MANEJO PREHOSPITALARIO DE TRAUMA Y PCR

INDICE

1.Cinemtica del trauma 2.Evaluacin inicial. 3.Va area.. 4.Shock y reanimacin con fluidos.. 5.Traumatismo encfalo craneano................ 6.Trauma torcico........................................ 7.Trauma abdominal. 8.Trauma de extremidades.. 9.Quemaduras... 10.Asfixia por inmersin. 11.Extricacin 12.Inmovilizacin. 13.Triage 14.Reanimacin Cardiopulmonar Bsica.

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CINEMATICA DE TRAUMA

Es el proceso de analizar un accidente y determinar que daos podran resultar de los movimientos y fuerzas involucrados. De esta manera, en trauma, una historia clnica completa, interpretada adecuadamente y evaluando todos los factores presentes, da el diagnstico en el 90% de los casos. En esta historia debemos considerar A) Factores pre-trauma: que son condiciones que indujeron el accidente, como podran ser uso y/o abuso de alcohol o drogas, IAM, patologa de base. B) Punto de impacto: que es el lugar en que intercambian energa dos cuerpos/objetos que entran en contacto. Puede ser un objeto mvil contra otro objeto mvil auto- peatn, cuerposuelo, proyectil vctima. C) Donde y en que direccin se produce el intercambio de energa, cuanta energa afect a la vctima y en que forma. D) Evaluacin de energa involucrada Qu le peg a qu? A qu velocidad iba c/u? Cunto demor en detenerse? Hubo proyeccin fuera del vehculo Llevaban medios de proteccin: Cinturn, casco? Distancia relativa? Etc. Las lesiones dependern de la ENERGIA involucrada y la parte de la ANATOMIA afectada. Para explicarnos las lesiones nos basamos en la ley del movimiento de Newton que dice Un cuerpo en reposo permanecer en reposo, y un cuerpo en movimiento permanecer en movimiento a menos que una fuerza externa acte sobre l. Dado que la energa no puede ser creada o destruida, solamente cambia de forma (ley de Lavoisier).

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La energa cintica = masa x (velocidad al cuadrado) X E. C. = m * (v)2 2 La velocidad aumenta la energa cintica mucho ms que la masa. Ej.: Mvil de 1000 Kg. y 100 Km. /hr. tiene una Energa Cintica de 385.802 J 771.605 J

Mvil de 2000 Kg y 100 Km. /hr. tiene una Energa Cintica de

Mvil de 1000 Kg y 200 Km./hr. tiene una Energa Cintica de 1.543.209 J En un incidente traumtico la energa cintica de un cuerpo en movimiento, al detenerse ste, cambia a otra forma: mecnica, qumica, trmica, elctrica, o radiante. Debe considerarse la distancia de detencin que es inversamente proporcional a los daos. El material compresible aumenta la distancia de detencin y absorbe energa. Este concepto se est aplicando en el diseo de las carroceras de deformacin progresiva y con habitculo indeformable.

CAVITACIN

Es el espacio dejado por el desplazamiento de partculas tisulares fuera de su posicin normal al ser impactadas por un objeto mvil. Existen cavidades permanentes y temporales segn la elasticidad (capacidad de volver a forma original) del tejido afectado y segn el tipo de objetos involucrados (contusos o penetrantes). Un buen ejemplo de ello es la cavidad producida por efecto del golpe de un objeto slido sobre un tarro y sobre un colchn. La magnitud del intercambio de energa y el tamao de la cavidad estn directamente relacionadas con la cantidad de partculas impactadas por el objeto mvil.

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El nmero de partculas impactadas est determinado por: - El nmero de partculas en lnea directa en el trayecto (densidad). - Dimetro del rea frontal del mvil. Ejemplo de cavitacin: billar

Segn el tipo de cavitacin podemos tener trauma penetrante o cerrado Trauma Penetrante Lesiones por contusin y aplastamiento de tejidos a lo largo del trayecto del objeto penetrante. Cavidad permanente adems de cavidad temporal. Trauma Cerrado Las lesiones se producen por cambio de velocidad y por compresin. Hay lesiones por compresin y desaceleracin y hay una cavidad temporal. LESIONES POR CAMBIO DE VELOCIDAD:

Cabeza: Al producirse desaceleracin brusca se producen contusiones del encfalo contra el crneo por un lado. Ese desplazamiento del cerebro dentro del crneo puede tambin producir el desgarro de vasos y/o lesiones medulares o de tallo cerebral al ser traccionados en punto fijo de ste.

TRAX Al detenerse el cuerpo por un impacto frontal o lateral, el corazn sigue desplazndose traccionando la aorta que est fija a nivel del ligamento arterioso produciendo un desgarro de la aorta torcica. Cuando la seccin de la aorta no es completa, la lesin es contenida parcialmente producindose un aneurisma traumtico, susceptible de complicarse en cualquier momento.

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ABDOMEN Por el mismo mecanismo anterior se producen desgarros a distintos niveles: Hgado sobre ligamento teres, puntos de fijacin del mesenterio, riones, intestino delgado, intestino grueso, bazo. LESIONES POR COMPRESIN Pueden ser externas y/o internas CABEZA Fracturas de crneo con consiguiente dao enceflico. TRAX Contusin miocrdica, que se manifiesta por la presencia de arritmias y signos de isquemia. Contusin pulmonar, hemotrax, neumotrax. Fracturas costales y/o esternales, trax inestable, lesiones mediastnicas. ABDOMEN: Lesiones diferentes si la compresin es antero posterior o lateral: Impacto antero posterior: Desgarro diafragmtico por la presin sobre el abdomen. Ruptura vlvula artica por el flujo retrgrado, lesiones vsceras atricionadas contra la columna. Fracturas de pelvis con lesin vasos, sistema genitourinario, intestino. Lesiones de columna lumbar. Impacto lateral:

Al ser golpeado por un lado la vctima absorbe gran cantidad de energa, por lo que presentar lesiones por compresin y aplastamiento lateral. Las lesiones que presentar sern por flexin lateral y rotacin de columna, esguinces o Fracturas de columna dorso lumbar.

Como la causa principal de traumas cerrados graves son los accidentes por vehculos motorizados y las cadas de altura nos detendremos en analizar estas ms en profundidad.

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COLISIONES DE VEHCULOS MOTORIZADOS Como en todo evento traumtico en que hay un proceso de desaceleracin, las lesiones se deben al efecto de una triple colisin. Cada una causa diferentes daos. Debe considerarse la energa absorbida por la vctima en la colisin del vehculo, la del ocupante dentro del vehculo y la de los rganos internos del ocupante.

Impacto Frontal Hay detencin brusca de movimiento hacia adelante. El cuerpo del pasajero sin sujecin se desplaza hacia adelante y abajo o hacia arriba y al frente. Hacia abajo por debajo se golpea contra el tablero pudiendo producirse lesiones esquelticas en el eje rodilla-fmur-cadera, lesin arteria popltea por contusin o traccin. Despus hay impacto de tronco y cabeza contra el volante y parabrisas.

Si el cuerpo se va hacia arriba por arriba hay impacto de trax y abdomen contra el volante, con lesiones por mecanismo de compresin, desaceleracin, dndose a veces el fenmeno de bolsa de papel, con dao pulmonar por compresin con glotis cerrada. La cabeza golpea contra el parabrisas, producindose lesiones por mecanismos de compresin, y desaceleracin.. La columna cervical puede lesionarse por hiperflexin o hiperextensin, segn golpee primero regin occipital o facial. Impacto Posterior Se da cuando un objeto estacionario o lento es golpeado por detrs. Hay transferencia de energa como aceleracin, proporcional a la diferencia de velocidades. La lesin mas frecuente es causada por hiperextensin cervical, muy marcada si el vehculo no lleva cabezal en el asiento. Si despus choca con algo por delante o frena, hay que agregar las probables lesiones de choque frontal, en este caso sera un impacto secundario.

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Impacto lateral Si al ser golpeado por un lado el vehculo permanece en el mismo lugar, la vctima presentar lesiones por compresin y aplastamiento lateral. En esta situacin, si el choque es por el lado de la vctima, cinturn de seguridad podra condicionar mayor dao. Si el vehculo es desplazado lateralmente por el impacto, el pasajero con cinturn se mueve con vehculo, alejndose de el impctalas lesiones que presentar son por Flexin lateral y rotacin columna cervical, por colisin secundaria contra otro pasajero o contra el otro lado vehculo. Impactos Rotacionales Se producen por impacto lateral sobre un vehculo en movimiento, rotando ste en torno al punto de impacto. La vctima presenta una combinacin de lesiones de choque frontal y lateral. Volcamiento La vctima puede presentar lesiones de cualquier tipo, porque aqu hay combinacin de todos los mecanismos y hay una gran descarga de energa Expulsin del ocupante Se calcula que el 27% de las muertes traumticas son por expulsin del ocupante fuera del vehculo. 1 de cada 13 vctimas expulsadas del vehculo tienen fractura de columna. Las lesiones se producen por choque de la vctima contra partes del vehculo al momento de ser expulsado y por el impacto secundario al caer Cinturn de seguridad Los patrones de lesin descritos son sin cinturn. El cinturn debe tener componente diagonal y otro transverso. Para cumplir su funcin y evitar muchas lesiones graves debe estar apropiadamente posicionado, de manera que la energa del impacto sea absorbida por la parte sea de la pelvis y del trax, Si el cinturn tiene el componente transverso por encima de las crestas ilacas la energa es absorbida por el abdomen, retroperitoneo y columna dorso-lumbar.

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El uso de cinturn con un solo componente no es aconsejable. El uso de componente transverso nico deja sueltos la cabeza, el cuello y el trax y se relaciona con dao columna cervical y trax. El uso de componente diagonal nico se relaciona con lesiones tipo hacia abajo por debajo. Las bolsas de aire absorben energa en la primera colisin con impacto frontal o lateral si el vehiculo esta equipado con bolsas laterales. En los vehculos equipados con bolsa de aire es imprescindible el uso del cinturn de seguridad, ya que la velocidad de inflado equivale a un mvil desplazndose a 200 Km. /hora. MOTOCICLETAS En las motocicletas el centro de gravedad est por arriba y detrs de plano frontal. Uso de casco disminuye posibilidad de lesiones cabeza >300%. Impacto frontal La moto se detiene y el conductor es arrojado contra manubrios y hacia arriba. Puede haber fractura bilateral de fmur al golpear los muslos contra el manubrio. Impactos angulares La moto golpea algo en ngulo, y cae aplastando una extremidad del conductor. por eyeccin Impactos

El ocupante es arrojado fuera de la moto y choca contra otro objeto. Tiene un gran potencial de lesin. Derrapar la moto Al momento de caer el motociclista se separa de la moto y el presentar solamente lesiones abrasivas o fracturas menores. ACCIDENTES PEATONALES Las lesiones resultantes de un atropello son distintas entre adultos y nios. Adulto atropellado El adulto trata de protegerse por lo que frecuentemente presenta lesiones posteriores o laterales. Dada su estatura recibe el primer golpe en las piernas y cae hacia delante. En ese momento recibe un segundo golpe en los muslos y cae sobre capot golpendose el trax y

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abdomen, y algunas veces es seguido de otro golpe en cabeza, cara y/o columna. Presenta un tercer impacto al caer al suelo. Nio atropellado Un nio recibe el primer impacto a nivel de muslos o pelvis, un segundo impacto de su trax y de su cara contra el capot. El nio recibe un tercer impacto al caer al suelo y es frecuentemente arrastrado parcialmente bajo el vehculo, siendo muchas Veces atropellado por las llantas. Cadas Presenta lesiones por impactos mltiples dependiendo de la parte del cuerpo que golpea primero (patrn de lesin), de la altura, de la superficie donde cae (compresibilidad, distancia de detencin). Las cadas desde alturas superiores o iguales a tres estaturas dan lesiones graves. Cada sobre pies: Presenta habitualmente un patrn de lesiones que puede incluir: Fractura uni o bilateral de calcneo, fractura por compresin de columna dorsal y/o lumbar, fractura de Colles bilateral, fracturas o luxaciones de caderas

Cada de cabeza Presenta frecuentemente: lesin columna cervical y crneo.

Lesiones en los Deportes Puede presentar muy variadas lesiones en relacin a los mecanismos involucrados. Analizando el mecanismo y las fuerzas involucradas se pueden presumir las lesiones. LESIONES POR EXPLOSIN Las vctimas de una explosin presentan tres tipos de lesiones:

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Lesiones primarias Son las producidas por la onda de presin. Afectan rganos con gas como son pulmones e intestino. Incluyen tambin lesiones SNC. Son las ms serias, muchas veces pasan desapercibidas. Pueden matar sin dejar signos externos. Las quemaduras tambin constituyen lesiones primarias pero son ms evidentes. Lesiones secundarias Son las producidas por el impacto de vidrios u objetos que caen o son disparados por la explosin. Son lesiones obvias: laceraciones, quemaduras, fracturas. Lesiones terciarias Son aquellas producidas por la proyeccin de la vctima contra objeto o suelo por efecto de la explosin. LESIONES PENETRANTES Son lesiones producidas por la accin de un objeto que interrumpe la continuidad de la piel, que aplasta y rechaza las clulas en su trayectoria. Segn los grados de energa tenemos objetos penetrantes de: Baja energa: arma blanca o corto punzante. Mediana energa: pistolas y rifles. Alta energa: armas de asalto, cacera y alta velocidad Un proyectil lleva una velocidad y fuerza determinada hasta que una fuerza externa acte sobre el. La energa cintica del proyectil se transforma en energa mecnica y trmica que determinar las lesiones. Cuanto mas grande sea el rea frontal del proyectil, impacta mayor nmero de partculas, con mayor intercambio de energa y creando as una cavidad mayor. El rea frontal depende de la forma, el tumbo y la fragmentacin (escopeta o dumdum). Objetos penetrantes de baja energa. Las lesiones estn en relacin con la trayectoria del objeto penetrante y usualmente hay poco trauma secundario. Si se extrajo el arma, debe tratarse de identificar el arma y el sexo del atacante ya que los hombres suelen atacar hacia arriba y las mujeres hacia abajo.

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Debe calcularse en el alcance del movimiento de la punta insertada en todo el rango de movimiento posible. Siempre deben buscarse otras lesiones asociadas. Objetos penetrantes de mediana energa La velocidad del proyectil y el dao que puede producir es proporcional a la cantidad de plvora que haya en el cartucho. Las lesiones estn en relacin a la trayectoria y a una cavidad temporal de 3 a 6 veces el rea frontal del proyectil.

Objetos penetrantes de alta energa Dejan cavidad permanente y cavidad temporal mucho ms grande. Dao y lesin ms extenso. Rango de alcance Es importante la distancia desde la cual fue disparada el arma, ya que la resistencia del aire disminuye la velocidad en el momento del impacto. Conclusin: La cinemtica debe ser considerada en todo accidente; su aplicacin y evaluacin apropiada nos mostrar el camino para predecir adecuadamente posibles lesiones, buscarlas, evaluarlas y tratarlas.

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EVALUACION INICIAL EL TRAUMA sigue siendo una epidemia silenciosa, que cada da cobra ms y ms vidas, principalmente en la poblacin joven y activa de nuestra sociedad. El adecuado manejo en los primeros minutos puede prevenir lesiones secundarias o revertir condiciones que arriesgan la vida. Se habla de la Hora de oro, el tiempo que transcurre entre el momento que ocurre el evento, el primer encuentro con la o las victimas, estabilizacin y trasporte hasta ser entregados en el centro asistencial, ms adecuado para su atencin. La etapa prehospitalaria cuenta solo con diez minutos de platino para realizar procedimientos vitales solamente. El objetivo de la evaluacin inicial es determinar la condicin del paciente en cuanto a sus probabilidades de vida o muerte. . Debe evaluarse la condicin respiratoria, circulatoria y neurolgica del paciente (ABCD), buscando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida, e iniciar una intervencin inmediata sobre ellos (Reanimacin). Toda vez que se detecte un problema en el ABCD estamos frente a un paciente crtico. Se debe intervenir rpida y eficientemente, y solo en aquellas lesiones que requieran atencin antes de trasladar al paciente. Consiste en reconocer la gravedad de la condicin del paciente y administrarle en el escenario los cuidados tendientes a salvarle la vida y prepararlo para el transporte tan rpido como sea posible. Debemos considerar: ESCENARIO Es fundamental evaluar el escenario correctamente. Qu ocurri? Esta segura la escena? Cules son los mecanismos involucrados? Tengo los recursos humanos y tcnicos para actuar?... Hay tres puntos a evaluar: S.E.R.

SEGURIDAD de la escena antes de ingresar; tanto para el rescatista, su equipo y el /los pacientes. (Bomberos es quien establece el permetro de seguridad, para cada una de las instituciones). ESCENA:(SITUACION) condiciones de riesgo en el escenario, nmero de vehculos, fuerzas involucradas, tipo de daos en cada uno, posibles lesiones de los involucrados. Qu ocurri? Hay algo inexplicable (Por ejemplo auto que choca por infarto del conductor.) Numero de las

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vctimas, edad y severidad de las mismas. (La cinemtica nos entrega el marco conceptual para evaluar el escenario). RECURSOS: Segn la evaluacin de la Seguridad y el escenario, nos preguntaremos: Qu recursos humanos y tcnicos necesito y con cules cuento? Cuento con los conocimientos necesarios? Tengo elementos necesarios para actuar? Equipo de trabajo, insumos, que mvil, responde a la emergencia (Carro bomba, vehculo policial, particular, tipo de ambulancia, de alta o baja complejidad), a que distancia estn los centros asistenciales ms adecuados? Debido, a que no siempre, el centro de salud ms cercano es el ms adecuado, determinando de esta forma que es lo que necesitamos y que vamos a solicitar. PRIORIDADES: 1: Garantizar la seguridad propia y del equipo de rescate, y la del o las victimas. 2: Identificar el paciente con mayor necesidad de atencin, o bien, proporcionar el mayor numero de cuidados al mayor nmero de pacientes (Triage). Se debe atender primero las condiciones que ponen en peligro la vida, luego las que pueden causar la prdida de una extremidad y luego otros problemas. 3: Manejo del paciente mas crticamente lesionado, su estabilizacin, Inmovilizacin y traslado al centro ms adecuado.

Evaluacin Inicial del paciente Evale el ABCDE, determine los componentes que deben manejarse. Evaluacin inmediata y simultanea. Bastan 15 segundos para esta accin. El 90% de los traumatizados presentan lesiones simples y dan tiempo para realizar evaluacin inicial primaria y secundaria completa En el politraumatizado crtico es fundamental la identificacin y rpido manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida. Para ello se enfatiza la evaluacin rpida y el transporte precoz al hospital mas adecuado.

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ABCDE del TRAUMA VIA AEREA

A B C D E

CCC

CON CONTROL COLUMNA CERVICAL VENTILACION

V+O2

CIRCULACION CCH CON CONTROL DE HEMORRAGIAS DEFICT NEUROLOGICO PUPILAS EXPOSICION EXAMEN EVITE HIPOTERMIA

AVDI PIRRL

EEE

La evaluacin primaria detectar las condiciones de riesgo vital. En 15 segundos, se puede tener una observacin global del estado respiratorio, circulatorio y neurolgico del paciente, e identificar cualquier hemorragia externa importante. Apenas se visualiza al paciente se evala conciencia (le hablamos, lo tocamos, o provocamos dolor), observamos tambin calidad y dinmica ventilatoria, al tocar sentimos su temperatura, humedad de piel y pulso (ritmo e intensidad). Una respuesta verbal adecuada traduce un buen ABC, una adecuada dinmica respiratoria, estado de conciencia vigil. Se evala adems color y llene capilar. Revise al paciente, cefalo a caudal, es decir, de cabeza a pies, buscando hemorragias, equimosis (moretones), u otras lesiones. La evaluacin secundaria : Consiste en reevaluar cefalocaudal al paciente en trayecto al Servicio de Urgencia para detectar problemas que pudieran agravar la condicin del paciente o hacer peligrar una extremidad.

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VIA AEREA A.-VA AREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL Evale permeabilidad de Va Area (VA). Utilice elevacin del mentn o levantamiento mandibular para despejar. Si el mecanismo de lesin (cinemtica), o el examen es sugerente de lesin espinal, el paciente debe ser manejado como si tuviera injuria cervical, hasta que se demuestre lo contrario. B.-VENTILACIN Corrobore la espontaneidad de la ventilacin. Evale frecuencia respiratoria (FR), profundidad, movimientos respiratorios (simetra torcica) y escuche hablar al paciente.

Siempre Administre O2 suplementario Si la FR es 30 d ventilacin asistida

Si detecta o sospecha un problema respiratorio descubra el trax; obsrvelo, plpelo y auscltelo. C.-CIRCULACIN con control de hemorragias (sangrado). Evalu pulso (radial), llene capilar (en uas, labios, orejas), color temperatura y humedad de la piel. Esto nos permite estimar el gasto cardaco y el estado cardiovascular. PULSO: determine su presencia, calidad, regularidad, frecuencia, El pulso radial palpable, nos entrega una estimacin de presin sistlica de 80 a 90 mm/hg. LLENE CAPILAR: es una estimacin del flujo sanguneo capilar, lo que entrega la idea de perfusin distal y signo de una buena oxigenacin. Un tiempo de llene capilar (en la eminencia hipotenar o en el lecho ungueal) mayor de 2 segundos indica disminucin de flujo a este nivel. Recuerde que en pacientes aosos, en el shock espinal, en presencia de vasodilatadores o temperatura muy baja este parmetro puede estar falseado. Si se detecta HEMORRAGIA EXTERNA importante, debe manejarse con compresin directa. Debe tenerse presente la posibilidad de HEMORRAGIA INTERNA oculta en trax y/o abdomen.

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D - DFICIT NEUROLGICO Determine y describa el nivel de conciencia con el AVDI (AVDN) A- Alerta V- Responde a estmulo Verbal D- Responde a estmulos Dolorosos I - Inconciente (o No responde) El compromiso de conciencia puede ser por: 1) Disminucin de oxigenacin cerebral por hipoxia o hipoperfusin 2) Lesin del S.N.C. 3) Alcohol o drogas 4) Alteraciones toxico metablicas. Evale las pupilas: PIRRL Pupilas Iguales Redondas y Reactivas a la Luz.

E - EXPOSICIN Y PREVENCION DE HIPOTERMIA Desvista y examine totalmente al paciente, dentro del ambiente tibio de la ambulancia, cubrindolo tan pronto como sea posible. Evite la hipotermia!

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Signos vitales Debe reevaluarse peridicamente el pulso y la respiracin. Si existe un operador disponible podra cuantificarse signos vitales y estado motor y sensorial en las 4 extremidades.

REANIMACION La base de la resucitacin es el manejo de la hipoxia y del shock. El apoyo ventilatorio se inicia tan pronto como se detecta el problema. El apoyo a la perfusin: 2 catteres gruesos reemplazando volumen con S. Ringer se aplican una vez iniciado el traslado, especialmente en el paciente severamente lesionado. Sera una excepcin a lo anterior los casos de atrapamiento. Se debe reemplazar cada cc de sangre perdida con 3 cc de cristaloides. La evaluacin secundaria en el paciente severamente lesionado se hace en Ruta al centro de destino.

VIA AEREA Y VENTILACION A:VIA AEREA CONSIDERACIONES GENERALES La causa de muerte ms rpida en trauma, est relacionada con la prdida de la permeabilidad de la va area. Una obstruccin completa de la va area, ya sea por cada de la lengua en un paciente inconsciente, por cuerpo extrao, o secreciones que duren ms all de los cinco minutos, significan muerte de clulas nerviosas en forma irreversible. Por lo tanto, para evitar una muerte inminente, se debe dar prioridad uno a la va area; la cual, debe mantenerse expedita desde el primer contacto con el paciente, y protegerla evaluando permanentemente su permeabilidad, hasta entregar al personal mdico profesional extra hospitalario o a la sala de urgencias. El reconocimiento de una va area obstruida, una respiracin ineficiente, o una inundacin de vmitos en la va area, en el momento oportuno y precoz, evita muchas muertes innecesarias en trauma. El manejo del A y B en consecuencia, constituyen las maniobras de mayor prioridad en el mbito Prehospitalario de urgencia. El reanimador deber dominar su evaluacin y tratamiento.

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OBSTRUCCIN DE LA VA AREA (OVA) La OVA se define como la dificultad del paso de aire del medio ambiente hacia los pulmones. Como consecuencia, los tejidos, dejan de recibir oxgeno y sufren isquemia progresiva y muerte. Dicha obstruccin puede ser de diferentes causas, como: Cada de la lengua por inconciencia Cuerpo extrao en la va area, como trozos de alimentos slidos (carne, pan), secreciones, vmitos, objetos: (globos, bolsas, canicas, prtesis dentarias, etc.).

ANATOMIA.Para poder realizar un buen manejo de la va area, es necesario conocer su anatoma y de esta manera determinar el nivel y la causa m, una vez detectada debe ser resuelta antes de pasar a la siguiente etapa del ABC. La va area es un conducto que comunica el medio externo con los alvolos pulmonares donde se realiza el intercambio gaseoso de oxgeno y bixido de carbono. Este conducto va dividindose en conductos cada vez ms estrechos hasta terminar en los bronquiolos y alvolos pulmonares que son bolsas microscpicas de aire donde se realiza el intercambio de gases denominado respiracin. Se introduce oxgeno a los pulmones desde la atmsfera, en una concentracin de 21 % la cual es suficiente para mantener el metabolismo celular aerbico. Cualquier condicin que evite el ingreso de aire y oxgeno a los pulmones (obstruccin de la va area), se traduce en una falta de llegada de oxgeno a los tejidos (hipoxia tisular) y sufrimiento y muerte celular. Las clulas del cerebro son las con menor resistencia a la hipoxia, no son capaces de resistir ms all de 5 minutos, (mueren y no se regeneran) La primera accin a realizar durante el contacto inicial con el paciente en el escenario, es la permeabilizacin de la va area, junto al control de columna cervical. La laringe, al ser un cono semislido, es de gran utilidad para evitar regurgitacin de contenido gstrico hacia la va area en un paciente inconciente, cuando es desplazado digitalmente hacia posterior, comprimiendo al esfago que se encuentra por detrs de la laringe. Esta maniobra es denominada de Zellik.

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FISIOLOGIA.Una va area permeable, con una ventilacin espontnea adecuada permiten una funcin respiratoria suficiente para mantener la vida. El aire (21 % de O2) que entra a los pulmones, es filtrado, sufre cambios de temperatura y presin a lo largo de toda la va area hasta llegar a los alvolos pulmonares donde ocurre la difusin de gases llamada hematosis. Cada uno de estos cambios son importantes para mantener la homeostasia respiratoria El aire que ingresa por la nariz, se filtra de impurezas a travs de las vibrisas y los cilios (eliminacin de estas impurezas a travs de movimientos oscilatorios hacia el exterior). El aire es calentado y humidificado por una rica red de capilares sanguneos. La faringe que se sita entre la nariz boca y la laringe puede obstruirse cuando la lengua pierde su tono muscular y cae hacia atrs. La laringe, es una verdadera vlvula que regula la entrada de aire y no permite el ingreso de otros elementos como cuerpos extraos, fluidos corporales, vmitos o sangre. Las cuerdas vocales son capaces de cerrarse en forma hermtica como mecanismo reflejo frente a unos estmulos muy simples poniendo en peligro la vida (laringoespasmo). En la etapa de evaluacin de la va area junto al control de columna cervical se buscarn signos de obstruccin parcial o total. Para evaluarlo se puede preguntar algo al paciente est Ud. Bien? Cmo se siente? Qu le pas? Una respuesta verbal clara denota va area expedita, si es atingente indica adems buena llegada de oxgeno al cerebro y por lo tanto buena circulacin. En caso de no obtener respuesta, se procede a abrir va area (traccin mentn, SIN extender el cuello)

MANEJO DE LA VIA AEREA Analice cada uno de los problemas en trminos de EDA: Evaluacin, Decisin, Accin. Evaluacin.- significa tomar conciencia del problema, analizar la lesin en trminos de diagnstico por Ej. Nio que se atraganta con pedazo de carne, trata de eliminarlo con la tos sin lograrlo y cae inconciente. El problema es la obstruccin de la va area. Decisin.- Una vez conocido el problema, este debe ser resuelto en forma inmediata, en el ejemplo anterior, debe desobstruirse la va area, retirando el cuerpo extrao. Esa es la decisin.

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Accin.- Es la forma prctica, o la tcnica que se decidi para resolver el problema. En el ejemplo, la accin ser inspeccin de la cavidad oral y extraccin digital del cuerpo extrao, y si no es posible: maniobra de Heimlich.

.MANEJO BASICO DE LA VIA AEREA Una vez confirmada la obstruccin, se procede a permeabilizar la va area. El manejo bsico de la va area emplea tcnicas simples no invasivas para permeabilizar la va area, manual o instrumental, siempre controlando columna cervical. Las tcnicas manuales son elevacin del mentn, traccin mandibular, apertura de la boca, extraccin digital de cuerpos extraos, levantamiento mandibular y maniobra de Heimlich. Las tcnicas instrumentales consisten en la aplicacin de cnulas nasofarngea y oro farngea, las cuales se describirn mas adelante.

CONTROL DE COLUMNA CERVICAL: CCC La inmovilizacin manual de columna cervical se mantendr desde el primer contacto con la vctima y hasta que se complete la inmovilizacin instrumental. Esta maniobra, inicialmente manual, trata de alinear la columna cervical en un eje neutro, con una ligera posicin de olfateo, lo que significa desplazar la cabeza +-2 cm. hacia anterior. Para mantener esta posicin se emplean collares cervicales. Estos dispositivos radio transparentes existen en 4 tamaos para adultos y 2 para nios. Una vez puesto el collar cervical, se procede a colocar la tabla espinal, asegurar las correas, y SIEMPRE AL ULTIMO asegurar la cabeza a inmovilizadores laterales. Si el paciente quiere vomitar, se lateraliza en bloque o se aspiran los vmitos. Todo paciente con mecanismo de lesin cervical, tiene lesin cervical hasta que no se demuestre lo contrario, y debe manejarse como tal, hasta entregarlo al box de urgencia

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TECNICAS DE PERMEABILIZACION DE LA VIA AEREA MANUAL.- Se realiza solamente con las manos, tomando en cuenta la proteccin personal, en este caso: guantes quirrgicos de procedimiento y lentes antiparras. ELEVACION DEL MENTON.- La lengua est unida a la mandbula. Al elevar el mentn, elevamos tambin la lengua, despejando as la va area. Esta maniobra se consigue tomando el mentn con 2 dedos, generalmente el ndice y dedo medio elevndolo con suavidad, cuidando de no hiper-extender el cuello. TRACCION MANDIBULAR.- Con el paciente est decbito dorsal se introduce el dedo pulgar por detrs de los incisivos inferiores y se posan los dedos ndice y medio en el borde inferior del mentn, de esta manera se coge el mentn y se tracciona hacia arriba. Al traccionar la mandbula se arrastra la lengua y la epiglotis, permeabilizando as la va area. LEVANTAMIENTO MANDIBULAR.- Aplique los dedos ndice y medio en los ngulos de la mandbula, y empjelos alejndolos del cuello (hacia ventral). Esta tcnica permite realizar apertura de la boca y control de columna cervical simultnea utilizando los pulgares para abrir la boca y las palmas de las manos en la zona temporoparietal para el control manual de columna cervical. APERTURA DE LA BOCA.- Se realiza utilizando los dedos pulgar e ndice en posicin cruzada. Los pulpejos d e ambos dedos se aplican a los incisivos superiores e inferiores para cada dedo y se procede a la apertura gradual separando los dedos, para as tener un buen campo de observacin e inspeccin de la cavidad oral y farngea en busca de obstruccin. EXTRACCION DIGITAL DE CUERPOS EXTRAOS.-Una vez localizado el cuerpo extrao durante la inspeccin, se retira el cuerpo extrao slido utilizando el dedo ndice en forma de gancho, introducindose de lateral a lateral haciendo un barrido. En caso de secreciones, se retiran de la misma manera aadiendo una gasa o tela en la punta del dedo. Nunca debe introducir los dedos en forma vertical, ya que podra impactar el cuerpo extrao a la va area, agravando an ms la OVA. INSTRUMENTAL CANULA OROFARINGEA.- Permeabilizan la va area separando la lengua de la pared posterior de la faringe. Permite la aspiracin de la faringe con sondas flexibles y evita la mordedura del tubo endotraqueal en paciente intubado. Su extremo distal se sita en la faringe y en la boca su extremo proximal. Deben ser transparentes para dejar ver su permeabilidad en caso de oclusin por secreciones o cuerpos extraos. Son de diferentes tamaos:

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Adulto GRANDE # 5 .100 mm de tamao MEDIANO # 4 . 90 mm PEQUEO # 3.. 80 mm Peditrico # 2 . 70 mm # 1. 60 mm # 0 . 50 mm # 00 40 mm # 000.. 30 mm En adultos sin trauma, se introduce por la boca con la concavidad hacia la nariz del paciente hasta sentir que sobrepasa el paladar duro, all se rota 180 grados y se empuja hasta llegar al tope de su extremo proximal por fuera de los dientes. En adultos con sospecha de trauma craneofacial se introduce al igual que en los nios , en la posicin en que definitivamente va a quedar. Para la eleccin de la cnula que le corresponde al paciente se debe realizar una medicin desde la comisura labial hasta el ngulo de la mandbula o raz del lbulo de la oreja. Las complicaciones de esta tcnica son: Cnula es demasiado grande: Obstruye la va area por que se sita en el esfago y Produce vmitos Presiona la epiglotis contra la laringe y obstruye Toca la laringe y provoca laringoespasmo

Cnula demasiado pequea No logra separar lengua-faringe y se obstruye la V.A. Empuja la lengua hacia atrs obstruyendo la V.A.

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CANULA NASOFARINGEA.- Instrumento tubular flexible de silicona que se introduce por una ventana nasal hasta la faringe, que permeabiliza la V.A. al separar la lengua de la faringe. Se mide desde la punta de la nariz a la raz del lbulo de la oreja o ngulo de la mandbula y su dimetro depende del orificio nasal. El mecanismo de accin y las complicaciones son las mismas que para la cnula oro farngea con las diferencias que se introduce por la nariz, se aaden como complicaciones el sangramiento de la nasofaringe, lesin de los cornetes o sinusitis tardamente. Su insercin requiere de un lubricante hidrosoluble, eleccin visual de la narina ms permeable e introduccin suave hasta la zona marcada durante la medicin, pudiendo rotarse si existe resistencia. Su uso debe reservarse para los casos donde no es posible colocar una cnula oro farngea, como contractura muscular de los maceteros (trismus) o traumatismos faciales del tercio inferior.

B VENTILACION RESPIRACION CONCEPTOS.VENTILACION.- Proceso mecnico de ingreso de aire del medio ambiente a travs de la va respiratoria, hasta los alvolos pulmonares. RESPIRACION.- Proceso biolgico de intercambio gaseoso de entre las clulas de los tejidos y los alvolos pulmonares. (Oxgeno y bixido de carbono)

EVALUACION DE LA VENTILACION: M E S Una vez obtenida una va area expedita y controlado columna cervical, se procede a evaluar la ventilacin a travs de la triple maniobra del MES: M.- Mirar la expansin torxico de la vctima. E.- Escuchar los sonidos de la ventilacin acercando el odo a la nariz S.- Sentir la exhalacin de aire de la vctima. Evale la frecuencia respiratoria. El rango normal en adultos es de 12 a 20 respiraciones por minuto. Durante la evaluacin de la ventilacin, inspeccione seriamente el cuello y el trax.

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Busque compromiso o dificultad respiratoria, ingurgitacin de venas yugulares, desviacin traqueal, ausencia de ruidos pulmonares, timpanismo; pudieran traducir un de Neumotrax a tensin, que deber ser drenado de inmediato, antes de pasar a la siguiente etapa de la evaluacin inicial. El trax volante, contusin pulmonar y el neumotrax abierto tambin pueden amenazar la vida y deben ser detectados a tiempo.

MANEJO.Si el paciente no respira (apnea), se asume un paro respiratorio y se procede a dar ventilacin asistida: boca a boca; o instrumental: con bolsa de resucitacin autoinflable con vlvula mascara (amb). Si el paciente respira, pero su frecuencia es menor de 12 y mayor de 20 por minuto, se procede a administrar oxgeno Si la Frecuencia es menor a 10 o mayor a 30 por minuto, se debe apoyar con ventilacin asistida con la bolsa de resucitacin. Bolsa de resucitacin.Es una bolsa elstica de caucho o silicona idealmente transparente que tiene una capacidad volumtrica conocida (de 1800 cc. como trmino medio, para adultos). Tiene una mascara adaptable a la boca y nariz de la vctima y un sistema valvular unidireccional que evitan que el mismo aire espirado, vuelva a recircular, introduciendo aire rico en oxgeno. Tiene una segunda bolsa, reservorio conectado a la fuente de oxgeno. El oxgeno es introducido a la primera bolsa con cada inspiracin asistida, proveniente de la fuente de O2 que deber tener un flujo de 15 Lts. por minuto para alcanzar una fraccin inspirada de O2 cercana al 100 %. El volumen a entregar al paciente con cada inspiracin depender del peso del paciente, siendo una constante administrar 10 ml por kilo de peso. Ej.: en un paciente de 70 kg. de peso se ventilar con 700 ml de aire oxigenado.

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PROBLEMAS VITALES COMPROMISO DE CONCIENCIA La primera causa de obstruccin de va area en el paciente inconciente, es por cada de la lengua hacia atrs y debe ser el primer problema a corregir. Maniobras bsicas como elevacin del mentn o aplicacin de una cnula oro farngea resuelven el problema. NEUMOTORAX ABIERTO Una herida en la caja torxico que comprometa toda la pared hasta la pleura, el pulmn colapsa y desplaza el mediastino hacia el otro lado (contralateral). Cada vez que trata de inspirar entra aire por la herida, sale al espirar el paciente. En este caso es necesario cubrir con un trozo de plstico estril de forma cuadrangular la herida, sellando 3 bordes con tela y dejando libre un borde para que funcione como una vlvula: deja salir el aire en la espiracin, pero cierra en la inspiracin. De esta manera se evita el ingreso de aire a la cavidad pleural y ayuda a expandirse el pulmn mientras se toman las medidas definitivas del tratamiento del neumotrax abierto. NEUMOTORAX HIPERTENSIVO (a tensin) Un neumotrax hipertensivo es rpidamente progresivo y mata si no se trata de inmediato. La herida que penetra a la pleura, acta como vlvula unidireccional produciendo ocupacin pleural de aire que aumenta cada vez ms de volumen y presin. Luego desplaza mediastino y al otro pulmn. Siempre debe sospecharse y descartarse clnicamente o tratarse. No da tiempo para diagnstico radiolgico. Pinselo cada vez que encuentre compromiso respiratorio progresivo, yugulares ingurgitadas, timpanismo a la percusin y murmullo vesicular ausente, se puede encontrar adems, desviacin de la traquea, y cianosis; en un paciente con trauma torcico o cuadro doloroso torcico

OXIGENOTERAPIA ADMINISTRACIN DE OXGENO SUPLEMENTARIO Si el paciente respira espontneamente, el oxgeno ser suministrado segn los medios con que se cuente, su presin parcial en la sangre arterial o de acuerdo a la saturacin. Disponemos de varios instrumentos para administrar oxgeno suplementario:

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1.- Cnula nasal o naricera: Es un sistema de bajo flujo, que no aporta el suficiente gas como para reemplazar todo el volumen inspirado. La concentracin de oxgeno inspirada depende del flujo de oxgeno de la unidad y de la cantidad de aire inspirada por el paciente. Por cada 1 lt/min. de oxgeno administrado, la concentracin de oxgeno inspirada aumenta en un 4%. As si se administran 1 a 3 lts/min. la concentracin de oxgeno inspirada vara entre 24 y 32%. 2.- Mscara facial. Esta unidad es bien tolerada por el adulto. Para evitar la retencin de CO2 deben administrarse flujos mayores de 5 lts/min. Tambin ocurre dilucin del oxgeno administrado con el aire de la sala. Aporta concentraciones de oxgeno de 40 a 60%. 3.- Mascarilla facial con reservorio. En este sistema hay un flujo continuo de oxgeno hacia el reservorio, lo que permite aportar concentraciones superiores al 60%. Un flujo de 6 lts/min. da concentraciones de 60% y cada 1 lt/min. de incremento aumenta la concentracin de oxgeno inspirado en algo mas de un 10%. As 15 lts/min. determinan una concentracin de casi 100%. 4.- Mscara de Venturi. Aporta altos flujos de oxgeno con concentraciones fijas del gas. Este pasa a travs de un orificio estrecho, su concentracin inspirada depende del tamao del orificio y de los lts/min. aportados. Se usa con frecuencia en los pacientes con retencin crnica de CO2, En quienes se necesitan bajas concentraciones de oxgeno para su tratamiento. Aporta concentraciones de 24, 28, 35 y 40%.

OXGENO Y VENTILACIN. Bolsa con vlvula (amb). Consta de bolsa autoinflable y vlvula unidireccional. Puede ser usada con una mscara, un tubo endotraqueal, un obturador esofgico o una cnula de traqueotoma. Debe cumplir con los siguientes requisitos: Bolsa autoinflable, fcil de limpiar y esterilizar. Uniones standard de 15 y 22 mm.

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Sistema que le permita aportar altas concentraciones de oxgeno, el que ingresa por regin distal de la bolsa. Vlvula unidireccional. Adecuada conservacin bajo condiciones extremas de temperatura. Susceptibles de usar en muecos de aprendizaje. Disponibles en tamaos para adultos y nios.

Son ventajas de esta tcnica: Censa la compliance y la resistencia de la V.A. Mtodo ideal de ventilacin despus de intubacin. Capaz de administrar oxgeno a altas concentraciones. Puede usarse con respiracin espontnea.

Son complicaciones de esta tcnica: Inadecuados volmenes corrientes que pueden determinar hipo ventilacin. Distensin gstrica.

Cuando se usa con una mascarilla, en lo posible ventilar al paciente entre 2 personas, una acomoda la mascarilla a la cara del paciente y la otra aprieta la bolsa. Esto disminuye la posibilidad de hipo ventilacin. Fuentes de oxgeno gatilladas manualmente. Estos instrumentos permiten ventilacin a presin positiva con 100% de oxgeno. Puede aplicarse a mscara facial, tubo traqueal, obturador esofgico o tubo de traqueotoma. Consiste en un baln de oxgeno con un tubo que lo conecta a una vlvula, que es activada dejando pasar un flujo de oxgeno al paciente, al levantar o apretar un botn. Administra 40 lts/min. de flujo constante de oxgeno y cuenta con una vlvula, que se abre descomprimiendo el sistema cuando este tiene 60 cms de H2O. No debe usarse en nios. Sus complicaciones son barotrauma (neumotrax o enfisema subcutneo), alta incidencia de distensin gstrica. Instrumentos de Aspiracin. Para aspiracin de secreciones, sangre, cogulos o material extrao de boca y faringe se debe usar un catter rgido. Para aspiracin de trquea y bronquios se necesita un catter atraumtico de punta redondeada y perforaciones laterales, de longitud suficiente para atravesar punta del tubo traqueal, debe ser estril.

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TODO PACIENTE CON PROBABLE LESION CERVICAL, TIENE LESION CERVICAL, HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO. EL CONTROL DE COLUMNA CERVICAL ES PARTE DE LA EVALUACION DE LA VIA AEREA. UNA VEZ EVALUADA Y TRATADA LA VENTILACION, SE PROCEDE A EVALUAR LA CIRCULACIN.

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SHOCK Y RESUCITACION CON FLUIDOSDEFINICIN: Condicin patolgica que conduce a una disminucin de organismo. oxigenacin en el

Las clulas de los distintos tejidos se daan por falta de oxgeno y nutrientes.El estado de shock puede deberse a falla de bomba, disminucin de contenido o falla de sistema de continente (vaso dilatacin). Al bajar la presin arterial se producen; reflejos que producen vasoconstriccin de arteriolas, lo que produce un aumento de la resistencia perifrica total, vasoconstriccin venosa que aumenta el retorno venoso, aumento de la actividad cardiaca aumentando la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin. El sistema distribuye el flujo de manera de mantener el riego cerebral y coronario sin alteracin, pero si la presin sistmica baja de 70 empiezan a comprometerse estos flujos. MANEJO El paso inicial es el RECONOCIMIENTO del estado de shock que se basa en los hallazgos clnicos de una perfusin orgnica inadecuada. En pacientes con trauma deben aprovecharse los datos clnicos tempranos que nos muestran un estado de hipoperfusin, como taquicardia y vasoconstriccin cutnea. El segundo paso es IDENTIFICAR LA CAUSA PROBABLE del estado de shock. Debemos evaluar el mecanismo del trauma, sospechar el tipo de lesin, y averiguar antecedentes previos si los hay. El shock puede ser de hipovolmico, cardiognico, neurognico, reflejo, incluso secundario a dolor. por neumotrax a tensin,

El shock ms frecuente en traumatizados crticos es el shock hipovolmico. La hemorragia es la causa ms comn del estado de shock en el paciente traumatizado. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se plantee la presencia de Shock. El tratamiento inicial se dirige a reestablecer la perfusin de rganos con sangre oxigenada, que significa restablecer un volumen circulante de sangre que logre perfundir los rganos. Un alto porcentaje de los pacientes traumatizados que estn en shock hipovolmico requieren intervencin quirrgica temprana. NO DEMORAR tratamiento

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SHOCK Y REANIMACION CON FLUIDOS A.-Reconocimiento del shock: Se reconoce un paciente en shock por la presencia de signos de mala perfusin de la piel, riones y sistema nervioso central. Los signos tempranos del shock son taquicardia y vasoconstriccin cutnea. Por eso debe vigilarse la frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, circulacin de la piel y presin de pulso. Una presin de pulso disminuida sugiere una prdida significativa de sangre. La presin sistlica caer recin despus de la perdida del 30% de la volemia, llevar a diagnstico tardo del shock. Un paciente que est fro y taquicardico est en estado de shock hasta demostrar lo contrario. Se habla de taquicardia si frecuencia cardiaca >160 en infante, 140 en preescolar, 120 hasta la pubertad y >100 en un adulto.

En ancianos la respuesta cardiaca est limitada y no siempre tienen taquicardia. TIPOS DE SHOCK 1.-Shock Hemorrgico: En un traumatizado, la hemorragia es la causa ms frecuente de shock y prcticamente todos los pacientes politraumatizados tienen algn grado de hipovolemia. En la identificacin de la causa de shock, es importante es diferenciar si se trata de un shock hipovolmico o cardiogenico, sobretodo en pacientes con lesiones traumticas sobre el diafragma. 2.-Shock no Hemorrgico: 2.a.- Shock cardiognico:

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EL CORAZN NO BOMBEA SUFICIENTE. Ello puede ser resultado de una contusin miocrdica, taponamiento cardaco, embolia area y en forma infrecuente IAM asociado al trauma. El taponamiento cardaco es comn en heridas torcicas penetrantes. Son signos sugerentes de taponamiento cardaco: taquicardia, ingurgitacin yugular, ruidos cardacos apagados e hipotensin refractaria a reposicin de fluidos.

2.b.-Neumotrax a tensin: Hay entrada de aire al espacio pleural y por mecanismo de vlvula, ste no sale; lo que provoca aumento de presin intrapleural y colapso pulmonar, desviacin de mediastino al lado opuesto, deterioro de retorno venoso y cada del gasto cardaco. Esto corresponde a una emergencia quirrgica que requiere diagnstico y tratamiento inmediato. 2.c.-Shock neurognico: Lesin de la mdula espinal que produce hipotensin por vasodilatacin secundaria a la prdida de del tono simptico. Este cuadro se caracteriza por hipotensin sin taquicardia o vasoconstriccin cutnea, esta hipotenso pero con las extremidades tibias y rosadas. No existe presin de pulso disminuida. La perdida del tono simptico agrava los efectos de la hipovolemia. Estos pacientes deben ser tratados inicialmente como si fueran hipovolmicos.

SHOCK HEMORRGICO EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO. Se produce por prdida de volumen sanguneo circulante en forma aguda. El organismo responde con: TAQUICARDIA: pulso aumentado en frecuencia. Es el signo circulatorio objetivo ms precoz. VASOCONSTRICCIN CUTNEA PROGRESIVA. (Piel plida, fra) La administracin de soluciones electrolticas isotnicas ayuda a combatir este proceso.

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Manejo orientado a: Oxigenacin adecuada Ventilacin Restauracin adecuada de lquidos.

Definicin de hemorragia: Prdida aguda de sangre circulante. Volemia normal de adulto es 7% del peso corporal. En nios el volumen sanguneo es entre 8-9 % de su peso corporal; 80-90 ml/Kg. Parmetros a evaluar: Conciencia Frecuencia e Intensidad del pulso Frecuencia respiratoria Color ,Temperatura Sudor de la piel Llenado capilar Presin arterial Como se ve el paciente? Observar

Signos importantes

Taquicrdico: Taquicardia > 100 Sudoroso Hipotenso: Hipotensin < 100 (sistlica Plido: Taquipnea > 20 Confuso

Efectos directos de la hemorragia Los grados de hemorragia, basados en prdidas agudas pueden dividirse en: Grado I: Prdidas de hasta 15 % de volumen sanguneo. Sntomas mnimos. Puede aparecer taquicardia discreta. No se aprecian cambios medibles de la presin arterial, presin de pulso, frecuencia respiratoria o llenado capilar.

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En pacientes sanos no requiere reemplazo, pero en presencia de otras alteraciones de los lquidos corporales esta cantidad de sangre perdida es capaz de producir sntomas clnicos. Grado II: Prdidas del 15 al 30 % del volumen sanguneo. Prdida de 750 a 1500 cc. en un adulto. Hay taquicardia, taquipnea y disminucin de la presin de pulso. Es ms importante evaluar la presin del pulso que la presin sistlica, pues esta inicialmente sufre cambios mnimos en el shock hemorrgico. Tambin pueden encontrarse ansiedad y un llenado capilar lento. La mayor parte de estos pacientes pueden ser estabilizados inicialmente mediante el reemplazo de volumen con otros lquidos, pero eventualmente requieren transfusin sangunea. Grado III: Prdidas del 30 a 40% del volumen sanguneo. Prdida sangunea de aprox. 2000 cc en el adulto que puede ser muy grave. Hay taquicardia y taquipnea severa, alteraciones importantes del estado mental y una cada medible de la presin sistlica. Los pacientes con este grado de prdida sangunea requieren un aporte rpido de volumen para estabilizarlos inicialmente y casi siempre de transfusiones Grado IV: Prdidas del volumen sanguneo mayores al 40 %. La hemorragia de esta magnitud tiene riesgo de muerte inminente. Hay taquicardia severa, cada significativa de la presin arterial y presin de pulso muy estrecha o una presin diastlica no medible. El estado mental esta deprimido gravemente. La piel se aprecia plida y fra Estos pacientes requieren transfusiones rpidas e intervenciones quirrgicas inmediatas. Las prdidas de ms del 50% del volumen sanguneo del paciente conducen a inconsciencia, desaparicin del pulso y de la presin arterial.

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IConciencia FC FR algo ansioso 140 > 35

P Art N Pulso presin N Llene capilar Perdida aprox. 2000

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VAS DE ACCESO VASCULAR: Debe instalarse dos catteres gruesos calibre 16 o mayor en vas de acceso perifrico antes que otro procedimiento. Los accesos apropiados son: En adultos: acceso percutneo va antebrazo o las venas anticubitales. Venodiseccin de la vena safena o de las venas de los brazos , siendo una alternativa viable las agujas intaoseas En nios : menores de 6 aos se puede usar y es de rpida aplicacin una aguja intrasea en tibia. Catteres Para obtener flujo mas rpido, use catteres gruesos y lo mas cortos posibles. Flujo por catter 14g perifrico aprox. 195ml min., 16g 150ml/min21g ADMINISTRACIN INICIAL DE LQUIDOS La administracin inicial de lquidos se hace de preferencia con cristalioides como solucin de suero fisiolgico o lactato de Ringer, excepto en pacientes con TEC en donde la eleccin es suero fisiolgico, solucin salina isotnica. Se administra un bolo inicial tan rpido como sea posible. Una vez aparecido un pulso radial firme, se debe dejar un goteo a mantencin (hipotensin permitida) Evaluacin de la resucitacin con lquidos. Los mismos signos de perfusin tisular inadecuada usados para diagnosticar el estado de shock son importantes para valorar la respuesta del paciente. La normalizacin de la presin arterial, la presin de pulso y la frecuencia cardiaca son signos de que el estado circulatorio del paciente tiende a estabilizarse. La mejora del estado del sistema nervioso central (recuperacin de la conciencia) y de la circulacin de la piel es prueba de una mejor perfusin. La diuresis horaria con respuesta renal a la restauracin de la perfusin es un ndice sensible al tratamiento inicial. Un reemplazo adecuado de volumen debe producir una diuresis de 50 ml/hr. en un adulto. En nios diuresis horaria esperada de 1 ml/kg/hr idealmente.

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Una respuesta transitoria a la administracin de volumen significa una prdida entre 2040% de su volumen sanguneo o contina sangrando activamente. Est indicado continuar la perfusin de fluidos e iniciar transfusiones de sangre, requieren en su mayora una intervencin quirrgica. Si hay respuesta mnima al volumen, esto confirma la necesidad de intervencin quirrgica para controlar la hemorragia exsanguinante. Es importante NO RETRASAR el tratamiento quirrgico definitivo que requieren la mayora de los pacientes traumatizados. Debe realizarse un TRASLADO rpido a un centro especializado en trauma para una resolucin definitiva.

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TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO. DEFINICION: Lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal, debido a un intercambio brusco de energa. Se pueden producir diferentes tipos de lesin cerebral, tales como, conmocin, contusin, hemorragia o laceracin cerebral y o del tronco cerebral hasta el nivel de la primera vrtebra cervical. EPIDEMIOLOGIA La incidencia vara entre 150 a 320 por 100000 habitantes. Constituye la primera causa de mortalidad entre la poblacin con edad inferior a 25 aos y contribuye al fallecimiento, al menos, en 45 % de los casos politraumatizados. Las clasificaciones de acuerdo a su severidad han sido diversas sin embargo, segn el estudio de San Diego (EE. UU), se clasifica como TEC GRAVE si escala de coma de Glasgow era de 8 o menos, TEC MODERADO de 9 a 13 y TEC LEVE de 14 a 15. Segn esta clasificacin aproximadamente 10% de los TEC seran graves, un 10% moderado y 80% leves. Independientes de la gravedad, los pacientes con TEC pueden ser considerados de acuerdo al riesgo evolutivo, durante el ingreso, en bajo, moderado y de alto riesgo, que permiten una correcta derivacin, tratamiento a aplicar y seguimiento del caso. Es decir quines tienen mas riesgo de complicarse; para ello se utiliza la clasificacin de Masters de riesgo en los pacientes con TEC. Bajo riesgo; asintomtico, cefalea, vrtigo, hematoma o laceracin de cuero cabelludo. Moderado riesgo; alteracin del nivel de conciencia en el momento del traumatismo o posterior a ste, cefalea progresiva, intoxicacin por alcohol o drogas, historia no clara del mecanismo del trauma, edad menor a 2 aos, convulsiones posttraumticas, vmitos, amnesia post-traumtica, lesiones faciales graves, signos de fractura basilar, sospecha de maltrato infantil , posible lesin penetrante o de fractura craneal . Alto riesgo; nivel de conciencia deprimida y no atribuible a drogas o alcohol o causas metablicas, focalidad neurolgica, disminucin progresiva del nivel de conciencia, lesin penetrante del carneo, fractura deprimida palpable. El pronstico est directamente relacionado con la presencia de hemorragia intracraneal, trauma craneal grave, politraumatismo y mecanismo del trauma (Los accidentes de trnsito suelen ser ms graves que las cadas) y las anomalas pupilares. La tasa de mortalidad media en el mundo se estima que es 22 por 100000. Oscilando entre 40 y 60 % en el TEC grave. La incidencia segn edad y sexo es variable, es mayor en los hombres en una relacin de 3 a 1, siendo los adolescentes y varones jvenes de 15 a 24 aos el grupo ms afectado. De

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acuerdo al mecanismo de trauma el accidente de trnsito fue la causa ms importante, son menos frecuentes las cadas, heridas por armas de fuego y agresin fsica. LESIN PRIMARIA: Es aquella que se produce de forma inmediata o de forma muy precoz a consecuencia del trauma. No es susceptible de tratamiento. La nica forma de manejarla es a travs de la prevencin. A manera de ejemplo podemos considerar a las siguientes: Contusin, laceracin y/o hematomas de cuero cabelludo, fracturas de crneo, contusin cerebral, hematoma subdural, hematoma extradural, lesin axonal difusa, hundimientos craneales, etc. Ahora bien, como se observa en el pequeo listado anterior existen una serie de lesiones que involucran directamente al encfalo, y es sobre stas que la lesin primaria puede determinar un agravamiento en al evolucin del paciente y obviamente el deterioro en su evolucin posterior. LESION SECUNDARIA Se produce despus del trauma en los minutos o las horas siguientes y condicionan situaciones que producen una disminucin en el consumo de oxgeno por el cerebro, sea porque el flujo sanguneo cerebral disminuya o porque existe alguna alteracin en los mecanismos de ventilacin. En rango de importancia podemos mencionar a los siguientes: Obstruccin de va area y /o disminucin del oxgeno en la sangre (hipoxemia), presin arterial baja, anemia aguda (hemorragias graves), hipertensin intracraneal (hematomas), convulsiones. Todas estas son manejables y de acuerdo a la capacitacin del personal que realice la atencin prehospitalaria se intentar un manejo lgico y coherente. No perder tiempo en procedimientos que arriesguen la vida del enfermo y que pueden realizarse en optimas condiciones en un centro hospitalario. Lo importante es realizar el menor numero de procedimientos y que puedan beneficiar la salud del paciente. En la mayora de pacientes con TEC grave el tiempo juega un rol muy importante. DIAGNOSTICO Y EVALUACION Como s que alguien est con TEC? Lo ms importante es la sospecha. El paramdico tiene que desarrollar su sentido de observacin y debe saber preguntar, para tener una rpida, pero certera idea, de lo sucedido. Se debe sospechar de TEC en todo paciente que haya sufrido trauma y que tenga o tuvo alteracin de conciencia, que no precisamente significa prdida de conciencia, quiere decir que debemos sospechar TEC en una persona que luego de sufrir un trauma presenta un proceder confuso, lenguaje desorientado, incoherente o que simplemente lo notemos raro.

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Cmo evalo un paciente con TEC? Existe una escala (GLASGOW) que sirve para calificar de manera numrica el grado de compromiso de la funcin cerebral. Esta tiene una numeracin que va del 3 al 15, cuanto ms bajo el puntaje mayor compromiso cerebral tiene el paciente. Pero por lo general uno no memoriza los valores y puede causar confusin. Es mejor aprender la siguiente pauta: Conciencia: Despierto: Lcido, confuso. Somnoliento No despierta.

Pupilas: Iguales Desiguales (anisocoria) Reflejo pupilar: Reactivas ( se contrae con la luz) Paralticas. Obviamente los ltimos signos de cada evaluacin indican intracraneal.con certeza ese paciente tiene una grave lesin cerebral. Qu hacer? Luego de evaluar la situacin planificaremos el traslado del paciente considerando el esquema del ABC siempre que tengamos sospecha de un paciente con TEC el traslado tiene que realizarse con rapidez. Va area permeable, va venosa (siempre suero fisiolgico), cabeza y trax en un mismo plano a 15 (para mejorar el retorno de la sangre al corazn), transporte a velocidad continua sin aceleraciones ni detenciones bruscas. Ahora bien, el dilema se produce cuando el paciente requiere intubacin (Glasgow de 8 menos) y no sabemos si tiene o no lesin cervical. Ante esta situacin debemos considerar varias alternativas Primero, estar seguro de que el paciente respira por s solo, segundo, si decido intubar estoy entrenado para hacerlo? El paciente puede aspirar al vomitar por el procedimiento y vale la pena correr el riego? . Cunto tiempo demora hasta el hospital ms cercano donde el procedimiento se realizara en condiciones ms favorables?. Si decido intubar y sospecho de lesin cervical no debo arriesgar la vida del enfermo ni aumentar sus lesiones. gran compromiso

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Escala de Glasgow:OCULAR Espontneo ... 4 Despierta al estimulo verbal . 3 Despierta al dolor. 2 No despierta .1

MOTORA Localiza dolor....5 Retirada al dolor.. 4 Flexin anormal .. 3 Extensin ..... 2 Sin movimiento ... 1

VERBAL Orientado 5 Confusa 4 Inapropiada .3 Incomprensible ...2 No-habla 1

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TRAUMATISMO DE TORAX Trauma es la 1 causa de muerte en menores de 40 aos. Lesiones torcicas en el 50% de los accidentados; 25 a 40% de la mortalidad por trauma Segmento corporal contiene rganos del aparato cardiovascular y respiratorio.Repercusiones graves: acidosis, hipoxia, shock, muerte Trauma contuso: Mayor mortalidad (compromiso simultneo de varios rganos); Accidentes de trnsito causa ms frecuente (6~80 %>, cadas (10-20%) Trauma penetrante: Menor mortalidad; 85% se trata slo con pleurotomia Destruccin de tejidos directamente proporcional a la energa cintica liberada.

MANEJO: 1- Evaluacin primaria: ABC 2- Fase de reanimacin Tratamiento del shock, reevaluacin de la oxigenacin y control de la hemorragia Reposicin de volumen

1).-OBSTRUCCIN DE LA VIA AREA Agitacin (hipoxia), obnubilacin (hipercapnia) Traumatismo facial; gorgoteos y ronquidos por trauma larngeo Tratamiento

Alineacin de va area superior Aspiracin Va area transitoria

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2).- NEUMOTORAX A TENSIN Escape de aire hacia la cavidad pleural, con efecto de vlvula.

Hay colapso del pulmn afectado. Se produce un desplazamiento de trquea y mediastino, con disminucin del retorno venoso, compresin del pulmn contralateral. Frecuentemente x trauma cerrado, lesin de va area mayor Diagnstico: clnico, no radiolgico. Disnea, taquicardia, hipotensin, desviacin traqueal, ausencia ruidos, ingurgitacin venas del cuello, hipertimpanismo, cianosis. Dg. diferencial con taponamiento cardiaco Tratamiento: descompresin inmediata; aguja o trocar grueso en 2 o 3er EIC (NMTX abierto)

3.-)NEUMOTRAX ABIERTO Producido por defectos torcicos de gran tamao (efecto aspirativo) . Presin intratorcica igual a Presin atmosfrica. Diagnstico clnico: visualizacin de herida aspirante, hipoxia, hipoventilacin Tratamiento: cierre transitorio con apsito fijado en tres puntos

4).-HEMOTRAX MASIVO: Prdida de sangre hacia la cavidad pleural en forma rpida, sobre 1500 cc Colapso pulmonar, hipoxia, inestabilidad hemodinmica. Producido por heridas penetrantes que lesionan vasos de la circulacin sistmica o del hilio pulmonar Diagnstico: hipoxia, shock, derrame; venas del cuello variables Rx no esencial Tratamiento prehospitalario: restauracin de volumen, traslado a hospital con ciruga.

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5).-TRAX VOLANTE Definicin: Fractura de al menos cuatro costillas adyacentes en 2 ms segmentos Funcionalmente hay prdida de la continuidad sea, que altera el patrn de movimientos respiratorios (movimiento paradjico) Hipoxia: Por contusin pulmonar subyacente, Hipoventilacin por dolor Causa ms frecuente: trauma contuso por accidente de trnsito Diagnstico: observacin del patrn respiratorio, crepitacin costal mltiple;

Tratamiento prehospitalario: Oxgeno Evitar sobrehidratacin Analgesia Restauracin de volumen, Traslado precoz.

6).-TAPONAMIENTO CARDIACO El corazn est rodeado por una estructura rgida el pericardio. Si se acumula sangre o lquido entre ste el corazn se producen presiones elevadas y disminuye el volumen del corazn y su capacidad de movilizar sangre. Causa: heridas penetrantes; raro en trauma contuso. Diagnstico: sospecha frente a lesin penetrante en cara anterior del trax (entre ambas mamilas), trayecto de proyectil a travs del mediastino, yugulares ingurgitadas, hipotensin, ruidos cardiacos apagados , ansiedad, agitacin mental; disociacin electromecnica en ausencia de hipovolemia.

SOSPECHA DE TRAUMA CARDACO PENETRANTE SV perdidos en Hipotensin controlada Paciente estable Trayecto o en box Alta sospecha de lesin lesin oculta? Shock refractario cardiaca. Taponamiento taponamiento?

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Confirmado 30% sobrevida: paro cardiaco recuperado 40% : agnico 50% : shock -Segn naturaleza del agente agresor: 70 - 80% sobrevida: arma blanca 30 - 40% sobrevida: arma de fuego Morbilidad relacionada a hipoxia cerebral es relativamente baja.

REVISION SECUNDARIA Las lesiones que analizaremos a continuacin son detectadas habitualmente durante la revisin secundaria. stas son potencialmente letales si no son descubiertas a tiempo; su diagnstico no es obvio, por lo tanto se requerir un alto ndice de sospecha para su pesquisa y tratamiento posterior ya que suelen pasar inadvertidas durante el examen fsico inicial. stas lesiones son: 1~- Contusin pulmonar 2.- Contusin miocrdica 3.- Ruptura artica 4.- Ruptura diafragmtica 5.- Lesin trqueo-bronquial 6.- Ruptura esofgica. 1.- CONTUSIN PULMONAR Aproximadamente un tercio de los pacientes admitidos a un centro de trauma presenta algn grado de lesin pulmonar.

La causa ms frecuente de contusin pulmonar son los accidentes de trnsito, especialmente cuando el trax impacta contra el volante o la puerta del vehculo, las cadas de altura y en menor proporcin las explosiones. y las heridas por proyectil de alta energa (onda expansiva) -Tres mecanismos bsicos: a) Desgarro y estallido de alvolos por sobre expansin intra pulmonar, secundario a una presin positiva externa, con.

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b) Diferente velocidad de los alvolos respecto a estructuras fijas de mayor densidad (bronquios) durante la aceleracin diferencial de estas estructuras. c) Efecto Spauling: disminucin de la interfase gas - lquido por una onda expansiva (pared alvolo - capilar)

DIAGNOSTICO Antecedente de trauma de gran energa Signos clnicos: Disnea Taquipnea Hemoptisis Cianosis Hipotensin Dao de otros parnquimas (pared) y signos de ocupacin pleural (hemotrax-neumotrax

2.- CONTUSIN MIOCRDICA - La contusin miocrdica tiene una incidencia de aprox.10% en el trauma torcico cerrado DIAGNOSTICO Se debe sospechar en trauma directo de alta energa sobre la cara anterior del trax. Lo ms frecuente es que se trate de conductores de vehculo accidentado en choque frontal, generalmente sin uso de cinturn de seguridad. Tambin puede verse en cadas de altura, explosiones, accidentes en motocicleta y ocasionalmente por patadas de caballo y accidentes deportivos. Su diagnstico es difcil, debido a que se asocia con lesiones de la pared torcica y estemn, como fracturas y trax volante con sumatoria de las molestias dolorosas de estas entidades al dolor originado en el msculo cardaco. Se debe sospechar la contusin miocrdica en el caso de aparecer alteraciones electrocardiogrficas y arritmias como contracciones ventriculares prematuras mltiples, taquicardia sinusal inexplicable, fibrilacin auricular, bloqueo de rama, especialmente derecha y cambios en el segmento ST. MANEJO: Revisin primaria y secundaria similar a todo paciente traumatizado. Pacientes con alteraciones del ritmo cardiaco se deben monitorizar

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RUPTURA MIOCRDICA CERRADA Causa de aprox. el 5 a 15% de la mortalidad por accidente en vehculo motorizado. Las causas son las mismas que en la contusin. Los mecanismos de dao son: Transmisin directa de la presin intratorcica al corazn (Efecto hidrulico al comprimir el abdomen, transmisin de esta fuerza por sistema venoso y ruptura de aurcula y ventrculo derecho (cinturn de seguridad) Desaceleracin y rotacin del corazn, con desgarro de las uniones atriocavas Contusin miocrdica y necrosis tarda. Perforacin directa por esquirlas seas del esternn o costillas En 20% de los casos se asocia a disrupcin artica simultnea; 50% a TEC grave; 43% a trauma abdominal Aprox. 40% de los pacientes tiene ruptura tanto de miocardio como pericardio y 9% se asocia con lesin del aparato valvular. 2/3 ocurren en corazn derecho y 1/3 en corazn izquierdo

CLINICA Y DIAGNSTICO: 50% ingresa sin signos vitales, con sobrevida excepcional. El resto presenta shock a causa de taponamiento o hemorragia Alto ndice de sospecha; no hay cuadro clnico caracterstico

MANEJO ABC Si se sospecha: ventana pericrdica o puncin subxifoidea; traslado inmediato a pabelln. Toracotomia de urgencia Mortalidad de 80%.

3.- RUPTURA ARTICA Causa frecuente de muerte sbita luego de accidente en vehculo motorizado y cadas de altura (15 a 23% de las autopsias por trauma) De todos los pacientes con ruptura artica, el 85% fallece en el sitio del suceso, en el traslado o sala de emergencia El sitio habitual de desgarro es en el istmo artico, por debajo de la emergencia del ligamento arterioso (55 a 65%) De los que llegan vivos a la sala de urgencias, si no se diagnostica y trata esta lesin, su mortalidad sube en forma exponencial cada 6 hrs.

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DIAGNSTICO Antecedente de trauma por desaceleracin; choque de interseccin Examen fsico torcico normal es frecuente, contusin precordial (12 a 43%) 4.- RUPTURA TRAUMTICA DEL DIAFRAGMA GENERALIDADES La incidencia 0,8a 1,6% en el total de pacientes ingresados por trauma cerrado a un hospital Las causas son los traumatismos toraco-abdominales cerrados (75%) y penetrantes (25%) (trauma por desaceleracin en accidente automovilstico, cada de gran altura, e impacto directo a regin toraco-abdominal; herida penetrante por arma de fuego y arma blanca) Durante el momento del trauma la presin intraabdominal pude aumentar mucho, transmitiendo sbitamente una onda de estallido a la cpula diafragmtica . 5.- LESIONES TRAQUEO-BRONQUIALES 1) Laringe: Son lesiones infrecuentes; se sospechan por la presencia de: ronquera, enfisema subcutneo, crepitacin sea. Es difcil saber la incidencia en el trauma contuso. La causa principal es el trauma cervical penetrante (1,9 a 2,4% del total) Habitual que el paciente se encuentre con obstruccin parcial o total de su va area 2) Trquea: Ocasionado por trauma cerrado y penetrante; existiendo una frecuente asociacin con lesiones del esfago, columna cervical y cartida, de alta mortalidad. Si el trauma es contuso, los sntomas son ms sutiles: respiracin ruidosa por obstruccin parcial, que puede rpidamente ser total, con compromiso de conciencia; gran esfuerzo respiratorio, tos, hemoptisis, enfisema subcutneo cervical, facial y torcico, cianosis, neumotrax, neumomediastino. Habitualmente hay mltiples lesiones asociadas (50% de los casos) 3) Bronquios: La lesin de un bronquio mayor es rara, y la mayora fallece en el sitio del accidente por lesiones asociadas (lesin artica); de los que llegan al servicio de urgencia fallecen el 30% Causadas por trauma cerrado, 2 a 3 cms a distal de la carina. Sntomas: hemoptisis, enfisema subcutneo, neumotrax a tensin

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MANEJO ABC del trauma, con nfasis en va area; evitar en lo posible traqueotoma o cricotiroidotoma (mayor dao a la trquea) MORBIMORTALIDAD: 75% muere en el sitio del suceso y 14 a 25% de los pacientes operados tambin fallecen. 6.-TRAUMA ESOFAGICO Es causado principalmente por heridas penetrantes; tambin por trauma contuso, barotrauma y por ingestin custica. El trauma contuso del trax puede ser causa de perforacin esofgica; trauma de gran energa con alta mortalidad Frecuente asociacin con lesin a otras estructurasDIAGNOSTICO Antecedente de herida penetrante o trauma contuso Dolor cervical, torcico o abdominal; disfagia, odinofagia, fiebre, calofros, taquipnea, taquicardia; enfisema subcutneo cervical y de fosa supraclavicular

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TRAUMA ABDOMINAL Es fundamental mantener alto ndice de SOSPECHA de lesin abdominal. La sospecha debe basarse en el mecanismo de lesin y los signos externos. Considerar que abdomen tiene la capacidad de almacenar gran cantidad de sangre sin que sea evidente necesariamente al examen fsico externo. La lesin abdominal no reconocida es una causa frecuente de muerte prevenible despus de un traumatismo.Hasta un 20% de los pacientes con hemoperitoneo (sangre en la cavidad peritoneal) presentan un examen abdominal normal al primer examen. Cualquier paciente con lesin por desaceleracin o herida penetrante o cerrada en trax es vctima potencial de herida visceral abdominal Estar atento a pacientes con estado mental alterado o drogas que puedan confundir el examen

EVALUACION El factor principal en la evaluacin del trauma abdominal es determinar o SOSPECHAR la existencia de una lesin intra abdominal. Historia : La informacin de testigos, evaluacin del sitio del accidente, cantidad de lesionados, mecanismo de lesin, todo esto en forma rpida y concisa y considerando siempre la seguridad del personal. Examen fsico Inspeccin Palpacin Auscultacin y percusin no son de gran valor en la atencin prehospitalaria y pueden retardar la atencin y traslado

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TRAUMA CERRADO El trauma vehicular cerrado resulta de los cambios rpidos de velocidad, lo que lesiona vsceras por trauma directo, o por fuerzas de traccin. Hallazgos fsicos son poco evidentes. Recordar siempre la necesidad de mantener un alto ndice de sospecha La aparicin de equimosis lineales o transversas en la pared abdominal deben plantear la sospecha Hematuria (orina teida con sangre): en el caso de que la haya debe sospecharse lesin renal TRAUMA PENETRANTE Trauma que provoca heridas que perforan el peritoneo parietal comunicando la cavidad abdominal con el exterior. Las heridas penetrantes pueden tener efectos indirectos, tales como estallidos o cavitacin, as como lesiones anatmicas que ocurren en el paso del objeto lesionante. Patrn de lesin se relaciona con tamao de la vscera y cercana a sitio de entrada de objeto lesionante Lesiones por proyectil de armas de fuego tienen trayectoria errtica. Todas las lesiones penetrantes de abdomen deben ser evaluadas por el cirujano por lo que idealmente el destino del paciente debe ser a un centro que cuente con este recurso humano. El trauma penetrante localizado en flancos, regiones glteas, o trax inferior, tambin puede producir lesiones intra abdominales y debe mantenerse un alto ndice de sospecha en pacientes con este tipo de heridas Si es afectada una vena, el tejido circundante puede tamponar la hemorragia y en el caso de arterias completamente seccionadas, pueden contraerse y detener la hemorragia por lo tanto no siempre ser adecuado examinar en forma excesiva, limpiar o remover cogulos de alguna herida. Sangre intraperitoneal induce dolor e irritacin local severos, con taquicardia, palidez y sudoracin. Ocasionalmente producen bradicardia refleja.. Fracturas plvicas La mayora de lesiones plvicas severas resultan de accidentes peatonales, motocicletas o cadas de altura Mortalidad de fractura de pelvis abierta >50% Suele presentarse con hemorragia severa (por lesin sea, muscular, arterial y venosa) Examen fsico debe ser cuidadoso, en busca de equimosis o heridas abiertas La hemorragia masiva se asocia generalmente a disrupcin plvica posterior La fx plvica rara vez es un problema aislado (buscar otras causas de hipotensin) Manejo: estabilizacin de la pelvis.

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TRAUMA EN EMBARAZO Existen cambios fisiolgicos normales en embarazo: Aumento de las dimensiones del tero siendo susceptible de sufrir lesiones por trauma cerrado o penetrante Cuando la mujer est en decbito dorsal el tero puede provocar compresin de vena cava, impidiendo el retorno venoso lo que lleva a hipotensin. Esto se soluciona colocando a la paciente sobre el lado izq., En caso de ser necesaria la tabla espinal larga, esta se girar levemente hacia el lado izq. con la paciente Aumento de la frecuencia cardiaca hasta 20 latidos por minutos mas de lo normal Presin Arterial disminuye 5 15 mmHg durante 2 trimestre de embarazo y vuelve a valores normales al final del embarazo Por el aumento del volumen circulante propio del embarazo de aproximadamente el 50% las prdidas de sangre se hacen aun menos evidentes y pesquizables. AL SOLUCIONAR LOS PROBLEMAS DE LA MADRE SE EST SOLUCIONANDO TAMBIN LOS PROBLEMAS DEL FETO. EVISCERACION Definicin: corresponde a la salida de contenido visceral como intestinos u otro rgano fuera de la cavidad abdominal a travs de una herida abierta NO intentar regresar el contenido a la cavidad abdominal, djelo sobre el abdomen. Cubrir dicho contenido con compresas o sabanas estriles y humedecidas con suero fisiolgico. Transporte rpido a centro asistencial recordando siempre el A -B- C RESUMEN DE MANEJO 1. Determinacin del mecanismo de lesin y evaluacin del sitio del accidente 2. A - B C Restauracin de funciones vitales y optimizacin de oxigenacin y perfusin tisular = oxigenacin, taponamiento, vas venosas de acceso para reposicin de fluidos) 3. Adecuada inmovilizacin y transporte rpido 4. Mantencin de alto ndice de sospecha en relacin con lesiones abdominales 5. Examen fsico repetitivo y meticuloso, y evaluacin de los cambios 6. Seleccin de maniobras realizadas con una prdida mnima de tiempo 7. En caso de heridas con arma blanca no intente extraer el objeto que produce la lesin

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TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES El traumatismo de extremidades rara vez pone en peligro la vida, pero las lesiones asociadas si pueden hacerlo. Algunas lesiones seas pueden provocar invalidez permanente si no son tratadas correctamente. El manejo rpido y adecuado del paciente con traumatismo de extremidades puede reducir el riesgo de muerte y de invalidez, MANEJO INICIAL DE LAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES 1.- Inmovilice con frulas y/o traccin 2.- Alinear extremidades 3.- Cuidado de las heridas 4.- Restaurar la perfusin EVALUACION DE LAS EXTREMIDADES HISTORIA CLINICA: Se debe obtener la siguiente informacin a) MECANISMO DE LA LESION De acuerdo con el mecanismo: accidente de transito, se deber investigar: Ubicacin del paciente dentro del vehiculo Donde fue encontrado el paciente, dentro o fuera del vehiculo Si el vehiculo sufri daos externos Si el vehiculo sufri dao interno Si usaba cinturn de seguridad. Otros mecanismos: cadas de altura lesiones por aplastamiento y explosin/fuego

b). FACTORES AMBIENTALES Tiempo de exposicin del paciente a temperaturas extremas Exposicin del paciente a humos o agentes txicos Fragmentos de vidrios rotos Medios de contaminacin bacteriana.

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c). FACTORES PREDISPONENTES Ingestin de alcohol o drogas Problemas o patologa emocional Enfermedad mdica subyacente Traumatismos previos. Alergias.

d). HALLAZGOS EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Posicin en que fue encontrado el paciente Hemorragia activa o charcos de sangre que se encuentren en el sitio del accidente Huesos o extremos de fracturas que pudieran estar expuestos Heridas cercanas a sitios de fracturas sospechadas Deformidad evidente o luxacin Movilidad espontnea de la extremidad o ausencia de ella

e). CUIDADOS PREHOSPITALARIOS Cambios en la funcin, perfusin y estado neurolgico de una extremidad Reduccin espontnea de una fractura o luxacin durante la extricacin Hueso expuesto que sale por una herida Colocacin de apsitos o frulas Procedimientos de rescate empleados

2. EXAMEN FISICO 1. Identificar la lesin que pone en peligro la vida del paciente 2. Identificar las lesiones que ponen en peligro la extremidad 3. Examen sistemtico para no omitir diagnsticos de lesiones en la extremidad a) INSPECCION Observar y evaluar la extremidad Coloracin y perfusin 2. Heridas 3. Deformidades 4.Tumefaccin palidez contusiones

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b) PALPACION: Evaluar sensibilidad dolor crepitacin (evitar palpar con fuerza) llenado capilar temperatura y principalmente pulsos.

c) MOVILIDAD: Activa : voluntaria que confirma la funcin de una unidad msculo-tendinos Pasiva: importante para identificar la movilidad que no debe existir, como en lesiones ligamentosas o fracturas inestables o ocultas. d. ESTABILIDAD PELVICA. La lesin del anillo plvico puede producir hemorragia que pone en peligro la vida y est asociada con frecuencia a otras lesiones locales. 3. LESIONES VASCULARES Las lesiones vasculares producen hemorragia o isquemia. La perdida sangunea pone en peligro la vida. La perdida de la perfusin distal de una lesin pone en peligro la viabilidad o la funcin de la extremidad lesionada. La seccin completa de una arteria habitualmente produce una hemorragia menor que una seccin parcial La presencia de un hematoma extenso o una lesin neurolgica sugieren una lesin vascular importante. Las lesiones cerradas de las extremidades pueden producir. Suficiente prdida sangunea como para causar shock hipovolmico. Los pacientes con mltiples fracturas cerradas en especial las de fmur y pelvis estn en riesgo mayor. La prdida sangunea en fracturas plvicas puede ser de seis unidades o ms. Las fracturas cerradas de fmur pueden sangrar dos o tres unidades. El examen de los pulsos distales es crucial para la identificacin temprana de las lesiones arteriales. Signos indicativos de lesin vascular son: Hemorragia externa activa Expansin del hematoma Pulsos anormales, Otros: palidez, venas vacas.

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4. AMPUTACION TRAUMATICA La amputacin traumtica representa una lesin catastrfica para una extremidad. As como una fractura grave expuesta todas las amputaciones excepto las ms distales representan una amenaza para la vida del paciente y la sobrevida del resto de la extremidad En el manejo de una extremidad amputada para un posible reimplante es importante varias consideraciones: 1. Aplicar un apsito voluminoso estril sobre la herida con presin necesaria para controlar la hemorragia 2. La parte amputada debe ser preservada y rpidamente transportada con el paciente 3 - El tiempo es esencial. 4 - La parte amputada solo es viable a temperatura ambiente de 4 a 6 horas y si es enfriada. La parte amputada debe ser envuelta en una toalla estril hmeda con solucin fisiolgica estril. La parte amputada no debe ser congelada ni colocada con hielo seco 5. HERIDAS ABIERTAS Cualquier herida cercana a una fractura o una articulacin debe considerarse comunicada hasta que se descarte. No se debe explorar con instrumentos las heridas Las heridas abiertas importantes son un gran riesgo en la produccin de compromiso vascular retardado, sndrome compartimental, infeccin y alteracin de la cicatrizacin de heridas y fracturas. El riesgo de ttanos se aumenta en ciertas heridas: 1 Heridas con ms de seis horas de evolucin 2 Heridas por contusin abrasin o avulsin 3. Heridas con mas de un centmetro de profundidad 4. Lesiones producidas por proyectiles de alta velocidad 5. Lesiones producidas por quemaduras o fro. 6. Heridas con contaminacin importante. 7 heridas con tejido denervado o isqumico. 6. SINDROME COMPARTIMENTAL Los sndromes compartimentales se desarrollan en un periodo de varias horas y pueden no estar presentes cuando llega el paciente Son causados por aplastamiento fractura cerrada o expuesta, compresin mantenida en un paciente comatoso. Los signos y sntomas del sndrome compartimental son: Dolor que aumenta en forma tpica cuando se elongan pasivamente los msculos comprometidos Disminucin de la sensibilidad de los nervios que pasan por los compartimentos comprometidos. Tumefaccin tensa de la regin comprometida Debilidad o parlisis de los msculos comprometidos.

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7. LESION DE NERVIOS. La evaluacin e la funcin nerviosa requiere de un paciente cooperador Las lesiones nerviosas pueden ser completas Sin ninguna funcin motora o sensitiva Es importante recordar que las alteraciones de la sensibilidad y la funcin motora tambin pueden ser debidas a oclusin arterial o sndrome compartimental.

8. FRACTURAS. Las fracturas incluyen no solo un hueso roto sino tambin los tejidos blandos. Ambas lesiones deben ser evaluadas Las fracturas con lesiones de tejidos blandos cerradas o abiertas tienen un mayor riesgo de complicaciones tempranas y tardas. El dolor, la inflamacin, deformidad, dolor, inestabilidad y la crepitacin sugieren una fractura. Con frecuencia no se diagnostican en pacientes politraumatizados. Por lo tanto es importante estar alerta con los indicios para su diagnostico.

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QUEMADURAS MANEJO PREHOSPITALARIO En Chile se quema 1x 2.000 habitantes = 70.000 quemados /ao. De esta cifra 2/3 son nios, de los cuales un 10 % requiere hospitalizacin y entre 5-8 % fallecen, el resto corresponde a adultos en edad laboral activa y a ancianos . El 75 % de los casos ocurre en el hogar, preferentemente en el bao y la cocina. Mas del 90% de las quemaduras son producidas por alzas de temperatura El 50 % de los nios y de los ancianos se queman por lquidos(escaldadura) y el 50 % de los adultos se quema por fuego (quemadura gnea) Los costos de la atencin y rehabilitacin de un quemado son elevados, aprox. US$ 500 diarios con un promedio de 40 das de hospitalizacin. Grupos de alto riesgo: nios principalmente menores de 2 aos adultos mayores de 60 aos mirones inocentes pobreza alcoholismo

La piel es el primer rgano afectado, sufrir lesiones distintas frente a un mismo agente segn su grosor, intensidad del agente y tiempo de accin, siendo este ltimo el factor ms importante La piel tiene gran capacidad de difusin de calor lo que est en relacin con la extensin de la quemadura, por lo tanto considerar que las quemaduras tienen una mayor extensin de lo que se aprecia inicialmente en forma superficial Definicin: Son lesiones producidas en los tejidos vivos, por la accin de diversos agentes, fsicos, qumicos o eventualmente biolgicos que provocan alteraciones que varan desde un simple eritema hasta la destruccin completa de todas las capas de la piel y tejidos subyacentes (msculos, tendones, nervios, huesos) Etiologa: Agentes Fsicos: Noxas Trmicas (calor-fro): slidos, lquidos (escaldadura), gases, vapores, llama o fuego directo(quemadura gnea) Noxas Elctricas: domstica (220V), industrial (1000V o ms), atmosfrica Noxas Radiantes: sol, rayos x, energa atmica

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Agentes Qumicos: Custicos: En el mbito domstico alcanzan menos del 2 % En el mbito industrial o laboral alcanzan hasta 22 % cidos: AC. clorhdrico, sulfrico, muritico, fluorhdrico, oxlico lcalis: hidrxidos, carbonato de sodio Agentes Biolgicos: seres vivos: insectos, medusa, peces elctricos, batracios Ante una quemadura ocurre un conjunto de alteraciones en un orden clnico ordenado: se enlentece inmediatamente el flujo sanguneo arteriovenoso capilar por vasodilatacin brusca, escape de lquido intravascular al intersticio y hemoconcentracin, especialmente en quemaduras superficiales, a lo que se agrega la micro y macro trombosis en las profundas.

Fenmenos Locales: 1. Vasodilatacin 2. Alteracin de la Permeabilidad 3. Coagulacin Intravascular 1.- Vasodilatacin: fenmeno vasomotor que depender de la reaccin vascular drmica frente a los cambios de temperatura. Cuando la superficie afectada es muy extensa el volumen sanguneo movilizado a la piel puede ocasionar trastornos hemodinmicos importantes. La recuperacin del tono vascular retrotrae el proceso sin dejar secuelas. La vasodilatacin de la dermis marca las caractersticas de las quemaduras de 1 Grado ( eritematosa o roja, seca, pruriginosa) 2.- Alteracin de la Permeabilidad: por la accin de agentes ms potentes se desencadenan reacciones locales con liberacin de sustancias vasoactivas que produce una marcada y brusca vasodilatacin y alteracin de la permeabilidad capilar y del endotelio con falla de la bomba de sodio. La entrada de sodio y agua en las clulas endoteliales las engruesa y retrae produciendo mayor separacin entre ellas, esta separacin permite el paso de molculas grandes, lo cual disminuye el poder onctico intravascular producindose una fuga masiva y

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rpida del lquido plasmtico al extravascular, con el consiguiente edema y dependiendo de la cuanta de la lesin se puede llegar hasta el shock hipovolmico. Se ha comprobado que slo despus de las 12 horas de iniciado el proceso se empieza a retener en forma progresiva molculas de peso inferior a 150.000 y que alrededor de las 48 horas hay una recuperacin efectiva. Todos estos fenmenos caracterizan las quemaduras de 2 Grado superficial (rojas, hmedas, con flictenas y dolorosas). Como no hay destruccin de la capa germinativa de la piel su recuperacin es total. En el quemado extenso existe incapacidad capilar de mantener una adecuada y efectiva presin osmtica intravascular e intersticial, en consecuencia la correccin oportuna suficiente y eficaz de la hipovolemia severa, grave y a veces letal del gran quemado debe efectuarse con soluciones de poder osmtico efectivo ( soluciones salinas iso o hipertnicas e inclusive expansores plasmticos) . 3.- Coagulacin Intravascular: se desencadena la cascada de coagulacin por activacin masiva del factor XII. La va extrnseca e intrnseca de la coagulacin se activa por la liberacin de la tromboplastina celular lo que da origen a zonas de coagulacin intravascular (CIV). En esta etapa la CIV puede producir alteraciones en: Plexo Drmico Superficial: Formacin de escara parcial Mantencin de capa germinativa Lesin reversible

Plexo Drmico Profundo: Afecta vasos ms grandes Formacin de escara total, o sea aquella que incluye todos los elementos epiteliales Destruccin de capa germinativa Lesin irreversible La salida de lquido plasmtico y contraccin de volumen circulatorio lleva, si no hay reposicin adecuada, a estado de shock por falla de la microcirculacin. Adems la hemoconcentracin dificulta la circulacin capilar, incluso con fenmenos de civ, agravando el dficit circulatorio lo que genera hipoxia y consiguiente acidosis producindose, en caso de mantenerse estos fenmenos una falla orgnica mltiple (FOM)

Diagnstico: se realiza en relacin a 4 conceptos: Profundidad, Extensin, Localizacin, edad

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Profundidad:

Clasificacin de Benaim ________________________________________________________