Oleh :dr. H. Salius Silih, Sp. PD, K-GEH, FINASIM,

MM

Sub Bagian Gastro-Entero-HepatologiBagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD DR.

M.YunusBengkulu

IKTERUS

Metabolisme Bilirubin dan Patofisiologi Ikterus

a. Metabolisme Bilirubin Bilirubin adalah suatu pigmen berwarna kuning

berasal dari unsur porfirin dalam hemoglobin. Hemoglobin berasal dari penghancuran eritrosit di

dalam limfa, hati, dan alat retikuloendotel lain. Hemoglobin dipecah menjadi heme dan globin Globin melalui proses oksidasi mengalami

degradasi menjadi asam amino untuk pembentukan protein lain

Heme oleh heme-oksigenase, teroksidasi menjadi biliverdin

Biliverdin oleh biliverdin reduktase dirubah menjadi bilirubin tidak terkonjugasi atau Bilirubin indirek

Bilirubin tidak terkonjugasi (BTT) ini adalah suatu zat yang lipofilik (larut dalam lemak)

Sebagian besar BTT membentuk ikatan dengan albumin sehingga dapat larut didalam darah

Pigmen BTT ini berdifusi ke dalam sel hati (Hepatosit)

Di dalam Hepatosit BTT dikonjugasi dengan asam glukoronat menjadi bilirubin glukoronida atau bilirubin terkonjugasi (BT) atau disebut juga bilirubin direk.

Reaksi konjugasi dikatalisasi oleh enzim glukoronil tranferase (Enzim yang terdapat di retikulum endoplasmik)

Bilirubin terkonjugasi larut dalam air

b. Ikterus Adalah pigmentasi berwarna kuning atau kehijauan

pada kulit yang disebabkan terjadinya hiperbilirubinemia

Ikterus tampak bila kadar bilirubin plasma mencapai lebih dari 2,5-3 mg/dl

Selain pada kulit ikterus dapat dilihat pada sklera mata dan mukosa

Hiperbilirubinemia dapat disebabkan peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi (BTT) atau peningkatan Bilirubin terkonjugasi atau peningkatan keduanya

Hiperbilirubinemia dan ikterus dapat timbul karena : Produksi Bilirubin yang meningkat Penurunan kecepatan penyerapan bilirubin oleh sel

hati Gangguan konjugasi bilirubin Gangguan pengeluaran bilirubin terkonjugasi (BT)

Patofisiologi Ikterus

Patofisiologi Ikhterus SEL RETIKULOENDOTEL

(Makrofag Monosit) Limfa, dll HATI EMPEDU Saluran Cerna

(Hepatosit)

Penghancuran Eritrosit

Bilirubin Tidak Terkonjugasi Proses Bakteri Hemoglobim +

Asam Glukoronat

Bilirubin Terkonjugasi Bilirubin Terkonjugasi

Larut dalam Air

Homo Globin

Bilirubin tidak Terkonjugasi

Asam Amino PLASMA Urobilinogen

Zat Besi Co Biliverdin Bilirubin Tidak- Terkonjugasi

+

Bilirubin Tidak Terkonjugasi Albumina

( Larut Dalam Lemak) (albumina Bilirubin Complex ,Larut dalam darah) Homo Dalam Tinja

Ginjal

Klasifikasi Ikterus

Klasifikasi IkhterusMekanisme Hepatobilier Mekanisme Hemolitik

Ikhterus Karena Sumbatan Ikhterus Karena SumbatanIntra Hepatik Ekstra Hepatik Ikhterus Hmolitik

Kerusakan Hepatobilier atau Sumbatan saluran empeduSumbatan Kanal Empedu Lisis Sel darah merah

dalam hati yang meningkat

Penurunan Kemampuan Akumulasi bilirubin Tinja tidak bewarnaPengeluaran Bilirubin dalam terkonjugasi dalam hati

hati dan memenuhi aliran Ketidakmampuan hepatosit untuk melakukan darah Konjugasi dan pengeluaran bilirubin dengan Hiperbilirubinemia bilirubin cepat sehingga bilirubin memasuki aliran darah terkonjugasi

Peningkatan Pengeluaran Hiperbilirubinemia Bilirubin UrinTerkojugasi dan tidak Bilirubin didapat dalam jaringan Bilirubin tidak terkonjugasiterkonjuigasi

IKTERUS

PREHEPATIK• Pembentukan bilirubin• Transpor plasma

HEPATIK•Liver uptake•Konjugasi

PASCAHEPATIK•Ekskresi

HIPERBILIRUBINEMIA

• Hiperbiirubinemia tak terkonjugasi• Hiperbilirubinemia terkonjugasi• Non kolestasis• Kolestasis

HIPERBILIRUBINEMIA TIDAK TERKONJUGASI

• Hemolisis• Sindrom Gilbert• Sindrom Crigler-Najjar• Hiperbilirubinemia Shunt Primer

HIPERBILIRUBINEMIA TERKONJUGASI

• Non Kolestasis Sindrom Dubin Johnson

Sindrom Rotor

• Kolestasis Kolestasis intrahepatik Kolestasis ekstrahepatik

Tabel 1. Ciri yang Membedakan Ikterus

Ciri Klinis Hemolitik Hepatoseluler Obstruktif Warna kulit Kuning pucat Jingga-kuning

muda sampai tua

Kuning-hijau muda sampai

tua

Warna kemih Normal Gelap Gelap

Warna feses Normal Pucat Seperti dempul

Pruritus Tidak ada Tidak menetap Menetap

Bilirubin 1 ↑ ↑ ↑

Bilirubin 2 Normal ↑ ↑

Bilirubin urin (-) ↑ ↑

Urobilinogen ↑ ↑ ↓

KELAINAN HEPATOSELULAR

1. Viral Hepatitis• Hepatitis A, B, C, D, dan E• Epstain Barr Virus• Cytomegalovirus• Herpes Simplex2. Alkohol3. Keracunan Obat (Acetaminofen, Isoniazid)4. Limbah lingkungan (Vinyl Chloride)5. Wilson’s disease6. Autoimmune hepatitis

KELAINAN KOLESTASIS INTRAHEPATIK

• Viral Hepatitis• Hepatitis alkohol• Intoksikasi obat• Sirosis biliaris primer• Kolangitis sklerosis primer• Vanishing ductus biliaris syndrome• Genetik

KELAINAN KOLESTASIS INTRAHEPATIK

• Kolestasis pada kehamilan• Total nutrisi parenteral• Sepsis nonhepatobilier• Benign postoperative cholestasis• Paraneoplastik syndrome• Venooklusive disease• Graft versus host disease• Infiltrative disease• Infiltrative disease

KELAINAN KOLESTASIS EKSTRAHEPATIKALIGNANT• Cholangiosarcoma• Pancreatic cancer• Gallbladder cancer• Ampullary cancer• Keganasan pada lymph nodes porta

hepatic

PENDEKATAN KLINIS IKTERUS ANAMNESA• Warna urin dan feses• Rasa gatal • Nyeri perut• Penurunan nafsu makan• Riwayat kontak dengan pasien ikterus• Riwayat minum alkohol• Riwayat transfusi darah• Riwayat tindakan pembedahan

PENDEKATAN KLINIS IKTERUS PEMERIKSAAN FISIK• Perabaan hati, kandung empedu, limfa• Stigmata sirosis hepatis• Bekas garukan akibat pruritus• Asites

PENDEKATAN KLINIS IKTERUS PEMERIKSAAN LABORATORIUM• Darah lengkap• Bilirubin direk, indirek• Alkali fosfatase• Transaminase• Amilase

PENDEKATAN KLINIS IKTERUS PENCITRAAN• USG • CT scan• ERCP • PTC

ALGORITME IKTERUS PADA DEWASA

ALGORITME IKTERUS PADA DEWASA

Urinalisis

bilirubin serum total dan direk

Semua Normal Bilirubinuria + : Bilirubinuria - : bili totsl

bili total bili total Normal

bili direk

Karotenemia

Hiperbilirubinemia Terkonjugasi Hiperbilirubinemia tak

(bili direk > 15 %) terkonjugasi (bili direk >15)

periksa AST ALT AF GGT dan darah lengkap

Diagnosa belum tegak

Skrining Hepatititis A B C D E hemolisis obat obatan atau

Diagnosis belum tegak hematoma luas

Periksa tes autoimun (ANA ant-LKM & SMA)

diagnosa belum tegak

USG/ CT penyakit genetik (gilbert)

Penyakit Intra hepatik Penyakit Ekstra hepatik

PENGOBATAN Simptomatis dan kausatif• Simptomatis dan kausatif 1. Pruritus ireversibel → kolestiramin 4-16

g/hari 2. Kolestasis ireversibel → Suplemen kalsium

dan Vitamin D 3. Stearorrhea → diet lemak 4. Sumbatan bilier ekstrahepatik → tindakan

bedah 5. Sumbatan non operabel → drainase bilier

paliatif dengan stent

Terima kasih