METODE-METODE PEMATANGAN SERVIKS DAN INDUKSI PERSALINAN I. PENDAHULUAN Persalinan adalah suatu proses dimana janin berpindah dari intrauterin ke lingkungan ekstra uterin. Ini merupakan diagnosis klinik yang didefinisikan sebagai permulaan dan menetapnya kontraksi yang bertujuan untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang berkesinambungan. Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas proses ini saat ini belum sepenuhnya dipahami.1 Induksi persalinan merujuk dimana kontraksi uterus diawali secara medis maupun bedah sebelum terjadinya partus spontan. Berdasarkan studi-studi terkini, rasionya bervariasi dari 9,5 33,7% dari semua kehamilan setiap tahun. Pada keadaan serviks yang tidak matang, jarang terjadi keberhasilan partus pervaginam. Dengan demikian, pematangan serviks atau persiapan induksi harus dinilai sebelum pemilihan terapi . Menurut British Columbia Reproductive Care Program, ada beberapa indikasi induksi persalinan, antara lain kehamilan posterm, penyakit ibu (diabetes, hipertensi), pecah ketuban sebelum waktunya (PROM), kematian janin. Induksi persalinan ini merupakan suatu intervensi aktif dengan potensi risiko baik pada ibu maupun janin. Risikonya meliputi peningkatan risiko persalinan seksio sesaria, denyut jantung janin yang abnormal, hiperstimulasi uterus, ruptur uteri, prolaps tali pusat, intoksikasi ibu, dan medikolegal (oksitosin sering dipertimbangkan oleh pengadilan sebagai kofaktor yang berhubungan dengan kondisi janin maupun neonatus yang abnormal). Oleh karena itu, terdapat kontraindikasi induksi dan pematangan serviks. Kontraindikasi absolut meliputi insisi uterus sebelumnya secara klasik, inverted T, atau tidak diketahui. Riwayat histerotomi atau miomektomi pada korpus uteri yang melibatkan tindakan membuka kavum uteri atau perluasan diseksi miometrium, riwayat ruptur uteri, plasenta previa, letak lintang atau kontraindikasi persalinan lain, dan herpes genital yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif meliputi grande multipara (>5), malpresentasi, overdistensi uterus (misalnya polihidramnion atau kehamilan kembar),

2

karsinoma serviks invasif, dan apabila adanya makrosomia janin (taksiran berat janin >4000g) pada bekas SC.2 Selama beberapa tahun yang lalu, ada peningkatan kekhawatiran bahwa jika serviks belum siap, tidak akan terjadi persalinan yang sukses. Berbagai sistem skoring untuk penilaian serviks telah diperkenalkan. Pada tahun 1964, Bishop secara sistematis mengevaluasi sekelompok wanita multi para untuk induksi elektif dan mengembangkan sistem skoring servikal standar. Skor Bishop membantu mendeskripsikan pasien-pasien yang memiliki kecenderungan untuk mencapai keberhasilan induksi. Lama persalinan berhubungan terbalik dengan skor bishop; nilai 8 berarti kemungkinan besar persalinan terjadi secara pervaginam. Skor bishop 25g). Tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa paparan misoprostol intrapartum (atau agen pematangan serviks prostaglandin lain) menimbulkan efek samping jangka panjang terhadap janin yang lahir tanpa gawat janin. ACOG Committee on Obstetric Practice menyatakan bahwa tablet misoprostol intravaginal efektif dalam induksi persalinan pada wanita hamil dengan serviks yang belum matang. Komite ini menekankan bahwa hal-hal berikut ini sebaiknya dilakukan untuk meminimalkan risiko hiperstimulasi uterus dan ruptur uteri pada pasien-pasien yang menjalani pematangan serviks atau induksi persalinan pada trimester ketiga, yaitu : 1. Jika misoprostol digunakan untuk pematangan serviks atau induksi persalinan pada trimester ketiga, dipertimbangkan pemberian dosis awal seperempat tablet 100 g (sekitar 25 g). 2. Dosis sebaiknya tidak diberikan lebih sering daripada setiap 3-6 jam. 3. Oksitosin seharusnya tidak diberikan kurang dari 4 jam setelah dosis misoprostol terakhir. 4. Misoprostol sebaiknya tidak digunakan pada pasien bekas SC atau bekas operasi uterus mayor. Penggunaan dosis misoprostol yang lebih tinggi (misalnya 50 g setiap 6 jam) untuk induksi persalinan mungkin dapat diberikan pada beberapa situasi, meskipun ada laporan bahwa dosis tersebut meningkatkan risiko komplikasi, termasuk hiperstimulasi uterus dan ruptur uteri. Grande multipara juga merupakan faktor risiko relatif untuk terjadinya ruptur uteri.3

17

C. Mifepristone Mifepristone (Mifeprex) adalah agen antiprogesteron. Progesteron menghambat kontraksi uterus, sementara mifepristone melawan aksi ini. Agen ini menyebabkan peningkatan asam hialuronat dan kadar dekorin pada serviks.4 Dilaporkan Cochrane, ada 7 percobaan yang melibatkan 594 wanita yang menggunakan mifepristone untuk pematangan serviks. Hasilnya menunjukkan bahwa wanita yang diterapi dengan mifepristone cenderung memiliki serviks yang matang dalam 48 sampai 96 jam jika dibandingkan dengan plasebo. Sebagai tambahan, para wanita ini cenderung melahirkan dalam waktu 48-96 jam dan tidak dilakukan seksio sesaria. Namun demikian, hanya sedikit informasi yang tersedia mengenai luaran janin dan efek samping pada ibu; sehingga tidak cukup mendukung bukti keamanan mifepristone dalam pematangan serviks.34 D. Relaksin Hormon relaksin diperkirakan dapat mendukung pematangan serviks. Berdasarkan evaluasi telaah Cochrane mengenai hasil dari 4 penelitian yang melibatkan 267 wanita disimpulkan bahwa kurangnya dukungan dalam penggunaan relaksin saat ini, sehingga masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai agen-agen induksi persalinan.35 E. Oksitosin Oksitosin merupakan agen farmakologi yang lebih disukai untuk menginduksi persalinan apabila serviks telah matang. Konsentrasi oksitosin dalam plasma serupa selama kehamilan dan selama fase laten dan fase aktif persalinan, namun terdapat peningkatan yang bermakna dalam kadar oksitosin plasma selama fase akhir dari kala II persalinan. Konsentrasi oksitosin tertinggi selama persalinan ditemukan dalam darah tali pusat, yang menunjukkan bahwa adanya produksi oksitosin yang bermakna oleh janin selama persalinan. Oksitosin endogen diesekresikan dalam bentuk pulsasi selama persalinan spontan, hal ini tampak dalam pengukuran konsentrasi oksitosin plasma ibu menit per menit.6,36-7

18

Seiring dengan perkembangan kehamilan, jumlah reseptor oksitosin dalam uterus meningkat (100 kali lipat pada kehamilan 32 minggu dan 300 kali lipat pada saat persalinan). Oksitosin mengaktifkan jalur fosfolipase C-inositol dan meningkatkan kadar kalsium ekstraseluler, menstimulasi kontraksi otot polos miometrium. Banyak studi acak yang terkontrol dengan penggunaan plasebo memfokuskan penggunaan oksitosin dalam induksi persalinan. Ditemukan bahwa regimen oksitosin dosis rendah (fisiologis) dan dosis tinggi (farmakologis) samasama efektif dalam menegakkan pola persalinan yang adekuat.36-7 Oksitosin dapat diberikan melalui rute parenteral apa saja. Ia diabsorpsi oleh mukosa bukal dan nasal . Jika diberikan per oral, oksitosin dengan cepat diinaktifkan oleh tripsin. Rute intravena paling sering digunakan untuk menstimulasi uterus hamil karena pengukuran jumlah indikasi yang diberikan lebih tepat dan dapat dilakukan penghentian obat secara relatif cepat apabila terjadi efek samping. Saat diabsorpsi, oksitosin didistribusikan dalam cairan ekstraseluler dan tidak berikatan dengan protein. Dibutuhkan waktu 20-30 menit untuk mencapai kadar puncak plasma. Interval waktu yang lebih singkat dapat memperpendek induksi persalinan, tetapi lebih cenderung berhubungan dengan hiperstimulasi uterus dan gawat janin. Mekanisme oksitosin adalah dengan meningkatkan konsentrasi kalsium intraseluler. Hal ini dicapai dengan pelepasan deposit kalsium pada retikulum endoplasma dan dengan meningkatkan asupan kalsium ekstraseluler. Aktivitas oksitosin diperantarai oleh reseptor membran spesifik yang berpasangan dengan protein transduser dan efektor yang membawa informasi dalam sel. Transduser oksitosin adalah guanosil trifosfat (GTP) binding protein atau protein G. Kompleks reseptor oksitosin protein G menstimulasi fosfolipase C (PLC). Fosfolipase C secara selektif akan menghidrolisa fosfatidil inositol 4,5 bifosfat (PIP 2) untuk membentuk inositol 1,4,5-trifosfat (IP3) dan 1,2-diasil gliserol. IP3 menyebabkan keluarnya kalsium dari retikulum endoplasma yang meningkatkan konsentrasi kalsium sitoplasma. Peningkatan konsentrasi kalsium

19

intraseluler yang disebabkan karena lepasnya kalsium dan retikulum endoplasma tidak adekuat untuk mengaktivasi sepenuhnya mekanisme kontraktil miometrium dan kalsium ekstraseluler yang penting untuk aksi oksitosin yang adekuat. Apanila tidak ada kalsium ekstraseluler, respon sel-sel miometrium terhadap oksitosin menurun. Kompleks oksitosin protein G membantu keluarnya kalsium dari retikulum endoplasma dengan melakukan perubahan pada kanal kalsium, baik secara langsung maupun melalui efek yang diperantarai IP3, menyebabkan influks kalsium ekstraseluler. Efek oksitosin terhadap masuknya kalsium ekstraseluler ke dalam sel miometrium tidak sensitif terhadap nifedipin.

Gambar 2. Mekanisme aksi oksitosin.6

20

Oksitosin dapat menstimulasi kontraksi uterus melalui mekanisme yang bebas dari konsentrasi kalsium intraseluler. Ditemukan bahw akonsentrasi Prostaglandin E (PGE) danProstaglandin F (PGF) meningkat selama pemberian oksitosin. Oksitosin juga menstimulasi produksi PGE dan PGF dari desidua manusia. Penemuan ini menunjukkan adanya interaksi positif antara oksitosin dan prostaglandin sebagai tambahan terhadap aksi uterotonika dan mungkin pelepasan prostaglandin oleh oksitosin perlu untuk mengifisienkan kontraksi uterus selama persalinan.6, 36-7 V. KESIMPULAN Induksi persalinan umum dilakukan dalam praktek obstetri. Penilaian diperoleh dengan menghitung skor bishop. Jika skor bishopnya kurang dari 6, direkomendasikan penggunaan agen pematangan serviks sebelum induksi persalinan. Pendekatan non farmakologi dalam pematangan serviks dan induksi persalinan meliputi senyawa herbal, minyak merica, mandi air hangat, enema, hubungan seksual, stimulasi payudara, akupuntur, akupresur, stimulasi syaraf transkutaneus, serta modalitas mekanis dan bedah. Dari metode-metode non farmakologis ini, hanya metode-metode mekanis dan bedah yang telah membuktikan manfaat dalam pematangan serviks atau induksi persalinan. Agen-agen farmakologi yang tersedia untuk pematangan serviks dan induksi persalinan meliputi prostaglandin, misoprostol, mifepristone, dan relaxin. Apabila skor bishop cukup, agen farmakologi yang lebih disukai adalah oksitosin. VI. RUJUKAN1. 2. 3. Norwitz E, Robinson J, Repke J. Labor and delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: normal and problem pregnancies.4th ed. New York: Churchill Livingstone, 2002:35394. British Columbia Reproductive Care Program. Obstetric Guideline 1. Cervical Ripening & Induction of Labour. Vancouver. March 2005. American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor. Practice bulletin no. 10. Washington, D.C.: ACOG, 1999.

21

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Ludmir J, Sehdev HM. Anatomy and physiology of the uterine cervix. Clin Obstet Gynecol 2000; 43:433-9. Edwards RK, Richards DS. Preinduction cervical assessment. Clin Obstet Gynecol 2000;43:440-6. Bricker L, Luckas M. Amniotomy alone for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002862.Abstract. McFarlin BL, Gibson MH, ORear J, Harman P. A national survey of herbal preparation use by nurse-midwives for labor stimulation. J Nurse Midwifery 1999;44:205-16. Belew C. Herbs and the childbearing woman. Guidelines for midwives. J Nurse Midwifery 1999; 44:231-52. Adair CD. Nonpharmacologic approaches to cervical priming and labor induction. Clin Obstet Gynecol 2000;43:447-54. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical priming and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2: CD003099. Abstract. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD003093. Benrubi GI. Labor induction : historic perspectives. Clin Obstet Gynecol 2000;43:429-32. Beal MW. Acupuncture and acupressure. Applications to womens reproductive health care. J Nurse Midwifery 1999;44:217-30. Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002962. Abstract. Lin A, Kupferminc M, Dooley SL. A randomized trial of extra-amniotic saline infusion versus laminaria for cervical ripening. Obstet Gynecol 1995; 86(4 part 1):545-9. Rouben D, Arias F. A randomized trial of extra-amniotic saline infusion plus intracervical Foley catheter balloon versus prostaglandin E2 vaginal gel for ripening the cervix and inducing labor in patients with unfavorable cervices. Obstet Gynecol 1993;82:290-4. Sherman DJ, Frenkel E, Pansky M, Caspi E, Bukovsky I, Langer R. Balloon cervical ripening with extra-amniotic infusion of saline or prostaglandin E2: a double-blind, randomized controlled study. Obstet Gynecol 2001;97:375-80. Buccellato CA, Stika CS, Frederiksen MC. A randomized trial of misoprostol versus extraamniotic sodium chloride infusion with oxytocin for induction of labor. Am J Obstet Gynecol 2000;182: 1039-44. Goldman JB, Wigton TR. A randomized comparison of extra-amniotic saline infusion and intracervical dinoprostone gel for cervical ripening. Obstet Gynecol 1999;93:271-4. Guinn DA, Goepfert AR, Christine M, Owen J, Hauth JC. Extraamniotic saline, laminaria, or prostaglandin E(2) gel for labor induction with unfavorable cervix: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2000;96:106-12. Schreyer P, Sherman DJ, Ariely S, Herman A, Caspi E. Ripening the highly unfavorable cervix with extra-amniotic saline instillation or vaginal prostaglandin E2 application. Obstet Gynecol 1989;73: 938-42. Hadi H. Cervical ripening and labor induction: clinical guidelines. Clin Obstet Gynecol 2000;43:524-36. Foong LC, Vanaja K, Tan G, Chua S. Membrane sweeping in conjunction with labor induction. Obstet Gynecol 2000;96:539-42. Witter FR. Prostaglandin E2 preparations for preinduction cervical ripening. Clin Obstet Gynecol 2000;43:469-74. Arias F. Pharmacology of oxytocin and prostaglandins. Clin Obstet Gynecol 2000;43:455-68. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD003101. Abstract. American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor with misoprostol. ACOG committee opinion 228. Washington, D.C.: ACOG, 1999:2.

22

28. Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD. Misoprostol and pregnancy. N Engl J Med 2001;344:38-47. 29. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001;345:3-8. 30. Sanchez-Ramos L, Gaudier FL, Kaunitz AM. Cervical ripening and labor induction after previous cesarean delivery. Clin Obstet Gynecol 2000;43: 513-23. 31. Vengalil SR, Guinn DA, Olabi NF, Burd LI, Owen J. A randomized trial of misoprostol and extraamniotic saline infusion for cervical ripening and labor induction. Obstet Gynecol 1998;91(5 part 1):774-9. 32. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD000941. Abstract. 33. Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Misoprostol for cervical ripening and labor induction: a systematic review of the literature. Clin Obstet Gynecol 2000;43:475-88. 34. Neilson JP, Mifepristone for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002865. Abstract. 35. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Relaxin for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2: CD003103. Abstract. 36. Zeeman GG, Khan-Dawood FS, Dawood MY. Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications. Obstet Gynecol 1997;89(5 pt 2):873-83. 37. Stubbs TM, Oxytocin for labor induction. Clin Obstet Gynecol 2000;43:489-94.