Mellhártyagyulladás 'radang selaput dada hungaria.pdf

39

Mellhártyagyulladás

Apleuritis a mellhártya falilemezének gyulladása, melyetjellegzetes mellkasi fájdalom

kísér. A tünetnek egy sor különbözôoka lehet. A „pleuritis” kifejezést gyak-ran a tünet és a kórállapot megjelölé-sére is használják, de pontosabb, ha azállapotra a „pleuritis”, míg a tünetre a „pleuritises fájdalom” kifejezéstalkalmazzuk. A jellegzetes mellkasi fáj-dalom a mellhártyagyulladás alapvetôvelejárója. Cikkünk a pleuritises fájda-lom élettani vonatkozásait és klasszi-kus klinikai jegyeit taglalja, különöstekintettel a megjelenésre és a kóris-mézésre, továbbá a mellhártyagyulla-dás különféle okaira.

Kórélettani vonatkozások

A mellhártya zsigeri lemeze nem tar-talmaz nociceptorokat vagy fájdalom-érzô rostokat. A parietális pleurátbeidegzô szomatikus rostok fájdalom-érzetet kiváltva reagálnak a fali lemezgyulladására. A tüdôállomány perifé-riás régiójában fellépô gyulladásosfolyamat a pleuraûrre terjedve bete-gítheti meg a mellhártya fali lemezét.Ily módon aktiválódnak a szomatikusfájdalomreceptorok, és megjelenik a pleuritises fájdalom. A külsô mell-kas fali lemezét és a rekeszizom mind-két felének laterális területét a nervusintercostalisok rendszere idegzi be,a fájdalom ezek dermatómáinak meg-

felelôen alakul ki. A nervus phrenicusfeladata, hogy idegrostokkal lássa el a rekeszizom mindkét oldali közép-sô régióját; e rostok aktiválódásakor a nyak megfelelô oldalán, illetve az azonos oldali vállban jelentkezik fáj-dalom.

Elkülönítô diagnosztika

Lényeges, hogy az orvos elôször azéletveszélyes állapotokra (pl. tüdôem-bólia, myocardialis infarktus, légmell)gondoljon, ha egy beteg pleuritisesfájdalom miatt kéri a segítségét.1–5 Egytanulmányban olyan, válogatás nél-küli betegek elemzését végezték el,akik pleuritises fájdalom miatt keres-

ték fel a sürgôsségi osztályt. E beteg-csoportban az esetek 5%-ában igazo-lódott tüdôembólia,6 míg egy másikvizsgálatban 21%-ban adták megannak arányát.7 A mellhártyagyulla-dás diagnózisának felállítása elôttmindenképpen ki kell zárni bizonyoskórállapotok (pl. pericarditis, pneu-monia) gyanúját.8,9 A pleuritis elkülö-nítô diagnosztikájában ezt követôenszóba jövô kórképeket az 1. táblázat-ban foglaltuk össze.

A mellhártyagyulladás egyik leggya-koribb oka a vírusfertôzés – a kóroko-zó lehet influenza- vagy parainfluenza-vírus, Coxsackie-vírus, respiratorikusóriássejtes vírus (RSV), a mumpszvírusa, cytomegalovirus, adenovirusvagy Epstein–Barr-vírus.10–12 Egyes rit-kább betegségek is jelentkezhetnek pleu-ritis képében.

Kommentár: Dr. Vizi Éva A gyakori tünetnek számító mellhártya-eredetû mellkasi fájdalom hátterében sokféle ok húzódhat meg. Az életveszélyes állapotok közül a tüdôembólia 5–20%-os gyakorisággal igazolódik a mellhártya-eredetûfájdalom miatt sürgôsségi ellátásra szoruló betegek körében. Pleuritisesjellegû fájdalmat elôidézô, klinikailag ugyancsak jelentôs betegség a pericarditis, a pneumonia, a szívinfarktus és a pneumothorax. A felso-rolt kórképeket ki kell zárni, mielôtt más diagnózis születne. Fizikálisvizsgálatra és mellkasi röntgenfelvétel készítésére mindig sort kell keríte-ni. A kórismézéshez hasznos adalékokkal szolgálhat az EKG is, különösenakkor, ha szívinfarktus, tüdôembólia vagy pericarditis gyanúja merül fel.Csak az említett okok kizárását követôen állíthatjuk fel a mellhártya-gyulladás kórisméjét. Utóbbi kórkép hátterében számos tényezô meghú-zódhat, melyek közül a vírusok okozta pleuritis a leggyakoribb. A mell-hártyagyulladás kezelése nem szteroid gyulladáscsökkentô szerekkel történik, ezt a kezelést az ok ismeretében specifikus terápiával is ki kellegészíteni.Kulcsszavak: PERICARDITIS, PLEURITIS, PLEURITISES FÁJDALOM, PNEUMONIA, PNEUMOTHORAX, SZÍVSÉRÜLÉS UTÁNI TÜNETEGYÜTTES, TÜDÔEMBÓLIA

Dr. Kass és Dr. Williams adjunktusok, Dr. Reamy tanszékvezetô a Uniformed Services University of the HealthSciences Családorvostani Tanszékén (Bethesda, Maryland).

Sara M. Kass, CDR, MC, USN ■■ Pamela M. Williams, MAJ, USAF, MC ■■ Brian V. Reamy, COL,USAF, MC

Orvostovábbképzõ Szemle XV. évf. 9. szám, 2008. szeptember

Összefoglaló közlemény

mellhartyagyulladas 9/2/08 12:45 PM Page 39

40


Klinikai kép

A pleuritises fájdalmat panaszolóbetegek – az októl függôen – külön-bözô klinikai tünetekkel fordulnakorvoshoz. A pleuritises fájdalom típu-sos esetben a gyulladás által érintettterületen, illetve a fájdalominger várható lefutása mentén lép fel.A betegek a pleuritis csaknem min-den esetében hasonlónak írják le fáj-dalmukat. Beszámolójuk közös voná-sa, hogy a fájdalom erôteljes légzô-mozgások (pl. mély belégzés, beszéd,köhögés vagy tüsszentés) hatásárahevesebbé válik.

A fájdalom gyakran heves, és mozgáshatására fokozódhat. A betegek igye-keznek megkeresni azt a testhelyzetet,melyben a fájdalmas testrész nyuga-lomban van. A légzés kapcsán fellépôfájdalom következménye légszomjvagy nehézlégzés lehet.

Kivizsgálás

A pleuritises jellegû mellkasi fájdalom-mal jelentkezô beteg kivizsgálásánakjavasolt menetét az 1. ábra vázolja.Tüdôembólia gyanújakor a klinikaidöntéshozatalt segítô validált szabá-lyok (pl. Wells-féle szabályrendszer)19

és a D-dimer-teszt alapján kell felmér-ni ennek a betegségnek a valószínûsé-gét. Közepes fokú vagy kifejezett koc-kázat észlelésekor, illetve a D-dimer-teszt kóros lelete birtokában CT-vizs-gálatra vagy ventilációs-perfúziós izo-tópvizsgálatra is szükség lehet.20

Kórelôzmény

A pleuritises mellkasi fájdalom hát-terének feltárásához az elsô lépés a kórelôzményi adatok gondos, cél-irányos megismerése. A legfontosabbannak megtudakolása, hogy ponto-san mikor jelentkeztek a tünetek (2. táblázat).

Jóllehet a pleuritises fájdalom fenn-állása csökkenti annak valószínûségét,

1. táblázat. A mellhártyagyulladás elkülönítô diagnosztikája*

KKaatteeggóórriiaa KKóórreerreeddeett

Kardiális Szívsérülés utáni tünetegyüttes, myocardialis infarktus utáni tünetegyüt-tes (Dressler-szindróma), pericardiotomia utáni tünetegyüttes (post-commissurotomiás szindróma)

Expozíció Asbestosis, bizonyos gyógyszerek†

Gasztrointesztinális Gyulladásos bélbetegség, spontán bakteriális pleuritisGenetikai Familiáris mediterrán lázHematológiai/onkológiai Rosszindulatú daganat, sarlósejtes vérszegénységFertôzéses Vírusos (pl. adenovirus, Coxsackie-vírus, cytomegalovirus, Epstein–Barr-

vírus, influenza, mumpsz, parainfluenza, RSV)Bakteriális (pl. mediterrán foltos láz, parapneumoniás vagy gümôkóros

pleuritis)Parazitás (pl. amoebiasis, paragonimiasis)

Gyulladásos Reaktív eosinophil pleuritisRenális Idült veseelégtelenség, vesetok alatti vérömlenyReumatológiai Lupus-pleuritis, rheumatoid pleuritis, Sjögren-szindróma

*Feltéve hogy a pleuritises mellkasi fájdalom szóba jövô okai közül sikerült kizárni a tüdôembóliát, a szívinfarktust, a pneumo-thoraxot, a pericarditist és a pneumoniát†A következô gyógyszerekrôl bizonyosodott be, hogy mellhártyabetegséget idézhetnek elô: amiodaron, bleomycin, bromocriptin,cyclophosphamid, methotrexat, methysergid (az USA-ban nincs forgalomban), minoxidil, mitomycin, oxyprenolol (az USA-bannincs forgalomban), practolol (az USA-ban nincs forgalomban), procarbazin és szkleroterápiás szerek. Lupus pleuritist okozhat a hydralazin, a procainamid és a kinidin

Irodalmi adatok2,10–18 alapján

1. ábra. A pleuritises fájdalom ambuláns kóris-mézésének algoritmusa

MI: myocardialis infarktus; NSAID: nem szteroid gyulladás-csökkentô szer

Irodalmi adatok3–5,8,9,19–22 alapján

2. táblázat. A pleuritises fájdalom kór-eredete a tünetek jelentkezése szerint

KKeezzddeett EEttiioollóóggiiaaii ttéénnyyeezzôôkk

Akut Szívinfarktus(percek–órák) Tüdôembólia

Spontán légmellTrauma

Szubakut Fertôzés(órák–napok) Gyulladásos folyamat

Krónikus Rosszindulatú daganat(napok–hetek) Rheumatoid arthritis

TuberculosisKiújuló Familiáris mediterrán láz

Irodalmi adatok2 alapján


41

Orvostovábbképzõ Szemle XV. évf. 9. szám, 2008. szeptember • Mellhártyagyulladás

A pleuritises fájdalom ambuláns kórismézése

Pleuritises fájdalommal jelentkezô betegPleuritises fájdalommal jelentkezô beteg

Kórelôzmény felvétele és fizikális vizsgálat

Mellkasi röntgenfelvétel

Normális

Fennáll-e MI, tüdôembólia vagy pericarditis klinikai gyanúja?

Kóros

Beszûrôdés

Pneumonia

Mellhártyalemezekszétválása

Pneumothorax

Szívnagyobbodás

Pericarditis lehetôsége,

EKG

A hilusi erek rajzolatánakhirtelen megszakadása,

oligaemia vagy pulmoná-lis infarktus

Tüdôembólialehetôsége*

Nem

Nem

Igen

Igen

Nem Igen

Nem Igen

Nem Igen

EKG

Normális Kóros

Továbbra is fennáll-e MI klinikai gyanúja?

ST-eleváció,új Q-hullám,

új vezetési zavar

MI, enzimszintek meghatározása

Sinus tachycardia,jobbkamra-túlterhelés

Tüdôembólia lehetôsége*

ST-szegmentum diffúzkonkáv emelkedése,

PR-szegmentumdepressziója

Továbbra is fennáll-e tüdôembóliaklinikai gyanúja?

Enzimszintek meghatározása

Pericarditis

Továbbra is fennáll-e pericarditis klinikai gyanúja?

Tüdôembólia lehetôsége*

Fennáll-e a pleuritis ritkább okának klinikai gyanúja (l. 4. táblázat)?

Megfigyelés,NSAID-terápia mérlegelése

Vírusos pleuritis További kivizsgálás (a 4. táblázat szerint)

Megjegyzés. Az itt bemutatott algoritmus többféle forrás adatait egyesíti és egyszerûsíti általános áttekintés céljából, ezért nem tekinthetô a klinikai döntéshozatal validált kiindulópontjának*A valószínûség elôzetes mérlegelésére alkalmazzuk a Wells-szabályt, rendeljünk el D-dimer-tesztet, és értékeljük annak eredményét a vizsgálat elôtti valószínûség ismeretében, majd utaljuk a bete-get a diagnosztikai algoritmusban szereplô további vizsgálatokra


42


hogy a mellkasi fájdalom mögött aszívizom vérellátási zavara húzódikmeg, ezt az eshetôséget sem zárhatjukki teljes biztonsággal.3 Ha a kórelôz-mény alapján felmerül e diagnózislehetôsége, úgy a további kivizsgáláskeretében EKG-vizsgálatra és a szív-izomenzimek meghatározására is sortkell kerítenünk, és nem feledkezhetünkmeg a beteg szoros követésérôl sem.A hanyatt fekvô helyzetben súlyosbo-dó, függôleges testhelyzetben enyhülô

fájdalom pericarditisre utal.8,21 A fáj-dalmat kísérô dyspnoe a tüdôembólia,a pneumonia vagy a pneumothoraxklinikai gyanúját erôsíti.5,9,23

A 3. táblázatban soroltuk fel a pleu-ritises fájdalomnak azokat a jellegze-tességeit, amelyek észlelésekor életve-szélyes állapot lehetôsége merülfel.3–5,8,9,21,22 Bizonyos tünetek (pl. testidiszkomfortérzés, fogyás, éjszakaiverejtékezés, ízületi fájdalom) a mell-hártyagyulladás ritkább okai mellett

szólhatnak. Az esetleges egyéb kórké-peken és a beteg által szedett gyógysze-reken túl figyelmet kell fordítanunkarra is, hogy tett-e a közelmúltbanutazást a beteg, illetve valamelyik csa-ládtagja is tapasztalt-e az övéhez ha-sonló tüneteket. A 4. táblázatban azelkülönítô diagnosztika során felmerü-lô betegségek (nem teljes) listájátadjuk, az egyes kórállapotokra utalóklinikai vizsgálati eredményekkelegyütt.13–18,24–27

3. táblázat. A pleuritises fájdalom életveszélyes okaira utaló vizsgálati eredmények

DDiiaaggnnóózziiss KKóórreellôôzzmméénnyy FFiizziikkáálliiss vviizzssggáállaatt MMeellllkkaassii rröönnttggeennvviizzssggáállaatt EElleekkttrrookkaarrddiiooggrrááffiiaa

Szívinfarktus Szegycsont mögötti, kisugárzó Fokozott verejtékezés, vérnyomás- Rendszerint normális ST-T eleváció (különösen akkor,fájdalom, nehézlégzés, csökkenés, harmadik szívhang (S3) ha korábban nem állt fenn),légszomj új Q-hullám, új vezetési zavar

Pleuritises fájdalom jelenlétében kisebb a valószínûsége

Pericarditis Pozicionális fájdalom: hanyatt Pericardialis dörzsölés Szívárnyék megnagyobbodása, Az ST-szegmentum diffúz, kon-fekvô helyzetben fokozódik, 250 ml-nél nagyobb mennyi- káv emelkedése, a PR-szeg-függôleges helyzetben enyhül ségû pericardialis folyadék- mentum depressziója

gyülem Az eltérés az esetek több mint 90%-ában észlelhetô

Pneumonia Anorexia, köhögés, nehézlégzés, Ropogás, magas színezetû légzési Beszûrôdés Típusos esetben nincs rá gyengeség, izomfájdalom hang, fremitus szükség

Pneumothorax Hirtelen fellépô fájdalom Tachycardia, hiperrezonancia, Vékony pleurális vonal Típusos esetben nincs rá szük-és nehézlégzés gyengült légzési hangok, beszû- Kis légmell esetén normális ség

kült mellkasfali mozgás lehet Sinus-tachycardia

Tüdôembólia Korábbi embólia vagy vérrög- Tachycardia, tachypnoe A hilusi erek rajzolatának hir- Sinus-tachycardia, jobb kamrai képzôdés telen megszakadása, oligae- túlterhelés (a jobb prekor-

Daganatos betegség, ágynyuga- mia vagy pulmonális beszû- diális elvezetésekben:lom, ösztrogénkészítmény rôdés (az infarktusnak meg- S1Q3/S1Q3T3; T-hullám-inver-alkalmazása, mûtét a közel- felelôen) zió, átmeneti jobbszár-blokk,múltban pszeudoinfarktus az S1S2S3

Dyspnoe, syncope elvezetésben)

Irodalmi adatok3–5,8,9,21,22 alapján


43


Fizikális vizsgálat

A mellhártya fali és zsigeri lemeze ren-des körülmények között sima felszínû,de gyulladásos állapotában egyenetlen-né válik. Amint a két feszín egymáshozdörzsölôdik, belégzés és kilégzés köz-ben durva dörzszörej keletkezik, amelya pleuritis jellegzetes velejárója. Ugyaneza jelenség észlelhetô a pneumonia ese-teinek mintegy 4%-ában, és tüdôem-bólia mellett is hasonló arányban szá-

míthatunk jelentkezésére.28 A légzô-szervek vizsgálata során csökkent,szaggatott vagy magas színezetû légzésihangokat is észlelhetünk, különösenakkor, ha egyidejûleg tüdôgyulladás isfennáll.9

A pericardialis dörzsölés pericarditis,a hiperrezonancia és csökkent mellkas-fali mozgás pneumothorax klinikaigyanúját vetheti fel.8 A 3. táblázatbansoroltuk fel azokat a fizikális vizsgálati

eredményeket, amelyek észlelésekoréletveszélyes kórállapot lehetôségérekell gondolnunk a pleuritises fájdalomokaként.3–5,8,9,21,22 A további fizikálisvizsgálatok irányát az szabja meg, hogya kórtörténet milyen kóreredetet való-színûsít. Semmiképpen sem szabadmegfeledkeznünk arról, hogy a fiziká-lis lelet akkor is lehet normális, ha azemlített súlyos betegségek egyike áll amellkasi fájdalom hátterében, ezért

4. táblázat. A pleuritis válogatott okaihoz kapcsolódó vizsgálati leletek

DDiiaaggnnóózziiss KKóórreellôôzzmméénnyy FFiizziikkáálliiss vviizzssggáállaatt VVáállooggaattootttt vviizzssggáállaattii eerreeddmméénnyyeekk

Kötôszöveti Már a szisztémás lupus erythematodes, Gyengült légzési hangok Mellkasi röntgenfelvétel: kis vagy közepes betegség rheumatoid arthritis vagy egyéb kötô- mennyiségû fél- vagy kétoldali mellkasi

szöveti betegség diagnózisának felállí- folyadékgyülemtásakor fel kell vetôdnie a gyanúnak, PFA: exszudátum (a rheumatoid arthritis jelleg-de olykor a pleuritises mellkasi fájdalom zetessége az alacsony glükózszint [<2,2 az elsô tünet mmol/l], emelkedett LDH-szint [>700 E/l] és

Láz; ízületi gyulladás vagy fájdalom csökkent pH [<7,2]) Betegségspecifikus szerológiai markerek eltérései

Gyógyszer Olyan szer szedése, amely igazoltan Esetenként a légzési hangok gyen- Mellkasi röntgen: lehet normális, de beszûrô-okozta pleuritis mellhártyabetegséget vagy lupus gülése, pleurális dörzsölés dés, mellûri folyadékgyülem vagy mellhártya-

pleuritist idézhet elô* megvastagodás jelenlétét is jelezhetiPFA: exszudátum

Familiáris medi- Visszatérô lázas epizódok (1–4 nap), Az epizódok közötti idôszakban normális Akutfázis-tényezôk (vörösvérsejt-süllyedés,terrán láz melyekhez hasi, mellkasi vagy ízületi Az epizódok idején láz (38–40 °C), serosi- C-reaktív protein, fehérvérsejtszám, fibrino-

fájdalom, illetve erysipelasra emlékez- tisre utaló tünetek (pl. hashártyaizgalom, gén) szintjének emelkedésetetô bôrkiütés társul pleurális és/vagy pericardialis dörzsölés) Pozitív mutációanalízis az MEFV gén irányában

Földközi-tengeri származás Egyéb lehetséges tünetek: ízületi duzzanat,Rokonok körében elôfordult familiáris a lábszár, a boka vagy a lábfej feszítô

mediterrán láz felszínén jelentkezô féloldali erythema

Szívsérülés utáni Közelmúltban lezajlott szívinfarktus, Pleurális és/vagy pericardialis dörzsölés; Mellkasi röntgenfelvétel: mellûri folyadékgyüle-tünetegyüttes† szívsebészeti beavatkozás vagy mell- gyengült légzési hangok met mutathat

kasi trauma PFA: exszudátumLáz, dyspnoe, pleuropericardialis fájdalom Emelkedett vörösvérsejt-süllyedés, leukocytosis

Pericarditisre emlékeztetô EKG-eltérések (l. 3. táblázat)

Folytatás a 44. oldalon


44


nem lankadhat diagnosztikai ébersé-günk, és további diagnosztikai vizsgá-latok elrendelésére is szükség lehet.

Diagnosztikai tesztek

Tekintettel arra, hogy a pleuritisesmellkasi fájdalom pneumonia, tüdô-embólia vagy pneumothorax tünetelehet,1,9 a mellkasi röntgenvizsgálatminden esetben indokolt, annál isinkább, mert a pleuritist gyakran kísérô mellûri folyadékgyülem is ész-lelhetô a röntgenfelvételen. A mell-hártyalemezek között felszaporodófolyadék vizsgálata további etiológiaitényezôk kizárására nyújt módot (5. táblázat).

Elektrokardiográfiára akkor vanszükség, ha a klinikai adatok alapjánmyocardialis infarktusra, tüdôembó-liára vagy légmellre gondolunk.3,21,28

A felsorolt állapotokat jellemzô típusosEKG-eltéréseket a 3. táblázatban sorol-tuk fel. Ha a mellhártyagyulladást nemvírus okozza, esetenként további erôfe-szítéseket is kell tennünk a diagnózisfelállítására (4. táblázat).

Kezelés

A mellhártyagyulladás kezelése kétalapvetô célt szolgál: (1) a pleuritisesmellkasi fájdalom enyhítését és (2) azalapbetegség gyógyítását. Az elsôként

választott fájdalomcsillapító gyakran a nem szteroid gyulladáscsökkentôk(NSAID) valamelyik képviselôje. Bár a heves pleuritises fájdalom sok eset-ben csak kábító fájdalomcsillapítóadásával enyhíthetô, elsô választás-ként elônyben részesítendôk azNSAID-ok, mert nem gátolják a lég-zômozgásokat és nem nyomják el aköhögési reflexet.

Jóllehet ésszerû feltételezés, hogy az azonos osztályba tartozó gyógysze-rek hasonló hatást fejtenek ki, azNSAID szerek közül emberen eddigcsak az indomethacint vizsgálták a pleuritises mellkasi fájdalomra gya-korolt hatás szempontjából. Az étke-

4. táblázat. A pleuritis válogatott okaihoz kapcsolódó vizsgálati leletek (folytatás)

DDiiaaggnnóózziiss KKóórreellôôzzmméénnyy FFiizziikkáálliiss vviizzssggáállaatt VVáállooggaattootttt vviizzssggáállaattii eerreeddmméénnyyeekk

Gümôkóros Mycobacterium tuberculosis fertôzés Légzési hangok féloldali gyengülése Mellkasi röntgenfelvétel: kis vagy közepes pleuritis szempontjából veszélyes környezet mennyiségû féloldali mellûri folyadék-

Köhögés, hôemelkedés, testsúlycsökke- gyülem, melyet gyakran nem kísér pulmo-nés, gyengeség nális beszûrôdés

HIV-vel történt fertôzôdés PFA: exszudátum, emelkedett adenozin-deza-mináz-szintek (>40–60 E/l [670–1000 nkat/l])

Pleura-biopszia: sajtos granulomákA köpet, a mellûri folyadék vagy a pleura-biop-

sziás anyag tenyésztése M. tuberculosisjelenlétét jelzi

A PPD negatív eredménye nem zárja ki a kór-kép lehetôségét

Vírusos pleuritis Közelmúltban lezajlott légúti betegség Gyors, felületes légvételek; pleurális Mellkasi röntgenfelvétel: normálisvagy nem tisztázott lázas állapot dörzsölés

HIV: humán immundeficiencia vírus; LDH: tejsav-dehidrogenáz; PFA (pleural fluid analysis): mellûri folyadék elemzése; PPD (purified protein derivate): tisztított fehérjederivátum*A következô gyógyszerekrôl bizonyosodott be, hogy mellhártyabetegséget idézhetnek elô: amiodaron, bleomycin, bromocriptin, cyclophosphamid, methotrexat, methysergid (az USA-ban nincs forga-lomban), minoxidil, mitomycin, oxyprenolol (az USA-ban nincs forgalomban), practolol (az USA-ban nincs forgalomban), procarbazin és szkleroterápiás szerek. Lupus pleuritist okozhat a hydralazin,a procainamid és a kinidin†A szívsérülés utáni tünetegyüttesek körébe tartozik a myocardialis infarktus utáni szindróma (Dressler-szindróma) és a postpericardiotomiás szindróma (postcommissurotomiás szindróma)

Irodalmi adatok13–18,24–27 alapján


45


zés közben bevett indomethacin(max. napi 3350–100 mg) hatásos-nak bizonyult a mellhártya-eredetûfájdalom enyhítésében (s a tüdômechanikai funkciójának egyidejûjavításában).30,31 Vírus okozta pleuri-tisben a fájdalmat kellôképpen csilla-pító szupportív ellátás a cél.

A második terápiás cél eléréséhez azalapbetegségtôl függôen kell meghoznia terápiás döntést. Ha gyógyszer okoz-ta pleuritis vagy gyógyszer okoztalupus pleuritis lehetôsége vetôdik fel,úgy azonnal fel kell függeszteni a gya-núba vett gyógyszer adagolását.16,17

Asbestosis kapcsán fellépô mellhártya-gyulladás esetén a dohányzás abbaha-gyására kell ösztönözni a beteget.32

A gyanított kórokozó alapján empiri-kus úton antimikrobás vagy parazita-ellenes szert adagolhatunk. Ha a ma-lignus kórfolyamat, idült veseelégtelen-ség vagy rheumatoid betegség okoztamellûri folyadékgyülem mellett fellépôgyulladás nem reagál a kezelésre,mûtéti dekortikáció végzése mérlege-lendô.2 A familiáris mediterrán lázkezelésének alapja a colchicin alkalma-zása (naponta 1,0–2,0 mg szájon át,naponta egyszer vagy két adagraelosztva).18

A szívsérülés után kialakuló tünet-együttes terápiájában elôször NSAIDkészítménnyel kell próbálkozni; a kor-tikoszteroidokat célszerû azokra azesetekre fenntartani, amikor a beteg

nem tolerálja az NSAID-okat, illetvenem sikerül velük elérni a kívánthatást.14 Bár lupus pleuritisben oráliskortikoszteroidok alkalmazását java-solják, eddig nem sikerült igazolni,hogy hatással lennének a rheumatoidbetegséghez társuló mellhártyagyulla-dás lefolyására.2,15

Nem egyértelmû a szisztémás korti-koszteroidok szerepe a gümôkór kap-csán elôforduló, gyulladással és fibro-sissal kísért pleuritis kezelésében. HIV-fertôzéstôl mentes betegek bevonásá-val csak kevés véletlen vagy kvázivélet-len besorolásos vizsgálat történt annaktisztázására, hogy a szteroidok mikéntbefolyásolják a kórlefolyást.33 Azelsôdleges végpontnak választott rezi-duális tüdôfunkció változásában nemészleltek különbségeket. Bár e kutatá-sok azt a véleményt látszanak alátá-masztani, hogy elônyös ez a kezelésiforma (azaz csökkenti a pleurálisfolyadékgyülem, illetve a mellhártya-megvastagodás és -összenövés gyako-riságát), nincs elegendô bizonyítékannak kimondásához, hogy a szteroi-dok valóban hatásos terápiás eszköz-nek tekinthetôk.

A cikkben foglalt vélemények és kijelentések a szerzôksaját álláspontját tükrözik, és nem tekinthetôk a Unifor-med Services University, az amerikai haditengerészet,az amerikai légierô vagy az Egyesült Államok VédelmiMinisztériuma hivatalos állásfoglalásának.

Nyilatkozat. A szerzôk nem jeleztek érdekütközést.

PLEURISY • VOL 75 / NO 9 / MAY 1, 2007 / AMERI-CAN FAMILY PHYSICIAN

Levelezési cím: Sara M. Kass, CdR, MC, USN, UniformedServices University of the Health Sciences, 4301 JonesBridge Rd., Bethesda, Md 20814.E-mail: [email protected]ülönlenyomatot a szerzôk nem küldenek.

5. táblázat. A pleurális folyadékgyülem elsô kivizsgálása

SSzzeemmppoonntt JJaavvaassoolltt vviizzssggáállaatt ÉÉrrttéékkeellééss

MMeeggjjeelleennééssVéres Hematokrit <1%: nincs jelentôsége

1–20%: rosszindulatú daganat, tüdôembólia vagy traumaTöbb mint 50%-a a perifériás hematokritnak: haemothorax

Felhôs vagy ködös Centrifugálás Pelyhes felülúszó: chylothorax

SSzzaaggBûzös Festés és tenyésztés Anaerob-fertôzés lehetôsége

TTrraannsszzsszzuuddááttuumm ééss eexxsszzuuddááttuumm eellkküüllöönnííttéésseeLight-féle A folyadékgyülem exszudátumnak felel meg, ha az alábbi kritériumok közül leg-

kritériumok alább egy teljesül:A mellûri folyadékban és a szérumban mért fehérjeszint aránya >0,5A mellûri folyadékban és a szérumban mért LDH-szint aránya >0,6A mellûri folyadékban mért LDH-érték nagyobb, mint a szérum-LDH-referencia-

tartomány felsô határának kétharmada

A Light-kritériumok szerinti értékelés megerôsítése*A folyadékgyülem exszudátumnak felel meg, ha a szérum és a mellûri folyadékgyülem albuminszintjének különbsége <12 g/lLDH: tejsav-dehidrogenáz* Akkor alkalmazandó, ha a klinikai kép transzszudátumra utal

Forrás: Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002;346:1974


46


Irodalom:1. Staton GW Jr, Ingram RH Jr. IX. Disorders of

the pleura, hila, and mediastinum. In: HoltzmanMJ. ACP Medicine: 14. Respiratory medicine. Dan-bury, Conn.: WebMD, 2005. Accessed December19, 2006, at: http://www.acpmedicine.com/abst-racts/sam/med1409.htm

2. Nadel JA, Murray JF, Mason RJ. Textbook ofRespiratory Medicine. 4th ed. Philadelphia, Pa.:Saunders, 2005:254, 497–8, 856, 1946, 1993, 2235

3. Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, SimelDL. The rational clinical examination. Is this pa-tient having a myocardial infarction? JAMA 1998;280:1256–63

4. Poulsen SH, Noer I, Moller JE, Knudsen TE,Frandsen JL. Clinical outcome of patients withsuspected pulmonary embolism. A follow-up studyof 588 consecutive patients. J Intern Med2001;250:137–43

5. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumo-thorax. N Engl J Med 2000;342:868–74

6. Hogg K, Dawson D, Mackway-Jones K. Theemergency department utility of Simplify D-dimerto exclude pulmonary embolism in patients withpleuritic chest pain. Ann Emerg Med 2005;46:305–10

7. Hull RD, Raskob GE, Carter CJ, Coates G, GillGJ, Sackett DL, et al. Pulmonary embolism in out-patients with pleuritic chest pain. Arch Intern Med1988;148:838–44

8. Goyle KK, Walling AD. Diagnosing pericardi-tis. Am Fam Physician 2002;66:1695–702

9. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does thispatient have community-acquired pneumonia?Diagnosing pneumonia by history and physicalexamination. JAMA 1997;278:1440–510. Bungetianu G, Galbenu P, Petrescu A, Athana-siu P, Verner A, Ghinescu C, et al. Contributions tothe study of the etiology of serofibrinous pleurisyin Romania, under the present epidemiologicalconditions. Evaluation of the etiological role ofviruses. Virologie 1984;35:11–9

11. Harley RA. Pathology of pleural infections.Semin Respir Infect 1988;3:291–712. Frasca A, Smeraglia R, Tarro G, Caserta I, ScalaC, Salerno M, et al. Association between viralinfection and pleuropericarditis: study of a case listof pleurisy and pericarditis [Italian]. Boll Ist Siero-ter Milan 1980;59:112–2013. Qiu L, Teeter LD, Liu Z, Ma X, Musser JM, Gra-viss EA. Diagnostic associations between pleuraland pulmonary tuberculosis. J Infect2006;53:377–8614. Wessman DE, Stafford CM. The postcardiacinjury syndrome: case report and review of theliterature. South Med J 2006;99:309–1415. Aiello M, Chetta A, Marangio E, Zompatori M,Olivieri D. Pleural involvement in systemic disor-ders. Curr Drug Targets Inflamm Allergy2004;3:441–716. Huggins JT, Sahn SA. Drug-induced pleuraldisease. Clin Chest Med 2004;25:141–5317. Rubin RL. Drug-induced lupus. Toxicology2005; 209:135–4718. Ben-Chetrit E, Levy M. Familial Mediterraneanfever. Lancet 1998;351:659–6419. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I,Dreyer JF, Barnes D, et al. Excluding pulmonaryembolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspectedpulmonary embolism presenting to the emer-gency department by using a simple clinicalmodel and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98–10720. Ebell MH. Suspected pulmonary embolism:evidence-based diagnostic testing. Am Fam Physi-cian 2004;69:599–60121. Marinella MA. Electrocardiographic manifes-tations and differential diagnosis of acute pericar-ditis. Am Fam Physician 1998;57:699–70422. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, Palevsky HI,Saltzman HA, Thompson BT, et al. Clinical, labo-ratory, roentgenographic, and electrocardiographicfindings in patients with acute pulmonary embo-

lism and no pre-existing cardiac or pulmonarydisease. Chest 1991;100:598–60323. Perrier A, Roy PM, Aujesky D, Chagnon I,Howarth N, Gourdier AL, et al. Diagnosing pul-monary embolism in outpatients with clinicalassessment, D-dimer measurement, venous ultra-sound, and helical computed tomography: a mul-ticenter management study. Am J Med 2004;116:291–924. Kataria YP, Khurshid I. Adenosine deaminasein the diagnosis of tuberculous pleural effusion.Chest 2001;120:334–625. Greco S, Girardi E, Masciangelo R, CapoccettaGB, Saltini C. Adenosine deaminase and interferongamma measurements for the diagnosis of tuber-culous pleurisy: a meta-analysis. Int J Tuberc LungDis 2003;7:777–8626. Conde MB, Loivos AC, Rezende VM, Soares SL,Mello FC, Reingold AL, et al. Yield of sputuminduction in the diagnosis of pleural tuberculosis.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:723–527. Akar N, Akar E, Ozel D, Tekin M, Ekim M, Yal-cinkaya F. A note on the mutation analysis in fami-lial Mediterranean fever. Pediatr Nephrol2003;18:196–728. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C,Di Ricco G, Tonelli L, et al. Accuracy of clinicalassessment in the diagnosis of pulmonary embo-lism. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864–7129. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med2002;346:1971–730. Sacks PV, Kanarek D. Treatment of acute pleu-ritic pain. Comparison between indomethacin anda placebo. Am Rev Respir Dis 1973;108:666–931. Klein RC. Effects of indomethacin on pleuralpain. South Med J 1984;77:1253–432. Nelson HH, Kelsey KT. The molecular epide-miology of asbestos and tobacco in lung cancer.Oncogene 2002;21:7284–833. Matchaba PT, Volmink J. Steroids for treatingtuberculous pleurisy. Cochrane Database Syst Rev2000;(1):CD001876


47

Orvostovábbképzõ Szemle XV. évf. 9. szám, 2008. szeptember • Kommentár

LDH-aktivitásának hányadosa >0,6, vagy (3) a

pleurális folyadék LDH-szintje meghaladja a szé-

rum-LDH-referenciatartomány felsô határának

kétharmadát. Ha a folyadék a kémiai vizsgála-

tok alapján exszudátumnak bizonyult, akkor

indokolt a kvalitatív és kvantitatív sejtvizsgálat,

a Gram-festés és a tenyésztés, valamint a citoló-

giai vizsgálat elvégzése.

GGllüükkóózz.. A pleurális folyadék alacsony glü-

kózszintje (<30 mg/dl, azaz <1,67 mmol/l)

rheumatoid pleuritisben, empyemában, malig-

nus betegségben, tbc-ben vagy lupus pleuritis-

ben fordulhat elô.

KKéémmhhaattááss.. A pleurális folyadék normális

artériás pH mellett észlelt alacsony pH-ja

(<7,3) ugyanazokra a betegségekre jellemzô,

mint az alacsony glükózszint. Ha a parapneu-

moniás folyadék pH-ja <7,1, akkor mellkasi

drenázsra lehet szükség, míg 7,3 fölötti pH-nál

a szisztémás antibiotikum-kezelés elégséges

lehet. A 7,3-nál alacsonyabb pH-értékû malig-

nus mellkasi folyadékgyülem kiterjedt pleurá-

lis érintettséggel és nagyarányú citológiai

pozitivitással jár együtt, és sikertelen pleuro-

desist valószínûsít.

CCiittoollóóggiiaaii vviizzssggáállaattookk.. A pleurális folyadék

lymphocytosisa (lymphocyta-szám >85%) tbc,

lymphoma, sarcoidosis, krónikus rheumatoid

pleuritis, chylothorax esetében fordul elô. Az

50% és 70% közötti lymphocyta-szám malig-

nitásra utal.

A pleurális folyadék eosinophiliája (>10%)

tüdôembóliában, benignus asbestosisban,

parazitás betegségekben észlelhetô. Pleurális

eosinophilia esetén sem tbc, sem empyema

nem valószínû.

Ha a mesothel-sejtek aránya 5%-nál

nagyobb, akkor a tbc-s eredetû pleuritis nem

Infekciók

A fertôzéses mellhártyagyulladás általában

pneumonia szövôdményeként alakul ki, de

másodlagosan felléphet sebészeti beavatko-

zás, subphrenicus abscessus vagy egyéb, ere-

dendôen steril mellkasi folyadékgyülem (pl.

rheumatoid arthritis) kíséretében is.

A fertôzéses mellhártyagyulladást hagyo-

mányosan három csoportra osztjuk, bár a

csoportok közti átmenet sokszor elmosódik:

(1) száraz mellhártyagyulladás mellkasi fájda-

lommal és pleurális dörzszörejjel; (2) serosus

exszudátum (parapneumoniás folyadék); és

(3) empyema.

Mellkasi folyadékgyülem

A pleuraûr rendes körülmények között 1 ml

folyadékot tartalmaz. Ennek az állapotnak

a fenntartásáért a viszcerális és parietális

pleura ereinek hidrosztatikus és onkotikus

nyomása, valamint a kiterjedt limfatikus

rendszer a felelôs. E rendszer bármilyen

eredetû megbomlása a pleurális folyadék

felszaporodásához vezet (lásd a cikk táblá-

zatát).

Ha új vagy ismeretlen eredetû a mellkasi

folyadékgyülem, a thoracocentesis elvégzése

mindig indokolt. Pangásos szívbetegség, víru-

sos pleuritis vagy a közelmúltban végzett

mellkasi vagy hasi mûtét kapcsán észlelt

mellkasi folyadék esetén az obszerváció

megengedhetô.

A mellkasi folyadékgyülem laboratóriumi vizsgálata

A folyadék exszudátum, ha (1) a pleurális folya-

dék és a szérum fehérjetartalmának hányadosa

>0,5, vagy (2) a pleurális folyadék és a szérum

A pleurális eredetû mellkasi fájdalmat

mellhártyagyulladás okozza. A beteg-

ség hátterében részben infekciós, részben

nem infekciós okok állnak. A mellhártyagyul-

ladást folyadékgyülem kialakulása kísérheti,

de ez nem szükségszerû (pleuritis sicca).

A mellkasi fájdalom differenciáldiagnoszti-

káját a cikk részletesen tárgyalja. Általában

a száraz mellhártyagyulladást kíséri fájda-

lom, de tartósabban fennálló betegségben

többnyire megjelenik a pleurális folyadék,

és ilyenkor a fájdalom sokszor meg is szûnik.

A savós hártyák gyulladását a nem szteroid

gyulladáscsökkentôk (NSAID) hatékonyan

csökkentik, a cikkben javasolt NSAID-terá-

pia ezért valóban hatásos tüneti kezelés

szokott lenni.

A mellhártyának kettôs élettani szerepe

van: egyrészt lehetôvé teszi, hogy a tüdô fel-

vegye a mellkas formáját, másrészt a légzô-

mozgásokhoz szükséges energiát a mini-

mumra csökkenti. A mellhártya ezzel együtt

nem életfontosságú szerv. Nagy testû álla-

tok, például az elefánt esetében, ahol a nor-

mális légzés jelentôs intrathoracalis nyomás-

ingadozással jár, a magzati élet során meg-

szûnik a pleuraûr. A humán gyógyászatban

egyes betegségek kezelése során mestersé-

gesen szüntetik meg az intrapleurális rést,

ez azonban viszonylag csekély légzésfunkció-

vesztést okoz.

Kommentár: Dr. Vizi Éva • Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest


48


valószínû. Jelentôsen emelkedett mesothel-

sejt-szám – különösen akkor, ha a folyadék

véres vagy eosinophil-sejtes – tüdôembóliára

utalhat. Az alacsony mesothel-sejt-számú

lymphocytás exszudátum tuberculosissal

összefüggô pleuritist valószínûsít. Mivel

a legtöbb tbc-s pleuritis nem a baktériumok

pleurális terjedése, hanem a Mycobacterium-

ra adott túlérzékenységi reakció következté-

ben alakul ki, a pleurális folyadékban saválló

pálcák ritkán (<10%) mutathatók ki.

A diagnosztikus thoracocentesis minden

olyan esetben elvégzendô, amikor a mellkasi

folyadék etiológiája ismeretlen, vagy a feltéte-

lezett betegség ellen indított kezeléssel nem

érjük el a remélt hatást.

Prognózis

A mellhártyagyulladás kimenetele az alapbe-

tegségtôl függ. A malignus folyamatok prog-

nózisa rossz. A parapneumoniás folyadék,

ha idôben felismerik és megfelelôen kezelik,

maradandó eltérések nélkül meggyógyul, a

helytelenül kezelt parapneumoniás folyadék

után azonban pleura callus alakulhat ki.

RÉSZLETES PÁLYÁZATI KIÍRÁS

az „Egy szív a gyermekekért” Alapítvány (1085 Budapest, Stáhly u. 13., Fôvárosi Bíróságnál 2060 sorszám alatt nyilvántartásba véve, adó-száma: 19700904-1-42, képviseli: dr. Kelenhegyi Judith kuratóriumi elnök és dr. Élô Gábor kuratóriumi tag) mûszertámogatás céljából pályá-zati felhívást tesz közzé.

1. Az „Egy szív a gyermekekért” Alapítvány a magyar állampolgárságú gyermekek és 21 év alatti fiatal felnôtt korúak belföldön történô gyógy-kezelésének elôsegítése érdekében szabad pénzeszközeinek felhasználásával gyermekkórházak, klinikák új orvosi mûszerekkel történô ellá-tásához járul hozzá oly módon, hogy az igényelt mûszert saját számlájára szerzi be és azt természetbeni juttatás formájában adományozza azintézménynek.

2. A pályázat benyújtásának levelezési címe: dr. Kelenhegyi Judith kuratóriumi elnök1085 Budapest, Stáhly u. 13.

A pályázat benyújtásának határideje: 2008. október 31.

Pályázható összeg 2008. évre összesen: 6 millió forint

3. A pályázatnak tartalmaznia kell:– a részletes szakmai programot;– a megpályázott mûszer valamennyi technikai adatát, egy vagy két szállítói ajánlat másolattal;– gazdasági társaság esetén 30 napnál nem régebbi eredeti cégkivonatot és eredeti aláírási címpéldányt;– költségvetési intézmény esetén a létesítô okiratot és a képviseleti jogosultságot igazoló eredeti okiratot.– A pályázó egyidejûleg köteles meglévô 60 napon túli köztartozásáról, vagy annak nem létérôl büntetôjogi felelôsség mellett nyilatkozni,

és adatot közölni. Ha 60 napon túli tartozása a pályázat idôtartama alatt keletkezik, abban az esetben a tartozás keletkezésének idôpont-jától számított 8 napon belül áll be az adatszolgáltatási kötelezettség.

4. A pályázati tárgyalás helye: 1085 Budapest, Stáhly u. 13.A pályázati tárgyalás idôpontjáról az érvényes pályázatot beadók levélben kapnak értesítést. A pályázati tárgyalás zártkörû, azon csak az arrameghívottak vehetnek részt.

5. A támogatásra az pályázhat, aki a megjelölt módon és idôben jelentkezett.

6. Egészségügyi intézmények alapítványait nem áll módunkban támogatni, pályázataikat nem tudjuk befogadni.

7. A pályázaton az egészségügyi intézmények kizárólag eljárásra és jognyilatkozat tételére jogosult képviselôik útján vehetnek részt. A pályázati tárgyalás zártkörû, azon csak az arra meghívottak vehetnek részt.

8. A pályázat elbírálása 30 napon belül történik meg. Az elbírálás eredményérôl valamennyi pályázó írásban értesítést kap.

9. A pályázati tárgyalás nyertese 30 napon belül köteles a Támogatási megállapodást megkötni.

Budapest, 2008. szeptember


Documents

Mellhártyagyulladás 'radang selaput dada hungaria.pdf