Metode Pembayaran,

Karakteristik, dan Dorongan bagi

Pemberi Pelayanan Kesehatan

Prof. Bhisma Murti

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat,

Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret

Definisi Sistem Pembayaran Pemberi

Pelayanan Kesehatan

• Sistem pembayaran kepada pemberi pelayanan (provider) merupakan mekanisme yang digunakan untuk mentransfer (memindahkan) dana dari pembeli pelayanan kesehatan kepada pemberi pelayanan kesehatan.

• Sistem pembayaran kepada pemberi pelayanan merupakan metode pembayaran kepada provider yang dipadukan dengan berbagai sistem pendukung, meliputi metode kontrak, mekanisme pertanggungjawaban, audit klinis, dan sistem informasi manajemen (Langenbrunner et al., 2009).

Definisi Sistem Pembayaran Pemberi

Pelayanan Kesehatan

• Kontrak antara dua atau lebih pihak – pembayar, pemberi pelayanan, dan pasien – yang menciptakan dorongan tertentu dalam penyediaan pelayanan kesehatan dan meminimalkan risiko perilaku oportunistik, dalam suatu hubungan kontraktual “principal-agent” (Maceira, 1998).

• Dalam hubungan kontraktual “principal-agent” pembeli pelayanan mengontrak pemberi pelayanan untuk memberikan suatu pelayanan atau tugas tertentu

Metode Pembayaran Dapat Dibedakan

Berdasarkan Tiga Karakteristik 1. Besarnya anggaran ditentukan secara

prospektif ( di muka) atau retrospektif (setelah pemberian pelayanan)

2. Cara pembayaran dilakukan secara prospektif atau retrospektif

3. Besarnya pembayaran berdasarkan input yang digunakan (misalnya gaji, biaya obat) atau output (pelayanan) yang dihasilkan

Karakteristik Metode Pembayaran

Besarnya Pembayaran Ditentukan

Secara Prospektif

• Besarnya pembayaran bisa ditentukan secara prospektif, berdasarkan tarif yang tetap, regulasi, atau negosiasi antara pemberi pelayanan dan pemegang dana

• Jika prospektif, pelayanan dikumpulkan dalam satu paket dan dibayar dengan besaran pembayaran yang tetap, sehingga risiko finansial beralih dari pemegang dana (pembayar) ke pemberi pelayanan

Besarnya Pembayaran Ditentukan

Secara Retrospektif

• Besarnya pembayaran kepada pemberi pelayanan bisa ditentukan secara retrospektif, berdasarkan tagihan

• Pembayaran seperti itu mencerminkan semua biaya untuk memberikan pelayanan, sehingga pemegang dana (pembayar) menanggung semua risiko finansial

Cara Melakukan Pembayaran Bisa

Prospektif atau Retrospektif

• Sebagai contoh, dalam sistem kapitasi, besarnya pembayaran untuk pemberian paket pelayanan yang lengkap bagi setiap individu peserta yang terdaftar ditentukan secara prospektif dan pembayaran dilakukan secara prospektif pula

• Sebaliknya, pada sistem pembayaran rumahsakit berbasis kasus, besarnya pembayaran untuk setiap kasus di rumahsakit ditentukan secara prospektif, tetapi pembayaran dilakukan secara retrospektif

Menentukan Besarnya Pembayaran

Berdasarkan Input atau Output

• Besarnya pembayaran yang ditentukan berdasarkan input membiayai semua biaya rekuren atau biaya operasional untuk memberikan pelayanan

• Besarnya pembayaran yang ditentukan berdasarkan output membiayai jumlah kasus yang diterapi, jumlah hari rawat inap, jumlah pelayanan yang diberikan (misalnya, pemeriksaan laboratorium, prosedur/ tindakan, konsultasi)

Contoh Besarnya Pembayaran yang

Ditentukan Berdasarkan Input

• Pada sistem line item budget, besarnya pembayaran ditentukan secara prospektif dan dilakukan secara prospektif pula. Tetapi besarnya anggaran (pembayaran) tersebut ditentukan berdasarkan proyeksi input yang akan digunakan

• Proyeksi input yang akan digunakan bisa ditentukan berdasarkan pola penggunaan input tahun sebelumnya, atau berdasarkan regulasi yang mengatur besarnya dan komposisi input yang digunakan

Contoh Besarnya Pembayaran yang

Ditentukan Berdasarkan Output

• Besarnya pembayaran berbasis output dapat dibedakan menurut tingkat agregasi (kumpulan) pelayanan

• Pada tingkat tanpa agregasi (disagregasi) output, misalnya metode pembayaran fee for service, besarnya pembayaran ditentukan berdasarkan masing-masing pelayanan yang diberikan

• Pada tingkat agregasi sebagian output, besarnya pembayaran berdasarkan jumlah hari rawat inap, episode terapi, atau kasus yang diterapi (misalnya, diagnosis related group)

• Pada tingkat agregasi penuh output, misalnya metode pembayaran kapitasi, besarnya pembayaran berdasarkan kumpulan (agregat) dari semua pelayanan per orang dalam suatu periode

Dimensi Sistem Pembayaran Berbasis

Output

Sumber: Adaptasi dari Preker dan Langenbrunner 2005.

Line Item Budget

• Line item budget membayar sejumlah uang kepada pemberi pelayanan untuk suatu periode (misalnya, per tahun) agar pemberi pelayanan dapat memberikan pelayanan kesehatan. Line item budget biasanya terdiri atas gaji, obat, peralatan, pemeliharaan, dan sebagainya

Gaji

• Gaji (salary) merupakan suatu metode untuk membayar dokter berdasarkan waktu kerja. Metode pembayaran gaji sering digunakan sebagai salah satu item (pos, kategori) dalam line item budget di fasilitas pelayanan kesehatan.

Anggaran Global

• Anggaran global (global budget) membayar pemberi pelayanan sejumlah uang dalam jumlah yang tetap yang dilakukan di muka untuk menutup pengeluaran keseluruhan dalam suatu periode.

Fee-For Service (FFS)

• FFS membayar pemberi pelayanan untuk masing-masing pelayanan yang diberikan, misalnya konsultasi dokter, pemeriksaan sinar X, tindakan bedah, dan jenis pelayanan lainnya.

• FFS bisa meliputi tagihan untuk obat dan produk medis lainnya yang diberikan bersama dengan pelayanan tenaga kesehatan.

• FFS dapat digunakan untuk membayar pelayanan rawat jalan maupun pelayanan rawat inap per diem (per hari), misalnya di India, Malaysia, Sri Lanka, Rusia.

Kapitasi

• Metode pembayaran kapitasi (disebut juga pembayaran per kapita) membayar pemberi pelayanan kesehatan sejumlah uang dalam jumlah yang tetap secara berkala untuk suatu periode waktu per orang yang diasuransi untuk membiayai paket pelayanan tertentu.

Pembayaran Berbasis Kasus

• Sistem pembayaran berbasis kasus (case-based reimbursement) membayar pemberi pelayanan sejumlah uang yang telah ditentukan terlebih dulu yang mencakup semua pelayanan per kasus atau episode penyakit.

• Diagnosis-reated group (DRG) atau case-based group (CBG) yang diterapkan di Indonesiaa merupakan contoh sistem pembayaran berbasis kasus.

Tabel 1 Metode pembayaran, karakteristik, dan dampaknya terhadap perilaku pemberi pelayanan Karakteristik Metode pembayaran Unit

pelayanan yang dibayar (tingkat agregasi)

Penentuan besarnya pembayaran secara prospektif atau retrospektif

Pembayaran kepada pemberi pelayanan dilakukaan prospektif atau retrospektif

Pembayaran berdasarkan input atau output

Dampaknya terhadap perilaku pemberi pelayanan

Line item budget (1,2)

Kategori (item) fungsional anggaran

Prospektif Prospektif Input Memberikaan pelayanan lebih sedikit (underprovision), dorongan untuk merujuk kepada pemberi pelayanan lainnya, tidak terdapat dorongan untuk memperbaiki efisiensi kombinasi input, membelanjakan semua dana di akhir tahun anggaran

Anggaran global (2) Fasilitas kesehatan

Prospektif Prospektif Input atau output

Memberikan pelayanan lebih sedikit (underprovision), dorongan untuk merujuk kepada pemberi pelayanan lainnya, peningkatan input, mekanisme untuk meningkatkan efisiensi kombinasi input

Fee-for-service (dengan besaran dan jenis pelayanan yang tetap) (1,2)

Per unit pelayanan

Prospektif Retrospektif Output Meningkatkan jumlah pelayanan (overprovision), bahkan bisa lebih banyak daripada yang dibutuhkan, mengurangi input per pelayanan

Fee-for-service (tanpa batasan besaran pembayaran) (1,2)

Per unit pelayanan

Retrospektif Retrospektif Input Meningkatkan jumlah pelayanan (overprovision), meningkatkan input

Per kapita (1) Per peserta untuk setiap pemberi pelayanan

Prospektif Prospektif Output Meningkatkan efisiensi kombinasi input, memperbesar jumlah peserta, menurunkan input, menurunkan jumlah pelayanan, merujuk kepada pemberi pelayanan lainnya, meningkatkan pelayanan promotif dan preventif yang lebih murah, memilih peserta sehat (cherry-picking)

Per diem (2) Per hari Prospektif Retrospektif Output Meningkatkan jumlah hari (admisi atau lama rawat inap), mengurangi input per hari pelayanan, meningkatkan kapasitas rawat inap

Pembayaran berbasis kasus (2)

Per kasus atau episode

Prospektif Retrospektif Output Meningkatkan jumlah kasus, termasuk meningkatkan kasus rawat inap yang tidak perlu, mengurangi input per kasus, dorongan untuk meningkatkan efisiensi kombinasi input, mengurangi lama rawat inap, menggeser pelayanan rehabilitasi ke pelayanan rawat jalan

1) Pelayanan kesehatan primer, dokter umum,, dan spesialis 2) Pelayanan rumahsakit

Sumber: Adaptasi dari Kutzin, 2001; Maceira, 1998; Langenbrunner et al., 2009

Line Item Budget

• Line item budget mengalokasikan dana dalam jumlah yang tetap kepada pemberi pelayanan kesehatan untuk meliput sejumlah item tertentu (atau biaya input), misalnya pegawai, air dan listrik, obat, bahan, peralatan, pemeliharaan, untuk suatu periode waktu

• Line item budget berbasis input • Penentuan besarnya pembayaran dan cara

membayar kepada pemberi pelayanan dilakukan secara prospektif ( di muka)

Line Item Budget dan Hubungannya

dengan Output

• Besarnya pembayaran tidak berdasarkan jumlah output (misalnya, lama rawat inap atau jumlah kasus)

• Meskipun demikian, anggaran bisa disesuaikan pada tahun yang sama agar mencerminkan perubahan penggunaan input atau output (disebut “open-ended line item budgeting”) atau anggaran disesuaikan tahun depan agar mencerminkan perubahan penggunaan input atau output tahun sebelumnya

Anggaran Global

• Anggaran global (global budget) membayar pemberi pelayanan sejumlah uang dalam jumlah yang tetap yang dilakukan di muka untuk menutup pengeluaran keseluruhan dalam suatu periode

Karakteristik Anggaran Global

1. Sistem ini memberikan keleluasan kepada manajer anggaran untuk merealokasikan pengeluaran lintas item sesuai dengan kebutuhan manajemen yang efisien.

2. Anggaran global bersifat tetap (fixed) sehingga besaran anggaran sulit diubah dalam suatu periode. Tambahan anggaran tidak mudah diberikan oleh otoritas keuangan pusat.

Anggaran Global dan Efisiensi

• Tercapainya efisiensi pada sistem anggaran global tergantung dari cara menentukan anggaran global dan sejauh mana manajer bertanggungjawab terhadap kinerja.

• Jika dikaitkan dengan kinerja, maka fleksibilitas manajerial dalam sistem pembayaran ini akan mendorong manajer untuk menggunakan kombinasi input yang terbaik dalam memproduksi pelayanan, sehingga anggaran global dapat meningkatkan efisiensi.

Anggaran Global dan Efisiensi

• Alokasi anggaran global yang ditentukan berdasarkan pada pengalaman historis (tahun-tahun sebelumnya), maka metode pembayaran itu dapat menciptakan keengganan fasilitas pelayanan kesehatan untuk menggunakan sumberdaya dengan lebih efisien.

• Anggaran global yang ditentukan berdasarkan unit cost per input (misalnya, unit cost per tempat tidur rumahsakit) mendorong terjadinya peningkatan input modal ataupun mempertahankan jumlah input yang sesungguhnya tidak diperlukan, dengan tujuan untuk meningkatkan penerimaan total, yang menyebabkan peningkatan biaya dan kapasitas berlebihan.

Anggaran Global dan Kualitas

• Seperti line item budget, sistem pembayaran anggaran global kurang mendorong peningkatan kualitas pelayanan.

• Masalah kualitas pelayanan dapat diatasi dengan melakukan pengumpulan dan penilaian informasi tentang kualitas, mendesain indikator-indikator kualitas, dan menentukan siapa yang bertanggungjawab melakukan penilaian kualitas.

Kecenderungan Sistem Pembayaran

Pemberi Pelayanan Kesehatan

• Dalam dua dekade terakhir, sistem pembayaran yang baru menganjurkan unit pembayaran dan pelayanan yang lebih teragregasi dan besarnya pembayaran ditentukan secara prospektif

• Sebagai contoh, beberapa pemegang dana menerapkan: ▫ Sistem pembayaran dengan harga tetap untuk produk pelayanan

yang meliput seluruh episode/ kasus klinis pada rawat inap (Brasil, Hongaria, Portugal), atau rawat jalan (Libanon)

▫ Anggaran global dengan harga atau volume tetap, misalnya semua pelayanan rawat inap (Taiwan, Republik Korea, Russia), atau rawat jalan (China)

▫ Kapitasi untuk pelayanan rawat jalan (Thailand, Indonesia)

PERBANDINGAN KINERJA BERBAGAI

SISTEM PEMBAYARAN

SISTEM KENDALI

BIAYA

KUALITAS ADMINISTRASI

FEE FOR

SERVICE

Sangat jelek Sangat baik Sangat sulit

DRG Baik Cukup Sulit

Per diem Cukup Jelek Sangat mudah

Bonus Baik Baik Mudah

Flat Rate Baik Baik Mudah

Kapitasi Sangat baik Cukup Sangat mudah

Gaji Cukup Jelek Mudah

Budget Sangat baik Cukup Mudah

28

Kecenderungan Sistem Pembayaran

Pemberi Pelayanan Kesehatan

• Dalam dua dekade terakhir, sistem pembayaran yang baru menganjurkan pergeseran sebagian risiko finansial dari pihak pemegang dana ke pemberi pelayanan

• Sebagian besar analisis tidak menganjurkan penerapan full risk sharing kepada pihak pemberi pelayanan

• Tetapi dianjurkan melakukan “supply-side cost sharing” untuk mengatasi masalah moral hazard

• Copayment dan user fees kepada konsumen dapat melemahkan perlindungan finansial di pihak konsumen di negara-negara berkembang

Keterbatasan Informasi di Pihak

Pemegang Dana • Pemegang dana (pembayar) perlu memiliki informasi

yang cukup untuk mendesain, membangun, menjalankan, dan memonitor sistem pembayaran

• Idealnya pemegang dana perlu memiliki informasi dasar tentang biaya dan volume pelayanan yang dibutuhkan

• Tetapi umumnya pemegang dana memiliki keterbatasan sumberdaya, kapasitas teknis, informasi, dan waktu untuk mendesain sistem pembayaran yang optimal

Kapasitas Manajemen dan Otonomi

Pemberi Pelayanan Kesehatan • Efisiensi dalam sistem pembayaran memerlukan delegasi

tanggungjawab manajemen kepada pemberi pelayanan kesehatan primer dan rumahsakit

• Desentralisasi kapasitas manajemen dan tanggungjawab merupakan prasyarat penting agar efisiensi-mikro (efisiensi teknis) bisa tercapai dalam suatu sistem pembayaran

• Lankah-langkah dan instrumen manajerial (misalnya keputusan untuk investasi, penggunaan atau penyimpinan pendapatan) perlu ditentukan secara eksplisit dalam kerangka pembayaran kepada pemberi pelayanan agar pemberi pelayanan memiliki dorongan untuk memiliki perilaku yang cost-effective

Pay-for-Performance

• Pay-for-performance (“P4P”) merupakan model pelengkap metode pembayaran pelayanan kesehatan, yang menawarkan imbalan finansial kepada pemberi pelayanan yang mencapai atau melebihi standar kualitas yang telah ditentukan

• Pada pay-for-performance dilakukan penyesuaian pembayaran yang diberikan kepada dokter dan rumahsakit, berdasarkan kinerja yang diukur dengan sejumlah indikator kualitas

• Ada tiga jenis indikator kinerja: struktur, proses, output • Pembayaran dalam model ini dapat dilakukan pada level

individu, kelompok, atau institusi.

Informasi yang Dibutuhkan Pada

Berbagai Metode Pembayaran

• Gaji

• Anggaran global (tetap)

• Fee for service

• Pembayaran rumahsakit per diem (hari rawat inap)

• Kapitasi

• Berbasis episode/ kasus, misalnya DRG

• Pay for performance

• Karakteristik pegawai

• Anggaran dan case mix

• Klasifikasi pelayanan

• Anggaran dan jumlah hari rawat inap

• Karakteristik populasi

• Diagnosis, terapi, biaya, demografi

• Karakteristik pelayanan dan kinerja

Metode pembayaran Informasi yang dibutuhkan

Referensi

• Barnum H, Kutzin J, Saxenian H (1995). Incentive and provider payment methods. Human Resources Development and Operations Policy (HRO) Working Papers. Bank Dunia

• Langenbrunner JC, Cashin C, O’Dougherty S (2009). Designing and implementing health care provider payment systems how-to manuals. World Bank dan United States Agency for International Development