Embed Size (px)
Citation preview
Spinalna hirurgija
Prof. dr Mirza Bišćević
www.drbiscevic.ba
materijali za nastavu
1
Kičma - centralni statički dio tijela i kinetičkog lanca, - funkcija održavanja stabilnosti i pokretljivosti, zaštite neuralnih struktura uz odsustvo boli i deformiteta. Fiziološke krivine: u sagitalnoj ravni: cervikalna lordoza 20°- 40°, torakalna kifoza 25°- 40°, lumbalna lordoza 40°- 60°, sakralna kifoza, u frontalnoj ravni: postranična devijacija osovine do 10°.
2
Kičma stari i mjenja svoj izgled, shodno godinama mjenjaju se i očekivanja.
4
Najčešće kliničke dijagnoze u spinalnoj hirurgiji: - skolioze, - kifoze i loše držanje, - degenerativna oboljenja (spondiloza, diskushernija, stenoza, listeza...), - osteoporoza.
Skolioze
- scoliosis je trodimenzionalna deformacija kičme sa pomjeranjem u stranu serije pršljenova u frontalnoj ravni, torzionom deformacijom pršljenova, rebara i cijeloga trupa u pravcu apeksa krive i smanjenjem torakalne kifoze ≤20°, - to je bolest rasta kičme koja ima za posljedicu iskrivljenje – deformitet kičme, teži oblici imaju i smanjen VC, ali ne i bolnost, - krivina se mjeri po Cobb-u. 11
- obično nastaju između 10. i 14. godine, kada djete najbrže raste – AIS adolescentna idiopatska skolioza (70% svih deformiteta kičme), a po obliku su uglavnom desne torakalne krivine,
- rizici progresije su mlađa dob, ženski spol, veća kriva, nastaju kod 3% sve djece, uglavnom su blažeg oblika - do 20°, 12
- ukoliko ovakva deformacija nastane prije 10. god. naziva se juvenilna skolioza, a isprva se tretira serijom gipseva/ortoza, a kasnije op. korekcijom i periodičnim produžavanjima do 13g., - infantilne kod dječaka do 3. god.,cijela kičma je kao slovo C, uglavnom spontano nestaju, - neuromuskularne skolioze (NM) su uzrokovane odsustvom mišićne stabilizacije kičme zbog neurološkog poremećaja (cerebralna praliza, meningomijelokela, trauma) ili mišićne distrofije, sastoje se od jedne torakolumbalne krive (cijela kičma u obliku slova C), brže progrediraju, cilj tretmana je balans za sjedenje ili hodanje,
Kod NM skolioza cijela Th i L kičma su u obliku slova C, a ne samo Th kičma, kao kod idiopatskih.
14
- kongenitalne skolioze su posljedica poremećaja embriogeneze pršljena: hemivertebra (klinasti pršljen - poremećaj formiranja) progredira do 2° godišnje, blokvertebra (srasli pršljenovi - poremećaj segmentacije) progredira do 5° godišnje; mogu biti pojedinačni ili multipli, često su praćene srčanim i urogenitalnim anomalijama, u tretmanu bitno razlikovati balansirane i nebalansirane kongenitalne skolioze, - ostali uzroci skolioza: degenerativne promjene, neurofibromatoza, prirođene bolesti mekih tkiva, tumori, trauma, upale, tretman osnovnog stanja.
15
Embrionalna greška formiranja i segmentiranja pršljenova. 16
Klinička slika: - anamneza (podaci o pojavi menarhe, aksilarne dlakavosti, ostalih bolesti i deformiteta), - klinički status: posmatranje svučenog pacijenta sa sve četiri strane, izbočenost rebara, asimetrija grudi, balans ramena i zdjelice, dužina i pokretljivost nogu, skolioza ne uzrokuje bol, - test preklona za razlikovanje strukturalnih od nestrukturalnih skolioza (posturične, histerične, krive uzrokovane nejednakom dužinom nogu, kontrakturom kuka, iritacijom nervnih korjenova – takve krive se gube pri testu preklona), - test preklona pozitivan kod krivina ≥10°,
17
Test preklona dovoljan za isključivanje pacijenata bez deformiteta kičme.
18
RTG u PA projekciji (samo nakon jasno pozitivnog testa preklona), - određivanje stepena zakrivljenosti – Cobb ugao: ugao između gornje plohe gornjeg i donje plohe donjeg najzakrivljenijeg pršljena i stepena koštane zrelosti (Risserov znak – dužina koštane fuzije ilijačne kosti i njene apofize 0-5), - atipični znaci: sve što nije adolescentna idiopatska (AIS) i desna torakalna skolioza, - dodatna dijagnostika kod ostalih skolioza.
19
12°
25°
Nevidljiv deformitet kičme pri stajanju, vidljiv pri testu preklona (12° mjereno skoliometrom) i na PA RTG snimku (25° po Cobbu). 20
Za određivanje progresije najčešće se koristi Risserov znak – stepen osifikacije ilijakalne apofize.
21
Tretman AIS: - praćenje: je najčešći vid liječenja AIS-a i to samo kada je Cobb ugao ≤25° i Risser ≤4 (koštano nezreli) sa prihvatljivim izgledom, odnosno sa Cobb uglom ≤45° i Risser=5 (koštano zreli) i umjerenim deformitetom, kontrole svakih 4-6 mjeseci kod prve grupe pacijenta (češće kontrole u periodu pubertetskog zamaha rasta) i svakih 1-5 godina kod druge grupe pacijenata,
22
- ortoze: ne smanjuju krivu već samo sprječavaju dalju progresiju kod 75% pacijenata, indikacije su: najmanje jedna godina preostalog rasta, Cobb ugao 25°-35º, fleksibilan deformitet, podnošenje ortoze, 50% korekcija u ortozi, kontraindikacije: skeletna zrelost, torakalna lordoza, krivina veća od 45°, neprihvatanje nošenja ortoze, gojaznost, kongenitalne skolioze, ortoze se nose stalno, skidaju se 2x20 min. dnevno radi razgibavanja trupa ili kupanja, sve do završetka rasta (Risser 5), najčešće se koristi TLS (Boston) ortoza,
23
38 11
25 9
Korekcija skolioze ortozom za 75% kod pac. sa preostalim dugim periodom rasta (10g., Risser 0). 24
- operativni tretman: stražnja korektivna spondilodeza kod skeletno
nezrelih pacijenata sa Cobb uglom ≥40 -45°, skeletno zrelih sa torakalnom krivom većom od 50° i lumbalnom većom od 40°,
duple krive se bolje toleriraju, posebno dječaci, - nije dokazano da na tok bolesti utiču: fizikalna
terapija, elektrostimulacija, rehabilitacija, balet i sl.,
25
Preop. klinički i RTG nalaz kod djevojčice sa AIS desnostranom torakalnom skolizom od 111°. 26
Postoperativni klinički i RTG nalaz. 27
Neuromonitorizacija - kontroliranje motornih i senzornih funkcija medule spinalis i nerava tokom operacija na kičmi. 28
Pacijentica 12 g. sa preop. Cobb uglom 55° i postop. 0°. Mnogo je boja korekcija ako se djete operiše ranije i sa manjim Cobb uglom. 29
30
Ostali tipovi skolioza tretiraju se po istim principima kao i AIS, uz sljedeće razlike: - Juvenilna skolioza se opriše kada zakrivljenost pređe 70°, a do tada se ortozama pokušava odgoditi operacija sve do kraja rasta, - NM skolioze se operišu kada gubitak balansa onemogućuje normalno stajanje i sjedenje, a neophodno je ocijeniti ukupan opći, neurološki i intelektualni status, - Kongenitalne skolioze se operišu kada postanu nebalansirane, - ortoze su neefikasne kod neuromuskularnih i kongenitalnih skolioza.
31
Elongacije instrumentacije kod juvenilnih skolioza vrše se svakih 6-12 mjeseci u cilju omogućavanja što normalnijeg razvoja grudnog koša i očuvanja vitalnog kapaciteta uz kontrolu deformacije.
32
L5-S1 desna hemivertebra uz gubitak balansa lumbalne kičme; resekcija hemivertebre rješava i kompenzatornu lumbalnu skoliozu.
Kifoza
- kyphosis predstavlja strukturalno iskrivljenje kičme
u sagitalnoj ravni izvan fizioloških granica, - najčešći oblik je Scheuermanova kifoza, a
uzrokovana je poremećajem rasta pokrovnih ploha pršljenova sa posljedičnim klinastim oblikom trupova,
- obično se javlja iza 13. godine, sporo progredira, češće kod dječaka, praćena je manjom skoliozom, bolnost je odsutna,
- uglavnom zahvata srednju, a rjeđe gornju i donju torakalnu, a najrjeđe lumbalnu kičmu.
33
Klinička slika - patološka angularna rigidna hiperkifoza, posebno na testu preklona.
34
Dijagnoza:
- fiziološka torakalna kifoza napreduje sa godinama od 25 do 40° (Th4-Th12),
- ako postoji uklinjenost najmanje tri susjedna trupa pršljena za preko 5° i kifoza preko 45° sa karakterističnim izgledom pokrovnih ploha trupova (Schmorlovi noduli, suženje intervertebralnih prostora).
35
Diferencijalna dijagnoza: nestrukturna kifoza / loše držanje
(kyphosis posturica, insufitientio dorsi), - angularna rigidna hiperkifoza je
patološka pojava i ne gubi se na testu preklona, za razliku od posturalnih kifoza.
36
Tretman ortozom za kifoze od 50°-75°, Risser manji od 3, korekcija u ortozi bar 40%.
56 35
37
Operativni tretman za kifoze preko 75°.
38
Degenerativna oboljenja kičme javljaju se u procesu starenja, nisu od značaja
ukoliko su asimptomatska; tegobe u vidu boli, mijelopatije ili radikulopatije,
uglavnom se javljaju lumbalno, rjeđe cervikalno, iznimno torakalno,
RTG, CT ili MR nalazi načešće opisuju sljedeće radiološke cijeline:
- spondiloza, - diskushernija (L, C, Th), - stenoza spinalnog kanala, - spondilolisteza. Pozitivan radiološki nalaz ni u kom slulčaju ne znači i
pozitivnu kliničku sliku.
39
Spondiloza: - spondylosis predstavlja osteoartrozu kičme, tj.
degenerativno propadanje kičme, - to je normalan proces starenja kičme koji je od
značaja samo ukoliko pacijent ima simptome, - patoanatomski dolazi do smanjenja visine diskova sa
suženjem neuroforamena, stvaranja osteofita na rubovima malih zglobova i pokrovnih ploha trupova pršljenova, deformacije pojedinih pršljenova i kičme u cjelini,
- klinički je najčešće asimptomatska, a može se manifestirati kao tupa bol u području L ili C kičme (Sy lumbale ili cervicale), posebno nakon opterećenja, te kao otežana pokretljivost, 40
Izrazita spondiloza vratne kičme sa RTG promjenama analognim ostalim osteoartrozama, uglavnom ne korelira sa kliničkom slikom.
41
Jake degenerativne promjene lumbalne kičme, diskartroza i artroza malih zglobova sa osteofitima.
42
- terapija: najčešće nije potrebna, inaće NSAIS (ibuprofen, diklofenak, metamizol i sl.), miorelaksansi, mirovanje/ aktivnosti do granice bola, masaže, zatopljavanje, fiz. tretman,
ortoze (mider platneni ili plastični, Schanz ovratnik meki ili tvrdi), smanjenje težine, jačanje leđnih mišića (plivanje, sport); vit. B 12 je opsolentan - ne utiče na renervaciju, koristi se samo kod perniciozne anemije,
- perkutano injiciranje steroida i Xilocaina (epiduralne blokade, te fasetne i selektivne blokade korijena – FB i SNRB),
43
• intramuskularna • injekcija • fasetblokadaFB • • blokada korijena • SNRB epiduralni blok intraspinalna (tektalna) injekcija Lokacije za aplikaciju steroida i drugih lijekova na
kičmenom stubu.
SNRB L5 korijena kod HD L4-L5 sa iritacijom L5 korijena.
Obostrana SNRB S1 korijena sa aksijalni lumbalni bol uzrokovan diskartrozom L5-S1.
Epiduralni steroidni lumbalni blok sa mijelografskim prikazivanjem duralne vreće i korjenova (injiciranje kontrasta pod RTG-om).
46
Diskushernija:
- hernia disci (HD) predstavlja pomak diska prema
straga iz njegovog ležišta u intervertebralnom prostoru,
- uglavnom se dešava iza 3. dekade života, na lumbalnoj, nekad na cervikalnoj kičmi, veoma rijetko na torakalnoj kičmi,
- stanje počinje naglim ili postepenim sjevajućim bolom duž noge ili ruke zbog kompresije korijenova n. ishiadikusa (ishialgija) ili plex. brahijalisa (brahialgija),
47
HD je vezana za proces starenja, smanjenja sadržaja vode i proteoglikana u disku;
3% ljudi ima klinički značajnu HD, rizikofaktori pušenje i dizanje tereta; iznimno rijetko nastaje kao posljedica traume i to samo pod određenim okolnostima;
30% svih ljudi ima asimptomatsku HD.
1. medijalni,
2. mediolateralni,
3. foraminalni i
4. ekstraforaminalni prolaps diska; klinička slika ovisi o nivou HD, stepenu i mjestu kompresije.
- najčešće se javlja kompresija ishijadičnog živca koja se manifestira parestezijama (trnjenjem) duž lateralne i stražnje strane noge, kod težih slučajeva slabost dorzofleksora (korjen L5) ili plantofleksora stopala (korjen S1), slabljenje tetivnih refleksa, klinička slika često ne korelira sa nalazom MR, uticaj psihološkog statusa i socijalnih prilika, - tok bolesti cikličan, bolne epizode do par sedmica, nakon nekoliko godina tegobe uglavnom iščeznu (kad se disk sasuši i fibrozira), - kompresija cervikalnih korjenova ima analognu kliničku sliku (bol u vratu, parestezije duž određenog dermatoma ruke, mišićna slabost),
50
- kliničkim pregledom ustanovljava se pozitivan Lasegue znak (izazivanje tipičnih tegoba iritacijom-istezanjem n. Ishiadikusa), - RTG bez značaja, CT samo za L HD, EMNG pozitivan tek nakon 3 sedmice,
51
MR (metoda izbora za dokazivanje HD) pokazuje lijevostranu HD L4-L5 sa propagacijom diska u kanal; MR se radi samo kod tegoba koje traju duže od 6 sedmica ili kod motornog deficita i to u sklopu preoperativne pripreme.
52
Lijevostrana HD L5-S1 sa suženjem neuroforamena (kompresija lijevog korjena S1 - prolazeći korjen); simptomi: parestezija lateralne strane stopala i pareza plantofleksora stopala. Centralna hernija diska C5-C6 (kompresija medule); simptomi: mijelopatija distalno, tj. slabost ruku i nogu. 53
- u bolnoj fazi savjetuje se mirovanje/aktivnosti do granice bola, NSAIS, fizikalna terapija (toplota, magnet, UZV elektro-terapija), oblozi, ortoze, injekcije (FB i SNRB), a u bezbolnoj fazi i vježbe jačanja leđne muskulature, psihoterapija,savjeti... najmanje 80% ljudi reagira na neop. tretman,
- operacija u slučajevima kronične jake ishialgije (ali nakon neuspješne konz. Th) ili pojave značajne mišićne slabosti (otklanjanje diska – discektomija sa ili bez rekonstrukcije diskalnog prosotra); hitna op. samo u slučaju Sy caudae equinae (inkontinencija, parestezije u aduktornim regijama, mišićna slabost), te kod akutnog motornog ispada, npr. n peroneusa.
54
Biti svjestan da ekstrakcija diska: - ne rješava lumbago već samo ishialgiju, - da nakon 5 god. rezultat op. i neop. Th je isti, - da su neurološka oštećenja moguća i kod neop. i op. tretmana i da je rizik recidiva HD 5-7%, - ima najbolji rezultat kod mršavih muškaraca u 4. dekadi, koji imaju ishialgiju do stopala vezanu uz napor, koja je duža od 6 sedmica. Biti sumnjičav kod: lumbaga u djece (malo djete, bol duža od 4 sedmice, pozitivan neurološki nalaz ili atipični deformitet), osoba starijih od 60 godina, posebno ako imaju dijagnozu malignoma i kod osoba gdje se ne potpuno pokalapaju klinički i radiološki nalaz. 55
Na vratnoj kičmi, nakon uklanjanja diska, diskalni prostor treba popuniti koštanim grefonom ili raznim umetcima, te fiksirati dva susjedna pršljena. Odmah nakon otklanjanja kompresije bolovi prestaju, a osjećaj se vraća tokom narednih nekoliko sedmica, dok oporavak motorike traje i do 6 mjeseci. Diskalni prostor na lumbalnoj kičmi nakon discektomije se ne popunjava.
56
Stenoza spinalnog kanala: - stenosis canalis spinalis je suženje lumbalnog dijela
kičme, rijeđe vratnog uzrokovano artrotskim (degenerativnim) procesima sa kompresijom neuralnih struktura (uznapredovala spondiloza),
- razlozi nastanka: idiopatski, povećana opterećenja (gojaznost, tjelesna aktivnost), patološka stanja ili povrede,
- patoanatomski kičmeni kanal i neuroforameni su suženi osteofitima, hipertrofiranim žutim ligamentima (flavumima), diskushernijama, “slijeganjem” kičme, nestabilnošću i sl.,
57
- ovisno o lokaciji postoje lumbalne i vratne stenoze; lumbalne stenoze su češće i praćene radikularnom boli (jedno ili obo-strana ishialgija), uzrokovane foraminalnim i suženjima centralnog kanala ispod L2 nivoa (pritisak na dist. neuron);
- klinička slika lumbalne stenoze: lumboishialgija koja nestaje ležanjem ili savijanjem trupa prema naprijed, a pogoršava se dužim hodom i retrofleksijom trupa,
- cervikalne i njima slične ali izuzetno rijetke torakalne stenoze, uglavnom su praćene mijelopatskim tegobama (teške noge, nesigurnost pri hodu- ataksija, hod poput
58
“pijanca”, slabost ruku, ispadanje predmeta iz šaka), a uzrokovane su centralnim suženjem i pritiskom na medulu (proksimalni neuron); mogu biti praćene i manjim radikularnim bolovima,
- dijagnoza: kl. slika, RTG, mijelografija, CT, MR, - terapija: kod L stenoza slično kao kod L HD; NSAIS,
vježbe jačanja leđa, fizikalni tretman, ukoliko postoji smanjenje mišićne snage ili bolnost koja ne reagira na konzervativni tretman, sljedi op. (dekompresija i stražnja stabilizacija);
kod C stenoza op. što prije to bolje, konzervativni tretman nema efekta, motorni deficit uglavnom ireverzibilan, cilj spriječiti progresiju.
59
Mijelografija pokazuje suženje spinalnog kanala na više mjesta.
CT nalaz osteofita koji sužava neuroforamen – jaka fasetartroza (artroza malih zglobova).
60
Klinička slika: obostrana ishialgija, posebno pri opterećenju, te lumbago.
RTG=Dg: Degenerativna lumbalna kifoskolioza, MR=stenoza.
Fuzija rješava nestabilnost, dekompresija stenozu, a klinasta osteotomija ispravlja kifoskoliozu i vraća balans.
Spondilolisteza:
- spondylolystesis (SL) predstavlja klizanje prema
naprijed gornjeg pršljena u odnosu na donji, - klasifikacija: najčešća degenerativna SL (7.dec., nivo
L4-L5, uzrok fasetna deg.), displastična SL (mlađi, zbog nerazvijenosti gornje plohe S1), istimička SL (spondilolize interartikul. dijelova L5), rijetko traumatska, upalna i tumorska SL,
- stepen SL određuje se na osnovu dužine pomjeranja gornjeg u odnosu na donji pršljen,
- klin. slika: instabilitetna iritacija korjenova L5/S1, - dijagnoza: RTG, CT, MR, scintigrafija, - terapija: fizikalni tretman, operativna kod jačih
tegoba (stražnja spondilodeza i dekompresija). 63
64
CT: spondiloliza (stres prijelom interartik. dijela lamine, uglavnom počinje kod adolescenata), nakon toga vremenom nastavlja se klizati/odvajati prednji dio pršljena prema naprijed – istmička SL. 65
RTG: degenerativna SL L4-L5 (jaka spondiloza), MR: istmička SL L5-S1. 66
67
Repozicija, stražnja fiksacija, dekompresija i interkorporalno pojačanje u tretmanu listeze.
Traumatska SL: redukcija i stražnja spondilodeza. 68
Osteoporoza - osteoporosis predstavlja gubitak organskog i
mineralnog sadržaja spongioze kosti, gubi se spongiozna, a ostaje kortikalna kost,
- uzrok nepoznat, incidencija raste sa dobi, najčešća metabolička bolest, 30% svih žena,
- rizikofaktori: genetska predispozicija, bijela rasa, mršavost, nikotin, alkohol, kofein, kasna menarha, rana menopauza, višerotke, smanjena izloženost suncu, manjak unosa Ca i proteina, tjelesna neaktivnost, uzimanje kortikosteroida,
69
- primarna osteoporoza u postmenopauzi, sekundarna uzrokovana kroničnim bolestima ili lijekovima, - fiziološki (staračka atrofija kosti) iza 40. god. počinje postepeno topljenje kosti i izgubi se ukupno 40% kortikalne i 60% spongiozne kosti, - neophodno je razlikovanje osteoporoze od staračke atrofije kosti gdje se gubi i spongioza i korteks kosti i ne javljaju se deformiteti kostiju, - zbog osteoporoze žene imaju za 50% češće prijelome podlaktice, 7 puta češće prijelome kičme i kuka (lomovi bez ili sa min. traumom), 70
Normlan oblik i struktura pršljena lijevo, desno izgled osteoporotičnog pršljena (nalik ribljem pršljenu).
71
Incidenca prijeloma (broj lomova na 100 000 žena tokom jedne godine).
72
- klinička slika: u početku asimptomatska, kasnije bolovi u leđima (mikrofrakture korpusa pršljenova ili kompresivne frakture), pojačana kifoza torakalne i smanjena lordoza lumbalne kičme (odjeća postaje preduga), donja rebra se približavaju cristi iliaci sa “skraćenjem“ paravertebralne muskulature, pojave kronične boli i respiratorne disfunkcije,
- zbog urušavanja korteksa nastaju kompresivni prijelomi spongioznih dijelova skeleta (torakalni i lumbalni pršljenovi, kukovi, radijusa na tipičnom mjestu, proksimalni humerus, tibijalni kondili),
73
Urušavanje pršljenova sa hiperkifozom, plućna disfunkcija, redukcija vidnog polja, bolnost leđa, smanjenje apetita, otežan balans... Trouporišna ortoza bez pritiska na stomak u konzervativnom tretmanu prijeloma pršljenova.
74
- dijagnoza: RTG (prozračnost, oblik “ribljeg pršljena”), denzitometrija (mono i dual foton-apsorbimetrija (određivanje gustoće kosti BMD); potvrda Dg. je BMD≤2,5 SD srednje vrijednosti BMD-a mlade zdrave žene), UZ, CT, lab.(krvna slika, jetreni enzimi, Ca, fosfati, kreatinin, AP, elektroforeza seruma); prevencija (pravilna prehrana, tjelesna aktivnosti, unos Ca i vit. D),
- medikamentozna terapija: NSAIS, nadomjesna hormonska terapija (samo one sa rizikofakt.), Ca 800 – 1500 mg/dan, vitamin D, bifosfonati (etidronat i alendronat), calcitonin,
- kod prijeloma kičme imobilizacija (korzet) 3 mj. ili operativni zahvat - vertebroplastika.
75
Vertebroplastika: instiliranje koštanog cementa u zdrobljeni trup kroz pedikl istog pršljena, pod kontrolom RTG-a.
76
Kifoplastika je analogna, samo što se prethodno vrati oblik trupa napuhivanjem balona. 77
Tuberkuloza kostiju i zglobova - javlja se veoma kasno nakon primoinfekcije, 10% TBC-a ima ekstrapulmonarni oblik; najčešće u vidu discitisa na lumbalnoj kičmi, psoas apscesa ili kao sinovijalni oblik u vidu specifičnog artritisa (kuk, koljeno),
- patofiziologija: Kochov bacil je manje agresivan i uzrokuje kroničan tok bolesti, prvo nastaje sinovijalna lezija koja se širi na metafize dugih kostiju, odnosno intervertebralne prostore na kičmi uzrokujući destrukciju, stvaranje šupljine i razmekšavanje susjednog tkiva; nakon operativne ili spontane evakuacije apscesa slijedi fibroza i ankiloza,
78
- klinička slika u 3 stadija: inicijalni stadij- temperatura, zamor, slabost, bolnost,
štednja zahvaćenog zgloba, izljev, limfadenopatija, RTG- lokalizirana dekalcifikacija, svjetliji izgled epifize,
faza pune evolucije- jači bolovi, koža iznad zahvaćenih zgobova je stanjena, nastaje hladni apsces (kazeozna nekroza), RTG pokazuje sužen zglobni prostor neravnih ivica,
faza reparacije- opće stanje bolje, nestaje adenopatija, zlob zauzima raniji oblik, apsces se manifestira kao lokaliziran tumor mekih tkiva sa membranom, slijedi spontana fistulizacija ili cikatrizacija,
79
- dijagnoza: radiološke procedure (RTG i CT), izolacija bacila (kultura sadržaja, analiza sputuma), kod spinalne lokalizacije posebnu pažnju obratiti na stabilnost kičme i ev. neurološki ispad (psoas apsces i Pottova plegija), - liječenje: tuberkulostatici (Streptomicin, Eutizon, Rifadin, Etambutol), hirurško liječenje: evakuacija apscesa, sinovijektomija, resekcija, stabilizacija, rekonstrukcija; prognoza je uglavnom dobra.
80
Daleko najčešća ekstrapulmonalna lokalizacija TBC je lumbalna kičma. Radiološki (RTG, CT, MR) izgled spondilo- discitisa je tipičan: suženje/nestanak diska, zadebljanje i eburnizacija (nazubljenost) pripadajućih pokrivnih ploha trupova pršljenova. Dif. dg. Bruceloza. Potrebno uraditi serološku analizu bruceloze.
81
