Oleh :dr. H. Salius Silih, Sp. PD, K-GEH, FINASIM, MM

Sub Bagian Gastro-Entero-HepatologiBagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD DR. M.YunusBengkuluIKTERUS

Metabolisme Bilirubin dan Patofisiologi IkterusMetabolisme BilirubinBilirubin adalah suatu pigmen berwarna kuning berasal dari unsur porfirin dalam hemoglobin.Hemoglobin berasal dari penghancuran eritrosit di dalam limfa, hati, dan alat retikuloendotel lain.Hemoglobin dipecah menjadi heme dan globinGlobin melalui proses oksidasi mengalami degradasi menjadi asam amino untuk pembentukan protein lain Heme oleh heme-oksigenase, teroksidasi menjadi biliverdinBiliverdin oleh biliverdin reduktase dirubah menjadi bilirubin tidak terkonjugasi atau Bilirubin indirek

Bilirubin tidak terkonjugasi (BTT) ini adalah suatu zat yang lipofilik (larut dalam lemak)Sebagian besar BTT membentuk ikatan dengan albumin sehingga dapat larut didalam darahPigmen BTT ini berdifusi ke dalam sel hati (Hepatosit)Di dalam Hepatosit BTT dikonjugasi dengan asam glukoronat menjadi bilirubin glukoronida atau bilirubin terkonjugasi (BT) atau disebut juga bilirubin direk.Reaksi konjugasi dikatalisasi oleh enzim glukoronil tranferase (Enzim yang terdapat di retikulum endoplasmik)Bilirubin terkonjugasi larut dalam air

IkterusAdalah pigmentasi berwarna kuning atau kehijauan pada kulit yang disebabkan terjadinya hiperbilirubinemiaIkterus tampak bila kadar bilirubin plasma mencapai lebih dari 2,5-3 mg/dlSelain pada kulit ikterus dapat dilihat pada sklera mata dan mukosaHiperbilirubinemia dapat disebabkan peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi (BTT) atau peningkatan Bilirubin terkonjugasi atau peningkatan keduanyaHiperbilirubinemia dan ikterus dapat timbul karena :Produksi Bilirubin yang meningkatPenurunan kecepatan penyerapan bilirubin oleh sel hatiGangguan konjugasi bilirubin Gangguan pengeluaran bilirubin terkonjugasi (BT)

Patofisiologi Ikterus

Klasifikasi Ikterus

IKTERUS

PREHEPATIKPembentukan bilirubinTranspor plasmaHEPATIKLiver uptakeKonjugasi PASCAHEPATIKEkskresi

HIPERBILIRUBINEMIAHiperbiirubinemia tak terkonjugasiHiperbilirubinemia terkonjugasiNon kolestasisKolestasis

HIPERBILIRUBINEMIA TIDAK TERKONJUGASIHemolisisSindrom GilbertSindrom Crigler-NajjarHiperbilirubinemia Shunt Primer

HIPERBILIRUBINEMIA TERKONJUGASINon KolestasisSindrom Dubin JohnsonSindrom Rotor

KolestasisKolestasis intrahepatikKolestasis ekstrahepatik

Tabel 1. Ciri yang Membedakan Ikterus

Ciri KlinisHemolitik Hepatoseluler Obstruktif Warna kulitKuning pucatJingga-kuning muda sampai tuaKuning-hijau muda sampai tuaWarna kemihNormal Gelap Gelap Warna fesesNormal Pucat Seperti dempulPruritus Tidak adaTidak menetapMenetap Bilirubin 1Bilirubin 2Normal Bilirubin urin(-)Urobilinogen

KELAINAN HEPATOSELULARViral HepatitisHepatitis A, B, C, D, dan EEpstain Barr VirusCytomegalovirusHerpes SimplexAlkoholKeracunan Obat (Acetaminofen, Isoniazid)Limbah lingkungan (Vinyl Chloride)Wilsons diseaseAutoimmune hepatitis

KELAINAN KOLESTASIS INTRAHEPATIKViral HepatitisHepatitis alkoholIntoksikasi obatSirosis biliaris primerKolangitis sklerosis primerVanishing ductus biliaris syndromeGenetik

KELAINAN KOLESTASIS INTRAHEPATIKKolestasis pada kehamilanTotal nutrisi parenteralSepsis nonhepatobilierBenign postoperative cholestasisParaneoplastik syndromeVenooklusive diseaseGraft versus host diseaseInfiltrative diseaseInfiltrative disease

KELAINAN KOLESTASIS EKSTRAHEPATIKALIGNANTCholangiosarcomaPancreatic cancerGallbladder cancerAmpullary cancerKeganasan pada lymph nodes porta hepatic

PENDEKATAN KLINIS IKTERUS ANAMNESAWarna urin dan fesesRasa gatal Nyeri perutPenurunan nafsu makanRiwayat kontak dengan pasien ikterusRiwayat minum alkoholRiwayat transfusi darahRiwayat tindakan pembedahan

PENDEKATAN KLINIS IKTERUS PEMERIKSAAN FISIKPerabaan hati, kandung empedu, limfaStigmata sirosis hepatisBekas garukan akibat pruritusAsites

PENDEKATAN KLINIS IKTERUS PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah lengkapBilirubin direk, indirekAlkali fosfataseTransaminaseAmilase

PENDEKATAN KLINIS IKTERUS PENCITRAANUSG CT scanERCP PTC

ALGORITME IKTERUS PADA DEWASA

PENGOBATANSimptomatis dan kausatifSimptomatis dan kausatif1. Pruritus ireversibel kolestiramin 4-16 g/hari2. Kolestasis ireversibel Suplemen kalsium dan Vitamin D3. Stearorrhea diet lemak 4. Sumbatan bilier ekstrahepatik tindakan bedah5. Sumbatan non operabel drainase bilier paliatif dengan stent

Terima kasih