Mariano Comense 2009 Ventilazioneangelolongoni.altervista.org/pdf/WEANING.pdf · Con le metodiche di ventilazione parziale SIMV, MMV, ASV, PSV, la parte di ventilazione meccanica

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Mariano Comense 2009


Pur essendo una strategia terapeutica salva vita, la ventilazione meccanica deve essere sospesa non appena possibile in quanto non è un trattamento curativo, ma di supporto. Il distacco o weaning inizia quando il paziente incomincia ad avere un’attività respiratoria spontanea.

Ventilazione


  Si intende il mecanismo di passaggio tra la ventilazione meccanica e il respiro spontaneo. Consiste di :

1.  Progressiva riduzione del supporto ventilatorio artificiale.

2.  Riduzione della pressione positiva o il raggiungimento dei valori minimi della stessa.

3.  Estubazione e ripresa del respiro spontaneo


  Quando si parla di svezzamento si pensa immediatamente alla manovra di estubazione del paziente ma in realtà sono due processi differenti. Nella maggior parte dei casi lo svezzamento viene seguito a distanza dall’estubazione. Il primo indica la riacquisizione delle capacità ventilatorie mentre l’estubazione indica la riacquisizione della capacità di mantenere la pervietà delle vie aeree. La capacità di ventilare spontaneamente non sempre coincide con la capacità di mantenere pervie le vie aeree.


  L’assistenza ventilatoria non è un intervento semplice, ma al contrario costituito da una serie di azioni tra loro collegate: erogazioni di volumi a pressione positiva intermittente; aumento di volume polmonare mediante PEEP; arricchimento delle miscele respiratorie con ossigeno; umidificazione; aspirazione delle secrezioni; uso di farmaci (es. broncodilatatori).


Ritardi superflui nella sospensione della ventilazione meccanica possono prolungare la degenza in Uti, aumentando i rischi di complicanze e costi; viceversa tentativi prematuri possono essere fonte di distress respiratorio e ritardare il processo di svezzamento.

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Le complicanze dovute all’utilizzo di protesi endotracheali, la necessità di utilizzare sedativi, la prolungata immobilità, la possibilità di insorgenza sepsi e insufficienza d’organo possono favorire l’insorgenza di miopatie e neuropatie, Anche la malnutrizione può compromettere la funzionalità dei muscoli respiratori. Infine non va dimenticato che in alcuni pazienti la difficoltà a separarsi dal ventilatore può essere peggiorata da problemi psicologici.


Una volta che la ventilazione meccanica non è più necessaria, resta da definire se anche il tubo endotracheale può essere rimosso. Infatti la necessità di aspirazioni frequenti e il rischio di inalazione per scarso controllo delle vie aeree, possono rendere indispensabile il mantenimento di una via aerea artificiale.

Problematiche


 Lo svezzamento, quindi, potrebbe essere di volta in volta inteso come una minor richiesta di: volume, ossigeno, umidificazione, broncoaspirazioni ecc..


 Per la buona riuscita del processo di svezzamento , devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:

-  Sufficiente ossigenazione -  Respiro spontaneo senza

affaticamento -  Sicurezza delle vie aeree anche dopo

estubazione


Per la buona riuscita del processo di svezzamento , devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:

  il paziente presenta un buon compenso dell’equilibrio acido-basicol  Adeguata ossigenazione ( PaO2 >60 mmHg  FiO2 <0,40  PaO2/FiO2>200  PEEP<5 cmH2O  Sufficiente forza inspiratoria: Mip, Mep Mip>23-30 cmH2O Mep>40 cmH2O


 Fondamentalmente, vengono impiegate due metodiche di svezzamento al ventilatore:

-  Weaning discontinuo -  Weaning continuo

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  Consistenell’alternarnanza di fasi di completa ventilazione meccanica e fasi di respirazione spontanea, senza sostegno meccanico.

La durata del respiro spontaneo dipende dalla capacità del soggetto, nella maggior parte dei casi dura circa 2 ore. Se c’è affaticamento si sospende e si rimanda al giorno dopo.


 Con le metodiche di ventilazione parziale SIMV, MMV, ASV, PSV, la parte di ventilazione meccanica può essere gradatamente ridotta e quella spontanea progressivamente incrementata.


 Non esistono prove che dimostrino la maggior rapidità e sicurezza delle tecniche continue di svezzamento.

Diverse ricerche hanno dimostrato che il modo SIMV rispetto al PSV conduce ad un allungamento dei tempi di estubazione.


 Per assicurare l’efficacia dello svezzamento sono necessari terapia e ginnastica respiratoria. A questi appartengono:

- Rimozione dei secreti -  Somministrazione di O2 -  Spirometria incenivante -  Mobilizzazione


  L’efficacia dello svezzamento può essere compromessa in pazienti affetti da patologia respiratoria cronica e impossibile nello stadio finale di patologie respiratorie irreversibili.

-  Alterazioni della pompa respiratoria -  Gravi disturbi di ossigenazione -  Importante insufficienza cardiaca -  Dipendenza psichica al ventilatore


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  SESSO: M   ETA': 84   Diagnosi: IRC Globale

secondaria a BPCO ed esiti di pleuropolmonite bilaterale.

  Tracheostomia.   Aritmia da FA permanente

in cardiomiopatia dilatativa


  21/01/07: Il paziente entra in reparto proveniente da RIA di Cantù ove era ricoverato dal 02/12/06.

  In Ventilazione PSV: - Respiratore Newport -  PS 14 cm/H2O -  PEEP cm 10 -  Trigger 0,2 -  O2 5 lt/m

  23/01/07 Inizia FKT


  31/01/07: Viene messo in respiro spontaneo con 4 lt/m O2. di giorno

  01/02/07: Si modificano i valori di notte -  PS 12 cm/H2O -  PEEP 6 -  O2 3 lt/m

  10/02/07: Rinvenuto materiale alimentare nel cateter mounth, chiesta visita ORL urgente


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 Esegue Pep con bottiglia direttamente dalla tracheo previo modifica del raccordo. O2 nasale con 4 lt/m


  21/02/07: Si inizia la verticalizzazione.


  05/03/07:Svezzamento alla chiusura della tracheo.

  Importante: Scuffiare sempre la cannula prima di tappare!


 7° Arrangiarsi!!!


 Si inizia con un foro grande e pian piano si rimpicciolisce

Inizio A metà

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- Il personale deve monitorare la desaturazione del Paziente (SpO2 <90%) o segni di distress respiratorio (Fr >35, respiro superficiale, agitazione e sensazione di fame d’aria). In queste situazioni si toglie il tappo e si rimette il filtro umidificatore e l’ossigeno, se necessario, secondo indicazione medica.

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In caso di utilizzo dell’ossigeno per riabituare il paziente al respiro dalle vie aeree naturali si utilizzano gli occhialini nasali, a flussi variabili a seconda delle impostazioni cliniche segnalate in cartella dal Medico.

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Chiuso alla fine


  21/03/07: Prosegue Fkt con cannula scuffiata e chiusa, O2 nasale con 3 lt/m e trascorre l’intera mattina seduto.


  29/03/07: Il paziente viene dimesso in respiro spontaneo con supporto di O2, 2lt/m.


Grazie…e

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