Manejo de las Convulsiones: Estatus Convulsivo

Israel Caffo Pacheco Director del III Curso de Primeros Auxilios e Inyectables

Secretario General de la Agrupación Estudiantil UNFV SIGLO XXI Past-Consejero Universitario 2013-2014

Universidad Nacional Federico Villarreal Facultad de Medicina “Hipólito Unánue”

III Curso de Primeros Auxilios e Inyectables

CONCEPTO

• El fenómeno multietiológico, conocido como epilepsia, se manifiesta clínicamente en forma de crisis y cuando presenta actividad motora se conoce como crisis convulsiva.

• El estatus epiléptico es la crisis que persiste un tiempo prolongado ( 30min o más) o aquellas crisis recurrentes en las que no existe recuperación entre las mismas.

• Es una de las emergencias neurológicas más frecuentes. Si no se trata de forma rápida y adecuada puede conducir a daños neurológicos o la muerte.

• Es más frecuente en niños que adultos.

OBJETIVOS

• Conocer los tipos y causas de las crisis convulsivas.

• Valoración de la gravedad de las crisis

• Monitorización y soporte vital

• Realizar pruebas complementarias

• Conocer las normas generales en la utilización de drogas anticonvulsivantes

• Conocer y evitar en lo posible las complicaciones.

ETIOLOGÍA 1. Convulsiones febriles (algo más del 25%)

2. Sintomáticos agudos: tumores, meningitis, encefalitis y traumatismos ( 25%)

3. Idiopáticos o criptogénicos ( 25%)

4. No provocados sintomáticos: trastornos neurológicos crónicos, congénitos o adquiridos (25%)

NEONATOS NIÑOS < 6 AÑOS NIÑOS > 6 AÑOS

-Hipoxia perinatal -Anomalías congénitas del metabolismo -Alteraciones hidroelectrolíticas -Meningitis -Encefalitis

-Convulsiones febriles -Tumores -Síndrome neurocutáneo idiopático

-Epilepsia mal tratada -Enfermedades degenerativas -Trauma -Infección -Tumores -Intoxicación por drogas -Idiopática.

CLASIFICACIÓN (ILAE) CRISIS PARCIALES Crisis Parciales Simples Con signos motores

Con síntomas sensoriales

Con signos o síntomas autonómicos

Con síntomas psicológicos

Crisis Parciales Complejas De inicio Parcial Simple, seguida de alteración de consciencia

Con alteración de consciencia desde el inicio

Crisis Parciales que evolucionan a crisis generalizadas secundarias

Crisis Parciales Simples que evolucionan a Crisis Generalizadas

Crisis Parciales Generalizadas que evolucionan a Crisis Generalizadas

Crisis Parciales Simples que evolucionan a Complejas y que evolucionan a Generalizadas.

CRISIS GENERALIZADAS

Crisis de Ausencia Crisis de Ausencia Típicas

Crisis de Ausencia Atípicas

Crisis Mioclónicas

Crisis Clónicas

Crisis Tónicas

Crisis Tónico-Clónicas

Crisis Atónica

CRISIS EPILÉPTICA NO CLASIFICABLE

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Las convulsiones tónico-clónicas repetidas, incrementan las demandas del sistema cardiovascular por las contracciones musculares.

• Suelen cursar con taquicardia, con o sin arritmias, pero puede existir bradicardia vagal también.

• Es frecuente la insuficiencia respiratoria por lo que en el estatus epiléptico se debe realizar intubación endotraqueal precoz e instaurar la ventilación mecánica.

• Puede haber fallo renal por mioglobinuria. • Complicaciones metabólicas: acidosis metabólica, hipoxemia,

azotemia, hipercalemia, hipoglucemia e hiponatremia. • Existe también activación del sistema simpático y parasimpático

que origina hipertermia, sudoración profusa e hipersecreción salivar y bronquial.

DIAGNÓSTICO

• Historia clínica

• Exploración clínica

• Análisis bioquímico

• TAC craneal o RNM

• Electroencefalograma ( EEG)

TIPO DE FÁRMACO

FÁRMACO DOSIS INICIAL DOSIS MÁXIMA REPETIR EN…

PRIMERA LÍNEA

Diazepam 0.2-0.5mg/kg (2’) 10-40mg 7-10’

Loracepam 0.05-0.2mg/kg (1-2’) 5-10mg 10-15’

Midazolam 0.15-0.5mg/kg (1-2’) 5-10mg 5-10’

Fenitoína 15-20mg/kg (Max. 50mg/min)

1250mg 20’

Fenobarbital 10-20mg/kg (Max. 30mg/min)

-

SEGUNDA LÍNEA

Midazolam 0.5mg/kg 1-18mg/kg/min IV cont. -

Tiopental 5mg/kg 1-5mg/kg/hr IV cont. -

Pentobarbital 5mg/kg 1-5mg/kg/hr IV cont. -

Fenobarbital (dosis altas)

- 120mg/dl o Control Cada 30’

Ácido valproico 20mg/kg 1-15mg/kg/hr IV cont. -

OTROS Lidocaína 2-3mg/kg 4-10mg/kg/hora IV cont.

-

TRATAMIENTO Minuto 0: reconocimiento de la convulsión y medidas de soporte básico como administración

de oxigeno, valorar intubación endotraqueal y acceso vascular. Se realizará breve historia clínica y se buscarán posibles causas.

Minuto 5: muestra de sangre para análisis ( bioquímica, iones, gases estudio tóxico y fármacos, función hepática y renal, recuento y fórmula) Además se administrará Diazepam IV o rectal, o Loracepam.

Minuto 15: Midazolam IV o Diazepam IV ( 2ª dosis ) Minuto 20: Fenitoína o fenobarbital IV. Minuto 30: si persisten las convulsiones intubar y ventilar al paciente. También monitorización

electrocardiográfica de forma continua. Se continuará con Fenitoína y fenobarbital durante la fase aguda y de forma alternativa perfusión de benzodiacepinas.

Minuto 60: Coma barbitúrico. Ventilación asistida, monitorización continua ECG, canalización arterial y medición de presión arterial y medición de presión venosa central. ( PVC).

• Pentobarbital: si hubiera hipotensión administrar volumen y dopamina. Si no cede habrá que disminuir el ritmo de infusión del pentobarbital.

• Se continuarán con los antiepilépticos ya iniciados Minuto 80: las posibilidades de recuperación satisfactorias son muy reducidas. Hay que

considerar bloqueo neuromuscular u anestesia general.

PRONÓSTICO

• Depende del tipo , la duración y la etiología .

• El pronóstico es peor en los niños menores de 3 años y en los estatus de larga evolución. Si la duración es mayor de 1 hora, la prevalencia de secuelas neurológicas permanentes supera el 50 %. Tienen mejor pronóstico los estatus epilépticos idiopáticos.

• La mortalidad ha disminuido de forma drástica a un 3-10 % en los últimos años gracias al tratamiento agresivo. Las que mayor mortalidad presentan son las secundarias a anoxia, hemorragias intracerebrales, tumores, infecciones y traumatismos.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN