MỤC LỤC - bvthongnhatdn.vnbvthongnhatdn.vn/Upload/KyYeu/DE_TAI_DANG_KY_YEU.pdf · 6. Kết qu § điều trị đ ít dây ch µng chéo tr mớc qua ph ¯u thu ±t nội soi

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 1

CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƢỠNG

1. Đánh giá sự hài lòng về thời gian chờ khám

bệnh tại bệnh viện ĐKTN Đồng Nai năm 2013 –

Đinh Thị Minh Phượng và cộng sự ...................... 2 2. Khảo sát sự hài lòng của bệnh nhân sau tán sỏi

nội soi ngược dòng sỏi niệu quản bằng laser

Holmium Yag tại ĐKTN Đồng Nai năm 2013 –

Lê Thị Bích Thảo, Mạc Thị Bình, Phạm Thị Bạch

Yến, Nguyễn Thị Tố Uyên, Nguyễn Thị Thanh

Tâm, Hoàng Thị Thu Hương .............................. 12

CHUYÊN NGÀNH NGOẠI SẢN

3. Nghiên cứu tỉ lệ thai phụ nhiễm HBV và mối

liên quan với yếu tố nguy cơ tại bệnh viện ĐKTN

Đồng Nai – Lưu Trần Linh Đa, Nguyễn Thị Hiền,

Bùi Nam Trân, Nguyễn Thị Ngọc Diệp, Nguyễn

Thị Yến, Nguyễn Sĩ Tuấn .................................... 18 4. Tỷ lệ mắc mới, tác nhân, chi phí điều trị và yếu

tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện

Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai – Nguyễn Thanh

Hải và cs ............................................................. 23 5. Đánh giá hiệu quả bước đầu cấy máy tạo nhịp

vĩnh viễn tại ĐKTN Đồng Nai – Phạm Quang

Huy, Trần Minh Thành và cs .............................. 30 6. Kết quả điều trị đứt dây chằng chéo trước qua

phẫu thuật nội soi tái tạo bằng mảnh ghép tự thân

lấy từ gân cơ thon, bán gân – Nguyễn Tường

Quang, Vạn Cường Phúc, Trần Văn Vượng, Phan

Thị Thương ......................................................... 37 7. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua

da và các yếu tố liên quan tại tại ĐKTN Đồng Nai

từ tháng 6/2012 – tháng 8/2013 – Nguyễn Văn

Truyện, Đặng Đức Hoàng, Nguyễn Đình Nguyên

Đức, Bùi Khắc Thái, Cao Chí Viết ..................... 47

CHUYÊN NGÀNH NỘI

8. Khảo sát tình hình sử dụng dịch truyền tại khoa

Nội tổng hợp tại ĐKTN Đồng Nai, 6 tháng đầu

năm 2013 – Bùi Mai Nguyệt Ánh, Trần Tiến An,

Huỳnh Thị Thủy .................................................. 55 9. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,

kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

trên 60 tuổi chẩn đoán lần đầu – Nguyễn Hòa

Hiệp, Hoàng Trung Vinh .................................... 64 10. Nghiên cứu đặc điểm chỉ số huyết áp 24 giờ ở

bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường týp 2 –

Đinh Đức Hòa .................................................... 74

11. Cập nhật về helicobacter pylori: đề kháng

kháng sinh và chẩn đoán điều trị năm 2012 –

Đặng Ngọc Quý Huệ và Trần Văn Huy .............. 83 12. Xác định tỉ lệ viêm phổi bệnh viện tại khoa

Hồi sức và tích cực chống độc trên bệnh nhân

thông khí hỗ trợ tại bệnh viện Đa khoa Thống

Nhất năm 2013 – Tống Văn Khải và cs .............. 94 13. Khảo sát nồng độ glycated Haemoglobin

(HBA1c) trên bệnh nhân (BN) đái tháo đường

(ĐTĐ) týp II điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa

khoa Thống Nhất Đồng Nai từ tháng 6 đến tháng

9 năm 2013 – Phùng Văn Long, Lê Văn Lợi, Bùi

Ngọc Duy .......................................................... 100 14. Dự đoán nguy cơ tim mạch theo thang điểm

framingham ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 –

Đỗ Minh Quang, Trịnh Thanh Minh, Ngô Quang

Sinh, Bùi Quang Tình.....................................108

15. Khảo sát đặc điểm viêm gan siêu vi B mạn

tính ở bệnh nhân có HBeAg (-) và HBeAg

(+) điều trị tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất

Đồng Nai năm 2013 – Nguyễn Ngọc Thanh

Quyên, Lê Thế Dương, Lê Thị Mai Hương, Lê Thị

Bạch Tuyết, Lưu Thị Thanh, Trần Thị Lành ..... 114

CHUYÊN NGÀNH KHÁC

16. Khảo sát thời gian và chi phí khám bệnh

BHYT tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất năm

2013 – Trần Thị Quỳnh Hương, Đỗ Minh Quang

và cs .................................................................. 121 17. Khảo sát chỉ số huyết động của động mạch

thận bằng siêu âm doppler ở bênh nhân đái tháo

đường typ 2 – Lê Văn Lương ............................ 131 18. Nghiên cứu mô hình kháng kháng sinh của vi

khuẩn gây bệnh tại bệnh viện Đa khoa Thống

Nhất Đồng Nai – Nguyễn Sĩ Tuấn, Lưu Trần Linh

Đa, Ngô Thị Bích Huyền, Nguyễn Thị Thu Trang,

Phạm Thị Thu Hằng, Nguyễn Thanh Hải, Phạm

Văn Dũng .......................................................... 139 19. Nghiên cứu tính kháng carbapenem của

acinetobacter baumannii tại BV Đa khoa Thống

Nhất bằng phương pháp xác định nồng độ kháng

sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn – Nguyễn Sĩ Tuấn,

Phạm Thị Thu Hằng, Lưu Trần Linh Đa, Hứa Mỹ

Ngọc, Ngô Thị Bích Huyền, Nguyễn Thanh Hải,

Nguyễn Ngọc Thanh ......................................... 148

MỤC LỤC



ĐÁNH GIÁ SỰ HÀI LÒNG VỀ THỜI GIAN CHỜ KHÁM BỆNH

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI NĂM 2013 Đinh Thị Minh Phượng

1 và cộng sự

TÓM TẮT

Mục tiêu: Rút ngắn thời gian chờ khám bệnh là vấn đề then chốt của các cơ sở khám chữa bệnh.

Ngày 22/4/2013 Bộ y tế ban hành hướng dẫn quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh mục đích là

hướng dẫn các bệnh viện thực hiện các giải pháp cải tiến quy trình và thủ tục khám bệnh, rút ngắn

thời gian chờ, tránh gây phiền hà và tăng sự hài lòng. Nghiên cứu của BS. Lê Thanh Chiến quy

trình khám bệnh tại BV cấp cứu Trưng Vương TP. HCM năm 2012 có từ 4-12 giai đoạn, tổng thời

gian của quy trình là 4,1giờ.Bệnh viện ĐKTN đã áp dụng nhiều biện pháp như tăng thêm phòng

khám, triển khai công nghệ thông tin…tuy nhiên việc ùn tắc vẫn diễn ra tại một số giai đoạn.

Những năm qua BV vẫn thường xuyên khảo sát sự hài lòng của Nb tại khoa khám bệnh. Tuy nhiên

chưa có nghiên cứu cụ thể cho từng giai đoạn. Do đó nghiên cứu đánh giá sự hài lòng về thời gian

chờ khám bệnh và các yếu tố liên quan tại BVĐK Thống Nhất năm 2013.Phương pháp: Mô tả cắt

ngang, bênh nhân đến khám bệnh tại Bệnh viện đa khoa Thống Nhất, Đánh giá sự hài lòng qua bộ

câu hỏi đã thiết kế sẵn. Kết quả: Trong số 790 người bệnh được khảo sát nam 309,nữ 481: Tuổi

trung bình 48,18 ± 17,25 tuổi (nhỏ nhất là 15 lớn nhất là 91tuổi). Mức độ hài lòng về thời gian chờ

khám bệnh là 81,9%. Kết luận: Ở thời điểm khảo sát sự hài lòng về thời gian chờ khám bệnh chịu

sự tác động của nhiều yếu tố; Thời gian chờ lấy số khám,thời gian chờ siêu âm và có kết quả,thời

gian chờ chụp phim và có kết quả,thời gian chờ đóng tiền,thời gian chờ nhận thuốc là những yếu tố

liên quan đến sự hài lòng của người bệnh.Tuổi, giới, nghề nghiệp,thời gian chờ có kết quả xét

nghiệm vi sinh, hóa sinh, huyết học chưa phải là yếu tố liên quan đến sự hài lòng của người bệnh.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Để thu hút thêm nhiều người bệnh, các cơ sở y tế không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa

bệnh, trong đó việc rút ngắn thời gian chờ khám bệnh là vấn đề then chốt của các cơ sở khám chữa

bệnh.

Ngày 22/4/2013 Hướng dẫn quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh của bộ Y tế ban hành nêu

rõ mục đích là hướng dẫn các bệnh viện thực hiện các giải pháp cải tiến quy trình và thủ tục trong

khám chữa bệnh, rút ngắn thời gian chờ, tránh gây phiền hà và tăng sự hài lòng người bệnh đặc biệt

đối với người bệnh bảo hiểm y tế.

Thời gian khám bệnh bao gồm: thời gian đăng ký khám bệnh, chờ khám bệnh, thực hiện cận lâm

sàng, ra toa thuốc,chờ đóng viện phí, chờ nhận thuốc là các tiêu chí có ý nghĩa đối với người bệnh

có bảo hiểm y tế.

Mục tiêu đặt ra đến năm 2015, trung bình mỗi bác sĩ chỉ khám 50 bệnh nhân/ngày và đến năm

2020 là 35 bệnh nhân/ngày.

Nếu chỉ khám bệnh không làm thêm Cận lâm sàng, bệnh nhân sẽ không phải chờ quá 2 giờ, nếu

có thêm một kỹ thuật (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, siêu âm) thì không quá 3 giờ.

Theo nghiên cứu của BS. Lê Thanh Chiến quy trình khám bệnh tại BV cấp cứu Trưng Vương

Thành phố Hồ Chí Minh năm 2012 có từ 4-12 giai đoạn, tổng thời gian của quy trình khám bệnh là

4,1 giờ.

Nhằm rút ngắn thời gian chờ đợi của người bệnh, những năm qua, Bệnh viện Đa Khoa Thống

Nhất Đồng Nai đã áp dụng nhiều biện pháp như tăng thêm phòng khám, triển khai hệ thống công

nghệ thông tin,… Tuy nhiên, việc ùn tắc vẫn còn diễn ra ở một số giai đoạn.

1 CNĐD, Trưởng phòng Điều dưỡng, SĐT: 0913661624, Email: [email protected]



Phòng Điều dưỡng Bệnh viện đa khoa Thống nhất vẫn thường xuyên khảo sát sự hài lòng của

người bệnh tại khoa khám bệnh( 83-87%).Tuy nhiên, chưa nghiên cứu thời gian cụ thể cho mỗi giai

đoạn. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm xác định thời gian cụ thể của từng giai đoạn đồng thời

đánh giá mức độ hài lòng chung về tổng thời gian chờ khám bệnh. Từ đó, đề xuất những biện pháp

cụ thể để cải tiến quy trình khám bệnh được nhanh hơn tăng thêm sự hài lòng của người bệnh.

A. Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá sự hài lòng về thời gian chờ khám bệnh của người bệnh với các yếu tố liên quan

B.Mục tiêu cụ thể:

1. Xác định mức độ hài lòng về tổng thời gian khám bệnh theo giới tính, nhóm tuổi, thời gian

chờ làm các xét nghiệm cận lâm sàng và thời gian thanh toán viện phí,thời gian nhận thuốc

bảo hiểm y tế.

2. Xác định mối liên quan giữa mức độ hài lòng về thời gian chờ khám bệnh của người bệnh

với các yếu tố liên quan: giới tính, tuổi, nghề nghiệp, thời gian chờ đợi làm các xét nghiệm

cận lâm sàng, thanh toán viện phí, nhận thuốc BHYT.

II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:

2.1.1 Dân số mục tiêu

Bệnh nhân đến khám bệnh tại khoa khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất

2.1.2 Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân có BHYT đến khám tại khoa khám bệnh từ thứ 2 đến thứ 6/ tuần. Từ 01/7/2013

đến 30/9/2013.

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.1.3.1 Tiêu chí đƣa vào

- Có làm xét nghiệm cận lâm sàng

- Có lãnh thuốc BHYT

- Đồng ý tham gia trả lời

2.1.3.2 Tiêu chí loại trừ

- Bệnh nhân không phải là đối tượng BHYT

- Bệnh nhân không hợp tác,

- Không làm các xét nghiệm cận lâm sàng

- Bệnh nhân không lãnh thuốc

2.2. Cỡ mẫu:

Z 2

(1- α /2) . p (1 – p)

d2

Với:

α: xác suất sai lầm loại I = 0,05

P: trị số mong muốn sự hài lòng: 80 %

Z (1- α/2) = Z(1-0,05/2) = Z(0,975) = 1,96

d: sai số cho phép = 5% = 0,05

n: ≥ 246

2.3. Kỹ thuật chọn mẫu: Thuận tiện

2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu

n =



2.4.1. Loại nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

2.5. Nhập và xử lý phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Giá tri p < 0,05 được xem là có ý

nghĩa thống kê.

III. KÊT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1. Giới tính:

Bảng 3.1 phân bố sự hài theo giới tính

Giới tính NB * Mức độ hài

lòng

Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm,

giá trị p Hài lòng

Không hài

lòng

Giới tính NB

Nam 254 55 309

ᵡ2, p = 0,86

82,2% 17,8% 100,0%

Nữ 393 88 481

81,7% 18,3% 100,0%

Tổng cộng 647 143 790

81,9% 18,1% 100,0%

Nhận xét: Sự hài lòng theo giới tính Nam là 82,2%, Nữ là 81,7%. Sự khác biệt này không có ý

nghĩa thống kê p > 0,05 (p= 0,86)

3.2.Độ tuổi:

Bảng 3.2 Phân bố sự hài lòng theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi NB * Mức độ hài lòng

Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm, giá

trị p Hài lòng

Không hài

lòng

Nhóm tuổi

Nhóm tuổi từ 15 -

39

230 47 277

ᵡ2,

p = 0,308

83,0% 17,0% 100,0%

Nhóm tuổi từ 40 -

59

258 52 310

83,2% 16,8% 100,0%

Nhóm tuổi từ ≥ 60 159 44 203

78,3% 21,7% 100,0%

Tổng cộng

647 143 790

81,9% 18,1% 100,0%



Nhận xét: Phân bố sự hài lòng theo nhóm tuổi: Tuổi trung bình 48,18 ± 17,25 (nhỏ nhất 15, lớn

nhất 91). Nhóm tuổi 15-39 là 83,0%; nhóm tuổi từ 40 – 59 là 83,2%; nhóm tuổi ≥ 60 là 78,3%. Sự

khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 (p= 0,308)

3.3.Nghề nghiệp

Bảng 3.3 Phân bố mức độ hài lòng theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp NB * Mức độ hài

lòng


trị p Hài lòng

Không hài

lòng

Nghề nghiệp

Cán bộ viên

chức

487 7 55

ᵡ2, p = 0,671

87,3% 12,7% 100,0%

Hưu trí 51 13 64

79,7% 20,3% 100,0%

Công nhân 200 42 242

82,6% 17,4% 100,0%

Khác 348 81 429

81,1% 18,9% 100,0%

Tổng cộng 647 143 790

81,9% 18,1% 100,0%

Nhận xét: Phân bố mức độ hài lòng theo nghề nghiệp: khác là 81,1%; Công nhân là 82,6%; Cán bộ

viên chức là 87,3%; hưu trí là 79,7%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 (p=

0,671)

3.4.Trình độ học vấn:

Bảng 3.4 Phân bố theo trình độ học vấn

Số NB Tỉ lệ %

Học vấn

Mù chữ 29 3,7

Cấp 1 90 11,4

Cấp 2 246 31,1

Cấp 3 333 42,2

Đại học - sau đại học 37 4,7

Khác 55 7,0

Tổng cộng 790 100,0

Nhận xét: Đa số người bệnh có trình độ cấp III (42,2%); cấp II (31,1%).

3.5 . Thời gian chờ lấy số thứ tự Khám bệnh:

Bảng 3. 5 Mức độ hài lòng về thời gian chờ lấy số thứ tự khám bệnh

Thời gian chờ lấy số thứ tự (phút) * Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm, giá



Mức dộ hài lòng Hài lòng Không hài

lòng

trị p

Thời gian chờ lấy số

thứ tự (phút)

< 30 phút 622 120 742

ᵡ2, p = 0,001

83,8% 16,2% 100,0%

Từ 30 – < 60

phút

20 18 38

52,6% 47,4% 100,0%

≥ 60 phút

5 5 10

50,0% 50,0% 100,0%

Tổng cộng 647 143 790

81,9% 18,1% 100,0%

Nhận xét: Mức độ hài lòng về thờ gian chờ lấy số thứ tự khám bệnh < 30 phút là 83,8%;Từ 30 -

<60 phút là 52,6%; ≥ 60 phút là 50%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (p= 0,001)

3.6. Thời gian từ khi có số thứ tự đến khi đƣợc khám

Bảng 3.6 Mức độ hài lòng từ khi có số thứ tự đến khi được khám bệnh

Thời gian chờ từ khi lấy số đến khi

được khám bệnh (phút) * Mức độ

hài lòng


trị p Hài lòng Không hài

lòng

Thời gian chờ từ

khi lấy số đến

khi được khám

bệnh (phút)

< 30 phút 451 72 523

ᵡ2, p = 0,001

86,2% 13,8% 100,0%

Từ 30 -< 60

phút

184 52 236

78,0% 22,0% 100,0%

≥ 60 phút 12 19 31

38,7% 61,3% 100,0%

Tổng cộng 647 143 790

81,9% 18,1% 100,0%

Nhận xét: Mức độ hài lòng từ khi có số thứ tự đến khi được khám bệnh < 30 phút là 86,2%; Từ 30

- <60 phút là 78,0%; ≥ 60 phút là 38,7%. Sự khác biệt nà có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (p= 0,001)

3.7. Thời gian chờ chụp phim và có kết quả:

Bảng 3.7 Mức độ hài lòng về thời gian chờ chụp phim và có kết quả

Thời gian chờ chụp phim và có

kết quả (phút) * Mức độ hài lòng

Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm giá


lòng

Thời gian chờ chụp < 30 phút 119 17 136



phimvà có kết quả

(phút)

87,5% 12,5% 100,0%

ᵡ2, p = 0,001

Từ 30 - 60

phút

172 27 199

86,4% 13,6% 100,0%

≥ 60 phút

74 32 106

69,8% 30,2% 100,0%

Tổng cộng

365 76 441

82,8% 17,2% 100,0%

Nhận xét: Mức độ hài lòng về thời gian chờ chụp phim và có kết quả < 30 phút là 87,5%;Từ

30- <60 phút là 86,4%; ≥ 60 phút là 69,8%. Sự khác biệt này có y nghĩa thống kê p < 0,05 (p=

0,001)

3.8. Thời gian chờ siêu âm và có kết quả:

Bảng 3.8 Mức độ hài lòng về thời gian chờ siêu âm và có kết quả

Thời gian chờ siêu âm và có kết

quả (phút) * Mức độ hài lòng



lòng

Thời gian chờ siêu

âm và có kết quả

(phút)

< 30 Phút

223 31 254 ᵡ2, p = 0,001

87,8% 12,2% 100,0%

Từ 30 - < 60

phút

38 19 57

66,7% 33,3% 100,0%

≥ 60 phút 5 7 12

41,7% 58,3% 100,0%

Tổng cộng 266 57 323

82,4% 17,6% 100,0%

Nhận xét: Mức độ hài lòng thời gian chờ siêu âm và có kết quả < 30 phút là 87,8%,Từ 30 - < 60

phút là 66,7%, ≥ 60 phút là 41,7%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (p = 0,001).

3.9. Thời gian chờ có kết quả xét nghiệm:

Bảng 3.9. Mức độ hài lòng về thời gian chờ có kết quả xét nghiệm sinh hóa

Thời gian chờ có kết quả xét nghiệm

giấy màu xanh (phút) Mức độ hài lòng

Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép Kiểm giá


lòng



Thời gian chờ có kết

quả xét nghiệm giấy

màu xanh( phút)

< 60 phút

17 5 22

ᵡ2, p = 0,756

77,3% 22,7% 100,0%

Từ 60 - < 120

phút

94 22 116

81,0% 19,0% 100,0%

≥ 120phút

56 17 73

76,7% 23,3% 100,0%


79,1% 20,9% 100,0%

Nhận xét: Mức độ hài lòng về thời gian chờ có kết quả xét nghiệm Sinh hóa: < 60 phút là 77,3%;

Từ 60-< 120 phút 81,0% ≥ 120 phút 76,7% . Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05

(p= 0,756)

Bảng 3.10. Mức độ hài lòng về thời gian chờ có kết quả xét nghiệm huyết học

Thời gian chờ có kết quả huyết học

(phút) * Mức độ hài lòng



lòng

Thời gian chờ có

kết quả huyết

học (phút)

< 30 Phút 45 16 61

ᵡ2, p = 0,887 73,8% 26,2% 100,0%

Từ 30 - < 60

phút

45 14 59

76,3% 23,7% 100,0%

≥ 60 phút

15 4 19

78,9% 21,1% 100,0%


75,5% 24,5% 100,0%

Nhận xét ; Mức độ hài lòng về thời gian chờ có kết quả xét nghiệm huyết học : < 30 phút là

73,8,%; Từ 30 - < 60 phút 76,3%; ≥ 60 phút 78,9% . Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p

> 0,05 (p= 0,887)

Bảng 3.11. Mức độ hài lòng về thời gian chờ có kết quả xét nghiệm vi sinh

Thời gian chờ có kết quả xét

nghiệm vi sinh( phút)* Mức độ hài

lòng

Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm

Giá trị p Hài lòng Không hài

lòng

Thời gian chờ có < 30phút 7 3 10



kết quả vi sinh

(phút)

70,0% 30,0% 100,0%

ᵡ2, p = 0,65

Từ 30 - < 60

phút

12 2 14

85,7% 14,3% 100,0%

≥ 60 phút 11 3 14

78,6% 21,4% 100,0%

Tổng cộng

30 8 38

78,9% 21,1% 100,0%

Nhận xét: Mức độ hài lòng về thời gian chờ có kết quả xét nghiệm vi sinh < 30 phút 70,0%; Từ 30

- < 60 phút 85,7%; ≥ 60 phút 78,6%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 (p=

0,65)

3.10. Thời gian chờ đƣợc đóng tiền BHYT

Bảng 3.12. Mức độ hài lòng về Thời gian chờ được đóng tiền BHYT

Thời gian chờ đóng tiền BHYT cùng

chi trả(phút) * Mức độ hài lòng

Mức độ hài lòng Tổng

cộng

Phép kiểm giá


lòng

Thời gian chờ

đóng tiền BHYT

< 30 Phút 541 74 615

ᵡ2, p = 0,001 88,0% 12,0% 100,0%

Từ 30 - < 60

phút

100 60 160

62,5% 37,5% 100,0%

≥ 60 phút

6 9 15

40,0% 60,0% 100,0%

Tổng cộng 647 143 790

81,9% 18,1% 100,0%

Nhận xét: Mức độ hài lòng về Thời gian chờ được đóng tiền BHYT < 30 phút là 88,0%; Từ 30

- <60 phút là 62,5%; ≥ 60 phút là 40,0% . Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (p=

0,001)

3.11. Thời gian chờ nhận thuốc BHYT

Bảng 3.13. Mức độ hài lòng về Thời gian chờ nhận thuốc BHYT

Thời gian chờ nhận thuốc BHYT

(phút) * Mức độ hài lòng



lòng



Thời gian chờ

nhận thuốc

BHYT

< 30 Phút 157 2 159

ᵡ2, p = 0,001 98,7% 1,3% 100,0%

Từ 30 - < 60

phút

486 135 621

78,3% 21,7% 100,0%

≥ 60 phút

4 6 10

40,0% 60,0% 100,0%

Tổng cộng 647 143 790

81,9% 18,1% 100,0%

Nhận xét: Mức độ hài lòng về thời gian chờ nhận thuốc BHYT < 30 phút là 98,7%; Từ 30 - <

60 phút là 87,3%; ≥ 60 phút là 40,0% . Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (p=

0,001)

3.12. Thời gian từ khi có số khám bệnh đến khi nhận đƣợc thuốc

Bảng 3.14. Mức độ hài lòng về thời gian từ khi có số khám bệnh đến khi nhận được thuốc

Tổng thời gian từ khi có sô khám

bệnh đến khi nhận thuốc (phút) *

Mức độ hài lòng

Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm

Hài lòng Không hài

lòng

Tổng thời gian

từ khi có số

khám bệnh đến

khi có thuốc

< 60 phút 2 0 2 Fisher,

p = 0,001 1000% 0,0% 100,0%

Từ 60 - < 120

phút

40 1 41

97,6% 2,4% 100,0%

Từ 120 - < 180

phút

340 22 362

93,9% 6,1% 100,0%

≥ 180 phút 265 120 385

68,8% 31,2% 100,0%

Tổng cộng

647 143 790

81,9% 18,1% 100,0%

Nhận xét : Mức độ hài lòng về thời gian từ khi có số khám bệnh đến khi nhận được thuốc < 60

phút là 100%; Từ 60 - < 120 phút là 97,6%; Từ 120 - < 180 phút là 93,9%; ≥180 phút là 68,8%.

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (p= 0,001).

3.13. Mức độ hài lòng về thời gian chờ khám bệnh:

Bảng 3.15. Mức độ hài lòng về thời gian chờ khám bệnh

Mức độ Tổng số Tỷ lệ %



Rất hài lòng 0 0

Hài lòng 647 81,9

Không hài lòng 143 18,1


Nhận xét: Mức độ hài lòng về thời gian chờ khám bệnh là 81,9% ;

KẾT LUẬN:

Qua khảo sát 790 người bệnh đến khám bệnh tại Bệnh viện đa khoa Thống nhất Đồng Nai từ tháng

01/7/2013 - 30/9/2013, chúng tôi nhận thấy:

Mức độ hài lòng về thời gian chờ khám bệnh là: 81,9%

Thời gian chờ lấy số khám, thời gian chờ khám, thời gian chờ siêu âm và có kết quả, thời

gian chờ chụp phim và có kết quả, thời gian chờ đóng tiền, thời gian chờ nhận thuốc là

những yếu tố liên quan đến sự hài lòng

Tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian chờ có kết quả xét nghiệm hóa sinh, vi sinh, huyết học

chưa phải là yếu tố liên quan tới sự hài lòng.

KIẾN NGHỊ

1. Ba khoa xét nghiệm cần phối hợp tốt hơn nữa trong việc lấy máu và chuyển máu để Người

bệnh không phải chờ đợi lâu.

2. Phòng tài chánh, Khoa dược và khoa khám bệnh phối hợp tốt hơn nữalàm giảm thời

gian chờ đợi của người bệnh.

3. Nên phân loại thẻ BHYT ngay tại mỗi phòng khám, những đối tượng không phải đóng

tiền sẽ giảm được thời gian chờ lấy thẻ sẽ tránh ùn tắc tại nơi chờ thanh toán BH, rút ngắn thời

gian chờ lấy thuốc tăng sự hài lòng của người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y Tế (2013) quyết định số 1313/QĐ – BYT về việc Hướng dẫn Quy trình khám bệnh tại

khoa khám bệnh của bệnh viện.

2. Lê Thanh Chiến (2012). Khảo sát quy trình khám chữa bệnh tại khoa khám bệnh Bệnh viện

cấp cứu Trưng Vương.

3. Phòng Điều dưỡng BVĐK Thống Nhất(2012) Khảo sát sự hài lòng người bệnh tại khoa

khám bệnh Bệnh viện đa khoa Thống Nhất.



KHẢO SÁT SỰ HÀI LÒNG CỦA BỆNH NHÂN SAU TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG

SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM YAG

TẠI BV ĐK THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI NĂM 2013 Lê Thị Bích Thảo

2, Mạc Thị Bình, Phạm Thị Bạch Yến,

Nguyễn Thị Tố Uyên, Nguyễn Thị Thanh Tâm, Hoàng Thị Thu Hương

Người hướng dẫn: BS CKII. Nguyễn Văn Truyện

TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá sự hài lòng bệnh nhân và các yếu tố liên quan trong điều trị sỏi niệu quản

bằng Laser Holmium Y G.

Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu. Tất cả các BN bị sỏi niệu quản

đoạn lưng hoặc đoạn chậu được điều trị bằng tán sỏi niệu quản laser ngược dòng từ 01/4/2013 –

31/08/2013, sau tán sỏi, được lấy phiếu thu thập vào ngày ra viện đánh giá sự hài lòng theo giới

tính, nhóm tuổi, tiếp đón, thái độ, giải thích.

Kết quả: có 166 BN đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Nam 105 (63,3%), nữ 61 (36,7%).

Tỉ lệ nam hài lòng 83,8% so với 82% nữ hài lòng, p = 0,76, không có ý nghĩa thống kê. Tuổi trung

bình 45,48 ± 12,95 (từ 22 – 83 tuổi). Trong số 3 nhóm tuổi được khảo sát, nhóm tuổi từ 49 – 59

chiếm tỉ lệ cao nhất (51,8%). Tỉ lệ hài lòng giữa các nhóm tuổi dao động từ 80,2% - 88,9%. Sự khác

biệt về mức độ hài lòng giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê với p = 0,38. Nghề nghiệp

được phân nhóm thành 3 nhóm: công nhân 68 (41%), nông dân 23 (13,8%), thành phần khác 75

(45,2%). Nhóm có tỉ lệ hài lòng cao nhất là công nhân 62 (91,2%), thấp nhất là nông dân 16

(69,6%), p = 0,03. Tỉ lệ hài lòng chung 83,1%. Qua khảo sát, chúng tôi nhận thấy sự đón tiếp tốt là

yếu tố góp phần, không phải yếu tố chính tác động đến sự hài lòng của BN tán sỏi laser. Giải thích

cho BN về tình trạng bệnh tật và phương pháp điều trị là một việc làm rất cần thiết để có được sự

hợp tác tốt.

Kết luận: sự hài lòng BN qua khảo sát phụ thuộc nhiều yếu tố nhưng thái độ tiếp xúc thân thiện,

cởi mở, lịch sự; giải thích cặn kẽ tình trạng BN, chăm sóc chu đáo vẫn là những yếu tố cần thiết góp

phần nâng cao tỉ lệ hài lòng BN tại khoa Ngoại Niệu nói riêng và bệnh viện nói chung.


Khoa Ngoại niệu bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai là một chuyên khoa sâu của bệnh

viện, chuyên điều trị về các bệnh ngoại tiết niệu. Trong số các loại bệnh được điều trị tại khoa như

sỏi niệu, bướu tiền liệt tuyến, chấn thương đường tiết niệu,… thì sỏi niệu quản là một trong những

bệnh thường gặp nhất. Điều trị sỏi niệu quản, có nhiều phương pháp t y theo kích thước và vị trí

sỏi. Trong các phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi niệu quản, tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser

là phương pháp hiện được ưa chuộng vì hiệu quả và tính khả thi. Khoa Ngoại niệu BV ĐK Thống

Nhất Đồng Nai đã sử dụng phương pháp tán sỏi nội soi Laser để điều trị sỏi niệu quản từ 01/2012

với kết quả thành công chung 93,7% [1]

. Bệnh nhân bị sỏi niệu quản sau khi được điều trị bằng

phương pháp này có thể hài lòng hoặc không phụ thuộc nhiều yếu tố. Như vậy, sự hài lòng bệnh

nhân về phương pháp này tại khoa chưa được đánh giá đầy đủ. Vì thế, trong phạm vi điều dưỡng,

chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu sau đây:

Mục tiêu tổng quát: đánh giá sự hài lòng bệnh nhân và các yếu tố liên quan trong điều trị sỏi niệu

quản bằng Laser Holmium Y G.

Mục tiêu cụ thể:

2 Điều dưỡng, ĐDT khoa Ngoại niệu, SĐT: 0919817687, Email: [email protected]



– Xác định tỉ lệ hài lòng chung, hài lòng theo giới, nhóm tuổi, nghề nghiệp của bệnh nhân bị sỏi

niệu quản được tán sỏi nội soi laser.

– Xác định các yếu tố liên quan đến sự hài lòng của bệnh nhân tán sỏi laser sỏi niệu quản: giới tính, nhóm tuổi, tiếp đón, thái độ, giải thích.

–


ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các BN bị sỏi niệu quản được điều trị bằng tán sỏi niệu quản laser ngược dòng từ 01/4/2013 –

31/08/2013.

Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN bị sỏi niệu quản đoạn lưng hoặc đoạn chậu được chỉ định điều trị bằng

phương pháp tán sỏi laser, sau tán sỏi, được lấy phiếu thu thập vào ngày ra viện.

Tiêu chuẩn loại trừ: BN không hợp tác, không đồng ý tham gia nghiên cứu.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Không tính cỡ mẫu.

Biến số nghiên cứu:

Biến số độc lập: giới tính (1: nam, 2: nữ), tuổi, nhóm tuổi (3 nhóm: 1: từ 22 – 39, 2: từ 40 – 59, 3:

từ ≥ 60), đón tiếp (0: không niềm nở, 1: niềm nở), thái độ (0: không lịch sự, 1: lịch sự), giải thích (0:

không giải thích đầy đủ về tình trạng bệnh, 1: có giải thích đầy đủ, cặn kẽ).

Biến số phụ thuộc: mức độ hài lòng (0: không hài lòng, 1: hài lòng)

Phƣơng pháp thu thập dữ kiện :

Phỏng vấn trực tiếp, BN tự điền vào phiếu thu thập qua bảng câu hỏi đã được thiết kế sẵn sau khi

được giải thích.

Công cụ thu thập dữ kiện :

Bộ câu hỏi soạn sẵn.

Kiểm soát sai lệch thông tin :

Tập huấn kỹ cho cộng sự.

Thời gian thu thập số liệu: từ 01/4/2013 – 31/8/2013.

Phân tích xử lý số liệu:

Số liệu thu thập qua bộ câu hỏi được thống kê, mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.

III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Có 166 BN đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu.

3.1. Mức độ hài lòng của BN sau tán sỏi niệu quản laser: trong số 166 BN được khảo sát, có

138 BN (83,1%) hài lòng và 28 BN (16,9%) không hài lòng (bảng 3.1).

Bảng 3.1. Mức độ hài lòng BN sau tán sỏi laser.

Mức độ hài lòng Tần số Tỉ lệ %

Mức độ

hài lòng

Hài lòng 138 83,1

Không hài lòng 28 16,9


3.2. Giới tính và mức độ hài lòng: trong số 166 BN được khảo sát, nam 105 (63,3%), nữ 61

(36,7%). Tỉ lệ nam hài lòng 83,8% > 82% nữ hài lòng. Có vẻ như nam giới khó tính hơn nữ giới.

Tuy nhiên, mối liên quan giữa mức độ hài lòng và giới tính BN cho thấy sự khác biệt giữa 2 giới

không có ý nghĩa thống kê với p = 0,76 (bảng 3.2).

Bảng 3.2. Mối liên quan giữa giới tính BN và mức độ hài lòng.



Giới tính BN * Mức độ hài lòng


cộng

Phép

kiểm,

giá trị p Hài lòng Không hài

lòng

Giới tính

BN

Nam 88 17

105(63,3

%)

ᵡ2, p =

0,76

83,8% 16,2% 100,0%

Nữ 50 11

61(36,7%

)

82,0% 18,0% 100,0%


83,1% 16,9% 100,0%

3.3. Tuổi và mức độ hài lòng: tuổi trung bình trong nhóm BN được khảo sát 45,48 ± 12,95 (từ

22 – 83 tuổi). Trong số 3 nhóm tuổi được khảo sát, nhóm tuổi từ 49 – 59 chiếm tỉ lệ cao nhất

(51,8%). Tỉ lệ hài lòng giữa các nhóm tuổi dao động từ 80,2% - 88,9%. Sự khác biệt về mức độ hài

lòng giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê với p = 0,38 (bảng 3.3).

Bảng 3.3. Mối liên quan giữa nhóm tuổi BN và mức độ hài lòng

Nhóm tuổi BN * Mức độ hài lòng


Tổng cộng

Phép

kiểm,

giá trị

p

Hài

lòng

Không

hài lòng

Nhóm tuổi BN

Tuổi từ 22 - 39

48 6 54(32,5%)

ᵡ2,

p = 0,38

88,9% 11,1% 100,0%

Tuổi từ 40 - 59

69 17 86(51,8%)

80,2% 19,8% 100,0%

Tuổi từ ≥ 60

21 5 26(15,7%)

80,8% 19,2% 100,0%

Tổng cộng

138 28 166

83,1% 16,9% 100,0%

3.4. Nghề nghiệp và mức độ hài lòng: trong 166 BN được khảo sát, chúng tôi phân loại thành 3

nhóm: công nhân 68 (41%), nông dân 23 (13,8%), thành phần khác 75 (45,2%). Nhóm có tỉ lệ hài

lòng cao nhất là công nhân 62 (91,2%), thấp nhất là nông dân 16 (69,6%). Có thể người nông dân

với cuộc sống lam lũ, vất vả, khổ cực nên có sự đòi hỏi, chiều chuộng khắt khe hơn. Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p = 0,03 (bảng 3.4).



Bảng 3.4. Mối liên quan giữa Nghề nghiệp BN và mức độ hài lòng.

Nghề nghiệp BN * Mức độ hài lòng


cộng

Phép

kiểm,

giá trị p Hài lòng Không

hài lòng

Nghề nghiệp

BN

Công nhân 62 6 68(41%)

ᵡ2,

p = 0,03

91,2% 8,8% 100,0%

Nông dân 16 7 23(13,8%)

69,6% 30,4% 100,0%

Thành phần khác 60 15 75(45,2%)

80,0% 20,0% 100,0%


83,1% 16,9% 100,0%

3.5. Sự đón tiếp, hƣớng dẫn BN và mức độ hài lòng: trong 166 BN nhập viện để tán sỏi laser,

có 164 BN (98,8%) được đón tiếp niềm nở, hướng dẫn tận tình, còn 2 BN (1,2%) chưa đồng ý với

thái độ đón tiếp như hiện nay. Tuy nhiên, sự hài lòng chung với tỉ lệ 83,1% cho thấy sự đón tiếp tốt

là yếu tố góp phần, không phải yếu tố chính tác động đến sự hài lòng của BN tán sỏi laser (bảng

3.5).

Bảng 3.5. Mối liên quan giữa sự đón tiếp niềm nở và mức độ hài lòng.

Đón tiếp * Mức độ hài lòng


Tổng cộng

Phép

kiểm,

giá trị

p Hài lòng

Không

hài lòng

Đón tiếp niềm nở,

hƣớng dẫn tận tình

Không

1 1 2(1,2%)

Fisher,

p = 0,31

50,0% 50,0% 100,0%

Có

137 27 164(98,8%)

83,5% 16,5% 100,0%

Tổng cộng

138 28 166

83,1% 16,9% 100,0%

3.6. Thái độ tiếp xúc và mức độ hài lòng: trong số 166 BN được đề nghị đánh giá về thái độ

tiếp xúc của nhân viên khoa ngoại niệu, 155 BN (93,4%) đánh giá tốt về thái độ tiếp xúc tốt của

nhân viên trong khoa, nhưng mức độ hài lòng chỉ 127 (81,9%). 11 BN (6,6%) mặc d đánh giá thái

độ tiếp xúc của nhân viên trong khoa còn thiếu lịch sự, nhưng vẫn hài lòng khi ra viện. Sự khác biệt



không có ý nghĩa thống kê với p = 0,21. Điều này cho thấy sự hài lòng chịu tác động của nhiều yếu

tố trong quá trình nằm viện (bảng 3.6).

Bảng 3.6. Thái độ tiếp xúc và mức độ hài lòng.

Thái độ * Mức độ hài lòng


cộng

Phép

kiểm,

giá trị p Hài lòng Không hài

lòng

Thái độ thiếu lịch

sự, gây phiền hà

BN

Không

127 28 155(93,4

%)

Fisher,

p = 0,21

81,9% 18,1% 100,0%

Có

11 0 11(6,6%)

100,0% 0,0% 100,0%

Tổng cộng

138 28 166

83,1% 16,9% 100,0%

3.7. Giải thích và mức độ hài lòng: trong 166 BN được khảo sát, hầu hết BN (163 (98,2%)) đều

được giải thích cặn kẽ về tình hình bệnh tật của mình và phương pháp điều trị. Trong số, 3 BN

không được giải thích đầy đủ, có 1 BN (33,3%) không hài lòng. Giải thích cho BN về tình trạng

bệnh tật và phương pháp điều trị là một việc làm rất cần thiết để có được sự hợp tác tốt. Tuy nhiên

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,43 (bảng 3.7).

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa giải thích tình trạng bệnh tật và mức độ hài lòng.

Giải thích * Mức độ hài lòng


Tổng cộng

Phép

kiểm,

giá trị p Hài

lòng

Không hài

lòng

Giải thích bệnh,

phƣơng pháp điều

trị

Không

2 1 3(1,8%)

Fisher,

p = 0,43

66,7% 33,3% 100,0%

Có

136 27 163(98,2%)

83,4% 16,6% 100,0%

Tổng cộng

138 28 166

83,1% 16,9% 100,0%

IV. KẾT LUẬN



Qua khảo sát sự hài lòng của 166 BN bị sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi laser, chúng tôi nhận

thấy:

– Tỉ lệ hài lòng chung 83,1%. Tỉ lệ nam hài lòng 83,8%, nữ 82%. Nhóm tuổi 22 – 39 có tỉ lệ

hài lòng cao nhất 88,9%. Về nghề nghiệp, nông dân có tỉ lệ hài lòng 69,6% thấp nhất so với các

thành phần khác cần được chú ý.

– Sự hài lòng BN qua khảo sát phụ thuộc nhiều yếu tố nhưng thái độ tiếp xúc thân thiện, cởi

mở, lịch sự; giải thích cặn kẽ tình trạng BN, chăm sóc chu đáo vẫn là những yếu tố cần thiết góp

phần nâng cao tỉ lệ hài lòng BN tại khoa Ngoại Niệu nói riêng và bệnh viện nói chung.


1. Nguyễn Văn Truyện và cộng sự (2012) “Đánh giá hiệu quả sạch sỏi và các yếu tố liên quan

trong điều trị sỏi niệu quản bằng Laser Holmium Yag tại Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng

Nai năm 2012”.

2. Phạm Thị Việt và cộng sự (2012) “Khảo sát sự hài lòng của bệnh nhân khám chữa bệnh theo

yêu cầu tại Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai năm 2012”.



NGHIÊN CỨU TỈ LỆ THAI PHỤ NHIỄM HBV VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI YẾU TỐ NGUY

CƠ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI Lưu Trần Linh Đa

3, Nguyễn Thị Hiền, Bùi Nam Trân, Nguyễn Thị Ngọc Diệp, Nguyễn Thị Yến, Nguyễn Sĩ Tuấn

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định tỉ lệ HBsAg (+) và một số yếu tố liên quan giữa tình trạng HBsAg (+) với các

yếu tố dân số, kinh tế, xã hội, tiền căn y khoa ở phụ nữ mang thai đến khám tại bệnh viện đa khoa

Thống Nhất Đồng Nai.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang được khảo sát trên 119 thai phụ đến khám

tại bệnh viện Thống Nhất Đồng Nai từ tháng 5/2013 đến tháng 9/2013. Sử dụng kỹ thuật test nhanh

của hãng Standard diagnotics (Hàn Quốc)

Kết quả: Tỉ lệ phụ nữ mang thai có HBsAg (+) trong mẫu nghiên cứu là 10.08%. Chưa phát hiện

thấy mối liên quan có ý nghĩa về phương diện thống kê giữa tình trạng HBsAg (+) với các yếu tố

kinh tế, xã hội, tiền căn.

Kết luận: Tỉ lệ HBsAg (+) ở bệnh viện Thống Nhất Đổng Nai tương tự các nghiên cứu khác ở Việt

Nam phù hợp với nhận định của tổ chức Y tế thế giới về tình hình nhiễm HBV ở các nước trong

v ng lưu hành cao.

I. Đặt vấn đề:

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới hiện tại có hơn 2 tỉ người đã từng nhiễm HBV(Hepatitis

B virus) và số người mang mầm bệnh khoảng 400 triệu, 85% trong số này tập trung ở các nước

khu vực Á, Phi... Virus viêm gan B gây hậu quả nặng nề cho nhân loại, mỗi năm có khoảng 2

triệu người chết vì các bệnh liên quan đến HBV, ước tính khoảng 40% người nhiễm HBV mãn

tính sẽ chết vì các bệnh nguy hiểm như: xơ gan, ung thư gan…

Việt Nam nằm trong v ng lưu hành cao với 8-15% dân số đang nhiễm HBV và khoảng 47,6 % dân số

đã từng tiếp xúc với HBV. Ước tính với dân số hơn 90 triệu người chúng ta có khoảng 10-12 triệu

người đang nhiễm HBV.

Theo thống kê hàng năm có khoảng từ 10-13% phụ nữ đang mang thai nhiễm Virus viêm gan B.

Người mẹ bị viêm gan B ở thời kì đầu của thai kì (3 tháng đầu) thì có tỉ lệ mẹ truyền mầm bệnh cho

con khoảng 1%, vào 3 tháng giữa của thai kì lên đến 10%, đặc biệt nếu vào giai đoạn 3 tháng cuối

là từ 60-70%.

Trẻ sơ sinh bị nhiễm Virus viêm gan B bởi sự lây truyền từ người mẹ là một vấn đề nan giải trong

công tác chữa bệnh. Số trẻ bị nhiễm Virus viêm gan B từ người mẹ có thể trở thành viêm gan cấp

tính chiếm tỉ lệ từ 5-7%. Có tới 90% số trẻ bị nhiễm viêm gan B từ mẹ có thể trở thành viêm gan

mạn tính và có nguy cơ bị xơ gan lúc trưởng thành, thậm chí là ung thư gan.

Tỉnh Đồng Nai nói chung và thành phố Biên Hòa nói riêng chưa có nhiều nghiên cứu về HBV, đặc biệt

đối với phụ nữ mang thai. Hơn nữa, việc xét nghiệm thường quy HBs g cho phụ nữ mang thai để phát

hiện sớm và có những biện pháp phòng ngừa, hạn chế lây nhiễm cho trẻ sơ sinh trong thời kỳ chu sinh

do nhiều lý do chưa được thực hiện một cách đồng bộ, quy mô. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện

nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tỉ lệ thai phụ nhiễm HBV và mối liên quan với yếu tố nguy cơ tại

BVĐK Thống Nhất Đồng Nai từ tháng 5/2013-9/2013”.với mong muốn tìm ra tỉ lệ HBs g(+) ở phụ

nữ mang thai tại Biên Hòa, Đồng Nai.

Mục tiêu

3 KTV, Nhân viên khoa Vi sinh, SĐT: 0978188016, Email: [email protected]



Xác định tỉ lệ thai phụ có HBs g (+) đến khám tại bệnh viện Thống Nhất Đồng Nai.

Khảo sát các yếu tố liên quan: lứa tuổi, nghề nghiệp, nơi sinh sống với tình trạng nhiễm HBV ở phụ

nữ mang thai.

II. Đối tƣợng và phƣơng pháp:

Tiêu chí chọn mẫu:

Thai phụ hiện đang sống trên địa bàn tỉnh Đồng Nai đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chí loại trừ:

Rối loạn hành vi, tâm thần, không đồng ý lấy máu xét nghiệm.

Đối tượng nghiên cứu: phụ nữ mang thai đến khám tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai từ

tháng 6/2013 đến tháng 9/2013.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang.

Nguyên lý kĩ thuật

Sử dụng test của hãng SD (Standard Diagnotics) với độ nhạy và độ đặc hiệu là 100%.

Phân tích dữ kiện:

Dữ kiện nhập bằng phần mềm EpiData 3.1, được phân tích bằng phần mềm Stata 10.0

III. Kết quả nghiên cứu

Trong khoảng thời gian từ 05/2013 đến 09/2013 chúng tôi đã phỏng vấn và xét nghiệm máu cho

119 thai phụ tại TP. Biên Hòa, Đồng Nai.

Bảng 1. Đặc điểm chung của nhóm thai phụ

Yếu tố Tần xuất Tỉ lệ (%)

Lứa tuổi

15-20tuổi

21-30 tuổi

31-40 tuổi

1

77

41

0.84

64.71

34.45

Nghề nghiệp

CNVC

Nội trợ

Buôn bán

Công nhân

Nghề khác

21

7

2

81

8

17.65

5.88

1.68

68.07

6.72

Nơi ở Thành thị

Nông thôn

94

25

78.99

21.01

Số tuần thai

4-12 tuần

13-24 tuần

25-40 tuần

18

57

44

15.13

47.90

36.97

Tuổi trung vị của thai phụ trong nghiên cứu là: 28.45 với tuổi thấp nhất là 20 và cao nhất là 39 chủ

yếu tập trung trong lứa tuổi 21-30 tuổi (64.71%). Tuổi tuần thai trung vị là 22.26±8.72 chủ yếu tập trung

ở tuần từ 13-24 tuần (47.90%).

Đa số thai phụ trong mẫu nghiên cứu có nghề nghiệp là công nhân chiếm tỉ lệ 68.07% và chủ yếu sinh

sống ở thành thị 78.99%.

ết quả t nghiệm

Trong 119 mẫu xét nghiệm HBs g của thai phụ có 12 mẫu dương tính với HBs g chiếm tỉ lệ

10.08%.



Bảng 2: Kết quả HBs g dương tính

89.92

10.08

Âm nh

Dương nh

Phân tích mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HBV với một số yếu tố dân số, kinh tế, xã hội,

tiền căn y khoa.

ảng 3 Mối liên quan giữa viêm gan và các yếu tố nguy cơ

Kiểm định ÷2 (hoặc chính xác Fisher)

Yếu tố HBsAg(-)

N (%)

HBsAg(+ )

N (%) p

Lứa tuổi

15-20tuổi

21-30 tuổi

31-40 tuổi

0(0.00)

69(89.61)

37(90.24)

1(100.00)

8(10.39)

4(9.76)

0.939

Nơi ở Thành thị

Nông thôn

86(91.49)

21(84.00)

8(8.51)

4(16.00) 0.269

Nghề

nghiệp

CNVC

Nội trợ

Buôn bán

Công nhân

Nghề khác

17(80.95)

7(100.00)

2(100.00)

74(91.36)

7(87.50)

4(19.05)

0(0.00)

0(0.00)

7(8.64)

1(12.50)

0.540

IV. Bàn luận

T lệ th i phụ s g

Dựa trên tỉ lệ lưu hành HBs g (+), đặc trưng cho từng khu vực, Tổ chức Y Tế Thế Giới chia làm 3 khu vực

dịch tễ khác nhau. Trung Quốc, Châu Phi, Đông Nam Á trong đó có Việt Nam được xếp vào v ng lưu hành

cao, khu vực có tỉ lệ dân số mang HBs g (+) cao nhất thế giới (8-20%).

Trong lĩnh vực Sản khoa, nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cũng cho thấy tỉ lệ nhiễm HBV trên

thai phụ cũng tương đương tỉ lệ nhiễm HBV chung trong dân số. Theo tác giả Trần Thị Lợi năm 1989 tỉ

lệ thai phụ HBs g(+) ở BV Từ Dũ là 11,6 %; Đinh Thị Bình năm 2000 tại Viện Quân y 108 là 10,6%;

Phan H ng Việt năm 2004 tại BVĐK Trà Vinh là 9,6%; Trần Văn Bé

năm 1996 là 10%; Y O hn- Hàn

Quốc năm 1996 là 6,5%; Calvin T Kenmeni- Châu Phi

năm 2007 là 6,5-25%.

Với 119 mẫu được khảo sát trong nghiên cứu của chúng tôi số thai phụ có HBs g (+) là 12 người,

chiếm tỉ lệ 10.08%. Điều này cho thấy tỉ lệ nhiễm siêu vi viêm gan B tại TP. Biên Hòa tương tự như các

nghiên cứu khác, các địa phương khác cũng như tỉ lệ nhiễm HBV chung của cả nước theo nhận định

của Tổ chức Y tế Thế Giới.

Ph n t ch các yếu t lứ tu i nơi ngh nghiệp

Lứa tuổi



Trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi từ 21-30 chiếm tỉ lệ cao nhất (64.71%), và tỉ lệ mang HBs g

trong nhóm tuổi 21-30 (10.39%) cũng cao hơn so với các nhóm tuổi khác.

Nghiên cứu của Phan H ng Việt (2004) tỉ lệ Hbs g (+) chiếm tỉ lệ cao trong nhóm tuổi >38

(26,3%). Nghiên cứu của tác giả Châu Hữu Hầu (1995)(5)

và thống kê của phòng tiêm chủng BV

ĐHYD TP. Hồ Chí Minh(7)

cho thấy tỉ lệ HBs g(+) gia tăng theo lứa tuổi, cao nhất trong nhóm tuổi 40-

50 (18,7%).

Tuy nhiên khi kiểm định thống kê chúng tôi và các tác giả khác không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa

về phương diện thống kê giữa tình trạng HBs g và nhóm tuổi của thai phụ.

Nghề nghiệp

Nghề nghiệp có tính đặc th riêng, vài nhóm đối tượng nguy cơ: thủy thủ, gái mãi dâm, nhân viên y tế,

t nhân, người nghiện ma túy… có tỉ lệ nhiễm HBV khá cao đã được báo cáo trong y văn trong và

ngoài nước.Theo Tandon tỉ lệ Hbs g (+) ở người hiến máu chuyên nghiệp khoảng 14-15%, trong khi tỉ

lệ HBs g(+) chung trong dân số khoảng 4%.

Với đặc th kinh tế của thành phố Biên hòa nói riêng và tỉnh Đồng Nai nói chung thì nghề nghiệp chủ

yếu của thai phụ chủ yếu là công nhân (68.07%). Trong nghiên cứu của chúng tôi kiểm định thống kê

cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa về phương diện thống kê trong tỉ lệ nhiễm HBV giữa các nhóm

nghề nghiệp.

Nơi ở

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ thai phụ có HBs g (+) ở thành thị và nông thôn không có mối liên

quan có ý nghĩa về phương diện thống kê.

M i liên qu n giữ tình trạng s g với ti n căn truy n máu

HBV là bệnh lây truyền qua đường máu và các chế phẩm máu. Nguy cơ nhiễm HBV tăng dần theo số

lần truyền máu mặc d máu và các chế phẩm máu đã được sàng lọc kỹ. Xét nghiệm tầm soát HBV sẽ

không phát hiện được kháng nguyên bề mặt của HBV trong giai đoạn 4- 6 tuần đầu sau phơi nhiễm và

giai đoạn cửa sổ mặc d trong máu người cho có sự hiện diện của siêu vi viêm gan B.

Nguy cơ lây nhiễm HBV do phơi nhiễm kim tiêm có chứa HBV là 7-30%, so với HIV là 0,5%. Nguy

cơ lây nhiễm HBV qua truyền máu bị nhiễm HBV đến 90%

Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các thai phụ được khảo sát đều không có tiền căn truyền máu,

không d ng chung dụng cụ bao kim tiêm và tuân thủ quan hệ tình dục an toàn. Vì thế chúng tôi chưa thể

tính được mối tương quan giữa tiền căn truyền máu, sử dụng chung dụng cụ bao kim tiêm và quan hệ

tình dục an toàn với HBs g (+).

V.Kết luận

1. Tỉ lệ thai phụ mang HBs g (+) trong mẫu nghiên cứu là 10.08%.

2. Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng HBs g và các yếu tố dân số- kinh tế- xã hội như: lứa tuổi,

nghề nghiệp, nơi ở, tiền căn phẫu thuật, tiền căn truyền máu… chúng tôi chưa phát hiện thấy mối liên

quan có ý nghĩa về phương diện thống kê.

VI. Tài liệu tham khảo

1. Ahn YO (1996), Strategy for vaccination against Hepatitis B in areas with high endemicity: focus

on Korea; Gut, 38 (suppl 2): pp 63-66.

2. Trần Văn Bé và cộng sự (1996), Tình hình người lành mang kháng nguyên virus viêm gan B. Nội

san huyết học, tr 9-12.

3. Đinh Thị Bình, Vũ Bằng Đình, Nguyễn nh Tuấn (2000), Tình trạng nhiễm virus viêm gan B ở

sản phụ và lây truyền từ mẹ sang con, Thông tin Y dược, số chuyên đề, tr 119- 122.

4. Nguyễn Hữu Chí (2003), Bệnh viêm gan siêu vi, NXB Thành phố Hồ Chí Minh, tr 16-22.

5. Nguyễn Hữu Chí (2003), Chủng ngừa viêm gan siêu vi B, NXB Thành phố Hồ Chí Minh, tr 42-

78.



6. B i Đỗ Hiếu, Mai Yến Linh, …(1997), Tần xuất lây truyền HBs g cho con từ mẹ có HBs g (+)

và các yếu tố liên quan, Tiểu luận tốt nghiệp bác sĩ 1991- 1997. Trung tâm ĐT&BD CBYT TP

HCM, tr 38-69.

7. Trần Thị Lợi (1996), Lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con - khả năng dự phòng, Luận án

Phó tiến sĩ khoa học Y dược,TP. Hồ Chí Minh, tr 39-63.

8. Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cs (1995), Viêm gan siêu vi ở bà mẹ và trẻ sơ sinh, Hội nghị viêm

gan, tr 28-30.

9. Phan H ng Việt (2004), Khảo sát tình hình thai phụ nhiễm HBV đến sanh tại khoa sản BVĐK

Trà Vinh, Luận án thạc sĩ sản phụ khoa, tr 36-77.



TỶ LỆ MẮC MỚI, TÁC NHÂN, CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

CỦA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI Nguyễn Thanh Hải

4 và cs

**

TÓM TẮT

Đặt vấn đ :

Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu này xác định tỷ lệ mắc mới của nhiễm khuẩn vết mổ và

mối liên quan yếu tố nguy cơ, tác nhân, chi phí điều trị.

Phương pháp chúng tôi mô tả dọc 2520 bệnh nhân phẫu thuật, tất cả bệnh nhân này thuộc

5 loại phẫu thuật: Niệu, Tiêu hóa, Chấn thương chỉnh hình, Sản phụ khoa, Liên chuyên khoa. Chẩn

đoán nhiễm khuẩn vết mổ dựa tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh Hoa Kỳ

(CDC). Dùng Mô hình hồi quy logistic, phép kiểm Fisher hay Chi bình phương để xét mối tương

quan.

Kết quả: trong số 2520 bệnh nhân khảo sát tỷ lệ nữ:nam là 2,3:1 và tuổi trung bình 34, tuổi

nhỏ nhất là 15 cao nhất là 99. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung là 6,07% (153/2520), trong đó

nhiễm khuẩn vết mổ nông chiếm 4,5% (114/2520), nhiễm khuẩn vết mổ sâu 1,3% (32/2520), nhiễm

khuẩn cơ quan 0,27% (7/2520). Phân tích đa biến cho thấy rằng yếu tố nhóm tuổi, bệnh mạn tính,

hút thuốc, chỉ số đường huyết, thang điểm ASA, chỉ số bạch cầu, loại phẫu thuật và chỉ số khối

(BMI) liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ với p < 0,01, phân tích đơn biến một vài yếu tố liên quan

với nhiễm khuẩn vết mổ với p < 0,01 như: Khoa, giới tính, thời điểm phẫu thuật, chỉ số bạch cầu,

chỉ số NNIS, thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ là 9,9 ngày dài hơn

so với bệnh nhân không nhiễm khuẩn vết mổ (5,2 ngày). Tác nhân phân lập thường gặp nhất là

Staphylococcus aureus MRSA+ (18,95%, 18/95); Escherichia coli (15,79%, 15/95) và chi phí điều

trị tăng.

Kết luận: Tỷ lệ mắc mới của nhiễm khuẩn vết mỗ là 6,07% , phòng ngừa nhiễm khuẩn vết

mổ cần giám sát tích cực và can thiệp làm thay đổi yếu tố nguy cơ. Tác nhân gây bệnh phân lập

nhiều nhất là vi khuẩn Staphylococcus aureus (MRSA+), Escherichia coli và chi phí điều trị tăng.

Từ khóa: yếu tố nguy cơ, nhiễm khuẩn vết mổ.

INCIDENCE, PATHOGENS, TREATMENT COSTS AND RISK FACTORS OF

SURGICAL SITE INFECTION IN THONG NHAT-DONG NAI GENERAL HOSPITAL

ABSTRACT

Purposes: The aim of this study was to determine the incidence of Surgical site infections

(SSI) and associated risk factors, pathogens and treatment costs.

Methods: We prospectively collected data of 2520 patients operated, all patients have

operated in five categories of surgical procedures: Urologic; gastrointestinal; Trauma-orthopedic;

obstetric and gynecologic and Department of The multi specialty. The Centers for Disease Control

and Prevention (CDC) criteria are used for diagnosis of SSI. logistic regression model, Fisher’s

exact or chi-squared tests were used for categorical Comparisons.

Results: Among 2520 surgical hospitalizations in the sample, the female:male ratio was

2,3:1 and the mean age at presentation was 34 years old (SD 13,9), age arange from 15 to 99. 153

cases of SSI were identified 6,07% (153/2520, There were 4,5% (114/2520) Superficial Incisional

4 Tác giả liên hệ: BS.Nguyễn Thanh Hải - Trưởng phòng Quản lý chất lượng

ĐT: 0913.610602, email: [email protected] **

ĐDT, NHST, KTVT Bệnh viện ĐK Thống Nhất Đồng Nai

mailto:[email protected]



SSI, 1,3% (32/2520) deep Incisional SSI and 0,27% (7/2520) Organ Space SSI. In multiple logistic

regression analysis, the following factors were independent risk factors for the development of SSI

(p < 0,01): age, chronic disease, smoking, blood glucose, ASA score, white blood cell count ,

surgical wound class, Body mass index BM, factors associated with SSI found by univariate

analysis (p < 0.01) included Department, gender,the time of surgery , white blood cell count, NNIS

risk index, hospital stay of patients with SSI was extended by an average of 9,9 days compared to

patients without SSI (5,2 days) (p < 0.01). The most common organism isolated were

Staphylococcus aureus MRSA+ (18,95%, 18/95); Escherichia coli (15,79%, 15/95) and increased

costs of treatment.

Conclusions: The Incidence of Surgical site infections was accounted for 6,07%, prevention

of SSI should include active surveillance and interventions targeting modifiable risk factors. The

most common organism isolated were Staphylococcus aureus (MRSA+), Escherichia coli and

increased costs of treatment

Key words: risk factors, Surgical site infections.

I. ĐẶT VẤN ĐẾ

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hiện đang là vấn đề bức xúc, được đặc biệt quan tâm không

chỉ ở các nước phát triển mà còn là ưu tiên hàng đầu đối với các nước đang phát triển. NKBV là vấn

đề hết sức nhạy cảm, là chỉ số chất lượng bệnh viện. Ngày nay, giảm tỷ lệ NKBV đang là một thách

thức thật sự đối với các nhà quản lý bệnh viện.[5]

Hiện nay, nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những loại nhiễm khuẩn thường gặp ở bệnh viện

và là mối lo ngại trong điều trị ngoại khoa do thời gian điều trị kéo dài, chậm hồi phục, tốn kém tiền

bạc và có nguy cơ tử vong cao. Tại các nước đang phát triển như Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ

đứng hàng thứ hai sau viêm phổi bệnh viện. Nhiều nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố liên quan

đến nhiễm khuẩn vết mổ và việc can thiệp vào các yếu tố đó có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết

mổ.

Nghiên cứu hiệu quả kiểm soát của nhiễm khuẩn bệnh viện (SENIC) cho thấy rằng 6% của

NKBV có thể ngăn ngừa được bằng những biện pháp can thiệp tối thiểu như (kiểm soát tiểu đường,

thuốc lá, béo phì …) [21].

Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện trong lĩnh vực ngoại khoa nhằm đảm bảo các điều kiện an

toàn cho phẫu thuật và làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là ưu tiên hàng đầu ở các bệnh viện. Do

đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích tìm hiểu yếu tố nguy cơ của NKVM,

từ đó triển khai chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn thích hợp.

A. Mục tiêu tổng quát:

Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ.

B. Mục tiêu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sau phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa

Thống Nhất Đồng Nai.

2. Xác định mối liên quan giữa tỷ lệ NKVM và một số yếu tố nguy cơ: tuổi, giới, loại phẫu

thuật, tình trạng lúc phẫu thuật, kháng sinh dự phòng, thời gian phẫu thuật,…

3. Xác định tỷ lệ tác nhân gây NKVM thường gặp và tính kháng thuốc.

4. Chi phí y tế trong NKVM và không NKVM.


2.1. Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân phẫu thuật tại 5 Khoa (Sản, Ngoại CTCH, LCK, Ngoại Niệu, Ngoại Tổng Quát)

của bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai từ 6/8/2012 đến 06/9/2012 và từ 5/3/2013 đến

5/5/2013.

http://registration.akm.ch/einsicht.php?XNABSTRACT_ID=143128&XNSPRACHE_ID=2&XNKONGRESS_ID=161&XNMASKEN_ID=900



2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu: mô tả dọc.

2.3. Lƣu đồ thực hiện (hình bên)


3.1. Đặc điểm chung:

Chúng tôi nghiên cứu 2520 bệnh nhân phẫu thuật (số bệnh nhân tham gia bảo hiểm

53,73%), trong đó nữ chiếm tỷ lệ 69,37%, tỷ lệ nữ:nam = 2,3:1. Tuổi trung bình là 34 tuổi (SD

13,9), tuổi nhỏ nhất là 15 tuổi, lớn nhất là 99 tuổi. Khoa Sản chiếm đa số 49,68% kế đến là Khoa

Ngoại Tổng quát 21,94%, Khoa CTCH 14,88%, Khoa LCK 9,4%, ít nhất là Khoa Ngoại Niệu

4,09%. Phẫu thuật cấp cứu là 71,2%, phẫu thuật nội soi 18,1%, bệnh nhân dùng kháng sinh chiếm

tỷ lệ cao 99,96% (01 loại kháng sinh chiếm tỷ lệ 28,45%, 02 loại kháng sinh 66,03%, 03 loại

4,92%, 04 loại trở lên chiếm 0,6%), tỷ lệ dùng kháng sinh dự phòng thấp chiếm tỷ lệ 1,27%.

Tuổi trung bình bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi là 34 tuổi (SD 13,9), tuổi trẻ và đa số

nữ là phù hợp với đặc thù của bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai, do bệnh nhân sản nhập

viện sinh và mổ nhiều ở lứa tuổi sinh nở. Tỷ lệ dùng kháng sinh chiếm 99,96%, cao hơn một số tác

giả như Lê Thị Liên (2004) [5] là 87,29%, Nguyễn Việt H ng (2009) 99,3%. Ngược lại, tỷ lệ dùng

kháng sinh dự phòng ở nghiên cứu này là 1,27% thấp so với tác giả Nguyễn Việt Hùng (2009) [4]

34,7%. Trong khi đó kháng sinh dự phòng được nhiều nghiên cứu chứng minh có hiệu quả trong

việc phòng ngừa NKVM như tác giả Mai Phương Mai [6], Burke [13] và Tổ chức Y tế thế giới

[21].

3.2. Tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn vết mổ, loại nhiễm khuẩn vết mổ

3.2.1. Tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn vết mổ

Theo nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 6,07% phù hợp tác giả

Kiều Chí Thành [8], [17] trong khi các tác giả khác tỷ lệ này từ 2,2 - 8,4% [1], [7], [10], [15].

3.2.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ.

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nông chiếm đa số với 4,5%, kế đến là

nhiễm khuẩn vết mổ sâu là 1,3%, ít nhất là nhiễm khuẩn cơ quan chiếm 0,27%. Trong khi đó các

tác giả tỷ lệ NKVM nông (1,6 - 6,2) [1], [15], tỷ lệ NKVM sâu (0,36 – 0,64) [1], [15]; tỷ lệ nhiễm

khuẩn cơ quan theo tác giả Ho VP (2011) [16] là 9,85%.

3.3. Mối liên quan một số yếu tố nguy cơ và NKVM.

3.3.1. Mối liên quan giữa các Khoa và nhiễm khuẩn vết mổ

Theo nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở Khoa CTCH chiếm tỷ

lệ cao nhất là 10,13% (38/375), kế đến là Khoa Ngoại Tổng quát 7,41% (41/553), Khoa Ngoại Niệu

5,83% (6/103), Khoa Sản 5,03% (63/1252), ít nhất Khoa Liên chuyên khoa với 2,11% (5/237). Mối

liên quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (p = 0,000).

3.3.2. Mối liên quan giữa giới tính và nhiễm khuẩn vết mổ

Qua nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân nam là

7,77% (60/772) cao hơn so với bệnh nhân nữ 5,32% (93/1748). Mối liên quan này có ý nghĩa thống

kê

p < 0,05 (p = 0,018) . Nhận định này của chúng tôi phù hợp với tác giả Chuang SC và cs (2004)

[14] và tác giả [14] qua phân tích đơn biến với p < 0,05. Trong khi đó tác giả Trịnh Hồ Tình [10],

Nguyễn Việt Hùng [4], Kiều Chí Thành [8] thì mối liên quan này không có ý nghĩa thống kê.

3.3.3. Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và nhiễm khuẩn vết mổ

Phân tích đơn biến chúng tôi ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân mổ khoảng

thời gian (00 giờ 01 – 07 giờ 59) cao nhất với 12,18%, kế đến là khoảng thời gian (16 giờ 00 – 24

giờ 00) là 6,33%, ít nhất là khoảng thời gian (8 giờ 00 – 16 giờ 00) với 4,97%. Mối liên quan này có

ý nghĩa thống kê p < 0,01 (p = 0,000).

3.3.4. Mối liên quan giữa ngày nằm viện trung bình và nhiễm khuẩn vết mổ



Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ có số ngày nằm viện trung bình cao hơn

bệnh nhân không nhiễm khuẩn vết mổ là 4,7 ngày và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,01

(p = 0,000), phù hợp với nhiều y văn trong và ngoài nước [1], [7], [15], [10].

3.3.5. Mối liên quan giữa chỉ số bạch cầu và nhiễm khuẩn vết mổ

Theo nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có chỉ số bạch cầu

(8,1 - 31,7) cao nhất là 8,84% (98/1108), kế đến là bệnh nhân chỉ số bạch cầu (1,6 - 5,9) là

5,49% (10/182) và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có chỉ số bạch cầu (6,0 - 8,0) ít nhất là

3,66% (45/1230). Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê p < 0,01 (p = 0,000), phù hợp với tác giả

[14], [20].

3.3.6. Mối liên quan giữa chỉ số nguy cơ NNIS và nhiễm khuẩn vết mổ

Phân tích đơn biến bằng mô hình hồi quy logistic (Logistic Regression Model) không kèm

tùy chọn Robust với biến NNIS (có tính khuynh hướng), chúng tôi ghi nhận NNIS tăng thêm 1

điểm thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tăng lên 4,87 lần với PR = 4,87; KTC 95% (2,58 - 9,17); p <

0,001, ghi nhận này cũng ph hợp với tác giả Pauline Harrington và cs (2013) [19], [18].

3.3.7. Phân tích đa biến cho các yếu tố nhóm tuổi, bệnh mạn tính, hút thuốc, chỉ số đƣờng

huyết, thang điểm ASA, loại phẫu thuật, chỉ số khối (BMI) với nhiễm khuẩn vết mổ

+ Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm tuổi (41 - 59) cao gấp 2,05 lần so với

nhóm tuổi (15 - 40), PR = 2,05; KTC 95% (1,40 – 3,00), p < 0,01 (p = 0,0000). Tương tự, tỷ lệ

nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm tuổi (60 - 99) cao gấp 4,28 lần so với nhóm tuổi (15 - 40), PR = 4,28;

KTC 95%

(2,91 - 6,29), p < 0,01 (p = 0,0000). Mối liên quan này phù hợp với các tác giả [8], [14].

+ Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có kèm bệnh mạn tính cao gấp 3,65

lần so với bệnh nhân không kèm bệnh mạn tính, PR = 3,65, KTC 95% (2,72 - 4,89), p < 0,01 (p =

0,000). Mối liên quan này phù hợp với các tác giả [2], [4], [3].

+ Theo nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có hút thuốc cao gấp 1,57 lần so với

bệnh nhân không hút thuốc, PR = 1,57; KTC 95% (1,15 – 2,14), p < 0,01 (p = 0,004), phù hợp với

tác giả [12].

+ Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có chỉ số đường huyết > 120 mg%

cao gấp 4,67 lần so với bệnh nhân có chỉ số đường huyết ≤ 120 mg%, PR = 4,67; KTC 95% (3,29 –

6,64), p < 0,01 (p = 0,0000), phù hợp với nghiên cứu của tác giả [12], [14], [55].

+ Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm S 2 điểm cao gấp 2,08 lần

so với nhóm S 1 điểm, PR = 2,08; KTC 95% (1,45 – 3,00), p < 0,01 (p = 0,000). Tương tự, tỷ lệ

nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm S ≥ 3 điểm cao gấp 3,08 lần so với nhóm S 1 điểm PR = 3,08;

KTC 95% (2,16 - 4,41), p < 0,01 (p = 0,000). Mối liên quan này phù hợp với các tác giả [3], [15],

[18], [4], [17].

+ Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân tích đa biến bằng mô hình hồi quy logistc thì tỷ lệ nhiễm

khuẩn vết mổ khác biệt giữa các nhóm (6,0 - 10,0), (1,6 - 5,9), (10,1 - 31,7) không có ý nghĩa thống

kê với p > 0,05. Tuy nhiên, phân tích đơn biến thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có chỉ số

bạch cầu (8,1 - 31,7) cao nhất là 8,84% (98/1108), kế đến là bệnh nhân chỉ số bạch cầu (1,6 - 5,9) là

5,49% (10/182) và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có chỉ số bạch cầu (6,0 - 8,0) ít nhất là

3,66% (45/1230). Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (p = 0.000) và phù hợp với

các tác giả [14], [20].

+ Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân mổ sạch - nhiễm cao gấp 5,88 lần

so với bệnh nhân mổ sạch, PR = 5,88, KTC 95% (2,39 - 14,42), p < 0,01 (p = 0,000), tỷ lệ nhiễm

khuẩn vết mổ ở bệnh nhân mổ nhiễm cao gấp 7,47 lần so với bệnh nhân mổ sạch, PR = 7,47, KTC

95%

(2,62 – 21,32). Tương tự, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân mổ bẩn cao gấp 7,48 lần so với



bệnh nhân mổ sạch, PR = 7,48, KTC 95% (1,32 - 8,27), p < 0,05 (p = 0,011). Mối liên quan này

phù hợp với các tác giả [4], [8], [18].

Tuy nhiên, theo Cao Văn Minh (2002) [7], Kiều Chí Thành (2012) [17] thì sự khác biệt này

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

+ Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm 25 ≤ BMI < 30 cao gấp 2,35 lần so với

nhóm BMI < 25 PR = 2,35, KTC 95% (1,69 – 3,28), p < 0,01 (p = 0,0000). Tương tự, tỷ lệ nhiễm

khuẩn vết mổ ở nhóm BMI ≥ 30 cao gấp 3,01 lần so với nhóm BMI < 25, PR = 3,0; KTC 95%

(1,32 - 8,27), p < 0,05 (p = 0,011), phù hợp với tác giả [12], [16].

3.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ và tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn

3.4.1. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Trong nghiên cứu này, tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ do Staphylococcus aureus

(MRS +) gram dương chiếm đa số với tỷ lệ 18,95%, hàng thứ 2 là E.coli 15,79% phù hợp với Kiều

Chí Thành (2012) [17]. Trong khí đó tác giả Nguyễn Việt Hùng (2009) [4] và Kiều Chí Thành

(2010) [8] ghi nhận E.coli chiếm hàng đầu.

3.4.2 Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn

Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số vi khuẩn phân lập được đều kháng trên 04 loại kháng

sinh, trong đó chủng Pseudomonas aeruginosa kháng 12 loại kháng sinh tỷ lệ kháng từ 66,7% -

100% gồm: Ampicilline, Amo+aclavulanic, Ceftadizine+Clavulanic, Ampi+Sulfac, Cefpodoxim,

Cefotaxime, Cefuroxim, Doxycyline, Ertapenem, Levofloxacin, Trime+sulfam,

Ticarcillin/A.clavulanic và Acinebacter baumannii kháng 16 loại kháng sinh tỷ lệ kháng từ 60%

- 100% gồm: Ampicilline, Amo+aclavulanic, Amikacine, Ciprofloxacine, Cefpodoxim, Cefuroxim,

Cefotaxime, Cefatadizine, Ertapenem, Cefepime, Gentamycine, Imipenem, Levofloxacin,

Trime+sulfam, Ticarcillin/A.clavulanic, Piperacillin/a.clavulanic. Nghiên cứu này phù hợp với các

tác giả [11], [22].

3.5. Chi phí điều trị NKVM và không NKVM

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận chi phí điều trị ở bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ

là 6.226.448 đồng (số trung vị), chi phí điều trị ở bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn là 3.604.492

đồng (số trung vị). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,01 (p = 0,000), phù với các tác giả

trong và ngoài nước [3], [15], [9]., [10].

KẾT LUẬN:

Chúng tôi nghiên cứu 2520 bệnh nhân phẫu thuật (bệnh nhân tham gia bảo hiểm 53,73%),

trong đó nữ chiếm tỷ lệ 69,37%, nam là 30,63%, tỷ lệ nữ : nam = 2,3:1. Tuổi trung bình là 34 tuổi

(SD 13,9), tuổi nhỏ nhất là 15 tuổi, lớn nhất là 99 tuổi. Khoa Sản chiếm đa số 49,68% (chuẩn bị da

cho bệnh nhân sản đa số còn cạo lông chiếm 99,2%), kế đến là Khoa Ngoại Tổng quát 21,94%,

Khoa CTCH 14,88%, Khoa LCK 9,4%, ít nhất là Khoa Ngoại Niệu 4,09%. Phẫu thuật cấp cứu là

71,2%, phẫu thuật nội soi 18,1%, bệnh nhân dùng kháng sinh chiếm tỷ lệ cao 99,96% (01 loại

kháng sinh chiếm tỷ lệ 28,45%, 02 loại kháng sinh 66,03%, 03 loại 4,92%, 04 loại trở lên chiếm

0,6%), tỷ lệ dùng kháng sinh dự phòng thấp chiếm tỷ lệ 1,27%.

Tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 6,07% trong đó tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nông

chiếm đa số với 4,5%, kế đến là nhiễm khuẩn vết mổ sâu là 1,3%, ít nhất là nhiễm khuẩn cơ quan

chiếm 0,27%.

Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân mổ cấp cứu

(7,16%) nhiều hơn bệnh nhân mổ chương trình (3,27%); Bệnh nhân có thủ thuật xâm lấn (5,19%)

thấp hơn bệnh nhân không có thủ thuật xâm lấn (9,4%).

Trong nghiên cứu này, phân tích đơn biến một vài yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ

với p < 0,01 như: Khoa, giới tính, thời điểm phẫu thuật, chỉ số bạch cầu, chỉ số NNIS tăng thêm 1

điểm thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tăng lên 4,87 lần với PR = 4,87; KTC 95% (2,58 - 9,17); p <



0,01. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ là 9,9 ngày dài hơn so với

bệnh nhân không nhiễm khuẩn vết mổ (5,2 ngày).

Phân tích đa biến cho thấy rằng yếu tố nhóm tuổi, bệnh mạn tính, hút thuốc, chỉ số đường

huyết, thang điểm ASA, chỉ số bạch cầu, loại phẫu thuật, chỉ số khối (BMI) liên quan với nhiễm

khuẩn vết mổ với p < 0,01.

Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp nhất là Staphylococcus aureus (MRSA+);

Escherichia coli và chi phí điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn so với bệnh nhân không

nhiễm khuẩn vết mổ.


TIẾNG VIỆT

1 Lê Thị Hồng Chung và cs. (2011). Tình hình nhiễm khuẩn vết mỗ tại bệnh viện Đà Nẳng.

tạp chí Y học Lâm sàng(15), 88-94.

2 Nguyễn Thị Thanh Hà và cs. (2004). Nhiễm khuẩn bệnh viện-tỷ lệ hiện mắc, yếu tố nguy cơ

tại bệnh viện phía nam. Tạp chí Y học thực hành, số chuyên đề Hội thảo khoa học Chống nhiễm

khuẩn bệnh viện, 81-87.

3 Nguyễn Thanh Hải và cs. (2011). Khảo sát tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và mối liên quan

với các yếu tố nguy cơ tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất năm 2011. Tạp chí Y học Lâm sàng, nhà

xuất bản Đại học Huế (8), 92-95.

4 Nguyễn Việt Hùng và cs. (2009). Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại một số

khoa, Bệnh viện Trung ương Huế. Tạp chí Y học Lâm sàng, nhà xuất bản Đại học Huế, 30-36.

5 Lưu Thị Liên & Nguyễn Quốc Tuấn và cs. (2004). Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại

Bệnh viện Lao và bệnh phổi Hà Nội năm 2004. Tạp chí Y Học thực hành, số chuyên đề Hội thảo

khoa học Chống nhiễm khuẩn bệnh viện, 45-47.

6 Mai Phương Mai. (2012). Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật. Bệnh viện Từ Dũ, 1-12.

7 Cao Văn Minh và cs. (2002). Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ ngoại khoa-bệnh viện Thanh

Nhàn-năm 2002. Tạp chí Y Học thực hành, số chuyên đề Hội thảo khoa học Chống nhiễm khuẩn

bệnh viện, 56-60

8 Kiều Chí Thành. (2010). Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa ngoại tiêu hóa

bệnh viện 103 trong 2 năm 2009-2010. Tạp chí Y học Lâm sàng, nhà xuất bản Đại học Huế, 96-99.

9 Lê Thị nh Thư và cs. (2000). Hiệu quả kinh tế của chương trình rửa tay nhanh tại giường

trên bệnh nhân phẫu thuật thần kinh. Tạp chí Y Học thực hành, số chuyên đề Hội thảo khoa học

Chống nhiễm khuẩn bệnh viện, 122-127.

10 Trịnh Hồ Tình và cs. (2012). Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại một số Khoa Ngoại bệnh

viện đa khoa tỉnh Bình Định năm 2012. Tạp chí Y học Lâm sàng(15), 71-78.

11 Phạm Hùng Vân và cs. (2009). Nhiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình đề kháng kháng

sinh của trực khuẩn Gram âm dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân lập từ 1/2007 đến 5/2008. Y

hoc Tp Hồ Chí Minh, 13(2), 138-150.

TIẾNG ANH

12 Alicia J et al. (1999). Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. American Journal

of Infection Control, 27(2), 97-134.

13 Burke JF. (1961). The effective period of preventive antibiotic action in experimental

incisions and dermal lesions. Surgery, 50, 161-168.

14 Chuang SC et al. (2004). Risk factors for wound infection after cholecystectomy. J Formos

Med Assoc, 103(8), 607-612.

15 Đinh Văn Trung et al. (2012). Study of surgical site infection in clean and clean-

contaminated abdominal surgical at military central hospital 108. Joural of clinical medicine(16),

21-28.



16 Ho VP, Stein SL, Trencheva K, Barie PS, Milsom JW, Lee SW, et al. (2011). Differing risk

factors for incisional and organ/space surgical site infections following abdominal colorectal

surgery. Dis Colon Rectum, 54(7), 818-825.

17 Kieu Chi Thanh et al. (2012). Study on rate and causes of surgical site infection at some

surgery departments in Hospital 103 in a period of june 2011-April 2012. Joural of clinical

medicine(16), 3-8.

18 Maksimović J, Marković-Denić L, Bumbasirević M & Marinković J. (2006). Incidence of

surgical site infections in the departments of orthopedics and traumatology. Vojnosanit Pregl, 63(8),

725-729.

19 Pauline Harrington, e. a. (2013). Protocol for the Surveillance of Surgical Site Infection.

Public Health England.

20 Tartter PI et al. (1998). Randomized trial comparing packed red cell blood transfusion with

and without leukocyte depletion for gastrointestinal surgery. Am J Surg, 176(5), 462.

International Health, 14(10), 1338-1346.

21 World Health Organization. (2009). The team will consistently use methods known to

minimize the risk for surgical site infection WHO guidelines for safe surgery”, WHO Library

Cataloguing-in-Publication Data, 43-61.

22 Zavascki AP et al. (2010). Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter

baumannii: resistance mechanisms and implications for therapy. Expert Rev Anti Infect Ther, 8 (1),

71-93.



ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƢỚC ĐẦU CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI Phạm Quang Huy

5, Trần Minh Thành và cs

Tóm tắt:

Bối cảnh và phƣơng pháp: Tạo nhịp tim vĩnh viễn là phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn cho

bệnh nhân rối loạn nhịp tim chậm có triệu chứng. Chúng tôi báo cáo hiệu quả bước đầu cấy máy

TNVV theo các qui chuẩn hiện đại cho các bệnh nhân có chỉ định tại Bệnh viện đa khoa Thống

Nhất Đồng Nai trong thời gian qua.

Kết quả: Từ tháng 1/2011 đến tháng 10/2013, có 10 BN được cấy máy TNVV tại BVĐK Thống

Nhất Đồng Nai. Tuổi trung bình của các BN là 59,5; tỉ lệ nữ/nam là 4/1; đa số (6/10) là bloc nhĩ

thất; 6/10 BN đã có suy tim khi nhập viện; 4/10 BN cần tạo nhịp tạm thời cấp cứu do nhập viện

trong tình trạng nặng. Các mode và máy tạo nhịp được chọn theo bệnh lý và tình hình kinh tế của

BN. 9/10 BN được tạo nhịp với tần số thích ứng. 4/10 BN được d ng thiết bị thuận từ. Đường vào

là tĩnh mạch nách trái. Vị trí đầu điện cực và nhẫn nhĩ, các thông số cài đặt theo qui chuẩn. Kết quả

bước đầu khích lệ: tất cả BN đều cảm thấy dễ chịu hơn; 100% dẫn nhịp tốt; 9/10 BN máy hoạt động

đúng mode cài đặt. Trong thời gian theo dõi còn tương đối ngắn (≤2 năm 9 tháng), chưa ghi nhận

biến chứng nghiêm trọng nào.

Kết luận: Số BN còn ít, tỉ lệ BN vào viện đã có suy tim và trong tình trạng nặng còn cao, cần tuyên

truyền giáo dục để các BN có chỉ định được TNVV kịp thời hơn. Đã tận dụng được các tiến bộ của

công nghệ chế tạo thiết bị TNVV (tần số thích ứng, thiết bị thuận từ) để phục vụ BN. Kết quả bước

đầu khích lệ; trong thời gian theo dõi còn tương đối ngắn (≤2 năm 9 tháng), chưa ghi nhận biến

chứng nghiêm trọng nào.

Từ khóa: Tạo nhịp vĩnh viễn, tần số thích ứng, thiết bị thuận từ.

Summary:

Background and method: Permanent pacing is an effective, safe therapy for patients with

symptomatic bradycardia. We report some preliminary results of modern permanent pacing which

was recently performed for indicated patients at Thong Nhat Dong Nai general hospital.

Results: From January 2011 to October 2013, 10 patients were paced permanently at Thong Nhat

Dong Nai general hospital. The age mean was 59.5 years; female/male ratio 4/1; 6/10 patients had

atrio-ventricular block; 6/10 were admitted with accompanying heart failure; 4/10 needed

emergency temporary pacing due to serious situations. Appropriate pacing modes and pacers were

chosen according to disease nature as well as patient’s economic background. 9/10 cases were

paced with adaptive rate; pro-MRI devices were used for 4/10 patients. We used only left axilliary

vein access. Lead tip, atrial ring position and pacing parameters were set conforming to established

norms. Preliminary results were encouraging: all patients felt better; good capture achieved in all;

9/10 pacers worked with set modes. In a still relatively short follow-up time period (≤2 years 9

months), we noted no serious complications.

Conclusions: The number of paced patients was still small. Many patients came to hospital with

heart failure or other serious manifestations, hence the need of patient education so he/she could be

treated more appropriately if indicated. Progresses in pacer manufacture (adaptive rate, pro-MRI

device) were applied for patients’ sake. Preliminary results were encouraging; in a still relatively

short follow-up time period (≤2 years 9 months), no serious complications were noted.

Keywords: Permanent pacing, adaptive rate, pro-MRI device.

5 BS, Trưởng khoa Thận nhân tạo, SĐT: 0918729143, Email: [email protected]



1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tạo nhịp vĩnh viễn (TNVV) là một chuyên ngành sâu của Tim mạch học, tuy non trẻ nhưng

lại có tốc độ phát triển khá nhanh. Từ ca cấy máy TNVV đầu tiên trên thế giới được BS Senning

thực hiện ngày 8/10/1958 tại Thụy Điển, máy chỉ hoạt động được 8 giờ, phải thay thế với máy thứ 2

hoạt động không ổn định trong 3 năm, đến nay công nghệ sản xuất thiết bị TNVV đã có những tiến

triển vượt bậc: từ 1 buồng đến 2 buồng; từ tạo nhịp đơn giản đến tạo nhịp có khả năng thích nghi

với nhu cầu sinh lý của cơ thể (tần số thích ứng); từ chỉ điều trị nhịp chậm đến kết hợp điều trị

nhanh thất, rung thất phòng ngừa đột tử (máy phá rung cấy được), máy tái đồng bộ tim hỗ trợ hiệu

quả điều trị suy tim; và từ không tương thích đến tương thích với chụp cộng hưởng từ (thuận từ,

pro-MRI) [2],[10-12].

Máy TNVV đã được xác lập là một trong những thiết bị bền và công hiệu cứu bệnh nhân

(BN). Các khuyến cáo chuyên ngành về TNVV đã được xây dựng và ngày một chuẩn hóa [1],[10-

12]. Thách thức hiện nay không còn là chỉ là cấp cứu mà là nâng cao chất lượng cuộc sống BN đến

mức không còn cảm giác bệnh, an toàn ngay cả khi phải tiếp xúc với từ trường mạnh.

Ở nước ta, hầu hết các bệnh viện (BV) lớn ở các thành phố lớn đã triển khai TNVV ở những

mức độ và trình độ khác nhau so với tầm vóc của chuyên ngành [3-9].

Thời gian qua, sau khi BV ta có máy X quang C-arm, chúng tôi đã tiến hành TNVV cho một

số BN với kết quả bước đầu khích lệ.

Mục tiêu của nghiên cứu này là nhằm đánh giá hiệu quả bước đầu của TNVV tại bệnh viện

đa khoa (BVĐK) Thống Nhất Đồng Nai.

2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả BN được TNVV tại BVĐK Thống Nhất Đồng Nai trong 3 năm 2011-2013, chỉ định

theo khung I và IIa Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam về thăm dò điện sinh

lý tim và điều trị can thiệp các rối loạn nhịp tim [1].

2.2. Chọn mode tạo nhịp và kỹ thuật đặt máy:

Chọn mode tạo nhịp, thiết lập đường vào, tạo túi chứa máy, đặt điện cực trong buồng tim, đo

đạc và cài đặt các thông số tạo nhịp theo kinh điển [2], [10-12].

2.3. Phương pháp nghiên cứu:

- Mô tả loạt ca.

- Dữ liệu thu thập:

+ họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, tiền sử, bệnh sử, kết quả khám lâm sàng, cận lâm

sàng;

+ chẩn đoán;

+ mode tạo nhịp, loại máy, đường vào, ngưỡng kích thích, biên độ sóng P, QRS trong

buồng tim nhận cảm, trở kháng dây, tần số nền, cường độ xung;

+ kết quả lâm sàng, điện tim, biến chứng ngay sau đăt máy, khi ra viện, sau cấy máy 1, 3,

6 tháng, 1 năm, 2 năm.

- Đánh giá hiệu quả [2], [10-12]:

+ Ngay sau đặt máy: cải thiện lâm sàng, điện tim; ngưỡng kích thích, biên độ sóng P, QRS

trong buồng nhận cảm, trở kháng dây đo bằng programmer đạt yêu cầu:

Nhĩ Thất Ngưỡng kích thích <1,5V <1V

Ngưỡng nhận cảm >1,5mV >4mV

Trở kháng dây 400-1000Ω 400-1000Ω

+ Khi ra viện, sau 1, 3, 6 tháng, 1 năm, 2 năm:

- Lâm sàng: dễ chịu, không có cơn ngất;



- Điện tim: máy hoạt động đúng mode cài đặt, dẫn nhịp, nhận cảm tốt.

+ Các biến chứng trong và sau đặt máy: mất dẫn, mất nhận cảm, nhiễm trùng, hội chứng

máy tạo nhịp…

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 01/2011 đến nay (tháng 10/2013) đã TNVV cho 10 bệnh nhân.

3.1. Đặc điểm bệnh nhân: (Bảng 1):

Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân

S

T

T

HỌ VÀ

TÊN

BN

TUỔI GIỚ

I

NGHỀ

NGHIỆ

P

ĐỊA

CHỈ

BIỂU HIỆN

LÂM

SÀNG

CHẨN

ĐOÁ

N

BỆNH KÈM

THEO

CẦN

TẠO

NHỊP

TẠM

CẤP

CỨU

1 Đinh

thị H.

84 Nữ Già Trảng

Bom

Đau thượng

vị, buồn

nôn, mệt,

khó thở

Bloc

nhĩ

thất độ

3 tại

nút

THA, suy tim +

2 Trần thị

Kim L.

33 Nữ Công

nhân cao

su

Cẩm

Mỹ

Mệt không

làm việc

được, khó

thở

HC

nút

xoang

bệnh

lý

0

3 Ngô thị

Ng.

43 Nữ Làm rẫy Xuân

Lộc

Mệt không

làm việc

được, đau

ngực

HC

nút

xoang

bệnh

lý

0

4 Hà thị

B.

63 Nữ Già Trảng

Bom

Ngất Bloc

nhĩ

thất độ

3 dưới

nút

Rối loạn lipid

máu

+

5 Nguyễn

thị H.

36 Nữ Công

nhân

TP

Biên

Hòa

Mệt ngực,

hồi hộp

Bloc

nhĩ

thất độ

3 tại

nút

0

6 Mộc A

M.

79 Nữ Già Vĩnh

Cửu

Mệt, chóng

mặt, nôn ói,

ngất

Bloc

nhĩ

thất độ

3 tại

nút

Ngoại tâm thu

thất dầy + cơn

nhanh thất,

suy tim

+



7 Nguyễn

đình H.

67 Nam Già Thốn

g

Nhất

Ngất, mệt,

chóng mặt

Bloc

nhĩ

thất độ

3 tại

nút

THA, suy tim,

rối loạn lipid

máu hỗn hợp,

NMCT cấp

không ST

chênh lên

0

8 Phan

thị Ch.

64 Nữ Già Cẩm

Mỹ

Mệt, đau

đầu, chóng

mặt, nôn ói

HC

nút

xoang

bệnh

lý

Rung nhĩ cơn,

suy tim

0

S

T

T

HỌ VÀ

TÊN

BN

TUỔI GIỚ

I

NGHỀ

NGHIỆ

P

ĐỊA

CHỈ

BIỂU HIỆN

LÂM

SÀNG

CHẨN

ĐOÁ

N

BỆNH KÈM

THEO

CẦN

TẠO

NHỊP

TẠM

CẤP

CỨU

9 Phan

thị L.

81 Nữ Già TP

Biên

Hòa

Mệt, chóng

mặt, ngất

Bloc

nhĩ

thất độ

2-3

Rung nhĩ, cơn

ngưng thất

#5s, THA, suy

tim, di chứng

nhồi máu não

0

1

0

Trần

hoàng

V.

35 Nam Làm rẫy Tân

Phú

Mệt, chóng

mặt, khó

thở, ngất

HC

nút

xoang

bệnh

lý

Bloc 2 bó

(nhánh P +

phân nhánh

trái trước),

suy tim,

+

Tuổi trung bình 59,5 tuổi; lớn tuổi nhất 84, nhỏ tuổi nhất 33.

Nữ chiếm đa số, tỉ lệ nữ/nam là 4/1.

Bloc nhĩ thất 6/10 BN, hội chứng nút xoang bệnh lý 4/10 BN.

6/10 BN đã có suy tim khi nhập viện.

4/10 BN cần tạo nhịp tạm thời cấp cứu do nhập viện trong tình trạng nặng.

3.2. Mode, máy và kỹ thuật đặt máy tạo nhịp: 3.2.1. Mode tạo nhịp:

Mode tạo nhịp Số BN %

AAI 1 10%

AAIR 2 20%

VVIR 4 40%

VDD 1 10%

VDDR 2 20%

3.2.2. Thiết bị tạo nhịp thuận từ: 4/10 BN.

3.2.3. Đường vào: tĩnh mạch nách trái 10/10 BN.

3.2.4. Vị trí đầu điện cực: ở mỏm thất phải (mode VVI, VVIR, VDD, VDDR), ở tiểu nhĩ P (mode

I, IR); đối với mode VDD, VDDR, nhẫn nhĩ được cài nẳm giữa nhĩ P.

3.2.5. Thông số cài đặt máy tạo nhịp:

- Tần số nền: 60 /ph 10/10 BN.

- Ngưỡng kích thích: đạt yêu cầu 10/10 BN.



- Ngưỡng nhận cảm: đạt yêu cầu 8/10 BN. Ở BN 1, biên độ sóng P trong buồng tim đo qua nhẫn

nhĩ là 0,4 mV; BN 10 biên độ sóng P trong buồng tim đo được 1,4 mV.

- Trở kháng điện cực: đạt yêu cầu 10/10 BN.

- Biên độ xung: 3,6V (9/10 BN), 3,5V (1/10 BN).

3.3. Kết quả điều trị:

Có 2 trường hợp theo dõi được >2 năm (1 trường hợp được 2 năm 9 tháng), 5 trường hợp theo dõi

được >1 năm, 3 trường hợp theo dõi được >6 tháng, 1 trường hợp mới theo dõi được >15 ngày.

3.3.1. Lâm sàng:

- Sinh hiệu ổn định 10/10 BN.

- Triệu chứng ngất, chóng mặt, mệt, khó thở, suy tim cải thiện sau khi cấy máy 10/10 BN.

- Tử vong: không.

3.3.2. Điện tim:

Các máy đều hoạt động ổn định trong các lần đến kiểm tra định kỳ. BN 1 máy hoạt động theo mode

VVI, không theo mode VDD như mong đợi.

3.3.3. Biến chứng:

- Mất dẫn: chưa ghi nhận.

- Máy hoạt động không đúng mode cài đặt: 1/10 BN.

- Máu tụ túi chứa máy: không.

- Tràn khí màng phổi bên đặt máy: không.

- Nhiễm trùng: chưa ghi nhận.

- Hội chứng máy tạo nhịp: chưa ghi nhận.

4. BÀN LUẬN

4.1. Về đặc điểm BN: - Số BN còn ít, trong thời gian gần 3 năm từ tháng 1/2011 đến tháng 10/2013 chỉ TNVV được 10

BN, ở mức thấp so với một số bệnh viện/trung tâm khác trong nước [3-4],[6-7],[9]. BVĐK n

Giang từ tháng 1-12/2012 (11 tháng) đặt được 6 cas [9].

- Về tuổi, giới và bệnh đi kèm, tương tự các nghiên cứu khác trong nước [3-4],[6-7]. Trong 6 BN

TNVV tại BVĐK n Giang tháng 1-12/2012 tuổi trung vị là 85, cao tuổi nhất 96 và nhỏ tuổi

nhất là 62 [9].

- Bệnh nhân nữ chiếm đa số, tương tự các nghiên cứu khác trong nước [3-4],[6-7],[9].

- Đa số là bloc nhĩ-thất, tương tự các nghiên cứu khác trong nước [3-4],[6-7],[9].

- 6/10 BN (60%) khi nhập viện đã có suy tim, 4/10 BN (40%) cần tạo nhịp tạm thời cấp cứu do

nhập viện trong tình trạng nặng, cho thấy cần tăng cường tuyên truyền giáo dục để BN có chỉ

định được TNVV kịp thời hơn.

4.2. Về mode, máy và kỹ thuật đặt máy tạo nhịp: - Về mode tạo nhịp: được chọn lựa đa dạng t y bệnh lý theo y văn [1],[10-12] và khả năng kinh

tế của BN. Đối với BN bloc nhĩ thất, mode VDD và VDDR được sử dụng vừa kinh tế vừa tận

dụng được hoạt động nhĩ. Do triển khai sau, chúng tôi có điều kiện hơn so với các bệnh

viện/trung tâm khác trong nước [3-9] triển khai được các mode tạo nhịp có tần số thích ứng

( IR, VVIR, VDDR) cho 9/10 BN. Chúng tôi chưa thực hiện được mode DDD/DDDR chủ

yếu vì lý do kinh tế của BN.

- Về thiết bị TNVV thuận từ (pro-MRI): có 4/10 BN được đặt thiết bị TNVV thuận từ. Từ khi có

máy tạo nhịp và dây dẫn tương thích MRI ở thị trường Việt Nam, loại thiết bị này đã được tận

dụng cho các BN được TNVV gần đây nhất tại cơ sở điều trị của chúng tôi.

- Về đường vào: đường tĩnh mạch nách trái đươc d ng cho tất cả BN (100%), ph hợp với các

khuyến cáo chuyên ngành [10-12], thuận tiện hơn cho sinh hoạt của BN. Trong các nghiên cứu

khác trong nước, đường vào đa dạng hơn nhưng chủ yếu vẫn là đường tĩnh mạch dưới đòn trái



[3-9].

- Vị trí đầu điện cực: ở mỏm thất phải (mode VVI/VVIR, VDD/VDDR), ở tiểu nhĩ P (mode

I/ IR); đối với mode VDD, VDDR, nhẫn nhĩ được cài nẳm giữa nhĩ P ph hợp với kinh

điển [10-12]. Chúng tôi chưa thực hiện được việc cấy đầu điện cực thất vào vách liên thất

đường ra thất phải như một số tác giả khác [5],[8]. Theo nghiên cứu MOST cấy điện cực vào

vách liên thất giúp giảm độ rộng QRS sau xung và chức năng tạo nhịp ổn định hơn [13]. Nghiên

cứu của Đặng Việt Đức và cộng sự cho thấy thời gian QRS của nhóm cấy điện cực ở mỏm thất

phải dài hơn nhóm vách đường ra thất phài có ý nghĩa thống kê [8].

- Về các thông số cài đặt máy tạo nhịp: tương tự như các tác giả trong và ngoài nước, ph hợp với

các khuyến cáo trong y văn [3-9],[10-12]. Có 2/10 trường hợp biên độ sóng P đo trong buồng

tim không đạt. Ở BN 1, biên độ sóng P trong buồng tim đo được qua nhẫn nhĩ chỉ là 0,4 mV,

máy hoạt động theo mode VVI thay vì mode VDD như dự kiến. Đây là trường hợp d ng máy

tái sử dụng của hãng St Jude với điện cực của hãng Biotronik; điểm may mắn là sau 2 năm 9

tháng tình trạng BN vẫn ổn. Ở BN 10 biên độ sóng P trong buồng tim đo được là 1,4 mV thấp

hơn yêu cầu (>1,5 mV) nhưng máy vẫn hoạt động đúng theo mode IR cài đặt.

4.3. Về kết quả điều trị - Lâm sàng: Các triệu chứng ngất, chóng mặt, mệt, khó thở, suy tim cải thiện rõ sau khi cấy máy

tạo nhịp. Qua theo dõi định kỳ, cả 10 BN của chúng tôi đều có chất lượng cuộc sống tốt hơn.

- Điện tim: chưa ghi nhận hiện tượng mất dẫn trong các lần BN đến tái khám định kỳ. Trường

hợp BN 1, biên độ sóng P trong buồng nhĩ đo qua nhẫn nhĩ không đạt, máy tự động chuyển

mode sang VVI thay vì VDD như mong muốn.

- Biến chứng: Ngoài trường hợp BN 1 máy không hoạt động đúng theo mode dự kiến, chưa ghi

nhận biến chứng nghiêm trọng nào qua các lần theo dõi định kỳ. Do số ca còn ít, thời gian theo

dõi còn ngắn (≤2 năm 9 tháng), chúng tôi còn cần thêm thời gian để có thể kết luận đầy đủ về

vấn đề này.

5. KẾT LUẬN

Qua 10 trường hợp cấy máy TNVV từ tháng 1/2011 đến tháng 10/2013 tại BVĐK Thống

Nhất Đồng Nai, chúng tôi nhận thấy có thể rút ra một số kết luận sau:

- Số BN còn ít, tỉ lệ BN vào viện đã có suy tim hoặc trong tình trạng nặng cần tạo nhịp tạm thời

cấp cứu còn cao, cần tuyên truyền giáo dục để các BN có chỉ định được TNVV kịp thời hơn.

- Đã tận dụng được các tiến bộ của công nghệ chế tạo thiết bị TNVV (tần số thích ứng, thiết bị

thuận từ) để phục vụ BN TNVV.

- Kết quả bước đầu khích lệ; trong thời gian theo dõi còn tương đối ngắn (≤2 năm 9 tháng), chưa

ghi nhận biến chứng nghiêm trọng nào.


Tiếng Việt

1. Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam (2010). Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt

Nam về thăm dò điện sinh lý tim và điều trị can thiệp các rối loạn nhịp tim, Hà Nội, tr. 1-20.

2. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2006). “Chẩn đoán và điều trị một số rối loạn nhịp riêng biệt”. Bệnh Học Tim Mạch, tập 2, tr. 170-215.

3. Mai Đình Trung, Trần Văn Huy (1995). “Bước đầu cấy máy tạo nhịp lâu dài tại tuyến tỉnh”. Tạp

chí Y học thực hành (40), tr. 21-22.

4. Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Cửu Lợi, Lê Phúc Nguyên, et al (2004). “Tình hình đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Bệnh viện Trung ương Huế”. Tạp chí Tim mạch học (37), tr. 307-314.

5. Tô Hưng Thụy, Nguyễn Cửu Lợi (2010). “Nghiên cứu theo dõi ngắn hạn các thông số tạo nhịp thất từ v ng vách đường ra thất phải”. Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Đại hội Tim

mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ 12, tr.19-20.

6. Phan Nam H ng (2012). “Ứng dụng đặt máy tạo nhịp một buồng và hai buồng trên bệnh nhân



rối loạn nhịp tim chậm tại tỉnh Bình Định”. Kỷ yếu Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ 13, tr.

11-12.

7. Phạm Như H ng, Trần Song Giang, Trần Văn Đồng, Tạ Tiến Phước (2012). “Thực trạng cấy máy tạo nhịp 1 buồng và 2 buồng tim trong chỉ định nhịp chậm tại Viện Tim mạch quốc gia

Việt Nam”. Kỷ yếu tóm tắt các báo cáo khoa học Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ 13, tr.

19-20.

8. Đặng Việt Đức, Phạm Nguyên Sơn, Phạm Trường Sơn, Nguyễn Kiều Ly (2012). “Nghiên cứu hiệu quả kỹ thuật và ảnh hưởng lên đồng bộ thất của tạo nhịp tim ở vị trí vách đường ra thất

phải”. Kỷ yếu Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ 13, tr. 26- 27.

9. Phạm Chí Hiền, Phan Thị Thanh Xuân, Trần Thanh Hải, Võ Thanh T ng (2013). “Đánh giá kết quả bước đầu cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Bệnh viên đa khoa trung tâm n Giang”. Kỷ yếu

Hội Nghị Khoa học Bệnh viện n Giang, (10), tr. 10-16.

Tiếng Anh

10. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al (2008). ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for

device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee

to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac

Pacemakers and Antiarrhythmia Devices). J Am Coll Cardiol (51), pp. e1-62.

11. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al (2013). 2012 ACCF/AHA/HRS focused update

incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac

rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American

Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll

Cardiol (61), pp. e6–75.

12. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al (2013). 2013 ESC Guidelines on cardiac

pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force on cardiac pacing and

resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in

collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). European Heart Journal

(34), pp. 2281–2329.

13. Hellkamp S, Lee KL, Sweeney MO, et al (2006). “Treatment crossovers did not accept randomized treatment comparisons in the Mode Selection Trial (MOST)”. J CC (47), pp. 2260-

2266.



KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC QUA PHẪU THUẬT NỘI SOI

TÁI TẠO BẰNG MẢNH GHÉP TỰ THÂN LẤY TỪ

GÂN CƠ THON, BÁN GÂN Nguyễn Tường Quang

6, Vạn Cường Phúc, Trần Văn Vượng, Phan Thị Thương

Tóm tắt

Đặt vấn đ :

- Đứt DCCT đưa đến hậu quả về mặt chức năng là lỏng khớp gối khi hoạt động thoái hoá, hư

khớp gối vì vậy áp dụng nghiên cứu phẫu thuật nội soi khớp gối là yêu cầu cần thiết.. Nhằm

đánh giá kết quả phẫu thuật NSK gối chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu đi u trị đứt dây chằng ch o trước qua phẫu thuật nội soi tái tạo bằng

mảnh gh p t th n ng g n cơ thon v g n cơ án g n tại Bệnh Viện Đ ho Th ng Nhất

Đồng N i”

Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tỉ lệ thành công phẫu điều trị đứt dây chằng chéo trước qua phẫu thuật nội

soi tái tạo bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân

2. Xác đinh tỉ lệ tai biến, biến chứng

ết luận:

Qua bước đầu nghiên cứu và triển khai điều trị tái tạo cho 49 BN bị đứt DCCT bằng phẫu thuật

nội soi sử dụng mảnh ghép tự thân bốn dải gân cơ thon và bán gân tại Bệnh viện Đa khoa Thồng

Nai thời gian theo dõi trung bình là 15 tháng, có các kết luận sau đây được rút ra:

- Dấu Lachman sau mổ 06 tháng của dấu Lachman có tỉ lệ đạt tốt khá và tốt là 93.9% và trung

bình 6.1% cải thiện vững gối nhiều so với trước mổ.

- Điểm số Lysholm: điểm trung bình Lysholm trước mổ là 60.8 và sau mổ là 89 với tỉ lệ tốt

sau mổ đạt đến 85.8% khá 10.2 %, trung bình 4% .

Biến chứng sau mổ:

Tụ máu khớp gối sau mổ: số lượng là 2 BN với tỉ lệ 4%. Đứt lại DCCT sau tái tạo có 1 BN đứt lại xảy ra từ tháng thứ 3 sau mổ có tỉ lệ là 2% Đau phía trước xương bánh chè có 3 BN với tỉ lệ là 6.1%. Tê dị cảm phía trước cẳng chân có 15 BN với tỉ lệ 30.7%. Tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép tự thân bốn dải gân cơ thon và bán gân qua

nội soi, giảm nhiều biến chứng, đưa ra được một sự lựa chọn mới mảnh ghép để thay thế DCCT

trong khi trước đây d ng gân bánh chè.


Xã hội ngày càng phát triển, nhu cầu phục vụ sức khỏe ngày một cao hơn. về y tế đòi hỏi

nhiều kỹ thuật mới, hiệu quả để đáp ứng nhu cầu của người bệnh. Phẫu thuật NSK gối được áp

dụng rộng rãi trên thế giới nhờ ưu điểm: vừa chẩn đoán, vừa điều trị, hạn chế tối đa tổn thương do

phẫu thuật mở.

Đứt DCCT đưa đến hậu quả về mặt chức năng là lỏng khớp gối khi hoạt động thoái hoá,

hư khớp gối. Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi các chuyên ngành khác như: Tổng quát, tiết niệu… đã

phát triển mang đến cho người bệnh kỹ thuật điều trị cao. Vì vậy áp dụng nghiên cứu phẫu thuật nội

soi khớp gối là yêu cầu cần thiết. Phẫu thuật NSK đã thực hiện từ năm 1996 tại BV CTCH do

Nguyễn Văn Quang thực hiện

6 BSCK2, TK. Ngoại CTCH, , SĐT: 0918095900,Email: [email protected]



Tại Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai. chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật NSK gối từ

năm 2009. nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật NSK gối chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu đi u trị đứt dây chằng ch o trước qua phẫu thuật nội soi tái tạo bằng

mảnh gh p t th n ng g n cơ thon v g n cơ án g n tại Bệnh Viện Đ ho Th ng Nhất

Đồng N i”

II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3. Xác định tỉ lệ thành công phẫu điều trị đứt dây chằng chéo trước qua phẫu thuật nội soi tái

tạo bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân tại Bệnh Viện ĐK Thống Nhất Đồng Nai từ 9/2009

– 9/ 2013”

4. Xác đinh tỉ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước

III.TỔNG QUAN

3.1 Giải phẫu dây chằng chéo trƣớc [5]

Hình 3.1: Cấu trúc giải phẫu DCCT[3],[11]

Bó trước trong: căng nhiều nhất khi gối gấp 90o

Bó sau ngoài: Căng khi gối duỗi thẳng 0 độ và chùn khi gối gấp 60-90o

3.3 Lịch sử điều trị đứt DCCT

- Watanabe thực hiện thành công phẫu thuật NSK gối Năm 1955

- 1935 Campell đã d ng mảnh ghép 1/3 trong gân bánh chè có cuống mạch ở lồi củ chày để ghép

DCCT, kết quả 9/17 ca chơi lại thể thao [9]

- Năm 1996 Nguyễn Văn Quang đã tái tạo DCCT qua mổ mở kết quả tốt >50% [4]

- Nguyễn Tiến Bình Phẫu thuật nội NS tái tạo DCCT 21 ca d ng gân cơ bán gân, bán màng kết quả

tốt > 90% vào Năm 2000

IV. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân đứt DCCT đã được phẫu thuật tái tạo dây chằng tại Bệnh Viện Đa Khoa Thống

Nhất Đồng Nai từ 09/2009 đến 09/2013

4.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn l a chọn bệnh nhân - Đứt DCCT hoàn toàn do chấn thương

- Bệnh nhân ≥15 tuổi, theo dõi ít nhất 6 tháng

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Tuổi ≥50, nhu cầu hoạt động thể thao thấp

- Các trường hợp tổn thương nhiều dây chằng kết hợp

- Gãy xương v ng gối đi kèm

4.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu mô tả dọc.

4.2.2 Công thức tính Z: Trị số từ phân phối chuẩn α: Xác suất sai lầm loại I

P: Trị số mong muốn d: Độ sai số cho phép

Trong đó P= 83% theo tác giả Phạm Chí Lăng [6] chọn P= 83%

α=0.05, d= 0.1, n= 54,2

Vậy cỡ mẫu tối thiểu phải chọn là 55 ca



4.3 PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

- Khám bệnh trước và sau phẫu thuật.

- Lập danh sách BN, địa chỉ, số điện thoại.

- Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ: 1w, 4 w, 12 w, 6 tháng.

nếu BN không đến được thì bác sĩ đến khám tại nhà, viết thư hoặc gọi ĐT.

- Đánh giá kết quả: Lâm sàng và X- quang

- Dùng biểu mẫu để thu tập số liệu

4.4 KỸ THUẬT MỔ - Tê Tủy sống

- Bệnh nằm ngữa trên bàn mổ

- 2 chân buông thỏng

- Vào bằng 2 đường mổ nội soi trước ngoài và trước trong gân bánh chè

- Thám sát nhằm xác định thương tổn

- Sau khi xác đinh có đứt gân bánh chè, tiến hành lấy mảnh ghép gân cơ thon và bán gân

Khoang đường hầm và đặt mảnh ghép

- Test lại các nghiệm pháp Lachman

4.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT

4.6.1 Đánh giá kết quả gần 3 tháng đầu sau phẫu thuật) - Tai biến trong phẫu thuật: Lấy mảnh ghép bị đứt, bể đường hầm chày hoặc đ i khi khoang, cố

định gân bằng vis chưa tốt, tổn thương Đm Khoeo…

- Tụ máu, chèn ép khoang, nhiễm khuẩn vết mổ

- Chụp X-quang sau mổ đánh giá: Dấu lachman, ngăn kéo trước, bán trật xoay trước và sau mổ

- Quy trình tập VLTL của BN sau phẫu thuật [1][8].

Biến chứng - Lấy mảnh ghép bị đứt

- Bể đường hầm chày hoặc đ i khi khoang,

- Cố định gân bằng vis chưa tốt, tổn thương Đm Khoeo…

- Tụ máu, chèn ép khoang, nhiễm khuẩn vết mổ

4.6.2 Đánh giá kết quả > 3 tháng sau phẫu thuật

BẢNG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI

THEO THANG ĐIỂM LYSHOLM[8],[10]

I. Phần hành chính

Tên bệnh nhân: ------------------------

Tuổi:-----------

Giới:------------

Tổng số điểm trước mổ: --------------

Tổng số điểm sau mổ: ----------------

1. Dáng đi khập khiễng

Không có: 5

Nhẹ hay thỉnh thoảng: 3

Nặng và thường xuyên:0

2. Cần dụng nạng khi đi Không cần: 5

Cần d ng: 2

Không thể đúng: 0

3. Kêu lụp cụp và hay k t khớp gối Không có:15

Kêu lụp cụp nhưng không kẹt: 10

Thỉnh thoảng bị kẹt khớp: 6

Kẹt khớp thường xuyên: 2

Kẹt khớp khi khám: 0

4 Lỏng khớp Không có: 25

Đôi khi có khi khám: 25

Thường có khi khám: 15

Đôi khi có trong sinh hoạt:10

Thường có trong sinh hoạt: 5

Mỗi bước đi đều có: 0



5. Đau Không có: 25

Đau nhẹ khi khám: 20

Đau nhiều khi khám: 15

Đau nhiều khi đi bộ > 2Km: 10

Đau nhiều khi đi bộ < 2km: 5

6. Sƣng gối Không có: 10

Có khi khám: 6 Có khi sinh hoạt bình thường: 2

Lúc nào cũng sưng : 0

Lúc nào cũng đau:0

7. Leo cầu thang

Bình thương: 15

Hơi khó khăn: 6

Bước từng bước: 2

Không thể: 0

8. Ngồi xổm

Dễ dàng; 5; Hơi khó khăn: 4

Không thể ngồi > 900 gập gối: 2

Hoàn toàn không thể:0

Kết quả

T t 84 – 1 đi m

Trung ình 65 – 83 đi m

ấu 65 đi m

Nghiệm pháp Lachman

Tốt : Đội 0 (-): Trượt ≤2mm

Khá: Độ 1(1+): Trượt 3-5 mm

TB : Độ 2(2+): Trượt 6-10 mm

Xấu : Độ 3 (3+): Trượt ≥ 10mm

V. Đánh giá kết quả

5.1. Đặc điểm giải phẫu mảnh ghép của gân cơ thon và bán gân

Nghiên cứu 49 bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước tất cả điều lấy và cơ bán gân c ng bên với

gối bị tổn thương.

5.1.1. Chi u i g n cơ thon

Trong đó gân cơ thon lấy được ngắn nhất là 19cm và dài nhất là 26cm chiều dài trung bình

22,6cm (± 1,6)

Biểu đồ 5.1: Phân bố chiều dài gân cơ thon



0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

19 20 21 22 23 24 25 26

Chiều dài gân cơ thon

(cm)

5.1.2. Chi u i g n cơ án g n

Ngắn nhất là: 22cm

Dài nhất là: 29,0cm

Trung bình: 25,6 cm (± 1,6)

Biểu đồ 5.2: Phân bố chiều dài gân cơ bán gân

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8

Chiều dài gân cơ

bán gân (cm)

Số ca

Hai mảnh gân cơ thon và cơ bán gân được cắt bỏ đi phần cơ rồi chập đôi 2 gân này thành 4

sợi chiều dài trung bình: 10,15cm. Chúng tôi ghi nhận không trường hợp nào bị thiếu chiều

dài gân.

5.1.3 Đường kính mảnh ghép:

Hình 5.2: Gân cơ thon- bán gân chập làm đôi

Biểu đồ 5.3: Phân bố đƣờng kính gân ghép

1 2 3 4

Đường kính

mảnh ghép

(mm)

7

28

10

46.57

7.5

8

0

5

10

15

20

25

30

Đường kính mảnh ghép

(mm)

Số ca

Đường kính mảnh ghép đã chập 4: Nhỏ nhất: 6,5mm lớn nhất: 8mm

Trung bình: 7,1mm 0,4 Đường kính này tương đương với nghiên cứu của Đặng Hoàng

nh (7,25mm), Trương Trí Hữu (7,4mm), khi so sánh nghiên cứu của chúng tôi với các

Số ca



nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy độ lớn gân ghép phụ thuộc vào trọng lượng cơ thể, mức

độ hoạt động và tập luyện của người bệnh.

1.4. Mảnh ghép

Trong nghiên cứu này, chúng tôi lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon c ng bên tổn thương tất cả các

trường hợp

Trên lâm sàng , cũng có một số phẫu thuật viên sử dụng mảnh ghép gân cơ bánh chè , Người ta

cũng ghi nhận những nghiên cứu lâm sàng so sánh chất liệu gân cơ bánh chè và gân cơ bán gân, cơ

thon chập đôi các nghiên cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 loại mảnh ghép

Ngoài ra gân cơ thon và bán gân có những ưu điểm khác:

- Lấy mảnh ghép nhanh, thuận lợi, vị trí rạch da để lấy mảnh ghép cũng là vị trí để khoang đường

hầm xương chày

- Tỷ lệ di chứng đau trước gối sau phẫu thuật thấp hơn so với mảnh ghép lấy từ gân bánh chè cũng

như không gây ra động tác duỗi bị yếu đi [3],[6].

5.2. ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ SỐ LIỆU

5.2.1 Tuổi:

Nhỏ nhất: 21 tuổi

Lớn nhất: 48 tuổi

Tuổi trung bình: 32,5 ± 8 tuổi

Biểu đồ 5.4 : Phân phối theo nhóm tuôi

31-40

31%

41-50

18%

21-30

51%

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đứt dây chằng chéo trước hay gặp ở lứa tuổi 20-30 tuổi

chiếm tỉ lệ 51%, tuy nhiên tổn thương này có thể gặp ở tất cả các nhóm tuổi.

Qua bảng chúng ta thấy có sự tương đồng trong các nghiên cứu, đây là lứa tuổi sinh hoạt và

tham gia thể thao khá nhiều nên tần suất tổn thương nhiều hơn.

Bảng 5.1: So sánh kết quả phân bố tuổi

Tác giả Tuổi trung bình Số bệnh nhân

Trương Trí Hữu 29 115

Đặng Hoàng Anh 32 47

Chúng tôi 32,5 49

Qua bảng chúng ta thấy có sự tương đồng trong các nghiên cứu, đây là lứa tuổi sinh hoạt và

tham gia thể thao khá nhiều nên tần suất tổn thương nhiều hơn [1],[4].

5.2.2 Giới: Nam chiếm đa số chiếm tỉ lệ % cao hơn so với nữ

Bảng 5.2: So sánh kết quả phân bố giới

Nam Nữ Tông số

Tỉ lệ 65% 35% 49

Qua bảng chúng ta thấy tỉ lệ nam có chấn thương và phẫu thuật đứt dây chằng chéo trước đều cao

hơn nữ vì hoạt động nhẹ hơn

5.2.3 Bên tổn thƣơng:



Biểu đồ 5.5: Bên tổn thƣơng

Số lượng

Bên P

45%

Bên T

55%

Bên P

Bên T

Gối trái chiếm 27 ca (55.2%) ca, gối phải chiếm 22 ca(44.8%), có 1 ca bị cả 2 gối.

Trong khi đó với kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Bá Cương gối trái chiếm 56,85%, gối phải

chiếm 43.15% và Nguyễn Trung Dũng có kết quả gối trái chiếm 53.1%, gối phải chiếm 46.9%. kết

quả các tác giả khác so với chúng tôi tương tự điều này là do chân trái là chân không thuận nên

phản xạ né tránh và chống đỡ kém hơn chân phải nên dễ thương tổn hơn

5.2.4 Nguyên nhân : Tai nạn lưu thông chiếm đa số (%)

Kết quả nghiên cứu cho thấy tai nạn rủi ro chiếm tỉ lệ cao trong chấn thương đứt dây chằng chéo

trước (43%), tai nạn thể thao chiếm tỉ lệ đáng kể 37%, nhóm còn lại là tai nạn lưu thông 20 %.

Nhóm đứt dây chằng chéo trước do tai nạn thể thao chiếm 37% và đa số nam giới là ph hợp

Biểu đồ 5.6 : Nguyên nhân gây đứt dây chằng

Tổng số

10

18

21

TNLT

TNTT

TNRR

Tổng số

Bảng 5.3: So sánh nguyên nhân tổn thƣơng

Tác giả TN TT TN GT TN rủi ro Số bệnh nhân

Phan Vương Huy Đổng 15,40% 74,50% 10% 39

Đặng Hoàng Anh 51,10% 31,90% 17% 47

Chúng tôi 36,7% 20,5% 42,80% 49

Số liệu tham khảo từ các nghiên cứu cho thấy nguyên nhân chấn thương rất đa dạng và không tương

đồng nhau trong các nghiên cứu

Như vậy trong quá trình thực hành lâm sàng cần nghĩ đến tổn thương này trong tất cả các nguyên

nhân chấn thương khác nhau

5.3 . Đánh giá kết quả điều trị

5.3.1. Thời gian theo dõi trung bình

Thời gian theo dõi trung bình là 15,3 tháng ngắn nhất 6 tháng dài nhất 40 tháng.

5.3.2. Kết quả phục hồi độ vững ra trƣớc của khớp gối

Trong nghiên cứu này hiện chưa có phương tiện đo lường nào khách quan để đánh giá sự hồi phục

sau mổ của dấu hiệu khám lâm sàng này. Chủ yếu dựa vào cảm giác chủ quan đánh giá trong khi

khám dấu hiệu lâm sàng này.



Tổng cộng có 49 bệnh nhân được theo dõi và đánh giá lâm sàng tối thiểu 6 tháng sau mổ

ảng 5.4 So sánh tần s có ấu L chm n trước v s u m

Dấu

Lachman

TỐT

Đội 0

KHÁ

Độ 1

TB

Độ 2

XẤU

Độ 3

Tổng số P Phép kiểm

Số BN và

tỉ lệ trƣớc

phẫu

thuật

0

(0%)

4

(8.3%)

31

(63,2%)

14

(28,5%)

49

(100%)

P<0.05

Mcc Nemar ,

s chi bình

phương Số BN và

tỉ lệ sau

phẫu

thuật

25

(51.1%) 21

(42.8%)

3

(6.1%)

0

(0%)

49

(100%)

Qua phép kiểm cho thấy sự khác biệt về dấu Lachman có ý nghĩa thống kê giữa trước và sau phẫu

thuật (khi gộp chung độ 0 và 1) Kết quả sau mổ phục hồi vững gối cải thiện nhiều so với trước

mổ.

Bảng 5.5: So sánh các kết quả phục hồi vững gối theo nghiệm pháp khám Lachman

Tác giả

Đội 0

Độ 1

Độ 2

Độ 3 Phƣơng pháp đo

Trƣơng Trí Hữu 47,8% 41,6% 10,6% 0% X quang động

Nguyễn Tam

Thăng

72,7% 18,2% 9,1% 0% Khám chủ quan

Phạm Chí Lăng 50% 42% 8% 0% Khám chủ quan

Ch ng tôi 51.1% 42.8% 5.1% 0% Khám chủ quan

So với các tác giả khác kết quả Lachman sau phẫu thuật đều đạt khá tốt.

Qua bảng so sánh trên có thể góp chung tỉ lệ phục hồi vững gối giữa tốt (độ 0) và khá (độ 1) lại để

xem xét. Nghiên cứu này thấy tỉ lệ phục hồi vững gối chung là 93.9%. Tính tỉ lệ thành công chung

phục hồi vững gối của các tác giả trong nước khi sử dụng chất liệu là gân bánh chè như Nguyễn

Năng Giỏi là 93,7%, Phạm Chi Lăng là 92%. Đặng Hoàng Anh dùng cùng mảnh ghép bốn dải gân

cơ thon và bán gân có tỉ lệ vững gối chung là 95%. So sánh các tỉ lệ này của nghiên cứu trong nước

thấy sử dụng chất liệu gân bánh chè hay bốn dải gân bán gân và cơ thon có sự phục hồi vững gối

gân như nhau.

5.3.3 Kết quả phục hồi chức năng khớp gối theo thang điểm chức năng Lysholm

Bảng 5.6: Điểm Lysholm trƣớc mổ

Điểm Lysholm

trƣớc mổ

Tốt Trung bình Xấu Tổng cộng

Số lượng 14 35 49

Tỉ lệ 28.5% 71.5% 100%

Điểm trung Bình 60.8

Bảng 5.7: Điểm Lysholm sau mổ 6 tháng



Điểm Lysholm sau mổ Tốt Trung bình Xấu Tổng cộng

Sau 6 tháng Số lượng 42 5 2 49

Tỉ lệ 85.8% 10.2% 4% 100%

TB 89

Kết quả của nghiên cứu này có cải thiện điểm trung bình Lysholm trước mổ từ 60.8 tăng lên sau mổ

là 89 và với phép kiểm Nemar ,s chi 2 cho p <0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

So sánh trong nước tỉ lệ tốt theo thang điểm Lysholm của nghiên cứu này c ng với tác giả Đặng

Hoàng nh với chất liệu d ng là gân cơ thon và bán gân đều có tỉ lệ tốt gần như nhau lần lượt là

85.8% và 89%. Trong khi sử dụng chất liệu là gân bánh chè thì Nguyễn Năng Giỏi đạt 92%.

Pinczewski so sánh sử dụng gân bánh chè và bốn dải gân cơ thon và bán gân đều như nhau trong

việc tăng dần điểm Lysholm diễn tiến theo thời gian theo dõi. Do vậy vì thời gian theo dõi và số

lượng bệnh nhân còn ít nên cần theo dõi thêm với số lượng bệnh nhân lớn hơn.[7],[8]

5.4. Biến chứng

5.4.1 Biến cứng sau phẫu thuật

5.4.1.1. Nhiểm trùng: 0

5.4.1..2. Tụ máu khớp gối sau mổ: 02

5.4.2. Biến chứng muộn

5.4.2.1. Đứt lại dây chằng sau tái tạo: 01 ca chiếm 2%

5.4.2.2 Đau phía trước xương bánh chè: 03 chiếm 6.1%

5.4.2.3. Tê dị cảm phía trước cẳng chân: 15 ca chiếm tỉ lệ 30,7%

* Các biến chứng

- 2 ca tụ máu sau phẫu thuật có thể do dân lưu không hiệu quả. Hậu phẫu chúng tôi chọc hút và

băng ép sau đó ổn định

- Có 1 bệnh nhân bị đứt lại xảy ra từ tháng thứ 3 sau mổ chiếm 2% trường hợp này có thể do Bệnh

nhân tập quá tích cực và xương loãng nên vit chẹn gân không chặt.

- Đau phía trước xương bánh chè (còn gọi đau chè đ i) chiếm 3 BN trên 49 BN theo dõi với tỉ lệ là

6,1%. Biến chứng này được ghi nhận sau theo dõi bệnh nhân chơi lại thể thao than phiền đau khớp

chè đ i. Trong 3 BN đau chè đ i này, có 2 BN là người bệnh trên 40 tuổi có thể yếu tố thoái hóa

nhẹ khớp chè đ i ở người có tuổi nên gây đau khi vận động tải lực mạnh. Chế độ tập cần phải giảm

tải lên khớp chè đ i, kèm với các chế độ ăn như giảm cân. Phạm Chi Lăng tổng kết 24 ca d ng gân

bánh chè số ca đau chè đ i là 7 ca chiếm tỉ lệ 28%. Nguyễn Văn Hỷ báo cáo 10 ca d ng bốn dải gân

cơ bán gân không phát hiện ca nào có biến chứng khớp chè đ i.. glietti tái tạo DCCT bằng mảnh

ghép gân xương bánh chè có biến chứng đau chè đ i khi đi bộ, leo cầu thang, ngồi xổm chiếm tỉ lệ

33,6%, Như thế so với mảnh ghép gân bánh chè thì mảnh ghép gân cơ thon và bán gân được chọn

để thay thế DCCT sẽ ít có biến chứng về đau khớp chè đ i và không bị gãy bánh chè.[4], [6].

- Tê dị cảm phía trước cẳng chân có 15 BN chiếm tỉ lệ 30,7%. Triệu chứng này thường khó chịu

trong 4 đến 8 tuần đầu sau đó quen dần. T y nhánh thần kinh da bì bị ảnh hưởng khi lấy mảnh ghép

mà vùng tê da khác nhau. Tê da thường gặp 1/3 giữa cẳng chân trước ngoài chiếm 11 BN và chỗ

quanh sẹo lấy gân 4 BN. Đặng Hoàng nh d ng gân cơ thon và bán gân gặp biến chứng này rất ít

chỉ có 2 BN trong tổng số 50 ca theo dõi với tỉ lệ là 4%. Biến chứng này không nguy hiểm, theo

thời gian người bệnh sẽ thích nghi dần, tuy nhiên phẫu thuật viên nắm rõ các nhánh thần kinh cảm

giác nằm cạnh cơ thon và bán gân thì kết quả sẽ tốt hơn.

6.1. KẾT LUẬN

Qua bước đầu nghiên cứu và triển khai điều trị tái tạo cho 49 BN bị đứt DCCT bằng phẫu thuật nội

soi sử dụng mảnh ghép tự thân bốn dải gân cơ thon và bán gân tại Bệnh viện Đa khoa Thồng Nai

thời gian theo dõi trung bình là 15 tháng, có các kết luận sau đây được rút ra:



Dấu Lachman sau mổ 06 tháng của dấu Lachman có tỉ lệ đạt tốt khá và tốt là 93.9% và trung bình

6.1% cải thiện vững gối nhiều so với trước mổ.

Điểm số Lysholm: điểm trung bình Lysholm trước mổ là 60.8 và sau mổ là 89 với tỉ lệ tốt sau mổ

đạt đến 85.8% khá 10.2 %, trung bình 4% .

Biến chứng sau mổ:

- Tụ máu khớp gối sau mổ: số lượng là 2 BN với tỉ lệ 4%.

- Đứt lại DCCT sau tái tạo có 1 BN đứt lại xảy ra từ tháng thứ 3 sau mổ có tỉ lệ là 2%

- Đau phía trước xương bánh chè có 3 BN với tỉ lệ là 6.1%.

- Tê dị cảm phía trước cẳng chân có 15 BN với tỉ lệ 30.7%.

Tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép tự thân bốn dải gân cơ thon và bán gân qua nội soi,

giảm nhiều biến chứng, đưa ra được một sự lựa chọn mới mảnh ghép để thay thế DCCT trong khi

trước đây d ng gân bánh chè.

Hiện nay Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai hội đủ điều kiện kiến thức và thiết bị để

điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT cho các bệnh nhân trong tỉnh mà không cần phải chuyển đi

tuyến trên điều trị, góp phần giảm tải cho tuyến trên, giúp cho người bệnh được hưởng dịch vụ y tế

kỹ thuật cao và tiết kiệm được chi phí điều trị.


TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT

1. Đặng Hoàng nh (2008). “Kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối sử

dụng mãnh ghép gân cơ chân ngỗng chập đôi tại Bệnh biện 103”, Y Học Thực Hành, Bộ Y Tế xuất

bản, số 620-621, tr.193-201.

2. Phan Vương Huy Đổng (2006). “Điều trị tái tạo dây chằng chéo trước gối bằng gân bánh chè qua

nội soi -600 ca”, Tạp chí Y Học Thực Hành TP HCM,(9), tr.79-83.

3. Trương Trí Hữu và cộng sự (2005). “Tái tạo dây chẳng chéo trước bằng mảnh ghép bốn dải gân

cơ thon – bán gân qua nội soi”, Tạp chí Y Học Việt Nam, Tổng hội Y Dược Học Việt Nam, tập

314, tr.79-85.

4. Nguyễn Văn Hỷ (2006). “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi phục hồi dây chằng chéo trước

bằng mảnh ghép gân cơ bán gân gập bốn qua nội soi”, Tạp chí Y Dược Lâm Sàng 108, số đặc biệt

Hội nghị thường niên lần thứ 5 hội CTCH Việt Nam, tr.87-89.

5. Nguyễn Quang Long (1987). “Kiến thức mới về các tổn thương dây chằng. Tổng quan và chuyên

khảo ngắn Y Dược”, Tạp chí Y Học Tp Hồ Chí Minh-Chuyên đề Cơ Xương Khớp, Đại học Y Dược

Tp HCM, số 30, tr.5-10

6. Phạm Chí Lăng (2002). “Tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi bằng mảnh ghép tự thân, tự

do, lấy từ 1/3 giữa gân bánh chè”. Luận văn tốt nghiệp cao học chấn thương chỉnh hình 2002,

Trường đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH

7. nderson F, Snyder R B, Lipscomb B (2001). “Three Surgical Methods of nterior Cruciate

Ligament Reconstruction Were Equally Effective: A Prospective Randomized Study of Three

Surgical Methods”, The m J Sports Med, Vol 29, pp.272-279.

8. Behrend H, Stutz G, Kessler M , Rukavina , Giesinger K, Kuster M S (2006). “Tunnel

placement in anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction: quality control in a teaching

hospital”, Knee Surg Sports Traumatol rthrosc, 14, pp.1159-1165

9. Beynnon B D, Johnson R J, Fleming B C (2002). “The Science of nterior Cruciate Liagment

Rehabilitation” Clinical Orthopaedics and Related Research, N 402 (September), pp.9-20

10. Cetik O, Cirpar M, Eksioglu F, Uslu M (2006). “Simultaneous bucket handle tear of both

medial and lateral menisci of a knee with chronic anteror cruciate ligament deficiency”, Knee Surg

Sports Traumatol Arthrosc, volume 14, pp.356-359.



ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY SỎI QUA DA VÀ CÁC YẾU TỐ

LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI

TỪ THÁNG 6/2012 – THÁNG 8/2013 Nguyễn Văn Truyện

7, Đặng Đức Hoàng,

Nguyễn Đình Nguyên Đức, Bùi Khắc Thái, Cao Chí Viết

TÓM TẮT:

Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn lưng qua da và

xác định các yếu tố liên quan đến kết quả tại bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai năm 2012 –

2013.

Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu 106 bệnh nhân (BN) được lấy sỏi

qua da từ tháng 6/2012 đến tháng 8/2013 tại bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai.

Kết quả: tuổi trung bình 47 ± 12,15 (22 – 76 tuổi). Có 67 nam (63,21%) và 39 nữ (36,79%).

Sỏi tái phát 21 (19,81%). Sỏi bể thận và đài dưới chiếm tỉ lệ cao nhất 55,66%. Sỏi niệu quản đoạn

lưng gần khúc nối và sỏi thận chiếm tỉ lệ thấp nhất 6,60%. Đa số thận ứ nước độ 1 hoặc độ 2

(78,30%). Sỏi có kích thước trung bình 29,37 6,97 mm (16 - 50 mm). Trong số 77 TH sạch sỏi,

sỏi có kích thước trung bình 28,12 6,47 mm so với 32,68 7,37 mm là kích thước của nhóm còn

sỏi sau phẫu thuật. Thời gian mổ trung bình 104,15 35,87 phút (40 - 240 phút). Tỉ lệ sạch sỏi

chung 72,64%, còn sỏi 27,36%. Các yếu tố liên quan đến kết quả sạch sỏi: giới tính, kích thước sỏi,

vị trí sỏi trong thận.

Kết luận: phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da là một phương pháp an toàn, hiệu quả, thẩm mỹ,

đang dần thay thế mổ mở đối với sỏi thận > 20 mm, sỏi niệu quản đoạn lưng > 15 mm gần khúc nối

và đặc biệt sỏi thận tái phát.

Từ khóa: sỏi thận, sỏi niệu quản, phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da.


Sỏi niệu là một bệnh thường gặp trong niệu khoa trong đó sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn lưng

chiếm tỉ lệ cao. Sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn lưng khi có chỉ định can thiệp ngoại khoa có nhiều

phương pháp tuỳ theo vị trí và kích thước sỏi. Xu hướng chung hiện nay thiên về phẫu thuật không

xâm lấn hoặc ít xâm lấn(1, 7, 8, 9)

. Tại các nước phát triển, phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da đã trở

thành thường quy, thay thế phần lớn mổ mở và tỉ lệ mổ mở điều trị sỏi niệu dưới 5%(8, 9)

. Tại Việt

Nam, Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da hiện đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện như: BV 175, BV

Trung ương Huế, BV Bình Dân, BV Nhân Dân 115, BV Việt – Pháp Hà Nội,…(1, 3, 4, 5, 6)

Tại bệnh

viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai, điều trị ngoại khoa sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn lưng bao

gồm: mổ mở, mổ nội soi hông lưng, tán sỏi trong hoặc ngoài cơ thể. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua

da (PCNL) tại BV chúng tôi bắt đầu được triển khai từ 22/6/2012. Qua hơn một năm thực hiện phẫu

thuật, chúng tôi tổng kết, đánh giá kết quả nhằm mục tiêu:

Mục tiêu tổng quát: đánh giá kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan.

Mục tiêu cụ thể:

- Xác định tỉ lệ sạch sỏi lần đầu.

- Xác định mối liên quan giữa kết quả sạch sỏi và các yếu tố: giới tính, kích thước sỏi, vị trí

sỏi, độ ứ nước của thận do sỏi.


2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:

7 BSCK2, Trưởng khoa Ngoại niệu, SĐT: 0919006593, Email: [email protected]



- Tất cả các bệnh nhân bị sỏi thận > 20 mm hoặc sỏi niệu quản đoạn lưng > 15 mm gần khúc

nối bể thận – niệu quản có chỉ định làm phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da sau khi thảo luận,

giải thích, đồng ý được đưa vào nghiên cứu.

- Chống chỉ định: BN không đồng ý, chống chỉ định gây mê, có rối loạn đông máu, nhiễm

trùng niệu chưa được điều trị ổn, không theo dõi được.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả hàng loạt ca.

2.2.1. Phƣơng tiện nghiên cứu: máy C – Arm của Siemen, dàn máy mổ nội soi sỏi thận:

monitoring, nguồn sáng, dây dẫn sáng, máy tán sỏi xung hơi của Karl Storz, máy tán sỏi

laser Accu – Tech của Trung Quốc, guide wire, thông niệu quản, thông Foley số 16 hai

nhánh, thông Foley số 22 ba nhánh.

2.2.2. Qui trình kỹ thuật mổ:

– Vô cảm: gây mê nội khí quản. – BN nằm tư thế sản phụ khoa để đặt thông niệu quản theo guide wire vượt qua sỏi dưới màn hình tăng sáng. Đặt thông tiểu Foley số 16 hai nhánh. Cố định thông niệu

quản vào thông Foley đã được bơm bóng 5 – 10 cc.

– Đặt BN nằm sấp có kê gối ở ngực, bụng để làm căng v ng hông lưng. – Chỉnh C – rm tư thế thẳng, nghiêng cho thấy rõ sỏi, các đài thận, thông niệu quản

giúp chọc chính xác vào đài thận mong muốn.

– Rửa, sát tr ng v ng mổ. – Chọc dò vào đài thận. Vị trí đài thận được chọc dò tuỳ theo vị trí sỏi, độ ứ nước của

thận, đài thận dãn nở nằm phía sau sao cho đường tiếp cận ngắn và dễ tiếp cận sỏi

nhất.

– Luồn guide wire qua kim chọc dò. Rạch da # 1.5 cm, tách cân, cơ theo kim chọc dò tới lớp mỡ quanh thận. Rút kim, để lại guide wire. Nong tạo đường hầm vảo đài thận

qua guide wire bằng bộ nong Cook hoặc lken để đặt mplatz số 28 hoặc 30. Qua

đó, đặt máy nội soi thận tiếp cận sỏi.

– Tán sỏi bằng xung hơi hoặc xung hơi + Laser. Trường hợp sỏi nhỏ có thể không cần tán mà có thể gắp sỏi ra luôn.

– Soi thận kiểm tra sạch sỏi trực tiếp và kiểm tra sạch sỏi dưới C – Arm.

– Đặt ống thông số 22 ba nhánh bơm bóng 4cc mở thận ra da. Cố định ống dẫn lưu. Kết thúc cuộc mổ.

– Đặt BN nằm ngửa trở lại và chuyển về phòng hồi sức sau mổ giống như các ca mổ khác.

2.2.3. Hậu phẫu:

- Ghi nhận tình trạng tiểu máu, sốt, đau hông lưng sau mổ.

- BN được rút thông tiểu và thông niệu quản sau 03 ngày.

- Ống thông mở thận ra da được rút sau 05 – 07 ngày.

- Chụp X quang KUB trước khi rút ống thông mở thận ra da để kiểm tra kết quả sạch sỏi.

- Tái khám sau 01 tháng: chụp KUB, siêu âm kiểm tra.

- Đánh giá kết quả sạch sỏi: dựa vào nội soi thận, C – rm lúc mổ và chụp X quang KUB sau

mổ.

2.2.4. Thu thập số liệu và xử lý thống kê:

- Các biến số được thu thập bằng phần mềm Epida 3.1 và được xử lý bằng phần mềm Stata 11.0.

- Giá trị p < 0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê. III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Có 106 trường hợp được đưa vào nghiên cứu.



3.1. Kết quả sạch sỏi lần đầu: sạch sỏi 72,64%, còn sỏi 27,36% (bảng 3.1).

Bảng 3.1. Kết quả sạch sỏi lần đầu

Kết quả Số TH Tỉ lệ %

Sạch sỏi 77 72,64%

Còn sỏi 29 27,36%

Tổng cộng 106 100,00%

3.2. Giới tính: nam > nữ (63,21% so với 36,79%) (bảng 3.2).

Bảng 3.2. Giới tính

Giới tính Số TH Tỉ lệ (%)

Nam 67 63,21%

Nữ 39 36,79%

Tổng cộng 106 100,00%

3.3. Giới tính và kết quả sạch sỏi: nam có kết quả sạch sỏi nhiều hơn nữ (80,60% so với

58,97%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với ᵡ2, p = 0,016 (bảng 3.3).

Bảng 3.3. Giới tính và kết quả sạch sỏi

Giới tính Sạch sỏi (%) Còn sỏi (%) Tổng cộng (%) Kiểm định, p

Nam 54 (80,60%) 13 (19,40%) 67 (100,00%)

ᵡ2, p = 0,016 Nữ 23 (58,97%) 16 (41,03%) 39 (100,00%)

Tổng cộng 77 (72,64%) 29 (27,36%) 106 (100,00%)

3.4. Tuổi, nhóm tuổi và kết quả sạch sỏi: tuổi trung bình 47 12,15. Nhỏ nhất 22. Lớn

nhất 76 (bảng 3.4).

Bảng 3.4. Nhóm tuổi và kết quả sạch sỏi

Nhóm tuổi Kết quả sạch sỏi

Tổng cộng Kiểm định, p Sạch sỏi Còn sỏi

Nhóm tuổi từ 22 – 39 26 (78,79%) 7 (21,21%) 33 (100%)

ᵡ2, p = 0,538

Nhóm tuổi từ 40 – 59 38 (71,70%) 15 (28,30%) 53 (100%)

Nhóm tuổi từ ≥ 60 13 (65,00%) 7 (35,00%) 20 (100%)

Tổng cộng 77 (72,64%) 29 (27,36%) 106 (100%)

3.5. Vị trí sỏi bên P?, bên T?: trong số 106 TH nghiên cứu, sỏi bên P 54,72%, bên T

45,28% (bảng 3.5).

Bảng 3.5. Vị trí sỏi bên P? bên T?

Vị trí sỏi bên P? bên T? Số TH Tỉ lệ (%)

Sỏi bên P 58 54,72%

Sỏi bên T 48 45,28%

Tổng cộng 106 100,00%

3.6. Sỏi tái phát: 21 TH (19,81%). Sỏi thận tái phát khi có chỉ định mổ lại rất khó về mặt kỹ

thuật do dính hậu quả của lần mổ trước. Sỏi càng mổ nhiều lần, khả năng dính càng cao.

Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da khắc phục được nhược điểm dính của mổ mở do không

phải bộc lộ niệu quản bể thận và thận như khi mổ mở. Do đó, PT nội soi lấy sỏi qua da

là một chỉ định tốt đối với sỏi thận tái phát (bảng 3.6).

Bảng 3.6. Sỏi tái phát

Sỏi tái phát? Số TH Tỉ lệ (%)

Không tái phát 85 80,19%

Sỏi tái phát 21 19,81%



Tổng cộng 106 100,00%

3.7. Kích thƣớc sỏi và kết quả sạch sỏi: sỏi có kích thước trung bình 29,37 6,97 mm

(Nhỏ nhất 16 mm, lớn nhất 50 mm). Trong số 77 TH sạch sỏi, sỏi có kích thước trung

bình 28,12 6,47 mm so với 32,68 7,37 mm là kích thước của nhóm còn sỏi sau phẫu

thuật. Như vậy, sỏi càng lớn, nguy cơ sót sỏi càng cao. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với t test, p = 0,002 (bảng 3.7).

Bảng 3.7. Kích thước sỏi và kết quả sạch sỏi

Kết quả Số TH Trung bình

(mm) Độ lệch chuẩn Khoảng tin cậy 95% Kiểm định, p

Sạch sỏi 77 28,12 6,47 26,66 – 29,59

t test, p = 0,002 Còn sỏi 29 32,68 7,37 29,92 – 35,45

Kết hợp 106 29,37 6,97 28,03 – 30,72

3.8. Siêu âm: đánh giá độ ứ nước ở thận do sỏi. Đa số thận ứ nước độ 1 hoặc độ 2 (78,30%)

(bảng 3.8). Trần Thanh Phong(5)

có 206 TH sỏi thận làm PT nội soi thận qua da, 73,8%

thận ứ nước độ 1 hoặc 2. Nguyễn Việt Cường(1)

có 75 TH sỏi thận làm PT nội soi thận

qua da, 86,7% thận ứ nước độ 1 hoặc 2. Như vậy, thận ứ nước độ 1 hoặc 2 được đa số

các tác giả chọn để làm PT nội soi thận qua da do dễ chọc dò và tạo đường hầm vào

thận, ít chảy máu hơn do với thận không ứ nước. Thận ứ nước độ 3 lại quá dãn mặc d

chọc dò vào thận dễ nhưng thận dãn rộng lại khiến sỏi dễ chạy, khó tìm và khó cố định

sỏi khi thao tác.

Bảng 3.8. Độ ứ nước của thận do sỏi qua siêu âm

Siêu âm (độ ứ nƣớc thận) Số TH Tỉ lệ (%)

Không ứ nƣớc 12 11,32%

Ứ nƣớc độ 1 40 37,74%

Ứ nƣớc độ 2 43 40,56%

Ứ nƣớc độ 3 11 10,38%

Tổng cộng 106 100,00%

3.9. Mối liên quan giữa siêu âm và kết quả sạch sỏi: thận ứ nước độ 2 có kết quả sạch sỏi

cao nhất (81,40%), thận không ứ nước có kết quả sạch sỏi thấp nhất (58,33%). Có lẽ

thận ứ nước độ 2, chọc dò vào đài thận dễ hơn, ít chảy máu, nong và đặt mplatz dễ

dàng. Thận không ứ nước chọc dò vào đài thận khó, ngoài ra, chủ mô thận dày nên dễ

chảy máu khi nong, nội soi tán sỏi làm phẫu trường mờ, khó thao tác. Tuy nhiên, sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,292 (bảng 3.9).

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa siêu âm và kết quả sạch sỏi

Siêu âm (độ ứ

nƣớc thận)

Kết quả sạch sỏi Tổng cộng Kiểm định, p

Sạch sỏi (%) Còn sỏi (%)

Không ứ nƣớc 7 (58,33%) 5 (41,67%) 12 (100,00%)

Fisher’s exact, p

= 0,292

Ứ nƣớc độ 1 27 (67,50%) 13 (32,50%) 40 (100,00%)

Ứ nƣớc độ 2 35 (81,40%) 8 (18,60%) 43 (100,00%)

Ứ nƣớc độ 3 8 (72,73%) 3 (27,27%) 11 (100,00%)

Tổng cộng 77 (72,64%) 29 (27,36%) 106 (100,00%)

3.10. Chẩn đoán: sỏi bể thận và đài dưới chiếm tỉ lệ cao nhất 55,66%. Sỏi niệu quản đoạn

lưng gần khúc nối và sỏi thận chiếm tỉ lệ thấp nhất 6,60% (bảng 3.10). Trong 206 TH

của Trần Thanh Phong(5), sỏi bể thận chiếm 26,2%, sỏi bể thận + đài thận chiếm 66%.

Bảng 3.10. Chẩn đoán



Chẩn đoán Số TH Tỉ lệ %

Sỏi bể thận 12 11,32%

Sỏi bể thận và đài dƣới 59 55,66%

Sỏi bể thận và ≥ 2 đài thận 28 26,42%

Sỏi niệu quản đoạn lƣng gần

kh c nối và sỏi thận 7 6,60%

Tổng cộng 106 100,00%

3.11. Chẩn đoán và kết quả sạch sỏi: vị trí sỏi trong thận có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi.

Sỏi bể thận có tỉ lệ sạch sỏi cao nhất (100%). Sỏi nhiều vị trí trong thận có tỉ lệ sạch sỏi

thấp nhất (sỏi bể thận và ≥ 2 đài thận, 32,14%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

phép kiểm Fisher, p = 0,001 (bảng 3.11).

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa chẩn đoán và kết quả sạch sỏi

Chẩn đoán Sạch sỏi Còn sỏi Tổng cộng Kiểm định, p

Sỏi bể thận 12 (100,00%) 0 (0,00%) 12 (100,00%)

Fisher’s exact, p

= 0,001

Sỏi bể thận và đài

dƣới 50 (84,75%) 9 (15,25%) 59 (100,00%)

Sỏi bể thận và ≥ 2

đài thận 9 (32,14%) 19 (67,86%) 28 (100,00%)

Sỏi NQ lƣng và

sỏi thận 6 (85,71%) 1 (14,29%) 7 (100,00%)

Tổng cộng 77 (72,64%) 29 (27,36%) 106 (100,00%)

3.12. Số đƣờng vào đài thận: đa số các TH nghiên cứu, chúng tôi sử dụng một đường vào

(94,34%). Có 6 TH (5,66%), chúng tôi sử dụng 2 đường vào (bảng 3.12). Võ Phước

Khương(4)

trong 47 TH sỏi thận phức tạp làm PT nội soi thận qua da đều vào thận từ đài

dưới và tác giả cho là an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi thận phức tạp.

Bảng 3.12. Số đường vào đài thận

Số đƣờng vào đài thận Số TH Tỉ lệ %

01 đƣờng vào 100 94,34%

02 đƣờng vào 6 5,66%

Tổng cộng 106 100,00%

3.13. Vị trí đƣờng vào đài thận: thường chọn đài dưới (68,87%) vì dễ thực hiện lại an toàn.

Tuy nhiên khi nội soi tán sỏi thận qua đài dưới có thể gặp khó khăn máy soi đụng phải

mông BN làm ảnh hưởng ít nhiều đến thao tác (bảng 3.13).

Bảng 3.13. Đường vào đài thận

Đƣờng vào đài thận Số TH Tỉ lệ %

Đài trên 19 17,93%

Đài giữa 10 9,43%

Đài dƣới 73 68,87%

Kết hợp 4 3,77%

Tổng cộng 106 100,00%

3.14. Vị trí đƣờng vào đài thận và kết quả sạch sỏi: vị trí đường vào đài giữa hoặc đài dưới

có kết quả sạch sỏi cao nhất (80% và 79,45%). Các vị trí khác cho kết quả sạch sỏi kém

hơn. Càng nhiều đường vào, khả năng sạch sỏi càng thấp do sỏi phức tạp, lại ở nhiều vị

trí phải tiếp cận bằng nhiều đường. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với phép kiểm

Fisher, p = 0,003 (bảng 3.14). Lê Sĩ Trung(6)

trong 280 TH phẫu thuật nội soi lấy sỏi



thận qua da, 253/280 (90,36%) vào thận bằng 01 đường hầm qua đài dưới, 27/280

(9,64%) sử dụng 02 đường hầm vào thận (qua đài giữa và đài dưới).

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa đường vào đài thận và kết quả sạch sỏi

Vị trí đƣờng vào

đài thận Sạch sỏi (%) Còn sỏi (%) Tổng cộng Kiểm định, p

Đài trên 11 (57,89%) 8 (42,11%) 19 (100,00%)

Fisher’s exact, p

= 0,003

Đài giữa 8 (80,00%) 2 (20,00%) 10 (100,00%)

Đài dƣới 58 (79,45%) 15 (20,55%) 73 (100,00%)

Kết hợp 0 (0,00%) 4 (100%) 4 (100,00%)

Tổng cộng 77 (72,64%) 29 (27,36%) 106 (100,00%)

3.15. Năng lượng tán sỏi: trong các TH nghiên cứu, để phá vỡ sỏi thành những mảnh nhỏ

trước khi gắp ra, chúng tôi sử dụng xung hơi hoặc laser hoặc kết hợp cả hai đối với sỏi

cứng khó tán. Xung hơi tán nhanh nhưng bị hạn chế khi sỏi cứng, khó vỡ. Laser chúng

tôi sử dụng sợi laser có đường kính nhỏ dành để tán sỏi niệu quản áp dụng làm “khoan

mồi” đối với sỏi thận cứng trước khi tán sỏi bằng xung hơi vì chúng tôi không có máy

tán sỏi laser có cường độ tán cao dành cho sỏi thận. Kết hợp xung hơi và laser, có 48 TH

(45,28%) trong khi chỉ d ng xung hơi là đủ trong 39 TH (36,80%) (bảng 3.15). Trần

Thanh Phong(5)

trong 206 TH PTNS lấy sỏi thận qua da, đã sử dụng xung hơi cho tất cả

các TH này và nhận thấy nguồn năng lượng xung hơi vẫn tỏ ra hiệu quả với hầu hết các

loại sỏi thận.

Bảng 3.15. Năng lượng tán sỏi

Năng lƣợng tán sỏi Số TH Tỉ lệ %

Xung hơi 39 36,80%

Laser 7 6,60%

Kết hợp xung hơi và laser 48 45,28%

Gắp sỏi 12 11,32%

Tổng cộng 106 100,00%

3.16. Đặt thông niệu quản: hầu hết các TH mổ của chúng tôi đều được đặt thông niệu quản

thường (76,40%) hoặc thông DJ (21,70%). Có 2 TH không phải đặt thông niệu quản

(bảng 3.16).

Bảng 3.16. Đặt thông niệu quản

Thông niệu quản Số TH Tỉ lệ %

Thông niệu quản thƣờng 81 76,40%

Thông DJ 23 21,70%

Không đặt thông niệu quản 2 1,90%

Tổng cộng 106 100,00%

3.17. Mở thận ra da: 94,34% có mở thận ra da. 5,66% TH không cần mở thận ra da

(tubeless) do đã kiểm soát được tình trạng chảy máu lúc mổ (bảng 3.17).

Bảng 3.17. Mở thận ra da

Mở thận ra da Số TH Tỉ lệ %

Không 6 5,66%

Có 100 94,34%

Tổng cộng 106 100,00%

3.18. Thời gian làm PCNL: trung bình 104,15 35,87 phút. Ngắn nhất 40 phút, lâu nhất 240

phút.



3.19. Biến chứng: 6 TH (5,66%) chảy máu phải truyền máu trong hoặc sau mổ. 1 TH hậu

phẫu sốt nhiễm tr ng niệu được điều trị kháng sinh ổn (bảng 3.18).

Bảng 3.18. Biến chứng

Biến chứng Số TH Tỉ lệ %

Không biến chứng 99 93,40%

Chảy máu phải truyền máu 6 5,66%

Khác 1 0,94%

Tổng cộng 106 100,00%

3.20. Số ngày nằm viện: trung bình 6,43 2,18 ngày. Ngắn nhất 4 ngày, lâu nhất 20 ngày.

3.21. Tham khảo kết quả sạch sỏi lần đầu với các tác giả khác: dao động từ 71,21% -

85,3% (bảng 3.19).

Bảng 3.19. Tham khảo kết quả sạch sỏi lần đầu với các tác giả

Tác giả Số TH Thời gian mổ (ph t) Ngày nằm viện sau

mổ (ngày)

Tỉ lệ sạch sỏi sau

lần mổ đầu (%)

Cƣờng(1)

75 94,30 ± 11,40 85,30%

Hoàng(3)

28 98,30 5,20 71,40%

Khƣơng(4)

47 64,80 ± 18,50 4,90 ± 2,00 82,98%

Phong(5)

206 86,24 74,90%

Trung(6)

280 72 4,50 75,36%

Ty(7)

337 6,20 81,60%

Chúng tôi 106 104,15 ± 35,87 6,43 ± 2,18 72,64%

IV. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 106 trường hợp phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da, chúng tôi nhận thấy đây là một

phương pháp an toàn và hiệu quả, đang dần thay thế mổ mở đối với sỏi thận > 20 mm, sỏi niệu quản

đoạn lưng > 15 mm và đặc biệt sỏi thận tái phát.

- Tỉ lệ sạch sỏi chung 72,64%.

- Tỉ lệ sỏi ở nam > nữ. Tuy nhiên, kết quả sạch sỏi ở nữ < nam.

- Vị trí sỏi trong thận có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi.

- Kích thước sỏi có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi.

- Độ ứ nước ở thận do sỏi không ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Việt Cường và cộng sự (2012). Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi

qua da tại bệnh viện 175. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16, số 3, tr. 398 –

401.

2. Nguyễn Hoàng Đức (2008). Phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da. Điều trị sỏi niệu bằng

phẫu thuật ít xâm lấn, tr. 86 - 105.

3. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2011). Tán sỏi thận qua da trong sỏi thận san hô. Y

học thực hành số 769 + 770. Hội nghị tiết niệu – thận học & tập huấn tiểu không tự chủ.

Huế 6 – 2011. Bộ Y tế xuất bản, tr. 168 – 177.

4. Võ Phước Khương, Vũ Lê Chuyên (2012). Lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài dưới

trong điều trị sỏi thận phức tạp. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16, số 3, tr.

204 – 208.

5. Trần Thanh Phong và cộng sự (2013). Kết quả lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Nhân Dân

115. Y học Việt Nam, tập 409, tr. 119 – 124.



6. Lê Sỹ Trung và cộng sự (2012). Nội soi thận qua da điều trị sỏi san hô: 10 năm kinh nghiệm

của bệnh viện Việt Pháp Hà Nội. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16, số 3,

tr. 249 – 254.

7. Vũ Văn Ty và cộng sự (2004). Tình hình lấy sỏi thận và niệu quản qua da cho 398 bệnh

nhân. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 8, số 1, tr. 237 – 242.

8. J. Stuart Wolf, Jr., MD, FACS (2012). Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract

Collecting System. Campbell Walsch Urology. Saunders Elsevier. 10th

edition. Pp 1324-

1356.

9. Marshall L. Stoller, MD (2008). Urinary stone disease. Smith’ General Urology. The Mc

Graw Hill Lange, 17th

edition. Pp 246-277.



KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG DỊCH TRUYỀN TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH

VIỆN ĐK THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI, 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2013 Bùi Mai Nguyệt Ánh

8, Trần Tiến An, Huỳnh Thị Thủy

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng dịch truyền tại khoa nội tổng hợp.

Phƣơng pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 674 hồ sơ bệnh án, tháng 01/2013 đến 6/2013.

Kết quả: Qua khảo sát 1098 HSBA,có 674 HSBA sử dụng it nhất một loại dịch truyền (61,38%),

số ngày nằm viện trung bình là 6,46 ± 4,02 ngày, thời gian truyền dịch trung bình 4,09 ± 3,25 ngày,

tỷ lệ số ngày sử dụng dịch truyền trên tổng số ngày nằm viện là 72,5%. Dịch truyền cung cấp và

cân bằng nước điện giải được dùng nhiều nhất (chiếm 95,99%), kế đến là loại bổ sung acid amin

(21,21%), nhóm carbohydrat với tỷ lệ 15,58%. Trong đó 3 dịch truyền được dùng nhiều nhất là

NaCl 0,9%, Amiparen và Lactat Ringer Sai sót chỉ định dịch truyền chiếm 5,34%. Trong tổng số

các HSBA có sai sót, 52,78% sai sót nặng và 47,22% sai sót nhẹ. Sai sót hành chính chiếm 1,34%

chủ yếu tập trung vào việc Phiếu theo dõi dịch truyền không phù hợp với y lệnh của bác sĩ .

Kết luận: Tỷ lệ chỉ định dịch truyền hợp lý là 94,66%


Ngày nay, trong thực hành y khoa liệu pháp tĩnh mạch sử dụng dung dịch tiêm truyền là một trong

những liệu pháp điều trị hiệu quả cho nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, liệu pháp điều trị tiềm ẩn nhiều

nguy cơ cho bệnh nhân nếu không kiểm soát chặt chẽ. Nếu chỉ định truyền dịch không cần thiết sẽ

dẫn đến sự dư thừa, rối loạn điện giải khiến người bệnh mệt mỏi, tăng nhịp tim bất thường, và gây

ra tương tác với các thuốc đang sử dụng...Nếu truyền dịch kéo dài sẽ làm cơ thể kém hấp thu chất

dinh dưỡng hoặc biến chứng teo tế bào não.Các biến chứng có thể xảy ra như nhiễm trùng hệ thống

và tắc mạch khí, thoát mạch, sốc, viêm, rối loạn chuyển hóa hay ph [6,7]… . Chính vì vậy, việc chỉ

định dịch truyền cho bệnh nhân cần được cân nhắc, tính toán kỹ lưỡng.

Mục tiêu của đề tài

- Mục tiêu tổng quát: Khảo sát tình hình sử dụng dịch truyền tại khoa nội tổng hợp.

- Mục tiêu cụ thể: Phân tích đánh giá một số vấn đề còn chưa hợp lý trong việc kê đơn sử dụng dịch

truyền.

II. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên hồ sơ bệnh án điều trị nội trú tại khoa tổng hợp từ tháng 01/2013

đến tháng 06/2013.

- Cỡ mẫu nghiên cứu:

n =

Z = 1,96 (trị số từ phân phối chuẩn)

α = 0.05 (độ tin cậy 95% )

P = 0,05 (Trị số mong muốn của tỉ lệ)

d =0,05 (độ chính xác hay sai số cho phép)

n = 384

- Vậy cỡ mẫu nghiên cứu > 384 hồ sơ bệnh án.

2.2. Đối tƣợng nghiên cứu

8 ThSDS, Phó khoa Dược, SĐT: 0918753153, Email: [email protected]



61%

39%

Có dịch truyền

Không có dịch

truyền

- Tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu: Tất cả bệnh án có chỉ định dịch truyền cân bằng nước - điện

giải ( Natri clorid, Kali clorid, Magie sulfat, Ringer Lactat) và dịch truyền cung cấp chất dinh

dưỡng ( Glucose, Manitol, Acid amin)

- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án chỉ định truyền các chế phẩm máu, bệnh án trốn viện, chuyển viện.

2.3. Các chỉ số nghiên cứu

- Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: tuổi, giới tính, bệnh, số ngày nằm viện.

- Trung bình số ngày sử dụng dịch truyền.

- Tỷ lệ các loại dịch truyền sử dụng.

- Tỷ lệ các sai sót về chỉ định, về dược chính.

- Tỷ lệ các tương tác và tương kỵ giữa dịch truyền và các thuốc dùng chung.

2.3. Phƣơng pháp đánh giá

- Dược thư quốc gia Việt Nam, Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, hướng dẫn của nhà sản xuất

và “IV Drugs handbook” 2010.

- Nhập dữ liệu bằng phần mềm Excel. Sử dụng phần mềm Stata 11 xử lý số liệu.

III. KẾT QUẢ

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

- Trong tổng số 1098 HSBA khảo sát, có 674 HSBA có chỉ định dịch truyền chiếm 61,38 %.

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ HSBA có chỉ định dịch truyền

- Phân bố bệnh nhân theo số ngày nằm viện: Trung bình số ngày nằm viện là 6,46 ± 4,02 ngày

trong đó số ngày nằm viện ít nhất là 1ngày và nhiều nhất là 38 ngày.

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo số ngày nằm viện

Số ngày nằm viện Số HSBA Tỷ lệ %

1-5 ngày 331 49,11

6-10 ngày 261 38,72

11-15 ngày 59 8,75

16-38 ngày 23 3,41

Tổng cộng 674 100

Nhận xét: Bệnh nhân có số ngày nằm viện từ 1-5 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất là 49,11%, tiếp theo là

số bệnh nhân nằm viện từ 6-10 ngày chiếm 38,72%, bệnh nhân nằm viện từ 11-15 ngày chiếm

8,75%, số lượng bệnh nhân nằm viện lâu từ 16-38 ngày chiếm tỷ lệ ít 3,41%.

3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG DỊCH TRUYỀN

3.2.1. Số ngày sử dụng dịch truyền



28%

72%

Ngày không sử dụng dịch truyền

Ngày sử dụng dịch truyền

- Số ngày sử dụng dịch truyền trung bình là 4,09 3,25 ngày. Trong đó số ngày sử dụng dịch truyền

ít nhất là 1 ngày và nhiều nhất là 20 ngày.

- Phân bố các HSBA khảo sát theo số ngày sử dụng dịch truyền như sau:

Bảng 3.2. Phân bố HSBA theo số ngày sử dụng dịch truyền

Số ngày sử dụng dịch truyền Số HSBA Tỷ lệ %

1-5 ngày 508 75,37

6-10 ngày 134 19,88

11-15 ngày 25 3,71

16-20 ngày 7 1,04


Nhận xét: Theo kết quả khảo sát, số ngày sử dụng dịch truyền từ 1-5 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất

(75,37%), kế đến là 6-10 ngày với tỷ lệ 19,88%. Số ngày sử dụng dịch truyền từ 11-15 ngày và tứ

16-20 ngày chiếm tỷ lệ ít.

- Tỷ lệ số ngày sử dụng dịch truyền trên tổng số ngày nằm viện

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ số ngày sử dụng dịch truyền trên tổng số ngày nằm viện

Nhận xét: Trong tổng số 4356 ngày nằm viện của các HSBA trong mẫu nghiên cứu có 3158 ngày

bệnh nhân được sử dụng ít nhất 1 loại dịch truyền chiếm tỷ lệ 72,5%. Chỉ có 27,5 % tổng số ngày

bệnh nhân không sử dụng dịch truyền.

- Số dịch truyền được sử dụng ít nhất trong 1 ngày là một dịch truyền và nhiều nhất là 4 dịch

truyền:

Bảng 3.3. Tỷ lệ ngày phân bố theo số loại dịch truyền

1 dich truyền 2 dịch truyền 3 dịch truyền 4 dịch truyền

Số HSBA 1614 1341 182 21

Tỷ lệ % 51,11 42,46 5,76 0,66

Nhận xét: Trong tổng số 3158 ngày có sử dụng dịch truyền, số ngày bệnh nhân được sử dụng 1 dịch

truyền chiếm 51,11%, sử dụng 2 dịch truyền chiếm 42,46%. Còn lại một số bệnh nhân nặng được

sử dụng 3 dịch truyền hay 4 dịch truyền 1 ngày với tỷ lệ số ngày tương ứng là 5,76% và 0,66%.

3.2.2. Khảo sát việc sử dụng từng loại dịch truyền

- Nhằm khảo sát mức độ sử dụng thường xuyên của các nhóm dịch truyền, chúng tôi tiến hành khảo

sát chỉ định từng nhóm dịch truyền trong HSB như sau:



95.99%

21.21%15.58%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Cân bằng điện giải Acid amin Cabohydrat

93.77%

0.89%

8.61% 6.68% 8.31%

0.89% 0.30%

20.18%

0.89% 0.59%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

NAC

l 9‰

NAC

l 3%

Lact

at R

inge

r

Gluco

se 5

%

Gluco

se 1

0%

Gluco

se 3

0%

Man

itol

Amipar

en

Aminol

epan

Kidm

in

Các loại dịch truyền

Tỷ lệ

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ từng nhóm dịch truyền được sử dụng

Nhận xét: Nhóm dịch truyền cân bằng điện giải được sử dụng nhiều nhất, chiếm tỷ lệ khá cao là

95,99%. Các HSBA sử dụng nhóm dịch truyền cung cấp chất dinh dưỡng acid amin chiếm tỷ lệ

21,22%. Có khoảng 15,58% tổng số HSBA có sử dụng dịch truyền cung cấp carbohydrat. Và không

có HSBA nào trong nhóm nghiên cứu sử dụng nhóm dịch truyền lipid.

- Khảo sát tỷ lệ từng loại dịch truyền, chúng tôi ghi nhận được như sau: Hầu hết các HSB đều

được sử dụng NaCl 9‰. Tỷ lệ số HSB có N Cl 9‰ chiếm 93,77%. Dịch truyền được sử dụng

nhiều kế tiếp là Amiparen với tỷ lệ 20,18%, Lactat Ringer với tỷ lệ 8,61%, Glucose 10% với tỷ lệ

8,31%, Glucose 5% với tỷ lệ 6,68%. Các loại dịch truyền NaCl3%, Glucose 30%, Manitol,

Aminoleban 8%, Kidmin chiếm tỷ lệ ít.

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ từng loại dịch truyền được sử dụng

- Khảo sát tổng số 2754 ngày có sử dụng dịch truyền, chúng tôi ghi nhận được như sau:



88.74%

0.51%4.87% 3.45% 5.92%

0.25% 0.47%

17.47%

0.40% 0.29%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

NACl 9‰

NACl 3%

Lactat R

inger

Glucose

5%

Glucose

10%

Glucose

30%

Manito

l

Amipare

n

Aminole

pan

Kidm

in

Loại dịch truyền

tỷ lệ

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ số ngày sử dụng từng loại dịch truyền

Nhận xét: trong tổng số 2754 ngày sử dụng dịch truyền, có tới 2444 ngày bệnh nhân được sử dụng

N Cl 9‰ chiếm tỷ lệ 88,74%. Kế đến là số ngày sử dụng dịch truyền miparen được sử dụng với

tỷ lệ 17,47%. Số ngày sử dụng các loại dịch truyền khác chiếm tỷ lệ thấp.

3.3. PHÂN TÍCH NHỮNG ĐIỀU CHƢA HỢP LÝ TRONG KÊ ĐƠN DỊCH TRUYỀN

3.3.1 Phân tích những điều chƣa hợp lý trong quyết định chỉ định dịch truyền

- Đánh giá dựa theo những tiêu chí đánh giá sai sót trong quyết định chỉ định của bảng kết quả

nghiên cứu Delphi và bảng chỉ định- chống chỉ định được xây dựng trên ba nguồn tài liệu: Dược

thư quốc gia, hướng dẩn của nhà sản xuất và sách IV Drugs handbook của nhà xuất bản McGraw

Hill.

- Trong tổng số 674 bệnh nhân được sử dụng dịch truyền, chúng tôi nhận thấy có một vài trường

hợp dịch truyền được sử dụng không có chỉ định rõ ràng:

Bảng 3.4. Tỷ lệ sai sót trong chỉ định dịch truyền

Chỉ định Số HSBA Tỷ lệ %

Không sai sót 638 94,66

Có sai sót 36 5,34


- Mức độ sai sót trong chỉ định dịch truyền: chúng tôi chia làm 2 mức độ sai sót:

+ Mức độ nhẹ: chỉ định không chống chỉ định, nhưng không cần thiết và không phù hợp với

tình trạng của bệnh nhân.

+ Mức độ nặng: chống chỉ định cho tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

Bảng 3.5. Tỷ lệ mức độ sai sót trong chỉ định dịch truyền

Mức độ sai sót Số HSBA Tỷ lệ %

Sai sót nhẹ 17 47,22

Sai sót nặng 19 52,78


Nhận xét: trong tổng số 38 chỉ định không hợp lý, có 17 trường hợp sai sót mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ

47,22% và 21 trường hợp sai sót ở mức độ nặng chiếm tỷ lệ 52,78%.

- Các trƣờng hợp sai sót nh trong chỉ định:

Bảng 3.6. Các trường hợp sai sót nhẹ trong chỉ định dịch truyền

Các sai sót nh Số HSBA Tỷ lệ



Truyền NaCl 0,9% cho bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh nhân có

kết quả xét nghiệm tăng Na+ 6 35,29%

Truyền NaCl 0,9%, Lactat Ringer cho bệnh nhân không có dấu

hiệu mất nước 6 35,29%

Truyền dung dịch cung cấp chất dinh dưỡng cho bệnh nhân ăn

uống bình thường, thể trạng bình thường 4 23,53%

Truyền acid amin dành cho người suy gan cho bệnh nhân có

chức năng gan bình thường 1 5,88%


Nhận xét: trong 17 trường hợp sai sót nhẹ trong chỉ định dịch truyền, có 6 (35,29%) trường hợp chỉ

định dung dịch NaCl 0,9% cho bệnh nhân đang trong tình trạng tăng huyết áp hoặc có chỉ số Na+

tăng, có 6 (35,29%) trường hợp chỉ định NaCl 0,9% hay Lactat Ringer cho bệnh nhân không có dấu

hiệu mất nước hay mất cân bằng điện giải, 4 trường hợp (23,53%) truyền dung dịch cung cấp chất

dinh dưỡng cho bệnh nhân thể trạng bình thường và có thể nuôi ăn qua đường tiêu hóa, 1 trường

hợp (5,88%) truyền dung dịch acid amin cho người suy gan (Aminoleban 8%) cho bệnh nhân có

chức năng gan bình thường.

- Các sai sót nặng trong chỉ định dịch truyền:

Bảng 3.7. Các trường hợp sai sót nặng trong chỉ định dịch truyền

Các sai sót nặng Số HSBA Tỷ lệ %

Truyền Glucose ưu trương cho bệnh nhân tăng đường huyết 10 52,63

Truyền Glucose cho bệnh nhân hạ kali máu 6 26,32

Truyền Glucose cho bệnh nhân đang theo dõi nhồi máu não, xuất

huyết não 3 15,79


Nhận xét: Trong tổng số 19 trường hợp sai sót nặng, có 10 trường hợp (52,63%) chỉ định Glucose

ưu trương cho bệnh nhân tăng đường huyết, 5 trường hợp (26,32%) chỉ định Glucose cho bệnh nhân

hạ Kali huyết chưa b , 3 trường hợp (15,79%) truyền Glucose cho bệnh nhân đang theo dõi nhồi

máu não, xuất huyết não hay di chứng xuất huyết não tụ máu dưới màng cứng.

- So sánh sự khác nhau giữa tỷ lệ sai sót trong chỉ định dịch truyền cân bằng nước - điện giải và

dịch truyền cung cấp chất dinh dưỡng:

Bảng 3.8. So sánh tỷ lệ sai sót trong chỉ định dịch truyền cân bằng nước- điện giải và dịch truyền

cung cấp chất dinh dưỡng.

Cân bằng nước- điện giải Cung cấp chất dinh dưỡng

Số HSBA có sai sót 13 23

Tỷ lệ % 2,01 9,27


P= 0,001

Nhận xét: Tỷ lệ sai sót trong chỉ định dịch truyền cung cấp chất dinh dưỡng (9,27%) cao hơn có ý

nghĩa so với tỷ lệ sai sót trong chỉ định dịch truyền cân bằng nước- điện giải (2,01%).

3.3.2. Phân tích những sai sót về hành chính

Những vấn đề về hành chính là : tên, hàm lượng, nồng độ dịch truyền; liều dùng; tốc độ và thời gian

truyền; những vấn đề về thực hiện y lệnh của bác sĩ : phiếu theo dõi sử dụng dịch truyền, phiếu

công khai thuốc:

Bảng 3.9. Tỷ lệ những HSB có sai sót về hành chính

Số HSBA Tỷ lệ %

Không sai sót 665 98,66



Có sai sót 9 1,34

674 100

Bảng 3.10. Những vấn đề sai sót về hành chính

Số HSBA Tỷ lệ %

Phiếu theo dõi dịch truyền không khớp với y lệnh 7 77,78

Thiếu tốc độ truyền dịch 2 22,22

9 100

Nhận xét: trong tổng số 674 HSBA khảo sát, đa số các HSB đều không có sai sót về hành chính,

tuy nhiên bên cạnh đó có 9 HSB (1,34%) sai sót về hành chính. Có 7 HSBA phiếu theo dõi dịch

truyền không khớp với y lệnh. Trong đó đặc biệt có 1 HSBA phiếu theo dõi dịch truyền không khớp

với tên bệnh nhân. 1HSBA với bệnh nhân tăng đường huyết, nhồi máu não, y lệnh không chỉ định

truyền glucose nhưng trong phiếu theo dõi dịch truyền có glucose. Đối với bệnh nhân tăng đường

huyết, nhồi máu não cho truyền glucose thì sẽ rất nguy hiểm đến tính mạng. Có 2 HSBA thiếu tốc

độ truyền dịch truyền trong y lệnh.

3.1. TƢƠNG TÁC VÀ TƢƠNG KỲ

Trong các HSBA khảo sát, chúng tôi không ghi nhận được sự tương tác hay tương kị nào giữa dịch

truyền và các thuốc dùng chung.

VI. BÀN LUẬN

- Trong tổng số 1098 HSBA khảo sát, có 61,38 % bệnh nhân được chỉ định ít nhất một địch truyền

trong quá trình điều trị.Thời gian nằm viện trung bình mỗi bệnh nhân là 6,46 ± 4,02 ngày, mỗi bệnh

nhân đã được truyền dịch trung bình 4,09 ± 3,25 ngày. Kết quả cho thấy việc sử dụng dịch truyền là

phổ biến tại khoa. Kết quả này cao hơn tỷ lệ bệnh nhân sử dụng dịch truyền tại bệnh viện Bạch Mai

năm 2006 (43,5%) và 2008 (48%)[5]. So sánh với kết quả tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dịch truyền

của bệnh viện Thống Nhất- TP.HCM năm 2011 là 81.3% với số ngày trung bình là 5,11± 3,82 ngày

và của một bệnh viện tại Nepal là 72,71%[10], chúng tôi nhận thấy tỷ lệ sử dụng dịch truyền tại

khoa Nội TH thấp hơn. Điều đó chứng tỏ các bác sĩ đã cân nhắc hơn trong việc chỉ định dịch

truyền.

- Xét về các điều chưa hợp lý trong chỉ định dịch truyền, chúng tôi ghi nhân được 5,34% là chưa

hợp lý. Tỷ lệ này thấp hơn tỷ lệ chỉ định chưa hợp lý trong chỉ định dịch truyền tại Bệnh viện Thống

Nhất- TP.HCM là 16,4% [2]. Trong đó 47,22% chỉ định được xếp vào sai sót nhẹ và 52,78% được

xếp vào sai sót nặng. Tỷ lệ sai sót nặng tại khoa Nội TH cao hơn nhiều so với tỷ lệ sai sót nặng

được khảo sát tại bệnh viện Thống Nhất- TP.HCM (6,6%).

- Các sai sót liên quan đến chỉ định bao gồm kê đơn thuốc chống chỉ định cho tình trạng lâm sàng

của bệnh nhân, kê đơn thuốc không có chỉ định trên bệnh nhân đó hay không dựa vào kết quả xét

nghiệm:

+ Một vài trường kê đơn dịch truyền cân bằng điện giải ( NaCl 0,9%, Lactat Ringer), dung

dịch cung cấp chất dinh dưỡng cho bệnh nhân không có tình trạng mất nước, mất cân bằng điện giải

hay suy kiệt, mệt mỏi.

+ Đối với các bệnh nhân tăng huyết áp, việc truyền dịch làm tăng thể tích tuần hoàn và có

thể làm trầm trọng hơn tình trạng của bệnh nhân nên phải hết sức thận trọng, cân nhắc giữa nguy cớ

và lợi ích đối với nhóm bệnh nhân này.

+ Ion kali chủ yếu tập trung ở dịch nội bào nên khi kết quả xét nghiệm cho thấy Kali huyết

giảm có nghĩa bệnh nhân đã bị giảm Kali từ trước đó. Ion kali có vai trò duy trì áp suất thẩm thấu và

điện giải trong tế bào, điều hòa thăng bằng acid-baso, ảnh hưởng đến sự dẫn truyền xung động thần

kinh cơ và sự co cơ tim. Giảm Kali có thể gây mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, loạn nhịp, chóng mặt,



ngừng tim…Truyền Glucose làm tăng tiết Insulin và làm tăng sự dịch chuyển in Kali từ ngoại bào

vào nội bào, làm tràm trọng hơn tình trạng giảm kali huyết. Chính vì vậy, đối với bệnh nhân giảm

kali huyết, các bác sĩ nên b kali trước khi truyền glucose.

+ Đối với bệnh nhân đang trong tình trặng tăng đường huyết, truyền Glucose ưu trương có

thể làm trầm trọng hơn tình trạng của bệnh nhân.

+ Truyền Glucose cho bệnh nhân đang theo dõi tai biến mạch máu não hay xuất huyết não,

glucose cao tại các vùng thiếu máu cục bộ sẽ chuyển hóa thành acid lactic làm chết tế bào não, ảnh

hưởng đến tính mạng của bệnh nhân.

- Các sai sót về hành chính chủ yếu tập trung ở việc Phiếu theo dõi dịch truyền không phù hợp

với y lệch của bác sĩ. Nếu điều dưỡng cho truyền dịch không phù hợp với y lệnh, không phù hợp

với tình trạng bệnh nhân sẽ làm giảm hiệu quả điều trị thuốc, và có thể ảnh hưởng đến tính mạng

của bệnh nhân.

PHẦN KẾT LUẬN

KẾT LUẬN

- Tỷ lệ số HSB được chỉ định ít nhất 1 loại dịch truyền là 61,38%.

- Tỷ lệ số ngày sử dụng dịch truyền nhiều nhất là 1-5 ngày (75,37%), kế đến là 6-10 ngày (19,88%).

- Trong tổng số ngày điều trị có 72,5% ngày bệnh nhân được chỉ định dịch truyền. Trong những

ngày được sử dụng dịch truyền, có 51,11% tổng số ngày bệnh nhân được sử dụng 1 dịch truyền,

42,46% tổng số ngày bệnh nhân được sử dụng 2 dịch truyền. Chỉ một số ít ngày bệnh nhân được chỉ

định dùng 3 hay 4 loại dịch truyền chiếm 5,76% và 0,66%.

- Nhóm dịch truyền sử dụng nhiều nhất là nhóm cân bằng điện giải với tỷ lệ 95,99% số HSBA. Kế

đến là nhóm Acid amin với tỷ lệ 21,21%, nhóm carbohydrat với tỷ lệ 15,58%. Không có HSBA nào

sử dụng dịch truyền nhóm lipid.Trong đó 3 loại dịch truyền được sử dụng nhiều nhất là NaCl 0,9%,

Amiparen và Lactat Ringer.

- Trong các HSBA chỉ định dịch truyền, đa số các chỉ định đều hợp lý (94,66%), bên cạnh đó có

khoảng 5,34% chỉ định chưa hợp lý. Trong các trường hợp chưa hợp lý, chúng tôi ghi nhận được có

47,22% chỉ định sai sót nhẹ và 52,78% chỉ định sai sót nặng.

+ Các sai sót nhẹ: chỉ định truyền NaCl 0,9% cho bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh nhân có kết

quả xét nghiệm tăng Na+; Truyền NaCl 0,9%, Lactat Ringer cho bệnh nhân không có dấu hiệu mất

nước; Truyền dung dịch cung cấp chất dinh dưỡng cho bệnh nhân ăn uống bình thường, thể trạng

bình thường; Truyền acid amin dành cho người suy gan cho bệnh nhân có chức năng gan bình

thường.

+ Các sai sót nặng: truyền Glucose cho bệnh nhân hạ kali máu, bệnh nhân tăng đường huyết,

bệnh nhân đang theo dõi nhồi máu não, xuất huyết não; bệnh nhân mất nước nặng nhưng không

truyền nước kịp thời.

- Trong các HSBA khảo sát, có 1,34% HSBA có sai sót về hành chính chủ yếu tập trung vào việc

Phiếu theo dõi dịch truyền không phù hợp với y lệnh của bác sĩ (77,78%).

- Chúng tôi không ghi nhận được trường nào có sự tượng tác và tương kị giữa dịch truyền và các

thuốc dùng chung.

KIẾN NGHỊ

- Các bác sĩ cân nhắc hơn trong việc kê đơn glucose đặc biệt đối với các bệnh nhân có tình trạng hạ

kali huyết, đường huyết tăng.

- Đối với các bệnh nhân vẫn nuôi ăn được bằng đường tiêu hóa, không có tình trạng mất nước và

trong tình trạng tăng huyết áp, các bác sĩ nên cân nhắc trong việc chỉ định các dịch truyền cân bằng

điện giải.



- Điều dưỡng cẩn thận hơn trong việc ghi phiếu theo dõi dịch truyền và thực hiện theo đúng y lệnh

của các bác sĩ.


1. Bộ Y tế (2009). Dược thư quốc gia Việt Nam. NXB Y học. Hà Nội.

2. Ds.Ths.Võ Văn Bảy và cộng sự (2011). Khảo sát tình hình sử dụng dịch truyền tại khoa Nội tổng

hợp B1, bệnh viện Thống Nhất.

3. Đỗ Tất Cường (2009). Cân bằng nước điện giải và nuôi dưỡng dường tĩnh mạch. NXB Y học.

Hà Nội.

4. Lê văn Phú (1999). Cẩm nang mất cân bằng dịch điện giải và toan kiềm. NXB Y học. Hà Nội.

5. Bs.Trần Nhân Thắng và cộng sự (2008). Nghiên cứu thực trạng kê đơn thuốc ở người bệnh nội

trú bệnh viện Bạch Mai 2008.

6. Dean B, Barber B (2000). what is the prescribing erros. Quality in Healthcare 9, p.232-237

7. Dean B, Chachter M (2002). Prescribing erros in hospital inpatients: their incidence and clinical

significanc. Qual saf heath care 11.

8. Riddle SA et al (2004). Precription erros in UK critical care unit. Anaesthesia 59.

9. Robin E (2009). The epidemiology of medication erros: the methodolegical difficulties. Bristish

journal of clinical Pharmacology 67.

10. World Health Organization (2004). Safety of injections Question and Anwers



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KHÁNG INSULIN Ở BỆNH

NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 TRÊN 60 TUỔI CHẨN ĐOÁN LẦN ĐẦU Nguyễn Hòa Hiệp

9, Hoàng Trung Vinh

TÓM TẮT

Khảo sát triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, bệnh kết hợp và một số biến chứng cơ quan

đích, Khảo sát nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin (HOMA 2-IR), độ nhạy insulin (HOMA 2.%S),

và chức năng tiết insulin của tế bào bêta (HOM 2.%B) xác định bằng mô hình HOMA 2 ở 62

bệnh nhân (BN) đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ typ 2) tuổi trên 60 chẩn đoán lần đầu có so sánh với

nhóm chứng khỏe mạnh và nhóm chứng bệnh. Kết quả nhận thấy: Tỉ lệ tăng chu vi vòng bụng, tỉ số

vòng bụng/vòng mông cao hơn. 64,5% trường hợp không có triệu chứng lâm sàng kinh điển. Ăn

kém, mất ngủ kéo dài là 2 triệu chứng có tỉ lệ cao hơn. Số BN có tăng acid uric, cholesterol,

triglycerid, GGT; giảm protein, albumin, HDL.c, hồng cầu, Hb, EF < 50%, tăng chỉ số khối lượng

cơ thất trái (LVMI), ST chênh bệnh lý, dạng qS, bloc nhĩ - thất trên điện tim đều có tỉ lệ cao hơn.

Giá trị trung bình nồng độ insulin, HOMA 2-IR tăng; HOM 2-%S, HOMA 2-%B giảm so với cả

hai nhóm chứng. Số BN có tăng nồng độ insulin, giảm HOMA 2-%B chiếm tỉ lệ cao, số BN có tăng

HOMA 2-IR, giảm HOMA 2-%S tương đương so với nhóm chứng bệnh. Giá trị trung bình HOMA

2-IR tăng, HOM 2-%S giảm ở bệnh nhân dư cân, béo, tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu

(RLLP) so với ở những bệnh nhân có các chỉ số trên ở mức bình thường song liên quan không có ý

nghĩa với hội chứng chuyển hóa (HCCH).

Từ khóa: Đái tháo đường typ 2, đái tháo đường typ 2 ở người cao tuổi, kháng insulin, độ nhạy

insulin, chức năng tế bào bêta.

SUMMARY

Clinical, paraclinical charasteristics and insulin resistance in first time diagnosed patients

over 60 years of type 2 diabetes mellitus.

The aims of this study are investigation about clinical, paraclinical charasteristics and some

complications, insulin concentration, insulin resistance, insulin sensitivity and insulin secretion was

calculated by HOMA 2 model in 62 first time diagnosed patients over 60 years of type 2 diabetes

mellitus compared to control healthy group and control patients group of first time diagnosed

patients below 60 years of type 2 diabetes mellitus. Results showed that: Patients with increased

waist circumference, and ratio of waist circumference/hip higher. 64,5% patients without classical

clinical symptoms. Two signs have hight percentage are poor appetite, lose sleep. Patients with

hight concentration of acide uric, cholesterol, triglyceride, GGT, decreasing concentration of

proteine, albumine, HDL.c, red blood cell, hemoglobine, EF <50%; increasing LVMI, ST in

patholigical elevation, pS form, atrial - ventricular blockade in electrocandiogram have higher

percentage than to in control subjects. The mean value of insulin concentration, HOMA 2-IR was

increased, HOM2-%S and HOM 2-%B was decreased compared to two control group.The amount

of patients with increasing insulin concentration, decreasing HOMA 2-%B was higher, the amount

of patients with increasing HOMA 2-IR, decreasing HOMA 2-%S similar compared to control

pathological group. The mean value of HOMA 2-IR increased, HOMA 2-%S decreased in patients

with overweight, hight circumference, hypertension, dyslipidemia but no significantly relation with

metabolic syndrome.

Key words: type 2 DM, type 2 DM in old age, insulin resistance, insulin sensitivity,insulin

secretion.

9 Bác sĩ, Trưởng khoa Nội tổng hợp, SĐT: 0918060667, Email: [email protected]



ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường typ 2 gia tăng theo sự tích tuổi. Có tới một nửa số trường hợp

khi được chẩn đoán thường không có các triệu chứng lâm sàng kinh điển thường gặp của tăng

glucose máu, do đó số bệnh nhân được chẩn đoán không kịp thời chiếm tỉ lệ cao. Nếu bệnh đái tháo

đường typ 2 được chẩn đoán lần đầu ở người cao tuổi thì bảng lâm sàng lại có nhiều hơn những

biểu hiện không điển hình do có thể lẫn với các bệnh kết hợp khác. Tại thời điểm chẩn đoán lần đầu

ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã có thể xuất hiện nhiều hơn các biến chứng cơ quan đích.

Những đặc điểm trên đây có thể ảnh hưởng không thuận lợi đến chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.

Bệnh có thể xuất hiện và chỉ được chẩn đoán lần đầu khi bệnh nhân đã cao tuổi hoặc tuổi già. Già

không phải là bệnh song tuổi già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh, phát triển. Bệnh đái tháo đường

typ 2 khi xuất hiện hoặc mới được chẩn đoán lần đầu ở lứa tuổi trên 60 sẽ có những đặc điểm khác

biệt so với kinh điển cả về lâm sàng, tiến triển và cơ chế gây bệnh. Tuy đều là bệnh ĐTĐ typ 2 song

nếu được chẩn đoán lần đầu ở lứa tuổi trên 60 sẽ có biến đổi nồng độ insulin, tình trạng kháng

insulin, độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta khác biệt so với bệnh nhân lứa tuổi dưới 60. Mục

tiêu nghiên cứu của đề tài:

+ Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số biến chứng ở bệnh nhân đái tháo

đường typ 2 trên 60 tuổi chẩn đoán lần đầu.

+ Nghiên cứu nồng độ insulin máu, chỉ số kháng insulin và chức năng tế bào bêta theo mô

hình HOMA 2 ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trên 60 tuổi chẩn đoán lần đầu.

1.PHƢƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƢỢNG

1.1.Đối tƣợng

Đối tượng nghiên cứu gồm 138 người được chia thành 3 nhóm.

+ Nhóm chứng: ký hiệu N1 gồm 34 người khỏe mạnh.

+ Nhóm chứng bệnh ký hiệu N2 : gồm 42 BN ĐTĐ typ 2 tuổi dưới 60 chẩn đoán lần đầu điều

trị nội - ngoại trú tại Bệnh viện Thống Nhất tỉnh Đồng Nai.

+ Nhóm nghiên cứu ký hiệu N3: gồm 62 BN ĐTĐ typ 2 tuổi ≥ 60 chẩn đoán lần đầu điều trị

nội - ngoại trú tại Bệnh viện Thống Nhất tỉnh Đồng Nai.

Tiêu chuẩn l a chọn đ i tượng.

+ Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nhóm chứng khỏe mạnh (N1):

- Đối tượng có tiền sử và hiện tại khỏe mạnh.

- Có tuổi, giới tương đồng với nhóm bệnh.

+ Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng thuộc nhóm chứng bệnh (N2) và nhóm nghiên cứu(N3):

- Đái tháo đường typ 2 được chẩn đoán lần đầu.

- Tuổi tương ứng với nhóm chứng hoặc nhóm nghiên cứu.

- Bao gồm cả 2 giới

- Có hay chưa có biến chứng, bệnh kết hợp.

- Chưa được điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 trước thời điểm nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ.

- Đái tháo đường đang có biến chứng cấp tính.

- Biến chứng mạn tính mức độ nặng như suy tim, suy thận nặng.

1.2.Phƣơng pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, quan sát, mô tả cắt ngang, có đối chứng.

1.2.1.Nội dung nghiên cứu

Đối với nhóm chứng khỏe mạnh( N1 )

+ Hỏi tiền sử sức khỏe, bệnh.

+ Khám lâm sàng, xác định các chỉ số nhân trắc.

+ Xét nghiệm máu:



Sau khi đối tượng được xác định là người khỏe mạnh, dựa vào tiền sử sức khỏe, khám lâm

sàng và các chỉ số xét nghiệm đều bình thường, tiến hành định lượng insulin huyết thanh

+ Xác định các chỉ số: nồng độ insulin huyết thanh, HOMA 2-IR, HOMA 2-%S, HOMA2-

%B dựa theo mô hình HOMA 2 có sẵn trên phần mềm phiên bản http://www.dtu.ox.ac.uk/ homa

calculator/index.php.

Đối với nhóm chứng bệnh (N2) và nhóm bệnh nhân nghiên cứu (N3) .

Nội dung nghiên cứu được thực hiện như nhau giữa 2 nhóm.

+ Hỏi bệnh sử, triệu chứng cơ năng.

+ Khám lâm sàng các cơ quan, đo và xác định các chỉ số nhân trắc.

+ Xét nghiệm

- Công thức máu; Hóa sinh máu lúc đói: glucose, Hb 1c, ure, creatinin, các chỉ số lipid, protein,

albumin, enzym gan, acid uric;Điện tâm đồ 12 đạo trình; Siêu âm Doppler tim, siêu âm ổ bụng; Soi

đáy mắt.

+ Tiến hành định lượng nồng độ insulin huyết thanh lúc đói ,Xác định các chỉ số kháng insulin.

tương tự như ở nhóm chứng khỏe mạnh (N1).

1.2.2.xử lý số liệu

+ Sử dụng phần mềm SPSS 20.0

+ Xác định, so sánh giá trị trung bình, tỉ lệ phần trăm.

+ Chỉ số HOMA2-IR,ở BN được coi là tăng khi lớn hơn điểm cắt giới hạn tứ phân vị trên của

nhóm chứng khỏe mạnh.

+ Nồng độ insulin máu ở bệnh nhân được coi là tăng khi giá trị > X + 1SD của nhóm chứng

khỏe mạnh.

+ Giá trị HOMA 2-%S, HOMA 2-%B ở bệnh nhân được coi là giảm khi giá trị < X - 1SD của

nhóm chứng khỏe mạnh.

2. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

2.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đặc đi m lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nh n ĐTĐ typ 2 trên 6 tu i chẩn đoán lần đầu.

Bảng 2.1. So sánh tỉ lệ bệnh nhân dựa vào chỉ số nhân trắc giữa 2 nhóm.

Chỉ số

Nhóm chứng bệnh

(n = 42)

BN nghiên cứu

(n=62) P

n % n %

Tăng BMI

( 23,0 kg/m2)

27 64,3 39 62,9 > 0,05

Tăng CVVB

(nam 90 cm, nữ 80cm) 20 47,6 41 66,1 < 0,05

Tăng VB/VM

(Nam > 1,1, nữ > 1,0) 22 52,4 48 77,4 < 0,05

Tỉ lệ tăng chu vi vòng bụng, tỉ số vòng bụng/vòng mông ở BN nghiên cứu cao hơn có ý

nghĩa thống kê.

Bảng 2.2. So sánh lý do phát hiện bệnh giữa 2 nhóm.

Lý do phát hiện bệnh N2(n=42) N3 (n=62) p

n % n %

Triệu chứng nghi ngờ chủ động đi khám 26 61,9 22 35,5 < 0,05

Phát hiện khi khám bệnh khác 10 23,8 26 41,9 < 0,05

Khám sức khỏe định kỳ 6 14,3 14 22,6 < 0,05

- Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi phát hiện bệnh ĐTĐ khi khám một bệnh khác (không triệu chứng)

hoặc khám sức khỏe định kỳ đều cao hơn so với BN < 60 tuổi.



Bảng 2.3. So sánh tỷ lệ triệu chứng lâm sàng giữa hai nhóm bệnh nhân

STT Lý do N2 (n=42) N3 (n=62)

p n % n %

1. Không triệu chứng 16 38,1 40 64,5 < 0,05

2. Khát, uống nhiều 18 42,6 16 25,8 < 0,05

3. Tiểu nhiều 16 38,1 18 29,0 < 0,05

4. Sút cân 21 50,0 19 30,6 < 0,05

5. Ăn nhiều 12 28,6 10 16,1 < 0,05

6. Ăn kém 9 21,6 28 45,2 < 0,05

7. Mệt mỏi 16 38,1 22 35,5 > 0,05

8. Mất ngủ kéo dài 10 23,8 29 46,8 < 0,05

9. Đau ngực trái 4 9,5 10 16,1 < 0,05

10. Tê bì chân 3 7,1 8 12,9 < 0,05

11. Mắt nhìn mờ 8 19,0 12 19,4 > 0,05

12. Khó thở 2 4,8 8 12,9 < 0,05

13. Phù chân 3 7,1 6 9,7 > 0,05

14. Đau đầu 7 16,7 9 14,5 > 0,05

15. Tiểu khó 5 11,9 13 21,0 < 0,05

16. Rối loạn tiêu hóa 3 7,1 8 12,9 < 0,05

17. Yếu cơ 4 9,5 12 19,4 < 0,05

- Bệnh nhân cao tuổi có các triệu chứng lâm sàng kinh điển của bệnh ĐTĐ (khát, tiểu nhiều,

ăn nhiều, sút cân) đều chiếm tỷ lệ thấp hơn.

- Các triệu chứng ăn kém, mất ngủ kéo dài, đau ngực trái, tê bì chân, rối loạn tiêu hóa, cảm

giác yếu cơ lại chiếm tỷ lệ cao hơn.

Bảng 2.4. So sánh tỷ lệ BN giữa 2 nhóm có biến đổi một số chỉ số cận lâm sàng

STT Thông số CLS N2 N3

p n % n %

1. Gan to trên SA 12/36 33,3 28/58 48,3 > 0,05

2. Nhu mô gan thô trên SA 18/36 50 34/58 58,6 > 0,05

3. Giảm kích thước thận trên SA 5/36 13,9 12/58 20,7 > 0,05

4. Nhu mô thận tăng âm 12/36 33,3 24/58 41,4 > 0,05

5. EF % < 50 trên SA tim 4/40 10,0 14/60 23,3 < 0,05

6. Tăng LVMI 18/40 45,0 32/60 53,3 < 0,05

7. ST chênh bệnh lý trên ECG 6/42 14,3 19/62 30,6 < 0,05

8. qS trên ECG 5/42 11,9 12/62 19,4 < 0,05

9. Bloc nhĩ - thất 2/42 4,8 9/62 14,5 < 0,05

10. Viêm,loét dạ dày, tá tràng trên nội soi 5/16 31,3 8/26 30,8 > 0,05

- Tỷ lệ BN ĐTĐ cao tuổi có EF % < 50, tăng LVMI, ST chênh bệnh lý, dạng qS, bloc nhĩ - thất trên

điện tâm đồ cao hơn so với BN < 60 tuổi.

2.1.2. T lệ bệnh kết hợp, một s biến chứng bệnh nh n ĐTĐ typ 2 trên 6 tu i chẩn đoán lần

đầu.

Bảng 2.5. So sánh tỷ lệ bệnh, hội chứng kết hợp giữa hai nhóm bệnh nhân.

STT Lý do N2

(n=42)

N3

(n=62) p



n % n %

1. Tăng huyết áp 24 57,1 41 66,1 < 0,05

2. Gút mạn tính 12 28,6 19 30,6 > 0,05

3. COPD 2 4,8 11 17,7 < 0,05

4. Phì đại lành tính TLT 3/20 15,0 12/30 40,0 < 0,05

5. Sỏi thận 6 14,3 13 21,0 < 0,05

6. Suy tĩnh mạch 2 4,8 7 12,3 < 0,05

7. Viêm, xơ gan mức độ nhẹ 4 9,5 12 19,4 < 0,05

8. Thoái hóa khớp gối, cột sống 8 19,0 28 45,2 < 0,05

9. Rối loạn lipid 25 59,5 40 64,5 > 0,05

10. HCCH theo NCEP-ATPIII 32 76,2 45 72,6 > 0,05

11. Ung thư 1 2,9 6 9,7 < 0,05

- Tỷ lệ BN có rối loạn lipid máu, HCCH giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa.

- Ở BN cao tuổi, một số bệnh kết hợp có tỷ lệ cao hơn gồm: TH , COPD, phì đại lành tính

TLT, sỏi thận, suy tĩnh mạch, viêm hoặc xơ gan mức độ nhẹ, thoái hóa khớp, ung thư.

Bảng 2.6. So sánh biến chứng được xác định giữa hai nhóm BN

STT Lý do

N2

(n=42)

N3

(n=62) p

n % n %

1. Bệnh võng mạc 3 7,1 8 12,9 < 0,05

2. Đục thủy tinh thể 2 4,8 10 16,1 < 0,05

3. Bệnh thần kinh ngoại vi 3 7,1 6 9,7 > 0,05

4. Tổn thương thận 6 14,3 10 16,1 > 0,05

5. Bệnh tim TMCB 5 11,9 12 19,4 < 0,05

6. Rung nhĩ 0 0 4 6,5 < 0,01

7. Suy tim 2 4,8 6 9,7 < 0,05

8. Bệnh ĐM chi dưới 1 2,4 6 9,7 < 0,05

9. Đột quỵ não cũ 3 7,1 8 12,9 > 0,05

- BN ĐTĐ cao tuổi phát hiện lần đầu đã có một số biến chứng liên quan đến bệnh.

- Các biến chứng có tỷ lệ cao hơn so với nhóm chứng bệnh gồm: Bệnh võng mạch, đục thủy

tinh thể, bệnh tim TMCB, rung nhĩ, suy tim, bệnh ĐM chi dưới.

- Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên, tổn thương thận giữa hai nhóm tương đương nhau.

2.1.3. Biến đ i nồng độ insulin, ch s kháng insulin độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta

bệnh nh n đái tháo đường typ 2 trên 60 tu i chẩn đoán lần đầu.

Bảng 2.7. So sánh nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin của 3 nhóm.

Chỉ số N 1

(n= 34)

N 2

(n= 42)

N 3

(n = 62) p

Insulin (μU/ml) 6,99 ± 3,3 10,42 ± 6,13 17,58 ± 10,67 < 0,001

Chỉ số giới hạn 3,69 đến 10,29

HOMA2 IR 1,43 ± 0,49 2,83 ± 1,81 3,76 ± 3,08 < 0,001

Tứ phân vị trên 1,87

Mức độ tăng (%) 97,90 162,94 < 0,05

HOMA2 %S 75,78 ± 33,36 58,78±30,13 49,26 ±38,03 < 0,001

Chỉ số giới hạn 42,4 – 109,1

Mức độ giảm (%) 34,31 60,32 < 0,05

HOMA2%B 151,56±62,51 88,91±47,54 80,32±48,69 < 0,001



Chỉ số giới hạn 89,1 – 214,1

Mức độ giảm (%) 47,94 67,01 < 0,05

- Giá trị trung bình nồng độ insulin, HOMA2-IR ở BN ĐTĐ > 60 tuổi cao hơn so với người

khỏe mạnh và BN ĐTĐ < 60 tuổi.

- Mức độ tăng HOM 2-IR ở BN ĐTĐ > 60 tuổi đạt tới 162,94% cao hơn so với BN ĐTĐ <

60 tuổi.

- Giá trị trung bình độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta ở BN ĐTĐ > 60 tuổi giảm so

với người khỏe mạnh và BN ĐTĐ < 60 tuổi.

- Mức độ giảm độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta ở BN ĐTĐ > 60 tuổi đều cao hơn so

với BN ĐTĐ < 60 tuổi.

Bảng 2.8. So sánh tỷ lệ BN dựa vào mức biến đổi của các chỉ số.

Chỉ số N2

(n= 42)

N3

(n = 62) p

Insulin

(U/ml)

Bình thường

(≤ 10,29) 16 (38,1%) 12 (19,4%)

< 0,05 Tăng

(> 10,29) 26 (61,9%) 50(80,6%)

HOMA2 -IR

Bình thường

(< 1,87) 0 0

> 0,05 Tăng

(> 1,87) 42 (100,0%) 62 (100,0%)

HOMA2 -%S

Bình thường

( 42,4%) 4 (9,5%) 2 (3,2%) >0,05

Giảm

(< 42,4%) 38 (90,5%) 60 (96,8%) > 0,05

HOMA2 -%B

Bình thường

( 89,1%) 14 (33,3%) 10 (16,1%) <0,05

Giảm

(< 89,1%) 28 (66,7%) 52 (83,9%) < 0,05

- Số BN có tăng insulin, giảm chức năng tế bào bêta ở nhóm ĐTĐ > 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao

hơn so với nhóm chứng bệnh.

- Tỷ lệ đối tượng có tăng HOM 2 - IR hoặc giảm HOMA2 %S giữa hai nhóm bệnh tương

đương nhau.

- 100% bệnh nhân thuộc 2 nhóm có tăng HOM IR.

2.1.4. M i liên quan giữa nồng độ insulin, ch s kháng insulin độ nhạy insulin, chức năng tiết

insulin của tế bào bêta với một s thông s .

Bảng 2.9. Mối liên quan giữa nồng độ Insulin, các chỉ số kháng insulin ở BN cao

tuổi ĐTĐ với béo bụng.

Chỉ số Không béo bụng

(n=21)

Béo bụng

(n=41)

p

Insulin (μU/ml) 17,51 ± 10.76 17,73 ± 10,58 >0,05

HOMA2-IR 3,15 ± 2,56 3,24 ± 2,63 < 0,05

HOMA2%S 47,95 ± 38,59 42,71 ± 27,93 <0,05

HOMA2%B 78,72 ± 45,01 84,52 ± 57,64 > 0,05

- Ở BN ĐTĐ cao tuổi béo bụng có GTTB HOMA2-IR cao hơn, HOM 2%S thấp hơn có ý

nghĩa so với BN không béo bụng.



- Nồng độ Insulin và HOM 2% B liên quan không có ý nghĩa với béo bụng.

Bảng 2.10.Mối liên quan giữa nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin dựa vào BMI.

Chỉ số

Bình thƣờng

(n=23)

Dƣ cân, béo

(n=39) p

Insulin (μU/ml) 19,28 ± 11,68 16,21 ± 9,16 > 0,05

HOMA2-IR 4,59 ± 3,64 5,09 ± 3,48 < 0,05

HOMA2%S 52,73 ± 38,83 43,91 ± 36,78 < 0,05

HOMA2%B 84,2 ± 46,33 76,84 ± 53,63 > 0,05

- GTTB chỉ số kháng insulin tăng, độ nhạy insulin giảm có ý nghĩa ở BN dư cân, béo.

- GTTB nồng độ insulin, chức năng tế bào bêta liên quan không có ý nghĩa với dư cân, béo.

Bảng 2. 11. Mối liên quan giữa insulin, chỉ số kháng insulin với THA

Chỉ số Không THA

(n=21)

THA

(n=41) p

Insulin (μU/ml) 17,04 ± 9,13 18,05 ± 11,9 > 0,05

HOMA2-IR 3,89 ± 3,28 4,34 ± 3,34 < 0,05

HOMA2%S 52,98 ± 33,34 45,04 ± 30,88 < 0,05

HOMA2%B 83,15 ± 57,14 77,83 ± 40,02 > 0,05

- GTTB chỉ số kháng insulin tăng, độ nhạy insulin giảm có ý nghĩa ở BN ĐTĐ có TH .

- GTTB nồng độ insulin, chức năng tế bào bêta liên quan không có ý nghĩa với THA.

Bảng 2.12. Mối liên quan giữa insulin, chỉ số kháng insulin với HCCH.

Chỉ số

HCCH (-)

(n=17)

HCCH (+)

(n=45)

p

Insulin (μU/ml) 17,46 ± 10,72 17,89 ± 10,66 > 0,05

HOMA2-IR 3,93 ± 3,21 3,27 ± 2,65 > 0,05

HOMA2%S 47,95 ± 38,42 52,81± 37,38 > 0,05

HOMA2%B 78,19 ± 45,17 86,09 ± 57,39 > 0,05

- GTTB nồng độ insulin, các chỉ số kháng insulin ở BN có HCCH và không có HCCH tương

đương nhau, chứng tỏ các chỉ số kháng insulin liên quan không có ý nghĩa với HCCH.

Bảng 2.13. Mối liên quan giữa insulin, chỉ số kháng insulin với RLLP.

Chỉ số

RLLP (-)

(n=22)

RLLP (+)

(n=40)

p

Insulin (μU/ml) 15,54 ± 8,79 17,86 ± 9,79 < 0,05

HOMA2-IR 2,88 ± 2,24 3,88 ± 3,17 < 0,05

HOMA2%S 53,72 ± 36,08 48,64 ± 36,44 < 0,05

HOMA2%B 67,28 ± 48,07 82,12 ± 48,68 > 0,05

- Ở BN ĐTĐ typ 2 với rối loạn lipid máu có nồng độ insulin, HOMA2-IR cao hơn, chỉ số

nhạy cảm insulin thấp hơn so với BN không có rối loạn lipid máu.

- Chức năng tế bào bêta ở BN có hay không có rối loạn lipid máu khác biệt nhau không có ý

nghĩa thống kê.

2.2.Bàn luận.

2.2.1. Đặc đi m lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nh n đái tháo đường typ 2 trên 60 chẩn đoán

lần đầu.

Đái tháo đường typ 2 là bệnh thường xuất hiện trên một đối tượng có các yếu tố nguy cơ,

trong đó dư cân, béo là một trong các yếu tố nguy cơ thường gặp. Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

trên 60 tuổi chẩn đoán lần đầu cũng không là một ngoại lệ. Tuy tỉ lệ BN dư cân, béo dựa vào BMI

giữa 2 nhóm tương đương nhau song ở BN nghiên cứu số trường hợp tăng chu vi vòng bụng, tăng tỉ

số vòng bụng/vòng mông đều cao hơn có ý nghĩa. Một đặc điểm khác biệt cũng cần nhấn mạnh ở



BN nghiên cứu đó là lý do phát hiện bệnh. Bản thân ĐTĐ typ 2 đã là bệnh thường chẩn đoán muộn

do ít hoặc không có triệu chứng lâm sàng kinh điển song ở BN cao tuổi thì đặc điểm này lại càng

biểu hiện rõ nét hơn. Nếu tính chung thì chỉ có 35,5% trường hợp BN đi khám và được chẩn đoán

xác định bệnh là có triệu chứng nghi ngờ nghĩ đến bệnh ĐTĐ typ 2, thấp hơn so với nhóm chứng,

số còn lại 64,5% có thể nói là những trường hợp bệnh không có triệu chứng mà bệnh được xác định

là do đi khám sức khỏe định kỳ hoặc khi đi khám bệnh khác.

Khi so sánh bảng lâm sàng của BN ĐTĐ typ 2 đều được chẩn đoán lần đầu cũng nhận thấy có

sự khác biệt nhau. Như trên đã nêu thì có 64,5% trường hợp BN có thể nói là không có triệu chứng

lâm sàng do đó tỉ lệ BN có các triệu chứng lâm sàng kinh điển của bệnh ĐTĐ typ 2 như khát, uống

nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, sút cân đều thấp hơn so với nhóm chứng bệnh. Bên cạnh đó một số triệu

chứng lại có tỉ lệ cao hơn đặc biệt trong đó như ăn kém, mất ngủ kéo dài, đau ngực trái, tê bì chân

tay, khó thở, tiểu khó ở BN nam, rối loạn tiêu hóa, yếu cơ. Đây là những triệu chứng có thể liên

quan đến bệnh kết hợp hoặc do ảnh hưởng của tuổi cao. Kết quả trên cũng ph hợp với quan sát của

một số tác giả [2], [3], [4], [5].

Những biến đổi trên siêu âm và điện tâm đồ ở BN ĐTĐ typ 2 cũng thể hiện liên quan đến tuổi

cao, theo đó tỉ lệ BN có EF< 50%, tăng LVMI trên siêu âm, ST chênh bệnh lý, bloc nhĩ-thất và

dạng pS trên điện tâm đồ đều cao hơn chủ yếu liên quan đến bệnh tim thiếu máu cục bộ do tuổi cao

[7].

2.2.2. T lệ đặc đi m một s bệnh kết hợp, biến chứng bệnh nh n đái tháo đường typ 2 cao tu i

chẩn đoán lần đầu.

Bên cạnh sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng còn nhận thấy sự khác biệt về tỉ lệ,

đặc điểm một số bệnh kết hợp, biến chứng ở BN ĐTĐ typ 2 cao tuổi chẩn đoán lần đầu. Tỉ lệ bệnh,

hội chứng kết hợp cao hơn gồm tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, phì đại lành tính

tuyến tiền liệt ở nam giới, sỏi thận, suy tĩnh mạch, ung thư, bệnh gan và thoái hóa khớp,đây đa số là

các bệnh liên quan đến tuổi cao. Sự kết hợp của các bệnh ở bệnh nhân cao tuổi sẽ làm cho tiến triển

của bệnh theo chiều hướng không thuận lợi [5][8].

Tuy mới chỉ dựa vào một số phương pháp chẩn đoán song cũng đã nhận thấy: ở bệnh nhân

cao tuổi có nhiều biến chứng hơn so với nhóm chứng bệnh trong đó gồm bệnh võng mạch, đục thủy

tinh thể, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rung nhĩ, suy tim, bệnh động mạch chi dưới. Sự khác biệt trên

đây ở bệnh nhân nghiên cứu đa số liên quan đến tuổi cao, sự kết hợp nhiều bệnh trên cùng một đối

tượng [9].

2.2.3.Nồng độ insulin kháng insulin độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta bệnh nh n đái

tháo đường typ 2 trên 60 tu i chẩn đoán lần đầu.

Tuổi cao thường đi kèm với các yếu tố nguy cơ như dư cân, béo, tăng huyết áp, rối loạn lipid

máu. Các yếu tố trên đây vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của tình trạng kháng insulin. Chính vì

vậy kháng insulin cũng gia tăng theo sự tích tuổi

Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị trung bình nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin (HOMA

2-IR) ở bệnh nhân nghiên cứu đều cao hơn so với chỉ số tương ứng của 2 nhóm chứng. Nếu ở nhóm

chứng bệnh thì mức độ tăng chỉ số kháng insulin là 97,9% thì ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu chỉ số

đó đạt 162,94%. Ngược lại, cả 2 chỉ số độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của tế bào bêta ở

bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tuổi > 60 giảm so với chỉ số tương ứng của 2 nhóm chứng, trong đó mức độ

giảm cũng nhiều hơn so với nhóm chứng bệnh.

Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi hội tụ nhiều hơn các yếu tố nguy cơ gây biến đổi nồng độ

insulin và các chỉ số kháng insulin độ nhạy và chức năng tiết insulin của tế bào bêta so với những

đối tượng bệnh nhân lứa tuổi trẻ hơn. Tất cả BN đều có kháng insulin cũng ph hợp với cơ chế

bệnh sinh chủ yếu của bệnh ĐTĐ, còn giảm độ nhạy cảm insulin và chức năng tiết insulin của tế

bào bêta tuy không gặp ở tất cả trường hợp song đều chiếm tỉ lệ cao hơn (96,8% và 83,9%). Đây có



lẽ cũng là đặc điểm liên quan đến các cơ chế bệnh sinh chủ yếu của ĐTĐ typ 2 ở người cao tuổi

được chẩn đoán lần đầu [10][11].

2.2.4. M i liên quan giữa nồng độ insulin kháng insulin độ nhạy insulin và chức năng tiết

insulin của tế bào bêta với một s thông s bệnh nh n ĐTĐ typ 2 tu i > 60 chẩn đoán lần đầu.

Dù ở tuổi nào của bệnh ĐTĐ typ 2 thì nồng độ insulin, kháng insulin, độ nhạy insulin và chức

năng tiết insulin của tế bào bê ta cũng đều có các yếu tố liên quan gây tăng hoặc giảm với các mức

độ khác nhau. Khi phân tích mối liên quan giữa các chỉ số trên với chỉ số nhân trắc, tăng huyết áp,

rối loạn lipid máu đều có chung một kết quả tương tự, theo đó chỉ số kháng insulin tăng, độ nhạy

insulin giảm ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi có béo bụng, dư cân, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu so

với những bệnh nhân có các chỉ số tương ứng ở mức bình thường, 2 chỉ số nồng độ insulin, chức

năng tiết insulin của tế bào bê ta liên quan chưa có ý nghĩa. Có lẽ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 > 60 tuổi

được chẩn đoán bệnh lần đầu thì mối liên quan rõ nét nhất giữa dư cân, béo, tăng huyết áp, rối loạn

lipid máu, thể hiện rõ nét nhất với 2 chỉ số quan trọng gồm kháng insulin và độ nhạy insulin. Đây

cũng là hai chỉ số được coi là cơ chế quan trọng nhất gây bệnh ĐTĐ typ 2 nói chung [15][16].

Nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của tế bào

bêta đều liên quan chưa có ý nghĩa với sự hiện diện của hội chứng chuyển hóa. Điều này cũng có

thể được giải thích như sau: Tuy ở đối tượng cao tuổi bị ĐTĐ typ 2 không có hội chứng chuyển hóa

cũng đã hội tụ nhiều yếu tố nguy cơ gây kháng insulin. [12][13].

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.

- Giá trị trung bình BMI, chu vi vòng bụng, tỉ số vòng bụng/vòng mông tăng. Số bệnh nhân

béo bụng cao hơn.

- 64,5 % trường hợp bệnh được chẩn đoán khi đối tượng đi khám bệnh khác hoặc khám sức

khỏe định kỳ.

- Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng kinh điển của bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ

thấp hơn.

- Ăn kém, mất ngủ kéo dài là 2 triệu chứng có tỉ lệ cao hơn.

- Tỉ lệ bệnh nhân có EF<50%, tăng LVMI, ST chênh bệnh lý, dạng qS, blốc nhĩ-thất trên điện

tâm đồ cao hơn.

2. Tỉ lệ, đặc điểm bệnh kết hợp, một số biến chứng cơ quan đích.

- Một số bệnh liên quan đến tuổi cao có tỉ lệ cao hơn là tăng huyết áp, thoái hóa khớp gối, cột

sống, ung thư.

- Các biến chứng gặp với tỉ lệ cao hơn gồm: bệnh võng mạc, đục thủy tinh thể, bệnh tim thiếu

máu cục bộ, rung nhĩ, suy tim, bệnh động mạch chi dưới.

3.Biến đổi nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của

tế bào bêta.

- Giá trị trung bình nồng độ insulin, HOM IR cao hơn so với nhóm chứng người khỏe mạnh

và nhóm chứng bệnh nhân < 60 tuổi.

- Mức độ tăng HOM IR ở bệnh nhân nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng bệnh

(162,94% so với 97,9%).

- Giá trị trung bình chỉ số nhạy cảm insulin, chức năng tế bào bêta đều giảm so với nhóm

chứng khỏe mạnh và nhóm chứng bệnh < 60 tuổi.

- Mức độ giảm chỉ số nhạy cảm insulin, chức năng tế bào bêta cao hơn có ý nghĩa so với bệnh

nhân < 60 tuổi (60,32% và 67,01% so với 34,31% và 47,94%).

- Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu tăng nồng độ insulin, giảm chức năng tế bào bêta cao hơn. so

với nhóm chứng bệnh. Số bệnh nhân có tăng chỉ số kháng insulin, giảm độ nhạy cảm insulin giữa

hai nhóm bệnh nhân khác biệt không có ý nghĩa.



4. Mối liên quan giữa nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin và chức

năng tiết insulin của tế bào bêta với một số thông số.

- Chỉ số kháng insulin và độ nhạy cảm insulin liên quan có ý nghĩa với chỉ số nhân trắc, tăng

huyết áp và rối loạn lipid máu trong đó khi bệnh nhân béo bụng, dư cân, tăng huyết áp, rối loạn

lipid máu thì chỉ số kháng insulin cao hơn, độ nhạy cảm insulin thấp hơn có ý nghĩa.

- Nồng độ insulin, chức năng tế bào bêta liên quan chưa có ý nghĩa với béo bụng, dư cân, tăng

huyết áp, rối loạn lipid máu.

- Nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của tế bào

bêta liên quan không có ý nghĩa với hội chứng chuyển hóa.


1. Khăm Pheng Phu ma keo (2005). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ, biến

chứng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Viên Chăn- Lào. Luận văn thạc sỹ y học – Học viện

Quân Y.

2. Phan Ngọc Lan (2006). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng, tình trạng kháng

insulin và chức năng tế bào bêta ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trên 60 tuổi. Luận văn thạc sỹ y học – Học

viện Quân Y.

3. Trần Quang Nam (2012). Điều trị ĐTĐ typ 2 ở người lớn tuổi. Tạp chí Nội tiết- ĐTĐ số

6- 2012, quyển 2, tr 59- 61.

4. Finucane, Popplewell P (2001), “Diabetes mellitus and impaired glucose regulation in old

age.The scale of the problem”. Diabetes in old age 3- 16.

5. Ho PJ, Turtle JR (2001), “Why diabetes is a problem in elderly people”. Diabetes in old

age, 2nd

edition; 25- 28.

6. Jenning SPE (1999), “Drugs aging in the management of diabetes in the alderly”. Aging;

5: 117- 21.

7. Lipson LG (1996), “Diabetes in the erdly: diagnosis pathogenesis and therapy”. A

Meneilly GS (2001), “Pathophysiology of diabetes in the elderly”, Diabetes in old age, 2nd

edition:

17- 23.

8. Meneilly GS (2001), “Pathophysiology of diabetes in the elderly”, Diabetes in old age,

2nd

edition: 17- 23.

9. Bray GA (1998), “Obesity a time bomb to be defused”, Lancet, 352: 160- 161.

10. Meneilly GS, Elliott (1999), “Metabolic alterations in middle- aged and elderly obese

patients with type 2 diabetes”. Diabetes Care, 22: 112- 18.

11. Meneilly GS (2001), “Pathophysiology of diabetes in the elderly”, Diabetes in old age,

2nd

edition: 17- 23.

12. Reenders K (2001); “ pproaching Primary Care”, Diabetes in old age, 2nd

edition: 229-

39.

13. Samos LF, Roos BA (1998); “Diabetes mellitus in older persons”, Medical clinics of North

America; 82: 791- 803, Diabetes Care: 16: 570- 74.

14. Sinclair AJ, Gadsby R (2001); “Diabetes in Care Homes”; Diabetes in old age, 2nd

edition: 241- 251.

15. Sowers JR, Epstein M, Frohlich ED (2001). Diabetes, hypertension and cardio vascular

disease. An update Hypertension, 37 pp 1053- 59.

16. Suk JH, Kim MK, Park JH et al (2005). Analysis of the body mass index of the Newly

Diagrosed typ 2 diabetic patients and its temporal trends in South Korea. J Med Assoc Thai Vol 88

(Suppl 6): S160.

17. Turnbull CJ, Sinclair AJ (2001), “Modern Perspectives and Recent advances”; Diabetes

in old age, 2nd

edition: 253- 261.



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ HUYẾT ÁP 24 GIỜ Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT

ÁP CÓ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2

Đinh Đức Hòa10

TÓM TẮT

102 bệnh nhân (BN) tăng huyết áp (TH ) chia làm 2 nhóm: 41 BN TH đơn thuần thuộc

nhóm chứng và 61 BN TH kèm đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ typ 2) thuộc nhóm nghiên cứu. Tất cả

bệnh nhân đều được đo huyết áp (HA) liên tục 24 giờ mang trong người (ABPM). Kết quả nhận

thấy: ở BN TH kèm ĐTĐ typ 2 có biểu hiện TH tâm thu đơn độc, chỉ TH ban đêm chiếm tỉ lệ

cao hơn (11,5% và 13,1% so với 4,9% và 4,9%), không còn biến thiên HA theo nhịp sinh học ngày

- đêm. Tỷ lệ và giá trị trung bình quá áp lực tâm thu (QTALTT), quá tải áp lực tâm trương

(QT LTTr) ban đêm cao hơn so với ban ngày, cao hơn so với nhóm chứng bệnh. Tỷ lệ nondipper,

H đảo ngược cũng cao hơn. Khi khảo sát mối liên quan giữa một số chỉ số, hình thái huyết áp

(HA) 24 giờ với chỉ số khối cơ thể (BMI), rối loạn lipid máu (RLLP), chỉ số khối lượng cơ thất trái

(LVMI) nhận thấy giá trị trung bình chỉ số HA 24 giờ, ngày, đêm liên quan chưa có ý nghĩa với

BMI, RLLP, LVMI. Bệnh nhân dư cân, béo, RLLP, tăng LVMI có tỷ lệ nondipper cao hơn. Tỉ lệ

quá tải áp lực tâm thu (QTALTT), quá tải áp lực tâm trương (QT LTTr) ở BN có RLLP, tăng

LVMI cao hơn so với BN có các chỉ số tương ứng ở mức bình thường. Tỷ lệ QTALTT, QTALTTr

liên quan chưa có ý nghĩa với BMI.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp và đái tháo đường týp 2 khi xuất hiện và tồn tại riêng rẽ đều gây nhiều biến

chứng cơ quan đích trong đó có một số biến chứng tương tự như tim mạch, não, mắt, thận. Khi kết

hợp hai bệnh trên cùng một đối tượng thì nguy cơ gây biến chứng gia tăng gấp nhiều lần, mức độ

biến chứng, tiến triển của bệnh sẽ nặng hơn. Nguy cơ gây biến chứng cơ quan đích phụ thuộc và bị

ảnh hưởng bởi mức độ kiểm soát và biến thiên huyết áp trong ngày. Sự kết hợp TH và ĐTĐ týp 2

sẽ gây biến thiên huyết áp phức tạp, với mức độ nặng hơn. Đo huyết áp liên tục 24 giờ mang theo

người sẽ phát hiện được biến thiên huyết áp ngày-đêm. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm chỉ

số huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân THA có ĐTĐ týp 2.Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số, hình thái

HA 24 giờ với chỉ số khối cơ thể, rối loạn lipid máu và chỉ số khối lượng cơ thất trái ở BN THA kèm

ĐTĐ typ 2.

1. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.1. Đ i tượng

+ 102 BN TH chia thành 2 nhóm: 61BN TH kèm ĐTĐ týp 2 thuộc nhóm nghiên cứu so

sánh với 41 BN TH đơn thuần thuộc nhóm chứng bệnh.

+ Thời gian và địa điểm: 2/2012 - 4/2013 tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện đa khoa Thống

Nhất Đồng Nai.

+ Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu.

- Bệnh nhân THA tiên phát

- Chẩn đoán lần đầu hoặc đang điều trị

- Tăng huyết áp có độ, giai đoạn khác nhau.

- Tăng huyết áp kết hợp bệnh đái tháo đường týp 2

- Tăng huyết áp có thể phát hiện trước, đồng thời hoặc sau bệnh đái tháo đường týp 2.

+ Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nhóm chứng.

- Tăng huyết áp tiên phát.

10

BSCK2, Trưởng khoa Nội tim mạch, SĐT: 0918555537, Email: [email protected]



- Chẩn đoán lần đầu hoặc đang điều trị

- Tăng huyết áp với độ, giai đoạn khác nhau.

+ Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng thuộc 2 nhóm.

- Tăng huyết áp thứ phát.

- Đái tháo đường typ 1.

- Đang có biến chứng nặng hoặc biến chứng cấp tính.

- Thời gian đo huyết áp < 85% hoặc > 15% kết quả đo không đạt yêu cầu để phân tích.

1.2. Phương pháp.

+ Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang, so sánh.

+ Nội dung nghiên cứu tiến hành ở 2 nhóm tương tự nhau.

- Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng các cơ quan,đo chiều cao, cân nặng để xác định BMI.

- Xét nghiệm máu thường quy

- Siêu âm tim xác định chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI)

- Ghi huyết áp 24 giờ bằng máy BTL-08 do Anh sản xuất.

Ban ngày: 6-22h, đo 30 phút 1 lần.

Ban đêm: 22-6h ngày hôm sau đo 60 phút 1 lần

Các chỉ số xác định dựa vào HA 24 giờ: huyết áp trung bình, tâm thu, tâm trương, ngày, đêm,

quá tải áp lực tâm thu (QT LTT), tâm trương (QT LTTr), dipper, nondipper, huyết áp đảo ngược.

+ Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu.

- Phân loại BMI theo Hiệp hội ĐTĐ Châu Á - Thái Bình Dương.

- Chẩn đoán rối loạn lippid máu theo Hội Tim mạch Việt Nam.

- Tăng LVMI ở nam 131g/m2, nữ 100g/m

2.

+ Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS20.0.

2. KẾT QUẢ

Bảng 2.1. So sánh thể loại THA dựa vào chỉ số HA24h giữa hai nhóm

Đối tƣợng

Thể loại

NC (n = 41) BN NC (n = 61)

P n % n %

TH TT đơn độc 2 4,9 7 11,5 < 0,05

TH TTr đơn độc 0 0 0 0

THATT và TTr 36 87,8 44 72,1 > 0,05

THA ban ngày 1 2,4 2 3,3 > 0,05

TH ban đêm 2 4,9 8 13,1 < 0,05

- BN thuộc nhóm NC có tỷ lệ TH TT đơn độc, chỉ THA về đêm chiếm tỷ lệ cao hơn so với

nhóm chứng bệnh.

- Tỷ lệ TH đồng thời cả tâm thu và tâm trương giữa 2 nhóm tương đương nhau.

- Cả 2 nhóm không có bệnh nhân nào TH TTr đơn độc

Bảng 2.2. So sánh GTTB chỉ số HA, quá tải áp lực ban ngày và đêm

của đối tượng thuộc nhóm chứng bệnh (n = 41)

Chỉ số Ban ngày Ban đêm p

HATT (mmHg) 126,0 11,2 121,9 12,9 < 0,05

HATTr (mmHg) 82,5 8,9 75,5 12,2 < 0,05

HATB (mmHg) 97,0 9,4 91,7 13,2 < 0,05

Quá tải ALTT (%) 24,4 16,6 55,5 21,1 < 0,01

Quá tải ALTTr (%) 28,4 21,4 67,7 28,6 < 0,01



- H TB ban ngày tăng so với ban đêm theo nhịp sinh học.

- Quá tải áp lực tâm thu và tâm trương ban đêm cao hơn so với ban ngày có ý nghĩa.

Bảng 2.3. So sánh GTTB chỉ số HA, quá tải áp lực ban ngày và đêm của đối tượng

thuộc nhóm BN nghiên cứu (n = 61)

Chỉ số Ban ngày Ban đêm p

HATT (mmHg) 151,0 14,9 150,4 15,2 > 0,05

HATTr (mmHg) 98,3 10,2 96,5 10,6 > 0,05

HATB (mmHg) 105,3 11,3 103,2 11,4 > 0,05

Quá tải ALTT (%) 82,1 20,7 92,8 19,6 < 0,01

Quá tải ALTTr (%) 80,8 20,6 95,2 11,8 < 0,01

- GTTB H TT, H TTr, H TB ban ngày và đêm khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê.

- Tỷ lệ quá tải áp lực tâm thu, tâm trương ban đêm cao hơn ban ngày.

Bảng 2.4. So sánh các giá trị quá tải áp lực ở 2 nhóm đối tượng

Chỉ số NC (n = 41) BN NC (n = 61) P

Quá tải

ALTT

(%)

24h 34,9 26,9 88,2 16,3 < 0,01

Ngày 24,5 16,6 82,1 20,7 < 0,01

Đêm 55,7 21,2 92,8 19,6 < 0,01

Qúa tải

ALTTr

(%)

24h 41,7 31,2 88,0 17,3 < 0,01

Ngày 28,4 17,8 80,8 22,6 < 0,01

Đêm 67,6 20,8 95,2 11,8 < 0,01

GTTB quá tải áp lực tâm thu, tâm trương 24h, ngày, đêm ở nhóm BN nghiên cứu đều cao

hơn so với chỉ số tương ứng ở nhóm chứng.

Bảng 2.5. So sánh tỷ lệ BN dựa vào hình thái HA 24h giữa 2 nhóm.

Đối tƣợng

Hình thái

NC (n = 41) BN NC (n = 61)

P n % n %

Dipper 21 51,2 17 27,8 < 0,05

Nondipper 18 43,9 36 59,1 < 0,05

H đảo ngược 2 4,9 8 13,1 < 0,05

- BN nghiên cứu có dipper chiếm tỷ lệ thấp hơn so với nhóm chứng bệnh.

- BN TH kèm ĐTĐ có nondipper, huyết áp đảo ngược cao hơn so với nhóm chứng bệnh.

Bảng 2.6. So sánh GTTB chỉ số HA 24h với BMI (n=61)

BMI

Chỉ số

Bình thƣờng

(n = 16)

Tăng

(n= 45)

P

HATT

(mmHg)

24h 148,9 12,3 153,6 13,8 > 0,05

Ngày 149,5 13,1 154,0 14,9 > 0,05

Đêm 147,8 13,6 151,2 14,8 > 0,05

HATTr

(mmHg)

24h 94,3 8,6 95,6 10,2 > 0,05

Ngày 99,2 8,8 97,8 9,9 > 0,05

Đêm 91,5 10,4 98,6 11 > 0,05

HATB 24h 112,5 10,6 113,4 10,4 > 0,05



(mmHg) Ngày 115,5 11,8 117,9 11,3 > 0,05

Đêm 110,3 9,4 114,5 10,7 > 0,05

Quá tải

ALTT

(%)

24h 87,2 12,1 89,6 14,9 > 0,05

Ngày 81,3 14,4 93,5 17,7 > 0,05

Đêm 92,6 16,9 94,5 18,2 > 0,05

Quá tải

ALTTr

(%)

24h 89,3 11,7 85,9 15,6 > 0,05

Ngày 92,5 15,8 75,2 17,2 > 0,05

Đêm 94,8 9,9 96,7 10,7 > 0,05

GTTB các chỉ số HA, quá tải áp lực tâm thu, tâm trương 24h, ngày, đêm ở BN có BMI bình

thường hoặc tăng khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 2.1. Mối liên quan giữa BMI với tỷ lệ BN dựa theo hình thái huyết áp.

Tỷ lệ nondipper ở bệnh nhân béo cao hơn có ý nghĩa.

Bảng 2.7. So sánh GTTB chỉ số HA 24h với RLLP (n=61)

RLLP

Chỉ số

Không

(n = 11)

Có

(n= 50) P

HATT

(mmHg)

24h 138,9 12,3 153,6 13,8 > 0,05

Ngày 139,5 13,1 154,0 14,9 > 0,05

Đêm 137,8 13,6 151,2 14,8 > 0,05

HATTr

(mmHg)

24h 84,3 8,6 95,6 10,2 > 0,05

Ngày 89,2 8,8 97,8 9,9 > 0,05

Đêm 81,5 10,4 98,6 11 > 0,05

HATB

(mmHg)

24h 102,5 10,6 113,4 10,4 > 0,05

Ngày 105,5 11,8 117,9 11,3 > 0,05

Đêm 106,3 9,4 114,5 10,7 > 0,05

Quá tải

ALTT

(%)

24h 85,2 16,2 96,3 6,9 < 0,01

Ngày 78,6 12,1 93,2 10,2 < 0,01

Đêm 91,2 11,9 97,5 9,7 < 0,01

Quá tải

ALTTr

24h 85,6 15,6 94,8 8,7 < 0,01

Ngày 78,9 12,5 88,8 12,1 < 0,01



(%) Đêm 95,2 12,1 98,9 6,4 < 0,01

- GTTB các chỉ số H , ngày, đêm ở BN có RLLP máu khác biệt không có ý nghĩa thống kê

so với BN không có RLLP máu.

- GTTB quá tải áp lực tâm thu, tâm trương ở BN có RLLP máu cao hơn so với BN không có

RLLP máu.

Biểu đồ 2.2. Mối liên quan giữa RLLP với tỷ lệ BN dựa theo hình thái huyết áp.

Tỷ lệ nondipper ở bệnh nhân có rối loạn lipid máu cao hơn có ý nghĩa.

Bảng 2.8. So sánh GTTB chỉ số huyết áp 24 giờ ở BN có

hay không có tăng LVMI

LVMI

Chỉ số

Bình thƣờng

(n = 14)

Tăng

(n= 47) P

HATT

(mmHg)

24h 136,8 10,0 151,2 13,8

> 0,05

Ngày 130,5 12,1 151,6 14,9

Đêm 130,9 9,0 150,7 14,8

HATTr

(mmHg)

24h 81,6 8,1 94,8 10,2

Ngày 86,9 10,7 100,8 9,9

Đêm 77,1 6,8 92,1 11

HATB

(mmHg)

24h 94,9 6,8 113,4 10,4

Ngày 103,7 5,5 117,1 11,3

Đêm 99,7 9,3 111,3 10,7

Quá tải

ALTT

(%)

24h 63,1 9,2 89,2 6,9

< 0,05

Ngày 52,9 9,2 83,5 10,2

Đêm 59,4 7,7 94,0 9,7

Quá tải

ALTTr

(%)

24h 52,8 8,3 90,6 8,7

Ngày 46,9 9,7 82,2 15,6

Đêm 79,6 10,0 96,9 10,2

- GTTB các chỉ số huyết áp tâm thu, tâm trương, trung bình 24 giờ, ngày, đêm không khác

biệt có ý nghĩa ở bệnh nhân có hay không có tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái.

Tỷ lệ (%)

p < 0,05 p > 0,05 p < 0,05



- GTTB quá tải áp lực tâm thu, tâm trương ở bệnh nhân có tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái

cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân có chỉ số khối lượng cơ thất trái bình thường.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Dipper Nondipper HA đảo ngược

64,3

21,4

14,317

70,2

21,8

LVMI B.thường (n=14)

LVMI tăng (n=47)

Biểu đồ 2.3. Mối liên quan giữa LVMI với tỷ lệ BN dựa theo hình thái huyết áp.

Tỷ lệ nondipper ở bệnh nhân có tăng LVMI cao hơn có ý nghĩa.

3. BÀN LUẬN Bệnh nhân TH cũng đã có biến thiên huyết áp theo chiều hướng không thuận lợi song khi kết

hợp với bệnh ĐTĐ typ 2 thì sự biến thiên càng rõ nét hơn. Dựa vào kết quả do huyết áp liên tục 24

giờ đã phát hiện được tỉ lệ TH tâm thu đơn độc, chỉ THA về ban đêm ở nhóm bệnh nhân nghiên

cứu cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng. Cả 2 thể TH trên đều có thể gây biến chứng đặc biệt là

THA về đêm. Những bệnh nhân có H tăng nhiều về đêm hoặc chỉ THA về đêm dễ xảy ra các biến

cố cấp tính như đột quỵ não, suy tim cấp [10].

Ở người không THA có hiện tượng H TB ban ngày cao hơn so với ban đêm giúp cho cơ thể,

tim được "nghỉ ngơi, thư giãn". Kết quả so sánh giá trị trung bình các chỉ số HA, tần số tim và quá

tải áp lực ở BN THA cho thấy ban ngày và đêm vẫn có chênh lệch trong đó ban ngày đều cao hơn

so với ban đêm. Điều đó chứng tỏ ở BN THA vẫn còn duy trì được nhịp sinh học ngày - đêm của

huyết áp và tần số tim. Khi TH kèm theo ĐTĐ týp 2 thì giá trị HATT, TTr, TB ban ngày - đêm

tương đương nhau song quá tải áp lực tâm thu, tâm trương ban đêm cao hơn so với ban ngày. Đây

là một biểu hiện không có lợi, là yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện nhiều biến chứng nói chung và về

ban đêm nói riêng [3].

Khi so sánh giá trị trung bình quá tải áp lực tâm thu, tâm trương 24 giờ, ngày, đêm ở bệnh

nhân TH kèm ĐTĐ týp 2 đều nhận thấy cao hơn so với chri số tương ứng thuộc nhóm chứng

bệnh. Như vậy và tính chung cả ngày hoặc riêng ngày, đêm thì tỉ lệ quá tải áp lực đều cao hơn. Hiện

tượng tăng áp lực thường xuyên đều là yếu tố gây tác động lên các cơ quan.

Bảng3.1. Quá tải áp lực của một sô tác giả ở BN ĐTĐ typ 2

[1], [2], [5], [6].

Tác giả Đối tƣợng Tâm thu (%) Tâm trƣơng (%)

Kết quả NC TH + ĐTĐ 2 88,2 16,3 88,0 17,3

Bauduceau B BN ĐTĐ 2 94 21 98 16

Berrut G BN ĐTĐ 1 68 16 54 11

Jermendy G TH + ĐTĐ 2 98 19 87 15

Narkiewicz K TH + ĐTĐ 2 96 23 98 16

Tỷ lệ (%)

p > 0,05 p < 0,05 p < 0,05



Đặc biệt dựa vào huyết áp 24 giờ đã xác định được tỉ lệ mất hõm HA về đêm hoặc TH đảo ngược

ở BN THA nói chung song ở BN TH kèm ĐTĐ typ 2 đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng

bệnh. Kết quả cũng tương tự như quan sát của một số tác giả khác.

Bảng 3.2. Tỷ lệ nondipper ở BN THA của một số tác giả

[7], [9], [4], [8]

Tác giả Đối tƣợng Nondipper (%)

Kết quả nghiên cứu BN TH + ĐTĐ 2

THA

59,1

43,9

Laffenty ĐTĐ typ 1 48,6

PrzewlockaM ĐTĐ typ 2 + TH 64,0

Hassan MO ĐTĐ 2 48

Lindsay R ĐTĐ typ 2 60

Tóm lại sự kết hợp ĐTĐ typ 2 ở BN TH đã gây ra nhiều biến thiên HA không thuận lợi cho

tiến triển và nguy cơ gây biến chứng cao hơn so với BN TH đơn thuần.

Tình trạng dư cân, béo gây ảnh hưởng đối với sự xuất hiện, tiến triển, hiệu quả kiểm soát các

chỉ số của cả 2 bệnh TH và ĐTĐ typ 2. Dư cân, béo sẽ gây rối loạn chức năng của hệ thần kinh tự

động của cơ thể nói chung và của hệ tim mạch nói riêng và điển hình nhất là biến thiên nhịp tim,

huyết áp ngày - đêm, hiện tượng ngưng thở khi ngủ. Tuy có sự khác nhau về kết quả quan sát song

đa số tác giả nhận thấy mối liên quan giữa dư cân, béo với chỉ số, hình thái, huyết áp 24 giờ ở BN

TH , ĐTĐ typ 2. Mối liên quan đó chủ yếu với quá tải áp lực và hiện tượng mất hõm huyết áp về

đêm [7][8]. Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị trung bình các chỉ số huyết áp 24 giờ, tỉ lệ quá tải áp

lực liên quan chưa có ý nghĩa với dư cân, béo song tỉ lệ nondipper ở BN dư cân, béo tăng có ý nghĩa

so với khi có BMI ở mức bình thường. Tỉ lệ nondipper càng cao thì biến chứng cơ quan đích càng

tăng. Do đó việc điều chỉnh, kiểm soát BMI ở BN TH có ĐTĐ typ 2 là rất cần thiết cho tiến triển

và nguy cơ gây biến chứng trong đó có biến thiên huyết áp [1][3].

Rối loạn lipid máu là biểu hiện rất thường gặp ở cả BN TH và ĐTĐ typ 2, là yếu tố nguy cơ

chủ yếu gây vữa xơ động mạch và biến chứng cơ quan đích. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả

đã nhận thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa RLLP với biến thiên HA ở BN TH , ĐTĐ typ 2 [4][6].

Kết quả nghiên cứu cho thấy: tuy giá trị trung bình HATT, HATTr, HATB 24 giờ, ngày, đêm

liên quan chưa có ý nghĩa với RLLP song ở BN có RLLP thì giá trị trung bình QTALTT, QTALTTr

24 giờ, ngày, đêm đều cao hơn có ý nghĩa so với ở BN không có RLLP. Như vậy là RLLP đã gián

tiếp ảnh hưởng đến biến thiên huyết áp thể hiện qua tỷ lệ quá tải áp lực. Rối loạn lipid máu góp

phần gây biến đổi chức năng nội mạc mạch máu gia tăng sức cản động mạch [2][3].

Phì đại thất trái là biến chứng đặc trưng thường gặp ở BN TH song khi có phì đại thất trái

lại tác động ngược lại đối với chỉ số HA, gây biến thiên huyết áp nhiều hơn và biến chứng cơ quan

đích nặng hơn. Mối liên quan giữa LVMI với HA thể hiện trên khía cạnh quá tải áp lực, theo đó giá

trị trung bình quá tải áp lực tâm thu, tâm trương 24 giờ, ngày, đêm ở BN có tăng LVMI đều cao hơn

so với ở đối tượng có LVMI ở mức bình thường, còn giá trị chỉ số huyết áp liên quan chưa có ý

nghĩa. Tăng khối lượng cơ thất trái sẽ làm cho tim tăng co bóp, gây quá tải áp lực. Mức độ quá tải

áp lực tâm thu, tâm trương được bù trừ trong khoảng thời gian dài, tồn tại cho đến khi chức năng

tim bị suy giảm [5]. Mối liên quan giữa LVMI với hình thái HA còn thể hiện: Khi tăng LVMI sẽ

làm xuất hiện nhiều hơn tỷ lệ mất hõm huyết áp về đêm, cao hơn nhiều so với bệnh nhân có LVMI

ở mức bình thường (70,2% so với 21,4%).

Như vậy mối liên quan có ý nghĩa giữa các chỉ số huyết áp 24 giờ ở BN TH kèm ĐTĐ typ 2

với một số yếu tố nguy cơ như: dư cân, béo, RLLP, tăng LVMI chủ yếu thể hiện bởi sự biến đổi quá



tải áp lực và mất hõm huyết áp. Đây là những biểu hiện có thể làm gia tăng các biến chứng cấp hoặc

mạn tính ở đối tượng bệnh nhân trên.

KẾT LUẬN

Khảo sát đặc điểm chỉ số huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp có ĐTĐ typ 2 so sánh

với nhóm chứng bệnh chỉ TH đơn thuần có kết luận sau:

+ Số BN có THATT hoặc chỉ tăng H về đêm chiếm tỷ lệ cao hơn (11,5% và 13,1% so với

4,9% và 4,9%) so với NC

+ GTTB HATT, HATTr, HATB ngày và đêm tương đương nhau chứng tỏ HA không còn

biến đổi theo nhịp sinh học ngày - đêm.

+ Tỷ lệ quá tải áp lực tâm thu, tâm trương ban đêm cao hơn so với ban ngày.

+ GTTB quá tải áp lực tâm thu, tâm trương cao hơn so với nhóm chứng bệnh.

+ Tỷ lệ nondipper, H đảo ngược cao hơn (59,1% và 13,1% so với 43,9% và 4,9%).

+ Giá trị trung bình chỉ số huyết áp 24 giờ, ngày, đêm khác biệt không có ý nghĩa chứng tỏ

bệnh nhân không còn duy trì được sự biến thiên huyết áp theo nhịp ngày - đêm.

+ Bệnh nhân dư cân, béo, rối loạn lipid máu, tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái có tỷ lệ

nondipper cao hơn.

+ Tỷ lệ quá tải áp lực tâm thu, tâm trương ở bệnh nhân rối loạn lipid máu, tăng chỉ số khối

lượng cơ thất trái cao hơn so với bệnh nhân có các chỉ số tương ứng ở mức bình thường song liên

quan chưa có ý nghĩa với chỉ số khối cơ thể.


1. Bauduceau B, et al (2000). The impact of dipper and non-dipper charateristics in the

fluctuation of arterial blood pressure. A study of 484 diabetic patients. Arch Mal Coeur Vaiss; 93

(8): 969 - 973.

2. Berrut G, et at (1994). Value of ambulatory blood pressure monitoring in type 1 diabetic

patients with incipient diabetic. Am J Hypertens: 7 (3): 222 -227.

3. Frattola A, Parati G, Cuspidi C (1993). “Prognostic value of 24-hour blood pressure

variability”. J Hypertens, 11, pp. 1133-1137.

4. Hassan MO, et al (1993). Loss of the nocturnal dip and increased variability of blood

pressure in normotensive patients with non insulin - dependent diabetes mellitus. ClinPhysiol: 13

(5): 519 - 523.

5. Jermendy G, et al (1996). Day - night blood pressure variation in normotensive and

hypertensive NIDDM patients with asymptomatic autonomic neuropathy. Diabetes Res ClinPract:

34 (2): 107 - 114).

6. Narkiewicz K, et al (1993). Circadian rhythm of blood pressure and heart rate in

hypertension with type 2 diabetes mellitus. Kardiol Pol:39(7): 23- 26.

7. Lafferty A, et al (2000). Ambulatory blood pressure, microalbuminuria and autonomic

neuropathy in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes care: 23 (4): 533- 538.

8. Lindsay R, et al (1995). Reduced diurnal variation of blood pressure in non insulin-

dependent diabetic patients with microalbuminuria. J Hum Hypertens: 120 - 130.

9. Przewlocka M, et al (1999). Diurnal variation of blood pressure in type 2 diabetic

patients. Pol MerkuriuszLek: 7 (42): 253 - 255.

10. Yamamoto Y et al (1998).“ dverse effect of nighttime blood pressure on the outcome of

lacunar infarct patients” Strocke, 29 (3), pp. 570 - 576.

11. Angeli F., Verdecchia P.,(2005), “How Can We Use the Results of Ambulatory Blood

Pressure Monitoring in Clinical Practice?” Hypertension, 46 (25), pp. 987-990.



12. Anderson EA, Hoffman RP, Balon TW et al (1999). Hyperinsulinemia produces both

sympathetic neural activation and vasodilation in normal humans.

13. Albarran OG, Garcia RR (2001). Correlation between insulin suppression test and

quantitative insulin sensitivity check index in hypertensive and normotensive obese

patients.Diabetes care; 24(11): 1998-99.

14. Bellomo G., Narducci P., Rondoni F., et al. (1999) “Prognostic value of 24-hour blood

pressure in pregnancy”. J M , 282, pp.1447-52.

15. Bell.D.S.H (1989). Hypertension in the person with diabetes Amer. J med. Sci, vol 297 N

4/228 - 332.

16. Colin J., Giuseppe M., Gianfranco P., (2000), “ mbulatory bood pressure monitoring

and organ damage”, AHA, hypertension, 36, pp. 894-898.

17. Colwell JA (2000). Multifactorial aspects of the treatment of the type 2 diabetic

patients.Metabolism; 12 (suppl 1): 1- 4.

18. Ersoy C, ImamoglusBudak F (2005). Effect of amlodipine on insulin resistance & tumor

factor alpha levels in hypertensive obese type 2 diabetic patients. Indian J Med Res;120(5):481- 8.



CẬP NHẬT VỀ HELICOBACTER PYLORI:

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NĂM 2012 Đặng Ngọc Quý Huệ11

, Trần Văn Huy

Tóm tắt

Helicobacter pylori (Hp) gây ra hầu hết các bệnh lý dạ dày tá tràng. Lợi ích của việc tiệt trừ

Hp đã rõ, nhưng kết quả điều trị Hp ngày càng giảm chủ yếu là do Hp kháng thuốc. Tình hình Hp

kháng thuốc đang dần phổ biến và nghiêm trọng hơn ở Việt Nam và trên thế giới. Một số yếu tố có

liên quan đến Hp đề kháng kháng sinh như giới nữ và bệnh khó tiêu không loét. Việc khảo sát tỷ lệ

Hp đề kháng kháng sinh ở từng v ng, từng giai đoạn là kim chỉ nam để chọn phác đồ điều trị phù

hợp theo Maastricht IV. Khi đã thất bại qua 2 lần điều trị, cần thử tính nhạy cảm của Hp với kháng

sinh để có kế hoạch điều trị cho từng cá thể. Các biện pháp thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh chuẩn

được ưu tiên, trong đó E-test là chọn lựa ph hợp. Khi các test nhạy cảm kháng sinh chuẩn không

có sẵn, nên d ng PCR. Cần phải hành động ngay để vừa giảm tỷ lệ Hp đề kháng kháng sinh và vừa

tìm ra các phác đồ đạt hiệu quả- giá thành mà bệnh nhân lại dung nạp tốt.

Abtract:

UPDATE ON HELICOBACTER PYLORI

ANTIBIOTIC RESISTANCE, DIAGNOSIS AND TREATMENT IN 2012

Helicobacter pylori infection is the main cause of most gastroduodenal diseases. Although the

benefit of Hp eradication is proved clearly, the result of Hp eradication therapy has been gradually

decreased due to Hp antibiotic resistance. that has been increasingly common and serious both in

Vietnam and all over the world. There are some factors related to this matter such as female and

non-ulcer dyspepsia. Investigating the prevalence of Hp resistance to antibiotics in each region,

each period is the most decisive factor to choose the appropriate therapy according to Maastricht

IV. Once being failed on the- second- time treatment, it is necessary to test Hp’s susceptibility to

antibiotics in order to have right treatment planning for each one. Standard Helicobacter pylori

susceptibility tests will be done first, and E-test is appropriate. When these tests are not available,

do PCR. It is important to do such actions as soon as possible not only to decrease the prevalence

of Hp antibiotic resistance but also to find out the cost- effective therapy tolerated well by patients.

Đặt vấn đ :

Việc khám phá ra Helicobacter pylori (Hp) là nguyên nhân quan trọng gây ra hầu hết các

bệnh dạ dày tá tràng, từ viêm loét ống tiêu hoá, u M LT đến ung thư dạ dày đã làm thay đổi quan

niệm bệnh lý dạ dày từ không phải do nhiễm khuẩn chuyển sang do nhiễm khuẩn Hp; sau đó là việc

d ng thuốc điều trị tiệt trừ Hp đã chữa lành và cải thiện rõ rệt tiên lượng các bệnh lý này- thật sự là

một thay đổi lớn trong ngành tiêu hoá [23].

Trong những năm đầu sau khi phân lập, việc điều trị tiệt trừ Hp có vẽ khá thuận lợi. Năm

1996, nghiên cứu (NC) M CH I ở Châu Âu với phác đồ O C cho kết quả điều trị tiệt trừ Hp cao

đến 95-96% [18]. Tại Việt Nam, theo T.T. Trung, phác đồ O C đạt 96.5% tiệt trừ Hp năm

1998/1999 [39].

Tuy nhiên càng về sau này, tỷ lệ điều trị tiệt trừ Hp thành công ngày càng giảm. Phác đồ bộ ba

chuẩn gồm ức chế bơm proton + MO/Nitroimidazol +CL đã giảm đi 20-40% hiệu quả tiệt trừ

Hp[40]. Qua 20 NC từ 1999-2003 về hiệu quả của phác đồ PPI+ MO+CL , Megraud F. rút ra: tỷ

lệ điều trị tiệt trừ Hp thành công ở nhóm Hp nhạy cao hơn nhóm đề kháng CL , 87.8% sv 18.3%,

OR 24.5 (95% CI 17.2-35.0), p<0.001[23]. Năm 2007, Fichbach L. đã tiến hành một phân tích gộp

trên 10178 bn, rút ra kết luận: Hp đề kháng CL làm giảm hiệu quả của phác đồ gồm kháng tiết

11

Nghiên cứu sinh Đại học Y Dược Huế



+ MO+CL đến 66% và Hp đề kháng Nitroimidazol làm giảm hiệu quả của phác đồ gồm kháng

tiết +CL +Nitroimidazol khoảng 18% [6].

Ở nước ta, năm 2009, theo T.T.Trung phác đồ E C tiệt trừ Hp chỉ đạt 68.3% [39]; N.T.V.Hà,

2011, tỷ lệ tiệt trừ Hp của L C ở nhóm nhạy cảm cao hơn nhóm kháng CL 78.2% sv 28.3%,

p=0.001[32].

Nguyên nhân chính của việc hiệu quả tiệt trừ Hp của các phác đồ, đặc biệt phác đồ chuẩn

giảm dần, phát xuất từ nhiều phía: do bác sĩ, do bệnh nhân và cơ địa, do cơ chế quản lý thuốc và đặc

biệt do chính vi khuẩn Hp đã tự vệ bằng cách đề kháng kháng sinh (đkks).

Do có hơn 50% dân số thế giới [13] và khoảng 60%-74.6% dân số Việt Nam bị nhiễm

Hp[12]; do WHO và tổ chức ung thư quốc tế- I RC đã xếp Hp vào nhóm I sinh ung thư [14], nên

việc tìm ra các phác đồ để điều trị tiệt trừ Hp, đặc biệt Hp kháng thuốc, phải thành công >80%-

grade D, theo ý định điều trị (ITT)[11],[20], hoặc thậm chí ít nhất 90% theo protocol (PP) [9], thật

sự cần có một chiến lược tiếp cận đồng bộ của cả giới y học và cộng đồng. Bài viết này nhằm tổng

quan lại tình hình Hp đề kháng kháng sinh, các phương pháp chẩn đoán kháng thuốc và thái độ xử

trí Hp kháng thuốc hiện nay.

Tình hình p đ kháng kháng sinh trên thế giới v trong nước

Trong những năm gần đây, nhiều NC cho thấy tình hình Hp đề kháng kháng sinh ngày càng

trở nên thường gặp, cả ở Việt Nam và trên thế giới, trong đó quan trọng và phổ biến nhất là đề

kháng CL và MET, tiếp đến là QUI và các kháng sinh khác [19],[29],[38]. Tỷ lệ Hp ĐKKS thay

đổi t y theo địa lý. Phân tích gộp qua 31 NC giai đoạn 1993- 2009 [4] đã khái quát tình hình Hp

ĐKKS ở các châu lục [4],[41], như hình 1.

Các kháng sinh hiện đang thường d ng để điều trị tiệt trừ Hp: MO, CL , MET, LEV, TET,

RIF và FUR. Hp đề kháng kháng sinh có thể đề kháng với 1 hoặc nhiều kháng sinh trong các loại

kháng sinh này.

Hp kháng CLA: Ở Trung Quốc, tỷ lệ Hp đề kháng với CL tăng từ 14.8 to 65.4%, từ năm

2000 đến 2009 [8]. Cho đến năm 2010, ở Mỹ và một số nước phát triển ở Châu Âu và Châu Á, tần

suất Hp ĐKKS với CL cao ≥20%; Tây Ban Nha, Thổ Nhĩ Kỳ và Cameroon có tỷ lệ Hp đề kháng

CL rất cao: 49.2, 48.5 và 44.7% [3], Ấn Độ 2003: 45% [13]; trong khi ở Thái Lan khá thấp, năm

2011: 3.0%[19]. Còn ở miền nam BaLan thì tỷ lệ Hp đề kháng CL từ 2006- 2008 là 34%, trong đó

ĐKKS nguyên phát 21%, thứ phát 80%; đến năm 2009-2011, giảm chỉ còn 22% trong đó ĐKKS

nguyên phát 19%, thứ phát 38%[15]. Ở Nhật, 2011, 55.6% Hp đề kháng CLA [42].

Hình 1: Tỷ lệ Hp đề kháng kháng sinh ở bốn châu lục khác nhau (1993-2009)[41]

Hp kháng MET: tại Đài Loan, tỷ lệ Hp đề kháng với MET thay đổi từ 27.6% giai đoạn 1998-

2007 so với 51.9% giai đoạn 2004- 2005 [4], đến năm 2009 là 11% [13]. Trung Quốc có tỷ lệ Hp đề



kháng với MET tăng từ 38.9 đến 78.8%, từ 2000 đến 2009 [8]. Năm 2010, tần suất Hp đề kháng

MET rất cao ≥80% được báo cáo ở Châu Phi, Châu Á và Nam Mỹ; đặc biệt ở Senegal: 90% và

Cameroon: 93.2% [3]. Tại Đông Nam Á 2006: 100%[13], Malaysia 2011: 75.5% [10].

Hp kháng QUI: Hp đề kháng tiên phát với Quinolone khoảng ≥10% ở các nước phát triển

Châu Âu và Châu Á [3]. Ở Đài Loan, năm 2009: 9% [13]; Nhật 2001-2004: 14.9% [4], năm 2011

tăng: 38.6% [42].

Bảng 1: Tần suất Hp đề kháng kháng sinh ở một số quốc gia

Quốc gia Thời gian, N Loại kháng sinh

Amo Cla Met Lev Tet Đa kháng

Bỉ [29] 1990-2009 0% 23.7% 30.6% 0.01%

Đài Loan [4] 1998 1.0% 27.6%

2004 36.1% 51.9%

Thái Lan [19] 2005-2011 (1327) 5.6% 3.0% 47.1% 1.9% 5.0%

Trung Quốc [38] 2008-2010 (562) 4.9% 37.8% 69.7% 36.4% 2.3%

Hp đề kháng các kháng sinh khác: theo Boyanova L. báo cáo năm 2010, đề kháng tiên phát

với MO thấp 0-2% ở Châu Âu, nhưng cao hơn 6-59% ở Châu Phi, Châu Á và Nam Mỹ. Có sự

giảm đề kháng với MO ở Trung Quốc 2.1 (2000) còn 0.3% (2009) [41]. Tương tự, đề kháng TET

0-5% ở hầu hết các nước và có cao hơn 9-27% ở Châu Á và Nam Mỹ. Sự gia tăng đề kháng với

CL , Quinolone và đề kháng đa thuốc chỉ 0-5% ở Châu Âu nhưng thường gặp hơn ở Braxin [3]. Tỷ

lệ Hp đề kháng MO bằng 0% ở một số NC năm 2011 như Goh và Karczewska [10],[16], nhưng tỷ

lệ này tăng lên đến 49.5% rồi 72.7% sau 2-3 lần điều trị Hp thất bại [35]. Bảng 1 trình bày tỷ lệ Hp

đề kháng kháng sinh cụ thể ở một số quốc gia.

Rifabutin: là kháng sinh mới, d ng trong điều trị lao, gần đây được sử dụng trong liệu pháp

cứu vãn để tiệt trừ Hp. Chỉ định rất hạn chế do nguy cơ gia tăng đề kháng của vi khuẩn lao với RIF

sẽ làm cho việc điều trị lao gặp khó khăn. Tỷ lệ Hp đề kháng RIF rất thấp, theo phân tích tổng quan

hệ thống từ năm 2006-2009 trên toàn thế giới là 1.4% [4], và theo NC tại Nhật qua 7 năm từ 2004-

2011 là 0.24% [34].

Furazolidon: là kháng sinh nhóm nitrofurans. Tỷ lệ Hp đề kháng FUR ở Brazil theo Mendoca

là 4% [27], ở Iran 2007 là 9% [13] .

Đa đề kháng thuốc: khi Hp đề kháng ≥2 kháng sinh gọi là đa kháng thuốc. Một số nơi có tỷ lệ

Hp đa kháng thuốc cao như: laska 1999-2003: 15%, Hồng Kông 2004-2005: 8.9% và Đức 2006-

2007: 15.1%, trong đó ở Đức có 13.4% Hp đề kháng với 3 loại kháng sinh CL +MET+LEV; Ở

Bulgari, có gần 5% Hp đề kháng với 4 loại kháng sinh: CL +MET+LEV+RIF [4]. BN đã điều trị

tiệt trừ Hp có tỷ lệ Hp đa kháng thuốc cao hơn nhóm chưa điều trị, 15.4% sv 4.2%, p<0.05[2].

Một số nghiên cứu về Hp kháng thuốc ở Việt Nam: tình hình Hp đề kháng kháng sinh tại nước

ta cũng không khả quan gì hơn so với thế giới (bảng 2). Hp đề kháng với MO thất thường, dao

động từ 0%-43.6%; đề kháng với TET vẫn còn thấp. Tỷ lệ Hp ĐKKS với LEV khá cao 18.4% và

chỉ có 1 nghiên cứu.

Đáng lưu ý: tất cả các nghiên cứu trên đều có tỷ lệ Hp đề kháng với CL cao >20% và với

MET rất cao >50%- 95.5%; Tỷ lệ bệnh nhân đề kháng CL ở tp.HCM cao hơn ở Hà Nội 49% so

với (sv) 18.5%, p=0.001[1]. Tỷ lệ Hp đa kháng năm 2012 của Việt Nam cao hơn nhiều so với các

nước.

Bảng 2: Tần suất Hp đề kháng kháng sinh các nghiên cứu trong nước



Tác giả Thời

gian

Loại kháng sinh

Amo Cla Met Lev Tet Đa kháng

Lê Đình Minh Nhân [17] 2006 0% 38.5% 50.8% 9.2%

Nguyễn Văn Thịnh [33] 2009 33.9% 21.4% 94.6% 21.4%

Nguyễn Thị Nguyệt [31] 2010 35.5% 26.67% 95.5% 17.78%

Nguyễn Thị Việt Hà [32] 2011 0.5% 50.9% 65.3%

Nguyễn Đức Toàn [30] 2012 43.6% 36.6% 94.2% 20.9% 56.4%

Binh T.T [1] 2012 0% 33% 69.9% 18.4% 5.8% CLA+MET

24.3%

Trong khi vấn đề Hp đề kháng MET có thể vượt qua bằng cách tăng liều và thời gian điều trị

[21] thì việc Hp đề kháng với CL và LEV lại quá khó khăn trên lâm sàng do không thể vượt qua

bằng tăng liều và kéo dài thời gian điều trị [37]. Đề kháng của Hp với CL càng cao thì hiệu quả

tiệt trừ Hp càng giảm.

Cơ chế p đ kháng kháng sinh

Từng loại KS khác nhau có các cách khác nhau tác động lên Hp để tiệt trừ Hp, và ngược lại,

chính Hp sinh ra các cơ chế khác nhau đề kháng lại các KS. Hp đề kháng kháng sinh có thể là tiên

phát hoặc thứ phát. Đề kháng tiên phát do tự vi khuẩn đột biến, đề kháng thứ phát thường gặp với

một kháng sinh sau khi d ng nó điều trị cho một bệnh lý khác hoặc điều trị Hp thất bại. Các cơ chế

ĐKKS [7],[22],[26],[41], (bảng 3).

Với CL : liên quan đến gen 23S rRN trong tiểu phần 50S ribosom, do đột biến gen ở vị trí

2143 (chuyển tới G); các đột biến khác ở vị trí 2142 ( -G) và 2182 (C-T). Cơ chế bơm ngược

thuốc proton ra khỏi tế bào, ngăn kháng sinh gắn với ribosom đóng vai trò quan trọng trong đề

kháng thứ phát của CL .

Với MET: cơ chế phức tạp và liên quan đến các gen frx và rdx . Có thể Hp chỉ đề kháng

kiểu hình mà không phát hiện được đột biến ở 2 gen trên, nên có thể có cơ chế khác kết hợp, ví dụ

vai trò của protein Fur.

Bảng 3: Các vị trí gen đột biến liên quan đến nhóm kháng sinh Hp đề kháng

Nhóm kháng sinh Gen liên quan

Macrolides 23S rRNA

Metronidazol rdxA, frxA

Quinolones gyrA

Rifamycines rpoB

Amoxicilline pbp-1A

Tetracycline 16S rRNA

Với MO: liên quan gen pbp-1 , do Hp thay đổi protein gắn kết với penicilline, có 3 vị trí

thay đổi liên quan đến Hp đề kháng MO là Ser 414 Arg, Thr 556Ser và Asn 562.

Với TET: do đột biến gen 16S rRN , ngoài ra, sự có mặt hay không của carbonyl cyanide m-

chlorophenylhydrazone (CCCP), sẽ ảnh hưởng đến sự tích tụ kháng sinh trong tế tào và tạo ra sự đề

kháng có ý nghĩa trong lâm sàng.

Với LEV/quinolone: do đột biến gen gyrase (gyr ), mà chủ yếu có lẽ ở sn87 hoặc

Asp91 ; đột biến gyrB cũng được xác định ở Hp đề kháng LEV.

Với Rifabutin: thuốc tác động trực tiếp lên rpoB của Hp; cơ chế Hp đề kháng với Rifabutin

vẫn còn chưa rõ, một số nghiên cứu chỉ ra đề kháng chéo giữa rifabutin và rifampin bởi đột biến ở

rpoB vị trí 524, 525 và 585 [41].



Đề kháng kháng sinh có thể là nguyên phát hoặc thứ phát. Nguyên phát là do chính bản thân

vi khuẩn gây đột biến gen và tự tạo khả năng đề kháng kháng sinh. Đề kháng thứ phát thường do

Hp đã tiếp xúc với kháng sinh từ cộng đồng do bn được điều trị bệnh lý khác như: tai mũi họng, hô

hấp, viêm phần phụ, … hoặc do chính quá trình một bn được điều trị tiệt trừ Hp nhưng thất bại.

Các yếu t ảnh hư ng đến p đ kháng kháng sinh

Việc Hp đề kháng với kháng sinh làm giảm hiệu quả của các phác đồ điều trị tiệt trừ Hp

không đạt như mong muốn, nghĩa là ít nhất phải đạt >80% [11]. Đối mặt với khó khăn này cần giải

quyết bằng 2 đường: một là phải thử nghiệm xem Hp đề kháng với kháng sinh nào để tránh, không

d ng hoặc thay đổi cách d ng ph hợp; hai là tìm các yếu tố ảnh hưởng đến việc Hp ĐKKS làm

thay đổi các yếu tố đó theo hướng có lợi cho điều trị nếu có thể.

Một số nghiên cứu đã được tiến hành để tìm hiểu về vấn đề này, liên quan đến tuổi, giới, tiền

sử d ng thuốc, đã điều trị tiệt trừ Hp thất bại, đánh giá tiêu thụ các kháng sinh liên quan các phác đồ

điều trị, bệnh lý cơ bản, … Một NC tổng quan hệ thống từ 1993-2009 của De Francessco V. năm

2010 rút ra: với Hp đề kháng CL nguyên phát gặp nhiều ở nữ > nam (OR 1.4, 95% CI= 1.2-1.5),

khó tiêu không loét > loét tiêu hoá (OR 1.6, 95%CI= 1.3-1.8), p<0.05. Trong khi với MET thì nữ

cũng nhiều hơn nam nhưng loét tiêu hoá lại nhiều hơn khó tiêu không loét, p<0.05. Đề kháng với

LEV gặp ở người >45 tuổi nhiều hơn <45 tuổi, p<0.05 [4]. Qua phân tích việc kê toa ngoại trú ở 18

nước Châu Âu từ năm 2001-2008 để nhận xét tình hình Hp đề kháng kháng sinh trong 2 năm 2008-

2009 cho thấy: khi gia tăng mức tiêu thụ quinolone thì tỷ lệ Hp đề kháng LEV cũng gia tăng,

p=0.0013; khi tăng d ng macrolid tác dụng dài thì tỷ lệ Hp đề kháng CL càng cao, p=0.036[25].

Tại Mỹ, năm 2002, nghiên cứu trên 3624 bn, cho thấy: Hp đề kháng CL cao hơn khi bn có tuổi

cao, phái nữ, bệnh loét không hoạt động. Đề kháng MET phối hợp chặc chẽ với giới nữ. Đề kháng

với MO thường thấp và không phối hợp có ý nghĩa với bất kỳ nguy cơ nào [28]. Nghiên cứu ở

Thái Lan, năm 2011 rút ra kết luận: bệnh nhân >40 tuổi có nhiễm Hp thì tỷ lệ Hp đề kháng cao hơn

nhóm <40 tuổi, với cả 3 loại kháng sinh: MO, CL và MET, p<0.05[19].

Tại Việt Nam, nghiên cứu trên bệnh nhi tại BV Nhi TW của N.T.V. Hà cho thấy Hp đề kháng

CL gặp nhiều hơn ở trẻ sống ở thành phố hơn nông thôn; ngược lại kháng MET gặp ở trẻ nông

thôn nhiều hơn và gặp ở trẻ nam nhiều hơn nữ, p<0.05[32]. Nhiều lý do để giải thích cho vấn đề

ngày càng tăng tỷ lệ Hp đề kháng KS, đặc biệt CL . Thứ nhất: CL được kê toa đơn trị liệu một

cách rộng rãi rông rãi cho các bệnh lý nhiễm tr ng hô hấp, tai mũi họng. Thứ hai: tần suất Hp đề

kháng với kháng sinh ở những v ng khác nhau liên quan đến mức tiêu thụ kháng sinh trong v ng,

ví dụ ở các nước có chính sách d ng macrolid khôn ngoan thì tỷ lệ Hp ĐKKS vẫn thấp. Thứ ba: các

chủng Hp khác nhau ở những v ng địa lý khác nhau (các type: Đông Á, Nam-Trung Á, Châu phi-

Iberian và Châu Âu) có thể là một yếu tố giải thích cho sự khác biệt về tính đề kháng KS [41]. Đề

kháng của Hp với CL và LEV hầu như do việc d ng những thuốc này vì những nhiễm tr ng khác

hơn là do điều trị Hp[24].

Các kỹ thuật chẩn đoán p đ kháng kháng sinh

Có 2 kỹ thuật xác định Hp kháng thuốc và tương ứng với 2 cách thể hiện ĐKKS: đề kháng

kiểu hình và đề kháng kiểu gen [22],[26]. Hai kỹ thuật đó là: kỹ thuật nuôi cấy, định danh, làm

KSĐ, MIC và kỹ thuật sinh học phân tử. Đề kháng kiểu hình: dựa trên nguyên lý khuếch tán hoặc

pha loãng. Trước hết phải nuôi cấy, định danh Hp (+), sau đó làm kháng sinh đồ cho Hp, dựa trên

quan sát, đánh giá đáp ứng của Hp trên in-vitro với các nồng độ kháng sinh bằng khuếch tán hoặc

pha loãng và xác định MIC. Đề kháng kiểu gen: dựa vào xác định kiểu gen bằng PCR. Sau khi xác

định Hp (+) bằng PCR, tiếp tục khảo sát cấu trúc gen Hp có hay không có bất thường ở những v ng

gen gây đột biến kháng thuốc.

Phương pháp kiểu hình thường được d ng để đánh giá tính nhạy cảm của Hp với kháng sinh,

tuy nhiên, đề kháng gây ra là do đột biến gen nên phương pháp sinh học phân tử đang được sử

dụng, đặc biệt với CL , và đang phát triển cho các kháng sinh khác [26].



Phương pháp ác định p Đ S ki u hình ằng kháng sinh đồ v MIC gồm 4 phương

pháp sau [22],[23],[26]:

Phương pháp pha loãng kháng sinh thủ công:

- Hòa loãng đĩa thạch (agar dilution): là phương pháp tin cậy để làm tham chiếu cho các

phương pháp khác. Có nhiều đĩa thạch với nhiều nồng độ kháng sinh khác nhau giảm dần, cho Hp

vào tất cả các đĩa và quan sát đĩa có nồng độ thấp nhất ức chế được sự phát triển của Hp. Phương

pháp này được CLSI và nhóm nghiên cứu về Hp Châu Âu chấp nhận làm test nhạy cảm kháng sinh

cho Hp [22].

- Vi pha loãng Broth (Broth microdilution): là phương pháp không được d ng thường xuyên

do Hp là vi khuẩn khó nuôi cấy. Pha loãng kháng sinh với nhiều nồng độ khác nhau giảm dần trên

hàng loạt ống nghiệm, cho Hp vào tất cả các ống nghiệm và quan sát ống có nồng độ thấp nhất ức

chế được sự phát triển của Hp.

Quy trình của cả 2 cách làm trên đều gồm pha kháng sinh với nhiều nồng độ khác nhau rất chi

tiết vào nhiều ống nghiệm, giếng thạch, rất thủ công, tỷ mỷ, tốn công, tốn thời gian và đòi hỏi kỷ

thuật viên phải thật sự có kinh nghiệm.

Phương pháp không pha loãng kháng sinh thủ công:

- Phương pháp khuếch tán đĩa thạch (disk diffusion/ Kirby-Bauer): là phương pháp dễ nhất

và kinh tế nhất. Một đĩa thạch có thể đặt 6-7 loại đĩa kháng sinh khác nhau, quan sát và đo đường

kính v ng vô khuẩn, xác định tính nhạy cảm và MIC theo bảng hướng dẫn của CLSI (Clinical

Laboratory Standards Institute).

- Epsilometer test: nguyên lý dựa vào khuyết tán. Đặt que E-test đã được nhúng sẵn kháng

sinh cần thử theo gradient nồng độ đã vạch trên que E-test (mcg/mL) vào đĩa thạch và đọc kết quả

định lượng MIC trên que nhúng là con số ở điểm gặp nhau của hình elip và que E-test.

Hình 2: Các phương pháp xác định tính nhạy cảm kháng sinh bằng định lượng MIC

E-test là kỹ thuật dễ làm, độ chính xác cao khi so với các phương pháp tham chiếu khác như

phương pháp hoà loãng khay thạch, phương pháp vi pha loãng Broth và phương pháp khuyết tán đĩa

thạch. E-test tương quan tốt với phương pháp hoà loãng đĩa thạch 91.3% và 98.8% với các mức pha

loãng 1 và 2log2; E-test càng tương quan tốt hơn với phương pháp vi pha loãng Broth, 91.6% và

99.1% với các mức pha loãng 1 và 2log2[36].

Phương pháp ác định p Đ S ki u gen ằng PCR

Hp đề kháng kháng sinh chủ yếu là do đột biến gen, mà trong hầu hết các trường hợp các vị trí

đột biến được biểu hiện và dễ dàng phát hiện với phương pháp sinh học phân tử [26], trong đó

phương pháp dựa vào PCR thường d ng nhất, riêng MET là một kháng sinh phức tạp, cần tiếp tục

phát triển phương pháp kiểu hình và phương pháp mới phát hiện protein rdx .

Đối với CL , xác định Hp có đột biến ở 23S rRN có thể cần hoặc không cần khuếch đại

gen. Khi d ng khuếch đại gen, có 2 phương pháp chính là: PCR-RFLP và real-time PCR. FISH là



phương pháp không cần khuếch đại gen. Trong khi real-time PCR vừa có thể phát hiện Hp trực tiếp

từ mẫu sinh thiết vừa xác định được vị trí gen đột biến thì một các tiếp cận khác với 2 đầu dò cho

kết quả nhanh hơn trong vòng 2 giờ mà lại có độ ph hợp với kiểu hình rất cao, 96.4% [26]. Gần

đây việc áp dụng PCR với mẫu bệnh phẩm phân, một biện pháp không xâm, là một cuộc cách mạng

trong xác định tính nhạy cảm của Hp với kháng sinh [23],[26].

Với các kháng sinh khác, việc áp dụng PCR còn ít: Quinolones- d ng phương pháp phân tích

đường cong FRET-melting; d ng test GenoType HelicoDR để xác định đột biến gen ở codon 87 và

91; TET: dùng phương pháp PCR-RFLP. Phương pháp sinh học phân tử cũng xác định được Hp đề

kháng Rifabutin do có đột biến gen ở vị trí rpoB [34]; cần có những hiểu biết sâu hơn về đột biến

gen pbp-1 để tìm phương pháp sinh học phân tử phát hiện Hp đề kháng MO [26].

Khi so sánh 2 phương pháp xác định tính đề kháng kháng sinh của Hp trong c ng một nghiên

cứu, Francessco đã nhận thấy: tỷ lệ đề kháng kiểu hình thấp hơn kiểu gen, 18.4% sv 37.6%,

p<0.001, và sự nhất quán về kết quả của cả 2 phương pháp là 71.2% trường hợp [5].

Phương pháp PCR để xác định tính đề kháng kháng sinh của Hp hiện vẫn còn chưa phổ biến,

chỉ áp dụng cho nghiên cứu, vì 2 lý do: giá thành cao và tính khả thi về phương tiện ở từng cơ sở y

tế khác nhau. Trong các phương pháp xác định Hp ĐKKS kiểu hình thì E-test khá tiện lợi, dễ d ng,

giá cả hợp lý, khả thi và quan trọng là tin cậy; E-test đã được WHO công nhận từ năm 1988.

Thái độ ử tr p đ kháng kháng sinh theo M stricht IV[21]:

CL được xác định là kháng sinh chìa khóa trong điều trị tiệt trừ Hp, chính vì thế tỷ lệ Hp đề

kháng với CL cũng là chìa khóa cho hướng dẫn điều trị trong Maastricht IV, 2012 (sơ đồ 1).

Thứ nhất, dựa vào sơ đồ này, ch ng ta nhận thấy tỷ lệ Hp kháng CLA <20% hay > 20%

ở mỗi v ng, mỗi đất nước là một con số tiên quyết, nó quyết định cho việc Bác sĩ sẽ chọn phác đồ

điều trị nào cho ph hợp với người bệnh hiện có Hp cần được điều trị, mà bệnh nhân đó chưa từng

được điều trị, theo 2 nhánh khác nhau.

Nhánh 1- khi p Đ CL 2 % tình huống này do mức Hp đề kháng CL còn thấp nên

CL vẫn còn tác dụng tốt và được chọn vào phác đồ chuẩn ngay từ đầu. Chúng ta có thể 1 trong 3

phác đồ trong trị liệu thứ nhất (1st- line), gồm: hoặc PPI-C , hoặc PPI-CM, hoặc phác đồ 4 thuốc có

Bismuth (PPI+B+M+T- PBMT). Nếu thất bại với trị liệu thứ nhất, thì chúng ta theo sơ đồ để chỉ

định tiếp trị liệu thứ 2, gồm: hoặc phác đồ PBMT, hoặc PPI-L . Chọn phác đồ nào trong trị liệu thứ

2 là t y vào việc phác đồ nào đã được sử dụng trong trị liệu thứ nhất, nếu trong trị liệu thứ nhất đã

sử dụng PPI-C hoặc PPI-CM, thì trị liệu thứ 2 phải chọn là PBMT; ngược lại nếu trong trị liệu thứ

nhất đã d ng PBMT thì phải chọn PPI-LA trong trị liệu thứ 2.

Nhánh 2- khi p đ kháng CL >2 % do việc Hp đề kháng với CL làm giảm tỷ lệ tiệt trừ

Hp thấp đến 10-30% nên hoặc loại CL khỏi phác đồ điều trị trên nhóm bệnh nhân này, hoặc phải

có cách d ng khác đối với CL . Trị liệu thứ nhất gồm 3 phác đồ, mỗi phác đồ đều gồm 4 thuốc và

cách sử dụng có khác nhau. Chúng ta có thể chọn hoặc phác đồ 4 thuốc có Bismuth PBMT hoặc

phác đồ 4 thuốc không có Bismuth (gồm phác đồ trình tự P-A 5 ngày-tiếp theo P-C 5 ngày cho đủ

10 ngày và phác đồ đồng thời P-CAM).

Thứ hai: khi nào cần thử tính nhạy cảm của Hp với kháng sinh? ở cả 2 nhánh 1 và 2, nếu

Hp vẫn chưa bị diệt sau trị liệu thứ 2: chỉ định trị liệu thứ 3: điều trị dựa vào kháng sinh đồ của Hp,

(EL:4, GOR: A).

Thứ ba: Chọn test nào để xác định tính đề kháng của Hp khi có chỉ định? Masstricht IV

ưu tiên test nhạy cảm chuẩn trước, nếu không có sẵn, thì PCR có thể d ng để phát hiện Hp và xác

định Hp đề kháng CL và/hoặc QUI qua mẫu sinh thiết dạ dày, (EL: 1b, GOR: A).

Thứ tƣ: ứng dụng thực tế nhƣ thế nào? không phải tất cả các v ng, các nước đều làm được

khảo sát về tỷ lệ Hp đề kháng CL . Nếu vậy dựa vào đâu để điều trị? Nếu chọn ngẫu nhiên hoặc

cảm tính một phác đồ nào đó trong sơ đồ trên để điều trị cho người bệnh thì khả năng tiệt trừ Hp sẽ



là may rủi mà lại làm tăng tỷ lệ Hp đề kháng kháng sinh thứ phát. Lưu ý rằng ở cả 2 nhánh 1 và 2

của sơ đồ, trong trị liệu đầu tiên đều có PBMT, cho d tỷ lệ Hp đề kháng CL <20% hay >20%.

Như là một suy luận logic, chúng ta có thể chọn phác đồ PBMT cho bệnh nhân chưa từng

được điều trị Hp, mà bệnh nhân này đang sống ở v ng chưa có điều tra về tỷ lệ Hp đề kháng CL ,

giống như một số tỉnh thành của nước ta. Không những thế, phác đồ PBMT cũng là chọn lựa, khi

trước đó bệnh nhân đã được điều trị tiệt trừ Hp mà chưa sử dụng phác đồ này. Tuy nhiên, so với các

phác đồ khác trong sơ đồ, việc tuân thủ điều trị là vấn đề cần được giải thích kỹ cho người bệnh khi

áp dụng phác đồ PBMT. Tình hình thực tế ở nước ta qua các nghiên cứu từ 2006-2012, đều có tỷ lệ

đề kháng >20% (21.4-50.9%) [1],[17],[30],[31],[32],[33], nên xem xét quyết định bỏ phác đồ P-

C /M trong thực tế (Treatment, Statement 7: nên bỏ phác đồ bộ ba chuẩn có chứa PPI+CLA khi

không làm test nhạy cảm kháng sinh ở những vùng có Hp đề kháng CLA 15-20%), hoặc phải làm

một nghiên cứu về tỷ lệ Hp đề kháng CL trong cộng đồng.

Sơ đồ 1: Hướng dẫn chọn lựa phác đồ điều trị Hp theo tỷ lệ Hp đề kháng Clarithromycin

Khi bệnh nhân dị ứng với Penicillin: nếu ở v ng có Hp đề kháng CL thấp →với trị liệu thứ

nhất nên chọn P-CM (nhánh 1, trị liệu thứ nhất); v ng đề kháng CL cao →nên chọn PBMT hoặc

có thể P-TM (nhánh 2, trị liệu thứ nhất). Ở trị liệu thứ hai, khi dị ứng với penicillin ở v ng có đề

kháng QUI thấp, nên chọn P-LC.

Tỷ lệ Hp đề kháng Clarithromycin

trong vùng?

< 20%

Hoặc PPI-CA

Hoặc PPI-CM

Hoặc 4 thuốc có Bismuth: PBMT

Hoặc 4 thuốc có Bismuth: PBMT

Nếu không có sẵn Bismuth, thì chọn 4

thuốc không có Bismuth:

Hoặc phác đồ trình tự PA-PCM

Hoặc phác đồ đồng thời PACM

Hoặc 4 thuốc có Bismuth: PBMT Hoặc

PPI-LA

Hoặc PPI-LA

> 20%

Sau 2 lần thất bại: chọn lựa kháng sinh điều trị cần dựa

vào test nhạy cảm Hp với kháng sinh

1st line

2nd

line

3rd

line



Ngoài các phác đồ trong sơ đồ trên nhƣ: bộ ba, bộ tứ có Bismuth, bộ tứ không có Bismuth,

phác đồ nối tiếp, đồng thời và cứu vãn, hiện nay cộng đồng y học vẫn tiếp tục tìm kiếm phác đồ đơn

giản, dễ tuân thủ nhưng tỷ lệ tiệt trừ Hp phải đạt yêu cầu tối thiểu >80% theo ITT [11].

Các biện pháp làm tăng hiệu quả phác đồ tiệt trừ Hp cũng sẽ làm giảm tỷ lệ Hp ĐKKS

thứ phát:

Bệnh nhân: cần giảm cân nặng nếu béo phì; nên bỏ thuốc lá vì nguy cơ thất bại điều trị gần

gấp đôi (OR 1.95 95% CI 1.55-2.45);cần tuân thủ điều trị tốt.

Bác sĩ: chọn phác đồ theo từng bước hướng dẫn của Maastrich IV; khi thất bại sau 2 lần điều

trị bắt buộc phải cấy Hp và làm test nhạy cảm kháng sinh để dựa vào đó điều trị cho từng cá thể.

Giải thích bệnh nhân về tác dụng phụ để họ tuân thủ điều trị tốt:không bỏ thuốc giữa chừng, d ng

thuốc đúng cách, giờ giấc, trước hay sau ăn, …Lưu ý không tự thay thế thuốc: TET bằng

Doxycycline, LEV và Moxifloxacin bằng Ciprofloxacin; MO bằng ugmentin; CL bằng các

thuốc khác trong nhóm. Phối hợp thuốc hợp lý: nên d ng PPI có thể với liều gấp đôi liều chuẩn,

d ng thêm probiotic, acetylcystein; không nên d ng thuốc tăng nhu động.

Các cấp quản lý y-dược: điều đầu tiên cần thực hiện là khảo sát tính ĐKKS của Hp ở từng

v ng để áp dụng Maastricht IV. Thành lập hội đồng kiểm soát d ng kháng sinh; quản lý dược tốt,

không kê toa, bán thuốc tràn lan như CL cho các bệnh lý tai mũi họng và hô hấp, MET cho các

bệnh tiêu hóa, LEV cho hô hấp, … đặc biệt cần quản lý nghiêm ngặt việc d ng các kháng sinh chìa

khóa cho Hp như: CL , LEV.

T i liệu th m khảo 1 Binh, T. T., Shiota, S., Nguyen, L. T., Ho, D. D., Hoang, H. H., Ta, L., et al. (2012). The

Incidence of Primary Antibiotic Resistance of Helicobacter pylori in Vietnam. J Clin Gastroenterol,

47(3):233-8.

2 Boyanova, L. (2009). Prevalence of multidrug-resistant Helicobacter pylori in Bulgaria. J Med

Microbiol, 58(Pt 7), 930-935.

3 Boyanova, L. & Mitov, I. (2010). Geographic map and evolution of primary Helicobacter pylori

resistance to antibacterial agents. Expert Rev Anti Infect Ther, 8(1), 59-70.

4 De Francesco, V., Giorgio, F., Hassan, C., Manes, G., Vannella, L., Panella, C., et al. (2010).

Worldwide H. pylori antibiotic resistance: a systematic review. J Gastrointestin Liver Dis, 19(4),

409-414.

5 De Francesco, V., Zullo, A., Ierardi, E., Giorgio, F., Perna, F., Hassan, C., et al. (2010).

Phenotypic and genotypic Helicobacter pylori clarithromycin resistance and therapeutic outcome:

benefits and limits. J Antimicrob Chemother, 65(2), 327-332.

6 Fischbach, L. (2007). Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of

triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther, 26(3),

343-357.

7 Francesco, V. D., Zullo, A., Hassan, C., Giorgio, F., Rosania, R. and Ierardi, E. (2011).

Mechanisms of Helicobacter pylori antibiotic resistance: An updated appraisal. World J

Gastrointest Pathophysiol, 2(3), 35-41.

8 Gao, W., Cheng, H., Hu, F., Li, J., Wang, L., Yang, G., et al. (2010). The evolution of

Helicobacter pylori antibiotics resistance over 10 years in Beijing, China. Helicobacter, 15(5), 460-

466.

9 Georgopoulos, S. D., Papastergiou, V. and Karatapanis, S. (2012). Helicobacter pylori

Eradication Therapies in the Era of Increasing Antibiotic Resistance: A Paradigm Shift to Improved

Efficacy. Gastroenterol Res Pract, 2012, 35(1):56-65.

10 Goh, K. L., Navaratnam, P. (2011). High Helicobacter pylori resistance to metronidazole but

zero or low resistance to clarithromycin, levofloxacin, and other antibiotics in Malaysia.

Helicobacter, 16(3), 241-245.



11 Graham, D. Y., Shiotani, A. (2008). New concepts of resistance in the treatment of Helicobacter

pylori infections. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 5(6), 321-331.

12 Hoang, T. T., Bengtsson, C., Phung, D. C., Sorberg, M. and Granstrom, M. (2005).

Seroprevalence of Helicobacter pylori infection in urban and rural Vietnam. Clin Diagn Lab

Immunol, 12(1), 81-85.

13 Hunt R.H et al, (2011). World Gastroenterology Organisation Global Guideline: Helicobacter

pylori in developing countries. J Clin Gastroenterol, 45(5), 383-388.

14 International Agency for Research on Cancer. (1994). Schistosomes, liver flukes and

Helicobacter pylori. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans.

Lyon, 7-14 June 1994. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum, 61, 1-241.

15 Karczewska, E., Klesiewicz, K., Skiba, I., Wojtas-Bonior, I., Sito, E., Czajecki, K., et al. (2012).

Variability in Prevalence of Helicobacter pylori Strains Resistant to Clarithromycin and

Levofloxacin in Southern Poland. Gastroenterol Res Pract, 2012, doi: 10.1155/2012/418010.

16 Karczewska, E., Wojtas-Bonior, I., Sito, E., Zwolinska-Wcislo, M. and Budak, A. (2011).

Primary and secondary clarithromycin, metronidazole, amoxicillin and levofloxacin resistance to

Helicobacter pylori in southern Poland. Pharmacol Rep, 63(3), 799-807.

17 Lê Đình Minh Nhân, Võ Thị Chi Mai. (2006). Tính đề kháng kháng sinh của Helicobacter

pylori trong bệnh viêm loét dạ dày tá tràng. Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 10(1), 73-75.

18 Lind, T., Veldhuyzen van Zanten, S., Unge, P., Spiller, R., Bayerdorffer, E., O'Morain, C., et al.

(1996). Eradication of Helicobacter pylori using one-week triple therapies combining omeprazole

with two antimicrobials: the MACH I Study. Helicobacter, 1(3), 138-144.

19 Mahachai M., Ratanachu-Ek T. and Vilaichone R. (2011). Nationwide survey of antibiotic

resistant Helicobacter pylpri in Thailan. Helicobacter, 16(1), 117-118.

20 Malfertheiner, P., Megraud, F., O'Morain, C., Bell, D., Bianchi Porro, G., Deltenre, M., et al.

(1997). Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection--the

Maastricht Consensus Report. The European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG). Eur J

Gastroenterol Hepatol, 9(1), 1-2.

21 Malfertheiner, P., Megraud, F., O'Morain, C. A., Atherton, J., Axon, A. T., Bazzoli, F., et al.

(2012). Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht IV/ Florence Consensus

Report. Gut, 61(5), 646-664.

22 Megraud, F. (2001). Antibiotic Susceptibility and Resistance. In M. HLT (Ed.), Helicobacter

pylori: Phisiology and Genetics. Washington DC: ASM Press.

23 Megraud, F. (2004). H pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in

testing. Gut, 53(9), 1374-1384.

24 Megraud, F. (2012). The challenge of Helicobacter pylori resistance to antibiotics: the

comeback of bismuth-based quadruple therapy. Therap Adv Gastroenterol, 5(2), 103-109.

25 Megraud, F., Coenen, S., Versporten, A., Kist, M., Lopez-Brea, M., Hirschl, A. M., et al.

(2012). Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic

consumption. Gut, 62(1): 34-42.

26 Megraud, F. and Lehours, P. (2007). Helicobacter pylori detection and antimicrobial

susceptibility testing. Clin Microbiol Rev, 20(2), 280-322.

27 Mendonca, S., Ecclissato, C., Sartori, M. S., Godoy, A. P., Guerzoni, R. A., Degger, M., et al.

(2000). Prevalence of Helicobacter pylori resistance to metronidazole, clarithromycin, amoxicillin,

tetracycline, and furazolidone in Brazil. Helicobacter, 5(2), 79-83.

28 Meyer, J. M., Silliman, N. P., Wang, W., Siepman, N. Y., Sugg, J. E., Morris, D., et al. (2002).

Risk factors for Helicobacter pylori resistance in the United States: the surveillance of H. pylori

antimicrobial resistance partnership (SHARP) study, 1993-1999. Ann Intern Med, 136(1), 13-24.



29 Miendje Deyi, V. Y., Bontems, P., Vanderpas, J., De Koster, E., Ntounda, R., Van den Borre,

C., et al. (2011). Multicenter survey of routine determinations of resistance of Helicobacter pylori to

antimicrobials over the last 20 years (1990 to 2009) in Belgium. J Clin Microbiol, 49(6), 2200-

2209.

30 Nguyễn Đức Toàn, Tạ Long và cs. (2012). Tình hình kháng kháng sinh của Helicobacter pylori

với kháng sinh đồ ở bệnh nhân viêm dạ dày và loét tá tràng. Tạp chí khoa học tiêu hoá Việt Nam,

VII(27), 1783-1789.

31 Nguyễn Thị Nguyệt và cs, (2010). Khảo sát tính kháng thuốc các chủng Helicobacter pylori

phân lập từ các bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính, loét dạ dày và ung thư dạ dày. Tạp chí Y học thực

hành, 712(4), 20-22.

32 Nguyễn Thị Việt Hà, Nguyễn Gia Khánh. (2011). Mối liên quan giữa tỷ lệ diệt Helicobacter

pylori và tình trạng kháng kháng sinh của các bệnh nhân viêm, loét dạ dày tá tràng do nhiễm

H.pylori tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Tạp chí nghiên cứu y học, 75(4), 65-72.

33 Nguyễn Văn Thịnh và cs, (2009). Tình hình kháng kháng sinh của Helicobacter pylori ở những

bệnh nhân loét hành tá tràng trong 6 tháng đầu năm 2009. Tạp chí Y học thực hành, 669(8), 14-18.

34 Nishizawa, T., Suzuki, H., Matsuzaki, J., Muraoka, H., Tsugawa, H., Hirata, K., et al. (2011).

Helicobacter pylori resistance to rifabutin in the last 7 years. Antimicrob Agents Chemother, 55(11),

5374-5375.

35 Nishizawa, T., Suzuki, H., Tsugawa, H., Muraoka, H., Matsuzaki, J., Hirata, K., et al. (2011).

Enhancement of amoxicillin resistance after unsuccessful Helicobacter pylori eradication.

Antimicrob Agents Chemother, 55(6), 3012-3014.

36 Piccolomini, R., Di Bonaventura, G., Catamo, G., Carbone, F. and Neri, M. (1997).

Comparative evaluation of the E test, agar dilution, and broth microdilution for testing

susceptibilities of Helicobacter pylori strains to 20 antimicrobial agents. J Clin Microbiol, 35(7),

1842-1846.

37 Rimbara, E., Fischbach, L. A. and Graham, D. Y. (2011). Optimal therapy for Helicobacter

pylori infections. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 8(2), 79-88.

38 Song Z. et al., (2011). A study to explore HP antibiotic resistance and effcacy of eradication

therapy in China (multi-center, nation-wide, randomized, control study). Helicobacter, 16(1), 117.

39 Trần Thiện Trung và cs, (2009). Hiệu quả của phác đồ đầu tay E C và E L trong tiệt trừ

Helicobacter pylori Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 13(1), 5-10.

40 Vilaichone, R. K., Mahachai, V. and Graham, D. Y. (2006). Helicobacter pylori diagnosis and

management. Gastroenterol Clin North Am, 35(2), 229-247.

41 Wenming Wu, Yunsheng Yang and Gang Sun. (2012). Recent Insights into Antibiotic

Resistance in Helicobacter pylori Eradication. Gastroenterol Res Pract, 2012, doi:

10.1155/2012/723183.

42 Yamade, M., Sugimoto, M., Uotani, T., Nishino, M., Kodaira, C. and Furuta, T. (2011).

Resistance of Helicobacter pylori to quinolones and clarithromycin assessed by genetic testing in

Japan.JGastroenterolHepatol,26(9),1457-1461.



XÁC ĐỊNH TỈ LỆ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC VÀ TÍCH CỰC

CHỐNG ĐỘC TRÊN BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ HỖ TRỢ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT NĂM 2013

Tống Văn Khải

12 và cs

TÓM TẮT: Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện là bệnh lý viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48 giờ bao gồm

cả các trường hợp viêm phổi do thầy thuốc, viêm phổi trên bệnh nhân thở máy. Các bệnh lý này

không có triệu chứng khi nhập viện). Tỷ lệ tử vong do viêm phổi mắc phải ở bệnh viện rất cao: 30 –

70%. Có rất nhiều biện pháp để phòng ngừa Viêm phổi bệnh viện như vệ sinh răng miệng, vật lý trị

liệu: hướng dẫn bệnh nhân hít thở sâu, tập ho, chăm sóc trong khi cho ăn qua sone, chăm sóc tại vị

trí mở thông khí quản, kỹ thuật hút đàm kín …Để có tỉ lệ người bệnh bị Viêm phổi bệnh viện liên

quan đến thông khí hỗ trợ, từ đó đưa ra các biện pháp phòng ngừa đó là lựa chọn của chúng tôi.

Những vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện thường gặp bao gồm: Pseudomonas

aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus và các chủng

cinetobacter. Vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện thường kháng nhiều kháng sinh

Từ Tháng 01 năm 2013 đến tháng 10 năm 2013 chúng tôi tiến hành nghiên cứu bằng phương

pháp mô tả dọc và thu nhận được 156 mẫu và tỷ lệ có viêm phổi bệnh viện là 43,2%, nhóm bệnh

nhân nằm viện >15 chiếm nhiều nhất là 60,0%; nhóm bệnh nhận có thời gian thở máy > 10 là

60,47%, ph hợp với các nghiên cứu của các tác giả trước đây là thời gian nằm viện và thời gian

thở máy càng dài thì nguy cơ bị Viêm phổi bệnh viện càng cao.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các nhiễm khuẩn bệnh viện từ

30 đến 70%.

Kế quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện cho thấy Viêm phổi bệnh viện chiếm tỉ

lệ cao nhất trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện khác ( 55,4% ).

Tỉ lệ viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm người nằm điều trị tại

khoa Hồi sức tích cực – chống độc ( 43 - 63.5/1000 ngày thở máy), kéo dài thời gian nằm viện thêm

từ 6-13 ngày, tăng mức viện phí từ 15 đến 23 triệu đồng cho một trường hợp. Đồng thời tăng tần

suất mắc bệnh, tạo ra vi khuẩn kháng thuốc. [ 1 ]

Vì vậy nhóm nghiên cứu chúng tôi thực hiện đề tài này để xác định được các yếu tố căn

nguyên gây cho bệnh nhân có sử dụng thông khí hỗ trợ bị VPBV, điều đó có ý nghĩa quan trọng

trong việc đề xuất các biện pháp can thiệp nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện.

A. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Xác định tỉ lệ viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức & tích cực chống độc trên bệnh nhân

thông khí hỗ trợ

B. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Xác định tỉ lệ mắc viêm phổi trên bệnh nhân thông khí hỗ trợ.

2. Xác định yếu tố liên quan tới viêm phổi trên bệnh nhân thông khí hỗ trợ.

3. Xác định trung bình số ngày nằm điều trị và chi phi kháng sinh cho bệnh nhân viêm phổi ở bệnh

nhân có thông khí hỗ trợ

II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tƣợng nghiên cứu:

2.1.1 Dân số mục tiêu:

12

CK1 ĐD, PK.KSNK , SĐT: 0907111673, Email: [email protected]



Tất cả bệnh nhân nhập viện ≥ 48 giờ có thông khí hỗ trợ tại khoa HSTC- CĐ Bệnh viện Đa

Khoa Thống Nhất Đồng Nai

2.1.2 Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân nhập viện ≥ 48 giờ có thông khí hỗ trợ từ tháng 1/2013 đến 10/10/2013

2.1.3 Tiêu chí chọn mẫu:

Lấy mẫu được tính từ Thời gian lúc Bệnh nhân nhập viện ≥ 48 giờ có thông khí hỗ trợ

Không có chẩn đoán nhiễm trùng phổi lúc nhập viện

2.1.4 Tiêu chí loại trừ:

- Bệnh nhân nhập viện < 48 giờ và không có thông khí hỗ trợ

- Bệnh nhân vào viện với chẩn đoán nhiễm trùng phổi

2.2 Cỡ mẫu: Dựa vào mục tiêu 1: ước lượng một tỷ lệ của dân số. Nên cỡ mẫu tính theo công thức

2.2 Cỡ mẫu: áp dụng công thức:

Z 2

(1 - α/2) p (1 – p)

n =

d2

Với:

- Z: trị số từ phân phối chuẩn

- = 0,05 /2 - 1 = 0,05/2 - 1 = 0,975 = 1,96

- : xác suất sai lầm loại I

- P: trị số mong muốn của tỷ lệ

- d: độ chính xác (sai số cho phép)

- d = 0,08

Stt

Tên tác giả

Cỡ mẫu

Tỉ lệ VPBV

1 Lê Thị nh Thư 139 25,1% [ 3]

2 Mai Thị Tiết 363 12,1% [ 4 ]

• Dựa vào mục tiêu 1 ước lượng tỉ lệ của 1 dân số do chúng tôi chọn là p = 0,25

• Thế vào công thức trên ta được cỡ mẫu là 156 mẫu

2.3 Cách chọn mẫu: Lấy mẫu toàn bộ ( chọn mẫu không xác xuất, mẫu thuận tiện)

2.4 Phƣơng pháp nghiên cứu:

2.4.1 Loại nghiên cứu: Nghiên cứu theo phương pháp: Mô tả dọc

2.4.2 Kỹ thuật thu thập số liệu: Phiếu điều tra

- Ghi nhận các đặc điểm hành chính: số hồ sơ, tuổi, giới tính….

- Ghi nhận có VPBV hay không; can thiệp điều dưỡng, Tiêu chuẩn xác định viêm phổi thở máy

của CDC Hoa Kỳ. Kết quả vi sinh…

2.4.3 Xác định biến và định nghĩa biến:

2.4.3.1 Xác định biến:

- Biến phụ thuộc: Viêm phổi liên quan đến thông khí hỗ trợ.

- Biến độc lập: Tuổi, giới, ngày nằm viện…

2.4.3.2 Định nghĩa biến:

1. Tuổi: là biến định lượng không liên tục



2. Giới: biến định tính gồm 2 giá trị: 0 là nữ; 1 là nam.

3. ngày nằm viện: biến định lượng không liên tục.

4. Bệnh kèm theo: biến định tính có 2 giá trị là 0 là không, 1 là có.

5. Hút thuốc lá: biến định tính có 2 giá trị là 0 là không, 1 là có.

6. Viêm phổi bệnh viện: biến định tính có 2 giá trị là 0 là không, 1 là có.

7. Nhiễm khuẩn bệnh viện khác: biến định tính có 2 giá trị là 0 là không, 1 là có.

2.4.3.2 Định nghĩ iến (tt)

8. Thủ thuật can thiệp: biến danh định gồm 4 giá trị sau:

1. Thông khí hỗ trợ

2. Thở máy

3. Nội khí quản

4. Mở khí quản.

9. Viêm phổi do thông khí hỗ trợ: là biến định tính có 2 giá trị là 0 là không, 1 là có.

2.5 Kỹ thuật sử dụng:

- Dữ kiện nhập bằng phần mềm EpiData 3.1 được phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0

- Các số thống kê cần tính gồm có:

- Các số thống kê mô tả: Xác định tỉ lệ viêm phổi thông khí hỗ trợ

- Các số thống kê phân tích: Dùng phép kiểm chi bình phương hoặc Fisher để xác định mối liên

quan giữa viêm phổi thông khí hỗ trợ và một số yếu tố nguy cơ ( tuổi, giới, bệnh kèm

theo, thuốc lá, can thiệp điều trị, ….)

C. VẤN ĐỀ Y ĐỨC Nghiên cứu không can thiệp vào việc chăm sóc bệnh nhân thường ngày của bệnh viện. Chỉ xin

phép sử dụng hồ sơ bệnh án. Nghiên cứu viên thu thập dữ liệu qua hồ sơ bệnh án và quan sát trực

tiếp để đánh giá thực hành điều dưỡng, sau đó điền vào phiếu. Trong đó gồm đầy đủ các thông tin

cần thiết.

Dữ liệu cũng được mã hóa các thông tin để đảm bảo tính bảo mật của thông tin về việc thực hành

chăm sóc bệnh nhân và không bao gồm bất kỳ thông tin cá nhân nào của bệnh nhân. Thông tin thu

thập được từ nghiên cứu sẽ không sử dụng để làm bất lợi cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu, chỉ

phục vụ đúng mục tiêu của nghiên cứu. Khi công bố kết quả sẽ không công bố bất kỳ những thông

tin nào về cá nhân của bệnh nhân hay nhân viên y tế có liên quan.

Dữ liệu được lưu tại BVĐKTN, báo cáo kết quả sau khi phân tích dữ kiện. Trong suốt thời gian

này, chỉ nghiên cứu mới được phép tiếp cận dữ liệu. Kết quả nghiên cứu được trình bày không có

thông tin về cá nhân người tham gia và tôn trọng các vấn đề nhạy cảm. Kết quả nghiên cứu được

báo cáo tới ban lãnh đạo bệnh viện.


Đặc điểm chung: Nhóm nghiên cứu tiến hành trên 156 bệnh nhân có thông khí hỗ trợ, trong đó

tỉ lệ có viêm phổi chiếm 42,3% ( 66/156), nam chiếm tỉ lệ 45,45% ( 43/66) cao hơn nữ 34,84% (

23/66), Nhóm tuổi >60 viêm phổi bệnh viện cao nhất chiếm 74,24% ( 49/66). Nhóm bệnh nhận có

số ngày nằm viện >15 có tỉ viêm phổi bệnh viện càng cao ngày chiếm tỉ lệ 45,45% ( 30/66 ). Nhóm

bệnh nhận có số ngày đặt thông khí hỗ trợ >10 thì nguy cơ viêm phổi bệnh viện càng nhiều chiếm

31,57% ( 18/57).

3.1. Tỉ lệ viêm phổi viêm phổi Bệnh viện có thông khí hỗ trợ

Viêm phổi bệnh viện Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Có 66 42,3

Không 90 57,7

Tổng 156 100



Nhận xét: Tỉ lệ viêm phổi có thông khí hỗ trợ là 42,3% (66/156), tỷ lệ này cao hơn so với tác giả

Phạm Hồng Trường [31] nghiên cứu tại ICU năm 2005 ở Bệnh Viện Chợ Rẫy tỉ lệ VPLQTM là

32,1%.

3.2. Mối liên quan giữa viêm phổi Bệnh viện với giới tính.

Giới tính Có VPBV Không VPBV Tổng cộng p

n % n %

Nam 43 43,4 56 56,6 99

p = 0,707 Nữ 23 40,4 34 59,6 57

Tổng 66 42,3 90 57,7 156

Phép kiểm Chi bình phương

Nhận xét: Tỷ lệ có viêm phổi ở nam là 43,4%, cao hơn so với có viêm phổi ở nữ là 40,4%. Sự khác

biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p = 0,707).

3.3. Mối liên quan giữa viêm phổi Bệnh viện với nhóm tuổi.

0

10

20

30

40

50

60

13-45 46-60 >60

Co VPBV

Khong VPBV

Phép kiểm chi bình phương

Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi bệnh viện ở nhóm tuổi (13 - 45) là 33,33%, ở nhóm tuổi (46 - 60) là

35,48%, nhiều nhất là nhóm tuổi > 60 là 45,79%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với

p > 0,05 (p = 0,424).

3.4. Mối liên quan giữa viêm phổi Bệnh viện và bệnh kèm theo.

Bệnh kèm

theo

Có VPBV Không VPBV Tổng cộng p

n % n %

Có 58 44,6 72 55,4 130 P= 0.192

Không 8 30,8 18 69,2 90

Tổng 66 42,29 90 57,68 156


Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi ở bệnh có bệnh mạn tính kèm theo là 44,6%, tỷ lệ viêm phổi ở bệnh

nhân không có bệnh mạn tính kèm theo là 30,8%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p

> 0,05 (p = 0,192).

3.5. Mối liên quan giữa viêm phổi Bệnh viện và hút thuốc lá.

Hút thuốc

lá


n % n %

Có 17 42,5 23 57,5 40

p = 0,977 Không 49 42,2 67 57,8 116

Tổng 66 42,39 90 57,68 156

33,33%

66,67%

45,79%

35,48%

64,52%

54,21%



Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi ở bệnh nhân có hút thuốc là 42,5%, tỷ lệ viêm phổi ở bệnh nhân không

hút thuốc là 42,2%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p = 0,977 )

3.6. Mối liên quan giữa viêm phổi Bệnh viện và thời gian nằm viện

Thời gian

nằm viện


n % n %

<7 11 21,57 40 78,43 51

p = 0,000

8 - 15 25 45,45 30 54,55 55

>15 30 60,0 20 40,0 50

Tổng 66 42,30 90 57,7 156


Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi bệnh viện ở nhóm bệnh nhân nằm viện <7 ngày là 21,57%, ở nhóm nằm

viện (7 - 15) 45,45%, nhiều nhất là nhóm nhóm bệnh nhân nằm viện >15 là 60,0%. Sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p = 0,000).

3.7. Mối liên quan giữa viêm phổi Bệnh viện với thời gian thở máy.

Thời gian

thở máy


n % n %

1 – 4 15 23,32 42 73,68 57

p = 0,002

5 – 7 9 33,33 18 66,68 27

8– 10 16 55,17 13 44,83 29

>10 26 60,47 17 39,53 43

Tổng 66 42,31 90 57,69 156


Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi bệnh viện ở nhóm bệnh nhân có thời gian thở máy (01 - 04) là 23,32%,

ở nhóm bệnh nhân (05 - 07) là 33,33%, ở nhóm bệnh nhân ( 08 – 10 ngày ) 55,17%, nhiều nhất là

nhóm bệnh nhận có thời gian thở máy > 10 là 60,47%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p

> 0,05 (p = 0,002).

3.9. Tác nhân phân lập từ những trƣờng hợp viêm phổi bệnh viện.

Loại Vi Khuẩn Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Acinetobacter baumannii 17 35

Staphylococcus aureus 7 12,5

Kebsiella pneumoniae sinh ESBL 12 17,65

Serratia marcescens 2 2,94

Pseudomonas aeruginosa 7 12,5

E coli 5 7,35

Trực trùng gram – 8 11,76

Trực trùng gram + 8 11,76

Khác 2 2,94

Tổng 68 100

Nhận xét: Acinetobacter baumannii chiếm tỉ lệ cao nhất là 35%, Kebsiella pneumoniae sinh ESBL

17,65%, tỉ lệ Staphylococcus aureus chiếm 12,5%, Pseudomonas aeruginosa 12,5%.

3.10. Chi phí điều trị của trƣờng hợp viêm phổi bệnh viện và không viêm phổi bệnh.



Nhận xét: Chi phí cho điều trị bệnh nhân có viêm phổi bệnh viện và không viêm phổi bệnh viện

chênh nhau trên mười triệu đồng, Tuy nhiên theo điều tra của chúng tôi ghi nhận có ca chi phí cho

đợt điều trị cao nhất 99,55238 đồng, thấp nhất là 5,290,800 đồng.

V. KẾT LUẬN:

Với tổng số bệnh nhân 156 số người được nghi nhận viêm phổi có liên quan đến thông khí hỗ

trợ là 66 trường hợp chiếm tỉ lệ 42,3%. Những người nằm viện > 15 ngày 30/66 người chiếm

45,45% . Số ngày đặt nội khí quản > 10 có 20/57 bn, chiếm tỉ lệ 35,08 %, cho thấy số ngày càng dài

thì mức độ viêm phổi càng cao. 20/56 là tỉ lệ những người có số ngày đặt nội khí quản > 10 ngày,

cho thấy số ngày đặt nội khí quản càng dài thì tỉ lệ viêm phổi bệnh viện càng cao.

KIẾN NGHỊ:

Viêm phổi bệnh viện là một nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp, chi phí phát sinh do viêm

phổi bệnh viện lớn, vì thế cần thực sự quan tâm và tuân thủ trong các biện pháp thực hành kiểm soát

nhiễm khuẩn, an toàn từ lúc chuẩn bị dụng cụ đặt nội khí quản cho đến việc chăm sóc răng miệng

hàng ngày cho bệnh nhân.

Cần lưu ý đến số ngày cho bệnh nhân thở máy, ngày đặt nội khí quản, cho bệnh nhân cai máy

và rút nội khí quản cho bệnh nhân càng sớm càng tốt trong điều kiện có thể.

Từ kết quả vi sinh cho thấy thường gặp là vi khuẩn Gram âm hiếu khí như Acinetobacter

baumannii, Kebsiella pneumoniae sinh ESBL … Những vi khuẩn này thường đa kháng thuốc nên

gây khó khăn cho điều trị, cần cấy vi sinh, phân lập vi khuẩn sớm để sử dụng kháng sinh hợp lý và

hiệu quả trong điều trì.

Tích cực vệ sinh buồng bệnh, đảm bảo buồng bệnh thông khí thích hợp, khô ráo, tránh ẩm

ướt.

E. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2012). “Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi trong các cơ sở khám chữa bệnh”. Tài

liệu hội nghị khoa học về kiểm soát nhiễm khuẩn, tháng 10, Hà Nội, trang 143

2. Bệnh viện Chợ Rẫy ( 2006 ) “ Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện” Quy trình kiểm soát nhiễm

khuẩn, Nhà xuất bản Y học, Tp HCM, trang 14 – 29.

2. Lê Thị nh Thư và cs (2012) “ Khảo sát mức độ tuân thủ thực hành phòng ngừa viêm phổi

liên quan thở máy”. Tài liệu hội nghị khoa học về kiểm soát nhiễm khuẩn tháng 10/2012. trang

31 – 46.

3. Trương nh Thư (2012). “ Kinh nghiệm hoạt động giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện và công

tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Bạch Mai”. Tài liệu hội nghị khoa học về kiểm soát

nhiễm khuẩn tháng 10/2012. trang 93 – 101.

4. Mai Thị Tiết và cs (2013) “ Viêm phổi bệnh viện liên quan đến thông khí xâm lấn và hiệu quả

của chương trình kiểm soát viêm phổi bệnh viện”. Kỷ yếu hội nghị khoa học kỹ thuật ngành y tế

tỉnh Đồng Nai lần thứ V 2013. Trang 295 – 303.

5. Guidelies for Preventing Health Care Associated Pneumonia, CDC, HICPAC 2003.

Yếu tố Chi phí trung vị/1 ca

VPBV (+) 27, 309, 196

VPBV (-) 18, 118,056



KHẢO SÁT

NỒNG ĐỘ GLYCATED HAEMOGLOBIN (HBA1C) TRÊN BỆNH NHÂN (BN) ĐÁI

THÁO ĐƢỜNG(ĐTĐ) TÝP II ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BVĐK THỐNG NHẤT

ĐỒNG NAI TỪ THÁNG 6 ĐẾN THÁNG 9 NĂM 2013 Ph ng Văn Long

13, Lê Văn Lợi, B i Ngọc Duy

TÓM TẮT Mục tiêu: - Khảo sát tỷ lệ bện BN kiểm soát đường huyết tốt qua nồng độ HbA1c

- Tìm hiểu một vài yếu tố liên quan đến sự kiểm soát đường huyết của BN.

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, cắt ngang

Phƣơng pháp nghiên cứu:Từ tháng 6 đến tháng 9 năm 2013, với dân số chọn mẫu là tất cả

BN được chẩn đoán mắc ĐTĐ týp II theo tiêu chuẩn của American Diabetes Association

( D )[13] đang điều trị ngoại trú tại Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai chúng tôi

chọn ngẫu nhiên 227 BN. Tất cả những BN này được phỏng vấn bằng phiếu khảo sát các

thông tin về tuổi,giới tính,nơi ở,số năm được chẩn đoán ĐTĐ, đo chiều cao, cân nặng, xét

nghiệm HbA1c.

Kết quả: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 61.15 10.04. Số đối tượng nghiên

cứu từ 60 tuổi trở lên chiếm đa số 54.19 % . Tỉ lệ nữ nhiều hơn nam: 63.88 % so với 36.12

%. BN có thời gian bị bệnh từ trên 5 năm chiếm tỉ lệ cao nhất: 39.65 %. Nồng độ Hb 1c

trung bình của đối tượng nghiên cứu là 7.45 1.72. Tỉ lệ BN có nồng độ HbA1c <6.5 là

30.84 %. Nhóm BN được chẩn đoán mắc bệnh trên 5 năm có tỉ lệ nồng độ HbA1c < 6.5 %

thấp nhất 8.81 % trong khi tỉ lệ nồng độ Hb 1c ≥ 6.5 % lại chiếm tỉ lệ cao nhất 30.84 %. Tỉ

lệ nồng độ Hb 1c ≥ 6.5 % có xu hướng tăng lên theo năm được chẩn đoán bệnh (p<0.05).

Thể trạng béo phì chiếm tỷ lệ lớn 41.85 %.

Kết luận: Bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi, gặp nhiều hơn ở nữ giới. Tỉ lệ BN kiểm soát đường

huyết tốt đánh giá qua nồng độ HbA1c (với nồng độ HbA1c <6.5 %) là 30.84 %. Thời gian

BN được chẩn đoán ĐTĐ trên 5 năm chiếm tỉ lệ lớn 39.65 %. Giữa số năm mắc ĐTĐ và

nồng độ HbA1c có mối tương quan thuận với Pr = 0.015 (p<0.05).


Theo WHO năm 1985 có 30 triệu người mắc ĐTĐ trên toàn cầu, năm 2004 có 98.9 triệu

người mắc. Tới nay có 180 triệu người và con số đó có thể tăng gấp đôi lên tới 366 triệu

người vào năm 2030 [8]. Đây là một trong ba căn bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất và là

một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển.

Việt nam là nước có tốc độ phát triển bệnh nhanh. Một nghiên cứu của Bệnh Viện Nội

Tiết Trung Ương cuối tháng 10-2008 cho thấy,tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Việt Nam tăng nhanh từ 2.7

% năm 2001 đến 5 % năm 2008, trong đó có 65 % người bệnh không biết mình bị bệnh [9].

ĐTĐ có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ, gồm bệnh võng

mạc, bệnh thận và bệnh dây thần kinh. Làm tăng nguy cơ mạch máu lớn, gồm bệnh mạch

vành, mạch máu não, mạch máu ngoại biên. BN ĐTĐ có tăng nguy cơ biến cố tim mạch gấp

2- 4 lần so với người không bị ĐTĐ [6].

13KTV, NV khoa Hóa sinh, SĐT:0972597586, Email:[email protected]



Các hướng dẫn thực hành lâm sàng trên thế giới khuyến cáo kiểm soát chặt chẽ đường

huyết bằng xét nghiệm Hb 1c để ngăn ngừa các biến chứng mạch máu ở BN ĐTĐ týp 2

[14]. Với HbA1c < 6.5% BN có thể làm chậm và ngăn ngừa sự phát triển các biến chứng về

mắt, thận và thần kinh do bệnh ĐTĐ [6]. Kiểm soát tốt đường huyết bằng xét nghiệm

HbA1c là cách tốt nhất để giảm những nguy cơ biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ.

Mức 6,5% là chỉ số Hb 1c chung để kiểm soát đường huyết tốt của thế giới và là mục

tiêu hướng tới của Việt Nam trong những năm tới đây [10].

Vì vậy chúng tôi làm đề tài này với mục tiêu:

- Khảo sát tỷ lệ BN kiểm soát đường huyết tốt qua nồng độ HbA1c .

- Tìm hiểu một vài yếu tố liên quan đến sự kiểm soát đường huyết của BN.

II. PHƢƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.1. Loại thiết kế thiên cứu: Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, cắt ngang

2.2. Dân s mục tiêu: Tất cả BN được chẩn đoán mắc ĐTĐ týp 2 tại bệnh viên Thống Nhất

- Đồng Nai .

2.3. Dân s chọn mẫu:BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện

Thống Nhất - Đồng Nai từ tháng 6/2013 đến tháng 9/2013.

2.4. Tiêu chí chọn mẫu

2.4.1. Tiêu ch đư v o BN mắc bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin (týp 2) thỏa mãn tiêu

chí chấn đoán ĐTĐ của ADA.

2.4.2. Tiêu chí loại trừ: BN được chẩn đoán ĐTĐ týp I, BN không hợp tác,…

2.5. Phương pháp chọn mẫu

Cách chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên, không phụ thuộc

Ước lượng cỡ mẫu: Dựa vào mục tiêu ước lượng một tỷ lệ của dân số. Nên cỡ mẫu tính

theo công thức : n = 2

2/12 )1(

d

PPZ

Với: : xác suất sai lầm loại I ( = 0,05), Z: trị số từ phân phối chuẩn = 0,05 Z1 - /2 = Z1 - 0,05/2 = Z0,975 = 1,96

P: trị số của một nghiên cứu trước đây, d: độ chính xác (sai số cho phépd = 0,05) 2.6. Ước lượng cỡ mẫu

Theo một nghiên cứu của Châu Văn T ng, có 18% BN ĐTĐ týp II kiểm soát đường

huyết tốt [1]. Chúng tôi chọn p= 0.18 để có cỡ mẫu lớn nhất.

n = 2

2/12 )1(

d

PPZ =

2

2

05,0

)18,01(18,096,1 = 226.8

Vậy ước lượng cỡ mẫu là 227 BN

2.7. Kỹ thuật thu thập s liệu 2.7.1. Phỏng vấn tr c tiếp: Ghi nhận các đặc điểm hành chánh: mã y tế, tuổi, giới tính,

năm được chẩn đoán mắc ĐTĐ…theo mẫu thu thập số liệu.

2.7.2. Tính ch s kh i cơ th : Cân, đo chiều cao cân nặng BN: Sử dụng bàn cân Trung

Quốc có thước đo chiều cao,BN chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không

đội mũ, BN đứng thẳng đứng, hai gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu thẳng, mắt nhìn



thẳng. Ghi chiều cao tính bằng mét (m) sai số ± 0.5 cm, cân nặng tính bằng kilogram (kg)

sai số ± 100g. Cân nặng (kg)

Tính chỉ số khối cơ thể: BMI =

Chiều cao2

(m)

Thể trạng BMI

Gầy < 18.5

Bình thường 18.5-22.9

Béo: ≥ 23

Thừa cân 23-24.9

Béo độ 1 25-29.9

Béo độ 2 ≥ 30

Bảng 2.1: Phân loại thể trạng BN theo BMI áp dụng cho người châu Á [9].

2.8. Cách tiến hành xét ngiệm: BN nhịn đói ít nhất 8 giờ trước khi tiến hành lấy mẫu vào

sáng ngày hôm sau.

Vật liệu nghiên cứu: mẫu máu toàn phần của BN

Dụng cụ lấy mẫu và thiết bị phân tích:Ống nghiệm có EDTA-K3, pipet ,đầu col, ống

nghiệm.Đo Hb 1c bằng máy DS5 của hãng AREW,Anh Quốc. Kit hóa chất và mẫu nội

kiểm sử dụng cùng hãng.

2.9. Phân tích s liệu: Dữ kiện nhập bằng EpiData 3.1, được phân tích bằng phần

mền STATA 10.

III. KẾT QUẢ

3.1. T lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ theo lứa tu i, giới.

Lứa tuổi Giới

Tổng Nam Nữ

< 40 0 4 4

0 % 1.76 % 1.76 %

40-59 35 65 100

15.42 % 28.63 % 44.05 %

≥ 60 47 76 123

20.7 % 33.48 % 54.19 %

Tổng 82 145 227

36.12 % 63.88 % 100 %

Tuổi trung vị

± SD 61.15 ± 10.04

Bảng 3.1

Nhận xét: - Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 61.15 10.04

- Số đối tượng nghiên cứu từ 60 tuổi trở lên chiếm đa số 54.19 % , nhóm tuổi 40 - 59

cũng chiếm tỉ lệ cao 44.05 %.

- Tỉ lệ nữ nhiều hơn nam: 63.88 % so với 36.12 %.(p>0.05)

3.2. ảng thời gi n phát hiện ệnh theo nhóm tu i

Lứa tuổi Năm mắc đái tháo đường Tổng



<3 năm 3-5 năm >5 năm

< 40 1 2 1 4

0.44 % 0.88 % 0.44 % 1.76 %

40-59 34 34 32 100

14.98 % 14.98 % 14.1 % 44.05 %

≥ 60 23 43 57 123

10.13 % 18.94 % 25.11 % 54.19 %

Tổng 58 79 90 227

25.55 % 34.8 % 39.65 % 100 %

Bảng 3.2

Nhân xét: - BN có thời gian bị bệnh từ trên 5 năm chiếm tỉ lệ cao nhất: 39.65 %

- Nhóm tuổi trên 60 có thời gian phát hiện bệnh từ 5 năm trở lên chiếm tỷ cao nhất với

25.11 %

- Tỷ lệ phát hiện bệnh ở nhóm từ 5 năm trở lên có xu hướng tăng dần theo độ tuổi.

3.3. Bảng ch s nồng độ HbA1c củ đ i tượng nghiên cứu theo giới.

Giới HbA1c

Tổng <6.5 % ≥ 6.5 %

Nam 25 57 82

11.01 % 25.11 % 36.12 %

Nữ 45 100 145

19.82 % 44.05 % 63.88 %

Tổng 70 157 227

30.84 % 69.16 % 100 %

Nồng độ hba1c (%)

trung bình

± SD

7.45 ± 1.72

Bảng 3.3

Nhận xét : - Nồng độ hba1c trung bình của đối tượng nghiên cứu là 7.45 1.72

- Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ Hb 1c <6.5 là 30.84 %.

- Ở cả nam giới và nữ giới tỉ lệ nhóm bệnh nhân có nồng độ Hb 1c ≥ 6.5 cao hơn ở nhóm

bệnh nhân có nồng độ Hb 1c < 6.5 (p>0.05)

3.4. ảng m i liên qu n giữ s năm mắc đái tháo đường v nồng độ 1C

Năm chẩn đoán mắc

bệnh

Hba1c Tổng

<6.5 % ≥6.5 %

< 3 năm 26 32 58

11.45 % 14.1 % 25.55 %

3-5 năm 24 55 79

10.57 % 24.23 % 34.8 %

>5 năm 20 70 90

8.81 % 30.84 % 39.65 %

Tổng 70 157 227



30.84 % 69.16 % 100 %

Pearson chi2(2) = 8.4624 Pr = 0.015

Bảng 3.4

Nhận xét : - Nhóm bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh trên 5 năm có tỉ lệ

nồng độ HbA1c < 6.5 % thấp nhất 8.81 % trong khi tỉ lệ nồng độ Hb 1c ≥ 6.5 % lại

chiếm tỉ lệ cao nhất 30.84 %

- Tỉ lệ nồng độ Hb 1c ≥ 6.5 % có xu hướng tăng lên theo năm được chẩn đoán bệnh

(p<0.05).

3.5. Bảng th trạng củ đ i tượng nghiên cứu theo ch s BMI

BMI Số bệnh nhân Phần trăm

Gầy 18 7.93 %

Bình thường 114 50.22 %

Thừa cân,béo 95 41.85 %

Tổng 227 100 %

Bảng 3.5

Nhận xét: - Thể trạng bình thường chiếm đa số 50.22 %

- Thể trạng thừa cân,béo phì cũng chiếm tỷ lệ lớn 41.85 %

- Thể trạng gầy chiếm 7.93 %

3.6. ảng liên qu n giữ nồng độ 1C với nơi củ ệnh nh n.

Vùng Hba1c

Tổng < 6.5 % ≥ 6.5 %

Biên hòa 40 79 119

17.62% 34.8 % 52.42 %

Vùng ven 30 78 108

13.22 % 34.36 % 47.58 %

Tổng 70 157 227

30.84 % 69.16 % 100 %

Bảng 3.6

Nhận xét: Qua bảng ta thấy không có sự thay đổi nồng độ Hb 1C ở đối tượng

nghiên cứu phân theo v ng. Có thể do chất lượng sống như dinh dưỡng cũng như chăm sóc

y tế giữa Biên Hòa và v ng phụ cận không có nhiều khác biệt (p>0.05).

IV. BÀN LUẬN Tuy nghiên cứu của chúng tôi không lớn nhưng qua phân tích kết quả cũng có thể rút

ra một số nhận xét sau:

Tuổi trung vị mắc bệnh đái tháo đường là 61.15 ± 10.04 , tỷ lệ bệnh tăng nhanh ở lứa

tuổi từ 40-59. Hơn một nửa số bệnh nhân trên 60 tuổi (54.19%) đây là một gánh nặng cho

an sinh xã hội , một vấn đề cần được quan tâm.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng cho kết quả tương đối khác nhau về tỷ lệ mắc đái

tháo đường theo giới.



Tác giả Năm Địa điểm nghiên cứu Nam(%) Nữ(%)

Tô Văn Hải 2005 Bệnh viện Thanh Nhàn- Hà Nội 30.3 69.7

Lý Thị Thơ 2005 Bệnh viện đa khoa tỉnhTuyên Quang 45.3 54.7

Võ Bảo Dũng 2008 Bệnh viện đa khoa tỉnhBình Định 48.9 51.1

Ph ng Văn Long 2013 Bệnh viên đa khoaThống Nhất - ĐN 36.12 63.88

Bảng 4.1. Bảng so sánh tỉ lệ ĐTĐ theo giới với một số tác giả

Như vậy, kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa nam

và nữ có sự khác nhau. Sự khác nhau về tỷ lệ nam, nữ này hoàn toàn phù hợp vì đây chỉ là

số liệu phản ánh thực trạng người bệnh điều trị tại bệnh viện. Còn sự khác biệt về tỷ lệ mắc

bệnh giữa nam và nữ giữa các quốc gia, giữa các khu vực trong một quốc gia có lẽ phụ

thuộc vào các yếu tố như thói quen ăn uống, sự vận động, điều kiện sống, chủng tộc ... và

gen ảnh hưởng đến ĐTĐ týp 2.

Kết quả bảng 3.2 cho thấy, BN có thời gian phát hiện bệnh trên 5 năm chiếm 39.65

%. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo nhóm tuổi, trong đó số người trên 60 tuổi chiếm 54.19 % .

BN có thời gian phát hiện bệnh lâu nhất là 20 năm. Ngày nay, có lẽ do công tác quản lý

bệnh ĐTĐ tương đối tốt, tuổi thọ của con người ngày càng tăng ... nên tuổi bệnh thường

tăng song song với tuổi đời.

Tỉ lệ đối tượng có nồng độ HbA1C < 6.5 % chiếm tỉ lệ 30.84 %. Con số này tương

đối cao hơn so với nghiên cứu của Châu Văn T ng chỉ gần 18 % BN có chỉ số HbA1c < 6.5

% [1]. Tuy nhiên tỉ lệ đối tượng có nồng độ Hb 1c ≥ 6.5 vẫn chiếm phần lớn 69.16 % cho

thấy đa phần BN kiểm soát đường huyết chưa hiệu quả (bảng 3.3). Theo một nghiên cứu cứ

ứng với mức tăng 1% của Hb 1c nguy cơ biến chứng mạch máu lớn tăng 18%, nguy cơ tử

vong tăng 12 – 14 % và nguy cơ bệnh lý võng mạc và suy thận tăng 37% [5]. Điều này cho

thấy nguy cơ cao xảy ra biến chứng ở đối tượng nghiên cứu.

Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy nồng độ Hb 1c tăng đồng thời với số năm

mắc ĐTĐ (bảng 3.4). Mặc d ở nước ta chưa có thống kê đầy đủ nhưng theo các thống kê

tại các nước phát triển cho thấy con số đáng lo ngại hơn, các BN ĐTĐ thường mang bệnh

trung bình 5-7 năm mới được phát hiện . Đặc biệt tỉ lệ mắc biến chứng thần kinh c ng với

mức độ nguy hiểm gia tăng theo thời gian tiến triển của bệnh. Có đến 9% BN ĐTĐ týp 2 bị

biến chứng thần kinh ngay thời điểm phát hiện bệnh [3],[14].

Nghiên cứu của chúng tôi thấy tỉ lệ cao BNĐTĐ týp có chỉ số khối cơ thể là thừa cân

và béo phì (BMI ≥ 23), chiếm tỉ lệ 41.85 %. Nghiên cứu của chúng tôi tương đối ph hợp

với một số nghiên cứu khác. Theo Trần Hữu Giàng, tỉ lệ thừa cân béo phì chiếm tỉ lệ 63.7

%[11]. Nghiên cứu của Phạm Thị Lan thấy số BN thừa cân và béo phì cao nhất, chiếm tỷ lệ

46,8% [12]. Tuy nhiên, các kết quả này thấp hơn nhiều so với các nước phương Tây, có thể

do sự khác biệt về thể trạng của người châu Á, về điều kiện kinh tế cũng như về thói quen

ăn uống, hoạt động thể lực. Béo phì phát triển song hành với tốc độ tăng trưởng, tình trạng

kinh tế xã hội thay đổi nhanh chóng, kéo theo sự thay đổi về lối sống hiện đại hoá, công

nghiệp hoá. Tỷ lệ BN có BMI ≥ 23 ngày càng tăng trong các nghiên cứu gần đây cho thấy

nguy cơ xuất hiện biến chứng ở người bệnh cao hơn nếu như không giảm béo và duy trì

thể trạng trung bình.

Cũng theo nghiên cứu này chúng tôi chưa thấy sự tương quan nào giữa tỉ lệ nồng độ

Hb 1c với các yếu tố v ng, điều này là hợp lý vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ



yếu là những bệnh nhân sống tại Biên Hòa và thị trấn Trảng Bom, …do đó có thể không có

sự khác biệt nhiều về điều kiện chăm sóc y tế hoặc dinh dưỡng.

IV. KẾT LUẬN Việc phát hiện , điều trị sớm bệnh ĐTĐ, đặc biệt là theo dõi đường huyết máu với

công cụ là định lượng Hb 1c có ý nghĩa quan trọng trong việc làm chậm hoặc giảm các

biến chứng do bệnh gây ra.

Dựa vào kết quả nghiên cứu chúng tôi rút ra kết luận sau:

Bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi, gặp nhiều hơn ở nữ giới.

Tỉ lệ BN kiểm soát đường huyết tốt đánh giá qua nồng độ HbA1c (với nồng độ

HbA1c <6.5 %) là 30.84 %

Số năm BN được chẩn đoán ĐTĐ trên 5 năm chiếm tỉ lệ lớn 39.65 %.

Giữa số năm mắc ĐTĐ và nồng độ HbA1c có mối tương quan thuận với Pr = 0.015

(p<0.05).

Giữa nồng độ HbA1c và giới tính không có mối tương quan với (p>0.05)

Tỉ lệ cao BN mắc ĐTĐ có chỉ số khối cơ thể là thừa cân và béo phì, giữa chỉ số khối

cơ thể và nồng độ HbA1c không có mối tương quan (p>0.05).

Như vậy HbA1c là một xét nghiệm đáng quan tâm trong công tác theo dõi điều trị

bệnh, giúp bác sỹ lâm sàng có các phác đồ điều trị thích hợp từ đó làm chậm hoặc giảm các

biến chứng nặng nề mà bệnh có thể gây ra.


Phần tài liệu tiếng việt

1. Châu Văn T ng, Bệnh viện đa khoa Vĩnh Toàn (2011) [Một số nhận xét giữa

đường huyết và HbA1c], benhvienvinhtoan.com.vn đăng ngày 18/5/2011.

2. Bộ môn nội, trường đại học y Hà Nội (2005),[đái tháo đường thái nghén]

bệnh học nội khoa sau đại học, trang 347-359.

3. Dự án phòng chống đái tháo đường quốc gia (2013) [khi bệnh nhân bị biến

chứng thần kinh ngoại biên] ,tạp chí sức khỏe và đời sống ngày 24/10/2013.

4. Đỗ Văn Dũng (2009) [hướng dẫn sử dụng STADA 10.0], bộ môn dich tễ khoa

y tế công cộng , trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh.

5. Hồ Quỳnh Quang Trí – Tổng quan những vấn đề tim mạch học – số 126 – tr.3

6. Hoàng thị Liên Phương(2009) [Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân đái

tháo đường], đăng trêntạp chí bệnh viện bạch mai (tháng 9/2009)

7. Lâm Văn Hoàng, bệnh viện Chợ Rẫy, [Chỉ số Hb 1c và 10 điều cần biết],

đăng trên tạp chí sức khỏe và đời sống (17/8/2009).

8. Tạ Văn Bình (2006), [dịch tễ học bệnh đái tháo đường ở việt nam-các phương

pháp điều trị và biện pháp phòng chống] ,nhà xuất bản Y học, Hà Nội

9. Tạ Văn Bình (2007) [những nguyên lý nền tảng đái tháo đường-tăng glucose

máu], nhà xuất bàn Y học, Hà Nội

10. Trần Hà Việt Thắng ,Trần Thanh Thuấn, Trương Văn Tiễn, Nguyễn Hoàng

Tấn[giá trị của HbA1c trong việc kiểm soát bệnh đái tháo đường]tạp chí y cần thơ - Ngày

đăng: 27/10/2010.



11. Trần Hữu Dàng, Trình Vĩnh Tiến (2006), [Ảnh hưởng của thể trọng lên nồng

độ axít uric máu trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2], Tạp chí y học thực hành, (548), tr.

406-410

12. Phạm Thị Lan (2009), [Đánh giá tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo

đường týp 2 điều trị tại khoa nội tiết Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên] Khoá

luận tốt nghiệp Bác sỹ đa khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Phần tài liệu tiếng anh

13. Diabetes Association (2010), [Standards of Medical Care in Diabetes-2010],

Diabetes Care, Vol. 33, Suppl. 1, pp: S11-S61.

14. John Chalmer . ADVANCE- 2009,[ tập 2 – Tiếp cận mới để ngăn ngừa biến

chứng mạch máu cho bệnh nhân Đái Tháo Đường typ 2].

15. World Health Organization (2011), [Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c)

in the Diagnosis of Diabetes Mellitus - Abbreviated Report of a WHO Consultation].



DỰ ĐOÁN NGUY CƠ TIM MẠCH THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM Ở BỆNH

NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP 2. Đỗ Minh Quang

14, Trịnh Thanh Minh, Ngô Văn Sinh, B i Quang Tình

TÓM TẮT:

1. Cơ sở tiến hành nghiên cứu: Đái tháo đường (ĐTĐ) đang là vấn đề sức khoẻ toàn

cầu, khoảng 70 % tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do biến chứng mạch máu lớn trong

đó bệnh mạch vành là chủ yếu, dự đoán nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân đái tháo

đường là việc quan trọng.

2. Phƣơng pháp: Mô tả, cắt ngang. Bệnh nhân đái tháo đường được thu thập dữ liệu

theo các biến số trong thang điểm Framingham, từ đó xác định nguy cơ tim mạch

trung bình và các yếu tố liên quan.

3. Kết quả: 334 bệnh nhân với tuổi trung bình 62.2 ± 9.7, giới nữ 226 (67.7%). Điểm

số nguy cơ Framingham (FHS) trung bình: 17.3 ± 9.4 (%), nhóm nguy cơ trung bình

chiếm tỷ lệ cao nhất 57.5%. Các yếu tố liên quan với FHS: giới nam, đang hút thuốc

lá, từng bị TBMMN, Suy thận, Tăng huyết áp, Không Kiểm soát được huyết áp mục

tiêu, nồng độ Creatinine, nồng độ HDL-c.

4. Kết luận: Bệnh nhân ĐTĐ có những nguy cơ tim mạch nhất định, cần quản lý chặt

nhóm bệnh nhân này theo các mục tiêu điều trị về huyết áp, đường huyết, lipid máu

nhằm làm giảm nguy cơ tim mạch thấp nhất cho bệnh nhân.

5. Từ khóa: Đái tháo đường típ 2, Framingham, nguy cơ tim mạch.

1. Đ T VẤN ĐỀ:

Trong những năm gần đây, đái tháo đường (ĐTĐ) đang là vấn đề sức khoẻ toàn cầu

với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng ở các nước phát triển và đang phát triển. Khoảng 70

% tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do biến chứng mạch máu lớn trong đó bệnh mạch vành là

chủ yếu . Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ mà không có bệnh lý mạch vành trước

đó thì nguy cơ tương đương với bệnh nhân đã có bệnh mạch vành mà không ĐTĐ .

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn nhằm đưa ra một công thức tính

toán nguy cơ bệnh mạch vành và bệnh tim mạch nói chung dựa trên các yếu tố nguy cơ như

thang điểm Framingham, thang điểm SCORE, thang điểm PROC M … trong đó thang

điểm Framingham được sử dụng phổ biến nhất.

Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score-FRS) là thang điểm

được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu, bắt nguồn từ nghiên cứu Framingham, được

đưa ra vào năm 1998.

Framingham Heart Study là nghiên cứu đầu tiên của hàng loạt các nghiên cứu về

điều tra các yếu tố nguy cơ tim mạch. Bắt đầu từ năm 1948 với 5.209 đối tượng từ 28 đến 62

tuổi ở Framingham, Massachussets, chưa có bệnh tim mạch trước đó. Trải qua thời gian dài

nghiên cứu với những thay đổi nhận thức về vai trò của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh

mạch vành, đột quỵ, bệnh tim có hay không tử vong, các tác giả đã xây dựng thang điểm

Framingham dựa vào các yếu tố như: tuổi, giới, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm

trương, cholesterol toàn phần, HDL- Cholesterol, đái tháo đường. Dựa theo bảng điểm, tính

nguy cơ 10 năm bệnh mạch vành và phân tầng: nguy cơ thấp (<10%), nguy cơ trung bình

(10-20%) và nguy cơ cao (>20%).

14

ThSBS, PK.Cấp cứu , SĐT: 0918928604, Email: [email protected]



Hội đái tháo đường bệnh viện Thống Nhất đã được thành lập từ lâu, dự đoán nguy cơ

tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường là việc quan trọng. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài

sau đây.

2. M C TI U NGHI N CỨU

2.1. Xác định nguy cơ tim mạch trung bình và phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân

đái tháo đường típ 2 theo thang điểm Framingham.

2.2. Xác định các yếu tố liên quan với nguy cơ tim mạch (điểm FHS) ở bệnh nhân đái

tháo đường típ 2.

3. ĐỐI TƯ NG PHƯ NG PHÁP NGHI N CỨU

3.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả, cắt ngang

3.2 Đối tượng: Tất cả bệnh nhân đái tháo đường đường trong Hội đái tháo đường bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai.

3.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ hoặc mới được chẩn đoán ĐTĐ theo Hội đái

tháo đường Hoa Kỳ ( D ) năm 2010. Ở Việt Nam, chưa thống nhất về lựa chọn tiêu

chuẩn HbA1C trong chẩn đoán ĐTĐ, do đó chúng tôi phối hợp tiêu chuẩn nồng độ

Hb 1C ≥ 6,5% kèm theo các tiêu chuẩn về tăng glucose máu và các triệu chứng khác.

3.4 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đái tháo đường típ 1

- Bệnh nhân có tiền căn NMCT, có dấu NMCT cũ trên ECG

- Bệnh nhân không hợp tác.

3.5 Cỡ mẫu: 334 bệnh nhân, lấy mẫu thuận tiện

3.6 Cách tiến hành: Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khai thác tiền

sử, thăm khám lâm sàng theo mẫu thu thập số liệu, các xét nghiệm được làm tại khoa

Sinh hoá, Huyết học.

3.7 Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê Stata 10.

4. K T QUẢ V B N LUẬN:

4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu: qua khảo sát 334 bệnh nhân

Biến số Kết quả

Tuổi (năm) 62.2 ± 9.7

Giới nữ, n(%) 226 (67.7%)

Chiều cao (cm) 155.4 ± 6.9

Cân nặng (kg) 58.3 ± 9.4

BMI (kg/m2) 24.1 ± 3.0

H tối đa (mmHg) 123.7 ± 17.4

H tối thiểu (mmHg) 76.4 ± 9.2

H ≤ 130/80 mmHg, n(%) 241 (72.2%)

Thời gian ĐTĐ (năm) 7.7 ± 4.6

Đường huyết khi đói (mg%) 162.6 ± 50.8

Đường huyết đói ≤130mg%, n(%) 85 (25.5 %)

HbA1c (%) 7.6 ± 1.5

HbA1c<7 %, n(%) 131 (39.2 %)

Creatinine (mg%) 0.90 ± 0.35

Cholesterol toàn phần (mg%) 170.1 ± 51.9

Triglyceride (mg%) 207.1 ± 153.9



HDL-Cholesterol (mg%) 41.9 ± 11.8

LDL-Cholesterol (mg%) 111.9 ± 42.9

Tuổi trung bình mẫu của chúng tôi: 62.2 ± 9.7 (tuổi), tương tự như tác giả Trần Thị

Hải Yến 62,74 ± 7,93 (tuổi) và tác giả Lê Ánh Diệu 63,76 ± 10,7 (tuổi).

Tỷ lệ nam giới của chúng tôi là 32.3%, của tác giả Trần Thị Hải Yến là 56.6%.

Các tình trạng kèm theo Số bệnh nhân Tần suất (%)

Tăng huyết áp 270 80.8

Rối loạn lipid máu 252 75.5

Hút thuốc lá 29 8.7

TBMMN 18 5.4

COPD 7 2.1

Suy thận 7 2.1

Suy tim 3 0.9

Các bệnh kèm nhiều nhất là Tăng huyết áp 80.8 %, tỷ lệ THA ở nghiên cứu của tác giả Trần

Thị Hải Yến là 75 %, ; theo tác giả Carlos: tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ là 20-60 %.

Tỷ lệ đang hút thuốc lá ở giới nam là: 29 (26.9%).

Phân loại BMI theo WHO Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Gầy (<18.5) 5 1.5

Bình thường (18.5 - 22.9) 118 35.33

Thừa cân- béo phì (≥23) 211 63.17

Tỷ lệ thừa cân và béo phì chiếm tỷ lệ khá cao 63.2 %

4.2 Điểm số và Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2

Điểm số nguy cơ Framingham (FHS) trung bình c a chúng tôi: 17.3 ± 9.4 %, trung

vị 16 (10-24); theo tác giả Oliveira là: 18.7 10.8 %; theo tác giả Trần Thị Hải Yến

là 12,29 ± 8,12 %.

Nhóm nguy cơ theo thang điểm Framingham Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Thấp (<10) 57 17.1

Trung bình (10 - 20) 192 57.5

Cao (>20) 85 25.4

Nhóm nguy cơ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 57.5 %

4.3 Các yếu tố liên quan đến điểm số Framingham :

4.3.1 Giới tính

Giới tinh Điểm số nguy cơ Framingham(%)

p Trung vị Trung bình ĐLC

Nam 20 (13-31) 21.8 ± 11.8 <0.001

Nữ 15 10-20) 15.1 ± 7.0

Nam giới có điểm số nguy cơ cao hơn Nữ giới, tương tự như tác giả Trần Thị Hải

Yến( nam là 16 ± 7,63 % so với nữ là 7,28 5,57%). Và tương tự như tác giả

Oliveira (20% (2-53) so với 15% (1-27); p<0.001).

4.3.2 Đang hút thuốc lá

Đang hút thuốc lá Điểm số nguy cơ Framingham


Không 15 (10-20) 16.7 ± 9.1 0.0004

Có 20 (16-25) 23.3 ± 10.5



Những bệnh nhân đang hút thuốc lá (8.7 %, đều là nam giới) có điểm số nguy cơ cao

hơn, tương tự tác giả Trần Thị Hải Yến (21,31 ± 6,62 % so với 13,04± 5,83%).

4.3.3 Tiền căn TBMMN

Tiền căn TBMMN Điểm số nguy cơ Framingham


Không 16 (10-20) 16.8 ± 9.2 0.0003

Có 24 (18-31) 24.9 ± 8.9

Những bệnh nhân đã từng bị TBMMN có điểm số nguy cơ cao hơn

4.3.4 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp Điểm số nguy cơ Framingham


Không 10 (7-16) 11.4 ± 6.8 <0.001

Có 18 (11-24) 18.7 ± 9.4

Những bệnh nhân có kèm bệnh Tăng huyết áp có điểm số nguy cơ cao hơn

4.3.5 Suy thận

Suy thận Điểm số nguy cơ Framingham


Không 16 (10-20) 16.9 ± 9.1 0.0002

Có 31 (25-45) 33.3 ± 9.1

Những bệnh nhân được chẩn đoán Suy thận có nguy cơ cao hơn

4.3.6 Huyết áp được kiểm soát

H ≤ 130/80 mmHg Điểm số nguy cơ Framingham

p

Trung vị Trung bình ĐLC

Không 25 (20-31) 26.4 ± 9.8 <0.001

Có 13 (10-18) 13.8 ± 6.4

Những bệnh nhân đạt được Mức huyết áp mục tiêu thì có nguy cơ thấp hơn

4.3.7 Tương quan với các biến số định lượng:

Tương quan giữa điểm số FHS với các biến số p Hệ số TQ Spearman

Huyết áp tối đa <0.001 0.6542

Huyết áp tối thiểu <0.001 0.6498

Tuổi <0.001 0.5614

Nồng độ Creatinine <0.001 0.401

Nồng độ HDL-c <0.001 -0.3402

Tương quan FHS với tuổi: tác giả Lê Ánh Diệu (r=0.59), tương tự với tác giả

N.H.Huệ và T.T.H.Yến.

Theo chúng tôi, điểm FHS có tương quan thuận với nồng độ Creatinine, tương tự tác

giả Oliveira.

5. K T LUẬN:

Qua khảo sát 334 bệnh nhân trong Hội Đái tháo đường Bệnh viện Thống Nhất Đồng

Nai từ tháng 7/2013-10/2013, chúng tôi rút ra kết luận sau:

- Tỷ lệ kiểm soát H (H ≤ 130/80 mmHg) là 72.2 %

- Tỷ lệ kiểm soát đường huyết đói( đường huyết đói ≤ 130 mg%) là 25.5 %

- Tỷ lệ ổn định được HbA1c (HbA1c<7 %) là 39.2 %



- Điểm số nguy cơ Framingham (FHS) trung bình: 17.3 9.4 (%), trung vị 16

Khoảng tứ phân vị 25-75 là (10-24) (%). Nhóm nguy cơ trung bình chiếm tỷ lệ

cao nhất 57.5 %.

- Các yếu tố liên quan đến tăng điểm số nguy cơ FHS bao gồm: giới nam, đang

hút thuốc lá, từng bị TBMMN, Suy thận, Tăng huyết áp, và Không Kiểm soát

được huyết áp mục tiêu.

- Tương quan thuận với FHS bao gồm: Huyết áp tối đa, Huyết áp tối thiểu, Tuổi,

Nồng độ Creatinine. Mức độ tương quan trung bình.

- Tương quan nghịch với FHS chỉ có nồng độ HDL-c, mức độ tương quan yếu.

6. KI N NGHỊ:

- Bệnh nhân trong Hội Đái tháo đường có những nguy cơ tim mạch nhất định,

cần quản lý chặt nhóm bệnh nhân này theo các mục tiêu điều trị về huyết áp,

đường huyết, lipid máu nhằm làm giảm nguy cơ tim mạch thấp nhất cho bệnh

nhân.

BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

1. Số thứ tự:

2. Mã y tế:

3. Họ và tên:

4. Năm sinh: 5. Giới tính: 0.nam 1.nữ

6. HA tâm thu: mmHg

7. H tâm trương: mmHg

8. Chiều cao: cm

9. Cân nặng: kg

10. Tiền căn:

10.1. Thời gian ĐTĐ: năm

10.2. Đang hút thuốc lá: 0.không 1.có

10.3. Từng bị NMCT: 0.không 1.có

10.4. Từng bị TBMMN: 0.không 1.có

11. Bệnh kèm: (0.không--1.có)

11.1. Tăng huyết áp: [ ]

11.2. RLLM: [ ]

11.3. COPD/hen: [ ]

11.4. Suy tim: [ ]

11.5. Suy thận mạn: [ ]

12. Cận lâm sàng

12.1. Đường huyết khi đói: mg%

12.2. HbA1c: %

12.3. Creatinine: mg%

12.4. Cholesterol TP: mg%

12.5. Triglyceride: mg%

12.6. HDL: mg%

12.7. LDL: mg%




Tiếng Việt

1. Lê Ánh Diệu, Nguyễn Tấn Quân & Nguyễn Hải Thuỷ (2004). "Dự báo bệnh

mạch vành theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2". Hội

nghị khoa học toàn quốc lần II của hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam. 34: tr. 390-398.

2. Nguyễn Hồng Huệ & Nguyễn Đức Công (2008). "Nghiên cứu dự báo nguy cơ

bệnh động mạch vành trong 10 năm tới dựa theo thang điểm Framingham ở người

đến khám tai Bệnh viện Việt -Tiệp Hải Phòng". Luận Văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên

khoa cấp II. Học viện Quân Y.

3. Trần Thị Hải Yến (2011). “Nghiên cứu vai trò của thang điểm Framingham trong

đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2”. Luận Văn Tốt

Nghiệp bác sỹ nội trú. Đại Học Y Hà Nội.

Tiếng Anh

4. American Diabetes Association (2010). "Diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus". Diabetes Care. 33, suppl 1: tr. S62-S69.

5. Carlos Arauz-Pacheco, Marian A. Parrott & Philip R (2002). "The Treatment of

Hypertension in Adult Patients With Diabetes". Diabetes Care. 25(1): tr. 134-147.

6. D.S. Oliveira, L. R. Tannus, A. S. Matheus, F. H. Correa, và cs (2007).

"Evaluation of cardiovascular risk according to Framingham criteria in patients with

type 2 diabetes". Arq Bras Endocrinol Metabol. 51(2): tr. 268-74.

7. Scott M. Grundy, Diane Becker, Luther T. Clark, Richard S. Cooper, và cs

(2001) Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert

Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults

(Adult Treatment Panel III) Excutive Sumary. NIH Publication. tr. 285:2486–2497.



KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH Ở BỆNH NHÂN CÓ HBeAg (-)

VÀ HbeAg (+) ĐIỀU TRỊ TẠI BVĐK THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI NĂM 2013 Nguyễn Ngọc Thanh Quyên

15, Lê Thế Dương, Lê Thị Mai Hương, Lê Thị Bạch Tuyết, Lưu Thị Thanh, Trần Thị Lành

TÓM TẮT

Cơ s tiến hành nghiên cứu: Viêm gan B mạn HBeAg (-) được xem là thể bệnh thường gặp ở

khu vực Đia Trung Hải, vùng lưu hành của genotýp D. Thể bệnh này được báo cáo với tỷ lệ ngày

càng nhiều trên thế giới, vùng lưu hành của genotýp B, C, và D. Tại khu vực châu Á, vùng lưu hành

của genotýp B & C, tỷ lệ viêm gan HBeAg (-) có khi được báo cáo đến >50% trong số viêm gan B

mạn. Tại những khu vực lưu hành cao, viêm gan HBeAg (-) nên được xem là giai đoạn tiến triển

muộn của bệnh hơn là nhiễm trùng ngay từ đầu của chủng HBV có đột biến precore. Nghiên cứu

này tiến hành nhằm mô tả mức độ tổn thương gan trên người viêm gan B mạn HBeAg (-) trên bệnh

nhân điều trị tại bệnh viện.

Phương pháp mô tả cắt ngang thực hiện trên bệnh nhân viêm gan B mạn điều trị ngoại và nội

trú. Các biến số HBVDNA, transaminase, tỷ lệ prothrombine, albumin máu, được mô tả nhằm thể

hiện mức độ tổn thương gan và có so sánh với nhóm HBeAg (+).

Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân viêm gan B mạn HBeAg (-) nam gấp 2 lần nữ, 59,8 % >40 tuổi, 69%

có HBVDNA > 5log copy/ml. 21,3 % có giảm albumin máu <30g/l, 48,6 % có tỷ lệ prothrombine

≤50% hay INR ≥2.3, và 17,6% có xơ gan Child B hay C. Transaminase tăng không khác nhau so

với nhóm HBeAg (+) nhưng bilirubine tăng nhiều hơn.

Kết luận: Viêm gan B mạn HBeAg (-) gặp nhiều hơn ở phái nam, có biểu hiện lâm sàng thường

muộn, bệnh nhân lớn tuổi hơn và nồng độ HBVDNA cao hơn nhưng có tổn thuơng gan tiến triển

nhiều hơn.

Từ khóa : HbeAg(-), Viêm gan siêu vi B, HbeAg (+)

CHARACTERISTIC OF IN-PATIENT CASES WITH HBeAg NEGATIVE AND HbeAg POSITIVE

CHRONIC HEPATITIS B TREATED AT ĐONG NAI UNITY GENERAL HOSPITAL 2013

ABSTRACT:

Background Aims:

Chronic hepatitis HbeAg(-) was seen as de-novo infection and with A1896 mutants in low

prevalence but should be seen as aggressive stage of chronic HBV infection. E(-) CHB) were

predominated in areas with HBV genotype B, C and D such as Mediterranean, South European and

Asian countries. Some reports from Asia reveal the prevalence of more than 50%. There was not

enough data on e (-) CHB in Vietnam. We carried out this study to describe characteristic of in-patient

cases with e (-) CHB.

Method: The cross-sectional study were done on the in-patient CHB cases from Mar 2013 to

Oct 2013 to describe the democratic details, levels of transaminase, viral load, and levels of liver

function disorders of e(-) CHB cases and to compare these results with that from e(+) CHB cases.

The Chi square and Mann Whitney test statistic were done with the level of α<0.05.

Results: The ratio of male/female was about 2/1. The average age was 43. (59,8% were >40

years old), 69% HBVDNA > 5 log copies/ml, 21,3% with albumin <30g/l, 48,6% taux de

prothrombine ≤50%, 17,6% were in Child A, B or C cirrhosis. Patients with e (-) CHB were older

age, higher viral load, and more advance liver diseases.

15

BS, TK.Nhiệt Đới, SĐT: 0903399358, Email: [email protected]




Conclusion: HBeAg (-) CHB in-patient cases in hospital for were not de-novo infection but

were in later stage of HBV infection with more advanced liver diseases. More cases with many

other groups of patients need to be invested to describe more in detail this entity.

Keyword: HbeAg(-), Chronic Hepatitis B, HbeAg (+)

I. ĐẶT VẤN ĐỀ :

HBV là nguyên nhân chính của bệnh gan mạn tính trên thế giới, nhất là các nước v ng lưu hành cao

của HBV. Thuốc điều trị đặc hiệu đã được ứng dụng 2 thập niên qua đã cải thiện chất lượng điều trị

ngay cả cho bệnh nhân bị viêm gan B có xơ gan tiến triển. Mặc dù vậy, vẫn còn nhiều bệnh nhân bệnh

giai đoạn diễn tiến muộn với HBeAg (-) không được nhìn nhận đầy đủ và trị liệu đúng mức.

Bệnh gan mạn tính có HBeAg (-) lúc đầu được xem là ít phổ biến và chỉ giới hạn ở dân cư v ng Địa

Trung Hải [1]. Sau đó cũng đã được mô tả ở v ng Trung Đông và Châu Á như Nhật Bản và Hồng

Kông. Bệnh lý giai đoạn này lại hiếm gặp ở Mỹ.

Tiến bộ trong sinh học phân tử được áp dụng trong bệnh lý gan do HBV hơn một thập niên qua đã

giúp cải thiện chẩn đoán cho nhóm bệnh gan do HBV có HBeAg (-) do đột biến precore. Tuy nhiên dữ

kiện về dịch tễ lâm sàng và diễn tiến trị liệu với nhóm bệnh này vẫn còn ở giai đoạn bắt đầu tại các nước

v ng Đông Nam Á. Tại Việt Nam tỷ lệ viêm gan do HBeAg (-) trong bệnh gan mạn nói chung và so với

bệnh gan có HBe g (+) chưa được khảo sát và quan tâm nhiều . Nghiên cứu này được tiến hành nhằm

khảo sát bệnh gan do HBeAg (-) trên các bệnh nhân có bệnh gan tiến triển đang điều trị nội và ngoại

trú, mở đầu cho các nghiên cứu mở rộng hơn trên tất cả bệnh nhân có bệnh gan mạn do HBV ở nhiều

giai đoạn khác nhau.

II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU :

Mô tả đặc tính dân số, nồng độ virus và mức độ tổn thương gan ở 2 nhóm bệnh nhân viêm gan B

mạn tính có HBeAg (-) điều trị tại BVĐK Thống Nhất Đồng Nai và so sánh với bệnh nhân viêm gan B

mạn tính HBeAg (+).

Mục tiêu cụ thể : 2.2.1 So sánh đặc điểm dân số và mật độ HBVDNA ở 2 nhóm viêm gan siêu vi B có HbeAg

(+) và HbeAg (-)

2.1.2 So sánh đặc điểm dân số và mức độ tổn thương gan ở nhóm viêm gan B mạn có HbeAg

(+) và HbeAg (-)

III. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU :

III.1 Phƣơng pháp nghiên cứu :

Mô tả cắt ngang có phân tích thực hiện trên bệnh nhân tại bệnh viện.

III.2 Địa điểm và thời gian:

Khoa Bệnh Nhiệt Đới và PK 9 - BVĐK Thống Nhất Đồng Nai từ 01/03/2013 đến 15/ 10 /2013 .

III.3 Dân số mẫu :

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan siêu vi B mạn đang điều trị nội trú và ngoại trú tại BV ĐK

Thống Nhất Đồng Nai

III.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh :

Tất cả bệnh nhân đang điều trị tại BV ĐK Thống Nhất Đồng Nai trong thời gian nghiên cứu được

chẩn đoán viêm gan siêu vi B mạn có hay không vàng da và có một trong hai nhóm tiêu chuẩn sau :

Viêm gan B mạn HBeAg (+) Viêm gan B mạn HBeAg (-)

HBsAg (+) & IgMantiHBc (-)

/HBsAg (+) >6 tháng

HBsAg (+) & IgMantiHBc (-)

/HBsAg (+) > 6 tháng



III.5 Biến số

Tuổi, giới, HBVDN định lượng, HBeAg transaminase máu (AST, ALT, chỉ số de Ritis), taux

prothrombine (đơn vị giây, INR), albumin máu, protid máu, Bilirubin máu, Siêu âm bụng tổng quát và

phân độ xơ gan theo Child-Turcott-Pugh. ( Phụ lục 1)

III.6 Phân tích số liệu

Bằng phần mềm SPSS 11.5 và 17. Các tỷ lệ được so sánh bằng phép kiểm Chi bình phương. Các

biến số liên tục được biểu diễn bằng giá trị trung vị nếu có phân phối không chuẩn và sự khác biệt của

các nhóm HBeAg (+) và (-) được so sánh bằng phép kiểm Mann Whitney, mức ý nghĩa khi p<0,05.

Xét nghiệm sinh hóa, huyết học và huyết thanh chẩn đoán HBV và xét nghiệm HBVDN định

lượng được thực hiện tại khoa xét nghiệm BV ĐK Thống Nhất Đồng Nai, ngưỡng phát hiện < 50 copies

/ml.

III.7 Y đức : đề tài được sự chấp thuận của BN có tính chất khả thi nên không vi phạm y đức

IV. KẾT QUẢ :

IV.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu :

Trong thời gian từ 01/03/2013 đến 15/ 10 /2013 có 187 trường hợp viêm gan B mạn đủ tiêu chuẩn

chọn bệnh nghiên cứu điều trị tại BVĐK Thống Nhất Đồng Nai có thực hiện HBV DN được chọn

phân tích.

Phái nam , nhóm >=40 tuổi chiếm đa số 59,8%, nồng độ HBV DNA trung vị >= 5log copies /ml có

69% và ST tăng nhiều hơn men LT chiếm 51.3 % trường hợp . Có thay đổi chức năng gan đáng kể

như giảm albumin, kéo dài thời gian prothrombine, 10,6 % tăng bilirubine TP máu và 17,6 % có xơ gan

(Child-Pugh A, B hay C)

Bi u đồ 1: Đặc đi m dân s của mẫu (n= 187)

Bảng 1 Đặc đi m dân s mẫu:

Đặc điểm Tần số T lệ %

Giới

Nam 120 64,2

Nữ 67 35,8

Nhóm tuổi 40 tuổi 112 59,8

ALT hoặc ST tăng >2 ULN ALT hoặc ST tăng >2 ULN

Có HBeAg (+) HBeAg (-) & HBVDNA >4 log

copy/ml

Không có bệnh gan khác đi kèm Không có bệnh gan khác đi kèm



Đặc điểm Tần số T lệ %

Trung vị 43 (17-77)*

Biết nhiễm HBV 16 38,1

HBV DNA 5 129 69

(log copies/ml)

AST

2 83 44,3

53,8 (40-689)*

ALT 2 35 18,7

141,5 (60 - 689)*

AST/ALT 1 96 51,3

1,2 (1.2-2,7)*

Albumin

(g/dl)

3 40 21,3

2,38 (1,1 – 2,96)*

INR 1,2 91 48,6)

1,4 (1,2 – 2,91)*

Billirubin

(mg%)

2 20 10,6

1,1 (0,16 - 21)*

Child-Pugh

A 18 9,6

B 9 4,8

C 6 3,2

* trung vị (giá trị thấp nhất – cao nhất)

IV.2 Đặc di m dân s và mật độ HBV DNA 2 nhóm viêm gan siêu vi HBsAg (+) và HbeAg(-)

(Bảng 2)

Đặc điểm

HBeAg (+)

(n = 99)

HBeAg (-)

(n = 88) P

n % N %

Nam 61 61,6 59 67 0.44

Nữ 38 38.4 29 33

Tuổi 37

(17-70)*

47

(19-77)* 0,000

40 tuổi 43 43,4 69 78.4 0,069

HBV 10 Log (copies/ml)



DNA

< 5 23 23.2 35 39.8

0,015

5 76 76.8 53 60.2

* trung vị (giá trị thấp nhất – cao

nhất)

Bảng 2: So sánh đặc điểm dân số và mật độ HBVDNA ở 2 nhóm

- Không có sự khác biệt về tỷ lệ nam và nữ ở 2 nhóm HBeAg (+) và HBeAg (-). Nhóm VGSV B

mạn HBeAg (-) có tuổi trung vị lớn hơn (p= 0,00). Nhóm VGSV B mạn HBeAg (-) có giá trị

trung vị của HBV DN cao hơn có ý nghĩa thống kê ( p = 0,015)

IV.3 Đặc di m t n thương g n 2 nhóm viêm gan siêu vi HBsAg (+) và HbeAg(-) .

- Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về AST, ALT và tỷ số Ritis AST/ ALT.

- Nhóm VGSV B mạn HBeAg (-) có albumin trong máu thấp hơn (p = 0,00) , INR ( PT) cao

hơn ( p = 0,01), Bilirubin TP/ máu cao hơn (p= 0,03) có ý nghĩa thống kê, tỷ lệ có phân độ về xơ

gan Child- Pugh A, B hay C ở nhóm HBeAg (-) cao hơn có ý nghĩa với p=0.000( bảng 3).

Bảng 3: So sánh đặc điểm tổn thương gan ở 2 nhóm viêm gan siêu vi B có HbeAg (+) và HbeAg (-)

HBeAg

(+)

(n = 99)

HBeAg (-)

(n = 88)

p

n % n %

AST 35.6

(19 - 689)*

38.6 (20 -

245)*

0.11

2 25 25.2 22 25 0,67

ALT 37.5

(5.7 -

153)*

34.9

(14 - 273)*

0.54

2 41 41.4 29 32.9 0,31

AST/ALT 1,06

(0,3-2)*

1,01

(0,3-

2,94)*

0.57

1 45 45.4 51 57.9 1,00

Albumin

g/dl

4.4

(2.5-7.1)*

4.05

(1.1-5.2)*

0,00

INR

(PT)

1,15

(0.37-2.5)*

1.22

(0.89-2.9)*

0,01

Billirubin 0.7 (0.16-

4.6)*

0.9 (0.22-

22)*

0,03

Child-Pugh Không

xơ gan

95 96 59 67

0.00

Child

A

3 3 15 17

Child

B

1 1 8 9.1

Child

C

0 0 6 6.8



HBeAg

(+)

(n = 99)

HBeAg (-)

(n = 88)

p

n % n %

trung vị (giá trị thấp nhất – cao nhất)

V. BÀN LUẬN

V.1 Phái tính, tuổi và mật độ HBV DNA trong máu :

- Phái nam chiếm ưu thế trong cả hai nhóm HBeAg (+) và (-) tương tự như tỷ lệ nhiễm HBV chung

ở nhiều nước trên thế giới [1], có thể do phái nam có ưu thế hơn trong tiếp cận chẩn đoán và trị liệu

- Tuy nhiên tỷ lệ nam/nữ trong viêm gan HBeAg (+) và (-) không khác nhau.

- Nhóm VGSV B mạn HBeAg (-) lớn tuổi hơn (47 tuổi, từ 19-77) so với nhóm bệnh nhân VGSV B

mạn HBeAg (+) (37 tuổi, từ 17-70).

- Tỷ lệ > 40 tuổi trong nhóm HBeAg (-) cũng nhiều hơn so với nhóm HBeAg (+) (78,4% so với

43,4%). Trong nghiên cứu ở châu Âu hay châu Á cũng cho thấy tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân

HBeAg (-) (40-55 tuổi), cao hơn trong nhóm HBe g (+) [4].

Nếu được chẩn đoán để điều trị sớm hơn ảnh hưởng của điều trị sẽ cao hơn và ít biến chứng xơ gan

hay bệnh gan giai đoạn nặng, chi phí trị liệu sẽ ít hơn và chất lượng sống của bệnh nhân sẽ tốt hơn.

Nhóm HBeAg (-) có chỉ số HBV DN cao hơn có ý nghĩa (p = 0,015) và có tỷ lệ HBV DNA <5 log

copy/ml cao hơn nhóm có HBe g (+), ph hợp với nhận xét của các tác giả khác về sự khác biệt giữa 2

nhóm HbeAg [1,2,6].

V.2 Mức độ tổn thƣơng gan :

Từ nghiên cứu năm 1987, Liaw đã nhận định tuy có tần số cơn b ng phát nhiều hơn nhưng nhóm

HBe g (+) có đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm trong các cơn viêm gan b ng phát không khác so với

bệnh nhân HBeAg (-). Hadziyannis 2001 cũng ghi nhận tương tự khi tổng kết từ nhiều nghiên cứu khác

nhau [3]. Theo kết quả của chúng tôi, giá trị của AST, ALT và tỷ số AST/ ALT (de Ritis) của 2 nhóm

HBeAg (-) và (+) cũng không có khác biệt ý nghĩa.

Xét phân độ Child- Pugh về xơ gan theo nghiên cứu này, 32,9 % bệnh nhân viêm gan B mạn điều

trị tại BV (Bảng 3) có bệnh gan tiến triển với phân độ Child- Pugh , B và C cao hơn nhóm HBe g (+)

(32,9% so với 4%) (p= 0,000).

Nhóm bệnh viêm gan B mạn HBe Ag (-) cũng giảm albumin và giảm chức năng đông máu (thể

hiện bằng tăng INR và tỷ lệ prothrombin kéo dài >13,2 giây) và có bilirubin > 2mg % cao hơn có ý

nghĩa thống kê, Theo Kobayashi, bệnh nhân viêm gan HBe g (+) không mang đột biến precore

(G1896) có khuynh hướng hồi phục tốt hơn, ngược lại đột biến precore ( 1896) thường gặp hơn trên

bệnh nhân xơ gan có thể liên quan với tác dụng thúc đẩy diễn tiến xơ gan nhanh hơn [4].

Ngược lại, Yoo nhận xét trên bệnh nhân Hàn Quốc v ng lưu hành của genotype C, 93,7% bệnh

nhân viêm gan HBe g có đột biến 1896 nhưng không tìm thấy sự liên hệ với mật độ HBVDNA hay

mức độ tiến triển của tổn thương gan [6]. Trên bệnh nhân châu Âu nhóm viêm gan HBeAg (-), bệnh

nhân cũng có tuổi lớn hơn, tỷ lệ có người trong gia đình mang HBV nhiều hơn, mật độ HBVDNA thấp

hơn và xơ gan có tỷ lệ cao hơn. Zarski nhận định tỷ lệ xơ gan cao hơn có lẽ liên quan với thời gian diễn

tiến kéo dài hơn (Zarski 1994) [8].

Tác giả Hsu [5] chứng minh được tỷ lệ đột biến precore tăng theo thời gian theo dõi sau khi có chuyển

đổi HBeAg, và tần số tích lũy đến 25% sau 16 năm [4] .

Tính chất khác nhau như tuổi lớn hơn và tổn thương gan tiến triển nhiều hơn vào thời điểm được

chẩn đoán lần đầu như kết quả nghiên cứu này gợi ý rằng tại Việt Nam viêm gan HBeAg (-) là biểu hiện

của giai đoạn muộn trong diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV chứ không phải là nhiễm trùng từ đầu (de

novo) với chủng đột biến precore không sản xuất được HBeAg.



VI. KẾT LUẬN

Qua so sánh đặc tính và mức tổn thương gan ở bệnh nhân viêm gan B mạn điều trị nội trú có

HBeAg (-) với nhóm HBeAg (+), chúng tôi có kết luận sau :

- Viêm gan B mạn HBeAg (-) thường gặp ở nhóm tuổi > 40, tuổi thường gặp là 43 tuổi và tỷ lệ nam

gấp hai lần nữ.

- Mức tăng LT và ST không khác với nhóm viêm gan B mạn HBeAg (+).

- Mật độ HBVDN cao hơn, mức độ tổn thương gan ở giai đoạn tiến triển nhiều hơn cho thấy

bệnh lý gan do HBV với biểu hiện HBeAg (-) d được phát hiện lần đầu cũng là biểu hiện ra lâm sàng

của một nhiễm trùng tiềm tàng và có diễn tiến lâu dài.

VII. KIẾN NGHỊ:

Việc chẩn đoán viêm gan HBe g (-) cần được cân nhắc đặt ra điều trị sớm và tích cực , nhất là

trên bệnh nhân có tăng men transaminase gan hay có bệnh gan tiến triển nặng, xơ gan còn hay mất bù .


1. Cadranel, J.-F., et al., Epidemiology of Chronic Hepatitis B Infection in France: Risk Factors

for Significant Fibrosis - Results of a Nationwide Survey. Aliment Pharmacol Ther, 2007.

26(4): p. 565-576.

2. Chan, H.L.Y., et al., Hepatitis B e Antigen–Negative Chronic Hepatitis B in Hong Kong.

Hepatology, 2000. 31: p. 763-68.

3. Hadziyannis, S. and D. Vassilopoulos, Hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B.

Hepatology, 2001. 34: p. 617-624.

4. Hsu, Y.S., R.N. Chien, and C.T. Yeh, Long-term outcome after spontaneous HBeAg

seroconversion in patients with chronic hepatitis B. Hepatology, 2005(35): p. 1522-7.

5. Kobayashi, M., et al., Precore wild-type hepatitis B virus with G1896 in the resolution of

persistent hepatitis B virus infection. Intervirology, 2003. 46(3): p. 157-63.

6. Manesis, E.K., HBeAg-negative chronic hepatitis B: From obscurity to prominence. Journal of

Hepatology, 2006. 45(3): p. 343-345.

7. Yoo, B.C., et al., Precore and core promoter mutations of hepatitis B virus and hepatitis B e

antigen-negative chronic hepatitis B in Korea. Journal of Hepatology, 2003. 38(1): p. 98-103.

8. Zarski, J., et al., Comparison of anti-HBe-positive and HBe-antigen-positive chronic hepatitis B

in France. French Multicentre Group. J Hepatol. May; 2004. 20(5): p. 636-40.



KHẢO SÁT THỜI GIAN VÀ CHI PHÍ KHÁM BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

THỐNG NHẤT NĂM 2013 Trần Thị Quỳnh Hương

16, Đỗ Minh Quang và cs

TÓM TẮT

Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh là vấn đề được Bộ y Tế quan tâm hàng đầu trong

nhiệm vụ chăm sóc bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân. Thời gian chờ đợi và chi phí khám bệnh

là vấn đề mà cả người bệnh đặc biệt là người bệnh có bảo hiểm y tế và ngành y tế Việt Nam cần

quan tâm để cải tiến. Chúng tôi làm nghiên cứu trên 17000 người bệnh có bảo hiểm y tế đến khám

tại bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai từ tháng 2 đến tháng 9/2013 cho kết quả như sau:

Thời gian khám bệnh trung bình là 2 giờ 25 phút (nếu không thực hiện cận lâm sàng). Nếu thực

hiện 1 cận lâm sàng mất thêm 1.5 giờ. Tổng chi phí trung bình trong nghiên cứu là 434.200 đồng,

trong đó chi phí thuốc là 273.400 đồng.

Chƣơng 1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Vấn đề nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, giảm thời gian chờ khám bệnh là vấn đề quan

trọng của tất cả các cơ sở khám chữa bệnh. Giảm thời gian chờ khám bệnh bao gồm: thời gian đăng

ký, khám bệnh, đóng viện phí, thực hiện cận lâm sàng, ra toa thuốc, nhận thuốc là tiêu chí có ý

nghĩa đối với người bệnh, đặc biệt là người bệnh có BHYT. Để nâng cao chất lương khám bệnh và

giảm thời gian chờ đợi trong thời gian qua, Bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất đồng Nai cũng như

nhiều bệnh viện trên toàn quốc đã áp dụng nhiều biện pháp như tăng thêm phòng khám, triển khai

hệ thống công nghệ thông tin…tuy nhiên vẫn chưa đáp ứng đươc mong đợi của người bệnh. Vấn đề

cải tiến quy trình khám bệnh, giảm thời gian chờ đợi khám bệnh được bộ Y tế quan tâm. Ngày 22

tháng 4 năm 2013 bộ Y Tế ban hành quyết định số 1313/QĐ – BYT [3] về việc Hướng dẫn Quy

trình khám bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh viện. Theo hướng dẫn quy trình khám bệnh gồm 4

bước và chỉ tiêu thời gian khám bệnh trung bình là 2 giờ, nếu làm 01 kỹ thuật cận lâm sàng là 3 giờ,

2 cận lâm sàng là 3.5 giờ và 3 cận lâm sàng là 4 giờ. Tại bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất chưa có

khảo sát về thời gian trung bình khám bệnh và của từng bước trong quá trình khám bệnh. Vấn đề

chi phí khám chữa bệnh cũng là vấn đề cần được quan tâm đặc biệt là đối với các nước đang phát

triển như Việt Nam với mục tiêu tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân.

Đề tài đã được một số tác giả nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Chiến [1] tại bệnh

viện cấp cứu Trưng Vương năm 2012 thời gian khám bệnh trung bình 4.11 giờ. Quy trình khám

bệnh ngắn nhất là 4 bước và dài nhất là 12 bước. Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Quốc Hòa [2 ]

trong nghiên cứu “Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và cải thiện sự hài lòng của người bệnh tại

khoa khám bệnh – bệnh viện nhân dân Gia Định” năm 2012 quy trình tối thiểu 4 bước nếu không

làm cận lâm sàng và 5 bước nếu có 1 cận lâm sàng.

1.2 MỤC TIÊU ĐỀ TÀI

1/Xác định trung bình thời gian và chi phí khám bệnh của bệnh nhân bảo hiểm y tế ngoại

trú.

2/ Xác định các yếu tố liên quan đến thời gian và chi phí khám bệnh.

Vấn đề đạo đức: Đề tài nghiên cứu không có ảnh hưởng vấn đề đạo đức, là đề tài cần thiết cho

công đồng.

16

BS, Phó Giám Đốc BV ĐK Thống Nhất ĐN, SĐT: 0908406268, Email: [email protected]



Tính khả thi của đề tài: Đề tài có thể thực hiện tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất vì đã có hệ

thống mạng công nghệ thông tin quản lý công tác khám bệnh ngoại trú. Số liệu được lấy từ hệ thống

mạng nên đảm bảo sự chính xác và có thể kiểm tra tại mọi thời điểm. Đội ngũ cán bộ công nghệ

thông tin có trình độ tốt, có khả năng truy cập, lấy và kiểm tra số liệu.

Tính ứng dụng và cần thiết của đề tài: Kết quả của đề tài sẽ giúp cho người quản lý có những

chiến lược, giải pháp khắc phục và cải tiến quy trình khám bệnh tốt hơn đồng thời có những biện

pháp điều chỉnh chi phí khám bệnh cho người bệnh hợp lý hơn mang lại sự hài lòng cho người

bệnh.

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng:

2.1.1 Dân số mục tiêu: Bênh nhân khám bệnh ngoai trú tại bệnh viện Thống Nhất năm 2013

2.1.2 Dân số chọn mẫu: Bênh nhân khám bệnh ngoai trú có BHYT tại bệnh viện Thống Nhất từ

tháng 2/2013 đến 9/2013 vào các ngày thứ 2, 3, 5, 6.

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn;

Bệnh nhân có BHYT khám bệnh tại khoa khám bệnh từ tháng 2/2013 đến 9/2013 đồng ý

tham gia nghiên cứu

2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân bỏ về, chuyển viện, không lấy thuốc…

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Cỡ Mẫu được tính theo công thức:

Dựa vào mục tiêu số 1 xác định giá trị trung bình nên chọn cỡ mẫu theo Công thức tính cỡ mẫu cho

xác định một trị số trung bình

dZN

2

2

2

)2

1(

Với mức ý nghĩa α = 0,05

Độ tin cậy 95% ta có Z= 1,96

- ∂ : độ lệch chuẩn (Standard Deviation) = 1.7 (theo nghiên cứu tác giả Lê Thanh Chiến [1] )

- d : độ chính xác mong muốn =5 phút

n = 2

22

08.0

7.196.1 x = 1599

N= 1599

Trung bình 1 ngày có khoảng 1500 bệnh nhân BHYT

Khả năng lấy mẫu trong 1 ngày: 20 ca

Chọn mẫu ngẫu nhiên trong 1 ngày: bệnh nhân được chọn theo 1 số ngẫu nhiên do bốc thăm

là i, 1 ≤ i ≤ 1500/20=75

Những mẫu trong 1 ngày sẽ mang thứ tự: i, i+75, i+2.75,…

Bệnh nhân được đánh dấu lúc đăng ký khám bệnh, đến giai đoạn nhận thuốc được ghi nhận

thời điểm, và hoàn thành câu hỏi theo bảng thu thập số liệu.

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

2.3.1 Loại nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.

2.3.2 Xác định biến

Biến phụ thuộc: Thời gian và chi phí khám bệnh



Biến độc lập: tuổi, giới, giờ đăng ký, ngày khám, loại bệnh, CLS, huyết học , sinh hoá, vi sinh,

chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.

2.3.3 Định nghĩa biến:

1/ Tuổi: Biến định lượng không liên tục

2/ Giới: biến định tính gồm 2 giá trị: 1 là nữ, 0 là nam

3/ Ngày khám bệnh: Biến định tính gồm 5 giá trị 2,3,4,5,6. 2 là thứ hai, 3 là thứ ba, 4 là thứ 4, 5 là

thứ 5, 6 là thứ sáu.

4/ Loại bệnh: Biến định tính gồm 4 giá trị 0,1,2,3. 0 là bệnh ngoại khoa; 1 là bệnh nội khoa, 2 là

bệnh sản phụ khoa, 3 là bệnh liên chuyên khoa.....

5/ Giờ đăng ký: Biến định lượng liên tục

6/ Giờ khám bệnh: Biến định lượng liên tục

7/ Giờ lấy thuốc: Biến định lượng liên tục.

8/ Tổng chi phí: Biến định lượng liên tục.

9/ Chi phí KB +CLS: Biến định lượng liên tục

10/ Chi phí thuốc: Biến định lượng liên tục

11/ CLS: Biến định tính có 2 giá tri 1 và 0. 1 là có CLS, 0 là không có CLS.

12/ Huyết học: Biến định tính có 2 giá tri 1 và 0. 1 là có xét nghiệm huyết học , 0 là không

13/ Sinh hóa : Biến định tính có 2 giá tri 1 và 0. 1 là có xét nghiệm sinh hóa , 0 là không

14/ Vi sinh: Biến định tính có 2 giá tri 1 và 0. 1 là có xét nghiệm vi sinh, 0 là không

15/ Chẩn đoán hình ảnh: Biến định tính có 2 giá tri 1 và 0. 1 là có, 0 là không .

16/ Thăm dò chức năng: Biến định tính có 2 giá trị 1 và 0: 0 là không có làm thăm dò chức năng; 1

là có làm thăm dò chức năng.

3.4 Kỹ thuật sử dụng:

Phương pháp thu thập số liệu: Bảng thu thập số liệu. các số liệu được lấy từ phần mềm Ehospital.

Nhập liệu bằng phần mềm Epidata, xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 10.0.

Các thống kê mô tả: xác định tỷ lệ, trung bình, độ lệch chuẩn, tối đa tối thiểu . (Xác định

trung bình thời gian và chi phí khám bệnh của bệnh nhân bảo hiểm y tế ngoại trú).

Các thống kê phân tích: D ng test NOV để phân tich mối liên quan giữa biến phụ thuộc

và biến độc lập (tuổi, giới, giờ đăng ký, ngày khám, loại bệnh, CLS với thời gian và chi phí

trung bình

Chƣơng 3. KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu:

Giới

Biểu 1

3.2 Tuổi

Freq.

613; 36%

1.087; 64%

nam

nữ



Bảng 1

Biến số Trung bình Độ lệch chuẩn Tối thiểu Tối đa

Tuổi 52.4 17.3 14 103

3.3 Phân bố theo loại bệnh

Biểu 2

3.4 Tỷ lệ thực hiện cận lâm sàng

Biểu 3

Nx Tỷ lệ chung của là gần ½ số bệnh nhân thực hiện các cận lâm sàng.

3.5 Tỷ lệ thực hiện cận lâm sàng theo loại bệnh

Bảng 2

Thực hiện CLS p

Loại bệnh Không Có

Ngoại 118 (53.4 %) 103 (46.6 %)

<0.001 Nội 583 (52.5 %) 528 (47.5 %)

Sản 19 (16.8 %) 94 (83.2 %)

LCK 172 (67.4 %) 83 (32.6 %)

1.111

255 221113

0

200

400

600

800

1.000

1.200

Nội LCK Ngoại Sản

Số bênh nhân

Số bênh nhân

Số bệnh nhân XN CLS

52%

48%Không

Có



NX Các phòng khám sản có tỷ lệ xét nghiệm cận lâm sàng cao nhất và các phòng khám liên

chuyên khoa thực hiện cận lâm sàng íit1 nhất, có lẽ do đặc điểm của chuyên khoa và điều này

tương ứng với thời gian khám ở khối sản là dài nhất và ngắn nhất ở các phòng khám liên

chuyên khoa.

3.6 Tần suất các loại cận lâm sàng

Bảng 3

Cận lâm sàng Số bệnh nhân Tần suất(%)

Thăm dò chức năng 426 25.06

Sinh hóa 371 21.82

Huyết học 327 19.24

Chẩn đoán hình ảnh 230 13.53

Vi sinh 181 10.65

3. Thời gian khám bệnh:

2.1 Trung bình thời gian khám bệnh và thời gian các giai đoạn:

Bảng 4

Các giai đoạn TB(phút) TB(giờ) ĐLC Tối thiểu Tối đa

Tổng TG(3 giai đoạn) 208.4 3.5 110 13 546

Kê toa - Lấy thuốc (1) 88.1 1.5 55.8 4 442

Khám bệnh - Kê toa (2) 60.4 1 71.4 1 420

Đăng ký - khám bệnh (3) 60 1 43.1 1 294

p- 1,2 <0.001; p-1,3 <0.001: P-2,3 = 0.841

Thời gian kham bệnh trung bình trong nghiên cứu là 3.5 giờ, ngắn hơn tác giả Lê Thanh Chiến

nghiên cứu tại bệnh viện Trưng Vương là 4.11 giờ

2.2 Trung bình thời gian theo các chuyên khoa

Bảng 5

Loại bệnh Số

lượng

TB

(Phút)

TB

(GIỜ)

ĐLC Tối

thiểu

Tối đa P



SẢN 113 239 4.0 114 48 501

0.001 NỘI 1111 219 3.7 116 13 546

NGOẠI 221 185 3.1 90 17 476

LCK 255 167 2.8 80 23 516

Thời gian khám trung bình nhanh nhất là các phòng khám khối LCK, dài nhất ở phòng khám

sản

2.3 Trung bình thời gian khi có thực hiện cận lâm sàng

Bảng 6

Không CLS Có CLS P CL (phút) CL (Giờ)

Thời gian

(phút)

145.1 278.4 <0.001 133.4 2.2

Nếu không có cận lâm sàng thời gian khám bệnh rung bình là 145 phút (2.4 giờ). Nếu thực hiện

cận lâm sàng, thời gian trung bình tốn thêm 133.4 phút.

Nếu thực hiện ít nhất 1 cận lâm sàng thì mất trung bình 94.5 phút tức là khoảng 1.6 giờ.

Điều này chưa đạt yêu cầu của bộ Y tế là nếu thực hiện 1 cận lâm sàng thì tổng thời gian là 3.5 giờ.

2.4 Trung bình thời gian theo các loại cận lâm sàng.

Bảng 7.

Loại CLS Không Có P Cl (phút) Cl (giờ)

Sinh hóa 179.4 312.3 <0.001 132.9 2.2

Huyết học 182.9 315.7 <0.001 132.8 2.2

Vi sinh 195.5 316.7 <0.001 121.2 2.0

TDCN 188.3 268.8 <0.001 80.5 1.3

CĐH 197.6 277.5 <0.001 79.9 1.3

Nx; Thời gian làm cận lâm sàng ở các khoa xét nghiệm trung bình là 2 giờ. Thời gian làm cận

lâm sàng ở các khoa CĐH và TDCN là 1.3 giờ.

1.1.Chi phí khám bệnh

3.1Tổng chi phí và các loại chi phí (nghìn đồng)

Bảng 8.

Loại chi phí Trung bình Tối thiểu Tối đa

Tổng chi phí 434.2 18.0 2785.3

Khám bệnh + CLS 160.6 15.0 2515.0

Thuốc 273.4 3.0 1560.0



NX: Chi phí thuốc trung bình cao hơn chi phí khám bệnh và cận lâm sàng

3.2 Chi phí theo kiểu khám bệnh (Nghìn đồng):

Bảng 9.

Kiểu khám bệnh Số bệnh

nhân

TB ĐLC Tối thiểu Tối đa p

Không

CLS

892 305.0 157.3 18.0 1575.0

<0.001

Có

CLS

808 576.8 243. 66.2 2785.3

Chênh lệch 271.8

NX: Nếu thực hiện cận lâm sàng, chi phí trung bình tăng thêm 271.800 đồng.

3.3 Chi phí khám bệnh trung bình theo các chuyên khoa (nghìn đồng)

Bảng 10.

Loại bệnh Số bệnh nhân TB Tối thiểu Tôi đa p

Ngoại 221 492.8 46.8 2625.3

<0.001 Nội 1111 461.0 29.1 2785.3

Sản 213 381.6 61.4 2387.5

LCK 255 289.6 18.0 1200.1

NX: Chi phí trung bình cao nhất ở các phòng khám khối ngoại và thấp nhất ở các phòng khám khối

LCK.

3.4 Chi phí trung bình theo các loại cận lâm sàng (nghìn đồng)

Bảng 11.

Loại CLS Không Có P Chênh lệch

CĐH 395.4 912.0 < 0.001 552.6

Vi Sinh 413.8 605.4 < 0.001 191.6

Sinh Hóa 402.8 546.6 < 0.001 143.8

Huyết học 407.2 547.5 < 0.001 140.3



TDCN 434.9 453.2 < 0.001 18.3

Nx: Chi phí cận lâm sàng cao nhất là chẩn đoán hình ảnh và thấp nhất là thăm dò chức năng.

Chƣơng 4. BÀN LUẬN

1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu:

1.1 Giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ chiếm ưu thế và chiếm 64% số bệnh nhân.

1.2 Tuổi

Tuổi trung bình là 52.4 17.3 tương tự như nghiên cứu của Lê Thanh Chiến là 53.9 ± 14.2

[1]

1.3 Phân bố theo loại bệnh: Bệnh nhân nội khoa bao gồm cả khám y học cổ truyền, chiếm ưu

thế và chiếm 65% tổng số bệnh nhân đến khám ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thống

Nhất

1.4 Tần suất thực hiện cận lâm sàng chiếm 48%. Tỷ lệ này là hợp lý

2. Thời gian khám bệnh:

2.1 Thời gian trung bình.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, thời gian khám bệnh trung bình là 208.4 phút tương

đương 3.5 giờ, nếu không thực hiện cận lâm sàng thời gian trung bình là 145 phút tương đương

2 giờ 25 phút, như vậy chưa đạt yêu cầu đề ra của Bộ Y Tê là 2 giờ, do đó cần có biện pháp cải

tiến để rút ngắn thời gian khám bệnh theo yêu cầu của Bộ Y T và mục đích chính lá tăng sự

hài lòng của người bệnh đối với bệnh viện công [3]. Có thể triển khai các biện pháp như: Tăng

thêm phòng khám và quày phát thuốc giờ cao điểm, tăng điểm thu viện phí, cải tiến quy trình

nhận trả xét nghiệm…[2].

2.2 Thời gian các giai đoạn khám bệnh

Thời gian từ khi đăng ký đến lúc khám bệnh trung bình là 60 phút. Tổng thời gian

trung bình từ khi bác sỹ kê toa đế khi nhận được thuốc là 1.5 giờ, bao gồm thời gian di chuyển,

thanh toán viện phí và cấp phát thuốc. Như vậy chúng ta có thể xem xét để cải khâu này nhanh

chóng hơn nhằm đạt được mục tiêu yêu cầu của Bộ y tế là tổng thời gian khám bệnh nếu không

có cận lâm sàng là 2 giờ.

Theo kết quả bảng 5, thời gian trung bình theo các chuyên khoa thì khối liên chuyên

khoa có thời gian khám bệnh ngắn nhất và khối sản có thời gian khám bệnh dài nhất là 4 giờ. Có

thể do đặc điểm của việc khám chuyên khoa sản tốn thời gian hơn và tương ứng đến tỷ lệ cho

thực hiện cận lâm sàng của khối sản là cao nhất. Tuy nhiên cũng cần có giải pháp để rút ngắn

thời gian khám bệnh ở khối này.

Thời gian thực hiện cận lâm sàng trung bình là 2.2 giờ. Nếu thực hiện 1 cận lâm sàng

thì trung bình mất 1.5 giờ, như vậy chưa đạt yêu cầu theo QĐ1313/BYT [3], nếu thực hiện 1 cận

lâm sàng thì tổng thời gian là 3 giờ.

Thời gian thực hiện cận lâm sàng theo từng loại cận lâm sàng kết quả ở bảng 7 cho

thấy thời gian thực hiện cận lâm sàng dài nhất thuộc về khoa sinh hóa và huyết học, thời gian

này tương đương ở 2 khoa và mất 2.2 giờ. Dài hơn so với tác giả Hoàng Quốc Hòa nghiên cứu

tại bệnh viện Nhân dân Gia định là 1.5 giờ [2]. Qua tìm hiểu thực tế, chúng tôi thấy hai khoa



này thường lấy mẫu và trả kết quả chung với nhau. Giải pháp để rút ngắn thời gian xét nghiệm

theo nhóm nghiên cứu chúng tôi là nên đặt ra.

3. Chi phí khám bệnh

3.1 Tổng chi phí trung bình.

Tổng chi phí trung bình trong nghiên cứu là 434.200 đồng, trong đó chi phí thuốc là

273.400 đồng, chiếm 63%. Theo khuyến cáo chung của một số bệnh viện ở thành phố Hồ Chí

Minh hiện nay, chi phí thuốc trung bình là 250.000đ/đơn thuốc.

3.2 Chi phí trung bình theo các chuyên khoa

Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 10 thì chi phí khám bệnh cao nhất ở các phòng khám khối

ngoại là 492.800 đồng.

Các phòng khám có chi phí thấp nhất là các phòng khám thuộc khối Liên chuyên khoa là

289.600đồng tương ứng với tỷ lệ cho thực hiện cận lâm sàng ở khối này là thấp nhất (32%).

4. Các yếu tố ảnh hƣởng thời gian và chi phí khám bệnh

4.1 Thời gian

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về thời gian giữa các phương thức khám có

thực hiện cận lâm sàng hay không. Điều này thì đã quá rõ ràng. Nếu thực hiện thêm cận lâm sàng

thời gian trung bình tăng thêm 2.2 giờ, nếu thực hiện 1 cận lâm sàng thời gian trung bình tăng thêm

1.5 giờ. Như vậy so với yêu cầu của bộ Y Tế thì chưa đạt, cần có các biện pháp cải tiến để thực hiện

cận lâm sàng nhanh hơn [3].

Ngoài ra thời gian cũng có sự khác biệt giữa các loại cận lâm sàng, trong đó các cận

lâm sàng về thăm dò chức năng chiếm thời gian ngắn nhất còn các xét nghiệm sinh hóa và huyết

học chiếm thời gian dài nhất.

Sự khác biệt về thời gian còn thể hiện khác nhau giữa các phòng khám, trong đó thời gian ít

nhất ở khối liên chuyên khoa, thời gian dài ở khối sản. Điều này tương ứng với tần suất thực hiện

cận lâm sàng của 2 khối này theo kết quả ở bảng 2.

4.2 Chi phí

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về chi phí giữa các phương thức khám có thực

hiện cận lâm sàng hay không. Điều này thì đã quá rõ ràng. Nếu thực hiện thêm cận lâm sàng chi phí

trung bình tăng 272.000 đồng.

Ngoài ra chi phí cũng có sự khác biệt giữa các loại cận lâm sàng, trong đó các cận lâm

sàng về chẩn đoán hình ảnh chiếm chi phí cao nhất.

Sự khác biệt về chi phí còn thể hiện khác nhau giữa các phòng khám, trong đó chi phí thấp

nhất ở khối liên chuyên khoa, cao nhất ở khối ngoại.

KẾT LUẬN

1. Thời gian khám bệnh trung bình của bệnh nhân BHYT tại bệnh viện Đ kho Th ng

Nhất là 3.5 giờ. Thời gian khám bệnh trung ình đ i với trường hợp không làm cận lâm sàng là

2. giờ 25 phút.

Chi ph trung ình l 434.2 đồng trong đó chi ph thu c trung ình l 273.4 đồng.

2. Các yếu t liên qu n đến thời gian và chi phí bao gồm:

Thực hiện cận lâm sàng

Loại cận lâm sàng

Loại bệnh hay loại phòng khám.




1. Nguyễn Thanh Chiến, Huỳnh Thị Thanh Trang (2012). “Khảo sát quy trình khám chữa

bệnh tại khoa khám bệnh bệnh viện cấp cứu Trưng Vương”. Hội nghị thường niên câu lạc

bộ giám đốc các bệnh viện phía Nam.

2. Hoàng Quốc Hòa (2012). “Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và cải thiện sự hài lòng

của người bệnh tại khoa khám bệnh – bệnh viện nhân dân Gia Định”. Hội nghị thường niên

câu lạc bộ giám đốc các bệnh viện phía Nam.

3. Bộ y Tế Ngày (2013) quyết định số 1313/QĐ – BYT về việc “Hướng dẫn Quy trình khám

bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh viện”.



KHẢO SÁT CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG CỦA ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG SIÊU ÂM

DOPPLER Ở BÊNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP2 Lê Văn Lương

17

TÓM TẮT

Khảo sát các chỉ số huyết động (CSHĐ) của động mạch thận ở 102 BN ĐTĐ typ 2 so sánh

với chỉ số tương ứng ở 32 người khỏe mạnh thuộc nhóm chứng. Các CSHĐ bao gồm: Vận tốc đỉnh

tâm thu (Vs), vận tốc cuối tâm trương(Vd), vận tốc trung bình (Vm), chỉ số đập (PI), chỉ số trở

kháng (RI) xác định bằng siêu âm Doppler. Kết quả cho thấy: Giảm giá trị VS, Vd, Vm; tăng chỉ số

PI, RI tại cả rốn và nhu mô thận; trong đó tại rốn thận cao hơn so với nhu mô thận. Tỷ lệ BN giảm

Vs, Vd, Vm; tăng PI, RI cao hơn so với BN có chỉ số tương ứng ở mức bình thường. Các chỉ số vận

tốc tương quan nghịch; PI,RI tương quan thuận với tuổi BN và PI, RI tương quan thuận với thời

gian phát hiện ĐTĐ. RI tăng ở BN có TH . Kết luận: Ở BN ĐTĐ typ 2 các CSHĐ biên đổi theo xu

hướng giảm vận tốc dòng chảy, tăng chỉ số đập và chỉ số trở kháng. RI tương quan thuận với tuổi,

thời gian phát hiện bệnh, tăng ở BN có TH kèm theo.


Đái tháo đường typ 2 là bệnh chuyển hóa mạn tính có nhiều biến chứng, gây tàn phế và tử vong

cao. Bệnh thận mạn do ĐTĐ là một trong các biến chứng mạch máu nhỏ xuất hiện sớm, cuối c ng

dẫn đến suy thận mãn giai đoạn cuối. Cơ chế bệnh sinh chủ yếu gây tổn thương thận là rối loạn

huyết động toàn thân và tại chỗ, rối loạn chuyển hóa dẫn đến xơ vữa mao mạch cầu thận. Rối loạn

huyết động tại động mạch thận sẽ dẫn đến tổn thương cấu trúc của thận sau đó là suy giảm chức

năng thận . Rối loạn huyết động tại thận là biểu hiện sớm tổn thương tại thận, biến đổi trước khi

xuất hiện microalbumin niệu. Các CSHĐ tại động mạch thận có thể xác định được dựa vào siêu âm

Doppler . Đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu:

1. Khảo sát biến đổi một số CSHĐ tại động mạch rốn và nhu mô thận: vận tốc đỉnh tâm thu, vận

tốc cuối tâm trương, vận tốc trung bình, chỉ số trở kháng, chỉ số đập ở BN ĐT Đ type 2.

2. Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số huyết động của động mạch tại rốn và nhu mô thận với thể

lâm sàng biến chứng thận, tuổi Bn, thời gian phát hiện bệnh, HA, mức lọc cầu thận ở BN ĐTĐ

typ 2.


2.1. Đối tƣợng: Gồm 134 đối tượng chia thành 02 nhóm:

- Nhóm nghiên cứu: 102 BN ĐTĐ typ 2

- Nhóm chứng: 32 người khỏe mạnh thuộc nhóm chứng.

+ Tiêu chuẩn lựa chọn BN:

- BN được chẩn đoán ĐTĐ typ 2. Phát hiện lần đầu hoặc đã điều trị.

- Có hoặc chưa có biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ.

+ Tiêu chuẩn loại trừ BN:

- Đang có các biến chứng nặng như hôn mê, tiền hôn mê, nhồi máu cơ tim cấp tính, suy tim

nặng. Tắc mạch máu thận.

- Hình ảnh siêu âm mạch máu thận không rõ.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.

* Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang, có đối chứng.

* Địa điểm và thời gian nghiên cứu:Tại BVĐK Thống Nhất - Đồng Nai. Từ tháng 6/2012 đến

tháng 5/2013.

17

BSCK2, TK.Khám bệnh ,SĐT: 0918303071, Email: [email protected]



Đ i với nhóm chứng:

- Hỏi tiền sử sức khỏe.

- Khám lâm sàng, đo chiều cao, cân nặng, tần số tim, đo huyết áp.

- Xét nghiệm hóa sinh, công thức máu. Xác định là người khỏe mạnh.

- Siêu âm Doppler động mạch rốn và nhu mô xác định các CSHĐ: Vs, Vd, Vm, PI, RI.

Đ i với nhóm bệnh nhân:

+ Hỏi tiền sử, Khám lâm sàng, HA, làm các XN chẩn đoán và đánh giá.

+ Siêu âm thận và mạch máu thận như nhóm chứng.

Xử lý số liệu. Bằng phần mềm SPSS 13.0

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Biến đổi các chỉ số huyết động của động mạch thận.

Bảng 3.1. So sánh GTTB các CSHĐ tại rốn và nhu mô thận ở BN (n=102)

Chỉ số Rốn thận Nhu mô thận p

Vs (cm/s) 43,95 ± 4,47 23,55 ± 3,53 <0,05

13,26 ± 3,21 7,28 ± 2,98 <0,05

23,86 ± 3,27 13,38 ± 2,39 <0,05

1,278 ± o,179 1,164 ± 0,197 <0,05

0,692 ± 0,062 0,664 ± 0,064 <0,05

GTTB các CSHĐ tại ĐM rốn thận ở BN cao hơn so với nhu mô thận.

Bảng 3.2. So sánh GTTB các CSHĐ tại ĐM rốn thận giữa 2 nhóm

Chỉ số Nhóm chứng

(n=32)

Nhóm bệnh

(n=102) p

Vs (cm/s) 48,86 ± 5,15 43,95 ± 4,47 < 0,05

Vd (cm/s) 19,61 ± 2,56 13,26 ± 3,21 < 0,05

Vm (cm/s) 28,71 ± 2,74 23,86 ± 3,27 < 0,05

PI 1,061 ± 0,085 1,278 ± 0,179 < 0,05

RI 0,61 ± 0,031 0,692 ± 0,062 < 0,05

GTTB các chỉ số vận tốc dòng chảy tại động mạch rốn thận ở bệnh nhân thấp hơn, PI và RI cao hơn

có ý nghĩa so với nhóm chứng.

Bảng 3.3. So sánh GTTB các CSHĐ tại ĐM nhu mô thận giữa 2 nhóm.

Chỉ số Nhóm chứng

(n=32)

Nhóm bệnh

(n=102) p

Vs (cm/s) 27,91 ± 4,61 23,55 ± 3,53 < 0,05

Vd (cm/s) 11,86 ± 2,06 7,28 ± 2,98 < 0,05

Vm (cm/s) 17,102 ± 2,68 13,38 ± 2,39 < 0,05

PI 0,984 ± 0,088 1,164 ± 0,197 < 0,05

RI 0,591 ± 0,031 0,664 ± 0,064 < 0,05

GTTB các chỉ số vận tốc dòng chảy tại ĐM nhu mô thận ở BN thấp hơn, PI và RI cao hơn có ý

nghĩa so với nhóm chứng.

Bảng 3.4. Tỷ lệ phân bố BN dựa vào giá trị tuyệt đối các CSHĐ tại ĐM rốn thận so với chỉ

số tương ứng ở nhóm chứng (n = 102)

Chỉ số Giảm Bình Thƣờng Tăng

n % n % n %

Vs 61 59,8 41 40,2 0 0



Vd 72 70,6 30 29,4 0 0

Vm 69 67,6 33 32,4 0 0

PI 0 0 38 37,3 64 62,7

RI 0 0 26 25,5 76 74,5

Các chỉ số vận tốc ở mức giảm và bình thường, các chỉ số PI, RI ở mức tăng và bình thường.

Bảng 3.5. Tỷ lệ phân bố BN dựa vào giá trị tuyệt đối các CSHĐ tại ĐM nhu mô thận so với

chỉ số tương ứng ở nhóm chứng (n = 102)

Chỉ số Giảm Bình Thƣờng Tăng

n % n % n %

Vs 58 56,9 44 43,1 0 0

Vd 68 66,6 34 33,4 0 0

Vm 57 55,9 45 44,1 0 0

PI 0 0 24 23,5 78 76,5

RI 0 0 18 16,7 85 83,3

- Các chỉ số vận tốc ở mức giảm và bình thường, các chỉ số PI, RI ở mức tăng và bình thường.

- Số trường hợp có chỉ số vận tốc giảm, có PI, RI tăng chiếm tỷ lệ cao hơn so với bình thường.

3.2. Mối liên quan giữa các CSHĐ của động mạch thận với một số chỉ số. Bảng 3.6. Mối liên quan giữa các chỉ số vận tốc dòng chảy tại ĐM rốn thận với biến chứng

thận (n=102)

Biến chứng thận Vs (cm/s) Vd (cm/s) Vm (cm/s)

Protein niệu (-)1 45,64 ± 3,14 15,51 ± 2,38 25,21 ± 2,18

Microalbumin niệu (+) không có

STMT2 45,62 ± 3,55 14,68 ± 2,84 24,91 ± 3,12

Protein niệu (+) không có STMT3 42,29 ± 6,43 10,98 ± 2,76 21,102 ± 3,82

STMT4 41,32 ± 3,72 10,68 ± 1,61 21,64 ± 2,51

p ( NOV , Sheffe’s F-test)

p4-1,2 < 0,05

p3-1,2 < 0,05

p3-4 > 0,05

p1-2 > 0,05

p4-1,2 < 0,05

p3-1,2 < 0,05

p3-4 > 0,05

p1-2 > 0,05

p4-1,2 < 0,05

p3-1,2 < 0,05

p3-4 > 0,05

p1-2 > 0,05

GTTB các chỉ số vận tốc dòng chảy tại ĐM rốn thận có xu hướng giảm dần theo mức độ tổn

thương thận.

Bảng 3.7. Liên quan RI, PI tại ĐM rốn thận với biến chứng thận (n=102)

Biến chứng thận PI RI

Protein niệu (-) (n=31)1

1,165 ± 0,183 0,654 ± 0,063

Microalbumin niệu (+) (n=29)2

1,232 ± 0,169 0,674 ± 0,052

Protein niệu (+) (n=28)3

1,381 ± 0,151 0,726 ± 0,052

STMT (n=14)4

1,387 ± 0,089 0,732 ± 0,031


p4-1,2 < 0,05

p3-1,2 < 0,05

p3-4 > 0,05

p1-2 > 0,05

p4-1,2 < 0,05

p3-1,2 < 0,05

p3-4 > 0,05

p1-2 > 0,05

GTTB chỉ số PI, RI tại ĐM rốn thận có xu hướng tăng dần theo mức độ tổn thương thận.



Bảng 3.8. Liên quan các CS vận tốc tại ĐM nhu mô thận với biến chứng thận (n=102)

Biến chứng thận Vs (cm/s) Vd (cm/s) Vm (cm/s)

Protein niệu (-) (n=31)1

24,64 ± 3,61 9,81 ± 1,64 14,64 ± 2,31


24,42 ± 3,74 8,84 ± 2,20 13,91 ± 2,42


23,09 ± 2,68 7,46 ± 1,32 12,89 ± 1,56

STMT (n=14)4

21,79 ± 3,08 6,58 ± 1,08 12,81 ± 1,81

p ( NOV , Sheffe’s F-test) p4-1,2 < 0,05

p4-1,2 < 0,05

p3-1 < 0,05

p4-1,2 < 0,05

p3-1 < 0,05

GTTB các chỉ số vận tốc dòng chảy tại ĐM nhu mô thận có xu hướng giảm dần theo mức độ của

tổn thương thận.

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa PI, RI tại ĐM nhu mô thận với biến chứng thận

Biến chứng thận PI RI

Protein niệu (-) (n=31)

1 1,038 ± 0,162 0,623 ± 0,059


1,109 ± 0,179 0,645 ± 0,068


1,262 ± 0,198 0,691 ± 0,051

STMT (n=14)

4 1,292 ± 0,112 0,718 ± 0,032


p4-1,2 < 0,05

p3-1 < 0,05

p3-4 > 0,05

p1-2 > 0,05

p4-1,2 < 0,05

p3-1 < 0,05

p3-4 > 0,05

p1-2 > 0,05

Chỉ số trở kháng, chỉ số đập tăng dần theo mức độ tổn thương thận.Bảng 3.10. Mối liên quan giữa

các CSHĐ tại ĐM rốn thận với HA


(n = 39)

THA

(n = 63) p

Vs (cm/s) 44,86 ± 4,17 46,86 ± 4,62 > 0,05

Vd (cm/s) 14,74 ± 3,62 15,92 ± 3,32 > 0,05

Vm (cm/s) 24,48 ± 3,44 25,64 ± 3,21 > 0,05

PI 1,258 ± 0,198 1,269 ± 0,166 > 0,05

RI 0,664 ± 0,069 0,714 ± 0,066 < 0,05

RI ở BN TH cao hơn so với BN không THA.

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa các CSHĐ tại ĐM nhu mô thận với HA


(n = 39)

THA

(n = 63) p

Vs (cm/s) 23, 41 ± 2,82 25,21 ± 3,72 > 0,05

Vd (cm/s) 8,27 ± 2,28 8,28 ± 2,11 > 0,05

Vm (cm/s) 13,81 ± 2,24 14,71 ± 2,43 > 0,05

PI 1,138 ± 0,024 1,178 ± 0,021 > 0,05

RI 0,650 ± 0,057 0,672 ± 0,055 < 0,05

- RI ở BN TH cao hơn so với BN không TH . CSHĐ khác tương đương

Bảng 3.12. Mối tương quan giữa các CSHĐ tại ĐM rốn thận với tuổi (n = 102)

Chỉ số Giá trị Phƣơng trình

r p

Vs (cm/s) - 0,34 < 0,01 y = - 0,134x + 51,564



Vd (cm/s) - 0,42 < 0,01 y = - 0,148x + 22,793

Vm (cm/s) - 0,31 < 0,01 y = - 0,146x + 31,780

PI 0,36 < 0,01 y = 0,008x + 0,812

RI 0,4 < 0,01 y = 0,003x + 0,525

Vận tốc dòng chảy tương quan nghịch, RI, PI tương quan thuận với tuổi BN.

Bảng 3.13. Mối tương quan giữa các CSHĐ tại ĐM rốn thận với MLCT

Chỉ số Giá trị Phƣơng trình

tƣơng quan r p

Vs (cm/s) 0,5 < 0,01 y = 0,091x + 39,373

Vd (cm/s) 0,63 < 0,01 y = 0,088 x + 9,314

Vm (cm/s) 0,54 < 0,01 y = 0,077x + 20,213

PI - 0,49 < 0,01 y = - 0,004x + 1,463

RI - 0,52 < 0,01 y = - 0,001x + 0,762

Bảng 3.14. Mối tương quan giữa các CSHĐ tại ĐM nhu mô thận với MLCT

Chỉ số Giá trị

Phƣơng trình

tƣơng quan

r p

Vs (cm/s) 0,4 < 0,01 y = 0,056 + 21,32

Vd (cm/s) 0,66 < 0,01 y = 0,06x + 4,814

Vm (cm/s) 0,5 < 0,01 y = 0,053x + 11,328

PI - 0,5 < 0,01 y = - 0,004x + 1,41

RI - 0,53 < 0,01 y = - 0,002 + 0,685

Vận tốc dòng chảy tại ĐM nhu mô thận tương quan thuận, PI và RI tương quan nghịch với mức lọc

cầu thận.

Bảng 3.15. Mối tương quan giữa các CSHĐ tại ĐM rốn thận với thời gian phát hiện ĐTĐ

Chỉ số Giá trị

Phƣơng trình

tƣơng quan

r p

Vs (cm/s) - 0,04 > 0,05

Vd (cm/s) - 0,179 > 0,05

Vm (cm/s) 0,172 > 0,05

PI 0,350 < 0,05 y = 0,011x + 1,216

RI 0,354 < 0,05 y = 0,004x + 0,572

Chỉ số PI và RI tương quan thuận có ý nghĩa, các chỉ số vận tốc dòng chảy tương quan nghịch

không có ý nghĩa với thời gian phát hiện bệnh.

IV. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.

4.1.1. Tu i v giới. Nhóm BN ĐTĐ tuổi trung bình là 59. Nữ chiếm 67,6%, nam 32,3%.

4.1.2. Tỷ lệ biến chứng thận các giai đoạn trong nhóm nghiên cứu:

Trong số 102 BN thuộc các giai đoạn, tỷ lệ biến chứng thận trong các giai đoạn là protein

niệu (-): 30,4%, Microalbumin niệu (+) 28,4%, protein niệu (+) chưa có suy thận 27,5%, suy thận

mạn tính các giai đoạn 13,7%. Nếu phân theo giai đoạn bệnh thận mạn tính: giai đoạn 1 (52,9%),

giai đoạn 2 (33,3%), giai đoạn 3 (9,9%), giai đoạn 4 (3,9%).

Vận tốc dòng chảy tương quan thuận, PI và RI tương quan nghịch với MLCT



4.2. Chỉ số huyết động của động mạch thận.

4.2.1. Các thông s huyết động củ động mạch thận.

• Kết quả nghiên cứu ở nhóm chứng: Ở cả hai thận tại hai vị trí rốn - rốn và nhu mô - nhu

mô, GTTB các CSHĐ thu được khá ổn định và sự khác biệt giữa hai bên (p > 0,05). Tuy nhiên khi

so sánh GTTB các CSHĐ tại rốn so với nhu mô ở cả hai thận thì lại có sự khác biệt nhau rõ rệt. Các

chỉ số vận tốc ở rốn thận cao hơn ở nhu mô thận, chỉ số trở kháng và chỉ số đập ở nhu mô thận cao

hơn rốn thận.

• Kết quả ở nhóm biến chứng thận do ĐTĐ tương tự như nhóm chứng.

• Kết quả so sánh giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng:

So sánh giá trị trung bình các chỉ số huyết động của động mạch thận tại rốn thận ở nhóm

bệnh và nhóm chứng thấy sự khác biệt có ý nghĩa.

So sánh giá trị trung bình các chỉ số huyết động của động mạch thận tại nhu mô thận ở nhóm

bệnh và nhóm chứng thấy sự khác biệt có ý nghĩa.

+ Các chỉ số về vận tốc của ĐM thận ở nhóm NC luôn thấp hơn ở nhóm chứng.

+ Chỉ số RI và chỉ số PI thì tăng cao, rất có ý nghĩa so với nhóm chứng.

- GTTB một số CSHĐ tại ĐM nhu mô thận ở người khỏe mạnh kết quả nghiên cứu của

chúng tôi tương đương so với một số tác giả nước ngoài.

- GTTB một số CSHĐ tại ĐM thận ở BN ĐTĐ typ 2 kết quả nghiên cứu của chúng tôi

tương đương với kết quả một số tác giả nước ngoài.

4.3. Mối tƣơng quan giữa các CSHĐ của động mạch thận với một số thông số.

4.3.1. Tương qu n giữ CS Đ với mức độ t n thương v gi i đoạn bệnh thận mạn tính bệnh

nh n đái thái đường.

Kết quả nghiên cứu cho thấy ở mức độ protein niệu (-), microalbumin niệu (+) tốc độ dòng

máu thay đổi không nhiều, nhưng ở BN protein niệu (+) chưa suy thận và suy thận thì vận tốc dòng

máu động mạch thận giảm. RI và PI tăng dần. Điều đó cho thấy mức độ biến chứng thận càng nặng

thì tổn thương ĐM thận càng nhiều, mức độ xơ cứng và xơ vữa ĐM ngày càng tăng làm cho ĐM

hẹp dần khi mức độ biến chứng thận tăng lên.

- Tại nhu mô thận kết quả thu được cũng tương tự như tại rốn thận.

Tuy nhiên các chỉ số huyết động thu được tại động mạch rốn thận thì luôn cao hơn các chỉ

số huyết động thu được tại nhu mô thận ở từng giai đoạn biến chứng thận.

Vận tốc dòng máu ở giai đoạn protein niệu (-), microalbumin niệu (+) giảm không đáng kể,

còn ở giai đoạn suy thận vận tốc dòng máu giảm nhiều. Ở giai đoạn protein niệu (+) chưa suy thận

hoặc khi đã có suy thận mạn tính thì RI và PI tăng lên rõ rệt. Kết quả trên đây cũng ph hợp với tổn

thương mô bệnh học ở BN ĐTĐ typ 2 khi đã có biến chứng thận. Vữa xơ động mạch là biểu hiện

chủ yếu gây biến chứng thận, mà chính VXĐM dẫn đến hẹp khẩu kính mạch máu, làm cho động

mạch xơ cứng. Tất cả những biến đổi trên đây đều gây ảnh hưởng đến các chỉ số huyết động của

thận.

4.3.2. Tương qu n giữ các CS Đ củ ĐM thận với một s thông s .

+ Tương quan giữa các chỉ số huyết động động mạch thận với huyết áp.

- Chỉ số RI ở nhóm BN ĐTĐ có TH có xu thế tăng hơn BN ĐTĐ không có TH sự khác biệt

này có ý nghĩa thống kê. Còn các CSHĐ khác tương đương nhau.

- Tương quan giữa các CSHĐ của ĐM thận với tuổi của BN ĐTĐ typ2

Kết quả nghiên cứu thấy có mối tương quan nghịch giữa Vs, Vd, Vm với tuổi BN ĐTĐ typ 2,

tuổi càng cao thì vận tốc dòng máu ĐM thận càng giảm.

- Tương quan thuận giữa tuổi và RI và PI, khi tuổi BN càng cao thì RI và PI càng tăng.

+ Tương quan giữa các CSHĐ với mức lọc cầu thận.

Kết quả nghiên cứu: Vs, Vd, Vm ở rốn thận có mối tương quan thuận tương đối chặt với

MLCT. MLCT càng giảm thì vận tốc dòng máu càng giảm.



Các chỉ số RI và PI có tương quan nghịch, khi tổn thương thận mà dẫn đến giảm mức lọc cầu

thận thì nguyên nhân chính là tổn thương mạch máu.

+ Tương quan giữa các CSHĐ của ĐM thận với thời gian phát hiện bệnh .

Kết quả cho thấy có mối liên quan giữa Vs, Vd, Vm với thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ.

Các chỉ số RI và PI có tương quan thuận mức độ trung bình với thời gian phát hiện bệnh

ĐTĐ, thành ĐM xơ vữa, xơ cứng nhiều hơn hậu quả là tăng sức trở kháng mạch máu.

KẾT LUẬN

1. Biến đổi các chỉ số huyết động mạch máu thận ở BN ĐTĐ typ 2.

+ Giảm giá trị trung bình Vs, Vd, Vm; Tăng RI và PI ở động mạch tại rốn thận và động

mạch nhu mô thận. Giá trị trung bình Vs, Vd, Vm, RI và PI động mạch tại rốn thận cao hơn có ý

nghĩa so với ở nhu mô thận (p < 0,05).

+ Tại động mạch vùng rốn thận, số lượng BN có giảm Vs, Vd, Vm chiếm tỷ lệ lần lượt là:

59,8%, 70,6%, 67,6%; Tăng RI và PI chiếm tỷ lệ lần lượt là: 74,5% và 62,7%.

+ Tại động mạch vùng nhu mô thận, số lượng BN có giảm Vs, Vd, Vm chiếm tỷ lệ lần lượt

là: 56,9%, 66,6%, 55,9%; Tăng RI và PI chiếm tỷ lệ lần lượt là: 83,3% và 76,5%.

2. Mối tƣơng quan giữa các CSHĐ của động mạch thận với một số yếu tố.

+ Các chỉ số vận tốc dòng chảy ở cả nhu mô thận và rốn thận giảm dần theo mức độ tổn

thương thận. Ngược lại chỉ số RI và PI tăng dần theo mức độ tổn thương thận.

+ Chỉ số RI tại ĐM nhu mô thận và rốn thận ở BN ĐTĐ có TH đều cao hơn so với bệnh

nhân không có THA. Các chỉ số khác tương đương nhau.

+ Các chỉ số vận tốc dòng chảy tại động mạch rốn thận tương quan nghịch, chỉ số trở kháng và

chỉ số đập tương quan thuận với tuổi của bệnh nhân.

+ Các chỉ số vận tốc dòng chảy tại ĐM rốn và nhu mô thận tương quan thuận, chỉ số RI và

chỉ số PI tương quan nghịch mức độ chặt có ý nghĩa với mức lọc cầu thận.

+ Chỉ số trở kháng, chỉ số đập tại động mạch rốn thận tương quan thuận có ý nghĩa, các chỉ

số vận tốc dòng chảy tương quan nghịch chưa có ý nghĩa với thời gian phát hiện bệnh đái tháo

đường typ 2.


1. Cao Xuân Cƣơng (2012). “ Nghiên cứu chỉ số huyết động động mạch thận tại rốn và nhu mô

thận bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.” Luận văn thạc sỹ y học –

HVQY.

2. Bakris GL, William M, Dwork L, et al (2000). Preserving renal function in adults with

hypertention and diabetes: a consensus approach. National Kidney Foundation

Hypertention and Diabetes Excutive Committees Working Group. Am J Kidney Dis; 36:

pp646-661.

3. Gunther Anne, Aksel Foss, Hallvard Holdaas (2008). Increased peak systolic velocity in the

renal artery of paediatric kidneys transplanted to adult recipients. Oxford Journals

Medicine Nephrology Dialysis Transplantation 23 (12): pp 4041-4043.

4. Gunnar H. Heine, Birgit Reichart, Christof Ulrich, et al (2007). Do ultrasound renal

resistance indices reflect systemic rather than renal vascular damage in chronic kidney

disease? Nephrol. Dial. Transplant. 22 (1): pp.163-170.

5. Hamano Kumiko, Ai Nitta, et al. (2008). Associations of Renal Vascular Resistance With

Albuminuria and Other Macroangiopathy in Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care; 31

(9): pp.1853-1857.

6. Hamano Kumiko, Shuzo Kobayshi, et al (2008). Associations of Renal Vascular

Resistance With Albuminuria and Other Macroangiopathy in Type 2 Diabetic

Patients. Diabetes Care 31: pp.1853–1857.



7. Hiroshi Kitamura, Fujimoto Hiroyuki, Tobisu Ken-ichi, et al (2004). Dynamic Computed

Tomography and Color Doppler Ultrasound of Renal Parenchymal Neoplasms:

Correlations with Histopathological Findings. Jpn. J. Clin. Oncol. 34 (2): pp.78-81.

8. Ishimura Eiji, Yoshiki Nishizawa, et al (2005). Intrarenal hemodynamic abnormalities in

diabetic nephropathy measured by duplex Doppler sonography. Kidney International.

pp.1920-1927.

9. Keogan T. Mary, Mark A. Kliewer, Barbara S. Hertzberg, et al (1996). Renal resistive

indexes: Variability in Doppler US measurement in a Healthy Population. Radiology 199:

pp.165-169.

10. Kim SH, Kim SM, Lee HK, et al (2002). Diabetic nephropathy: duplex Doppler ultrasound

findings. Diabetes Resclin Pract; 18: pp.102-86

11. Miralles Manuel, Marc Cairols, Jordi Cotillas, et al (2006). Value of Doppler parameters in

the diagnosis of renal artery stenosis. Journal of vascular surgery volume 23, Number 3;

pp.428-435.

12. National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-

KDOQI™). Diabetes and Chronic Kidney Disease Stages 1-4: pp.1-17.

13. Pistrosch Frank, Andrea Natali, Markolf Hanefeld, (2011). Is Hyperglycemia a

Cardiovascular Risk Factor? Diabetes care 34 (2): S128-S131.

14. Raff Ulrike, Thomas K. Schwarz, Bernhard M.W, et al (2009). Renal resistive index - a

valid tool to assess renal endothelial function in humans?. Diabetes care 24: pp. 1869-

1874.

15. Toshihiro Sugira and Akira Wada (2009). Resistive index predicst renal prognosis in chronic

kidney disease. Nephrol dial transplan 24: pp. 2780-2785.

16. Zhang Yu-hong (2011). Valuation of color Doppler ultrasound in monitoring hemodynamic

parameters following renal transplantation. Journal of Clinical Rehabilitative Tissue

Engineering Research 15; (18); pp.3263-64.



NGHIÊN CỨU MÔ HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY BỆNH TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI Nguyễn Sĩ Tuấn

18, Lưu Trần Linh Đa, Ngô Thị Bích Huyền, Nguyễn Thị Thu Trang, Phạm Thị Thu Hằng,

Nguyễn Thanh Hải, Phạm Văn Dũng

TÓM TẮT

Nghiên cứu trên 1.978 mẫu bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn phân lập tại Bệnh viện

Thống Nhất Đồng Nai từ 12/2011 đến 5/2013, kết quả cho thấy:

Mủ và đàm là 2 loại bệnh phẩm có tỷ lệ nuôi cấy dương tính cao nhất trong các loại bệnh

phẩm tiến hành phân lập. Hai chủng vi khuẩn phân lập được hàng đầu hiện nay là Acinetobacter

baumanii và Pseudomonas aeruginosa. Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn ở khoa HSTC-CĐ cao

hơn các khoa còn lại. Escherichia coli và Klebsiella pneumonia là 2 vi khuẩn có tỷ lệ sinh ESBL

cao nhất trong số vi khuẩn họ đường ruột và những vi khuẩn này có tính kháng kháng sinh cao hơn

nhóm không sinh β-lactamase phổ rộng.

Từ khóa: HSTC-CĐ, ESBL, Kháng kháng sinh, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas

aeruginosa, Escherichia coli và Klebsiella pneumonia.

SUMMARY

Research on 1,978 positive samples for bacteria isolated in Dong Nai Thong Nhat Hospital

from 12/2011 to 5/2013, the results showed: Pus and phlegm are 2 types of specimens had positive

culture rate highest in the kind of clinical isolates. Two strains isolated current leading

Acinetobacter baumanii and Pseudomonas aeruginosa is. Antibiotic resistance of bacteria in ICU is

higher than the others. Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae are two ESBL-producing

bacteria which have the highest percentage among the intestinal bacteria, and these bacteria are

resistant to antibiotics higher than among non Extra-β-lactamase spectrum.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện do các vi khuẩn đa kháng kháng sinh đang diễn biến rất phức tạp và

là vấn đề nóng bỏng toàn cầu. những vi khuẩn đa kháng gây bệnh rộng rãi và có nguy cơ lây lan

nhanh trên diện rộng đang là mối đe dọa nghiêm trọng cho nhiều nước, nhiều chủng vi khuẩn siêu

kháng thuốc đã xuất hiện tại các quốc gia châu Âu, Mỹ. hầu hết các loại kháng sinh đặc trị nhanh

chóng bị đề kháng, các kháng sinh thong thường không còn tác dụng điều trị các trường hợp nhiễm

khuẩn bệnh viện do vi khuẩn đa kháng gây nên [4]. Vấn đề kháng kháng sinh rất trở nên rất nặng nề

với chi phí cao do thay thế các kháng sinh cũ bằng kháng sinh mới, đắt tiền hơn. Các kháng sinh thế

hệ mới, thậm chí cả một số kháng sinh thuộc nhóm “lựa chọn cuối c ng” cũng đang mất dần hiệu

lực. Nhất là sự lây lan của chủng kháng Carbapenem ở một số nước Châu Âu và Châu Á [2]. Việc

theo dõi kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh là yêu cầu thiết thực, chúng tôi nghiên cứu đề

tài này với mục tiêu: Xác định mô hình kháng thuốc của 5 vi khuẩn thường gặp ở 5 khoa phân lập

được nhiều vi khuẩn nhất, tỉ lệ các dòng vi khuẩn đường ruột sinh men lactamase và tụ cầu vàng

kháng methicillin.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu: Các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được từ các loại bệnh phẩm của

bệnh nhân tại bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai từ 01/01/2012 đến 31/10/2012.

Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu theo phương pháp: mô tả cắt ngang. Nuôi cấy và định danh

vi khuẩn theo “Koneman’s Color tlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, 2007” [5]. Xác

18

Thạc sĩ Y tế, QTK.Vi sinh , SĐT: 0919563323, Email: [email protected]




định nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn bằng phương pháp khoanh giấy khuyếch tán trên môi

trường đặc Kirby-Bauer theo hướng dẫn của CLSI 2012.

Vật liệu nghiên cứu: môi trường nuôi cấy, bộ định danh API, khoanh giấy kháng sinh đồ được sản

xuất từ hãng Bio-Merieux (Pháp).

Thống kê, phân tích số liệu: Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp cắt ngang mô tả, mẫu

xác suất và thuận tiện. Số liệu được nhập liệu bằng phần mềm Epi-data 3.1 và xử lý bằng phần mềm

Stata 8.0. Nghiên cứu sử dụng phép kiểm Chi-square để so sánh 2 nhóm không tương đồng, với p

<0,05 [1, 3].

KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

Phân lập được 1.978 mẫu bệnh phẩm dương tính vi khuẩn (chiếm 38,36%) so với tổng số

mẫu gửi nuôi cấy là 5.156 mẫu. Mủ và đàm là 2 loại bệnh phẩm có tỷ lệ nuôi cấy dương tính cao

nhất trong các loại bệnh phẩm được tiến hành phân lập.

Từ biểu đồ 1, trong 8 kiểu trực khuẩn gây bệnh thường gặp, Acinetobacter baumannii phân

lập được nhiều nhất với 329 ca (gần 30% trong 10 kiểu vi khuẩn thường gặp). Nghiên cứu này cho

thấy, chủng A. baumannii được phân lập nhiều nhất trong đàm (292 ca) và mủ (23 ca).

Biểu đồ 1. PHÂN BỐ CỦA A. baumannii

TRONG CÁC VI KHUẨN PHÂN LẬP





Từ biểu đồ 2 cho thấy, Acinetobacter baumannii ở ICU có tính kháng thuốc cao nhất so với

các khoa còn lại. Ở 5 khoa điển hình, chủng vi khuẩn này đã kháng cao (trên 50% với hầu hết các

kháng sinh, trừ colistin, ampicillin/sulbactam.

BIỂU ĐỒ 2. KHÁNG KHÁNG SINH A. BAUMANNII Ở 5 KHOA LÂM SÀNGBIỂU ĐỒ 2. KHÁNG KHÁNG SINH A. BAUMANNII Ở 5 KHOA LÂM SÀNG

BIỂU ĐỒ 3. KHÁNG KHÁNG SINH P. AERUGINOSA Ở 5 KHOA LÂM SÀNGBIỂU ĐỒ 3. KHÁNG KHÁNG SINH P. AERUGINOSA Ở 5 KHOA LÂM SÀNG



Từ biểu đồ 3 thấy, P. aeruginosa ở Nhiệt Đới có tính kháng thuốc cao nhất so các khoa còn

lại. Ở 5 khoa điển hình, chủng vi khuẩn này đã kháng cao (trên 50% với hầu hết các kháng sinh, trừ

colistin, cefoperazone/sulbactam, piperacillin/tazobactam.

Từ biểu đồ 4 thấy, E. coli ở Nội TM có tính kháng thuốc cao nhất so các khoa còn lại.

BIỂU ĐỒ 4. KHÁNG KHÁNG SINH CỦA E. COLI Ở 5 KHOA LÂM SÀNGBIỂU ĐỒ 4. KHÁNG KHÁNG SINH CỦA E. COLI Ở 5 KHOA LÂM SÀNG

BIỂU ĐỒ 5. KHÁNG KHÁNG SINH K. PNEUMONIAE Ở 5 KHOA LÂM SÀNGBIỂU ĐỒ 5. KHÁNG KHÁNG SINH K. PNEUMONIAE Ở 5 KHOA LÂM SÀNG



Từ biểu đồ 5 thấy, K. pneumoniae ở ICU có tính kháng thuốc cao nhất so các khoa còn lại

(trừ cefotaxime bị kháng cao nhất ở ngoại CTCH).

Từ biểu đồ 6 thấy, S. aureus ở Nhiệt Đới và Ngoại CTCH có tính kháng thuốc cao nhất so

các khoa còn lại.

BIỂU ĐỒ 6. KHÁNG KHÁNG SINH S. AUREUS MRSA+ Ở 5 KHOA LÂM SÀNGBIỂU ĐỒ 6. KHÁNG KHÁNG SINH S. AUREUS MRSA+ Ở 5 KHOA LÂM SÀNG

BIỂU ĐỒ 7.TỶ LỆ ENTEROBACTERIACAE SINH ESBLsBIỂU ĐỒ 7.TỶ LỆ ENTEROBACTERIACAE SINH ESBLs



Từ biểu đồ 7, Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae là 2 vi khuẩn có tỷ lệ sinh men β-

lactamase phổ rộng cao nhất trong số các trực khuẩn Gram âm họ đường ruột.

Từ biểu đồ 8, cho thấy, các chủng E. coli sinh β-lactamase phổ rộng có tính kháng kháng

sinh cao hơn các chủng E. coli không sinh β-lactamase phổ rộng.

BIỂU ĐỒ 8. SO SÁNH TÍNH KHÁNG THUỐC GIỮA ESBL + VÀ ESBL –

(E. coli)


(E. coli)


(Kleb pneu)


(Kleb pneu)



Từ biểu đồ 9 thấy, các chủng K. pneumoniae sinh β-lactamase phổ rộng có tính kháng kháng

sinh cao hơn các chủng K. pneumoniae không sinh β-lactamase phổ rộng.

Từ biểu đồ 10 thấy, các chủng Klebsiella spp. sinh β-lactamase phổ rộng có tính kháng

kháng sinh cao hơn các chủng Klebsiella spp. không sinh β-lactamase phổ rộng.

BIỂU ĐỒ 10. SO SÁNH TÍNH KHÁNG THUỐC GIỮA ESBL + VÀ ESBL

– (Kleb spp.)

BIỂU ĐỒ 10. SO SÁNH TÍNH KHÁNG THUỐC GIỮA ESBL + VÀ ESBL

– (Kleb spp.)

BIỂU ĐỒ 11. SO SÁNH TÍNH KHÁNG THUỐC GIỮA MRSA + VÀ MRSA

–

BIỂU ĐỒ 11. SO SÁNH TÍNH KHÁNG THUỐC GIỮA MRSA + VÀ MRSA

–



Từ biểu đồ 11 thấy, các chủng S. aureus sinh MRS có tính kháng kháng sinh cao hơn các

chủng S. aureus không sinh MRSA.

KẾT LUẬN

Năm vi khuẩn thường gặp tại BV, theo thứ tự: (1) Acinetobacter baumannii; (2)

Pseudomonas aeruginosa; (3) Klebsiella pneumoniae; (4) Escherichia coli; (5) Staphylococcus

aureus MRSA+.

Acinetobacter baumannii kháng trên 50% hầu hết các kháng sinh lưu hành, trừ: nhóm

lipopeptide (0,63%); nhóm β-lactam/sulbactam (khoảng 15 – 30%, Ampicillin/sulbactam,

cephaperazone/ sulbactam).

Pseudomonas aeruginosa kháng trên 40% hầu hết các kháng sinh lưu hành, trừ: nhóm

lipopeptide (4,6%); nhóm Piperacilline/tazobactam và Cephaperazone/ sulbactam (khoảng 15 –

30%).

Klebsiella pneumoniae đã xuất hiện kháng carbapenem (10 – 15%). Nguy cơ xuất hiện siêu

vi khuẩn mang gene NDM-1. Các kháng sinh còn nhạy cảm từ trên 70%: Cefepime,

Piperacilline/tazobactam, Cephaperazone/ sulbactam, carbapenem.

Escherichia coli đã xuất hiện kháng carbapenem (1 – 6%). Nguy cơ xuất hiện siêu vi khuẩn

mang gene NDM-1. Các kháng sinh còn nhạy cảm từ trên 90%: aminoglycoside,

Piperacilline/tazobactam và Cephaperazone/ sulbactam, carbapenem.

Đã xuất hiện Staphylococcus aureus giảm nhạy cảm Vancomycine. Nguy cơ xuất hiện

VRSA. Các kháng sinh còn nhạy cảm từ 90%: aminoglycoside, Rifampine, Doxycylline,

Vancomycine.

Trong các VKĐR, tính kháng thuốc của chủng sinh β-lactamase phổ rộng (ESBLs) cao hơn

chủng còn lại. Không sử dụng các cephem khi chủng VKĐR phân lập được có sinh ESBLs.

E. coli và Kleb. pneumoniae là 2 VKĐR sinh ESBL cao nhất (>40%).

Trong 5 vi khuẩn thường gặp, xét ở 5 khoa điển hình: A. baumannii ở ICU kháng thuốc cao

nhất; P. aeruginosa ở Nhiệt đới kháng thuốc cao nhất; E. coli ở Nội TM kháng thuốc cao nhất; K.

pneumoniae ở ICU kháng thuốc cao nhất; Tụ cầu vàng MRSA+ ở NĐ và CTCH kháng cao nhất;

Ở HSTC-CĐ, các kháng sinh nhạy cảm > 80% VK: A. baumannii và P. aeruginosa là

colistin; E. coli là carbapenem, nhóm Tazobactam, sulbactam, aminoglycoside; K. pneumoniae là

carbapenem; Tụ cầu vàng MRSA+ là Vancomycine và aminoglycoside;

Ở Nhiệt Đới, các kháng sinh nhạy cảm > 80% VK: A. baumannii và P. aeruginosa là colistin,

tazobactam và sulbactam; E. coli trừ fluoroquinolon, bactrim, cefotaxime; K. pneumoniae trừ

fluoroquinolon, bactrim, cefuroxim và ampicillin/sulbactam; Tụ cầu vàng MRSA+ là Vancomycine,

aminoglycoside, bactrim;

Ở CTCH, các kháng sinh nhạy cảm > 80% VK: A. baumannii và P. aeruginosa là colistin,

carbapenem, tazobactam, sulbactam, aminoglycoside; E. coli carbapenem, tazobactam, sulbactam,

aminoglycoside; K. pneumoniae trừ imipenem, bactrim, cefotaxime, cefuroxime; Tụ cầu vàng

MRSA+ là Vancomycine, aminoglycoside, bactrim;

Ở Nội TH, các kháng sinh nhạy cảm > 80% VK: A. baumannii là colistin và sulbactam; P.

aeruginosa là colistin, carbapenem, tazobactam, sulbactam, aminoglycoside, ceftadizime; E. coli trừ

fluoroquinolon, bactrim, cefotaxime; K. pneumoniae trừ fluoroquinolon, bactrim; Tụ cầu vàng

MRSA+ là Vancomycine, aminoglycoside;

Ở Nội TM, các kháng sinh nhạy cảm > 80% VK: A. baumannii là colistin, tazobactam,

sulbactam, aminoglycoside và bactrim; P. aeruginosa là colistin và tazobactam; E. coli là

meropenem, tazobactam, sulbactam, cefepime; K. pneumoniae trừ cefuroxime, bactrim; Tụ cầu

vàng MRSA+ còn nhạy cảm kháng sinh;




1. Đỗ Văn Dũng (2007). Phương pháp nghiên cứu khoa học và phân tích thống kê với phần mềm

STATA 8.0, Khoa Y Tế Công Cộng, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.

2. Nguyễn Thị Nam Liên và cs (2010). “Giám sát sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn đa kháng

tại Bệnh viện Trung ương Huế”. Tạp chí Y học Lâm sàng, nhà xuất bản Đại học Huế, số 8, trang

14-18.

3. Nguyễn Đỗ Nguyên (2006). Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y khoa, Bộ môn Dịch tễ

khoa Y tế công cộng, trường Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh.

4. Trần Thị Thúy Phượng và cs (2011). “Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện do các vi

khuẩn đa kháng tại bệnh viện Trung ương Huế”. Tạp chí Y học Lâm sàng, nhà xuất bản Đại học

Huế, số 8, trang 41-46.

5. Washington W. Jr., Stephen A., William J., Elmer K., Gary P., Paul S. and Gail W. Koneman’s

Color atlas and Textbook of Diagnostic microbiology. Sixth Edition. 2007.



NGHIÊN CỨU TÍNH KHÁNG CARBAPENEM CỦA Acinetobacter baumannii TẠI BV ĐA

KHOA THỐNG NHẤT BẰNG PHƢƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH TỐI

THIỂU ỨC CHẾ VI KHUẨN Nguyễn Sĩ Tuấn

19, Phạm Thị Thu Hằng, Lưu Trần Linh Đa, Hứa Mỹ Ngọc

Ngô Thị Bích Huyền, Nguyễn Thanh Hải, Nguyễn Ngọc Thanh

TÓM TẮT

Acinetobacter baumannii (AB) là 1 tác nhân gây bệnh đáng quan tâm và ngày càng

nghiêm trọng, đặc biệt ở Hồi sức Cấp cứu (ICU). Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm khảo

sát mô hình kháng kháng sinh và nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) Imipenem, Meropenem

của AB tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai. Sự nhạy cảm kháng sinh của 329

chủng AB với aminoglycosides, fluro-quinolons, cephalosporins, carbapenems, colistin và

bactrim được tiến hành bằng phương pháp Kirby-Bauer. Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)

của Meropenem và Imipenem đối với 146 chủng AB được thực hiện bằng phương pháp E-

test theo tham chiếu CLSI. Trong số bệnh phẩm dương tính AB, bệnh phẩm phân lập nhiều

nhất là đờm, 2 khoa lâm sàng phân lập được nhiều nhất là ICU và CIM, nhóm tuổi phân lập

được nhiều nhất từ 76 – 99. Trong số 329 chủng AB, kháng aminoglycoside từ 53,16% -

63,52%; fluroquinolon từ 23,6% – 68,58%, cephalosporin từ 59,61% tới 97,93%,

carbapenem từ 60,27% tới 80,7%, kháng sinh kết hợp từ 10,53% tới 66,48%, chỉ 0,75% với

colistin và 61,71% với bactrim. Trong số 146 chủng AB đa kháng thuốc, có 52,67% chủng

có MIC của Meropenem cao hơn hoặc bằng 32 μg/ml và có tới 65,49% chủng có MIC của

Imipenem cao hơn hoặc bằng 32 μg/ml.

Keyword: Acinetobacter baumannii (AB), carbapenem, MIC, ICU, CIM.

SUMMARY

Acinetobacter baumannii (AB) is a troublesome and increasingly problematic

healthcare-associated pathogen, especially in critical care unit (ICU). This study aimed to

investigate the drug resistance patterns of AB strains isolated from Thongnhat Dongnai

General Hospital and relationships between AB isolations with clinical wards and year of

patients. The antibiotic susceptibility of 329 AB isolates for aminoglycosides, fluro-

quinolons, cephalosporins, carbapenems, colistin and bactrim was determined using Kirby-

Bauer disk diffusion method. The minimum inhibitor concentration (MIC) of 146 AB

isolates for Meropenem was determined using E-test method according to CLSI guide-line.

Among AB-positive specimens, the most isolated specimen was sputum, two of the most

isolated clinical wards were ICU and Cardiovascular Internal Medicine (CIM), the most

isolated age group was from 76 to 99. Among 369 AB isolated, resistance from 53.16% –

63.52% to aminoglycosides, 23.6% – 68.58% to fluroquinolons, 59.61% to 97.93% to

cephalosporins, 60.27% to 80.7% to carbapenem, 10.53% to 66.48% to antibiotic

combinations, only 0.75% to colistin and 61.71% to bactrim. Among 146 multidrug-

resistant AB, 52.67% MICmeropenem ≥ 32 μg/ml and up to 65.49% MICmeropenem ≥ 32 μg/ml.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Acinetobacter baumannii là một tác nhân gây bệnh cơ hội có tỷ lệ gây nhiễm khuẩn

bệnh viện gia tăng trong suốt 15 năm trước. Vi khuẩn này gây ra các nhiễm trùng lan rộng,

19

Thạc sĩ Y tế, QTK.Vi sinh , SĐT: 0919563323, Email: [email protected]




bao gồm viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm tr ng đường tiết niệu và

viêm màng não mủ sau phẫu thuật thần kinh, đặc biệt ở các bệnh nhân giảm sức đề kháng

trong các đơn vị Hồi sức Cấp cứu (ICU). Việc sử dụng kháng sinh tràn lan trong các bệnh

viện đã làm b ng phát các chủng AB đa kháng thuốc với khả năng kháng phổ rộng các

kháng sinh, bao gồm các β-lactam phổ rộng thế hệ mới, aminoglycoside và fluoroquinolon.

Các carbapenem có khả năng tác động kháng lại các Acinetobacter spp. và cho tới gần đây,

thường được sử dụng để điều trị các nhiễm khuẩn gây ra bởi AB đa kháng thuốc. Tuy nhiên,

Acinetobacter spp. có thể trở nên kháng với các carbapenem bằng những cơ chế khác nhau,

bao gồm giảm tính thấm, biểu hiện quá mức bơm thải kháng sinh và sản xuất enzyme

carbapenemase.

Trước thực trạng đó, khoa Vi sinh và Hội đồng Thuốc & Điều trị tiến hành

“NGHI N CỨU TÍNH KHÁNG CARBAPENEM CỦA Acinetobacter baumannii TẠI

BỆNH VIỆN Đ KHO THỐNG NHẤT BẰNG PHƯ NG PHÁP XÁC ĐỊNH NỒNG

ĐỘ KHÁNG SINH TỐI THIỂU ỨC CH VI KHUẨN” nhằm mục đích “Xác định mô hình

kháng kháng sinh và tỷ lệ phân bố các nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của Imipenem và

Meropenem đối với Acinetobacter baumannii tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

từ 12/2011 – 5/2013”.

ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chủng vi khuẩn

Tất cả các chủng được định danh là AB (được định danh loài bằng bộ KIT API-

20NE, Biomeriux, Pháp) phân lập lâm sàng từ 12/2011 – 5/2013 được chọn.

Thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh

Các chủng AB được thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh bằng phương pháp Kirby-

Bauer. Sau đó, chọn ra 146 chủng AB đa kháng (kháng từ 3 nhóm kháng sinh) để thử

nghiệm MIC Imipenem và Meropenem bằng phương pháp E-TEST.

Thống kê, phân tích số liệu [1]

Nghiên cứu theo phương pháp cắt ngang mô tả, mẫu xác suất và thuận tiện. Số liệu

được nhập bằng Epi-data 3.1 và xử lý bằng phần mềm Stata 8.0.

KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

Phân lập được 329 chủng Acinetobacter baumannii (16,63%) trong số 1.978 mẫu cấy

dương tính. Tỷ lệ phân lập được AB ở nam chiếm 60,43% (223 ca) so với nữ là 39,57% (146

ca).







Từ biểu đồ 1 cho thấy, trong bệnh phẩm đàm, tỷ lệ phân lập được AB chiếm tới hơn

30% so với các loại bệnh phẩm khác.

Thực hiện phép kiểm chi square, từ biểu đồ 2 cho thấy, ở khoa HSCC, tỷ lệ phân lập

được AB chiếm tới hơn ¼ so với các chủng vi khuẩn khác, và tỷ lệ này có ý nghĩa thống kê.

Điểm đáng lưu ý là, ở hai khoa Nội tổng hợp và Nội tim mạch, tỷ lệ phân lập được chủng

AB cũng rất cao, lần lượt là gần 20% và hơn 31%. Kết quả này vẫn thấp hơn so với các số

liệu về phân lập AB tại khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010 (chiếm 61%) và bệnh

viện Bạch Mai (chiếm 42%).

Biểu đồ 2. Tỷ lệ phân bố A. baumannii

theo khoa lâm sàng

Pr < 0.05


theo khoa lâm sàng

Pr < 0.05

Từ biểu đồ 3 cho thấy, khi nghiên cứu tỷ lệ phân bố của AB so với các loại vi khuẩn

khác, theo lứa tuổi: ở lứa tuổi càng cao, tỷ lệ phân bố của AB so với các loại vi khuẩn khác

càng cao. Hiện nay, AB là 1 trong các tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Bên

cạnh đó, các nhiễm khuẩn bệnh viện dễ xảy ra hơn ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn

dịch. Điều này có thể giải thích vì sao ở nhóm tuổi 76 – 99, AB được phân lập chiếm tới hơn

¼ so với tất cả các vi khuẩn gây bệnh khác.


theo lứa tuổi

Pearson chi2 = 21.8215

Pr = 0.016


theo lứa tuổi

Pearson chi2 = 21.8215

Pr = 0.016



Từ biểu đồ 4 cho thấy, tất cả các chủng A. baumannii kháng cao với nhóm

aminoglycoside (55 – 67%), fluroquinolon (56 – 69%, trừ doxycyline), bactrim (62%). Ở

nhóm cephalosporin, đa số kháng sinh bị A. baumannii kháng hơn 90%, chỉ có ceftadizime

(kháng hơn 70%) và cephalosporin thế hệ 4 (kháng hơn 60%) có mức độ kháng thấp hơn. Ở

nhóm kháng sinh có sử dụng chất ức chế men beta-lactamase phổ rộng, nhóm chất

clavulanic acid và tazobactam đã bị kháng mạnh (kháng trên 60%) và chỉ còn nhóm

sulbactam còn hiệu quả (kháng dưới 30%). Bên cạnh đó, nhóm polymycin cho thấy hiệu

quả diệt trừ A. baumannii cao nhất, xét ở khía cạnh phòng thí nghiệm (kháng dưới 1%). Tuy

nhiên, điều nguy hiểm hiện nay, là nhóm carbapenem (Meropenem và Imipenem) đã bị A.

baumannii kháng hơn 60%. Mức độ kháng carbapenem trong nghiên cứu này khá tương

đồng với nghiên cứu đa trung tâm, đa quốc gia (trong đó có Việt Nam) INICC từ 2003 –

2008, A. baumannii kháng Imipenem và Meropenem là 55,1% [2]. Trong 1 nghiên cứu gần

đây năm 2013, tác giả Trần Văn Ngọc khẳng định A. baumannii kháng cao với carbapenem

(81 – 83%), cephalosporin thế hệ 3 và 4 (94%), ciprofloxacin (92%), Piperacillin/

tazobactam (89%), kháng mức độ trung bình với Cephaperazone/Sulbactam (49%) và kháng

thấp với colistin (2%) [3].

BIỂU ĐỒ 4. KHÁNG KHÁNG SINH CỦA A. baumanniiBIỂU ĐỒ 4. KHÁNG KHÁNG SINH CỦA A. baumannii



Theo biểu đồ 5, mức độ kháng của Acinetobacter baumannii đối với đa số các kháng

sinh (trừ các kháng sinh cefotaxim và colistin) ở khoa HSCC là cao hơn so với các khoa còn

lại và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

Bảng 1. Mối tƣơng quan giữa giá trị

MIC Meropenem và Imipenem trên Acinetobacter baumannii

MICMEM

μg/ml

n %

MICIMP

μg/ml

n %

MICMEM

μg/ml

n %

MICIMP

μg/ml

n %

0,125 1 0,67 0,19 3 2,65 ≤ 4 53 35,33 ≤ 4 38 33,63

0,23 1 0,67 0,25 9 7,96

>4 - ≤ 8 4 2,67 >4 - ≤

8 0 0

0,25 12 8 0,38 10 8,85

>8 - <

32

14 9,33 >8 - <

32 1 0,88

BIỂU ĐỒ 5. MÔ HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH

GIỮA ICU VÀ CÁC KHOA KHÁC

BIỂU ĐỒ 5. MÔ HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH

GIỮA ICU VÀ CÁC KHOA KHÁC



Source | SS df MS Number of obs = 113

-------------+------------------------------ F( 1, 111) = 409.42

Model | 19644.4323 1 19644.4323 Prob > F = 0.0000

Residual | 5325.9249 111 47.9813054 R-squared = 0.7867

-------------+------------------------------ Adj R-squared = 0.7848

Total | 24970.3572 112 222.949618 Root MSE = 6.9269

------------------------------------------------------------------------------

MIC IMP | Coef. Std. Err. t P>|t| [95% Conf. Interval]

-------------+----------------------------------------------------------------

MIC MEM | .9007336 .0445156 20.23 0.000 .8125228 .9889443

_cons | 3.921161 1.079137 3.63 0.000 1.782779 6.059543

------------------------------------------------------------------------------

0,38 11 7,33 0,5 11 9,73 ≥ 32 79 52,67 ≥ 32 74 65,49

0,5 13 8,67 0,75 1 0,88

0,64 1 0,67 1 2 1,77

0,75 2 1,33 1,5 2 1,77

1 5 3,33 24 1 0,88

1,5 4 2,67 32 74 65,49

2 1 0,67

2,5 1 0,67

3 1 0,67

8 4 2,67

10 2 1,33

12 1 0.67

4 4 2,67

16 7 4,67

32 79 52,67

Từ bảng 1 cho thấy, trong mẫu nghiên cứu, lần lượt hơn 62% và 66% các chủng AB

phân lập được có MIC của Meropenem và Imipenem >32 µg/ml. Theo CLSI 2013, giá trị

này có nghĩa là vi khuẩn đã kháng hoàn toàn với Meropenem và Imipenem. Tiến hành phân

tích tương quan giữa MICMEM và MICIMP, trong đó sử dụng MICMEM để tìm mối tương quan

dự đoán MICIMP, cho thấy, từ hệ số tương quan R2 = 0.79, suy ra từ giá trị MICMEM có thể

dự đoán 79% giá trị MICIMP, theo phương trình hồi quy tuyến tính: MICIMP = 3,92 +

0,9MICMEM. Theo Joseph S. Bertino Jr. và cộng sự (Hoa Kỳ), công bố trên tạp chí

“Diagnostic Microbiology and Infectious Disease” năm 2010 về việc so sánh 2 phác đồ tiêm

Hệ số tương quan R2 = 0,7867, cho biết từ giá trị MICMEM

có thể dự đoán 79% giá trị của MICIMP, theo phương trình:

MICIMP = 3,92 + 0,9MICMEM



Imipenem và Meropenem đường tĩnh mạch đối với việc điều trị các nhiễm trùng do trực

khuẩn Gram âm, trong đó có AB, cho thấy, đối với kháng sinh Imipenem, ở phác đồ điều trị

thông thường cho người lớn (1 ngày/3 lần, cách nhau 8 giờ/1g tiêm tĩnh mạch trong 3 tiếng

= 1000mg/q8h/3hr/IV), ở các giá trị MIC = 8 µg/ml, có thể duy trì được 40% T (thời gian

nồng độ kháng sinh dưới đường cong) > MIC (Hình 1, Trái). Nghiên cứu cũng cho thấy,

tùy nồng độ MICIMP mà các nhà lâm sàng có thể lựa chọn phác đồ điều trị cho các nhiễm

khuẩn do Acinetobacter baumannii. Chẳng hạn, đối với các chủng có MICIMP trong khoảng

4 - 8 µg/ml, có thể áp dụng 5 trong 6 phác đồ điều trị có thể (500mg/q8h/3hr/IV;

500mg/q6h/30min/IV; 500mg/q6h/3hr/IV; 1000mg/q8h/3min/IV; 1000mg/q8h/3hr/IV). Ở

các MIC<4 µg/ml, có thể áp dụng cả 6 phác đồ điều trị thông thường (500mg/q8h/3min/IV;

500mg/q8h/3hr/IV; 500mg/q6h/30min/IV; 500mg/q6h/3hr/IV; 1000mg/q8h/3min/IV;

1000mg/q8h/3hr/IV). Trong các ca bệnh nhiễm trùng nặng, với các trường hợp MICIMP từ 8

– 10 µg/ml, các nhà lâm sàng vẫn có thể xem xét phác đồ 1000mg/q8h/3hr/IV trong khi tìm

kiếm các liệu pháp kháng sinh khác. Đối với các trường hợp có MICIMP > 32 µg/ml như

trong nghiên cứu này, tất cả các phác đồ sử dụng Imipenem đều duy trì 0% T [4].

Đối với kháng sinh Meropenem, ở các giá trị MIC = 8 µg/ml, có thể duy trì được

40% T (thời gian nồng độ kháng sinh dưới đường cong) > MIC (Hình 1, Phải) thông qua

tới 3 phác đồ có thể có (1000mg/q8h/3hr/IV; 1000mg/q8h/3min/IV; 500mg/q6h/3min/IV).

Nghiên cứu cũng cho thấy, tùy nồng độ MICMEM mà các nhà lâm sàng có thể lựa chọn phác

Hình 1. Trái: pK/pD của kháng sinh Imipenem đối với A. baumannii

Phải: pK/pD của kháng sinh meropenem đối với A. baumannii



đồ điều trị cho các nhiễm khuẩn do Acinetobacter baumannii. Chẳng hạn, đối với các chủng

có MICMEM trong khoảng 4 - 6 µg/ml, có thể áp dụng có thể áp dụng cả 6 phác đồ điều trị

thông thường (500mg/ q8h/ 3min/ IV; 500mg/ q8h/ 3hr/ IV; 500mg/ q6h/ 30min/ IV;

500mg/ q6h/ 3hr/ IV; 1000mg/ q8h/ 3min/ IV; 1000mg/ q8h/ 3hr/ IV) [4]. Trong các ca

bệnh nhiễm trùng nặng, với các trường hợp MICMEM từ 8 – 10 µg/ml, các nhà lâm sàng vẫn

có thể xem xét 2 phác đồ 1000mg/q8h/3hr/IV và 1000mg/q8h/3min/IV trong khi tìm kiếm

các liệu pháp kháng sinh khác. Đối với các trường hợp có MICMEM ≥ 32 µg/ml như trong

nghiên cứu này, mặc d có phác đồ có thể duy trì khoảng 5%T, nhưng vẫn sẽ thất bại trong

việc đưa %T>40. Điều này có thể cho thấy 1 hiệu quả cao hơn của Meropenem so với

Imipenem, trong điều trị nhiễm khuẩn do Acinetobacter baumannii.

KẾT LUẬN

AB là trực khuẩn gây bệnh có tần suất phân lập được cao nhất so với các trực khuẩn

Gram âm thường gặp khác. Trong số các vi khuẩn phân lập được từ đàm và dịch hô hấp, AB

chiếm hơn 30%. Ở lứa tuổi cao (từ 76 – 99 tuổi), hơn ¼ các tác nhân vi khuẩn gây bệnh là

AB và tỷ lệ này có ý nghĩa về mặt thống kê. AB kháng với hầu hết với các kháng sinh phổ

rộng hiện nay, ngoại trừ colistin và nhóm sulbactam. Tính kháng kháng sinh của AB ở khoa

HSCC cao hơn những khoa còn lại.


1. Do Van Dung (2007), Scientific research methods and statistical analysis with STATA 8.0

software, the Faculty of Public Health, University of Medicine and Pharmacy, Ho Chi Minh

City.

2. Van P. H. and MIDAS Group Research. The multicenter study on the resistance to

Imipenem and Meropenem of the Non-fastidious Gram (-) rods – The results from 16

hospitals in Viet Nam. Medical Journal of Ho Chi Minh City. 2010. Issue 14 (2): 1 – 7.

3. Trần Văn Ngọc. Thực trạng đề kháng kháng sinh trong viêm phổi tại Việt Nam và hướng

dẫn điều trị ban đầu. CME về Đề kháng kháng sinh – Thực trạng và giải pháp, ngày

29/9/2013. ĐH Y dược Tp. HCM.

4. Lee LS, Kinzig-Schippers M, Nafziger AN, Ma L, Sorgel F, Jones RN, Drusano GL and

Bertino Jr. JS. Comparison of 30-min and 3-h infusion regimens for imipenem/cilastin and

for meropenem evaluated by Monte Carlo simulation. Diagnostic Microbiology and

Infectious Disease. 2010. 68: 251 – 258.

Documents

MỤC LỤC - bvthongnhatdn.vnbvthongnhatdn.vn/Upload/KyYeu/DE_TAI_DANG_KY_YEU.pdf · 6. Kết qu § điều trị đ ít dây ch µng chéo tr mớc qua ph ¯u thu ±t nội soi