nie wystci nie wystęępuje podziapuje podziałł

44

Definicja Definicja cdcd�� Obecnie brakuje dowodObecnie brakuje dowodóów dow dośświadczalnych wiadczalnych

podtrzymujpodtrzymująących tcych tąą teoriteorięę..

�� Patomechanizm spastycznoPatomechanizm spastycznośści jest procesem bardziej ci jest procesem bardziej zzłłoożżonym i nie do koonym i nie do końńca dobrze poznanym.ca dobrze poznanym.

�� SpastycznoSpastycznośćść trudno ttrudno tłłumaczyumaczyćć zaburzeniem jednego zaburzeniem jednego odruchu lub odruchu lub neuroprzekaneuroprzekaźźnikanika. .

�� Uszkodzenie pUszkodzenie póółłkul (drkul (dróóg regulujg regulująących), pnia mcych), pnia móózgu zgu lub rdzenia krlub rdzenia kręęgowego mogowego możże bye byćć źźrróóddłłem em wzmowzmożżonego napionego napięęcia. cia.

�� Dlatego obraz spastycznoDlatego obraz spastycznośści w wici w więększym stopniu kszym stopniu zalezależży od lokalizacji i rozlegy od lokalizacji i rozległłoośści uszkodzenia nici uszkodzenia niżż od od przyczyny.przyczyny.

55

Definicja Definicja cdcd

�� CechCechąą charakterystyczncharakterystycznąą spastycznospastycznośści jest ci jest wystwystęępowanie tzw. objawu powanie tzw. objawu „„scyzorykowegoscyzorykowego””..

Polega on na wzroPolega on na wzrośście napicie napięęcia micia mięśęśniowego w zajniowego w zajęętej tej kokońńczynie, ktczynie, któóre narasta i nagle ustre narasta i nagle ustęępuje, podczas jej puje, podczas jej biernego rozcibiernego rozciąągania. Opgania. Opóór narasta proporcjonalnie r narasta proporcjonalnie do amplitudy i szybkodo amplitudy i szybkośści ruchu. ci ruchu.

Na ten opNa ten opóór skr skłładajadająą sisięę rróóżżne czynniki takie jak :ne czynniki takie jak :

�� WWłłaaśściwociwośści elastyczne aparatu ruchowegoci elastyczne aparatu ruchowego

�� Brak Brak śświadomej kontroli ruchu przez pacjentawiadomej kontroli ruchu przez pacjenta

�� Zaburzenia poznawczeZaburzenia poznawcze

66

Objawy kliniczne spastycznoObjawy kliniczne spastycznośścici

brak mobrak możżliwoliwośści ci wykonania ruchu wykonania ruchu zamierzonegozamierzonego

skurcze kloniczne miskurcze kloniczne mięśęśni ni

ograniczenie mobilnoograniczenie mobilnośściciwzmowzmożżony opony opóór podczas r podczas szybkiego, biernego szybkiego, biernego ruchuruchu

obniobniżżenie sienie siłły y mimięśęśniowejniowej

wygwygóórowane odruchy rowane odruchy śścicięęgnistegniste

Objawy ujemneObjawy ujemneObjawy dodatnieObjawy dodatnie

77

Metody oceny spastycznoMetody oceny spastycznośścici

Dzielimy na :Dzielimy na :

�� Obiektywne i subiektywneObiektywne i subiektywne

�� IloIlośściowe i jakociowe i jakośścioweciowe

�� Kliniczna i instrumentalneKliniczna i instrumentalne

�� BezpoBezpośśrednie i porednie i pośśrednierednie

�� BiomechaniczneBiomechaniczne

�� ElektrofizjologiczneElektrofizjologiczne

88

Metody kliniczneMetody kliniczne

Metody kliniczne oceniajMetody kliniczne oceniająą i analizuji analizująą objawy dodatnie i ujemne zwiobjawy dodatnie i ujemne zwiąązane ze zane ze wzmowzmożżonym napionym napięęciem miciem mięśęśniowym. niowym.

•• Badanie napiBadanie napięęcia micia mięśęśniowegoniowego

•• Badanie odruchBadanie odruchóów w śścicięęgnistychgnistych

•• Badanie konusBadanie konusóów i spazmw i spazmóów miw mięśęśniowychniowych

•• Badanie siBadanie siłły miy mięśęśniowejniowej

•• Badanie zakresu ruchu w stawachBadanie zakresu ruchu w stawach

•• Badanie wykonania ruchu zamierzonegoBadanie wykonania ruchu zamierzonego

•• Badanie reakcji stowarzyszonychBadanie reakcji stowarzyszonych

•• Badanie kliniczne choduBadanie kliniczne chodu

Znajomość metod oceny wzmożonego napięcia jest bardzo istotna. Pozwala ona na dobór odpowiednich metod dla danego pacjenta i na najdokładniejszą ocenę możliwości funkcjonalnych.

99

Skale stosowane do oceny Skale stosowane do oceny wzmowzmożżonego napionego napięęciacia

�� Skala Skala AshworthaAshwortha

�� Zmodyfikowana Skala Zmodyfikowana Skala AshworthaAshwortha

�� Skala Skala TardieuTardieu

�� Adduktor Adduktor ToneTone RatingRating ScaleScale –– w obrw obręębie bie m.przywodzicielim.przywodzicieli

1010

Skale Skale AshworthaAshwortha

�� Skala Skala AshworthaAshwortha

0 0 –– Bez zwiBez zwięększonego napikszonego napięęcia cia mimięśęśniowegoniowego

1 1 –– Niewielkie zwiNiewielkie zwięększenie napikszenie napięęcia cia powodujpowodująące ce „„przytrzymanieprzytrzymanie””podczas poruszania kopodczas poruszania końńczynczynąą w w kierunku zgikierunku zgięęcia lub wyprostucia lub wyprostu

2 2 –– Bardziej zaznaczone zwiBardziej zaznaczone zwięększenie kszenie napinapięęcia, ale kocia, ale końńczyna zgina siczyna zgina sięęlub prostuje z lub prostuje z łłatwoatwośściciąą

3 3 –– Znaczne zwiZnaczne zwięększenie napikszenie napięęcia, cia, ruch bierny trudny do wykonaniaruch bierny trudny do wykonania

4 4 –– KoKońńczyna usztywniona w zgiczyna usztywniona w zgięęciu ciu lub wyprolub wyprośściecie

�� Zmodyfikowana skala Zmodyfikowana skala AshworthaAshwortha

0 0 –– NapiNapięęcie prawidcie prawidłłowe lub obniowe lub obniżżoneone1 1 –– Nieznaczny wzrost napiNieznaczny wzrost napięęcia cia

objawiajobjawiająący sicy sięę oporem i uwolnieniem oporem i uwolnieniem lub minimalnym wzrostem napilub minimalnym wzrostem napięęcia cia mimięśęśni w koni w końńcowej fazie ruchu cowej fazie ruchu zginania lub prostowaniazginania lub prostowania

+ 1 + 1 –– Nieznaczny wzrost w stanie Nieznaczny wzrost w stanie napinapięęcia micia mięśęśnia objawiajnia objawiająący sicy sięęoporem i uwolnieniem oraz oporem i uwolnieniem oraz wystwystęępujpująący w drugiej pocy w drugiej połłowie zakresu owie zakresu ruchu w stawieruchu w stawie

2 2 –– Bardziej zaznaczony wzrost napiBardziej zaznaczony wzrost napięęcia cia mimięśęśnia przez winia przez więększksząą czczęśćęść zakresu zakresu ruchu w stawie, ale dotkniruchu w stawie, ale dotknięęta czta częśćęśćkokońńczyny daje siczyny daje sięę łłatwo poruszaatwo poruszaćć

3 3 –– WyraWyraźźny wzrost napiny wzrost napięęcia micia mięśęśnia, ruch nia, ruch bierny trudny do wykonaniabierny trudny do wykonania

4 4 –– DotkniDotknięęta czta częśćęść sztywna w zgisztywna w zgięęciu i ciu i wyprowyprośściecie

1111

Skala Skala TardieuTardieuMetoda okreMetoda okreśśla ograniczenie zakresu przy ruchu biernym la ograniczenie zakresu przy ruchu biernym

prowadzonym :prowadzonym :�� -- wolnowolno�� -- szybkoszybkoPierwszy pomiar interpretowany jest jako ograniczenie Pierwszy pomiar interpretowany jest jako ograniczenie

spowodowane zwispowodowane zwięększonkszonąą wtwtóórnie sztywnornie sztywnośściciąą mimięśęśni i ni i tkanki tkanki łąłącznej. Drugi pomiar interpretowany jest jako cznej. Drugi pomiar interpretowany jest jako spastycznospastycznośćść..

PodstawPodstawęę pomiaru spastycznopomiaru spastycznośści stanowi kci stanowi kąąt zatrzymania ruchu t zatrzymania ruchu i szybkoi szybkośćść, przy kt, przy któórej uzyskano zatrzymanie. Napirej uzyskano zatrzymanie. Napięęcie cie mimięśęśniowe oceniane jest na podstawie oceny odpowiedzi niowe oceniane jest na podstawie oceny odpowiedzi mimięśęśniowej na rniowej na róóżżne prne pręędkodkośści rozcici rozciąągania. Ocenie zostaje gania. Ocenie zostaje poddana jakopoddana jakośćść reakcji mireakcji mięśęśniowej podczas ruchu koniowej podczas ruchu końńczynczynąą z z okreokreśślonlonąą prpręędkodkośściciąą oraz koraz kąąt, przy ktt, przy któórym pojawia sirym pojawia sięęreakcja mireakcja mięśęśniowa.niowa.

1212

Adduktor Adduktor ToneTone RatingRating ScaleScale –– w w obrobręębie bie m.przywodzicielim.przywodzicieli

�� 0 0 –– brak wzmobrak wzmożżonego napionego napięęciacia

�� 1 1 –– napinapięęcie nieznacznie wzmocie nieznacznie wzmożżone, one, łłatwe atwe odwiedzenie do kodwiedzenie do kąąta 45 stopnita 45 stopni

�� 2 2 –– odwiedzenie do kodwiedzenie do kąąta 45 stopni wymaga ta 45 stopni wymaga lekkiego wysilekkiego wysiłłkuku

�� 3 3 –– odwiedzenie do kodwiedzenie do kąąta 45 stopni wymaga ta 45 stopni wymaga umiarkowanego wysiumiarkowanego wysiłłkuku

�� 4 4 –– odwiedzenie do kodwiedzenie do kąąta 45 stopni wymaga ta 45 stopni wymaga wspwspóółłpracy dwpracy dwóóch osch osóóbb

1313

Metody instrumentalneMetody instrumentalne

Metody instrumentalne w sposMetody instrumentalne w sposóób obiektywny oceniajb obiektywny oceniająąspastycznospastycznośćść, ale s, ale sąą czasochczasochłłonne i wymagajonne i wymagająąspecjalistycznego sprzspecjalistycznego sprzęętu oraz personelu. tu oraz personelu.

Do metod instrumentalnych moDo metod instrumentalnych możżemy zaliczyemy zaliczyćć ::

�� TrTróójwymiarowjwymiarowąą analizanalizęę choduchodu

�� Metody elektrofizjologiczneMetody elektrofizjologiczne

�� OcenOcenęę utrzymania rutrzymania róównowagi i postawy ciawnowagi i postawy ciałłaa

�� Skale instrumentalne czynnoSkale instrumentalne czynnośści dnia codziennego (ci dnia codziennego (ang.ADLang.ADL))

�� Goniometryczny test wahadGoniometryczny test wahadłłaa

1414

TrTróójwymiarowa analiza chodujwymiarowa analiza chodu

�� TrTróójwymiarowa analiza chodu to jwymiarowa analiza chodu to najnowoczenajnowocześśniejsza bezinwazyjna metoda, niejsza bezinwazyjna metoda, ktktóóra jako jedyna pozwala na obserwacjra jako jedyna pozwala na obserwacjęęwzajemnych relacji poszczegwzajemnych relacji poszczegóólnych lnych segmentsegmentóów ciaw ciałła w dynamicznych wzorcach a w dynamicznych wzorcach ruchu. Obecnie istnieje wiele systemruchu. Obecnie istnieje wiele systemóów w ssłłuużążących do analizy ruchu.cych do analizy ruchu.

1515

System do analizy choduSystem do analizy chodu

1616

System analizy choduSystem analizy chodu

-- SSłłuużży do kompleksowej diagnostyki uky do kompleksowej diagnostyki ukłładu ruchu adu ruchu pacjenta.pacjenta.

-- MoMożże ue ułłatwiatwićć pracpracęę fizjoterapeutom poprzez fizjoterapeutom poprzez dostarczenie informacji o biomechanicznych oraz dostarczenie informacji o biomechanicznych oraz patologicznych parametrach i dzipatologicznych parametrach i dzięęki temu staki temu staćć sisięęnarznarzęędziem udziem ułłatwiajatwiająącym dobcym dobóór odpowiedniej terapii r odpowiedniej terapii dostosowanej do potrzeb pacjenta. dostosowanej do potrzeb pacjenta.

-- Pozwala na lepsze zrozumienie mechanizmPozwala na lepsze zrozumienie mechanizmóów w patologicznych i kompensacyjnych. patologicznych i kompensacyjnych.

-- Metoda ta jest uzupeMetoda ta jest uzupełłnieniem badania klinicznego i nieniem badania klinicznego i pozwala na weryfikacjpozwala na weryfikacjęę efektefektóów leczenia w leczenia

1717

OcenaOcena

Parametry ktParametry któóre oceniane sre oceniane sąą w tej metodzie to :w tej metodzie to :

�� Parametry elektromiograficzne (rejestracja Parametry elektromiograficzne (rejestracja czynnoczynnośści pracy mici pracy mięśęśni)ni)

�� Parametry kinematyczne (poParametry kinematyczne (połłoożżenie miednicy, enie miednicy, kkąąty w stawach)ty w stawach)

�� Parametry kinetyczne (pomiar reakcji siParametry kinetyczne (pomiar reakcji siłłpodpodłłoożża podczas chodu)a podczas chodu)

1818

BadanieBadanie

�� Do badania wykorzystuje siDo badania wykorzystuje sięęmarkery, ktmarkery, któóre umieszcza sire umieszcza sięęna powierzchni ciana powierzchni ciałła w a w odpowiednich punktach odpowiednich punktach anatomicznych.anatomicznych.

�� Ruch markerRuch markeróów jest w jest analizowany przez system analizowany przez system kamer rozmieszczonych w kamer rozmieszczonych w pomieszczeniu i podpomieszczeniu i podłąłączonych czonych do komputera.do komputera.

�� Zadaniem komputera jest Zadaniem komputera jest zbieranie danych oraz zbieranie danych oraz dostarczenie raportu. dostarczenie raportu.

1919

Przebieg badaniaPrzebieg badania

�� CzCzęśćęść pierwszapierwsza

Pomiar antropometryczny: szerokoPomiar antropometryczny: szerokośści i gci i głęłębokobokośści ci miednicy, szerokomiednicy, szerokośści stawci stawóów kolanowych i w kolanowych i skokowych oraz dskokowych oraz dłługougośści koci końńczyn dolnych.czyn dolnych.

�� Otrzymane wartoOtrzymane wartośści wprowadzone zostanci wprowadzone zostanąą do do programu komputerowego, ktprogramu komputerowego, któóry wykorzysta je w ry wykorzysta je w analizie.analizie.

2020

Przebieg badaniaPrzebieg badania

�� Druga czDruga częśćęść

Polega na rejestracji jednego cyklu statycznego.Polega na rejestracji jednego cyklu statycznego.

Pacjent przybiera swobodnPacjent przybiera swobodnąą pozycjpozycjęę ciaciałła z a z odwiedzionymi koodwiedzionymi końńczynami gczynami góórnymi do 90 stopni.rnymi do 90 stopni.

Czas trwania statycznego pomiaru 10 sekund. Czas trwania statycznego pomiaru 10 sekund.

2121

Przebieg badaniaPrzebieg badania

�� CzCzęśćęść trzeciatrzecia

Ocena wzorca dynamicznego.Ocena wzorca dynamicznego.

Pacjent chodzi boso w tempie dostosowanym do Pacjent chodzi boso w tempie dostosowanym do swoich moswoich możżliwoliwośści. Zapis parametrci. Zapis parametróów chodu w chodu dotyczy od 1dotyczy od 1--10 cykli chodu . 10 cykli chodu .

2222

ObrObróóbka danych i otrzymanie raportubka danych i otrzymanie raportu

�� Po badaniu tworzy siPo badaniu tworzy sięę w komputerze model w komputerze model statyczny i dynamiczny pacjenta, a naststatyczny i dynamiczny pacjenta, a nastęępnie pnie na wykresie cyklu chodu zaznaczana wykresie cyklu chodu zaznaczałł sisięę fazfazęępodporu i wymachu dla kapodporu i wymachu dla każżdej kodej końńczyny czyny dolnej, oddzielnie.dolnej, oddzielnie.

�� Do analizy wybieramy ok.. 5 przejDo analizy wybieramy ok.. 5 przejśćść, w celu , w celu uzyskania uzyskania śśredniej wartoredniej wartośści parametrci parametróów.w.

�� Taka procedura jest konieczna do uzyskania Taka procedura jest konieczna do uzyskania raportu opracowanego przez komputerraportu opracowanego przez komputer

2323

ObrObróóbka danychbka danych

2424

RaportRaport

2525

Oceniane parametryOceniane parametry

�� Parametry elektromiograficzne (rejestracja Parametry elektromiograficzne (rejestracja czynnoczynnośści pracy mici pracy mięśęśni)ni)

�� Parametry kinematyczne (poParametry kinematyczne (połłoożżenie enie miednicy, kmiednicy, kąąty w stawach)ty w stawach)

�� Parametry kinetyczne (pomiar reakcji siParametry kinetyczne (pomiar reakcji siłłpodpodłłoożża podczas chodu)a podczas chodu)

2626

Wady i zaletyWady i zalety

ZALETYZALETY

�� kompleksowe badanie kompleksowe badanie ukukłładu ruchuadu ruchu

�� nie inwazyjnonie inwazyjnośćść

�� dokdokłładnoadnośćść pomiarpomiaróóww

�� badanie badanie

�� ukazuje interakcje ukazuje interakcje segmentsegmentóów ciaw ciałłaa

WADYWADY

�� uczestniczyuczestniczyćć mogmogąą osoby osoby w dobrym kontakcie w dobrym kontakcie psychicznym i psychicznym i wykonujwykonująące poleceniace polecenia

�� warunkiem uczestnictwa warunkiem uczestnictwa jest chjest chóód samodzielnyd samodzielny

�� ddłługi czas analizowania ugi czas analizowania raportraportóów ktw któóre dostarcza re dostarcza urzurząądzeniedzenie

2727

Bibliografia :Bibliografia :

�� JarosJarosłław Saw Słławek awek –– „„SpastycznoSpastycznośćść od od patofizjologii do leczeniapatofizjologii do leczenia””

�� Janusz Nowotny Janusz Nowotny –– „„Podstawy Fizjoterapii Podstawy Fizjoterapii ––Podstawy teoretyczne i wybrane aspekty Podstawy teoretyczne i wybrane aspekty praktycznepraktyczne””

DziDzięękujkujęę za za uwageuwage..