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L’Institut Dauphine d’Ostéopathie
en partenariat avec le
Federal European Register of Osteopaths
Promotion 2013
MEMOIRE n°04
présenté et soutenu publiquement le ……………………… à Paris par
Mlle BARON Charleyne, né(e) le 26/02/1989 à St Cloud (92).
Pour l’obtention du
DIPLÔME d’OSTÉOPATHE (D.O.)
Membres du jury : Président : Assesseurs : Directeur du mémoire :
INTERET DU TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE SUR L’INTENSITE ET
LA FREQUENCE DU REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN
1
REMERCIEMENTS
Dans l’élaboration de ce mémoire, je remercie Mr. Vincent Brigant, mon
maître de mémoire, pour sa patience, ses nombreuses relectures et les corrections
très utiles qu’il m’a soumise (et ses très utiles corrections).
Mes ami(e)s et collègues ostéopathes, pour les groupes de travail que nous
avons formé et le soutien apporté durant les moments de questionnements.
L’équipe d’encadrement : Mr. Parriaud, Mr. Phuong et Mr. Villebrun pour
les rendez-vous de suivi de mémoire et l’orientation de nos choix d’étude.
Je remercie également les six patients qui ont bien voulu se soumettre à
l’étude de cas menée, pour leurs disponibilités, leurs comptes rendus scrupuleux
sur l’évolution de leur symptomatologie et leurs encouragements.
Je remercie également l’enseignement qui m’a été donné et qui m’a permis,
à terme, de mettre en place ce mémoire.
Enfin, merci à ma famille et mes proches pour leur accompagnement dans
ce défi.
2
INTERET DU TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE SUR L’INTENSITE ET LA
FREQUENCE DU REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
SOMMAIRE
I - INTRODUCTION p 5
1) Rappels anatomiques p 7
1.a) L'œsophage p 8
1.b) L’estomac p 10
II – MATERIEL ET METHODE p 11
1) Le reflux gastro-œsophagien (RGO) p 12
1.a) Définition du RGO p 12
1.b) Définition du pyrosis p 13
1.c) Signes accompagnants les régurgitations p14
1.d) Etiologie du reflux gastro œsophagien p 17
i) Etiologie propre p 17
ii) Facteur anti reflux p 17
iii) Facteurs favorisants p 18
1.e) Diagnostics et examens complémentaires p 18
2) Sémio-pathologie et prise en charge p 25
2.a) Physio pathologie et sémiologie p 25
3
2.b) Traitements et conséquences p 26
i) Traitements médicaux p 26
ii) Mesures hygiéno-diététiques p 29
iii) Contre indications médicamenteuses p 31
iv) Limites des traitements médicaux actuels p 32
3) Mise en place du protocole ostéopathique p 32
3.a) Qu'est ce que l'ostéopathie? P 32
3.b) Les mécanismes physio ostéopathiques p 33
i) Conséquences sympathique d'une dysfonction p 33
ii) Conséquence d'une atteinte canalaire p 33
3.c) Critères sélectifs p 34
i) Critères d'inclusions p 34
ii) Critères d'exclusions p 35
4) Première consultation p 37
4.a) Test médical p 38
4.b) Techniques ostéopathiques de première consultation p 39
i) Technique de hernie hiatale assise p 40
ii) Technique HvBa p 42
iii) Technique diaphragmatique p 43
*Si dysfonction d’inspiration
*Si dysfonction d’expiration
iv) Technique crânienne du trou déchiré postérieur p 45
4
5) Deuxième consultation p 46
5.a) Test médical p 46
5.b) Techniques ostéopathiques de deuxième consultation p 46
i) Technique tissulaire sur l’estomac p 47
ii) Technique tissulaire sur le diaphragme p 48
iii) Technique tissulaire sur l’œsophage p 48
iv) Technique HvBa p 49
v) Technique crânienne du trou déchiré postérieur p 49
III - RESULTATS p 50
1) Cas par cas p 50
2) Comparatif p 61
IV - DISCUSSION p 62
1) La fréquence p 62
2) L’intensité p 63
3) La qualité de vie p 64
4) Les symptômes p 65
5) Comparaison avec les traitements actuels p 66
V - CONCLUSION p 67
VI - RESUME p 69
5
INTERET DU TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE SUR L’INTENSITE ET LA FREQUENCE
DU REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN CHEZ L’ADULTE ENTRE 18 ET 55 ANS.
I - INTRODUCTION
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est défini par le passage intermittent d’une partie du
bol alimentaire de l’estomac vers l’œsophage. Il existe deux types de reflux : nous observons
tous des reflux physiologiques, qui surviennent de manière ponctuelle et peu fréquente mais, il
existe également des reflux aphysiologiques, qui donnent lieu à des signes cliniques et des
complications.
Les reflux gastro-œsophagiens sont considérés à l’heure actuelle comme une affection
bénigne. Cependant, il est admis que le RGO est une pathologie fréquente, puisqu’il concerne
environ 10% de la population de l’hémisphère nord. Ainsi, des études récentes ont recensé
environ trois millions de français touchés par cette pathologie (1)
. Nous retrouvons 30 à 45%
d’épisodes de reflux mensuel, 5 à 25% d’épisodes hebdomadaire et 5 à 10% d’épisodes
journaliers (2)
. Nous verrons également que l’impact médical et économique de cette affection
est considérable. A ce jour, il n’existe aucun traitement unanimement et complètement efficace.
Les traitements médicamenteux et chirurgicaux ne permettent qu’un traitement
symptomatologique à court terme, souvent accompagné d’effets indésirables.
Les RGO sont la conséquence d’anomalies physiologiques, ou anatomiques, telle que la
hernie hiatale qui est un facteur favorisant mais non obligatoire. A long terme, ils peuvent être la
cause de pathologies plus graves, telles que l’ulcère gastrique ou le cancer de l’œsophage.
Les objectifs thérapeutiques retenus par le jury de la conférence du consensus RGO
tenue en 1999 sont toujours d’actualité :
(1) Grands concepts œsophagite et RGO. DDW 2007. Robert Benamouzig. Altana pharma.
(2) www.sfed.org
6
1) Soulagement des symptômes et retour à une qualité de vie normale dans tous les cas.
2) Cicatrisation des lésions uniquement dans les œsophagites sévères à compliquées.
3) Prévention des risques de récidives dans les formes symptomatiques à rechutes fréquentes et
les œsophagites sévères et compliquées. (3)
Ce mémoire vise à étudier l’influence d’un traitement ostéopathique sur le syndrome de
reflux gastro-œsophagien. Nous nous concentrerons principalement sur le point numéro 1 de la
conférence du consensus RGO de 1999 sus cité, soit, « le soulagement des symptômes et le
retour à une qualité de vie normale dans tous les cas ». Dans ce but, nous avons mis en place
deux protocoles de soins, grâce auxquels nous étudierons le retentissement d’un traitement non
médicamenteux sur l’intensité et la fréquence des épisodes de RGO chez des patients adultes
âgés de 18 à 55 ans.
Dans un premier temps, nous ferons un bref rappel des structures anatomiques en lien
avec cette pathologie. Ensuite nous définirons de manière précise ce qu’est un reflux gastro-
œsophagien. Nous détaillerons les symptômes, les différentes étiologies, la physiopathologie, les
divers traitements existants et leurs effets.
Dans un deuxième temps nous développerons le travail pratique mis en place pour cette
étude de cas ainsi que les recherches théoriques faites en amont. Ce chapitre définira les critères
électifs pour le choix des patients, les protocoles mis en place et décrira les différentes
techniques choisies et utilisées.
La troisième partie développera les résultats recensés, et laissera place à une discussion
qui permettra de juger de la qualité de ceux-ci. Nous les comparerons avec ceux observés dans
d’autres études.
Enfin nous établirons une conclusion et un bref résumé contenant les mots clefs de ce
mémoire, et reprenant les points importants de chaque partie.
(3 )
Interpréter et traiter les douleurs épigastriques. Marc André Bigard. Masson 2003 page 15.
7
1) Rappels anatomiques
Le tube digestif est composé de différents éléments anatomiques contribuant tous à
l’assimilation, l’absorption, et la dégradation des nutriments. Il débute crânialement avec la
bouche et le pharynx, se poursuit dans la cavité thoracique par l’œsophage.
La partie abdominale du tube digestif se constitue :
De viscères : l’estomac, le duodénum, le jéjunum, l’iléon, le colon, le sigmoïde et le rectum ;
et d’organes pleins : le foie, la vésicule biliaire, les reins et le pancréas.
Figure 1: Schéma du tube digestif.
8
1.a) L’œsophage
Tout d’abord nous décrirons brièvement la partie proximale du tube digestif qui nous intéresse :
l’œsophage.
L’œsophage est un conduit musculo-membraneux de 23 à 25 cm qui relie le pharynx à
l’estomac. Il débute en C6 au niveau du cartilage cricoïde, à un trajet quasiment vertical,
légèrement incliné vers la gauche, traverse le diaphragme et se termine dans la cavité
abdominale au niveau de T10. Il permet la traversée thoracique du bol alimentaire. (4)
A chacune
de ses extrémités, il existe un sphincter qui évite le reflux des aliments en amont du tube
digestif. Le sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) forme l’extrémité haute en rapport avec
l’oropharynx, tandis que le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) débouche sur l’estomac. Le
SIO présente une relaxation pendant toute la durée de la déglutition afin de permettre le passage
du bol alimentaire dans l’estomac. Les piliers du diaphragme, quant à eux, forment un sphincter
extrinsèque qui joue un rôle dans la continence œsogastrique.
L’innervation orthosympathique de l’œsophage est assurée par les racines de C7 à T3, tandis
que l’innervation sympathique est assurée par les nerfs pneumogastriques droit et gauche (Xème
nerf crânien : tronc postérieur droit et tronc antérieur gauche).
La vascularisation est assurée par l’artère gastrique gauche et l’artère phrénique inférieure
gauche. Le drainage est effectué par la veine gastrique (système porte), et les veines hémi
azygos (système cave supérieure).
(4)
Cours d’anatomie de Hakim Mhatbi, 4e année d’ostéopathie.
9
Figure 2: Schéma de présentation de la partie proximale du tube digestif.
Figure 3: Schématisation de la traversée diaphragmatique de l'oesophage.
10
1.b) L’estomac
A présent, nous allons décrire l’élément anatomique principal concerné par le syndrome de
reflux : l’estomac.
L’estomac est un organe en forme de sac contenu dans l’hypochondre gauche. C’est la
portion la plus dilatée du tube digestif. Sa limite supérieure est en T11 (cardia) et sa limite
inférieure au niveau de L1 (pylore). L’estomac est divisé en cinq régions anatomiques ; de haut
en bas : le cardia, le fundus, le corps, l’antre et le sphincter pylorique. Le cardia correspond à la
partie de l’estomac en rapport avec l’œsophage, c’est une partie rétrécie en forme de cône. Le
fundus correspond à une zone en forme de dôme à la partie proximale de l’estomac. Le corps
inclut le reste de l’estomac proximal jusqu’à l’angle antro-pylorique. Puis se distingue la partie
distale de l’estomac : l’antre, séparé du duodénum par le sphincter pylorique. (5)
L’estomac joue un rôle majeur dans la digestion. Par ses sécrétions et ses contractions, il
favorise le brassage du bol alimentaire. Parmi les principales sécrétions de l’estomac, nous
décrirons le suc gastrique. C’est un liquide incolore (1500 ml/jour) qui contient :
- De l’acide chlorhydrique : qui lui confère son acidité (pH1), et détruit la plupart des
micro-organismes. Il transforme et activent les pepsinogènes inactifs.
- Du mucus : qui protège la muqueuse gastrique contre l’acidité de ces propres
ferments et de l’HCl.
- Des enzymes protéolytiques qui dégradent les protéines.
- Un facteur intrinsèque nécessaire à l’absorption de la vitamine B12.
Certaines sécrétions endocrines (somatostatine, gastrine, entérochromaphine, histamine et
sérotonine) et exocrines (cellules à mucus, cellules pariétales (HCl et FI) et cellules principales
(pepsinogènes et lipase)) agissent pour un contrôle et rétrocontrôle de l’acidité de l’estomac et
du déroulement de la digestion.
(5) Anatomie pathologique, bases morphologiques et physiopathologiques des maladies. Robbins 3
e
édition française, Piccin vol2 2000.
11
Par soucis d’une description anatomique globale nous évoquerons également son
innervation et sa vascularisation :
- L’innervation de l’estomac est assurée par le système nerveux autonome, le nerf
splanchnique pour la partie sympathique et les nerfs pneumogastriques droit et
gauche pour la partie parasympathique.
- La vascularisation de l’estomac est assurée par trois branches du tronc cœliaque
(artère gastrique gauche, artère splénique et artère hépatique commune), par le cercle
artériel de la petite courbure (artère gastrique droite et gauche), par le cercle artériel
de la grande courbure (artère gastro-omentale gauche et droite), par les artères
courtes et l’artère gastrique postérieure.
Au travers de ces brefs rappels, nous comprenons les liens anatomo-physio-
neurologiques qui unissent les différents éléments du tube digestif étudié. Cela nous permet
d’appréhender d’abord et d’introduire ensuite, l’utilité des techniques ostéopathiques mises en
place dans le protocole de soin. Nous allons à présent définir l’objet de notre étude, à savoir :
qu’est-ce qu’un reflux gastro-œsophagien? Quels sont ses étiologies, ses facteurs favorisants, sa
physio- pathologie ainsi que les différents traitements existants?
II MATERIEL ET METHODE
Ce mémoire a pour objectif d’explorer l’influence possible d’un traitement ostéopathique sur
l’intensité et/ou la fréquence des épisodes de reflux chez des patients adultes atteints de RGO.
Il est important dans cette partie de détailler l’ensemble des signes du RGO, de manière
théorique et analytique afin de cerner le sujet de l’étude avant d’envisager les mécanismes de
traitement.
12
1) Le reflux gastro-œsophagien
Le reflux gastro-œsophagien est un syndrome qui touche de plus en plus de personnes :
plus de 10% de la population Française, et selon certaines études environ 40% des Américains.
Cette pathologie fréquente, qui s’amplifie, doit d’abord être comprise avant d’être traitée.
1.a) Définition du RGO
Reflux gastro-œsophagien : passage dans l’œsophage du contenu gastrique acide, qui se
manifeste cliniquement par des brûlures rétro sternales ascendantes et des régurgitations acides.
(6) Les deux signes cardinaux du syndrome de reflux gastro-œsophagien sont le pyrosis et les
régurgitations acides ou amères. L’association de ces deux signes à une spécificité de 90% pour
le diagnostique de RGO (7)
. Retrouvés lors de l’anamnèse, ils nous mènent à penser que le
patient souffre de reflux pathologiques.
Même si les symptômes sont souvent identiques d’une personne à l’autre, il existe
néanmoins des divergences dans la fréquence de survenue des symptômes.
- Le reflux occasionnel : (30 à 45%) fait de symptômes rares et intermittents ;
Le reflux survient de façon très brève sur quelques heures ou quelques jours.
Les symptômes sont séparés par des intervalles libres de tout symptôme de
reflux pendant de longues périodes (plusieurs mois).
- Le reflux par poussées brèves de quelques jours à quelques semaines : (5 à 25%)
Séparées par intervalles libres sans symptôme pendant quelques mois.
Dans les formes intermédiaires, les poussées sont inférieures à 3 ou 4 ans.
- Le reflux permanent : (5 à 10%) fait de symptômes survenant au moins plusieurs fois
par semaine :
Dans cette forme il n’y a pas d’intervalles libres prolongés de plus de quelques
jours.
La quasi-totalité des symptômes impose généralement un traitement continu.(8
(6)
Dictionnaire de l’académie de médecine JC Sournia et J Polonovski. Dictionnaire de l’appareil digestif 2002. (7)
Interpréter et traiter les douleurs épigastriques. Marc André Bigard. Masson 2003 p.15. (8)
Hernie hiatale et RGO Pr. Stanislas Bruley de Varannes Medi text éditions 2002.
13
1.b) Définition du pyrosis
Pyrosis : douleur d’origine épigastrique de type brûlure à point de départ rétro xyphoïdien qui, le
plus souvent, suit un trajet ascendant rétro sternale pouvant s’accompagner de régurgitations
acide ou amère. L’hyper pression abdominale et le décubitus l’aggrave (ex : sieste post prandial,
antéflexion « signe du lacet »). Ce signe est spécifique à 90% ; il est quasi pathognomonique du
RGO.
Pourquoi la douleur du pyrosis est-elle à type de brûlure ? Au cours de la digestion, l’une des
premières étapes, assurée par l’estomac, est l’acidification du bol alimentaire pour rompre
certaines liaisons de grosses molécules. Le pH du chyme atteint alors une valeur de 1 ou 2. La
muqueuse de l’estomac est adaptée à ce pH acide et sécrète un mucus protecteur. En règle
générale, l’acidité du bol alimentaire est contrée par des phénomènes physiologiques lors de son
passage dans le duodénum. Or, lors d’un reflux gastro-œsophagien, l’acidité du contenu
gastrique n’est pas contrée puisque le chyme remonte dans l’œsophage avec un pH très faible.
La muqueuse de l’œsophage est différente de celle de l’estomac et n’a pas de sécrétions
protectrices contre l’acidité. On comprend alors, que lors d’un reflux la sensation de brûlure est
provoquée par l’acidité du bol alimentaire au contact de la muqueuse œsophagienne. Si les
reflux sont trop fréquents, il peut y avoir altération et ulcération de la paroi interne de
l’œsophage.
14
Figure 4: Schéma explicatif du phénomène de reflux.
1.c) Signes accompagnants les régurgitations.
- Régurgitations aléatoires, après manger, au coucher : remontée involontaire d’une
partie des aliments de l’estomac ou de l’œsophage vers la bouche sous forme de liquide acide.
Arrive sans nausée et sans effort. Elles sont décrites comme acides ou amères selon les aliments
ingérés. Elles sont également position dépendante, c’est pour cela qu’elles sont souvent décrites
au coucher, en décubitus, car l’inclinaison entre l’œsophage et l’estomac est alors réduit en un
plan quasiment horizontal.
15
- Signe du lacet : signe médical désignant le fait d’avoir un reflux lorsque l’on se penche
en avant. Deuxième signe position dépendante, plan d’inclinaison inversé entre
l’œsophage et l’estomac.
- Réveil nocturne vers 2 ou 3h du matin : tout comme les réveils nocturnes des pathologies
inflammatoires, la diminution du taux de cortisol en deuxième partie de nuit induit une
sensibilité plus élevée à la douleur. Ceci explique les réveils en cas de reflux, l’irritation
œsophagienne est ressentie de manière plus intense par les patients à cette heure de la
nuit.
- Difficulté à déglutir : signe de gravité, peut révéler une pathologie sous jacente plus
importante. L’irritation répétée de l’œsophage par les acides gastriques peut provoquer à
long terme une modification de l’épithélium œsophagien et créer de légers œdèmes. Le
passage des aliments dans l’œsophage se fait alors dans un diamètre réduit et les patients
peuvent ressentir une gène à la déglutition.
- Douleur de poitrine : probablement ressentie comme une douleur ponctiforme du
pyrosis.
- Douleur épigastrique spontanée ou provoquée par la palpation : se retrouve dans 20%
des cas. On peut associer cette douleur à une zone réflexe de Jarricot avec épaississement
et sensibilité cutané encadrant la région pathologique.
- Douleur inter scapulaire : seul le lien neurologique entre les vertèbres thoraciques
moyennes et les éléments anatomiques lésés expliqueraient ces douleurs. Néanmoins
aucune explication scientifique ou référence n’a été trouvé.
- Laryngite : lorsque les régurgitations remontent jusqu’à la cavité buccale, il peut y avoir
irritation du larynx. Si ces remontées acides sont chroniques, les patients peuvent
développer des laryngites récidivantes.
16
- Perte de voix : irritation des cordes vocales par les remontées d’acide de l’estomac. Cette
irritation provoque souvent une perte de voix. Les patients décrivent également un
enrouement plus fréquent au réveil. On peut expliquer ce phénomène par la position de
décubitus durant la nuit. Celle-ci facilite les remontées d’acide et augmente l’irritation
des cordes vocales de manière prolongée (plusieurs heures durant le sommeil).
- Fausse angine : l’acidité chronique de la cavité buccale peut provoquer une irritation des
amygdales, un œdème de ces glandes et donc une symptomatologie semblable aux
angines.
- Asthme : les pathologies pulmonaires récidivantes liées aux RGO sont encore mal
expliquées. Les chercheurs pensent à l’heure actuelle qu’il s’agit de micro-aspirations du
liquide acide remontant jusqu’à la cavité buccale. Ces aspirations entraînent la présence
de gaz acide dans les bronches et les poumons. Si ces phénomènes sont répétés alors il y
a irritation des voies aériennes et pneumopathies. Des études récentes expriment que les
RGO sont souvent concomitants à un asthme de stade II à III. (9)
- Toux : s’explique également par le phénomène de micro-aspiration et d’irritation
pulmonaire.
(9)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=RGO+fibroscopie
17
1.d) Etiologie du reflux gastro œsophagien.
Après avoir étudié les symptômes du reflux, analysons les différentes causes à l’origine
de ce syndrome.
i) Etiologies propres
Il existe plusieurs étiologies possibles à l’apparition de ce syndrome.
Primitives :
- Idiopathique : aucune explication trouvée, ni lésion anatomique ni dysfonction
physiologique.
- Insuffisance des mécanismes anti reflux œsophagien et en particulier du SIO :
l’incontinence du sphincter inférieur de l’œsophage, quand il existe, permet le
passage d’une partie du bol alimentaire vers le tube digestif proximal. Il est
position dépendant, les symptômes interviennent lors des mouvements
d’antéflexion, de décubitus ou lors de pression intra abdominale trop élevée.
Cette incontinence peut être permanente (souvent associée aux formes graves),
transitoire (résultant de la « relaxation » inadéquat survenant en dehors des
périodes de déglutition), ou encore favorisée par les médicaments ou la
grossesse.
Secondaires :
- Chirurgical : intervention engendrant la destruction du SIO (gastrectomie polaire
sup, cardiomyotonie de Heller pour mégaoesophage).
18
ii) Les facteurs anti-reflux
Le SIO :
C’est le principal facteur de continence œsogastrique. C’est une zone de haute
pression manométrique entre le thorax et l’abdomen. Le passage du bol alimentaire est
possible lorsque la pression de ce sphincter, qui est de 20 mm Hg (élevée) à l’état basal,
chute brutalement lors de la déglutition. Le contrôle de cette pression est sous contrôle
hormonal (progestatif, inhibiteur calcique et dérivés nitrés) et nerveux (nerfs
pneumogastriques). Une défaillance de ce sphincter peut être à l’origine de reflux
redondants.
Les facteurs anatomiques secondaires :
L’œsophage intra-abdominale se collabe sous l’effet de la pression abdominale
fermant ainsi sa lumière.
Le pilier droit du diaphragme ferme l’angle de His lors de sa contraction. Le
ligament phréno-œsophagien et la membrane phréno-œsophagienne sont des
moyens de fixité de la jonction œsogastrique. Ils évitent donc, en temps
normal, les hernies hiatales.
Nb : en cas d’hernie hiatale par glissement ces facteurs disparaissent, ce qui peut expliquer les
RGO. Cependant les reflux ne sont pas prédictifs d’hernie hiatale.
iii) Facteurs favorisants
Hernie hiatale : c’est le passage à travers le hiatus œsophagien d’une partie de
l’estomac. L’association RGO-hernie hiatale concerne deux malades sur trois (10). De
plus, des arguments épidémiologiques et physiopathologiques ont contribué à faire
de la hernie hiatale un élément favorisant le reflux ou accroissant sa gravité. (11)
(10)
Physiologie du RGO et de l’œsophagite de reflux. (11)
Reflux gastro-œsophagien de l’adulte. S. Bruley de Varannes DOIN 2005.
19
Pression intra abdominale : on retrouve une augmentation des symptômes chez les
femmes enceintes ou les personnes pléthoriques, ce qui prouve l’interaction entre
pression abdominale et RGO. En effet, l’augmentation de la pression abdominale
entraîne une augmentation de la pression de fermeture du SIO par l’intermédiaire
d’un réflexe vagal cholinergique.
Relaxation transitoire du sphincter inferieur de l’œsophage : c’est l’un des facteurs
essentiels de la survenue des épisodes de reflux. Ces relaxations transitoires ou
inappropriées précèdent la quasi-totalité des épisodes de reflux physiologiques et les
2/3 des reflux en cas de syndrome de reflux physiologique. (12)
Clairance œsophagienne mal adaptée ou trop basse: La clairance œsophagienne se
définit par des mouvements péristaltiques du corps de l’œsophage qui évacuent son
contenu. Près de la moitié des patients avec RGO ont une clairance œsophagienne
acide anormalement lente. Le péristaltisme efficace est l’élément essentiel de la
clairance. La prévalence des troubles de la motricité œsophagienne va de 20% chez
les patients avec un RGO sans œsophagite à 48% chez les patients avec une
œsophagite ulcérée sévère. (13)
Vidange gastrique retardée et augmentation du volume gastrique : contribuent à la
quantité du liquide de reflux : approximativement 50% des patients avec RGO ont
une vidange gastrique anormale. (14)
IMC supérieur à 25 : est associé à un risque de 2,5 à 3 fois plus important de
symptômes typiques (15)
. De plus, les relaxations transitoires du SIO lors des périodes
post prandiales seraient induites par la distension gastrique et leur nombre serait
proportionnel au volume fundique. (16)
Age: une étude prospective menée chez 492 patients atteints de reflux gastro
œsophagien suggère une moindre intensité et une moindre fréquence de survenue du
(12)
Guide pratique du reflux gastro-œsophagien. S. Bruley de Varannes volume 1, édition L&C 2007. (13)
Le reflux gastro-œsophagien conceptions actuelles Marc André Bigard Jonh libbey eurotext p48. (14)
Le reflux gastro-œsophagien conceptions actuelles Marc André Bigard Jonh libbey eurotext p49. (15)
Actualités 2008, RGO pratique, médecine générale. Roberg Benamouzig nycomed. (16)
Holloway,1985.
20
pyrosis chez les patients les plus âgés. (17)
De plus, il est admis que la tonicité des
parois antérieures et postérieures de l’abdomen est diminuée chez les sujets âgés.
Cette diminution de résistance de la paroi contribue à un phénomène de « ptose »
viscérale qui entraîne entre autre l’abaissement de l’estomac et du cardia. Ce
phénomène permet de diminuer la fréquence des régurgitations puisque le trajet à
parcourir pour remonter dans la cavité thoracique est plus élevé. (18)
Sexe : la symptomatologie de reflux semble aussi fréquente chez l’homme que chez
la femme, mais le sexe masculin est un facteur de risque d’œsophagite.
L’atteinte concomitante d’une pathologie pulmonaire : dans une étude rétrospective
de 99 patients, la fréquence des épisodes de reflux atteignant le tiers supérieur de
l’œsophage est plus importante chez les patients présentant une pathologie de reflux
associée à une pathologie pulmonaire (asthme, fibrose, idiopathique,…) que chez
ceux présentant une pathologie de reflux sans pathologie pulmonaire associée.(19)
Facteurs génétiques : une étude des registres de jumeaux suédois ou britanniques
suggère fortement l’existence de facteurs génétiques sous-jacents. Ces facteurs
restent à caractériser. (20)
1.e) Diagnostic et examens complémentaire
L’étude des différentes étiologies du RGO nous à permis de comprendre les facteurs
perturbant le déroulement normal de la digestion. Au vue du nombre élevé de causes possibles
et, s’il on veut être précis dans la prise en charge médicale du patient, les examens
complémentaires sont nécessaires au dépistage du facteur favorisant la survenue des reflux.
Ainsi, même si le diagnostic du RGO est avant tout clinique, il peut être intéressant (et parfois
obligatoire) d’explorer de manière plus approfondie le tube digestif du patient. Pour cela il
existe différents examens complémentaires.
(17)
Pondugula K, Bansal A, Wani SB et al. Impact of age on symptoms of gastroesophageal reflux disease. DDW 2008. (18)
Actualités 2008, RGO pratique, médecine générale. Roberg Benamouzig. Nycomed. (19)
Tatum RP, Ding L, Martin AV et al. Impedance-pH monitoring improves detection of reflux in patients with respiratory disease. DDW 2008. (20)
Actualités 2008, RGO pratique, médecine générale. Roberg Benamouzig. Nicomed.
21
Place des examens complémentaires (21)
:
Description des diverses examens complémentaires :
L’endoscopie digestive haute :
Figure 5: Schéma représentatif d'une endoscopie haute.
(21)
Dr. Anne Le Sidaner, http://www.sfed.org/documents_sfed/files/mediatheque/jlim09_rgomaniftypatypexplo.pdf
Signes typiques < 55 ans
Traitement médical adapté
Persistance des
symptômes
Endoscopie haute + pH
métrie si normale
Signe atypiques ou extra-
digestifs ou > 55 ans ou signes
d’alarme
22
L’endoscopie permet la visualisation des parois internes de l’œsophage et de l’estomac.
La muqueuse de l’œsophage soumis à la remontée d’acide peut, à long terme, provoquer une
érosion de celle-ci. La présence d’érosion ou d’ulcération permet le diagnostic du RGO. Les
images récupérées peuvent être normales en cas de RGO symptomatique dans 33% des cas.
Figure 7: Endoscopie œsophagienne sur sujet atteint de RGO
Figure 6: Endoscopie œsophagienne sur sujet sain.
23
pH-métrie œsophagienne de 24h
C’est l’exploration la plus sensible pour le diagnostic du RGO pathologique. C’est un examen
ambulatoire en 24h avec une sonde posée 5cm au dessus du cardia.
Figure 8: Radiographie d'un sujet sous sonde.
pH-métrie sans fil (système Bravo) :
Capsule fixée à l’œsophage distal comprenant une électrode de pH. Les données sont
transférées à un boitier. Ce système permet un enregistrement plus long que le précédent : 48h.
pH-impédencemétrie œsophagienne :
Mesure de l’impédance intra œsophagienne (résistance au passage d’un courant électrique entre
deux électrodes) par des couples d’électrodes situées le long d’un cathéter. Cette méthode
permet de déterminer les différents reflux gazeux, liquidiens ou mixtes. Elle différencie
également les reflux acide (pH < 4) et les reflux non acide (pH > 4). L’enregistrement
ambulatoire en 24h, est indiqué dans les cas de RGO résistant aux inhibiteurs de la pompe à
proton (IPP), en cas d’éructations excessives, d’aérophagie, …
Sonde placée 5 cm environ au
dessus du cardia
24
manométrie œsophagienne :
Cet examen n’objective pas le RGO mais les facteurs favorisants. Permet de visualiser des
anomalies motrices des éléments anatomiques observés, d’observer le péristaltisme œsophagien,
les relaxations transitoires du SIO, et potentiellement leurs anomalies.
Mesure de la vidange gastrique : vidange gastrique ralentie chez un patient sur deux.
Scintigraphie œsophagienne : peu pratiquée, établi le volume du reflux. (22)
(22 )
Dr. Anne Le Sidaner, CHU de limoges.
Figure 9: Manométrie (retranscrit le péristaltisme œsophagien)
25
2) Sémio-pathologie et prise en charge
2.a) Physiopathologie et sémiologie
La physiopathologie du reflux gastro-œsophagien est multifactorielle. On retrouve :
- L'ascension intermittente du contenu gastrique, et notamment de l'acide, dans
l'œsophage est le déterminant principal des symptômes. Il favorise l’apparition des
lésions plus graves telles que les œsophagites, les bradyœsophages, et les symptômes
qui en découlent.
- La défaillance de la barrière anti-reflux est la principale cause d’un reflux excessif du
contenu gastrique vers l’œsophage. Sa fonction est permise par une haute pression au
niveau du sphincter inférieur de l’œsophage. Cette pression permet un barrage entre
la pression intra abdominale et la pression intra thoracique. La défaillance de cette
barrière se traduit par une pression anormalement faible au niveau du sphincter
œsophagien inférieur ou surtout par un nombre anormalement élevé d'épisodes de
reflux. Dans la majorité des cas, le RGO est en relation avec une altération de la
barrière anti reflux, dont les deux principaux constituants sont le sphincter interne,
constitué par le sphincter inférieur de l’œsophage, et le sphincter externe, constitué
par le muscle diaphragme. (23)
- Les anomalies de la motricité œsophagienne ou gastrique (péristaltisme) sont parfois
impliquées dans les épisodes de reflux. Leur dépistage est néanmoins relativement
rare. Approximativement 50 % des patients avec RGO ont une vidange gastrique
anormale. Une vidange gastrique retardée peut augmenter le reflux post prandial. (24)
- L'agressivité du liquide qui reflue et l'altération de la résistance muqueuse
œsophagienne sont aussi des facteurs importants dans la genèse des symptômes et
dans la survenue de lésions d'œsophagite. (25)
(23)
Le reflux gastro œsophagien conceptions actuelles. Marc André Bigard. Jonh libbey eurotext 2003. Page 42. (24)
Page 49. (25)
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1769676305000285.
26
2.b) Traitements et conséquence
Pour partir d’une base scientifiquement reconnue, nous commencerons par étudier les
traitements médicaux prescrits. Il nous sera ensuit possible d’envisager un traitement non
médical, d’en décrire les différences et les bénéfices.
i) Traitements médicaux
Il existe un grand nombre de traitements pour les patients atteints de RGO. La plupart
sont symptomatologiques et ne permettent une amélioration que durant la médication. Une prise
en charge classique du RGO nécessite généralement un traitement médicamenteux à long terme
qui, au final, contrôlera difficilement les symptômes. Par ailleurs, ces traitements entraînent des
effets secondaires importants, notamment l'ostéoporose, les fractures osseuses et les infections.
(26) Nous pouvons ajouter à cela que le traitement médicamenteux du RGO représenterait un coût
total en Europe de 8 à 10 milliards d’euros. (27)
Les symptômes typiques de RGO chez les patients de moins de 55 ans autorisent le
traitement sans examens complémentaires. (28)
Parmi les traitements proposés nous retrouvons :
- Les alginates : ils forment un gel protecteur pour l’œsophage en cas de reflux.
Doivent être pris après le repas et sont la plupart du temps associés aux antiacides.
Efficaces sur les symptômes des RGO.
Ne permettent pas la cicatrisation des lésions d’œsophagites.
Ne préviennent pas la récidive de reflux.
- Les antiacides : sont à base de sel d’aluminium ou de magnésium. Tamponnent les ions
acides qu’ils neutralisent. Ils ont une durée d’action très brève et sont à prendre pendant
les épisodes symptomatologiques. Ils doivent être pris à distance des autres médicaments
pour ne pas gêner leur absorption. Les antiacides induisent une augmentation du pH de
(26) http://www.epochtimes.fr/front/11/3/15/n3504356.htm étude du Dr. Whitmont clinicien professeur assistant
médecine générale et familiale à l’Université Médicale de New York. (27)
Grand concepts oesophagite et RGO, DDW 2007. Roberg Benamouzig. Altana pharma. (28)
Interpréter et traiter les douleurs épigastriques Marc André Bigard Masson 2003. Page 33.
27
l’estomac. Ceci augmente la vitesse de vidange et explique pourquoi leur durée d’action
est courte.
Efficaces sur les symptômes des RGO.
Ne permettent pas la cicatrisation des lésions d’œsophagites.
Ne préviennent pas la récidive de reflux.
- Les anti sécrétoires : anti H2, inhibiteurs de la pompe à proton.
Les anti H : rapidement absorbés par voies orales, ces médicaments bloquent
l’action de l’histamine sur les cellules pariétales et réduisent la sécrétion acide.(29)
Efficaces sur les symptômes du RGO
Permettent la cicatrisation des œsophagites peu sévères en 12 semaines.
Préviennent mal les récidives lorsqu’un traitement au long cours est nécessaire.
Les IPP : les molécules ne sont activent qu’en milieu acide. Elles interagissent
avec les groupements sulphydryl de l’ATPase H+/K+ responsable du transport
d’ions H+ hors des cellules pariétales. L’inhibition enzymatique étant
irréversible, la sécrétion acide se produit à nouveau seulement après la synthèse
de nouvelles molécules enzymatiques.(30)
Efficaces sur les symptômes du RGO
Permettent la cicatrisation des œsophagites peu sévères
Préviennent efficacement la récidive lorsqu’un traitement au long cours est
nécessaire.
Le traitement médical pharmacologique chronique par inhibiteurs de la pompe à protons
constitue un traitement curatif […] Il s’agit aussi d’un traitement symptomatologique qui doit
être le plus souvent prolongé pendant plusieurs mois voire plusieurs années, avec parfois
l’installation d’une véritable « dépendance » des patients à cette thérapeutique. Le traitement
médicamenteux du RGO représenterait un coût total en Europe de 8 à 10 milliards d’euros. (31)
(29 ) Pharmacologie médicale 4
e édition. Michael Neal. De Boeck. Juin 2010.
(30) IDEM
(31) Grands concepts oesophagite et RGO. DDW 2007. Roberg Benamouzig. Altana pharma.
28
- Les prokinétiques :
Efficaces sur les symptômes de RGO
Permettent la cicatrisation des œsophagites peu sévères
Préviennent mal les récidives lorsqu’un traitement au long cours est nécessaire.
(32)
- La chirurgie anti reflux : a pour but de réaliser un montage anti reflux en restaurant des
conditions anatomiques qui s’opposent au RGO. Peut être réalisée sous cœlioscopie.
Provoque souvent l’apparition de symptômes nouveaux (dysphagies, ballonnement
épigastrique, diarrhée). (33)
Figure 10: Schématisation de la chirurgie anti reflux.
(32)
Hernie hiatale et RGO. Pr. Stanislas Bruley de Varannes. Medi-text éditions 2002. (33)
Interpréter et traiter les douleurs épigastriques. Marc André Bigard. Masson 2003 page 15.
Enroulement
du fundus
autour de
l’œsophage
Estomac
Œsophage
29
Tableau récapitulatif qui reprend les informations sus citées :
EFFICACITE SUR LES
SYMPTOMES DE REFLUX
PERMET LA
CICATRISATION DES
OESOPHAGITES
PREVIENT LES
RECIDIVES DE
REFLUX
EFFETS
SECONDAIRES
A LONG
TERME
ALGINATES OUI NON NON
ANTIACIDES OUI NON NON
OSTEOPOROSE,
FRACTURE DE
HANCHE,
CARENCE EN
VITAMINES ET
MINERAUX ET
INFECTIONS (34)
ANTI H OUI OUAI SI PEU SEVERE PREVIENT MAL
RARE
GYNECOMASTIE
(35)
IPP OUI OUI SI PEU SEVERE (EN
12 SEMAINES)
PREVIENT
EFFICACEMENT
AUGMENTENT
LE RISQUE DE
FRACTURES
OSSEUSES EN
INHIBANT
L’ACTIVITE DE
LA FORMATION
OSSEUSE DES
OSTEOBLASTES
(36)
PROKINETIQUES OUI OUI SI PEU SEVERE PREVIEN MAL DYSKINESIE (37)
(34)
Dr. Whitmont, étude et recherche à l’université de médecine générale de New york. (35
) Dr. Whitmont, étude et recherche à l’université de médecine générale de New york. (36)
Pharmacologie médicale 4e édition, Michael Neal. De boeck. 2010
(37) Pharmacologie médicale 4
e édition, Michael Neal. De boeck. 2010
30
i) Mesures hygiéno-diététiques :
Pour prévenir les épisodes de reflux, certaines mesures hygiéno-diététiques ont prouvé leur
efficacité chez les patients, nous leur conseillerons donc :
- La surélévation de la tête du lit, principalement par la superposition de taie d’oreiller est
efficace contre la survenue de reflux en décubitus. En effet cela permet que le niveau
entre l’œsophage et l’estomac soit sur un plan déclive et non plus sur un plan horizontal.
Action directement mécanique sur une éventuelle incontinence du sphincter inférieur de
l’œsophage.
- Eviter la sieste pour ne pas adopter une position allongée directement en post prandial.
- Eviter les efforts trop important en post prandial : en effet un effort important provoque
une hyper pression abdominale, ce qui, après manger ne fait que s’additionner à une
pression déjà élever. L’addition de ces pressions abdominales entraîne une force
excessive qui s’exerce sur le sphincter inférieur de l’œsophage. En cas de faiblesse ou
d’une incontinence de celui-ci, la remontée du bol alimentaire n’est plus contrée.
- Eviter la position d’antéflexion : signe médical appelé le signe du lacet et qui traduit une
antéflexion du buste principalement en post prandial. Toujours dans le but d’éviter un
plan horizontal ou inversé entre l’œsophage et l’estomac.
- Eviter les aliments qui diminuent la pression du sphincter (chocolat, café, thé). Leur point
commun : les méthylxanthines. Ce sont des substances relaxantes pour les muscles. Ils
diminuent donc les capacités du sphincter de l’œsophage.
- Eviter les aliments acides ou épicés car ils augmentent l’acidité du contenu gastrique et
renforcent donc l’intensité du reflux ressenti par le patient ainsi que sa nocivité pour les
muqueuses œsophagiennes.
31
- Eviter la menthe : elle contient en effet des acides dits « volatils », et facilite donc le
passage entre l’estomac et l’œsophage.
- Eviter les agrumes : outre leur passage dans l’œsophage qui irrite la muqueuse, ils
stimulent les sécrétions digestives dans l’estomac, augmentent l’acidité des sucs
gastriques et rendent donc plus agressifs leur remontée dans l’œsophage.
- Eviter les boissons gazeuses et chewing-gum : augmentent la quantité d’air dans
l’estomac et donc la pression intra abdominale, ce qui favorise le passage du contenu
gastrique à travers le cardia.
- Eviter la surcharge pondérale : dans le but de diminuer l’hyper pression intra abdominale
et donc de diminuer les forces qui s’exercent sur le sphincter inférieur de l’œsophage.
Nous avons déjà noté qu’un IMC supérieur à 25 est un facteur de risque à la survenue des
reflux.
- Exercices favorisants la bonne motricité du diaphragme et la tonicité du sphincter
inférieur de l’œsophage :
La respiration abdominale : prendre d’amples inspirations en suivant les
mouvements physiologiques du diaphragme. Gonfler le ventre à l’inspiration,
rentrer le ventre de manière volontaire à l’expiration. La respiration
diaphragmatique consciente et forcée renforce l'activité du SIO et stimule
également la vidange mécanique de l'estomac et le péristaltisme intestinal.
Les postures inclinées : type chandelle ou poirier. Ces postures forcent le
diaphragme et le SIO à se contracter plus fortement sous la pression et le stress
postural ajouté. Les résultats de ces enchaînements donnent plus de force et
d'intégrité au SIO dans les conditions normales de vie quotidienne tout en
prévenant le RGO.
32
iii - Contre indications médicamenteuses
Les reflux gastro-œsophagiens peuvent dans certains cas provoquer des lésions de la
muqueuse œsophagienne. Sont donc à éviter tous les médicaments agressifs pour la muqueuse.
Soit :
- L’aspirine
- Les antis inflammatoires non stéroïdiens
- Les anti-cholinergiques
- Les inhibiteurs calciques
- Les béta bloquants
- Les dérivés nitrés
- Les œstres progestatifs
iv - Limite des traitements médicaux actuels
Nous voyons donc d’après les résultats des traitements médicamenteux et
chirurgicaux actuels une certaine limite de l’efficacité sur les symptômes du RGO. L'effet à
court terme de ces interventions apporte un soulagement temporaire des symptômes du RGO
pour environ 68 % des patients, mais certaines études suggèrent que ces médicaments sont à
peine meilleurs qu’un placebo. Ils n'ont jamais été destinés à être utilisés à long terme, car leurs
effets secondaires peuvent être importants. (38)
Nous comprenons, à présent, que la recherche d’une nouvelle thérapeutique est cohérente
pour soulager les patients souffrant de reflux gastro-œsophagien.
Le traitement ostéopathique est envisageable puisqu’il permet un travail sur les viscères, leur
motilité et la vidange gastrique, la vascularisation et le drainage de la cavité abdominale et enfin
l’innervation sympathique et parasympathique des organes et viscères qui entrent en jeu dans les
phénomènes de reflux.
(38)
Dr. Whitmont, étude et recherche à l’université de médecine générale de New york.
33
3) Mise en place du protocole ostéopathique.
3.a) Qu’est ce que l’ostéopathie
L’ostéopathie est une méthode de soins qui s’emploie à déterminer et à traiter les
restrictions de mobilité qui peuvent affecter l’ensemble des structures composant le corps
humain. Toute perte de mobilité des articulations, des muscles, des ligaments ou des viscères
peut provoquer un déséquilibre de l’état de santé. L’ostéopathie est fondée sur la capacité du
corps à s’auto équilibrer et sur une connaissance approfondie de l’anatomie. L’ostéopathie
repose sur trois concepts originaux:
la main, outil d'analyse et de soin
la prise en compte de la globalité de l'individu
le principe d'équilibre tissulaire. (39)
3.b) Les mécanismes physio ostéopathiques :
i) Conséquences sympathique d’une dysfonction somatique vertébrale
L'innervation sympathique est assurée par les nerfs rachidiens. A chaque étage vertébral
correspondent des racines nerveuses et des territoires d'innervation. L'appareil neurologique
est un des liens unissant le rachis aux viscères. Pour être bref nous pouvons imagé ceci de la
manière suivante: si l'une des extrémités de ce lien est dysfonctionnel, l'autre extrémité peut
en être perturbée.
ii) Conséquence d’une atteinte canalaire du nerf pneumogastrique
Pour comprendre les effets d'un syndrome canalaire du nerf vague il faut avant tout
connaître sa physiologie. C'est à la fois un nerf à commande motrice et sensitive. Il participe
de manière importante au système nerveux végétatif et participe ainsi au rôle digestif de
nombreux viscères. Ainsi on comprend qu'une irritation mécanique de ce nerf peut entrainer
un retentissement fonctionnel sur l'appareil digestif.
(39)
Définition faite de l’ostéopathie par l’UFOF. http://www.osteofrance.com/osteopathie/definition/
34
3.c) Critères sélectifs
Certaines pathologies associées au RGO dépassent le stade de gravité. Il faudra donc
tenir compte de ces informations dans la prise en charge de nos patients, l’inclusion ou
l’exclusion au sein de notre protocole.
i) Critères d’inclusions
Les patients recrutés pour ce cas d’études répondent à plusieurs critères stricts qui
permettent de limité les biais pour les résultats de notre recherche. Ainsi, ces patients regroupent
les caractéristiques suivantes :
- Adulte (entre 18 et 55 ans) : Après 18 ans pour pouvoir consulter sans la présence d’un
tiers, le choix du traitement est volontaire et individuel. Avant 55 ans car il est décrit que
la présence de symptômes typiques chez des personnes en dessous de cet âge autorise le
traitement sans examen complémentaire. (40)
- Atteints du syndrome de reflux gastro œsophagien depuis au moins un an : pour que les
intensités et fréquences des RGO soient connues du patient et qu'il puisse donc, le cas
échéant, observer des modifications dans la survenue des symptômes.
- Avec si possible une consultation antérieure chez un gastro entérologue et un examen
complémentaire (fibroscopie principalement) : car il est intéressant de pouvoir observer
les imageries détaillants les atteintes plus ou moins avancées des muqueuses.
- Des patients qui acceptent les conditions de consultation, à savoir ne pas prendre de
traitement médicamenteux pour atténuer leurs symptômes, ne pas changer ses habitudes
alimentaires et hygiéno diététiques durant le temps de l’étude : pour que l’évolution de
leurs symptômes traduisent les résultats des consultations passées.
(40)
Interpréter et traiter les douleurs épigastriques Marc André Bigard Masson 2003. Page 33.
35
- Pour chaque consultation, le patient accepte d’avoir fini de manger au moins 3 heures
avant le début de la séance : permet de travailler sur un estomac en fin de vidange ce qui
permet une meilleure efficacité des techniques viscérales. (41)
ii) Critères d’exclusions :
Pour que les résultats d’études soient les plus concrets possibles, ne seront pas admis les
patients :
- Mineurs : car ne sont moins attentifs et vigilant aux règles exigées pour le traitement, et
oblige une surveillance parentale durant les consultations dans le respect de la légalité.
- De plus de 55 ans : pour les raisons apportées ci-avant.
- Sous traitement médicamenteux : pour ne pas que l’action des médicaments prennent le
pas sur les résultats du traitement ostéopathique.
- Changeant leurs habitudes alimentaires: en effet certains régimes aident à la réduction ou
suppression des symptômes de reflux. Il est donc important que le patient s’alimente
comme à l’accoutumée.
- Ayant subi une chirurgie anti reflux : les symptômes post chirurgie se surajoutent aux
troubles digestifs étudiés.
- Ayant subi une chirurgie en vue de placer un anneau gastrique : le matériel en place est
une contre indication à la manipulation viscérale locale. De plus l’anneau modifie les
phénomènes de pression de l’estomac. (42)
- Etre atteint d’une autre pathologie abdominale de type cancer, cirrhose, colopathie
fonctionnelle, occlusion, appendicite… pour certains car ils sont une contre indication à
(41 )
Issus des études de Barral. (42)
Interpréter et traiter les douleurs épigastriques. Marc André Bigard. Masson 2003 page 15.
36
la manipulation viscérale. Pour d’autres, ils surajoutent des symptômes digestifs à ceux
étudiés. (43)
- Etre atteint d’une autre pathologie touchant les structures travaillées : gastrite, ulcère
gastrique, endobradyoesophage, maladie concomitante. Pour les mêmes raisons que
précédemment.
- En période de grossesse : la grossesse est un facteur de risque de l’apparition des RGO,
car le développement du fœtus et de l’utérus augmente les pressions intra abdominales.
Cependant, dans la quasi-totalité des cas les symptômes disparaissent après
l’accouchement. De plus des études ont montrées que l'augmentation des hormones
entrainées par la grossesse favorise la survenue de reflux. "Hormone replacement therapy
is associated with both reflux symptoms and oesophagitis. During pregnancy, elevated
sex hormones are thought to contribute to the high prevalence of reflux symptoms.
Increased female sex hormone levels may thus contribute to the a etiology of gastro-
oesophageal reflux disease (GORD)." (44)
- En obésité morbide : la précision des techniques viscérales est plus compliquée car les
organes profonds sont difficilement atteignables. De plus, l’obésité entraîne forcément
une hyper pression intra abdominale mécanique liée au surpoids.
- Souffrant de troubles du transit : pour éviter des pathologies sous jacentes plus invasives
qui n’auraient pas été détectées. (45)
- Souffrant d’une pathologie cardiaque et arythmie : car les manipulations vertébrales et
diaphragmatiques en trans-thoraciques utilisées seraient contre indiquées sans recherches
plus approfondies. (46)
(43)
Etudes de Jean Pierre Barral (44
) Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013 Jul;25(7):772-7. doi: 10.1097/MEG.0b013e32835fbaab. (45)
Jean-pierre Barral (46)
Docteur Langin, Médecin urgentiste et ostéopathe.
37
- Souffrant d’une pathologie neuro-dégénérative : car les manipulations vertébrales
pourraient également être contre indiquées. (47)
- Avoir des antécédents de fractures crâniennes : car contre-indiquées dans certaines
techniques en compression. (48)
4) Première consultation
Dans cette étude de cas nous avons réuni un panel de six patients âgés de 23 à 52 ans.
Nous allons de manière brève, décrire ces sujets:
- Patient n°1: Femme de 28 ans, souffrant de RGO depuis quatre à cinq ans. La fréquence est
régulière et soutenue (présence de symptômes un jour sur deux). N'a jamais pris de traitement
médicamenteux pour cette pathologie.
- Patient n°2: Femme de 52 ans souffrant de RGO depuis dix-huit ans. Présence de symptômes
constante et accentuée en période de stress. A arrêté son traitement médicamenteux car
symptômes récidivants.
- Patient n°3: Femme de 25 ans souffrant de RGO depuis 8 ans. Régularité des symptômes un
jour sur deux. Prise d’IPP en début de symptômes puis arrêt car trop contraignant à long terme.
- Patient n° 4: Femme de 33 ans souffrant de RGO depuis vingt ans. Présence constante des
symptômes. Arrêt de son traitement médicamenteux car trop contraignant et pas suffisamment
efficace.
- Patient n° 5: Homme de 25 ans. Souffrant de RGO depuis quatre ans. Survenue des symptômes
quatre à cinq mois dans l'année. N'a pris qu'un seul traitement médicamenteux pendant deux
semaines il y à deux ans.
- Patient n° 6: Homme de 23 ans. Souffrant de RGO depuis un an et demi. Survenue des
symptômes quatre à cinq jours toutes les trois semaines. N'a jamais pris de traitement pour cette
pathologie.
(47)
Thrust, sémiologie, imagerie : Indications en ostéopathie vertébrale. Michel Fisher. (48)
Enseignement crânien selon sutherland
38
4.a) Test médical
Avant chaque début de consultation, nous avons décidé de mettre en place le test de Manson
afin de pouvoir comparer les résultats d’un test médical d’une séance à l’autre.
Ce test est décrit pour objectiver une hernie hiatale ou la présence de reflux selon les auteurs.
Dans les deux cas ce test est intéressant puisque nous avons dit que la hernie hiatale concerne
environ deux patients sur trois atteints de reflux.
Description du test :
Patient : décubitus dorsal, jambes en triple flexion, pieds sur la table afin de relâcher la sangle
abdominale.
Praticien : à droite du patient au niveau de sa hanche. Les deux mains se superposent au point de
rencontre des lignes médio claviculaire gauche et hypochondre gauche.
Test : en s’aidant de l’inspiration et de l’expiration du patient, le praticien enfonce peu à peu ses
mains sous les côtes du sujet. Direction de la poussée vers l’épaule gauche du sujet et
postérieurement. Quand la poussée est maximale et que le praticien ne peut plus gagner
davantage, le patient prend une grande inspiration forcée.
Résultat : test positif si phénomène de reflux lors de l’inspiration maximale en fin de test
(résultat objectif). De plus, on note l’intensité de la douleur du test (résultat subjectif).
39
4.b) Techniques ostéopathiques de première consultation.
Lors de la première consultation, nous faisons tout d’abord remplir au patient un formulaire
de consentement qui atteste son intention de participer à l’étude expérimentale du présent
mémoire. Puis nous lui demandons de répondre à un premier questionnaire détaillant les
symptômes du reflux, son intensité (échelle EVA), sa fréquence (échelle de fréquence), l’impact
des symptômes sur la qualité de vie du patient (échelle subjective) et les signes associés. Nous
nous renseignons sur les examens complémentaires déjà passés et le diagnostic posé, s’il existe.
Exemple d’échelle EVA :
40
Cette première étape passée, nous commençons chaque partie pratique par le test médical
cité ci-dessus.
Débute alors le traitement, suivant un protocole ostéopathique semblable pour chaque
patient, évitant au maximum d’introduire des biais dans les résultats futurs.
i) Technique en traction de l’estomac:
Comme nous l'avons cité précédemment, une diminution de la fréquence des reflux
s'observe chez les personnes âgées car la ptose viscérale globale favorise le maintient du bol
alimentaire dans la cavité abdominale. Ainsi, nous avons décidé de favoriser la descente de
l'estomac dans cette première technique.
Patient : assis sur la table dos au patient.
Praticien : derrière le dos du patient. Place l’extrémité des huit doigts sur la face antérieure de
l’estomac, le plus haut possible.
Technique : le patient s’avachit, à l’expiration abaissement de l’estomac vers l’épine iliaque
antéro-supérieure gauche. Quand traction maximale, on demande au patient de se redresser au
maximum, de tourner le tronc à droite et de déglutir (afin d’étirer d’avantage le complexe
gastro-oesophagien). Enfin nous accompagnons le patient pour qu’il retrouve sa position de
départ.
Objectif de la technique : abaisser l’estomac afin de l’éloigner de la coupole diaphragmatique et
ainsi redonner de l’élasticité à la jonction oeso gastrique pour une meilleure continence.
41
42
ii) Technique HvBa : après avoir testé les vertèbres de T4 à T6
(En rapport avec l’innervation orthosympathique de l’estomac), nous thrustons la vertèbre la
plus dysfonctionnelle.
Patient : décubitus dorsal, bras croisés, mains sur épaules opposées.
Praticien : contro latéral à la dysfonction trouvée. Place l’éminence thénar de la main distale sur
la transverse de la vertèbre dysfonctionnelle. Le bras céphalique prend en berceau la tête du
patient.
Technique : après avoir recherché les paramètres et la voie de passage, impulsion rapide et de
faible amplitude pour mobiliser la vertèbre dysfonctionnelle.
Test post-manipulatif : vérifier que la vertèbre thrustée a retrouvé de la mobilité dans le sens de
sa dysfonction.
Objectif de la technique : les techniques HvBa au niveau du rachis permettent de libérer les
vertèbres dysfonctionnelles mais également de stimuler les racines nerveuses et les ganglions
latéro-vertébraux correspondants. Chaque organe à une innervation propre qui correspond à
l’association de différentes racines nerveuses. Après étude, il est révélé que l’innervation
orthosympathique de l’estomac provient des 4e à 6
e racines nerveuses thoraciques. Cette
technique permet donc d’influer sur le réflexe viscéro-somatique et ainsi de relancer les
informations en direction de l’estomac qui proviennent des racines nerveuses.
43
iii) Technique diaphragmatique : après avoir testé les hémi coupoles diaphragmatiques, la
dysfonctionnelle selon le paramètre de restriction.
Si dysfonction d’inspiration : l’hémi coupole est basse et a une perte de mobilité vers
l’élévation.
Patient : décubitus dorsal, jambes en triple flexion, pieds sur la table pour détendre la sangle
abdominale.
Praticien : à gauche du patient au niveau du flanc gauche. Les deux pouces se positionnent le
long de la rampe chondrale gauche.
Technique : à l’expiration, remontée des deux pouces sous la rampe chondrale pour forcer le
diaphragme vers sa position d’expiration. A l’inspiration, on bloque la redescente du
diaphragme. Réaliser entre 4 et 6 répétitions pour être efficace.
Test de vérification : vérifier que le diaphragme a retrouvé de la mobilité.
44
Si dysfonction d’expiration : l’hémi coupole est haute et à une perte de mobilité vers
l’abaissement.
Patient : décubitus dorsal.
Praticien : debout à la tête du patient. Les deux mains se superposent sur l’hémithorax gauche
dans le but d’être au plus près de l’hémicoupole diaphragmatique à traiter.
Technique : le praticien se sert de la respiration du patient pour réaliser la technique. A
l’inspiration le praticien maintient la pression déjà exercée. A l’expiration, poussée postéro-
inférieure pour comprimer l’hémithorax traité. Quand la poussée maximale est atteinte, en début
d’inspiration profonde mouvement de « ricoil » qui consiste à brutalement relâcher la pression
exercée.
Re test : vérifier que la mobilité du diaphragme est ample et équitable entre l’élévation et
l’abaissement.
45
Objectif de la technique : normaliser l’hémi coupole diaphragmatique en dysfonction pour lui
redonner toute sa mobilité. Le diaphragme livre passage au niveau de son orifice à l’œsophage
juste avant la jonction gastro-œsophagienne, ainsi qu'au nerf pneumogastriques droit et gauche.
On peut donc imaginer l’impact d’une dysfonction diaphragmatique sur l’œsophage, son
sphincter inférieur et l'innervation parasympathique viscérale. Le fait de lever cette dysfonction
permet de redonner de la mobilité au diaphragme mais également à l’œsophage et à l’estomac.
De plus nous savons qu’il existe une synchronisation entre la relaxation du cardia et celle des
fibres diaphragmatiques péri cardiales, alors que les fibres musculaires des coupoles continuent
des fonctionner de façon synchrone aux mouvements respiratoires (Monges, 1978). On peut
donc penser que la bonne mobilité des coupoles diaphragmatiques peut influer sur la bonne
relaxation du cardia et donc faciliter le passage des aliments de l’œsophage vers l’estomac.
iv) Technique crânienne du trou déchiré postérieur :
Après avoir testé les deux articulations occipito-mastoïdienne, nous choisissons de traiter le
côté dont les structures musculo-ligamentaires sont le moins élastiques.
Patient : décubitus dorsal.
Praticien : assis à la tête du patient, main controlatérale en coupe sous occipitale, main
homolatérale, le poing fermé sur la mastoïde.
Technique : après avoir mis en place les paramètres subjectifs (de présence, attention et
intention), et les paramètres objectifs (densité, tension), nous suivons le déroulement crânien
afin de libérer les tensions de la zone traitée.
46
Objectif de la technique : le nerf pneumogastrique (Xème
nerf crânien) sort du crâne au niveau du
trou déchiré postérieur, soit un orifice présent entre l’occipital et le temporal. Les nerfs
pneumogastriques assurent l’innervation sympathique de la plupart des viscères. Entre autre,
innervent le complexe gastro-œsophagien. Le sphincter inférieur de l’œsophage reçoit des
efférences motrices ayant principalement pour origine le noyau ambigu du vague. Il est
constitué d’un contingent sympathique provenant de D5-D6 et d’un contingent parasympathique
faisant synapse avec les neurones post ganglionnaires situés dans les plexus myentériques. La
stimulation vagale entraîne une augmentation de la pression sphinctérienne par l’intermédiaire
de neurones post synaptiques cholinergiques (49). Ainsi, la technique du trou déchiré postérieur
permet de travailler sur la mobilité articulaire de l’occipital et du temporal et de diminuer ainsi
une éventuelle irritation du nerf vague, si celui-ci traverse un foramen restreint.
La première consultation regroupe un formulaire de consentement, un questionnaire sur
les symptômes de reflux, un test médical et quatre techniques ostéopathiques. La prise de rendez
vous est fixée à une semaine et nous demandons aux patients de noter toutes les évolutions de
symptômes avant la prochaine visite.
5) Deuxième consultation.
5.a) Test médical
Test de Manson décrit précédemment.
5.b) Techniques ostéopathiques de deuxième consultation.
La deuxième consultation a lieu 7 jours après la première. Nous avons choisi de faire deux
consultations rapprochées afin de suivre rapidement l’évolution des symptômes. Il faut noter
que le tube digestif est une structure anatomique fortement utilisée par son activité de digestion
au minimum 3 fois par jour (repas, grignotage, ou chewing gum,…). L’activité gastrique peut
même simplement être déclenchée par des odeurs, des pensées ou la visualisation des aliments.
(50) Cette sollicitation explique le faible écart séparant les deux premières séances du traitement
ostéopathique.
(49)
Sondheimer, 1986 (50) cours.cegep-st-jerome.qc.ca/101-902-m.../controledigestionestomac.htm
47
Nous débutons la deuxième consultation par un questionnaire évaluant l’évolution des
symptômes de reflux en termes d’intensité, de fréquence, d’impact sur la qualité de vie et des
signes associés. Puis, nous enchaînerons par des techniques ostéopathiques.
i) Technique tissulaire sur l’estomac
Patient : décubitus dorsal, selon confort jambes en triple flexion ou étendue sur la table.
Praticien : assis à gauche du patient au niveau de l’abdomen du patient. Une main face
antérieure de l’estomac, une main face postérieure de l’estomac.
Technique : après avoir mis en place les paramètres subjectifs de présence, attention et
intension, puis les paramètres objectifs de densité et de tension ; nous suivons le déroulement
tissulaire.
48
ii) Technique tissulaire sur le diaphragme
Patient : décubitus dorsal, jambes étendues ou en triple flexion.
Praticien : assis à gauche du patient, une main postérieure sous la coupole diaphragmatique
gauche et une main antérieure.
Technique : protocole tissulaire expliqué ci-dessus.
ii) Technique tissulaire sur l’œsophage
Patient : décubitus dorsal, la tête repose sur l’avant bras du praticien.
Praticien : assis à la tête du patient, une main postérieur sous le rachis du patient pour être face
postérieur de l’œsophage. Une main antérieure sur le sternum pour être en avant de la face
antérieure de l’œsophage.
49
Technique : protocole tissulaire expliqué ci-dessus.
iii) Technique HvBa
Même technique que lors de la première consultation. Après avoir recherché la vertèbre apex
entre T4 et T6 nous manipulons la plus lésionnelle.
v) Technique du trou déchiré postérieur
Même technique que lors de la première consultation.
A travers ces deux consultations et en respectant les principes ostéopathiques de globalité, d’
inter relation structure-fonction et d’homéostasie, nous avons essayé d’améliorer la
symptomatologie et l’état général des patients. Pour cela nous avons choisi des techniques en
rapport avec les structures anatomiques (estomac, œsophage, diaphragme), avec les mécanismes
physiologiques (SIO, diaphragme, position de l’estomac), et enfin en rapport avec les
innervations sympathique et parasympathique (thrust thoracique et technique crânienne).
Au terme de ces consultations, nous allons à présent étudier les résultats obtenus, les
comparés entre eux ainsi qu’avec les résultats d’études connues. Ce chapitre sera composé de
tableau récapitulatif propre à chaque patient pour une étude au cas par cas. Dans une deuxième
partie, nous relaterons ces résultats de manière plus globale et collective. Enfin, nous
comparerons ces résultats à ceux obtenus en médecine générale.
50
III - RESULTATS
Cette étude de cas a exploré le traitement ostéopathique sur six patients atteints de reflux
gastro-œsophagiens. Les traitements mis en place de manière protocolaire se divisaient en deux
consultations pour chaque patient. Au terme de ces douze consultations et autant d’évolutions
notées, nous allons dans ce chapitre, décrire les résultats obtenus.
1) Cas par cas
PATIENT NUMERO 1
AVANT 1ère CONSULTATION APRES 1ère CONSULTATION
APRES 2ème CONSULTATION
FREQUENCE Journalier Journalier Journalier mais seulement
le midi
INTENSITE (1 à 10) 6 5 4
IMPACT SUR QUALITE DE VIE
7 5 3
PYROSIS Oui Oui (moins fréquent et
moins intense) Oui (moins fréquent et
moins intense)
REGURGITATIONS Oui Oui (moins fréquentes et
moins intenses) Oui (moins fréquentes et
moins intenses)
SYMPTÔMES APRES MANGER
Oui Oui (moins fréquents et
moins intenses) Oui (moins fréquents et
moins intenses)
AU COUCHER Oui Oui (moins fréquent et
moins intense) Oui (moins fréquent et
moins intense)
SIGNE DU LACET Oui Oui (moins fréquent et
moins intense) Oui (moins fréquent et
moins intense)
REVEIL NOCTURNE Oui Non Non
DIFFICULTE A DEGLUTIR Non Non Non
DOULEUR DE POITRINE Oui Oui (moins fréquente et
moins intense) Non
LARYNGITE Oui Non Non
PERTE DE VOIX Non Non Non
FAUSSE ANGINE Oui Oui Non
ASTHME Non Non Non
TOUX Oui Oui Oui (moins fréquente et
moins intense)
AMELIORATION D'UNE SEANCE A L'AUTRE
7 8
51
CONCLUSION CAS N°1 :
- Après première consultation : (résultats à une semaine)
Amélioration : intensité des reflux gastro-œsophagien, impact des reflux sur la
qualité de vie, pyrosis, régurgitations, reflux après manger et au coucher, signe
du lacet, et douleur de poitrine.
Disparition total de symptôme : réveil nocturne et laryngite.
Aggravation : Aucune.
Symptômes n’ayant pas évolués : fréquence, fausse angine et toux.
- Après la deuxième consultation : (résultats à trois semaines)
Amélioration : fréquence et intensité des reflux, impact sur la qualité de vie,
pyrosis, régurgitations, reflux après manger et au coucher, signe du lacet, et
toux.
Disparition total de symptômes : douleur de poitrine et fausse angine.
Régression : aucune.
Symptômes n’ayant pas évolués : aucun.
0
2
4
6
8
10
12
14
Nombre de symptômes de départ
Nombre de symptômes après la 1ère consultation
Nombre de symptômes après la 2ème consultation
Courbe d'évolution du nombre de symptômes de départ
Courbe d'évolution des symptômes
52
PATIENT NUMERO 2
AVANT 1ère CONSULTATION
APRES 1ère
CONSULTATION APRES 2ème CONSULTATION
FREQUENCE Constant Constant Tous les 2 ou 3 jours
INTENSITE (1 à 10) 1 1 4
IMPACT SUR QUALITE DE VIE
5 8 3
PYROSIS Oui Oui (plus fréquent et
plus intense) Oui (moins fréquent et plus
intense)
REGURGITATIONS Oui Oui (plus fréquentes
et plus intenses) Non
SYMPTÔMES APRES MANGER
Oui Oui Oui (moins fréquents et plus
intenses)
AU COUCHER Oui Oui Non
SIGNE DU LACET Oui Oui (moins fréquent
et moins intense) Seulement après manger (moins
fréquent et moins intense)
REVEIL NOCTURNE Oui avec migraine
Non Non
DIFFICULTE A DEGLUTIR Oui Oui (moins fréquente
et moins intense) Oui
DOULEUR DE POITRINE Non Non Non
LARYNGITE Oui Oui Oui
PERTE DE VOIX Oui Oui Non
FAUSSE ANGINE Oui Oui Non
ASTHME Non Non Non
TOUX Oui Oui (plus fréquente et
plus intense) Oui (moins fréquente et moins
intense)
AMELIORATION D'UNE SEANCE SUR L'AUTRE
7 7
CONCLUSION CAS N°2 :
- Après première consultation : (résultats à une semaine)
Amélioration : signe du lacet et difficulté à déglutir.
Disparition totale d’un symptôme : réveil nocturne avec migraine.
Régression : impact sur la qualité de vie, pyrosis, régurgitations et toux.
Symptômes n’ayant pas évolués : fréquence des reflux, intensité, symptômes
après manger et au coucher, laryngite, perte de voix et fausse angine.
53
- Après la deuxième consultation : (résultats à trois semaines)
Amélioration : fréquence, impact sur la qualité de vie, pyrosis, symptômes
après manger, signe du lacet et toux.
Disparition total d’un symptôme : régurgitation, symptômes au coucher, perte
de voix et fausse angine.
Régression : aucune.
Symptômes n’ayant pas évolués : aucun.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Nombre de symptômes de départ
Nombre de symptômes après la 1ere consultation
Nombre de symptômes après la 2ème consultation
Courbe d'évolution du nombre de symptômes de départ
Evolution du nombre de symptômes
54
PATIENT NUMERO 3
AVANT 1ère CONSULTATION
APRES 1ère
CONSULTATION APRES 2ème CONSULTATION
FREQUENCE Quasiment journalier 1 jour sur 2 Quasi journalier
INTENSITE (1 à 10) 4 4 4
IMPACT SUR QUALITE DE VIE
4 3 3
PYROSIS Oui Oui (moins fréquent et
moins intense) Oui
REGURGITATIONS Oui Oui (moins fréquentes et
moins intenses) Oui (moins fréquentes et
moins intenses)
SYMPTÔMES APRES MANGER
Oui Oui (moins fréquents et
moins intenses) Oui (moins fréquents et
moins intenses)
AU COUCHER Oui Oui (moins fréquent et
moins intense) Non
SIGNE DU LACET Non Non Non
REVEIL NOCTURNE Non Non Non
DIFFICULTE A DEGLUTIR
Oui Oui (moins fréquente et moins intense)
Oui (moins fréquente et moins intense)
DOULEUR DE POITRINE
Oui Oui Non
LARYNGITE Oui
Non Non
PERTE DE VOIX Non Non Non
FAUSSE ANGINE Oui Oui (moins fréquente et
moins intense) Oui (moins fréquente et
moins intense)
ASTHME Non Non Non
TOUX Non Non Non
AMELIORATION D'UNE SEANCE SUR L'AUTRE 4 5
CONCLUSION CAS N°3 :
- Après première consultation : (résultats à une semaine)
Améliorations : fréquence, impact sur la qualité de vie, pyrosis, régurgitations,
symptômes après mangé et au coucher, difficulté à déglutir et fausses angines.
Disparition totale d’un symptôme : laryngite.
Régression : aucune.
Symptômes n’ayant pas évolués : intensité des reflux et douleur de poitrine.
55
- Après la deuxième consultation : (résultats à trois semaines)
Améliorations : régurgitations, reflux après mangé, difficulté à déglutir et
fausse angine.
Disparition totale d’un symptôme : symptômes au coucher et douleur de
poitrine.
Régression : fréquence des reflux.
Symptômes n’ayant pas évolués : intensité des reflux, leur impact sur la qualité
de vie et pyrosis.
0
2
4
6
8
10
12
Nombre de symptômes de départ
Nombre de symptômes après la 1ere consultation
Nombre de symptômes après la 2e consultation
Courbe d'évolution du nombre de symptômes de départ
Evolution du nombre de symptômes
56
PATIENT NUMERO 4
AVANT 1ère CONSULTATION
APRES 1ère
CONSULTATION APRES 2ème
CONSULTATION
FREQUENCE Constant Presque tous les
jours Une fois par semaine
INTENSITE (1 à 10) 6 4 4
IMPACT SUR QUALITE DE VIE 7 6 2 à 3
PYROSIS Oui Non Non
REGURGITATIONS Oui Non Non
SYMPTÔMES APRES MANGER Oui Oui (moins intense) Quasiment plus
AU COUCHER Oui Oui (moins intense) Non
SIGNE DU LACET Oui
Non Non
REVEIL NOCTURNE Non Non Non
DIFFICULTE A DEGLUTIR Non Non Non
DOULEUR DE POITRINE Oui Oui (moins intense) Non
LARYNGITE Non Non Non
PERTE DE VOIX Oui Non Faible (1 fois / sem)
FAUSSE ANGINE Oui Non Non
ASTHME Non Non Non
TOUX Oui Non Non
PALAIS QUI BRÛLE Oui Non Faible
GOUT AIGRE DOUX DANS LA BOUCHE
Oui Non Non
DOULEUR INTERSCAPULAIRE Oui Oui (moins intense) Non
ERUCTATIONS ASSOCIEES Oui Oui Non
AMELIORATION D'UNE SEANCE SUR L'AUTRE
5 9
CONCLUSION CAS N°4 :
- Après première consultation : (résultats à une semaine)
Améliorations : fréquence des reflux, intensité, impact sur la qualité de vie,
symptômes après manger et au coucher, douleur de poitrine et douleur
interscapulaire.
Disparition totale d’un symptôme: pyrosis, régurgitations, signe du lacet, perte
de voix, fausse angine, toux, palais qui brûle et goût aigre doux dans la bouche.
Régression : aucune.
Symptômes n’ayant pas évolués : éructations.
57
- Après la deuxième consultation : (résultats à trois semaines)
Améliorations : fréquence des reflux, impact sur la qualité de vie et symptômes
après manger.
Disparition totale d’un symptôme : au coucher, douleur de poitrine, douleur
inter scapulaire et éructations.
Régression : perte de voix et palais qui brûle (rare mais présent).
Symptômes n’ayant pas évolués : aucun.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Nombre de symptômes de départ
Nombre de symptômes après la 1ere consultation
Nombre de symptômes après la 2ème consultation
Courbe d'évolution du nombre de symptômes de départ
Evolution du nombre de symptômes
58
PATIENT NUMERO 5
AVANT 1ère
CONSULTATION APRES 1ère CONSULTATION
APRES 2ème CONSULTATION
FREQUENCE Tous les jours 4 mois par
an Un jour sur deux Un jour sur trois
INTENSITE (1 à 10) 8 4 4
IMPACT SUR QUALITE DE VIE
2 4 3
PYROSIS Léger Oui Non
REGURGITATIONS Oui Oui Oui
SYMPTÔMES APRES MANGER
Oui Oui (moins fréquents et moins
intenses) Oui
AU COUCHER Oui Oui (moins fréquent et moins
intense) Non
SIGNE DU LACET Oui Oui (moins fréquent et moins
intense) Oui
REVEIL NOCTURNE Rare Non Non
DIFFICULTE A DEGLUTIR
Non Non Non
DOULEUR DE POITRINE
Oui Oui Oui (moins fréquente)
LARYNGITE Oui Oui Oui (moins fréquente)
PERTE DE VOIX Non Faible Non
FAUSSE ANGINE Oui Oui Oui (moins fréquente)
ASTHME Non Non Non
TOUX Oui Oui Non
AMELIORATION D'UNE SEANCE SUR L'AUTRE 3 3,5
CONCLUSION CAS N°5 :
- Après première consultation : (résultats à une semaine)
Amélioration : fréquence, intensité, symptômes après manger et au coucher,
signe du lacet.
Disparition total d’un symptôme : réveil nocturne.
Aggravation : impact sur la qualité de vie, pyrosis, perte de voix.
Symptômes n’ayant pas évolués : régurgitation, douleur de poitrine, laryngite,
fausse angine et toux.
59
- Après la deuxième consultation : (résultats à trois semaines)
Améliorations : fréquence, impact sur la qualité de vie, douleur de poitrine,
laryngite, perte de voix et fausse angine.
Disparition total d’un symptôme: pyrosis, symptôme au coucher et toux.
Régression : aucune.
Symptômes n’ayant pas évolués : régurgitations.
0
2
4
6
8
10
12
14
Nombre de symptômes de départ
Nombre des symptômes après la 1ere consultation
Nombre de symptômes après la 2ème consultation
Courbe d'évolution du nombre de symptômes de départ
Evolution du nombre de symptômes de départ
60
PATIENT NUMERO 6
AVANT 1ère
CONSULTATION APRES 1ère CONSULTATION
APRES 2ème CONSULTATION
FREQUENCE 4 à 5j toutes les 3
semaines 4 à 5j toutes les 3
semaines 0
INTENSITE (1 à 10) 4 2 à 3 0
IMPACT SUR QUALITE DE VIE
2 2 0
PYROSIS Oui Oui Non
REGURGITATIONS Oui Oui (plus fréquentes) Non
SYMPTÔMES APRES MANGER
Parfois Parfois Non
AU COUCHER Oui Non Non
SIGNE DU LACET Non Non Non
REVEIL NOCTURNE Non Non Non
DIFFICULTE A DEGLUTIR Non Non Non
DOULEUR DE POITRINE Oui Non Non
LARYNGITE Non Légère Non
PERTE DE VOIX Non Non Non
FAUSSE ANGINE Non Non Non
ASTHME Non Non Non
TOUX Non Non Non
AMELIORATION D'UNE SEANCE A L'AUTRE 5 10
CONCLUSION CAS N°6 :
- Après première consultation : (résultats à une semaine)
Améliorations : intensité du reflux.
Disparition totale d’un symptôme : signe au coucher et douleur de poitrine.
Régression : régurgitations, laryngite.
Symptômes n’ayant pas évolués : impact sur la qualité de vie, symptômes après
manger.
- Après la deuxième consultation : (résultats à trois semaines)
Améliorations : totale.
Disparition totale d’un symptôme : de tous les symptômes présents au début.
Régression : aucune.
Symptômes n’ayant pas évolués : aucuns.
61
2) Comparatif de l’amélioration ressentie par les patients d’une séance sur l’autre.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nombre de symptômes avant la 1ere consultation
Nombre de symptômes après la 1ere consultation
Nombre de symptômes après la 2ème consultation
Courbe d'évolution du nombre de symptômes de départ
Evolution du nombres de symptômes
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Patient n°1 Patient n°2 Patient n°3 Patient n°4 Patient n°5 Patient n°6
Amélioration ressentie après la 1ere séance
Amélioration ressentie après la 2ème consultation
62
IV) DISCUSSION
Suite au chapitre précédent, nous constatons une évolution favorable des symptômes suite
aux deux consultations. Cependant il est difficile d’objectiver des résultats précis puisqu’ils
restent spécifiques à chaque sujet. Nous allons essayer dans ce chapitre d’organiser les résultats
et de les rassembler pour plus de clarté. Il faudra cependant garder à l’esprit que cette
expérimentation est une étude de cas. La véracité de cette étude ne serait révélée que si elle avait
été également menée chez un groupe témoin.
1) La fréquence
En prenant comme référentiel la fréquence des épisodes de reflux de chaque patient, on peut
évaluer l’amélioration de celle-ci au cas par cas. Ainsi pour une fréquence cotée à 100% comme
point de départ avant les traitements on trouve les résultats suivants :
Ce graphique expose qu’après les deux consultations nous avons une diminution de la
fréquence des reflux gastro-œsophagiens chez tous les patients. Nous avons séparé les résultats
en trois catégories à parts égales :
- Dans un tiers des cas : nous notons une diminution de la fréquence des épisodes de 25 %.
- Dans un deuxième tiers nous notons une diminution de la fréquence des reflux de 50 %.
Evaluation de la diminution de la fréquence des symptômes
-25%
-50%
sup à - 85%
63
- Enfin dans le dernier tiers des cas nous notons une diminution de la fréquence entre 85 et
100%
A la vue de ces résultats, il est clair que nous ne pouvons pas établir de constante entre tous les
sujets. Néanmoins les diminutions notées sont encourageante pour mettre en place un nouveau
type de traitement.
2) L’intensité
En prenant comme référentiel l’intensité des épisodes de reflux de chaque patient, on
peut évaluer l’amélioration de celle-ci au cas par cas. Ainsi pour une intensité cotée à 100%
comme point de départ avant les traitements on trouve les résultats suivants :
Ce graphique expose qu’après deux consultations ostéopathiques, la diminution de
l’intensité des symptômes est presque unanime. Ainsi,
- Dans un sixième des cas nous notons une augmentation de l’intensité de plus de 100%
corrélée à une très forte diminution de la fréquence des reflux.
Evolution de l'intensité des symptômes de reflux
-33%
-50%
> - 100%
> + 100%
0
64
- Dans un autre sixième des cas, nous ne notons pas d’évolution positive ou négative de
l’intensité des reflux.
- Dans deux sixième des cas, nous notons une diminution de l’intensité de 33%.
- Dans un sixième des cas la diminution de l’intensité est de 50%.
- Enfin le dernier sixième note une diminution de l’intensité symptômes de 100%.
Au vue de ces résultats nous montrons que l’efficacité du traitement ostéopathique sur
l’intensité des reflux est disparate. Nous retrouvons les deux cas extrêmes à savoir une
augmentation de l’intensité et une diminution totale de celle-ci selon les patients. Il semble donc
plus difficile d’objectiver précisément l’influence du traitement ostéopathique sur l’intensité des
RGO. Cependant les résultats (4 patients sur 6) restent encourageants dans la recherche d’un
traitement anti reflux.
3) La qualité de vie
Quoique les définitions de la qualité de vie ainsi que les termes employés (qualité de vie,
état de santé, état fonctionnel) puissent varier suivant les auteurs, tous reposent sur la
définition de la santé donnée par l’Organisation mondiale de la santé : « La santé, ce n’est
pas seulement une absence de maladie, c’est aussi un état total de bien-être physique,
psychologique et social » (51). « La qualité de vie liée à la santé évalue les répercussions
appréciées par le patient, de la maladie et de son traitement dans les différentes dimensions
de la vie et sur son état de bien-être. »(52)
Ces résultats sont totalement subjectifs et dépendent de l’évaluation personnelle de chaque
patient. A partir de leur première appréciation, nous notons l’évolution, au cas par cas, de la
qualité de vie des patients.
(51)
Eisen GM, Locke GR, Provenzale D. Health-related quality of life : a primer for gastroenterologists. Am J Gastroenterol 1999 ;94 :2017-21. (52)
Scores, échelles et classifications en hépato-gastroentérologie. Ph. Lévy, E.-H Metman, O. Chazouillères. Doin 2004.
65
Ce graphique nous montre le ressenti des patients quant à l’évolution de leur qualité de
vie suivant l’évolution des symptômes de reflux. Ainsi dans 5 cas sur 6, nous démontrons
une nette amélioration de la qualité de vie des patients. Rappelons que l’évaluation de la
qualité de vie des sujets atteints de cette affection fait partie du consensus de 99. Or, suivant
les traitements médicamenteux ou chirurgicaux, l’amélioration de ce critère est faible voire
nulle. Il est donc encourageant d’avoir de tels résultats. Ceci nous montre qu’un traitement
ostéopathique peut, pour ce symptôme, améliorer la vie des patients au quotidien.
4) Les symptômes
En prenant comme référentiel le nombre de symptômes total de chaque patient avant la
première consultation et après la seconde, nous avons mis en place un différentiel permettant
de mettre en lumière le nombre de symptômes ayant totalement disparus de la
symptomatologie de chaque sujet. Ainsi nous trouvons les résultats suivants :
Evolution de la qualité de vie suivant l'évolution des symptômes
diminution de 50%
amélioration de 25%
amélioration de 40%
amélioration de 57%
amélioration de 71%
66
A la vue de ce graphique, nous pouvons établir que le nombre de symptômes initiaux
diminuent de 37 à 100%.
L’influence de l’ostéopathie sur la liste symptomatologique des patients est donc
prouvée, même si elle demeure variable.
5) Comparaison avec les traitements médicaux actuels
Dans cette partie nous allons faire un bref rappel de l’efficacité des traitements médicaux
actuels et les comparer aux résultats trouvés. Ainsi la discussion s’orientera sur la valeur et le
sens que l’on peut donner à un traitement ostéopathique chez les patients atteints de RGO.
Etudions un à un l’efficacité des différents traitements :
- Alginates : efficacité à cours terme sur les symptômes du reflux.
- Antiacides : efficacité à cours terme sur les symptômes du reflux. Avec effets
secondaires à long terme : l'ostéoporose, les fractures de la hanche, les carences en
vitamines et minéraux et des infections.
- Anti H : préviennent mal les récidives de reflux.
- IPP : actuellement le traitement le plus efficace, mais comprenant un effet secondaire
notoire : l’augmentation du risque de fracture osseuse.
- Prokinétiques : préviennent mal la récidive de reflux et peut entraîner des dyskinésies.
Diminution du nombre de symtômes présents par patient
Moins 85% de symptômes présents
Moins 46% de symptômes présents
Moins 37% de symptômes présents
Moins 40% de symptômes présents
Moins 100% de symptômes présents
67
- Chirurgie anti reflux : efficace mais avec risque de troubles digestifs et douleurs
abdominales.
- Traitement ostéopathique : principalement efficace sur la fréquence des reflux et le
nombre de symptômes persistants. Il possède également une influence sur l’intensité des
reflux et la qualité de vie des patients. C’est un traitement non intrusif qui ne note aucun
effet secondaire. La durée de l’efficacité du traitement ostéopathique est actuellement
évaluée à 6 semaines, dans l’attente des prochains résultats.
6) Discussion
L’étude de cas menée nous à permis d’apprécier les possibilités de l’ostéopathie.
Cependant, à terme, cette étude nécessiterait un nombre plus important de patient afin de
pouvoir faire participer un groupe témoin. Elle demanderait également un suivi à plus
long terme des patients pour étudier l’impact de l’ostéopathie à cours, moyen et long
terme. L’observation de résultats après consultation purement mécanique ou
neurologique serait intéressante car elle nous apprendrait la prépondérance de l’un ou
l’autre facteur. Ce sont des hypothèses et études à explorer par la suite.
V) CONCLUSION
Nous sommes partie de l’hypothèse suivante : l’ostéopathie peut avoir une influence sur la
fréquence et l’intensité des reflux gastro-œsophagien. Au terme d’une étude théorique et
pratique effectuée sur 6 patients, nous possédons désormais quelques éléments pour justifier
cette hypothèse. Rappelons que le reflux gastro-œsophagien est défini par la remontée spontanée
d’une partie du contenu gastrique vers l’œsophage, qui survient en dehors de tout effort de
vomissement ou nausée.
Les critères étudiés dans ce mémoire se déclinent en quatre groupes : la fréquence des
reflux, leur intensité, leur retentissement sur la qualité de vie des patients, et le nombre de
symptômes totaux. Les résultats ont été notés après la première et seconde consultation. Ceci
nous a permis de suivre l’évolution au fur et à mesure du traitement.
Ainsi, nous avons observé une diminution moyenne de 55% de la fréquence des reflux, de
28% de l’intensité, une amélioration moyenne de 33% de la qualité de vie et enfin une
disparition totale de 58% des symptômes. Ces premiers résultats peuvent être considérés comme
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satisfaisants, car il s’agit souvent, d’une pathologie chronique ancienne. D’une part, il serait
intéressant de continuer ce traitement : non contraignant, ponctuel, non douloureux, sans effets
secondaires, et qui améliore les symptômes les plus redondants de cette pathologie. D'autre part
il faut mener à une plus grande échelle cette étude qui, parce que trop restreinte en nombre de
patiente ne permet que d'étayer une hypothèse sans il répondre totalement. Enfin, l'avenir de la
profession repose en partie sur la persévérance dans la recherche des ressources de l’ostéopathie.
Pour conclure, on peut supposer, au terme de ces résultats que l’ostéopathie est une
thérapeutique adaptée au traitement des reflux gastro-œsophagiens. Afin d’affirmer cette
hypothèse il faudra mener une étude expérimentale plus vaste comprenant un groupe témoin.
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VI) RESUME
Les reflux gastro œsophagien (RGO) consistent en la remontée spontanée d’une partie du bol
alimentaire de l’estomac vers l’œsophage. Ils existent des reflux physiologiques qui surviennent de
manière très ponctuelle, et des reflux pathologiques de fréquence plus élevée, pouvant entraîner une
altération des tissus du tube digestif sus jacent, une gène pour le patient et de multiples douleurs.
Nous avons étudié dans ce mémoire, l’influence de l’ostéopathie sur les symptômes de reflux chez
des patients atteints de RGO pathologiques. Après une étude théorique, nous avons mis en place un
protocole de soin. Celui-ci se divise en deux consultations, menées chez six patients. Cette étude de cas,
au vue des résultats obtenus, a mis en avant qu’il est envisageable d’établir un nouveau type de soin pour
les patients atteints de reflux gastro-œsophagien. En effet nous avons pu noter chez ces patients une
diminution moyenne de 55% de la fréquence et de 28% de l’intensité des symptômes. Mais également
une amélioration de 33% de la qualité de vie ressentie par le patient et une disparition totale de 58%
symptômes en moyenne.
Ces résultats, bien qu’à moyen terme, laisse supposer que l’ostéopathie à une influence favorable
dans le traitement des reflux gastro-œsophagien. Il nous reste à présent à envisager un traitement à long
terme et le moyen d’améliorer encore la symptomatologie des patients.
The gastroenteritis esophageal (RGO) consists of the spontaneous ascent of a part of the food
bowl of the stomach towards the esophagus. They exist a physiological arising in a very punctual way,
and a pathological of higher frequency, being able to pull a change of tissues of the digestive tract
known ownerless, one gene for the patient and of multiple pains.
We studied in this report, the influence of the osteopathy on the symptoms of ebb at patients affected
by pathological RGO. After a theoretical study, we set up a protocol of care. This one divides in two
consultations, intrigues at six patients. This case study, in view of the obtained results, in emphasis that
it is possible to establish a new type of care for the patients affected by the gastroenteritis esophageal
pathological. Indeed we were able to note at these patient's an average decrease of 55 % of the
frequency and 28 % of the intensity of the symptoms. But also an improvement of 33 % of the quality of
life felt by the patient and a total disappearance of 58 % symptoms on average.
These results, although in the medium term, let suppose that the osteopathy in a favorable influence in
the treatment of the ebb gastroenteritis - esophageal. We have at the moment to envisage a long-term
treatment and the means to improve still the symptomatology of the patients.
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ANNEXES
Questionnaire (1ere consultation)
Le reflux gastro-œsophagien :
- Depuis quand ?
- A quelle fréquence ?
- Quelle intensité (échelle de 1 à 10, 10 étant le plus douloureux) ?
- Impact sur la qualité de vie (échelle de 1 à 10) ?
Symptômes du RGO :
- Brûlure en arrière du sternum qui remonte vers la gorge ?
- Régurgitation acide ou amère ?
- Arrive après manger ?
- Au coucher ?
- Lorsque vous vous penchez en avant ?
- Vous réveille vers 2 ou 3h du matin ?
- Autre ?
Symptômes associés :
- Difficulté à déglutir ?
- Douleur de poitrine ?
- Laryngite ?
- Perte de voix ?
- Fausse angine ?
- Asthme ?
- Toux ?
- Autre ?
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Traitement :
- Alginates (ex : ulcar)?
- Antiacides (ex : gaviscon, maalox,…)?
- Prokinétiques (ex : primpéran)?
- IPP (ex : mopral) ?
- AntiH2 (ex :tagamet) ?
- Chirurgie ?
- Traitement depuis combien de temps ?
- Combien de prise par jour/ semaine/ ou mois ?
- Amélioration significative lors de la prise du traitement ?
- Autre ?
Associés :
- Gastrite ?
- Oesophagite ?
- Hernie hiatale ?
- Ulcère ?
- Sténose de la paroi oesophagienne ?
- Autre ?
Examens passés :
- Endoscopie gastro duodénale ?
- pH-métrie ?
- Manométrie ?
- Si oui quel résultat observé ?
- Autre ?
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Questionnaire (2ème consultation)
(Même questionnaire avant la 2e consultation et 3 semaines après celle-ci).
Le reflux gastro-oesophagien :
- A quelle fréquence ?
- Quelle intensité (échelle de 1 à 10, 10 étant le plus douloureux) ?
- Impact sur la qualité de vie (échelle de 1 à 10) ?
Symptômes du RGO :
- Brûlure en arrière du sternum qui remonte vers la gorge ?
Si oui est ce toujours la même fréquence et la même intensité ?
- Régurgitation acide ou amère ?
Si oui est ce toujours la même fréquence et la même intensité ?
- Arrive après manger ?
Si oui est ce toujours la même fréquence et la même intensité ?
- Au coucher ?
Si oui est ce toujours la même fréquence et la même intensité ?
- Lorsque vous vous penchez en avant ?
Si oui est ce toujours la même fréquence et la même intensité ?
- Vous réveille vers 2 ou 3h du matin ?
Si oui est ce toujours la même fréquence et la même intensité ?
- Autre ?
Symptômes associés :
- Difficulté à déglutir ?
Si oui est ce toujours la même fréquence et la même intensité ?
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- Douleur de poitrine ?
Si oui est ce toujours la même fréquence et la même intensité ?
- Laryngite ?
Si oui est ce toujours la même fréquence et la même intensité ?
- Perte de voix ?
Si oui est ce toujours la même fréquence et la même intensité ?
- Fausse angine ?
Si oui est ce toujours la même fréquence et la même intensité ?
- Asthme ?
Si oui est ce toujours la même fréquence et la même intensité ?
- Autre ?
Traitement médicamenteux :
- N’a pas changé ?
- Modification de la prise (en nombre ou en dose) ?
Remarque suite à la 1ere consultation :
- Aucun changement ?
- Amélioration (échelle de 1 à 10, 10 étant le meilleur résultat) ?
- Durée de l’amélioration (quelques heures, quelques jours, complète)?
- Autres remarques/ sensations ?
74
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