Francesco DentaliFrancesco Dentali, , Dipartimento di Medicina Clinica Università

dell’Insubria Varese

Manovre Invasive e ComplicanzeEmorragiche con i NAO

Varese

19 Dicembre

Manovre Invasive/Interventi Chirurgici

Manovre Invasive/InterventiChirurgici

EHRA Practical Guide, Europace 2013

Interventi a basso

rischio emorragico

Interventi a

moderato rischio

emorragico

Interventi ad

elevato rischio

emorragico

• Estrazioni dentali

• Incisioni di ascessi

• Cataratta/glaucoma

• Endoscopie senza

chirurgia

• Chirurgia superficiale

(dermatologica)

• Endoscopia con biopsia

• Studio

elettrofisiologico/ablazi

one

• Angiografia

• Impianto di pacemaker

• Interventi con anestesia

spinale o epidurale

• Chirurgia toracica

• Chirurgia addominale

• Chirurgia ortopedica

maggiore

• Biopsia del fegato/reni

• Resezione della

prostata

EHRA Practical Guide, Europace 2013

Basso Rischio Emorragico (Estrazione dentale/Incisione di ascessi)

• Eseguire l’intervento dopo 18-24 h dall’ultima assunzione

• Riprendere dopo almeno 6 h (salto 1 giorno di terapia)

• Non sospendere la terapia.

• Non eseguire l’intervento durante il tempo di picco (2-4 ore dopo l’assunzione) ma al momento di valle (12-24 h)

Opzione 1 Opzione 2

La ripresa della terapia anticoagulante deve avvenire il prima possibile, ad emostasi raggiunta

Eliminazione

Emivita dei NAO

EHRA Practical Guide, Europace 2013

EHRA Practical Guide, Europace 2013

Intermedio/Alto Rischio Emorragico

MonitoraggioNAO pre Intervento

Mai

Sempre

CasiSelezionati

• INR

• PT

• aPTT

• TT

• ECT

Monitoraggio pre intervento

• dTT

• Anti-Xa

• D-dimero

• Fibrinogeno

• …

Dabigatran e aPTT

Rivaroxaban e PT

Complicanze Emorragiche

Camm JA et al. European Heart Journal 2012: doi:10.1093/eurheartj/ehs253

Heidbuchel H. et al. Eur Heart J 2013; doi:10.1093/eurheartj/eht134

UMAN COMPLEXUMAN COMPLEX(o IV fattori?)(o IV fattori?)

FEIBAFEIBA

NOVOSEVENNOVOSEVEN

50 U/Kg?

Evidenze a supporto dei PCCstudio clinico (volontari sani)

� Rivaroxaban: significativo allungamento del PT

� Allungamento revertitoimmediatamente e completamentre dal PCC

� Dabigatran: significativo allungamento dell‘aPTT

� Nessun effetto sull‘aPTT del PCC

Eeremberg et al., Circulation 2011

ICH sperimentale con Rivaroxaban e reversal

Zhou W. Stroke 2013; 44: 771-778

� La concentrazione di picco nel topo C57BL/6 si raggiunge dopo (30–60 minuti)

� La dose di rivaroxaban utilizzata (30 mg/kg) determina concentrazioni di picco 3-4 volte

superiori a quelle del ROCKET-AF

ICH sperimentale con Dabigatran e Reversal

Zhou et al. Stroke 2011

Dabigatran e Dialisi

Strangier et al. Clin Pharm. 2011

- 62-68%

Emorragie Maggiori

Circulation. 2012

- 14%

Emorragie Intracraniche

Circulation. 2012

- 54%

Thromb Haemost 2012; doi:10.1160/TH12-05-0298

Thromb Haemost 2012; doi:10.1160/TH12-06-0440

AntidotoContro

• Emivita Breve

• Minor numero di complicanze emorragiche (Intracraniche!!!)

• Simile a EBPM/Fonda (antidoto?)

Status sullo sviluppo clinico degli antidoti

�Non è disponibile ad oggi antidoto specifico che possa antagonizzare gli effetti farmacodinamici dei NAO. Due molecole sono attualmente in sviluppo clinico per gli inibitori del Xa:

� BAY1110262 (Bayer), che ha dimostrato con test in vitro e in vivo (animale) di neutralizzare l’attività farmacodinamica di rivaroxaban sul FXa2

� PRT064445 (Portola), ha dimostrato con test in vitro e in vivo (animale) di inibire l’attività degli inibitori del FXa(rivaroxaban, apixaban e betrixaban) e di neutralizzarne gli effetti PD (test coagulativi e sanguinamenti)3-5.

Termine fase II dicembre 2013.

Antidoto PRT064445 (Portola Pharmaceuticals)

Analogo ricombinante del Fxa

� cui manca il dominio Gla che si lega alle membrane plasmatiche, per cui non può formarsi la protrombinasi

� il cui sito attivo

• è reso inattivo

• permette ancora di legare substrati o inibitori come rivaroxaban, apixaban,

1Hutchaleelaha A. Eur Heart J 20122http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01758432

1

È in corso uno studio clinico di Fase 2 sulla reversione dei test di coagulazione con anti-FXa2

Complicanze Emorragiche

Camm et al, focused update of the ESC guidelines Eur Heart J, 2012

Nuovi Farmaci (Studi di Fase III in FA)

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