Metamizol

Jorieke Konijnenbelt1-6-2017

Aanleiding• Postoperatieve patient heelkunde, oa primaire

darmanastomose

• Overdracht van chirurg• ≥24 uur postoperatief geen NSAIDs incl ascal

• Overdracht van anesthesist• Heeft metamizol gehad

Publicatie• Metamizole (Dipyrone) as an Alternative Agent in

Postoperative Analgesia in Patients with Contraindications for Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs

• Jorieke Konijnenbelt-Peters, Charlotte van der Heijden, Corine Ekhart, Jacqueline Bos, Jörgen Bruhn, Cornelis Kramers.

• Pain practice. 2017. 17:402

Metamizol?• Metamizole (INN) • Dipyrone (BAN, USAN)

-Dipirona-Nolotil-Novalgin-Neo-Melubrina-Optalgin

-Algozone-Algocalmin-Algopyrin-Analgin-Baralgin

Metamizol?

Tevens remming TRPA1 à neuropathische pijn

NNT ≥ 50% pijnreductie + 95% BI

Agranulocytose• Discombe, 1952: 1/6.667

• IAAAS, 1986: 1/1.100.000

• Hedenmalm et al, 2002: 1/1.439

• Andrade et al, 2002: 1/16.666.667

Agranulocytose• 700.000 klinische operaties per jaar• 50% contraindicatie NSAID• Incidentie agranulocytose: 1:1.000.000 • Mortaliteit 15%

• 1 metamizol agranulocytose per 3 jaar• 1 dode door metamizol agranulocytose per 20 jaar

Metamizol in plaats van andere NSAIDs?• Maag • Nieren• Trombocyten• Hart• Darm anastomosen• Bot

M&M artikel• Review van beschikbare literatuur

• Samenwerking Lareb à VigiBase

Reporting odds ratio (ROR)• Berekening zoals OR in patient controle onderzoek

• (A x D)/(B x C)

Bijwerking Andere bijwerkingenMiddel A BAndere middelen C D

ROR?• ROR ≠ RR

• Associatie tussen bijwerking en geneesmiddel ten opzichte van achtergrond-frequentie

• Bias• Aandacht voor bepaalde bijwerking• Verschillen in rapporteergedrag

Maag• Minder ulcera dan andere NSAIDs

• Milde maagschade bij hoge doseringen • Vergelijkbaar met paracetamol

MaagMetamizol• Ulcera ROR 0.9 (0.7-1.2)• Bloedingen ROR 1.5 (1.3-1.7)

• Andere non-selectieve èn selectieve NSAIDs veel hogere ROR

MaagOvertuigend veiliger dan andere NSAIDs

• Hoe werkt dit dan?• Vergelijking metamizol versus ander NSAID icm PPI?• Toch PPI toevoegen bij GI ulcera in de VG?

Nieren• In trials: exclusie nierfunctiestoornissen

• Patiënten met nierfunctiestoornis• Langzamere klaring• Geen toxiciteit gemeld• Geen nierfunctiedaling gemeld

• Nooit beschreven bij verminderd circulerend volume

NierenWHO database• Nierfunctiestoornis ROR 1.2 (1.0-1.3)

• Andere non-selectieve en selectieve NSAIDs hogere ROR

NierenZou mogelijk veiliger kunnen zijn

• Hoe werkt dit dan?• Schaarse informatie, cruciale informatie ontbreekt

Overigen• Trombocyt dysfunctie • Controversieel: meer bloedingen postoperatief bij NSAIDs?

• ROR alle NSAIDs incl metamizol niet significant verhoogd

Overigen• Cardiale risico’s• Verhoogd bij selectieve COX-2 remmers

• ROR non-selectieve NSAIDs incl metamizol niet significant verhoogd• ROR selectieve COX-2 remmers wel verhoogd

Overigen• Postoperatief herstel• Darmanastomosen• Bot genezing

• Mogelijk meer complicaties postoperatief bij NSAIDs

• ROR alle NSAIDs incl metamizol niet significant verhoogd

Algemeen: mortaliteit

Conclusie• Veel onzekerheden• Veiliger voor maag• Veiligheid voor nieren onbekend

• Agranulocytose risico

• Wegen tegen alternatieven• NSAID + PPI• Meer opioïden• Meer pijn