Map of Risks for the Implementation of RFID

solution :

Application of Ancillaries in the University

Hospital Jean Verdier - APHP

Eric Bertrand Eric Bertrand riskrisk management management departmentdepartment -- Joel Schlatter Joel Schlatter pharmacypharmacy departmentdepartment

RFID 2008 - 2

Why in healthcare ?

•Process Improvement

•Security and safety of patients

•Quality process management

•Logistics and traceability

•Geolocation

•Efficiency

•Risk

RFID 2008 - 3

The Ancillaries

• The ancillaries (Latin "ancilla" = servant) are

surgical instruments used to implant or remove

prosthesis

• They are loaned for the each surgical act

• The circuit is complex with a traceability mostly

manual

RFID

2008 -

4

Demande d’envoi

de l’ancillaire aux

fournisseurs par

l’hôpital B

Retour de

l’ancillaire aux

fournisseurs

Traitement de

l’ancillaire par la

stérilisation

Intervention au bloc

opératoire

Traitement de

l’ancillaire par la

stérilisation

Réception de

l’ancillaire par la

stérilisation

Demande d’envoi

de l’ancillaire aux

fournisseurs par

l’hôpital A

Circ

uit

Ancilla

ries

RFID 2008 - 5

Risk ?

Risk: Characteristic of an event, defined by its

likelihood of occurrence and the severity of its

consequences

RFID 2008 - 66

Preliminary Risk Analysis

Identification of

dangerous situations

and scenarios of

accidents

RFID 2008 - 7

Map of dangerous situations69 34

Ide

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P1 P2 DG PH

Procédure non adaptée 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 2 1 Opérationnel18 24 Stérilisation

Absence de sensibilisation des opérateurs et société fournisseur

de solution1 1 1 1 1 Physicotechnique

5 45 Bloc opératoire

Humain Intérêt personnel 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 Environnement 7

Produit chimique non adapté 1 1

Corrosion 1 1 1 Moyens techniques 35

Hydraulique Surpression Juridique 2

Thermique Seuil thermique non controlé 1

Environnement (Env) Environnement technologique Compatibilité électromagnétique 1 1 1 1 1 7 0

Mauvaise architecture du reseau informatique 2 1 1 1 2 1 2 1

Mauvaise conception des supports 2 2 2 2 1 1 1 1 1

Fournisseur spécifique 2 1 1 1 1

Mauvais choix d'outil de lecture 1 2 1 1 1 2 1

Malveillance 1 1 1 1 1

Juridique (Jur) Réglementaire Contraintes opérationnelles 2 2 2 2

P1 69

P2 34

Physicotechnique (Phy)

Exploitation

1 1

18 22

Chimique

0

10

135

1

1

Bloc opératoire (B)

1 1

1

1

5

1

1

Implémenter une solution RFID dans le secteur de la santé: ancillaire

Ré

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Stérilisation-PUI (S)

1

1

18 16

Dangers génériques Dangers spécifiques Evènements ou éléments dangereux

1

Opérationnel (Ope)

1

Informatique et technologiqueMoyens techniques (Moy)

24 45

1

1

1

1

1

RFID 2008 - 8

Decision matrix

1 2 3 4 5

5 1 2 3 3 3

4 1 2 2 3 3

3 1 1 2 2 3

2 1 1 1 2 2

1 1 1 1 1 1Vra

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Gravité

Répartition des niveaux de criticité

dans le référentiel

48%

28%

24%

C1

C2

C3

RFID 2008 - 9

Distribution of crucialityRépartition des criticités initiales

C1

6%

C3

43%

C2

51%

Répartition des criticités

résiduelles

C3

0%

C2

48%

C1

52%

Répartition des dangers par niveaux de criticité initiale

1 2 3 Total

ENV

JUR

MOY

OPE

PHY

Total

0 0 9

0 18 5

7 38 44

3 22 4

0 4 8

9

23

89

29

12

10 82 70 162

0% 10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

50,6% 43,2%

33,3% 66,7%

10,3% 75,9% 13,8%

7,9% 42,7% 49,4%

78,3% 21,7%

100%ENV 100,0%

JUR 100,0%

MOY 100,0%

OPE 100,0%

PHY 100,0%

Total 100,0%

1 2 3 4 5

5 0 0 0 0 0

4 2 19 23 0 11

3 1 7 11 19 59

2 0 0 0 10 0

1 0 0 0 0 0 162Vraisemblance

Gravité

RFID 2008 - 10

Analysis and risk assessment by generic dangers

Nombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés

Dangers Index SD Scén

1 Opérationnel (OPE) OPE 18 29

2 Physicotechnique (PHY) PHY 7 12

3 Environnement (ENV) ENV 7 9

4 Moyens techniques (MOY) MOY 35 89

5 Juridique (JUR) JUR 2 23

TOTAL 69 162

0 20 40 60 80 100

CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX

Opérationnel (OPE)

Physicotechnique (PHY)

Environnement (ENV)Moyens techniques (MOY)

Juridique (JUR)

Rmax

Rmoy

Rmin

CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX MOYENS

OPE

PHY ENVMOYJUR

nov-08

5430 1 2

5

4

3

2

1

0

Index de gravité

Index de vraisemblance

RFID 2008 - 11

Analysis and evaluation by phase

Nombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés

Fct,SS,Ph Index SD Scén

1 Réceptionner l'ancillaire venant du fournisseur (S1) S1 10 37

2 Stériliser l'ancillaire (S2) S2 5 19

3 Envoyer l'ancillaire (S3) S3 9 34

4 Réceptionner l'ancillaire venant de la PUI (B1) B1 16 22

5 Utiliser l'ancillaire au bloc opératoire (B2) B2 11 25

6 Retourner l'ancillaire à la PUI (B3) B3 18 25

TOTAL 69 162

0 10 20 30 40

CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX

Réceptionner l'ancillaire venant du

fournisseur (S1)

Stériliser l'ancillaire (S2)

Envoyer l'ancillaire (S3)

Réceptionner l'ancillaire venant de la

PUI (B1)

Utiliser l'ancillaire au bloc opératoire

(B2)

Retourner l'ancillaire à la PUI (B3)

Rmax

Rmoy

Rmin

CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX MOYENS

S1S2 S3 B1B2B3

nov-08

5430 1 2

5

4

3

2

1

0

Index de gravité

Index de vraisemblance

RFID 2008 - 12

Analysis and evaluation by generic risk after

risk reduction

CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS

Opérationnel (OPE)

Physicotechnique (PHY)

Environnement (ENV)Moyens techniques (MOY)

Juridique (JUR)

Rmax

Rmoy

Rmin

CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS MOYENS

OPE

PHY

ENVMOYJUR

nov-08

0 1 2 3 4 5

5

4

3

2

1

0

Index de gravité

Index de vraisemblance

RFID 2008 - 13

Analysis and evaluation by phase after lowering risk plan

CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS

Réceptionner l'ancillaire venant du

fournisseur (S1)

Stériliser l'ancillaire (S2)

Envoyer l'ancillaire (S3)

Réceptionner l'ancillaire venant de la

PUI (B1)

Utiliser l'ancillaire au bloc opératoire

(B2)

Retourner l'ancillaire à la PUI (B3)

Rmax

Rmoy

Rmin

CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS MOYENS

S1

S2 S3 B1B3B2

nov-08

543210

0

1

2

3

4

5

Index de gravité

Index de vraisemblance

RFID 2008 - 14

ConclusionConclusion

• The entire traceability of ancillaries is complex and actually partial.

• The implementation of RFID chips to track ancillaries seems to be a

good solution.

• The culture of risk management in healthcare is essential to assure

the implementation of RFID with minor risks.

• A preliminary risk analysis must finally permit to professionals of

health to accept more easily this new technology.

http://www.commhit.org