PREFEITURA MUNICIPAL DE GOIÂNIA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

DIRETORIA DE ATENÇÃO À SAÚDE

COORDENAÇÃO DAS URGÊNCIAS

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA O ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

Versão II

Revisada em julho de 2011

Prefeito Municipal de Goiânia

Paulo Garcia

Secretário de Governo

Secretário Municipal de Saúde

Elias Rassi

Chefe de Gabinete

Regina Rodrigues de Morais

Revisão

Patrícia Antunes de Moraes

Equipe Técnica

Andréia Gomes

Danielle Jaques Modesto

Fabiana Alves Ferreira Pieczarka

Frederico Ribeiro de Oliveira

Gracileide de Abreu Rodrigues

José Renato Ayres Rezende

Laidilce Teles Zatta

Luciana Alexandre da Silva Peixoto

Luciano de M. Carvalho

Mávia Mendes da Silva

Nasser Rodrigues Tannus

Paula Christina Oliveira

Taciana de Souza Araújo

Sanny Ferreira Fernandes

Colaboradores

Rosa

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Apresentação

A Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia, visando assumir o compromisso de

garantia de qualidade de assistência à população propõe uma rede de acolhimento nas

unidades básicas de saúde, pautada na classificação de risco, onde o princípio da equidade é

tido como prioritário.

O acolhimento, a partir desta proposta, se torna uma prática técnico assistencial que

pressupõe a formação qualificada e responsável dos servidores, visando assim desconstituir a

prática vigente de filas, uma vez que acolhimento também significa facilitação de acesso da

população aos serviços de saúde e também o oferecimento de assistência adequada.

Com este processo esperamos que os nossos usuários sejam direcionados e atendidos

em suas demandas de forma rápida e eficiente, uma vez que os sinais e sintomas relatados

pelo paciente, associados ao exame físico e à escuta qualificada, serão definidores ou

classificadores do prazo e do tipo de atendimento a ser prestado.

A equipe de acolhimento composta por profissionais técnicos em enfermagem,

enfermeiros e assistentes sociais se responsabilizará por esta resposta adequada às

demandas dos pacientes.

Para tanto, a classificação de risco parte do principio que os usuários que procuram a

unidade e têm suas queixas / sinais e sintomas classificados como emergentes deverão ser

atendidos nas áreas previamente definidas como vermelha, que deverá estar devidamente

equipada e destinado ao recebimento, avaliação e estabilização das emergências, onde este

atendimento se dará imediatamente após a sua entrada na unidade, sem nenhum tipo de

espera.

Os pacientes classificados em suas queixas como urgentes pela equipe de acolhimento

deverão ser atendidos nas áreas previamente denominadas amarela, sendo que o tempo de

espera deste paciente para o atendimento não deverá ser superior a quinze (15) minutos.

As queixas classificadas como urgentes, mas que não levam a riscos eminentes de vida

terão atendimento nas áreas previamente denominadas verde, e deverão ocorrer no período

de 30 minutos a 3 horas de espera.

Os casos agudos, mas que não representam risco eminente de vida, após avaliação e

classificação pela equipe de acolhimento, deverão ser atendidos no ambulatório, nas áreas

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denominadas azul, onde o prazo de espera do paciente poderá ser de três (03) horas até sete

(07) dias.

Os pacientes com queixas não urgentes, relativas aos processos de promoção e

prevenção da saúde, deverão ser atendidos no ambulatório. Este atendimento poderá ocorrer

de acordo com o protocolo de acesso da SMS que orienta que os atendimentos deverão

ocorrer de acordo com o nível de prioridade. Os agendamentos poderão ser referendados até o

prazo máximo de uma semana.

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Classificação de Risco segundo Prioridades

PRIORIDADE 1:

ALTO RISCO DE VIDA:

Atendimento e encaminhamento imediato ao serviço de emergência

Parada cardiorrespiratória;

Dor torácica aguda de inicio súbito com irradiação, acompanhada de sudorese, náuseas,

vômitos, dispnéia, cianose e/ou qualquer dor torácica com duração superior a 30

minutos, sem melhora com repouso;

Cefaléia intensa de início súbito ou rapidamente progressiva, acompanhada de sinais ou

sintomas neurológicos, (parestesias, alteração do campo visual, dislalia, afasia) com ou

sem alteração dos sinais vitais;

Trauma crânio encefálico com Escala de Coma de Glasgow < 8 (inconsciência,

dificuldade respiratória, vômito, otorragia e/ou crise convulsiva);

Trauma raqui-medular;

Trauma de face com sangramento ativo e/ou Escala de Coma de Glasgow ≤ 12;

Trauma torácico associado a desconforto respiratório;

Politraumatizado grave com Escala de Coma de Glasgow ≤ 12 ;

Fratura exposta e/ou trauma fechado de ossos longos e pelve;

Politraumatizado com sinais de choque (hipotensão, taquicardia, sudorese, taquipnéia);

Crise hipertensiva PA Sistólica ≥240 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 130 mmHg sem

sintomatologia;

Hipotensão PA sistólica < 80 mmHg;

Perda de consciência, escala de coma de Glasgow < 8;

Desconforto respiratório grave (dispnéia, taquipnéia, tiragem sub ou intercostal, estridor

em repouso, batimentos das asas do nariz em crianças < 2 meses).

FR > 31ipm com comorbidades;

FR > 36 ipm sem comorbidades;

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VERMELHO

Crise convulsiva – inclusive pós-crise imediata (menor de 2 horas);

Ferimento por arma de fogo;

Ferimento por arma branca;

Sangramentos abundantes não controláveis;

Hematêmese/melena/enterorragia associado a sinais de choque;

Intoxicações exógenas com alterações dos sinais vitais e Escala de Coma de Glasgow ≤

14;

Vítimas de afogamento;

Obstrução de vias aéreas por corpo estranho;

Paciente apresentando história importante de alergia, associado a edema de face,

dificuldade respiratória.

Queimaduras com área corpórea superior a 15% de extensão e/ou queimadura com

comprometimento das vias aéreas superiores;

Desidratação grave – dificuldade de ingesta hídrica, boca seca, mucosas ressecadas,

letargia.

Cefaléia intensa acompanhada de rigidez de nuca, abaulamento das fontanelas

(crianças), febre e vômito em jato.

Paciente diabético descompensado (HGT≥ 270mg/dl) associado a náuseas, vômitos,

hálito cetônico, confusão mental e coma.

Vítimas de eletrocussão;

Paciente apresentando HGT ≥ 351 mg/dl e HGT ≤ 50 mg/dl, sem sintomatologia;

Gestante ou não com história de sangramento vaginal acentuado, dor abdominal e com

alteração dos sinais vitais;

Gestante com PA sistólica ≥ 160 e ou PA diastólica ≥100 mmHg, sem sintomatologia;

Gestante com PA sistólica ≥ 140 e ou PA distólica ≥ 90mmHg associado a cefaleia,

epigastralgia e alterações visuais;

Adulto com TAX ≥ 40ºC

Criança com Hipertermia TAX ≥ 37,8ºC com história de convulsão devido febre;

Criança com TAX ≥ 39,5ºC sem histórico de crise convulsiva associada à febre;

Adulto com Hipotermia TAX ≤ 30ºC;

Adulto com FC ≥ 140 bpm ou FC ≤ 50 bpm

Gestante em trabalho de parto (contrações a cada 2 minutos); ausência de movimentos

fetais; período expulsivo;

Pós parto imediato (mãe e RN) – Parto no trajeto ou domiciliar.

Acidente com animais peçonhentos;

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Lesão ocular química aguda;

Lesão ocular penetrante;

Perda total aguda da visão;

Acidente com material biológico;

Vítimas de abuso sexual;

Estados de alteração mental associadas às alterações comportamentais, agitações

psicomotoras, nível de agressividade alterado, discurso delirante, alucinações, mania de

perseguição com risco à própria vida ou à vida de outros;

Observação: Na presença de algum dos sinais anteriores, o ACOLHIMENTO COM

AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO jamais poderá dispensar o paciente, uma

vez que toda unidade de saúde deve prestar suporte básico a vida e acionar o serviço

de telemedicina (192).

PRIORIDADE 2:

RISCO DE VIDA EMINENTE

Atendimento rápido. O paciente deverá ser encaminhado imediatamente à sala de

consulta de enfermagem para classificação de risco.

Politraumatizado com Escala de Coma de Glasgow entre 13 e 15, sem alterações de

sinais vitais;

Trauma cranioencefálico leve (Escala de Coma de Glasgow entre 13 e 15);

Trauma de membros em idoso/criança/portador de necessidades especiais/gestante/

crianças menores de 2 anos com dor intensa (exceto ossos longos e pelve);

Luxações com comprometimento neurovascular (dor intensa, edema, cianose, perfusão

tecidual diminuída);

Dor/ cólica abdominal intensa;

Dor/cólica lombar intensa;

Dor torácica moderada com melhora ao repouso;

Hematêmese e melena sem sinais de choque;

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AMARELO

Epistaxe associada a alteração dos sinais vitais;

Crise asmática – tosse, sibilos e dispnéia recorrente;

Paciente apresentando processo alérgico com prurido intenso, bolhas ou eritema

disseminado;

Crise hipertensiva (PA Sistólica ≥180 mmHg e ou PA diastólica ≥ 110 mmHg), sem

sintomatologia;

Hipotensão com PA sistólica < 90 mmHg

Diabetes descompensada ≥ a 181 mg/dl com sintomas, e ou < 70 mg/dl associado a

sintomas;

Diabetes descompensada ≥ 251 mg/dl e ≤ 350 mg/dl sem sintomas;

Tontura associada à náusea, vômito, sudorese, palidez e distúrbio da marcha;

Diarréia e vômito com sinais de desidratação moderada;

Lesão apresentando sangramento moderado;

Dores articulares, petéquias, mialgias, e alteração dos sinais vitais (hipertermia,

taquicardia, taquipneia, hipotensão);

Convulsão nas últimas 24 horas;

Gestante com perdas de liquido, metrossístoles (contrações);

Síndrome de abstinência pós-interrupção abrupta de consumo de álcool e/ ou outras

drogas, com manifestações físicas, com presença de sudorese, taquicardia, elevação

dos níveis pressóricos;

Intoxicações exógenas sem alteração de sinais vitais e ECG 15;

Imunodeprimidos com Tax ≥ 37,8;

Dores agudas, hemorragias bucais, abcessos orais, traumatismos.(protocolo da

odontologia);

Criança com Hipertermia TAX ≥ 38,5ºC a ≤ 39,4ºC sem história de convulsão;

Hipotermia TAX ≤ 35ºC;

Queimaduras com superfície corporal ≥ 10% e ≤ 15 % de extensão sem

comprometimento de vias aéreas, sem alterações hemodinâmicas;

Lesões lacerantes por animais não peçonhentos;

Criança com dor intensa com fácies de sofrimento;

Gestante com PA ≥ 140 x 90 mmHg e < 160 x 100 mmHg, sem sintomatologia;

Gestante com emêse com sinais de desidratação;

Gestante com temperatura de 38 a 39,9ºC e/ou dispneia com incursões respiratórias ≥

25 ipm;

Dispnéia com FR ≥ 25 ipm;

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Criança de 2 meses a 1 ano com FR ≥ 60 ipm a ≤ 69 ipm;

Criança de 1 a 5 anos com FR ≥ 50 ipm a ≤ 59 ipm;

Criança > de 5 anos com FR ≥ 40 ipm a ≤ 49 ipm;

Paciente com temperatura ≥ 39 °C;

Pacientes de alta periculosidade;

Presença de corpo estranho (em cavidades) com sintomatologia.

Estados de alteração mental associadas a risco moderado de agredir outros, e ou risco

moderado de se agredir;

PRIORIDADE 3

Pacientes em condições agudas (urgência relativa) com prioridades

sobre consultas simples.

Idade superior a 60 anos, portador de necessidades especiais, imunodeprimidos,

escoltados, crianças menores de 2 anos e gestantes;

Gestantes com histórico de complicações na gestação;

Retorno com período inferior a 24 horas devido a não melhora do quadro;

Lactante apresentando mamas com sinais flogísticos com presença de secreção e febre;

Lactante apresentando mamas com ingurgitamento;

Tumorações evidentes (abscesso);

Dor de ouvido moderada ou intensa com secreção purulenta, com presença ou não de

tumefação;

Queixas respiratórias de pequena intensidade com FR > 20 e ≤ 24ipm

Dor/ cólica abdominal moderada sem alteração dos sinais vitais;

Dor/cólica lombar, acompanhada de disúria, hematúria, febre, com irradiação ou não

para região abdominal;

Cefaléia aguda ou subaguda, sem sinais de alerta, associada a náuseas e/ou vômitos,

com presença de foto e fonofobia;

Insônia associada à recusa de ingesta e débito do autocuidado.

Lesões por animais não peçonhentos superficiais;

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VERDE

Lesões infectadas de pele;

Irritação ocular e prurido;

Queimaduras recentes apresentando inflamação, infecção e ou dor moderada;

Paciente apresentando processo alérgico com inflamação local, prurido ou dor leve se

evento recente;

Edemas de membros em idosos, crianças e gestantes;

Diarréia e vômito com sinais leves de desidratação;

Hipertemia em adultos (37,8 a 38,9ºC);

Criança com TAX ≥ 37 a 37.4ºC (febrícula);

Criança com TAX ≥ 37.5 a 38.4ºC (febre);

Adulto com FC de 100 a 119 bpm;

Presença de corpo estranho (em cavidades) sem sintomatologia;

Gestante com disúria e/ou leucorréia vaginal;

Mulheres apresentando leucorréia e prurido vaginal intenso;

Leucorréia vaginal, uretral, úlceras genitais associada à dor pélvica;

Relação sexual desprotegida (Anticoncepção de emergência);

Unhas encravadas com sinais flogísticos;

Dor leve em baixo ventre com suspeita de gravidez;

Diarréia (acima de 4x) sem sinais de desidratação;

Gestante com êmese sem sinais de desidratação;

Sintomas Gripais (cefaléia e/ou coriza e/ou febre e/ou mialgia - sem dispnéia);

Tosse com ou sem expectoração há 3 semanas ou mais;

Troca de sonda com obstrução avaliação do Enfermeiro avaliação do cirurgião/

plantonista e prescrição enfermeiro da urgência;

Troca de sonda sem obstrução avaliação do Enfermeiro avaliação do cirurgião/

plantonista e prescrição enfermeiro do ambulatório/ ESF.

PRIORIDADE 4

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AZUL

Pacientes a serem atendidos no ambulatório e/ou E.S.F. com queixas e ou doenças

crônicas, ou pacientes que procuram atendimento com fins de promoção e prevenção a

saúde.

Recomendações - os atendimentos do ambulatório e/ou E.S.F. deverão seguir os níveis de

prioridades, abaixo relacionados, para os agendamentos e atendimentos nos serviços de apoio

diagnóstico e ambulatorial (Farmácia, laboratório, chequinho, aerosol, curativo, injeção,

imunização, etc.).1

Atraso menstrual sem queixas associadas;

Naúseas sem outras queixas;

Adulto com edema leve sem alteração de sinais vitais e sem sinais flogísticos;

Peso baixo ou muito baixo para a idade assintomático (exceto menores de 2 anos);

Hipertensão arterial crônica sem sinais e queixas de descompensação;

Diabetes instalada assintomático e ou controle;

Lesões não infectadas de pele;

Corrimento vaginal, corrimento uretral, úlceras genitais assintomático.

Curativo (sem febre) avaliação do Enfermeiro ambulatório/ESF;

Unha encravada sem sinais flogísticos;

Retirada de ponto;

Acompanhamento de bolsa família;

Tosse seca sem outros sintomas associados;

Solicitação de risco cirúrgico;

Atestados médicos assintomáticos;

Relatório médico;

Pedidos de exames admissionais;

Solicitação e/ou troca de receita.

ORIENTAÇÕES GERAIS PARA O ACOLHIMENTO

Observe sempre!

1 A presença de queixas associadas aos níveis de prioridades definem a ordem de atendimento.

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12

SIM NAO

Inconsciência, torpor, ausência ou dificuldade grave de respirar, sinais evidentes de traumas, alteração severa dos sinais vitais

Diminuição do nível de consciência, dificuldade para respirar, dor intensa, alteração dos sinais vitais

Queixas respiratórias de pequena intensidade, dor moderada, alterações discretas dos sinais vitais.

Queixas crônicas sem alterações agudas, promoção e prevenção da saúde de acordo com os níveis de prioridade.

CONSULTA MEDICA IMEDIATA CONSULTA DE

ENFERMAGEM NO ACOLHIMENTO

Avaliação e classificação de risco

EXISTEM SINAIS GERAIS DE PERIGO?

Avalie Sempre!

P - Qual a queixa PRINCIPAL do paciente?

P - O que PROVOCOU a queixa atual?

Q - Qual a QUALIDADE da queixa? Descrição feita pelo paciente de como se apresenta

a patologia atual.

R - A queixa e RECIDIVA?

S - Até onde a queixa é SEVERA? – exame físico, verificação dos sinais vitais. Faça

com que o paciente classifique a queixa na escala de 1 a 10.

T - Há quanto TEMPO o paciente apresenta esta queixa?

M - Está em uso de algum MEDICAMENTO?

Observação: Odontologia

Dor provocada ou espontânea

Curta ou longa duração.

Observar presença ou relato de edema.

Parâmetros de sinais vitais

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Sinais Vitais Verde Amarelo Vermelho

FR – Adulto ≥ 20 e ≤ 24 ipm ≥ 25 e ≤ 34 ipm ≥ 35 ipm

FR – criança de 2

meses a 1 ano

≥ 30 e 59 ≤ ipm ≥ 60 e ≤ 69 ipm ≥ 70 ipm

FR – criança de 1 a 5

anos

≥ 20 e 49 ≤ ipm ≥ 50 e ≤ 59 ipm ≥ 60 ipm

FR – criança maiores

de 5 anos

≥17 e 39 ≤ ipm ≥ 40 e ≤ 49 ipm ≥ 50 ipm

FC – Adulto 100 a 119 bpm 120 a 139 bpm

50 a 59 bpm

≥ 140 bpm

< 50 bpmFC – criança de 2

meses a 1 ano

80 a 160 bpm ≥ 161 e ≤ 179 bpm ≥ 180 bpm

FC – criança de 1 a 5

anos

80 a 110 bpm ≥ 111 e ≤ 129 bpm ≥ 130 bpm

FC – criança maiores

de 5 anos

75 a 110 bpm ≥ 111 e ≤ 129 bpm ≥ 130 bpm

TAX - Adulto 37.8 a 38.9ºC ≥ 39 e ≤ 39.9ºC

≥ 30.1º a ≤ 35 C

≥ 40ºC

≤ 30º C

TAX – Adulto

(imunodeprimidos)

_ ≥ 37.8 e ≤ 39.9ºC _

TAX – Criança 37 a 37.4ºC (febrícula)

37.5 a 38.4ºC (febre)

≥ 38.5 e ≤ 39.4ºC ≥ 39.5ºC

≥ 37.8ºC (com antecedentes

de convulsão)

PAS – Adulto 140 a 179mmHg ≥ 180 e ≤ 230 mmHg

≥ 80 e < 90 mmHg

≥ 240 mmHg

< 80 mmHg

PAD - Adulto 90 a 109mmHg ≥ 110 e ≤ 120 mmHg ≥130 mmHg

PAS – Gestante _ ≥ 140 e < 160 mmHg ≥160 mmHg

≥140 mmHg ( c/ sintomas)

PAD – Gestante _ ≥ 90 e < 100 mmHg ≥100 mmHg

≥90 mmHg (c/ sintomas)

HGT _ ≥ 251 e ≤ 350 mg/dl

≥181 e ≤ 269mg/dl (c/ sintomas)

< 70mg/dl

≥ 351 mg/dl

≥270mg/dl (c/ sintomas)

≤ 50mg/dl

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ESCALA DE COMA DE GLASGOW

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ABERTURA DOS OLHOS ABRE OS OLHOS

ESPONTANEAMENTE 4

AO COMANDO VERBAL 3

A DOR 2

SEM RESPOSTA 1

MELHOR RESPOSTA MOTORA

AO COMANDO OBEDECE 6

AOS ESTIMULOS DOLOROSOS

LOCALIZA A DOR 5

FLEXAO SEM LOCALIZAR 4

FLEXAO ANORMAL 3

EXTENSÃO – DESCEREBRAÇÃO

2

SEM RESPOSTA 1

MELHOR RESPOSTA VERBAL

ORIENTADO 5

DESORIENTADO E CONVERSANDO

4

PALAVRAS INAPROPRIADAS

3

SONS INAPROPRIADOS 2

SEM RESPOSTA 1

TOTALMínimo: 3

Máximo: 15

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ACOLHIMENTO, O Pensar, o Fazer, o Viver, Secretaria Municipal de Saúde, São Paulo, 2002.

ATALLAH, Álvaro Nagib, et all – Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar – UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina, ed. Manole, 2004.

CLASSIFICAÇÃO de Transtornos Mentais

CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas – Coord. Organiz. Mund. Da Saúde; Trad. Dorgival Caetano. – Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.

LEÃO, Ênio et all, Pediatria Ambulatorial – Belo Horizonte, 1983. NASI, Luis Antonio – Rotinas em Pronto Socorro, ed. Artmed, Porto Alegre, 2005.

MINISTÉRIO DA SAÚDE – Cartilha da PNH. Acolhimento com Classificação De Risco, HUMANIZA SUS 2004.

MASSARO, Altair et all – Acolhimento com Classificação de Risco

PORTO, Celmo Celeno e colls, Semiologia Médica, Guanabara Koogan, 3a Edição, 1997.

PROTOCOLO de Acolhimento e Classificação de Risco do Pronto Socorro Municipal Dr. Mario Gatti de Campinas.

PROTOCOLO de Acolhimento do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Goiás.

PROJETO DE ACOLHIMENTO – Prefeitura Municipal de São Paulo, 2004.

MINISTÉRIO DA SAÚDE – Atenção Básica à Saúde da criança, AIDPI, 2001.

MINISTÉRIO DA SAÚDE – Dengue: Manual de Enfermagem adulto e criança, 2008.

MINISTÉRIO DA SAÚDE – Caderno de Atenção Básica nº 15 - Hipertensão Arterial Sistêmica, 2006.

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