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ORIGINALES BREVES

Vrtigo posicional paroxstico benigno:maniobras de provocacin y liberacin

M.L. Herreros Fernndeza, A. Beato Martnezb, J. Barja Tura, A. Moreno Juarab

y A. Gonzlez Laguilloa

reas de aPediatra y bOtorrinolaringologa. Clnica Moncloa. Madrid. Espaa.

El vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) se de-fine como la aparicin de episodios bruscos de vrtigo debreve duracin, provocados por cambios de posicin,acompaados de nistagmo y que se reproducen al adop-tar la posicin desencadenante.

La teora fisiopatolgica que mejor explica las caracte-rsticas clnicas y del nistagmo en las maniobras de pro-vocacin del VPPB es la canalitiasis: partculas otolticasdesprendidas de la mcula del utrculo penetraran en elinterior de un conducto semicircular; su desplazamientoal realizar determinados movimientos en el plano de eseconducto produce una corriente endolinftica que esti-mulara la cpula originando la aparicin de vrtigo y nis-tagmo.

El diagnstico se basa en una historia clnica tpica, unaexploracin otoneurolgica normal y una reproduccinde la crisis con las maniobras de provocacin. El trata-miento a travs de las maniobras de reposicin permite laresolucin del cuadro de forma rpida y sencilla.

Presentamos dos casos de mareo vistos en nuestro ser-vicio de urgencias. La sospecha clnica y la realizacin dela maniobra de Dix-Hallpike confirmaron el diagnsticode VPPB. La maniobra de Epley resolvi el cuadro de ma-nera rpida y definitiva.

Palabras clave:Vrtigo. Vrtigo posicional paroxstico benigno. Nistag-

mo. Mareo.

BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO:PROVOCATION AND FREEING MANOEUVRES

The benign paroxystic positional vertigo (BPPV) is de-fined by brief episodic vertigo attacks and accompanied bya rotary-linear nystagmus, triggered by head positionchanges and is always produced in that position.

The theory that better explains the BPPV is canalithiasis:free- floating particles leave the utricular macula and enter

one of the semicircular canals, producing an endolym-phatic movement that stimulates the cupula and producesvertigo and nystagmus.

The diagnosis is based on a typical clinical history, nor-mal ear and neurological examination and provocationmaneuvers, such as the Dix- Hallpike test, reproduce thevertigo attacks. The treatments are the liberatory maneu-vers, such as the Epley maneuver which makes the verti-go disappear.

We present two cases of vertigo with a compatible clinichistory of BPPV, where the Dix-Hallpike maneuver con-firmed the diagnosis. The treatment in both cases was theEpley maneuver.

Key words:Vertigo. Benign paroxysmal positional vertigo. Nystag-

mus. Dizziness.

INTRODUCCINEl vrtigo puede definirse como la sensacin de rota-

cin en el espacio, bien del propio paciente, bien del me-dio que le rodea. Es un cuadro de difcil valoracin en laedad peditrica debido a la dificultad del nio para iden-tificar el sntoma, lo cual crea una gran angustia en la fa-milia y conlleva la realizacin de pruebas innecesarias ycostosas. Las causas ms frecuentes de vrtigo en la in-fancia son los equivalentes migraosos y el vrtigo paro-xstico benigno1. El vrtigo posicional paroxstico benig-no (VPPB) es excepcional en la edad peditrica; el hechode que se infradiagnostique puede deberse a la escasarealizacin de las maniobras de provocacin que esta-blecen el diagnstico.

Presentamos dos casos de VPPB vistos en nuestro ser-vicio de urgencias y describimos las maniobras que per-miten su diagnstico y tratamiento.

Presentado como comunicacin en el 55 Congreso de la AEP. Valencia, 1-3 de junio, 2006.

Correspondencia: Dra. M.L. Herreros Fernndez.Arzobispo Morcillo, 58, 2. B. 28029 Madrid. Espaa.Correo electrnico: marisaherreros@telefonica.net

Recibido en marzo de 2007.Aceptado para su publicacin en abril de 2008.

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OBSERVACIONES CLNICAS

Caso 1Varn de 8 aos de edad que acude a urgencias por

presentar desde hace 24 h mareo con sensacin de girode objetos de segundos de duracin, que se desencadenacon movimientos ceflicos verticales. No presenta otrossntomas neurolgicos ni otolgicos asociados. Refiere la-tigazo cervical por accidente de trfico en la semana pre-via. Las exploraciones neurolgica, oftalmolgica y otol-gica fueron normales. En la maniobra de provocacin(Dix-Hallpike) se pone de manifiesto un nistagmo hori-zontal-rotatorio al tumbarle a la derecha, con latencia, yque se agota en segundos. Con el diagnstico de VPPBderecho, se realiza la maniobra de reposicin (Epley) y seda alta con indicacin de evitar movimientos bruscos deflexoextensin y de dormir semiincorporado hacia el ladosano. El control a los 10 das confirma una resolucincompleta del cuadro.

Caso 2Varn de 5 aos de edad que acude a urgencias por

presentar en las ltimas 4 h mareo que se desencadena altumbarse, asociado a nuseas y marcha inestable. No re-fiere otros sntomas neurolgicos ni otolgicos asociados.En los ltimos 3 das present fiebre y rinorrea autolimi-tados. No tiene antecedentes traumticos. Refiere episo-dios previos similares hace 2 aos, que, tras su estudio,quedaron sin filiar y se resolvieron espontneamente.Las exploraciones neurolgica, otolgica y oftalmolgicafueron normales. Con la maniobra de Dix-Hallpike seconfirma un VPPB derecho que se resuelve tras la reali-zacin de la maniobra de Epley. En el control al dcimoda, el paciente se mantiene asintomtico.

DISCUSINEl VPPB se define como la aparicin de episodios brus-

cos de vrtigo de breve duracin, causados por cambiosde posicin, asociados a nistagmo y que se reproducen aladoptar la posicin desencadenante2.

Es la causa ms frecuente de vrtigo perifrico en eladulto, y un cuadro excepcional en la edad peditrica.Esta diferencia podra explicarse, en parte, por la dificul-tad del nio para describir su sensacin vertiginosa, loque lleva a valorar los signos asociados (ataxia, vmitos,palidez, dolor abdominal) como signos gua del procesoy a derivar la sospecha diagnstica hacia patologa neu-rolgica o digestiva3. Asimismo, la escasa realizacin demaniobras sencillas que permiten el diagnstico de cer-teza podra influir en que este cuadro sea infradiagnosti-cado.

La teora fisiopatolgica que mejor explica las carac-tersticas clnicas y del nistagmo en las maniobras de pro-vocacin del VPPB es la canalitiasis: partculas otolticasdesprendidas de la mcula del utrculo podan penetrar

en el interior de un conducto semicircular, y su desplaza-miento al realizar determinados movimientos en el planode ese conducto produce una corriente endolinftica queestimulara la cpula, y da lugar a la aparicin de vrtigoy nistagmo4,5.

Aunque la mayor parte de los VPPB son idiopticos,se han asociado a procesos traumticos, virales e isqu-micos.

Clnicamente, se manifiesta por crisis sbitas de vrtigo,de breve duracin, de carcter recurrente y posicional. Sedesencadenan al acostarse o levantarse de la cama, conlos giros de cabeza en decbito supino y en bipedesta-cin al hiperextender o flexionar la cabeza en el planohorizontal. En ocasiones despiertan al paciente y, a me-nudo, se acompaan de sntomas vegetativos. Algunospacientes evitan inconscientemente la posicin desenca-denante y slo refieren sensacin de inestabilidad sin vr-tigo claro. El curso clnico es variable, y aunque tiende adesaparecer espontneamente en das, en ocasiones seproducen exacerbaciones y remisiones durante perodosvariables de tiempo6.

El diagnstico se fundamenta en una historia clnica t-pica, normalidad de la exploracin neurolgica y otolgi-ca y la aparicin de vrtigo y nistagmo en las maniobrasde provocacin7.

En la historia incidiremos especialmente en anteceden-tes de traumatismos, infecciones virales y episodios simi-lares previos. Tendremos en cuenta las dificultades delnio para expresar la sensacin vertiginosa; puede refe-rirse a ella como doy vueltas, me caigo, me muevosolo; las crisis se podrn manifestar incluso por episo-dios sbitos de miedo, llanto, cada o inmovilidad.

Se realizar una exploracin otoneurolgica completaque deber ser normal y sin nistagmo espontneo.

El mtodo diagnstico esencial son las maniobras deprovocacin: la maniobra de Dix-Hallpike8 (fig. 1) paralos canales semicirculares posterior (CSP) y anterior(CSA), que son los afectados en el 90% de los casos, y lamaniobra de McClure9 o de giro ceflico en decbito su-pino para el canal semicircular lateral (CSL).

Si la maniobra de Dix-Hallpike es positiva, el pacienterefiere sensacin vertiginosa y se observa, tras unos se-gundos (latencia), un nistagmo horizontal-rotatorio quedesaparece en menos de 30 s (fatiga). Posteriormente,sentamos al paciente y el nistagmo se invierte. La repeti-cin de la prueba agota el nistagmo.

En la maniobra de McClure, o de giro en decbito su-pino, se sita al paciente en esta posicin y se gira la ca-beza sobre la horizontal 90, con lo que se desencadenaun nistagmo de mayor intensidad en el giro hacia el ladoafectado.

El tratamiento se realizar de forma rpida y sencilla atravs de las denominadas maniobras de reposicin, cuyoobjetivo es reconducir los restos otolticos desde el canalsemicircular afectado hasta el utrculo. Cuando el VPPB

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se produce por afectacin del CSP o del CSA, se realizarla maniobra de Epley (fig. 2)10.

Cuando el VPPB se produce por afectacin del CSL, serealizar la maniobra descrita por Lempert y Tiel-Wilek(maniobra barbacoa)11, que consiste en hacer girar alpaciente en decbito supino 270 hacia el odo sano enpasos de 90.

Estas maniobras solucionan el 95% de los cuadros12, yel paciente puede ser dado de alta con la recomenda-cin de evitar movimientos bruscos y dormir semiincor-porado hacia el lado sano.

Conocer el cuadro clnico y las maniobras diagnsticasdel VPPB nos ayudar a pensar en el VPPB como causade vrtigo en la edad peditrica, evitando exploracionescomplejas y costosas. El tratamiento a travs de las ma-niobras de reposicin permite la resolucin del cuadro deforma rpida y sencilla.

BIBLIOGRAFA

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Figura 1. Maniobra de Dix-Hallpike: 1. Se sita al paciente sentado en la camilla y se gira la cabeza a un lado unos 45.2. Se tumba rpidamente hacia atrs hasta situarlo en decbito supino con la cabeza colgando unos 20,manteniendo esta posicin al menos 40 s y observando la aparicin de nistagmo. 3. Sentamos al paciente ob-servando la inversin del nistagmo. 4. Repetimos la maniobra hacia el lado contrario.

Figura 2. Maniobra de Epley: 1. Se sita al paciente sentado en la camilla con la cabeza girada 45 hacia el lado afecta-do. Se realiza un Dix-Hallpike hacia dicho lado, lo que desencadena el nistagmo, y se mantiene esta posicindurante 2 min. 2. Seguidamente, se gira la cabeza 180 hacia el lado contralateral, posicin que se vuelve amantener durante 2 min. 3. Se gira al paciente hacia ese mismo lado hasta el decbito lateral y mirando haciael suelo durante 2 min. 4. Se incorpora lentamente hasta quedar sentado con la cabeza inclinada 20.

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