IKTERUS

Ikterus

Definisi : Sakit Kuning (Jaundice) adalah pewarnaan kuning pada kulit dan bagian putih mata (sklera), yang disebabkan oleh tingginya kadar pigmen empedu (bilirubin) di dalam darah Normal : < 9 mu mol/L (0,5 Mg % ) Ikterus nyata :>35 mu mol/L (2 mg %). Klasifikasi : Prehepatik Hepatik Post Hepatik

Hemoglobin di sel RES heme + Fe + Globin Biliverdin Bilirubin Indirek Dalam sel hati Bilirubin Direk Empedu Urobilinogen Urobilin Feses

Ikterus Prehepatik

Kel.Hemolitik : Gangguan Hepar (-) Tanda kelainan darah (+) Bil I meningkat sekali sferositosis malaria tropika berat anemia pernisiosa transfusi darah yg.tidak kompatibel.

Pre-Hepatic JaundiceClinical Features Jaundice not typically severe Increased unconjugated plasma bilirubin Increased urobilinogen in urine AP. ALT, AST - normal

Ikterus hepatikKelainan Hepar ( + ) Faal Hati terganggu Bil I meningkat sekali Hepatitis, sirosis hepatis leptospirosis,mononukleosis sirosis hepatis,kolestatis obat (CPZ) Zat yg.meracuni hati : fosfor,klroform obat anestesi tumor hati multipel.

Hepatocellular JaundiceBilirubin production *Normal Decreased conjugation *Hepatocyte damage Hepatitis Cirrhosis Excess bilirubin *Mixture unconjugated + conjugated

Hepatocellular JaundiceHepatocyte damage jaundice failure of 80% or more of hepatic function Clinical features Liver disease

Increased unconj/conj plasma bilirubin

IncreasedALT/AST 6-1000X

Ikterus Pasca Hepatik

Obstruksi sal.empedu didalam hepar : - Sirosis hepatis,Abses hati,hepatokolangi tis,tumor maligna primer dan sekunder. Obstruksi didalam lumen sal.empedu : - batu empedu,askaris Kelainan didinding sal.empedu - atresia bawaan ,striktur traumatik,tumor saluran empedu. Tekanan dari luar saluran empedu : - Tumor.C.Pancreas,t.AmpulaVatery,pancreatitis metastasis tumor di lig.hepatoduodenale

Post Hepatic (Obstructive) Jaundice

Obstruction to passage of conjugated bile Conjugated bilirubin cannot pass into intestine instead enters the bloodstream

Obstructive Jaundice

ExtrahepaticGallstone Carcinoma of head of pancreas/ampulla/bile duct

Obstructive Jaundice Clinical features Dark urine/pale stools

Deep Jaundice Yellow sclerae ?Progressive/intermittent ?Pain

Obstructive Jaundice

Clinical Features GallstonesIntermittent obstructive jaundice

Obstructive Jaundice

GallstonesPrevious history of dyspepsia Pain Pyrexia/ Rigors Gallbladder fibrotic NO DISTENSION

Obstructive Jaundice

CarcinomaHead of Pancreas/Ampulla/Bile duct Relentless, progressive Jaundice Deep Painless Weight loss

Obstructive jaundice

Carcinoma of head of pancreasDistended biliary tract Courvoisiers sign Palpable Gallbladder

Pemeriksaan fisik

Riwayat Keluarga anemia, batu empedu Feses pucat (Akolik ) Urine gelap Transfusi darah,pemakaian obat, Ikterus tanpa nyeri kolik,nyeri tekan pd hepar Hepatitis. Kolik dgn menggigil , ikterus hilang timbul obstruksi batu empedu dan /atau hepatokolangitis. Ikterus progresif,sakit pingang dicurigai keganasan pancreas .

Pemeriksaan fisik

Warna kulit spt kulit jeruk lemon + ikterus sdg + anemia ikterus prehepatik. Ikterus warna tua hepatik dan pasca hepatik Jika KE besar ,hepatomegali,tanpa nyeri tekan Tumor ( Courvoisier Law ) Splenomegali sirosis hepatis, penyakitdarah, malaria,retikulosis.

Pemeriksaan penunjang

Pem.Lab : faal hepar , bilirubin, sterkobilin, urobilin, bilirubin urin. Ikterus Obstruksi : Bil direk tinggi ,dalam urin meninggi,Sterkobilin feses dan urobilin urin sangat rendah . SGOT/PT dan AP meningkat , Gamma GT tinggi USG : pilihan pertama : batu empedu,duktus lebar,masa tumor,kelainan parenkim hati.

Pemeriksaan penunjang

Ro.poto polos Abdomen USG CT.Scan Abdomen ERCP PTC Biopsi hepar hanya untuk non obstruktif

Obstructive Jaundice- USS USS Indicates presence of Calculi Dilated biliary tract Localise site of obstruction 50% Low cost, no radiation

Obstructive Jaundice

CT More likely to identify site and nature of obstruction More costly, more radiation

ERCP

Endoscopic Retrograde CholangioPancreatographyDiagnostic

PTC

Percutaneous Transhepatic CholangiographyDiagnostic

IkterikKdg empedu Bil I Bil II Bilirubinuria Feses akolis SGOT / SGPT Alk.Fosfatase Inj. Vit K

ObstruksiMembesar Meningkat Meningkat sekali + + N / meningkat Meningkat sekali PT memanjang

Kel hepartdk membesar Meningkat sekali Meningkat Meningkat sekali -

Algoritma Diagnosis Ikterus ObstruksiPASIEN IKTERUS ANAMNESA, PEM FISIK USG TANPA DILATASI EVALUASI NONOBSTRUKTIF (Biopsi Liver ?) BATU CBD OBSTRUKSI RENDAH KELAINAN PANKREAS ERCP+/- Ekstrkasi batu +/- Stenting +/- Sitologi/Biopsi

DILATASI DISANGKA OBSTRUKSI

OBSTRUKSI HILUS PTC

MRCP

+/- Drenase bilier +/- Stenting +/- Sitologi/Biopsi

DIAGNOSA JELASTidak Ya Tidak

PTC

TERAPI YG SESUAI

ERCP

Pengobatan

Sesuai Penyebab Kasus bedah Ikterus pasca hepatik