V1_2015 (14082015) Muka surat / Page 1

MCIS Insurance Berhad didaftarkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 untuk menjalankan perniagaan di dalam Insurans Hayat di Malaysia yang dikawal oleh Bank Negara Malaysia (BNM) / MCIS Insurance Berhad is licensed under the Financial Services Act 2013 to transact life insurance business in Malaysia and is regulated by Bank Negara Malaysia (BNM).

NOTIS / NOTICE: - Menurut Bahagian 2 Jadual 9, Sekyen 129 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, anda dikehendaki menyatakan di dalam borang cadangan ini dengan lengkap dan benar, segala fakta yang anda ketahui atau sepatutnya tahu, jika tidak polisi yang dikeluarkan dianggap tidak sah. / Pursuant to Part 2 Schedule 9, Section 129 of the Financial Services Act 2013, You are required to disclose in this proposal form fully and faithfully, all the facts which you know or ought to know, otherwise the policy issued hereunder may be invalidated. Di bawah Jadual 9, Perenggan 5 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, Anda dikehendaki untuk mengambil langkah yang sewajarnya untuk tidak membuat gambaran yang salah ketika menjawab soalan Kami contohnya anda perlu menjawab soalan secara lengkap dan tepat/betul. Sila maklum bahawa soalan Kami adalah bersesuaian dengan keputusan Kami sama ada untuk menerima risiko atau tidak dan kadar dan terma akan dikenakan. / Under Paragraph 5 of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, You are required to take reasonable care not to make any misrepresentation when answering any questions asked by Us i.e. you should answer the questions fully and accurately/correctly. Please note that all the questions that are asked by Us are relevant to Our decision whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied.

Selain menjawab soalan–soalan di dalam borang cadangan ini, Anda juga perlu mengambil langkah yang sewajarnya untuk mendedahkan kepada kami apa–apa perkara yang mana Anda tahu sesuai dengan keputusan Kami sama ada untuk menerima risiko tersebut atau tidak dan kadar dan terma akan dikenakan. Kewajipan anda terhadap pendedahan di atas adalah berterusan sehingga kontrak ini dikeluarkan. / In addition to answering the questions in the proposal form, You are also required to take reasonable care to disclose to us any matter which You know to be relevant to Our decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. Your above duty of disclosure shall continue until the time the contract is entered into. Jika anda tidak memahami kewajipan/tugas anda seperti yang dinyatakan di atas atau Anda memerlukan keterangan lanjut, Anda boleh menghubungi Kami atau ejen Kami. / If You do not understand Your obligation/duty as stated above or if You need any further explanation, You can contact Us or Our agent. Sila baca notis penting sebelum mengisi borang cadangan dan/atau minta kepada ejen yang anda perlu penerangan penuh dan lengkap bersabit nota yang disebut di dalam NOTIS PENTING / Please read the important notice before completing this proposal form and/or insist that the agent gives you a full and detailed explanation of the notes mentioned in the IMPORTANT NOTICE.

BORANG CADANGAN / PROPOSAL FORM

INSURANS HAYAT PEMBAHARUAN TERJAMIN BERKELOMPOK BERTEMPOH / GROUP GUARANTEED RENEWABLE TERM ASSURANCE

MCIS INSURANCE BERHAD (435318-U) Ibu Pejabat: Wisma MCIS, Jalan Barat, 46200 Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan, Malaysia. Tel: 03-7652 3388 Fax: 03-7957 1562 E-mail: info@mcis.my Website: www.mcis.my

V1_2015 (14082015) Muka surat / Page 2

NOTIS PENTING / IMPORTANT NOTICE 1. Anda seharusnya memberitahu kenyataan berkenaan sejarah kesihatan dan juga status kewangan. Jangan sesekali menandatangani borang kosong atau

pun apa-apa yang anda tidak faham. / You should declare material facts related to your medical history and financial status. It is important to provide accurate and sufficient information to enable to advice on suitability and appropriateness of the life insurance product based on your present needs and circumstances. Never sign on blank forms or on anything you do not understand.

2. Anda harus memastikan Borang Permohonan dilengkapkan dengan tepat kerana ia akan membentuk sebahagian kontrak insurans. /You should ensure that the Application Form is completed accurately as it forms part of the insurance contract.

3. Minta penjelasan mengenai kepelbagaian jenis produk insurans Syarikat iaitu Skim Hayat Berkelompok dan Skim Hayat Individu, Bertempoh, Sepanjang

Hayat, Endowmen, Kesihatan, Berkaitan Pelaburan serta faedah-faedah produk tersebut seperti perlindungan, tabungan, perbelanjaan kemasukan hospital dan pembedahan, pelaburan atau kombinasinya. / Seek explanation on the various types of insurance products of the Company i.e. Group Life Scheme and Individual Life Scheme, Term, Whole Life, Endowment, Health, Investment-Linked and the benefits of such a product e.g. protection, savings, hospitalisation & surgical coverage, investment or a combination.

4. Sila pastikan anda berkemampuan untuk membayar premium serta kekerapan premium yang dicadangkan kepada anda, iaitu samada tahunan,suku

tahunan, bulanan dan lain-lain. / Ensure that you can afford the premium and the mode of premium payment suggested i.e. annual.

5. Bukti umur Hayat yang Diinsuranskan diperlukan sebelum bayaran untuk mana-mana manfaat dibuat di bawah Polisi kecuali umur telah dinyatakan terlebih dahulu. / Proof of age of the Life Assured shall be required prior to payment of any benefit under the Policy unless the age has been previously admitted.

6. Premium yang tertera adalah untuk risiko standard dan kadar dan tempoh akan berubah berdasarkan keperluan pengunderaitan. Ada berkemungkinan

cadangan anda di tangguh atau di tolak atas sebab pengunderaitan. / Premium quoted in is for standard risks and the rates and terms may vary depending based on underwriting requirements. It is also possible that your proposal may be postponed or declined for underwriting reasons.

7. Perlindungan polisi akan hanya bermula selepas sijil dikeluarkan iaitu pada atau selepas tarikh sijil berkuatkuasa. / Policy coverage will only commence

upon issuance of the certificate i.e. on or after the certificate issue date. 8. Jika bayaran premium secara terus, bayaran secara cek berpalang kepada MCIS Insurance Berhad dan pastikan nombor polisi anda ditulis di belakang

cek. /. Payment also can be paid via crossed cheque payable to MCIS Insurance Berhad and ensure your policy number is written at the back of the cheque.

9. Sebagai pemohon, anda diberi keutamaan untuk mengajukan sebarang pertanyaan demi memahami risalah (jika ada) serta ilustrasi jualan (jika ada)

berkenaan permohonan insurans, tumpukan perhatian kepada faedah yang dijamin (jika ada) dan faedah yang tidak dijamin (jika ada). / As an applicant, you are given the privilege to ask, examine and understand the brochure (if any) and sales illustration (if any) in respect of the insurance applied for, paying particular attention to the benefits which are guaranteed (if any) and benefits which are not guaranteed (if any).

10. Syarikat tidak menggalakkan anda membayar premium melalui ejen tetapi jika anda memilih untuk melakukannya, pastikan anda menerima resit rasmi

syarikat dalam tempoh masa tidak melebihi 7 hari, sekiranya gagal, sila hubungi Syarikat. Pastikan anda menerima dan menyimpan resit rasmi sebagai bukti pembayaran premium. Syarikat tidak akan bertanggungjawab sekiranya anda telah membayar premium kepada ejen dan bayaran tersebut tidak diterima oleh Syarikat. / The Company does not encourage payment of premiums to the agent but if you do pay your premium through an agent, ensure you receive the Company’s official receipt within a reasonable time but not later than 7 days, failing which you should contact the Company. It is important to retain the official receipt as proof of premium payment. The Company will not be held responsible if you paid the premium to the agent and if such payment is not received by the Company.

11. Sila laporkan kepada Syarikat sekiranya ada sesiapa yang mencuba atau memujuk anda untuk membatalkan polisi yang sedia ada dengan menjanjikan

apa-apa jenis insentif. / Please report to the Company if anyone induces or attempts to induce you to terminate your existing policy by promising any incentives.

12. Apa-apa perbelanjaan perubatan yang munasabah di peringkat cadangan polisi baru akan dibayar oleh pihak Syarikat kecuali sekiranya ada tercatat di

dalam surat kami kepada anda. Sekiranya anda meminta untuk membatalkan cadangan anda setelah pihak Syarikat menanggung perbelanjaan perubatan, pihak kami akan membuat potongan ke atas bayaran pendahuluan deposit cadangan. / All reasonable medical expenses incurred during the proposal for a new policy will be paid by the Company unless you are informed otherwise by way of a written notice from us. In the event you request to cancel the proposal after we have incurred medical expenses, it will be deducted from your proposal deposit.

13. Jika cadangan insurans hayat anda diterima, sijil tersebut akan dikeluarkan di dalam tempoh 14 hari bekerja setelah menerima dokumen lengkap,

termasuk pemeriksaan perubatan, jika ada, dan penerimaan bayaran penuh bagi bagi premium yang pertama. / If your proposal is accepted, the Certificate will be issued within 14 business days upon completion of all documentation, including medical, if any, and the full payment of the first premium.

14. Anda akan diberi tempoh tangguh selama enam puluh (60) hari daripada tarikh premium wajar dibayar, dan dalam masa ini Polisi anda masih

berkuatkuasa. Jika premium masih tertunggak pada akhir tempoh ini, Polisi anda akan tamat. / You are allowed a grace period of sixty (60) days from the premium due date to pay your premium, during which period your Policy shall remain in force. If any premium remains unpaid at the end of the grace period, your Policy shall lapse.

V1_2015 (14082015) Muka surat / Page 3

15. Penggantian polisi hayat atau perubatan dan kesihatan sedia ada dengan Polisi yang baru mungkin tidak membawa faedah. Jika anda merancang untuk

berbuat demikian, kami mencadangkan anda mendapatkan nasihat dari syarikat insurans anda sebelum membuat keputusan muktamad. / It may not be advantageous to replace an existing life or medical and health insurance Policy with a new one. If you intended to do so, we recommend that you consult your present insurer before making a final decision.

16. Anda harus memastikan bahawa pelan ini adalah yang terbaik untuk memenuhi keperluan anda dan premium yang perlu dibayar untuk Polisi ini adalah

jumlah yang anda mampu bayar. / You should satisfy yourself that this plan would best serve your needs and that the premium payable under the Policy is affordable.

17. Sila semak semula polisi yang baru dibeli untuk memastikan kesesuaian produk insurans tersebut semasa tempoh tangguh/ tempoh bertenang selama 15

hari dari tarikh penerimaan dokumen polisi. Anda berhak untuk memulangkan dokumen polisi dalam tempoh tangguh dan akan mendapat bayaran balik premium penuh selepas potongan bayaran perubatan yang ditanggung oleh pihak kami. / Review the suitability of the newly purchased policy within the free-look period / cooling-off period of 15 days from the date you receive the policy document. You have the right to return the policy document within the free-look period, and get full refund of the premium paid after deducting any medical expenses incurred by us.

18. Anda boleh membatalkan Polisi dengan memberi notis bertulis kepada kami. Untuk Polisi tertentu anda mungkin berhak menerima pulangan premium

tertentu sekiranya anda belum membuat tuntutan terhadap Polisi tersebut. / You may cancel the Policy by giving written notice to us. For certain types of policies you may be entitled to a certain amount of premium refund provided you have not made any claims on the Policy.

19. Sila rujuk Kontrak Polisi dan Jadual yang dikeluarkan untuk maklumat lengkap dan terma dan syarat Polisi. / Please refer to the Policy Contract and

Schedule issued hereinafter for the complete details and terms and conditions of the Policy.

20. Sekiranya ingin membuat tuntutan, pemegang polisi atau pun wakil bolehlah menghubungi Pemegang Polisi Utama, ejen atau Ibu Pejabat MCIS atau Pejabat Cawangan untuk memaklumkan tentang tuntutan tersebut. / In the event of a claim, you or your representative may contact the Policyholder, agent or MCIS Head Office or Branch Office to notify that a claimable event has occurred.

a) Notis bertulis mestilah dihantar kepada Syarikat dalam masa Notis Tuntutan yang tertera dalam Polisi/Kontrak Tambahan atau surat yang

dipamerkan adalah tidak wujud untuk dihantar notis awal dan notis yang diberi ditentukan secepat mungkin secara munasabah. / Written notice of claim must be given to the Company within the Notice of Claim period stated in the Policy/Supplementary Contract or if letter explaining why it was not possible to give notice earlier and the notice was given as soon as reasonably possible.

b) Borang tuntutan akan dikeluarkan, memberitahu keperluan dan dokumen dokumen sokongan atau keperluan dokumen tambahan mungkin

diperlukan berdasarkan kepada perkembangan tuntutan / A claim form will be issued, mentioning the requirements and documentations needed to support the claim or occasionally additional document maybe required based on the development of the claim;

c) Lengkapkan borang tuntutan secara jujur dan amanah dan kembalikan kepada Syarikat berserta dengan dokumen-dokumen sokongan. / Complete

the claim form in utmost good faith and return to the Company with the supporting documents;

d) Sekiranya berlaku sebarang pertikaian, anda boleh membuat rayuan bertulis kepada Syarikat atau jika tuntutan ditolak, anda boleh merujuk perkara tersebut kepada Biro Pengantaraan Kewangan, Tingkat 25, Blok Utama, Menara Takaful Malaysia, No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur. Tel: 03-22722811 sambungan 3956 Faks: 03-22745752 untuk tuntutan kurang daripada RM 100,000. / In the event of dispute, you may submit a written appeal to the Company or if the claim is rejected you may refer the matter to The Financial Mediation Bureau, Level 25, Main Block Menara Takaful Malaysia, No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur. Telephone: 03-22722811 ext 3956 Fax: 03-22745752 for claims below RM 100,000.

21. Anda mesti memaklumkan kepada Pemegang Polisi Utama atau Syarikat sekiranya berlaku sebarang pertukaran alamat surat menyurat dan butir-butir untuk dihubungi termasuk pertukaran penama-penama dan/atau pemegang amanah bagi membolehkan Syarikat berhubung secara efektif. / You must notify the Policyholder or the Company of any change in correspondence address and contact details including the amendments to nominee(s) and/or trustee, to enable us to effectively communicate with you.

V1_2015 (14082015) Muka surat / Page 4

22. Untuk meningkatkan kesedaran ke atas hak dan keistimewaan anda dan kemudahan pertanyaan, maklum balas dan aduan, anda boleh menggunakan

saluran dan kemudahan-kemudahan yang disediakan ini:- / To enhance the awareness of your rights and privileges and to facilitate enquiries, feedbacks and complaints, please use any of these channels and facilities provided:-

a) Buku-buku pendidikan pengguna yang dikeluarkan di bawah Program Pendidikan Pengguna./ Consumer education booklet issued under the

Consumer Education Program; b) Hubungi khidmat pelanggan MCIS melalui e-mail info@mcis.my dan layari Laman Utama: http://www.mcis.my; / MCIS customer contact e-mail:

info@mcis.my and Homepage: http://www.mcis.my;

c) Pusat Perhubungan Pelanggan MCIS melalui talian 03-7562 3388. / MCIS Customer Contact Centre at 03-7652 3388; d) Pengarah, Laman Informasi Nasihat dan Khidmat (BNM LINK), Tingkat Bawah, Blok D, Bank Negara Malaysia, Jalan Dato’ Onn, 50480 Kuala

Lumpur. Tel: 1-300-88-5465 (Talian Am), Faks: 03-2174 1515, E-mel: bnmtelelink@bnm.gov.my. / Director, Laman Informasi Nasihat dan Khidmat (BNM LINK), Ground Floor, Block D, Bank Negara Malaysia, Jalan Dato’ Onn, 50480 Kuala Lumpur. Tel: 1-300-88-5465 (General Line) , Fax: 03-2174 1515, E-mail: bnmtelelink@bnm.gov.my

e) Untuk pertanyaan dan keterangan lanjut anda boleh melayari laman web Program Pendidikan Pengguna di www.insuranceinfo.com.my / For

further enquiry and information you may visit the Consumer Education Programme (CEP) website at www.insuranceinfo.com.my

f) Segala aduan boleh diajukan kepada Unit Aduan MCIS seperti berikut / You can direct your complaints to MCIS Complaints Unit as follows:- Pangkat / Position : Pegawai Aduan / Complaints Officer Alamat / Address : Wisma MCIS

Podium 2, Tower 1, Jalan Barat 46200 Petaling Jaya

No. Tel / Tel No. : 03 – 7652 3388 (General Line) Ext 3956 03 – 7652 3956 (Direct Line)

No. Faks / Fax No. : 03 – 7956 4388

V1_2015 (14082015) Muka surat / Page 5

INSURANS HAYAT PEMBAHARUAN TERJAMIN BERKELOMPOK BERTEMPOH GROUP GUARANTEED RENEWABLE TERM ASSURANCE

Sila baca Risalah Pendedahan Produk sebelum anda mengambil keputusan untuk memilih Insurans Hayat Pembaharuan Terjamin Berkelompok Bertempoh. Sila pastikan anda juga membaca terma-terma dan syarat-syarat am. / Read this Product Disclosure Sheet before you decide to take up the Group Guaranteed Renewable Term Assurance. Be sure to also read the general terms and conditions.

1. Apakah ciri-ciri produk ini / What is this product about?

Insurans Hayat Pembaharuan Terjamin Berkelompok Bertempoh adalah insurans pembaharuan terjamin tahunan berkelompok bertempoh bukan berpenyertaan yang melindungi Kematian/TPD disebabkan kemalangan atau sebab lain dan Penyakit Kritikal. / Group Guaranteed Renewable Term Assurance is a non-participating group yearly renewable term assurance of which covers for Death/TPD due to accidental or other causes and Critical Illness.

Polisi ini skim pembaharuan terjamin selama dua (2) tahun dan tertakluk kepada perubahan kelak untuk semua pelanggan MXM sehingga berumur 80 tahun. / This policy is guaranteed renewable scheme for two (2) years and may be subject to review thereafter for all MXM subscribers up to age 80 years old.

2. Apakah perlindungan atau manfaat yang disediakan? / What are the covers or benefits provided?

Perlindungan / Coverage % Jumlah Diinsuranskan /

% Sum Assured

Kematian/Hilang Upaya Kekal Menyeluruh akibat kemalangan / Death/Total Permanent* Disability due to accidental causes

200

Kematian/Hilang Upaya Kekal Menyeluruh akibat sebab-sebab semulajadi / Death/Total Permanent Disability due to natural causes

100

Accelerated Critical Illness / Accelerated Critical Illness 100

* Sila rujuk Lampiran untuk Jadual Pampasan / Please refer to the Appendix for Schedule of Compensation

Accelerated Critical Illness dan Hilang Upaya Kekal dan Menyeluruh akan tamat apabila mencapai umur 65 tahun / Total Permanent Disability and Accelerated Critical Illness benefits shall cease upon Assured Member attain age 65 years next birthday.

Sila rujuk Jadual Manfaat untuk maklumat lanjut / Please refer to the Schedule of Benefits for further information

200% Jumlah Asas Diinsuranskan adalah meliputi 100% daripada Manfaat yang akan dibayar bagi Kematian/ Hilang Upaya Kekal dan Menyeluruh akibat kemalangan dan 100% daripada Manfaat yang akan dibayar bagi Kematian / Hilang Upaya Kekal dan Menyeluruh akibat sebab-sebab semulajadi / The 200% of Sum Assured consist of 100% of Benefit payable from Death/Total Permanent Disability due to accidental causes and 100% of Benefit payable from Death/Total Permanent Disability due to natural causes.

Polisi akan ditamatkan sekiranya pembayaran penuh telah dibuat untuk Accelerated Critical Illness / In the event of full payment of Accelerated Critical Illness Benefits, the policy will be terminated.

Senarai Penyakit Kritikal yang Dilindungi / List of Critical Illness Covered

1. Serangan Jantung (Myocardial Infarction) 19. Sklerosis Berbilang Heart Attack (Myocardial infarction) Multiple Sclerosis 2. Strok 20. Penyakit Neuron Motor Stroke Motor Neurone Disease 3. Kanser 21. Distrofi Otot Cancer Muscular Dystrophy 4. Penyakit Arteri Koronari 22. Poliomyelitis Coronary Artery Disease Poliomyelitis 5. Kegagalan Buah Pinggang 23. Hipertensi Arteri Pulmonari Primer Kidney Failure Primary Pulmonary Arterial Hypertension 6. Pemindahan Organ Utama 24. Tumor Otak Benign Major Organ Transplants Benign Brain Tumour 7. Pembedahan Injap Jantung 25. Penyakit Membawa Maut Heart Valve Replacement Terminal Illness 8. Pembedahan Aorta 26. Aids Surgery of the Aorta Aids 9. Melecur Teruk 27. Trauma Kepala Utama Major Burns Major Head Trauma 10. Paralisis / Paraplegia 28. Kardiomiopati Paralysis / Paraplegia Cardiomyopathy 11. Kebutaan 29. Pembedahan Otak Blindness Brain Surgery 12. Hilang Pendengaran / Kepekakan 30. Penyakit Hati Kronik Loss of Hearing / Deafness Chronic Liver Disease 13. Hilang Pertuturan 31. Aplastik Anemia Loss of Speech Aplastic Anaemia 14. Koma 32. Meningitis Bakteria Coma Bacterial Meningitis 15. Penyakit Jantung Kronik 33. Ensefalitis Chronic Lung Disease Encephalitis 16. Hepatitis Virus Fulminan 34. Sindrom Apallic Fulminant Viral Hepatitis Apallic Syndrome 17. Penyakit Parkinson 35. Penyakit Medulari Sistik Parkinson’s Disease Medullary Cystic Disease 18. Penyakit Alzheimer /Kemerosotan Otak Organik Tidak Boleh Pulih 36. Lupus Eritematosus Sistemik Dengan Lupus Nefritis (SLE) Alzheimer’s Disease/irreversible Organic Degenerative Brain Disorders Systemic Lupus Erythematosus with Lupus Nephritis Nota / Note:

Sila rujuk Kontrak Polisi untuk maklumat lanjut tentang manfaat / Please refer to the Policy Contract for further information on the benefits.

RISALAH PENDEDAHAN PRODUK / PRODUCT DISCLOSURE SHEET

V1_2015 (14082015) Muka surat / Page 6

3. Berapakah premium yang perlu saya bayar? / How much premium do I have to pay?

Premium yang perlu anda bayar dan tempoh polisi mungkin berbeza bergantung kepada keperluan pengunderaitan MCIS Insurance Berhad. /The premium that you have to pay and the policy terms may vary depending on the underwriting requirements of MCIS Insurance Berhad

JENIS / TYPE JUMLAH DIINSURANSKAN /

SUM ASSURED (RM) PREMIUM TAHUNAN /

ANNUAL PREMIUM (RM)

GOLD 100,000.00 546.00

SILVER 50,000.00 273.00

Walau apa pun yang terkandung dalam kontrak ini sebaliknya, dengan ini diisytiharkan bahawa premium yang dinyatakan adalah tidak dijamin. Pihak Syarikat berhak menyemak semula kadar premium. Sebarang perubahan ke atas kadar premium akan dilakukan pada masa polisi pembaharuan. Notis selama tiga puluh (30) hari akan di berikan kepada pemegang polisi / Notwithstanding anything to the contrary it is hereby declared that the premiums applicable is guaranteed for 2 (two) years. The Company reserves the right to revise the premium rates upon the 2 (two) years and any changes to the premium shall be made on policy anniversary or upon renewal only. Thirty (30) days notice will be given to the policyowner.

4. Apakah yuran dan bayaran perlu dibayar / What are the fees and charges that I have to pay?

Komisen dibayar kepada ejen adalah 10% dari premium / Commission paid to servicing agent is 10% of premiums

5. Apakah terma-terma dan syarat-syarat penting yang harus saya ketahui? / What are some of the key terms and conditions that I should be aware of?

Pentingnya pendedahan – anda hendaklah mendedahkan semua fakta material seperti keadaan kesihatan, pekerjaan dan nyatakan usia anda dengan betul / Importance of disclosure – you must disclose all material facts such as medical condition, occupation and state your age correctly.

Tempoh bertenang – anda boleh membatalkan polisi anda dengan memulangkan polisi tersebut dalam tempoh 15 hari selepas anda menerima polisi. MCIS Insurance akan memulangkan premium yang telah anda bayar ditolak yuran perubatan yang ditanggung oleh syarikat / Free-look period – you may cancel your policy by returning the policy within 15 days after you have received the policy. MCIS Insurance Berhad will refund to you the premium that you had paid less any medical fee incurred

Anda boleh memperbaharui polisi ini pada tarikh ulangtahun polisi berkuatkuasa, dengan syarat anda menyertakan permohonan bertulis kepada Syarikat tidak lebih daripada empat belas (14) hari sebelum tarikh ulangtahun tersebut / You may renew this policy on any anniversary of the commencement date provided that you make written application for renewal to the Company giving the necessary particulars required by the Company not later than fourteen days before such anniversary

Tempoh tangguh selama enam puluh (60) hari akan diberikan untuk setiap pembayaran premium. Jika premium tidak dibayar sehingga tamat tempoh tangguh, Polisi akan ditamatkan serta merta. Pemegang Polisi bertanggungjawab kepada Syarikat untuk segala premium yang belum dibayar pada tarikh penamatan polisi ini, termasuk premium semasa tempoh tangguh di mana polisi masih berkuatkuasa / Grace period of sixty (60) days shall be allowed for the payment of each premium due after the first. In the event of the premium not being paid within the days of grace, the Policy shall automatically terminate. The Policyholders shall be liable to the Company for all premiums unpaid on the date of termination of this Policy, including any premium for the days of grace during which the Policy remains in force.

Nota / Note : Senarai ini adalah tidak menyeluruh. Sila rujuk Kontrak Polisi untuk terma dan syarat di bawah polisi ini / This list is non-exhaustive. Please refer to the Policy Contract for the terms and conditions under this policy.

6. Apakah pengecualian utama di bawah polisi ini? / What are the major exclusions under this policy?

Segala manfaat di bawah polisi ini tidak akan dibayar jika berlaku mana-mana peristiwa yang berikut / The benefit under this policy shall not be payable in the event of the following:

Manfaat Kematian / Death Benefits

Ahli meninggal dunia akibat pertarungan, kecederaan yang dilakukan sendiri atau membunuh diri, sama ada waras atau tidak waras dalam masa (12) bulan polisi ini berkuatkuasa / The member dies by duelling, self-inflicted injuries or suicide, whether sane or insane within twelve (12) months of the Issue Date of this policy

Ahli meninggal dunia ketika melakukan jenayah atau dihukum mati oleh pihak berkuasa / The member dies while committing an unlawful act or dies in the hands of justice

Manfaat Hilang Upaya Kekal dan Menyeluruh akibat sebab-sebab semulajadi lain / Total and Permanent Disability Benefits due to natural causes

Manfaat tidak akan dibayar jika hilang upaya disebabkan oleh: / Benefits will not be payable if the disability was caused by: kecederaan yang dilakukan sendiri (melainkan di dalam percubaan untuk menyelamatkan nyawa manusia) sama ada waras atau tidak

waras. / Self-inflicted bodily injuries (except in an attempt to save human life) while sane or insane. kecederaan disebabkan aktiviti payung terjun atau luncur udara atau dalam perjalanan atau dalam penerbangan mana-mana kecuali

sebagai penumpang berbayar dengan pesawat yang mengikut jadual penerbangan tetap dalam syarikat penerbangan yang diiktiraf. / bodily injury sustained as a result of parachuting or sky-diving or travel or flight in or on any type of aircraft except as a fare-paying passenger on a regularly scheduled passenger flight of a recognized commercial airlin.

perang, sama ada diisytiharkan atau tidak diisytiharkan. / war, whether declared or undeclared.

Hilang upaya wujud pada tarikh polisi berkuatkuasa atau tarikh penguatkuasaan semula polisi. / Disability existed at the effective date or at the date of reinstatement of his assurance under this Policy.

V1_2015 (14082015) Muka surat / Page 7

Accelerated Critical Illness / Accelerated Critical Illness

Syarikat tidak bertanggungjawab bagi sebarang Penyakit Kritikal di mana / Company shall not be liable for any Major Illness which: telah wujud / existed; Ahli sedar bahawa / of which the Member should have been aware of; tanda-tanda adalah nyata; atau / of which symptoms were evident; or ahli sudah menerima nasihat perubatan atau rawatan sebelum polisi ini berkuatkuasa / for which he received medical advice or

treatment prior to the date of the Policy or this benefit, or the Effective Date of such benefit, whichever is the latest

Rider ini tidak melindungi sebarang Penyakit Kritikal akibat kecederaan yang disengajakan secara langsung atau tidak langsung sama ada ketika waras atau tidak waras / The Rider shall not cover any Major Illness resulting directly or indirectly from self-inflicted injuries, while sane or insane

Jika Ahli yang Diinsuranskan didapati menghidap virus Human Immunodeficiency Virus (HIV), melainkan di bawah Seksyen III (26) di dalam Kontrak Polisi, hayat yang diinsuranskan itu perlulah ditamatkan perlindungan ke atasnya di bawah perlindungan tambahan ini. Untuk mengelak sebarang keraguan, pengecualian ini berkuatkuasa jika Syarikat mendapati hasil ujian darah mengesahkan kewujudan virus HIV di dalam diri hayat yang diinsuranskan / If an Insured Member is found to be infected at any time with Human Immunodeficiency Virus (HIV) accept as provided under Section III (26) in Policy Contract, the Assured Member shall immediately cease to be eligible for cover under this rider. For the avoidance of doubt, this exclusion takes effect when the Company shall at its absolute discretion shall determine that blood tests indicate either the presence of any Human Immunodeficiency Virus or antibodies to such a virus

Manfaat Kematian/Hilang Upaya Kekal dan Menyeluruh akibat kemalangan / Death/Total and Permanent Disability Benefits

Insurans di bawah polisi ini tidak melindungi kematian, hilang upaya atau apa sahaja kerugian sama ada secara langsung atau tidak langsung, keseluruhan atau sebahagian daripada: / The insurance under this Policy shall not cover death, disablement or any other loss caused directly or indirectly, wholly or partly by :

kecederaan yang disengajakan atau percubaan untuk mencederakan diri sendiri yang disengajakan, sama ada ketika waras atau tidak waras / self-inflicted injuries or any attempt thereat, while sane or insane.

perang (sama ada diisytiharkan atau tidak) atau apa sahaja bentuk peperangan atau ketenteraan / insurrection, war (declared or undeclared) or any warlike operations or military or naval service under orders for warlike operations

penglibatan dalam rusuhan, mogok atau gangguan awam, penyerangan atau jenayah / participation in a strike, riot or civil commotion or committing an assault or felony.

segala bentuk penerbangan selain sebagai penumpang perkhidmatan udara awam biasa / any form of flying except as a passenger in an aircraft licensed to carry passengers

aktiviti memburu, mendaki gunung, sebarang bentuk perlumbaan (selain menggunakan kaki), sukan musim sejuk dan penyelaman skuba / hunting, mountaineering, racing in any form (other than on foot), winter sports and scuba-diving

segala bentuk radioaktiviti atau radiasi / any form of radioactivity or radiation

Nota / Note: Senarai ini adalah tidak menyeluruh. Sila rujuk Kontrak Polisi untuk terma dan syarat di bawah polisi ini / This list is non-exhaustive. Please refer to the Policy Contract for the full list of exclusions under this policy.

7. Bolehkah saya membatalkan polisi ini? / Can I cancel this policy?

Anda boleh membatalkan polisi sebelum tarikh pembaharuan dengan memberikan notis bertulis kepada MCIS Insurance Berhad. Jika anda membatalkan polisi dan tiada tuntutan dibuat dalam tahun polisi semasa, pengembalian yang dikadarkan akan dibayar. Pengembalian premium yang dibayar oleh MCIS Insurans Berhad apabila anda membatalkan polisi sebelum ulangtahun polisi adalah lebih kurang dari jumlah premium yang telah anda bayar / You may cancel your policy prior to the renewal date by giving a written notice to MCIS Insurance Berhad. If you cancel the policy provided that no claims have been made during the current policy year a prorated refund will be payable. The refund of premium that MCIS Insurance Berhad will pay you when you cancel the policy before the policy anniversary will be much less than the total amount of premium that you have paid.

8. Apakah yang perlu dilakukan sekiranya terdapat sebarang perubahan pada maklumat peribadi saya / What do I need to do if there are

changes to my contact details?

Sebarang perubahan yang berkaitan dengan maklumat peribadi (penama dan/atau pemegang amanah) hendaklah dimaklumkan segera supaya tiada kesukaran dalam pengurusan surat-menyurat / It is important that you inform us of any change in your contact details (including that of the nominee and/or trustee) to ensure that all correspondences reach you and/or nominee/trustee in a timely manner.

9. Di manakah maklumat tambahan boleh diperolehi / Where can I get further information?

Sila rujuk risalah insuranceinfo untuk segala maklumat tambahan yang berkaitan dengan Insurans Hayat, Insurans Perubatan & Kesihatan dan Insurans Kemalangan Peribadi. Maklumat ini boleh didapati di semua cawangan kami atau salinan juga boleh diperolehi daripada ejen-ejen kami atau sila layari laman web www.insuranceinfo.com.my / Should you require additional information about life insurance, medical and health insurance or personal accident insurance, please refer to the insuranceinfo booklet on ‘Life Insurance’, ‘Medical & Health Insurance’ and ‘Personal Accident Insurance’ respectively. They are available at all our branches or you can obtain a copy from the insurance agent or visit www.insuranceinfo.com.my. Sebarang pertanyaan, sila hubungi kami di / If you have any enquiries, please contact us at:

MCIS Insurance Berhad Wisma MCIS, Jalan Barat, 46200 Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan, Malaysia ALAMAT POS: P.O. Box 345, Jalan Sultan, 46916 Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan, Malaysia Pusat Khidmat Pelanggan : 03-7652 3388 Tel : 03-7955 2577 Faks : 03-7957 1562 Emel: info@mcis.my Laman Utama: www.mcis.my

10. Bagaimanakah cara untuk saya membuat tuntutan? / How do I make a claim?

Laporkan kepada Pathlab Health Management (M) Sdn Bhd (PHM) melalui emel, faks, surat dalam masa 30 hari / Notify Pathlab Health Management (M) Sdn Bhd (PHM) through email, fax, letter within 30 days

Hantar dokumen tuntutan (Borang Tuntutan, Laporan Perubatan, dan lain-lain) kepada PHM / Submit claims documents (Claim Form, Medical Report, etc) to PHM.

V1_2015 (14082015) Muka surat / Page 8

11. Perlindungan lain yang disediakan? / Other similar types of cover available?

Sila rujuk ejen-ejen kami berkenaan dengan perlindungan-perlindungan lain yang disediakan oleh pihak kami / Please refer to our agents for other similar types of cover available.

NOTA PENTING / IMPORTANT NOTE: 1. Anda perlu memastikan polisi ini dan rider yang dilampirkan (jika ada) memenuhi keperluan anda dan premium yang dibayar di bawah pelan ini dan premium yang berkaitan

dengan rider yang dilampirkan (jika ada) adalah jumlah yang mampu dibayar oleh anda / You should satisfy yourself that this policy and attaching riders (if applicable) will best serve your needs and that the premium payable under this plan and attaching riders (if applicable) is an amount you can afford

2. Pemberhentian pembayaran premium sebelum tempoh pembayaran akan menjurus kepada penamatan awal perlindungan insurans / The cessation of premium payment before the premium payment term may lead to an early termination of your coverage

3. Pembelian insurans hayat memerlukan penglibatan kewangan dalam jangka masa yang panjang. pemilihan yang tepat haruslah dibuat agar pilihan itu dapat memenuhi keperluan anda. Polisi insurans haruslah dibaca dengan teliti dan difahami dan perbincangan berkaitan polisi insurans boleh juga dibuat dengan ejen kami atau anda juga boleh menghubungi terus ke syarikat insurans kami untuk mendapatkan maklumat lanjut / Buying life insurance policy is a long-term financial commitment. You must choose the type of policy that best suits your personal circumstances. You should read and understand the insurance policy and discuss with the agent or contact the insurance company directly for more information

4. Terdapat beberapa syarat yang perlu dipenuhi untuk penamaan dan juga penyerahan insurans kepada pihak lain (assignment) dan anda juga harus memastikan penama anda sedia maklum dengan polisi yang dibeli / There are provisions for nomination and assignment. you are advised to nominate a nominee and ensure that your nominee is aware of the policy that you have purchased

5. Jika anda mengambil insurans kemalangan peribadi sebagai rider di dalam pelan ini - anda dinasihatkan supaya mengambil tahu tentang skala manfaat untuk kematian dan hilang keupayaan di dalam rider ini / If you are attaching personal accident riders to this plan – you are advised to note the scale of benefits for death and disablement in the riders.

6. Risalah pendedahan produk ini mengandungi maklumat ringkas tentang ciri-ciri produk, dan ianya tidak menjurus ke arah kontrak perjanjian insurans. Anda dinasihatkan untuk merujuk kepada dokumen polisi untuk sebarang maklumat yang lengkap mengenai terma dan syarat penuh yang terkandung di dalam polisi insurans ini / This product disclosure sheet provides a summary of the main features of the product for illustration purposes and does not constitute a contract of insurance. You are advised to refer to the policy document for full details of the product terms and conditions.

7. Untuk makluman anda, sebarang implikasi mungkin akan timbul jika anda membuat penukaran polisi daripada satu syarikat insurans kepada syarikat insurans yang lain atau daripada satu pelan kepada pelan yang lain. Sebagai contoh, anda mungkin terikat pada terma dan syarat dalam polisi yang baru yang perlu anda penuhi / Please note the likely implications of switching policy from one insurer to another or transferring from one type of insurance plan to another - for example, you may be subject to new terms and conditions of the new policy or of the new insurer.

PENGAKUAN / DECLARATION

Maklumat-maklumat penting berkenaan produk dan rider (jika ada) di atas telah diterangkan sepenuhnya kepada saya. The above essential information of the product and riders (if applicable) has been satisfactorily explained to me.

Tandatangan Pemohon Signature of Applicant

Nama Pemohon Name of Applicant

No. Kad Pengenalan Pemohon NRIC No. of Applicant

- -

Tarikh Date

V1_2015 (14082015) Muka surat / Page 9

LAMPIRAN / APPENDIX

KEMATIAN AKIBAT KEMALANGAN / HILANG UPAYA KEKAL DAN MENYELURUH ACCIDENTAL DEATH/TOTAL AND PERMANENT DISABILITY

JADUAL PAMPASAN SCHEDULE OF COMPENSATION

Nota / Note:

Tambahan 100% Jumlah yang Diinsuranskan akan dibayar dari Kematian/Hilang Upaya Kekal Menyeluruh akibat sebab-sebab semulajadi sekiranya berlaku apa-apa manfaat dalam bahagian jadual ini yang harus dibayar / Addition of 100% of Sum Assured shall be payable from Death/Total Permanent Disability due to natural causes in the event of any of the benefit in this section of schedule is payable.

Peratus Pampasan Ahli yang Diinsuranskan

Jumlah yang Diinsuranskan /

Percentage (%) of Compensation of The

Assured Member’sSum Assured.

Bahagian A / Section A (1)

Kematian / Death

100%

Bahagian B / Section B

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Kehilangan kedua-dua tangan / Loss of both hands Kehilangan kedua-dua kaki / Loss of both feet Kehilangan keseluruhan kedua-dua belah penglihatan mata dan tidak dapat dipulihkan / Complete and irrecoverable loss of sight in both eyes Kehilangan satu tangan dan satu kaki / Loss of one hand and one foot Tidak waras sepenuhnya dan tidak boleh diubati /Complete and incurable insanity Kecederaan menyebabkan kekal menjadi terlantar / Injuries resulting in permanently being bedridden Sebarang kecederaan lain menyebabkan Hilang Upaya Kekal dan Menyeluruh / Any other injuries causing permanent total disablement Lumpuh keseluruhan dan tidak boleh diubati / Complete and incurable paralysis

100% 100%

100% 100% 100%

100%

100% 100%

Bahagian C / Section C

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Kehilangan lengan sehingga paras bahu / Loss of arm at shoulder Kehilangan lengan di antara bahu dan siku / Loss of arm between shoulder and elbow Kehilangan lengan pada paras siku / Loss of arm at elbow Kehilangan lengan di antara siku dan pergelangan tangan / Loss of arm between elbow and wrist Kehilangan tangan pada paras pergelangan tangan / Loss of hand at wrist Kehilangan kaki pada paras pinggul / Loss of leg at hip Kehilangan kaki di antara paras lutut dan pinggul / Loss of leg between knee and hip Kehilangan kaki di bawah paras lutut / Loss of leg below knee Kehilangan mata – keseluruhan / Loss of eye - whole Kehilangan mata – penglihatan / Loss of eye - sight of

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

V1_2015 (14082015) Muka surat / Page 10

GROUP GUARANTEED RENEWABLE TERM ASSURANCE BORANG CADANGAN / PROPOSAL FORM

SEKSYEN 1 / SECTION 1 : Butir-butir Pencadang / Particulars of Proposer

PATHLAB HEALTH MANAGEMENT (M) SDN BHD

MXM TOWER, LEVEL 1201, BLOCK A, PUSAT DAGANGAN PHILEO DAMANSARA II

NO 15 JALAN 16/11, OFF JALAN DAMANSARA, 46350 PETALING JAYA, SELANGOR

SEKSYEN 2 / SECTION 2 : Butir-Butir Orang Yang Diinsuranskan / Particulars of Life To Be Assured

Nama Hayat yang Diinsuranskan seperti di Kad Pengenalan / Name of Life Assured as in Identity Card

En/Puan/Cik/Lain-lain*

Mr/Mrs/Miss/Others*

Alamat surat-menyurat / Correspondence address

Poskod / Postcode E-mail :

Nama dan alamat majikan / Employer’s Name and address

Poskod / Postcode E-mail :

No. Tel / Tel No. Pejabat / Office – Rumah / House –

No. Tel Bimbit / Handphone No –

No. KP / NRIC No.* – – No. KP Lama / SK / No. Pasport / Old NRIC / BC / Passport No

Tarikh Lahir Date of Birth

Kerakyatan : Malaysia Citizenship: Malaysian

Penduduk Tetap Malaysia / Malaysian Permanent Resident

Lain-lain Others

Jika lain-lain, nyatakan Kerakyatan If others state citizenship:

Agama / Religion Jantina / Gender Bangsa / Race Taraf Perkahwinan/Marital

Status

Ketinggian / Height

Islam / Islam Lelaki / Male Melayu / Malay Bujang / Single CM

Kristian / Christianity

Perempuan / Female

Cina / Chinese Berkahwin / Married Kaki Inci / Ft Ins

Hindu / Hinduism

India / Indian Janda / Widow

Berat Badan / Weight Buddha / Buddhism Lain-lain / Others Duda / Widower Kg

Lain-lain / Others Bercerai / Divorced Paun / Lbs./Ozs

Pekerjaan / Occupation: _________________________________________________________________________________________________________________ Pendapatan bulanan/ Monthly Income: RM. ______________________________ Makan gaji /Employed Berkerja Sendiri/ Self-employed Huraikan jenis pekerjaan atau perniagaan/Exact nature of work or nature of business _________________________________________________________________

Sumber Pendapatan / Source of Income: ________________________________________________________________________________________________

Jika Warganegara/Penduduk Tetap USA, nyatakan nombor Cukai If Citizen / Permanent Resident of USA, provide your Taxpayer ID

SILA GUNAKAN HURUF BESAR DAN TANDA () ATAU POTONG* YANG MANA SESUAI

PLEASE USE BLOCK LETTERS AND TICK () BOXES OR DELETE* AS APPROPRIATE

V1_2015 (14082015) Muka surat / Page 11

SEKSYEN 3 / SECTION 3 : MMAAKKLLUUMMAATT MMEENNGGEENNAAII KKEESSIIHHAATTAANN DDAANN IINNSSUURRAANNSS LLAAIINN // OTHER INSURANCES & HEALTH INFORMATION (Sekiranya jawapan anda ‘Ya’, sila nyatakan dengan terperinci / If your answer is ‘Yes’, please provide details)

JUMLAH DIINSURANSKAN / SUM ASSURED Sila tanda (√) petak / Please tick (√) box

1. Adakah anda menghidapi, diberi rawatan atau mempunyai tanda-tanda: Penyakit jantung; sakit dada; serangan jantung; tekanan darah tinggi; strok; asma (lelah); barah; ketumbuhan/tumor; kencing manis; hepatitis; jangkitan paru-paru, hati, buah pinggang, system pencernaan; gangguan mental; mabuk; penyalahgunaan dadah; penyakit-penyakit lain, kecederaan atau kecacatan anggota badan, tulang temulang, tulang belakang, otot-otot, sendi, mata, telinga, hidung, tekak, mulut, kulit, kecacatan fizikal; AIDS atau komplikasi AIDS? Have you suffered from, been treated for or had any indication of : Heart disease; chest pain; heart attack; high blood pressure; stroke; asthma; cancer;growth/tumor; diabetes; hepatitis ; any disorder of the lung, liver, kidney, digestive system; any mental or nervous disorder; alcoholism; drug abuse; any disease, injury to or impairment of the limbs, bones, spine, muscles, joints, eyes, ears, nose, throat, mouth, skin, any physical defects or deformities; AIDS or AIDS related complications?

Tidak / No Ya / Yes

2. Dalam tempoh 2 tahun yang lalu, pernahkah anda berjumpa pakar, dimasukkan ke hospital, melakukan pembedahan atau ujian diagnostik dengan keputusan tidak normal atau dinasihatkan untuk melakukan perkara di atas di masa akan datang? Within the past 2 years, have you consulted a specialist, been hospitalized, had surgery, had a diagnostic test with an abnormal result or been advised to have any of these in the future?

Tidak / No Ya / Yes

3. Adakah anda sedang menerima rawatan atau mengambil apa-apa ubat (kecuali selsema ringan, selsema bermusim, batuk dan demam berpanjangan kurang dari satu minggu)? Are you currently receiving any treatment or taking medications of any kind (except for minor flu, seasonal cold, cough and fever lasting less than a week)?

Tidak / No Ya / Yes

4. Adakah anda merancang untuk berjumpa doktor atau mengunjungi klinik atau hospital untuk kebimbangan yang tidak dinyatakan di atas (kecuali selsema ringan, selsema bermusim, batuk dan demam berpanjangan kurang dari satu minggu)? Are you planning to see a doctor or visit a clinic or hospital for any concern(s)not listed above (except for minor flu, seasonal cold, cough, and fever lasting less than a week)?

Tidak / No Ya / Yes

5. Pernahkah sebarang permohonan perlindungan insurans hayat anda ditolak, ditangguh, dikadarkan atau diterima dalam syarat khas? Have you ever had an application or an insurance coverage declined, postponed, rated up or accepted on special terms?

Tidak / No Ya / Yes

6. Butiran Kesihatan Keluarga / Family Medical Details :

Adakah salah seorang daripada bapa, ibu atau adik beradik anda pernah mengalami penyakit jantung, tekanan darah tinggi, strok, barah, masalah buah pinggang, talasemia, masalah hati atau penyakit keturunan? Has any of your father, mother, brother(s) or sister(s) ever had heart disease, high blood pressure, stroke, cancer, polycystic kidney disease, thallasaemia, liver disease or any other hereditary disease?

Ya, sila lengkapkan jadual dibawah / Yes, please complete table as below:

Tidak / No

Hubungan / Relationship Kecacatan / Impairment Umur permulaan penyakit /

Age of onset Umur kematian / Age at death ( jika

berkaitan / if applicable)

7. Untuk Wanita Sahaja/ For Female ONLY :

Adakah anda pernah menghidap sebarang penyakit payudara, ovari, rahim atau organ wanita atau mengalami komplikasi kehamilan? Have you ever had any disorder of the breast, ovary, uterus or other female organs or had any pregnancy complications?

Tidak / No Ya / Yes

RM100,000 RM50,000

V1_2015 (14082015) Muka surat / Page 12

NOTIS : - Kebenaran ibubapa/penjaga diperlukan jika pencadang berumur antara 10 - 15 tahun semasa membuat cadangan untuk insurans hayat. NOTICE: - Parent or legal guardian’s consent is required if Proposer is between the ages of 10 - 15 years at the time of proposing for a life policy.

KEBENARAN IBUBAPA/ PENJAGA / PARENT GUARDIAN CONSENT

(Di bawah subperenggan 4.(1), Jadual 8, Seksyen 128 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 / Under Sub-paragraph 4.(1), Schedule 8, Section 128 of the Financial Services Act 2013)

Menurut subperenggan 4.(1), Jadual 8, Seksyen 128 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, Saya sebagai ibubapa/penjaga yang sah dengan ini membenarkan pencadang memiliki satu polisi Hayat dengan syarikat MCIS Insurance Berhad atau menyerahaknya. Jika penjaga: Sila kepilkan sijil anak angkat / Pursuant to Sub-paragraph 4.(1), Schedule 8, Section 128 of the Financial Services Act 2013, I the parent / legal guardian of the proposer hereby consent to his/her taking a Life policy with MCIS Insurance Berhad and/or assigning it. If guardian: Kindly attach a copy of adoption certificate ____________________________________________ _________________________________________________ Nama ibubapa / penjaga / Name of Parent /Guardian Tandatangan ibubapa/penjaga /Signature of Parent/Guardian

SEKSYEN 4 / SECTION 4 : PENAMAAN /NOMINATION

Sila baca terlebih dahulu dengan teliti sebelum tuan/puan melantik penama - penama / Please read the following carefully before you appoint your nominee(s). (1.) Penamaan oleh pemegang polisi bukan Islam di bawah subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013,

akan memperuntukan kewujudan amanah yang berpihak kepada penama, sekiranya penama-penama tersebut adalah suami/isteri, anak atau sekiranya tiada suami/isteri atau anak pada masa penamaan, penama adalah ibubapanya. Sebagai polisi amanah, anda tidak boleh membatalkan penamaan, mengubah atau menyerahkan polisi, atau menyerah hak polisi sebagai gadaian keselamatan tanpa kebenaran pemegang amanah. Jika tiada pemegang amanah yang dilantik, (a) penama yang layak untuk berkontrak; atau (b) jika tiada penama yang layak untuk berkontrak, ibubapa kepada penama yang tidak layak tersebut dan jika tiada ibubapa yang masih hidup, Pemegang Amanah Raya akan menjadi pemegang amanah untuk wang polisi tersebut. / A nomination by a non-Muslim Policyowner, under Sub-paragraph 5(1,) Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013 , shall create a trust in favour of the nominee(s) if they are his spouse, child or where there is no spouse or child at the time of nomination, his parent. As a trust policy, you cannot revoke your nomination, vary or surrender the policy or assign or pledge the policy as security without the consent of the trustees. If there is no trustee appointed (a) the nominee who is competent to contract; or (b) where the nominee is incompetent to contract, the parent of the incompetent nominee and where there is no surviving parent, the Public Trustees, shall be the trustee of the policy moneys.

(2.) Penama selain dari di bawah subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, yang menerima wang polisi

yang dibayar setelah kematian pemegang polisi adalah sebagai waris dan bukannya sebagai benefisiari menurut subperenggan 6.(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013. Penama bagi seorang pemegang polisi yang beragama Islam, perlu mengagihkan wang tersebut berdasarkan undang-undang Islam. A nominee(s), other than under Sub-paragraph 5(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013, shall receive the policy money payable on the death of the Policyowner as an executor and not as a beneficiary in accordance to Sub-paragraph 6.(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013. A nominee of a Muslim policyholder upon receipt of policy money shall distribute the policy money in accordance with Islamic Law.

(3.) Jika anda berhajat untuk menyerahkan hak wang polisi kepada penama selain daripada suami/isteri, anak atau ibubapa anda, maka anda

dinasihatkan untuk membuat penyerahan manfaat polisi, kepada penama tersebut dan tidak menyempurnakan penamaan di bawah ini. Borang serah hak boleh didapati atas permintaan.

If your intention is for the nominee(s) to receive the policy money and if the nominee(s) are not your spouse, child or your parent, then you are advised to assign the policy benefits to the nominee(s) instead of executing this nomination. The assignment form is available upon request.

(4.) Untuk maklumat lanjut, sila rujuk Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013. For further information, please refer to

Schedule10, Section 130 of the Financial Services Act 2013). Saya, Pencadang / Pemegang Polisi diatas Cadangan untuk Insurans / Polisi, dengan ini melantik nama-nama seperti berikut sebagai penama-penama ke atas polisi ini untuk menerima semua wang polisi hanya selepas kematian saya. Saya seterusnya mengisytiharkan akan berurusan berkenaan polisi ini dengan mematuhi syarat-syarat yang tercatat di atas.

I, the Proposer / Policy Owner of the abovementioned Proposal for Assurance / Policy, hereby appoint the following person(s) as Nominees to receive all policy moneys payable only upon my death. I further declare that I shall deal with the policy on the terms specified above.

TUJUAN TRANSAKSI INI ADALAH UNTUK PERLINDUNGAN SAHAJA / PURPOSE OF THIS TRANSACTION IS FOR PROTECTION ONLY Penama / Nominee: 1

Nama Penuh / Full Name % Bahagian % of Share

No KP / NRIC No.* – – No KP Lama / SK / No. Pasport / Old NRIC / BC / Passport No

Alamat / Address

Tarikh Lahir Date of Birth

–

-

–

Hubungan Relationship

Kerakyatan Citizenship

V1_2015 (14082015) Muka surat / Page 13

Penama / Nominee: 2

Nama Penuh / Full Name % Bahagian % of Share

No KP / NRIC No.* – – No KP Lama / SK / No. Pasport / Old NRIC / BC / Passport No

Alamat / Correspondence address

Penama / Nominee: 3

Nama Penuh / Full Name % Bahagian % of Share

No KP / NRIC No.* – – No KP Lama / SK / No. Pasport / Old NRIC / BC / Passport No

Alamat / address

Penama / Nominee: 4

Nama Penuh / Full Name % Bahagian % of Share

No KP / NRIC No.* – – No KP Lama / SK / No. Pasport / Old NRIC / BC / Passport No

Alamat / address

Tandatangan Saksi /Signature of Witness Tandatangan Pencadang / Pemegang Polisi / Signature of Proposer / Policyowner

Nama/Name:

Nama/Name:

No. KP/NRIC No:

No. KP/NRIC No:

Alamat/Address:

Alamat/Address:

Tarikh Lahir Date of Birth

–

-

–

Hubungan Relationship

Kerakyatan Citizenship

Tarikh Lahir Date of Birth

–

-

–

Hubungan Relationship

Kerakyatan Citizenship

Tarikh Lahir Date of Birth

–

-

–

Hubungan Relationship

Kerakyatan Citizenship

V1_2015 (14082015) Muka surat / Page 14

Untuk BUKAN ISLAM, anda dinasihatkan agar melantik pemegang amanah supaya polisi anda menjadi polisi amanah. PERHATIAN - Bahagian pemegang amanah tercatat di dalam borang ini tidak berkaitan dengan penama beragama Islam selain daripada subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013. / For NON-MUSLIM, you are advised to appoint a trustee in order to create a trust policy. NOTE: The trustee portion of this form is not applicable to Muslim Policyowners or nomination other than under Sub-paragraph 5(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013

Tandatangan Saksi /Signature of Witness Tandatangan Pemegang amanah / Signature of Trustee

(Saya dengan ini bersetuju bertindak sebagai pemegang amanah terhadap polisi ini) / (I consent to act as trustee to this policy)

Nama/Name:

Nama/Name:

No. KP/NRIC No:

No. KP/NRIC No:

Alamat/Address:

Alamat/Address:

Ditandatangani/Signed at ______________________________ pada / on ____________________ _________________ / 20__________ (Tempat/Place) (Haribulan/Date) (Bulan/Month) (Tahun/Year)

Nota/Note: Pemegang polisi mestilah sekurang-kurangnya berumur 16 tahun untuk berhak melantik penamaan dan saksi hendaklah berumur

tidak kurang daripada 18 tahun dan tidak boleh daripada penama yang dilantik. The policyowner must be at least 16 years of age to be legally eligible to nominate and the witness must be at least 18 years of age and cannot be a named nominee.

SEKSYEN 5 / SECTION 5 : PENGAKUAN DAN PENGESAHAN / DECLARATION AND AUTHORISATION

Saya mengaku bahawa / I declare that:-

a) Saya sedar bahawa saya perlu mengambil langkah yang sewajarnya untuk menjalankan kewajipan membuat pendedahan pra-kontrak agar tidak membuat gambaran yang salah contohnya memberi jawapan yang salah/maklumat apabila menjawab soalan yang ditanya oleh Anda dan saya perlu menjawab soalan dengan lengkap dan tepat/betul / I am aware that it is my pre-contractual duty of disclosure that I must exercise reasonable care not to misrepresent i.e. to give false answers/information when answering any questions asked by You and that I am to answer the questions fully and accurately/correctly;

b) Saya telah membaca dan memahami isi kandungan borang permohonan / cadangan termasuk peringatan dan notis di dalamnya dan Saya telah menjawab dengan lengkap dan tepat semua soalan di dalam borang permohonan/cadangan dan soalan lain yang ditanya oleh Anda, jika ada, setelah membaca keseluruhan dan memahami soalan / I have read and understood the contents of the application/ proposal form including all warnings and notices therein and I have fully and accurately answered all the questions in the application/proposal form and the other questions asked by You, if any, after having fully read and understood the questions;

c) Saya sedar bahawa saya mesti memaklumkan kepada Anda tentang apa-apa perubahan kepada jawapan yang diberikan di dalam borang cadangan ini jika perubahan

berlaku selepas saya mengemukakan borang cadangan tetapi sebelum kontrak tersebut dikeluarkan / I am aware that I must inform you of any change to the answers given in the proposal form if the change occurred after I have submitted the proposal form but before the contract is entered into;

d) Saya memahami sepenuhnya bahawa jawapan dan/atau kenyataan yang diberikan berkenaan dengan soalan yang ditanya oleh Anda dan apa-apa dokumen yang

dilengkapkan oleh saya berhubung dengan permohonan/cadangan dan dalam apa-apa laporan atau pindaan perubatan (keseluruhannya dirujuk sebagai “maklumat”) adalah berkaitan dengan Anda untuk membuat keputusan sama ada untuk menerima permohonan/cadangan saya atau tidak dan kadar dan terma akan dikenakan / I fully understand that my answers and/or statements given in respect of the questions asked by You, and any other relevant documents completed by me in connection with the application/ proposal and in any medical report or amendments (collectively referred to as "the information") are relevant to You in deciding whether to accept my application/ proposal or not and the rates and terms to be applied;

e) Saya sedar bahawa jika mana-mana jawapan saya atau kenyataan atau maklumat yang diberikan oleh saya tidak tepat /betul, polisi tersebut mungkin akan terbatal, tuntutan

saya ditolak atau dikurangkan atau terma polisi ditukar atau diubah / I am aware that if any of my answers or statements or information given by me is not accurate/correct, the policy may be avoided, my claim denied or reduced or the terms of the policy changed or varied or the Policy terminated.

V1_2015 (14082015) Muka surat / Page 15

AKTA AKAUN ASING PEMATUHAN CUKAI (FATCA) / FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA) – UNTUK WARGANEGARA & PENDUDUK TETAP AMERIKA SYARIKAT SAHAJA / APPLICABLE TO CITIZEN & PERMANENT RESIDENT OF USA ONLY Saya/Kami mewakili dan mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah betul, tepat dan lengkap. Saya/Kami memahami bahawa terma “warga Amerika” bermakna warganegara atau penduduk Amerika Syarikat / I/We represent and declare that the information provided above is true, accurate and complete. I/We understand that the term “US person” means any citizen or resident of the United States. Saya/ Kami dengan ini bersetuju MCIS Insurance Berhad atau mana-mana gabungan, termasuk cawangan melaporkan bahawa maklumat saya kepada pihak berkuasa kawal selia mengikut keperluan FATCA sebagaimana yang ditetapkan oleh undang-undang, peraturan-peraturan, perjanjian atau garis panduan peraturan atau arahan. Saya/ Kami dengan ini bersetuju bahawa MCIS boleh menahan daripada akaun saya/ kami apa-apa amaun mengikut keperluan FATCA sebagaimana yang ditetapkan oleh undang-undang, peraturan-peraturan, perjanjian atau garis panduan peraturan atau arahan / I/We hereby consent MCIS Insurance Berhad or any affiliates, including branches to report my information to regulatory authorities in accordance with the requirements of FATCA as may be stipulated by applicable laws, regulations, agreement or regulatory guidelines or directives. I/We hereby consent that MCIS may withhold from my/our account(s) such amount in accordance with the requirements of FATCA as may be stipulated by applicable laws, regulations, agreement or regulatory guidelines or directives. Saya/Kami dengan ini bersetuju bahawa MCIS boleh mengklasifikasikan saya/kami sebagai pemegang akaun yang enggan bekerjasama dan / atau menggantung, menarik balik atau menamatkan akaun saya/ kami dan/atau kemudahan yang diberikan kepada saya/kami, sekiranya saya/kami gagal untuk memberikan maklumat dan/atau dokumentasi yang tepat dan lengkap sepertimana yang dikehendaki MCIS. Saya/Kami mengaku janji untuk memaklumkan kepada MCIS secara bertulis dalam tempoh 30 hari jika terdapat perubahan dalam apa-apa maklumat yang saya/ kami berikan kepada MCIS / I/We hereby consent that MCIS may classify me/us as recalcitrant account holder(s) and/or suspend, recall or terminate my/our account(s) and/or facility(ies) granted to me/us, in the event I/we fail to provide accurate and complete information and/or documentation as MCIS may require. I/We undertake to notify MCIS in writing within 30 days if there is a change in any information which I/we have provided to MCIS AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010 / PERSONAL DATA PROTECTION ACT 2010 Saya bersetuju, mengizinkan dan membenarkan Syarikat untuk memproses data peribadi saya dengan niat untuk memeterai perjanjian, selaras dengan peruntukan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010. Saya / Kami, memahami dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang diambil atau dipegang oleh Syarikat (samaada terkandung dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh dipegang, digunakan, diproses dan didedahkan oleh Syarikat kepada individu dan / atau organisasi yang berhubung dengan dan berkaitan dengan Syarikat atau mana-mana pihak ketiga yang dipilih (di dalam atau di luar Malaysia, termasuk institusi perubatan, penginsurans semula, penyelaras tuntutan / penyiasat, peguam, persatuan industri, pengawal selia, badan-badan berkanun dan pihak berkuasa kerajaan) bagi tujuan memproses permohonan ini dan memberi perkhidmatan berikutnya untuk produk ini dan produk kewangan yang lain dan untuk berhubung dengan saya / kami untuk tujuan berkenaan / I agree, consent and allow the Company to process my personal data with the intention of entering into a contract of Insurance, in compliance with the provisions of the Personal Data Protection Act 2010. I/We, understand and agree that any personal information collected or held by the Company (whether contained in this application or otherwise obtained) may be held, used, processed and disclosed by the Company to individuals and/or organizations related to and associated with the Company or any selected third party (within or outside Malaysia, including medical institutions, reinsurers, claim adjusters / investigators, solicitors, industry associations, regulators, statutory bodies and government authorities) for the purpose of processing this application and providing subsequent service for this and other financial products and services and to communicate with me/us for such proposes . Saya faham bahawa saya / kami berhak memperolehi akses kepada, dan memohon sebarang maklumat peribadi yang dipegang oleh Syarikat berkenaan dengan saya / kami. Permohonan seperti itu boleh dibuat pada Ibu Pejabat atau mana-mana Cawangan Syarikat. Selaras dengan peruntukan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010, saya / kami boleh menghubungi Pusat Khidmat Pelanggan di 03-7652 3388 untuk maklumat data peribadi saya / kami. Maklumat tersebut hanya akan diberikan selepas pengesahan / I understand that I/We have a right to obtain access to and to request correction of any personal information held by the Company concerning me/us. Such request can be made to the Company’s Head Office or any Branch Office. In accordance with the provisions of the Personal Data Protection Act 2010, I / We may contact the Customer Service Centre at 03-7652 3388 for the details of my /our personal data. Such information shall only be granted upon verification.

Ditandatangani di/Signed at ______________________________________ pada / on ____________________ _________________ / 20__________ (Tempat/Place) (Haribulan/Date) (Bulan/Month) (Tahun/Year) _________________________________________________ Tandatangan Hayat yang Diinsuranskan / Ibubapa / Penjaga Signature of Life Assured / Parent / Legal guardian