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Actualización y novedades diagnósticas y terapéuticas•Empleo de nuevas tecnologías

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MÓDULO 5 • Online | Actualización y novedades diagnósticas y terapéuticas. Empleo de nuevas tecnologías en la DM2

EMPLEO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LA DM TIPO 2

CASO CLÍNICO 3


Presentación del caso clínico

EMPLEO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2)Mujer de 53 años que acude a consulta para control metabólico.Antecedentes Personales (AP):

DM2 diagnosticada a los 47 años. Escasa educación terapéutica.Control metabólico: 7,5‐9,4%. Último valor: 8,8%. Normopeso al diagnóstico.No microangiopatías asociadas ni ingresos por complicaciones agudas.Múltiples cambios de ttos. Última pauta de tratamiento: metformina 1000 mg/12 h + vildagliptina 50 mg/12 h + insulina glargina 0‐0‐14 U.

G1P1A0, parto a los 35 años, a término, eutócico de varón con PRN: 4100 g, no morbilidades neonatales al nacer. No hábitos tóxicos.Perimenopausia.



EMPLEO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LA DM2Antecedentes Familiares (AF): sin interés.Anamnesis:

Clínicamente asintomática. Aportaba escasos perfiles glucémicos con cifras preingestas y dos horas postingestas en rangos aceptables. Realizaba ejercicio físico regular y su adherencia dietética era aceptable. No aportaba glucómetro. Se mostraba reacia a los cambios terapéuticos y con temor a las hipoglucemias.



EMPLEO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LA DM2Autocontroles glucémicos aportados de los últimos 2 meses.

Exploración física: peso: 64 kg, IMC: 24,8 kg/m2, sin hallazgos reseñables.Se realiza en consulta medición de HbA1c capilar: 9%.

Predesayuno 2h post Desayuno Precomida 2h post

Comida Precena 2h post Cena

90 150 82 170 80 120

120 138 95 141 130 160

117 156 132 164 120 172

IMC: Índice de masa corporal, HbA1c: hemoglobina glicosilada



EMPLEO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LA DM2Proceso de reflexión:

¿Los perfiles glucémicos de la paciente se corresponden con los valores de HbA1c?¿Qué medidas se pueden tomar ante esta discordancia?¿Cuál es la sospecha diagnóstica?¿Cómo se podría involucrar a la paciente en su enfermedad?¿El tratamiento hipoglucemiante es el adecuado?¿Cómo se podría intensificar el tratamiento, evitar hipoglucemias y ayudar a calcular las dosis prandiales según ingestas y ejercicio?


Tabla de PUNs & DENs

PUNs DENs Recursos y acciones

1

• No aceptación ni conocimientos de la enfermedad, actitud hostil, falta de motivación

• Herramientas diagnósticas para confirmar control glucémico subóptimo

• Educación diabetológicacompleta

• Apoyo psicológico con terapia si fuera preciso

• Mayor implicación de la paciente en su enfermedad tanto en su tratamiento como en el conocimiento de sus complicaciones

• Sensor de monitorización continua de glucosa

• Glucómetros con memoria y software

2• Reacia ante cambios

terapéuticos, temor a las hipoglucemias

• Convencer a la paciente de la necesidad de optimizar su control glucémico

• Explicar el tipo de DM y el tto. que requiere• Selección de la pauta de insulina apropiada

• Educación diabetológicacompleta

• Pauta intensiva con análogos de acción corta y de acción larga

• Glucómetros con calculador de bolos

• Sistema de monitorización de glucosa flash


Empleo de nuevas tecnologías en la DM2

Evolución:Se colocó un sensor de monitorización continua de glucosa (SMCG) I‐PRO2 durante 6 días para evaluar la discordancia entre perfiles glucémicos y HbA1c.Se confirmó en el sensor un control glucémico subóptimo, con glucosas basales elevadas y excursiones glucémicas posprandiales frecuentes. Se descargaron los valores glucémicos del glucómetro con memoria.Se comprobó en el glucómetro que las glucemias elevadas no eran apuntadas, sólo trascribía glucosa < 180 mg/dl.


Sensor de monitorización continua de glucosa (SMCG) (I‐PRO2)







Evolución:Se suspendieron los ADOS.Ante el mal control glucémico y sospecha de DM con escasa reserva pancreática (DM tipo LADA o autoinmune de lenta evolución), se pautó tratamiento insulínico intensivo con insulina preprandial (lispro antes de cada ingesta: 8‐7‐6) + insulina basal (glargina 24 a las 23:00h, con ajuste de dosis para mantener glucosa en ayunas entre 90‐120 mg/dl).Se inició educación diabetológica completa y apoyo psicológico, incluyendo adiestramiento en el recuento de hidratos de carbono de las ingestas y autoajuste insulínico.



Evolución:Se entregó reflectómetro con calculador de bolo.En la analítica realizada se confirmó péptido C basal bajo (0,1 ng/dl) y anticuerpos antiGAD positivos a título elevado. Ningún otro dato analítico reseñable.Se descartó presencia de micro y macroangiopatías.Se confirmó el diagnóstico de DM tipo LADA.


DM tipo LADA

Prevalencia: 2‐12% de las DM.Etiología:

Predisposición genética.Los mismos genes que DM1.DR2 y DQB1*0602.

Destrucción autoinmune de células b. Suelen tener un solo autoAc positivo y a títulos más bajos que en DM1. GAD > IAA y IA2.

Factor ambiental. Debe cumplir los 3 criterios:

Edad de comienzo >30 años. Presencia de al menos un auto Ac circulante. Independencia de la insulina al menos durante los primeros 6 meses después del diagnóstico.

GAD: decarboxilasa del ácido;Glutámico; IAA: anticuerpo antiinsulina; IA2: autoanticuerpo contra la tirosinfosfatasa


Educación diabetológica

La educación y el entrenamiento en el manejo de la DM es un proceso colaborativo mediante el cual las personas con DM o en riesgo de padecerla, obtienen las habilidades y conocimientos necesarios para modificar su comportamiento y automanejar con éxito su enfermedad y condiciones asociadas.


Identificación de los problemas en la determinación de dosis óptima de insulina

Formación en diabetes

Tomar decisionescorrectas

Cálculos matemáticos Conocimientos Habilidades Tiempo


Evidencias sobre terapia insulínica

El 59% de los pacientes cometía errores al calcular la dosis de insulina1.El 60% de los pacientes con DM1 y el 67% de los pacientes con DM2 no cumplían las recomendaciones sobre análisis2. Del 50‐80% de los pacientes con diabetes no posee el nivel educativo adecuado para entender completamente su enfermedad e implantar un régimen de tratamiento3. Falta de recursos y tiempo para educar a los pacientes en la terapia intensiva con insulina4.

1. Cavanaugh KM, et al. Ann Intern Med. 2008 May 20;148(10):737‐46; 2. Davidson J. Am J Med. 2005 Sep;118(Suppl 9A):27S‐32S; 3. Norris S, et al. Diabetes Care. 2002 Jul;25(7):1159‐71; 4. Brownson C, et al. Patient. 2009 Mar 1;2(1):5‐17


Requisitos para una estimación exacta de la dosis de insulina

El cálculo de las dosis de insulina es un proceso complejo querequiere el conocimiento de:

Nivel de glucosa preprandialGramos de hidratos de carbono/racionesSensibilidad a la insulinaRatio insulina/HCInsulina activa remanenteConsiderar el tipo de insulina y la duración de su acciónObjetivos de glucemia pre y posprandial

HC: hidratos de carbono


Ventajas del recuento de Intercambios de hidratos de carbono

Estabiliza los niveles de glucemia con menos fluctuaciones.Índice glucémico + recuento de HC permitea los pacientes predecir su respuestaglucémica a diferentes alimentos.Incrementa la variedad en las comidas con el ajuste de dosis.


Glucómetro con calculador de bolo

Se trata de un sistema de medición de glucosadesarrollado específicamente para pacientes con insulina.El calculador de bolo recomienda la dosis de insulinaapropiada según la cantidad de HC de las comidas, el nivel glucémico actual y los objetivos glucémicos.El uso del calculador de bolo es efectivo s.t. para controlar las excursiones posprandiales.Han demostrado mejoría del control glucémico (↓ 0,5% HbA1c), reducción de los errores de la determinación de la dosis de insulina y del riesgo de hipoglucemias, mayor satisfacción del tratamiento.


Bolo corrector =Glucemia real – Objetivo de corrección

FSI

FSI: la cantidad de glucosa que reduce 1 U de insulina (1800/dosis total de insulina pautada)


FSI: Factor de Sensibilidad a la Insulina

DOSIS SUGERIDA = BOLO PRANDIAL + BOLO DE CORRECCIÓN ‐ INSULINA ACTIVAᵻ

Cantidad de insulina necesaria para cubrir la comida

Cantidad de insulina necesaria para ajustar los niveles actuales de glucemia a un rango específico

Insulina prandialactiva todavía en el cuerpo

Puede ajustarse como dosis fija (modo SENCILLO) o ser calculado basándose en el consumo de carbohidratos (modo AVANZADO)

• Si la glucosa esta dentro de rango, no se aplica corrección

• Sí esta por debajo de rango, se utiliza un factor de corrección negativo

• Basada en la duración de la insulina, y en la cantidad y el tiempo transcurrido desde la última dosis




i Proporciona una visión general de las tendencias glucémicas del paciente y su pauta insulínica. Ayuda a evaluar el grado de control metabólico del paciente

Instantánea


Día tipo

i

Variabilidad glucémica y tendencias por hora del día


Promedios de eventos de comidas

i

Ayuda a evaluar la efectividad del régimen de insulina prandial



Evolución:Mejoría significativa del control glucémico a los 4 meses: HbA1c de 7,1% con pauta intensiva basal‐bolo.Utilización del calculador de bolo para verificar dosis preprandiales.Ante la dificultad de la paciente de realizarse todos las determinaciones glucémicas capilares deseables, s.t las posprandiales, se recomendó el sistema Flash de monitorización de glucemia, con determinación de glucemias capilares para ajuste de dosis.El objetivo glucémico en esta paciente es obtener un HbA1c ≤ 6,5%.


Sistema flash de monitorización de glucosa


Sistema flash de monitorización de glucosa

La gráfica tipo semáforo esta diseñadapara ayudarle de manera fácil y rápida aidentificar los puntos problemáticos querequieren más atención (semáforos rojo)


Conclusiones

Los SMCG de lectura retrospectiva sirven como ayuda terapéutica y como herramienta educativa.Una dosificación adecuada de la insulina prandial facilita la consecución de los objetivos glucémicos y minimiza el riesgo de hipoglucemias.El uso de herramientas que facilitan el cálculo de las dosis de insulina disminuye las barreras a la terapia insulínica, mejorando el control glucémico, la flexibilidad del tto. y la satisfacción del paciente.El uso de calculadores de bolos mejora el control glucémico.El sistema de monitorización flash muestra resultados de glucosa a tiempo real y proporciona el perfil ambulatorio de glucosa: representación visual del control y la variabilidad glucémica.


Bibliografía• Cavanaugh K, Huizinga MM, Wallston KA, Gebretsadik T, Shintani A, Davis D, Gregory RP, Fuchs L, Malone

R, Cherrington A, Pignone M, DeWalt DA, Elasy TA, Rothman RL. Association of numeracy and diabetes control. Ann Intern Med. 2008 May 20;148(10):737-46

• Davidson J. Strategies for improving glycemic control: effective use of glucose monitoring. Am J Med. 2005 Sep;118(Suppl 9A):27S-32S

• Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care. 2002 Jul;25(7):1159-71

• Brownson CA, Heisler M. The role of peer support in diabetes care and self-management. Patient. 2009 Mar 1;2(1):5-17

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