+INSTITUTO

MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

PEDIATRIASINDROME CONVULSIVO

RODRIGUEZ PIO CITLALLI DE LOS DOLORESRUEDA LUIS PERLA KARINA

+SINDROME CONVULSIVO

Las convulsiones son la urgencia neurológica más frecuente en pediatría.

DEFINICIONES Epilepsia: Desorden del cerebro caracterizado por una predisposición perdurable

para generar crisis epilépticas con las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de esta condición

Crisis convulsiva: Evento de inicio brusco, generalmente autolimitado, caracterizado por actividad muscular excesiva, pudiendo ser clónica, tónica o mioclónica.

Crisis Epiléptica: Representa los síntomas derivados de la activación excesiva de un grupo de neuronas cerebrales, que se presentan de forma repetida y crónica, con correspondencia electroencefalográfica

Síndromes epilépticos: Grupo de entidades claramente identificables con características electroclínicas, signos y síntomas que definen, distinguen y reconocen a una entidad clínica.

Estado Epiléptico: Cualquier tipo de crisis continuas lo suficientemente prolongadas que pueden producir daño neuronal.

+Crisis convulsivas

Descargas eléctricas neuronales anormales que tienen manifestaciones clínicas variadas de origen multifactorial y que se asocian a trastornos clínicos y se presentan de manera no provocada. (GPC, IMSS-244-09)

Una crisis convulsiva es un evento autolimitado, de origen cerebral, que resulta de la descarga anormal y excesiva de una población neuronal, con manifestaciones clínicas variadas, de inicio y finalización generalmente súbitos. Es frecuente que durante una convulsión exista una alteración de la conciencia que se manifiesta como una incapacidad para responder adecuadamente a estímulos externos por cambios en el estado de alerta o en el estado mental (Eslava, 2006).

+

Clasificación Internacional de Epilepsias y Síndromes Epilépticos de 1989

•Clasificación por etiología• Disfunción cerebral epileptogénica

hereditaria (Idiopáticas/Primaria-Disfunción genética de la excitabilidad cerebral y de su sincronización).

• Estructurales/metabólicas/sintomáticas/adquirida

• Desconocidas (Criptogénicas)

+Epidemiología

1-2% Emergencias médicas

44% crisis atendidas serán el 1er episodio

4-6 casos por 1000 niños

Etilogía idiopática 70% y secundaria en 30%

Menos del 30% desarrollará epilepsia

+Etiología de Crisis Convulsivas INFECCIOSAS

Crisis febriles

Meningitis

Encefalitis

Absceso cerebral

Neurocisticercosis

METABOLICAS

Hipoglucemia

Hipomagnesemia

Hipocalcemia

Hipercapnia

Deficiencia de piridoxina

NEUROLOGICAS

Daño neurológico al nacimiento

Encefalopatía hipoxico/isquémico

Malformaciones neurocutaneas

Mal funcionamiento shunt V-P

Anomalías congénitas

Enfermedades cerbrales degenerativas

TRAUMATICAS/ VASCULARES

Trauma craneano

Hemorragia intracerebral

Accidente cerebrovascular

TOXICOLOGICAS Anfetaminas

Anticolinérgicos

CO2

Cocaína

Isoniazida

Litio

Plomo

Salicilatos

Simpaticomimeticos

Antidepresivos tricíclicos

+Fisiopatología La crisis convulsiva se caracteriza por una descarga paroxística,

hipersincrónica, excesiva e incontrolada de un grupo determinado de neuronas

Se propaga a estructuras normales vecinas cuyo reclutamiento sincronizado produce las manifestaciones interictales.

Las manifestaciones ictales y clínicas requieren su propagación a áreas más lejanas.

El desencadenamiento y perpetuación está influido por varios mecanismos.

+Mecanismos neurofisiológicos Desequilibrio entre la actividad excitatoria e inhibitoria del grupo neuronal

Anomalía estructural en los circuitos sinápticos neuronales que hace posible la existencia de circuitos sinápticos excitatorios recurrentes y que favorece la propagación de la actividad epileptogénica

Anomalía en la actividad paroxística intrínseca de ciertos grupos neuronales

Alteración en el microambiente celular que rodea al grupo neuronal epileptógeno

+Mecanismos moleculares Neurotransmisores o neuromoduladores

Excitadores: Glutámico y Aspartico

Inhibidores: GABA (ácido gamna aminobutírico), la Glicina y Taurina.

Neuromoduladores: Las aminas, péptidos y hormonas (Inhibidores)

DESENCADENA, PREDISPONE O PROPAGA LA EPILEPSIA

+

FISIOPATOLOGIA

Alteración Metabolica

Hipoglucemia, Hiponatremia,

Hipocalemia, Hipoxia , Alcalosis

Mayor despolarización neuronal

Hipersincronizacion neuronal

Liberación o Excitación del sistema ret

activador

Anomalías del sistema reticular, origen

idiopático

Hiperexcitabilidad neuronal

Defecto de Fosfato de Piridoxina

Menor formación de GABA

Hiperexcitabilidad neuronal

Traumatismo craneoencefálico,

tumores, infecciones, Sint. Febriles

Lesiones en glías

Hiperexcitabilidad neuronal

CONVULSIONES

+Causas según la edad: Neonatos

Encefalopatia hipoxico-isquémica

Infección sistémica o del sistema nervioso central

Alteraciones hidoeectroliticas

Déficit de piridoxina

Errores congénitos del metabolismo

Hemorragia cerebral

Malformaciones del SNC

+Causas según la edad: Lactantes y Niños

Convulsion febril

Infeccion sistémica y del Sistema nervioso central

Alteraciones hidroelectrolíticas

Intoxicaciones

Epilepsia

+Causas según la edad: Adolescentes

Supresión o niveles sanguíneos bajos de anticonvulsivantes en niños epilépticos

Traumatismo craneal

Epilepsia

Tumor craneal

Intoxicaciones (Alcohol y drogas)

+

CRISIS PARCIALES (FOCALES)

Afecta solo 1 hemisferio

CONSERVA LA CONCIENCIA

+

+

Crisis generalizadas

+

+Convulsiones Febriles

Convulsiones tónico-clónicas que cumplen con los siguientes criterios:

1. Se presentan entre los 6 meses y 5 años de edad (9-20 meses)

2. Se presentan con fiebre arriba de 38º

3. Duración menor de 15 minutos

4. Ausencia de infección en el sistema nervioso central

5. Sin alteraciones neurológicas en el periodo postictal

Provocado por un aumento rápido de la temperatura corporal, aumento del metabolismo de las neuronas cerebrales.

4-5% todos los niños (1 o más)- Junto a enfermedades que porvocan fiebre alta

50% no vuelven a sufrirla

+Convulsiones febriles

Simples

• Tipo Generalizadas (Tónico-clónicas)

• No características focales• Duran menos de 15-20 min• Único episodio• No deja secuelas

Complejas

• Tipo focalizadas• Duran mas de 15-20 min• Recurrentes en el mismo

episodio• Recuperación lenta de

sensorio• Focalidad neurológica

residual

+Convulsiones febriles

Convulsiones tónico-clónico generalizadas o acinéticas.

Diagnostico diferencial:

Infecciones del SNC

Desequilibrios hidroelectrolíticos

Epilepsia (EEG, Criterios)

+

Punción Lumbar: En menores de 12 meses y cualquier niño con signos de meningitis o recuperación lenta del sensorio. (12-18 meses, crisis complejas y niños qe han recibido tratamiento antbiótico previo)

EEG: Crisis complejas repetidas

Tratamiento:

Bajar fiebre con medios físico y acetaminofen

Fenobarbital 3mg/kg/día – Uso después de la 2 o 3 convulsión hasta el año de edad

Valproato 20 mg/Kg/día

Profilaxis: Diazepam rectal 0.3mg/Kg/día c/12 horas; máx 10mg dosis y 48 hrs de duración

PRONÓSTICO: Riesgo de desarrollar epilepsia (1%) AHF Alteración neurológica previa Crisis complejas

+Diagnostico

BH: Diarrea, deshidratación, afectación progresiva o persistente del estado de conciencia, vómito, niños qu eno recuperan rápidamente el nivel de alertaPuncion lumbar- Casos con síntomas o signos de infección del sistema nervioso central

EEG-En vigilia o sueño, con desvelo y fotoestimulación duración de 25-35 minutos

Parpados abiertos y cerrados

Hiperventilación (3-4 min)

Estimulacion luminosa intermitente a diferente frecuencia

Estimulacion sonora

+Diagnóstico

TAC o RMN: Crisis convulsiva con datos de focalización, crisis convulsicas que no cumple características clínicas clásicas de crisis idiopáticas o criptogenicas Traumatismo craneoencefálico No se recuperan del periodo postictal después de un hr de la crisis Cuando la parálisis de Todd no se resuelve despues de 30 min.

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Datos clínicos de relevancia para la crisis convulsiva: Grado de afección del estado de alerta

Tipo y localización de actividad motora

Síntomas sensoriales

Síntomas neurovegetativos

Conducta antes y después de la crisis convulsiva.

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+Tratamiento

Primera crisis en periodo ictal:

Diazepam IV: 0.25-0.5 mg/Kg Vel: 2-5mg/min

Lorazepam IV: 0.05-0.5mg/Kg Vel: 2mg/ min Repetir dosis en 5 min

Continua convulsion:

Fenitoina IV: 20mg/Kg Vel: menos de 3 mg/Kg/min o menos de 25 mg/min

Continua convulsión:

Fenitoína 10mg/Kg adicionales (DM 30mg/kg) Vel: menor a 3 mg/Kg/min o menor a 25 mg/min, monitorizando presión arterial y electrocardiograma

Fofenitoina IV equivalente a 15-20 mg/Kg de fenitoína Vel: menor a 1 mg/Kg/min

Primera LíneaMinutos: 10-20

Segunda líneaMinutos: 21-60

+Tratamiento

Continua convulsion:

Valproato de sodio IV: 20-40mg/Kg Vel: 3-6 mg/Kg/min

Valproato de magnesio rectal: 20mg/Kg

Fosfenitoina 10mg/Kg adicionales Vel: menor a 1 mg/kg/min

Continua: Itubación endotraqueal

Midazolam 0.15-0.2mg/kg

Midazolam en infusión continua 0.75mg/Kg/min e increentar 1-2 g/Kg/min hasta obtener respuesta

Si persiste medicamentos para inducir coma:

Propofol IV: 3-5 mg/Kg + 1-15 mg/Kg/hr

Tiopental IV 75-125mg + 50mg cada 2-3 min hasta respuesta

Topiramato

Levetiracetam

Tercera líneaMinutos: 61-90

Tratamiento de estado epiléptico refractario

+Criterios de Hospitalización

Edad menor de 1 año

Glasgow menor e 15

Afección del estado general

Datos de hipertensión endocraneana

Meningismo

Crisis convulsiva de más de 15 min de duración

Recurrencia de la crisis en las primeras 12 hr

Crisis convulsivas parciales

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Tratamiento primera crisis

+

Tratamiento primera crisis

+

Tratamiento primera crisis

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Diagnóstico Diferencial

+TRASTORNOS PAROXISTICOS

Y ESTATUS EPILEPTICOS