MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă

Director al Centrului Internaţional de Medicină de UrgenţăM.S. Hershey Medical Center

Penn State UniversityHershey, Pennsylvania, USA

OBIECTIVE

• Recunoaşterea obstrucţiei acute de căi aeriene• Managementul de bază şi avansat al căilor

aeriene:o Manevre de deschidere a căilor aerieneo Intubaţia nazo- şi orotrahealăo Cricotiroidostomia cu ac/ventilaţia cu presiune

pozitivăo Cricotiroidostomia chirurgicală

• Ventilaţia eficace

IMPORTANŢA MANAGEMENTULUICĂILOR AERIENE

• Obstrucţia căilor aeriene este cel mai rapid “ucigaş” al pacientului traumatizat

• Managementul căilor aeriene este întotdeauna primul pas în asistenţa pacientului traumatizat

FACTORI DE RISC ÎN OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE

• Alterarea stării de conştienţă:o Traumatisme cranio-cerebraleo Efectele alcoolului sau a drogurilor

• Fracturile faciale• Traumatismele închise ale gâtului• Arsurile / inhalarea de fum

CAUZE COMUNE DE OBSTRUCŢIE A CĂILOR AERIENE

• Poziţia capului – flexie• Sânge• Vomismente• Corpi străini• Compresie extrinsecă:

o Hematoame ale gâtuluio Abcese ale gâtului

• Edem al pereţilor căilor aeriene

SEMNELE OBSTRUCŢIEI CĂILOR AERIENE

• Stare de inconştienţă• Imposibilitate de a vorbi• Retracţie

o Sternală, costală, subcostală• Flux prin căile aeriene – scăzut sau inexistent• Cianoză sau coloraţie gri a tegumentului• Respiraţie zgomotoasă• Stridor

PRECAUŢII ÎN MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE

• Dacă se suspectează o leziune de coloană vertebrală cervicală – se va asigura imobilizarea gâtului în timpul manevrelor de deschidere a căilor aeriene

MANEVRE DE DESCHIDERE A CĂILOR AERIENE

• Hiperextensia capului / ridicarea mandibuleio Nu se va efectua în caz de suspiciune de leziune

de coloană vertebrală cervicală• Subluxaţia mandibulei• Aspiraţia orofaringelui şi a nazofaringelui• Îndepărtarea corpilor străini orofaringieni cu

pensa Magill• Întotdeauna se va administra oxigen în paralel

cu manevrele de management al căilor aeriene

ADJUVANŢII SIMPLI AI CĂILOR AERIENE

• Calea orofaringianăo Nu va fi utilizată la pacienţii conştienţi

(poate determina apariţia vărsăturilor)• Calea nazofaringiană

o Nu va fi utilizată în fracturile medio-faciale

VENTILAŢIA GURĂ LA MASCĂ

• Permite îmbogăţirea aerului insuflat în oxigen• Cauze estetice• Scade potenţialul apariţiei infecţiilor

SITUAŢII CARE NECESITĂ UN MANAGEMENT AVANSAT AL CĂILOR AERIENE

• Starea de conştienţă alterată• Protecţia căilor aeriene împotriva aspiraţiei

sângelui sau a conţinutului gastric• Traumatisme cranio-cerebrale care necesită

hiperventilaţie• Pacienţi care necesită sedare sau anestezie în

vederea efectuării tomografiei computerizate sau a unei intervenţii chirurgicale de urgenţă

• Traumatisme majore ale peretelui toracic• Insuficienţă respiratorie• Necesitatea unei ventilaţii mecanice prelungite

VENTILAŢIA

• Cu balon de ventilaţie cu rezervor care se ataşează la:

mască (2 persoane)canula de intubaţie

• Permite îmbogăţirea cu oxigen a aerului insuflat

fără rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50%cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%

INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ AVANTAJE

• Protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei• Facilitează ventilaţia şi oxigenarea• Permite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene

inferioare• Asigură o cale de administrare a

medicamentelor resuscitării cardio-pulmonare• Previne distensia gastrică datorată ventilaţiei• Protejează căile aeriene împotriva edemului şi

compresiei

INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ DEZAVANTAJE

• Necesită instruire specială şi experienţă• Poate agrava obstrucţia aeriană preexistentă

(ex. epiglotita)• Poate determina leziuni locale (dinţi, limbă,

palat moale şi dur)• Potenţial de exacerbare a unei leziuni de

coloană cervicală

INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ Vs. NAZOTRAHEALĂ

• Intubaţia orotraheală este preferabilă la:o Pacienţii apneicio Fracturile medio-faciale o Pacienţii cunoscuţi cu coagulopatii

• Intubaţia nazotraheală se efectuează la:o Pacienţii cu respiraţie spontană păstratăo Pacienţii cu gât scurt şi gros

• Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienţii cu suspiciune de leziune de coloană vertebrală cervicală cu condiţia ca gâtul să fie imobilizat

PREGĂTIREA PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ

• Aspirator pregătit şi funcţionalo Sondă rigidă Yankauero Sondă de aspiraţie flexibilă

• Se va alege o canulă de intubaţie de dimensiuni potrivite pacientuluio Se vor pregăti încă două canule, una mai mică şi una

mai mare decât cea aleasă pentru intubaţie• Mandren şi seringă• Verificarea echipamentului

o Becul laringoscopului, sistemul de balonaşe a canulei de intubaţie

• Balon de ventilaţie cu mască – legate la oxigen• Medicaţie necesară – pregătită în seringi etichetate• Stetoscop

ALEGEREA DIMENSIUNII CANULEI DE INTUBAŢIE

• Pentru adulţii cu constituţie mică – 7,0, 7,5• Pentru adulţii cu constituţie mare – 8,0, 8,5, 9,0• Copii:

o Formula 16 + vârsta în ani, împărţit la 4o Diametrul canulei trebuie să corespundă cu

diametrul degetului mic• Pentru intubaţia nazotraheala se va alege o

canulă cu diametrul cu 0,5 – 1 mm mai mic decât al canulei care s-ar utiliza pentru intubaţia orotraheală

INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂPRECAUŢII

• Nu se va efectua dacă pacientul nu este sedat corespunzător

• Dacă personalul medical nu este calificat în efectuarea intubaţiei se va prefera ventilarea pacientului pe mască şi balon

LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ

• Dacă este necesară, trebuie efectuată cât mai precoce posibil

• Va fi efectuată de cea mai experimentată persoană din echipa medicală

• Dacă nu se reuşeşte intubaţia în cel mult de 30 de secunde se va întrerupe manevra şi se va ventila pacientul cu mască şi balon

UTILIZAREA MEDICAŢIEI PENTRU EFECTUAREA INTUBAŢIEI

(INDUCŢIA RAPIDĂ)

• Dacă pacientul este inconştient şi nu răspunde la stimuli, de obicei nu este necesară utilizarea medicaţiei (exceptând eventual xilina)

• Complicaţiile sunt reduse prin utilizarea corespunzătoare a medicaţiei sedative şi a celei relaxante.

COMPLICAŢIILE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE

• Intubaţia esofagiană – determină decesul pacientului dacă nu este recunoscută la timp

• Intubaţia unei bronhii – determină atelectazia plămânului contralateral

• Pneumotoracele• Hemoragie orofaringiană• Leziuni de corzi vocale• Fracturi dentare – fragmentele dentare pot fi

aspirate în căile aeriene inferioare• Vărsături – aspiraţie bronşică ???• Deplasarea unei leziuni cervicale instabile

INDUCŢIA RAPIDĂ PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ

• Oxigen – preoxigenarea pacientului• Xilină – 1 – 1,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea

creşterii presiunii intracraniene în timpul intubaţiei)

• Pancuronium sau vecuronium 0,01 mg/kgc (pentru prevenirea fasciculaţiilor)

• Diazepam sau midazolam 0,3 – 0,7 mg/kgc i.v.• Succinilcolină 1mg/kgc i.v.• Presiune cricoidiană (manevra Sellick) pentru

prevenirea aspiraţiei bronşice• Intubaţia

o Notă: De obicei medicamentele se administrează la un interval de 2 minute între ele pentru a avea timp să-şi facă efectul

CONTRAINDICAŢIILE ADMINISTRĂRII SUCCINILCOLINEI

• Hiperpotasemie• Arsuri• Distrofie musculară / alte boli musculare

o Notă: se poate utiliza Ketamina (1 – 2 mg/kgc i.v.) dacă succinilcolina este contraindicată (ketamina determină creşterea presiunii intracraniene şi intraoculare)

ETAPELE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE• Pregătirea echipamentului• Preoxigenare• Administrarea medicaţiei• Intubaţia endotraheală şi umflarea balonaşelor• Încetarea manevrei Sellick• Ventilaţia• Auscultaţia toracelui pentru verificarea

corectitudinii intubaţiei• Plasarea capnografului• Fixarea canulei de intubaţie• Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei

canulei

REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL

• Auscultaţia toracelui după fiecare mobilizare a pacientului

• Se va nota în foaia de observaţie a pacientului cifra de pe canula de intubaţie care se află în dreptul comisurii bucale

• Pulsoximetrie continuă• Imobilizarea mâinilor pacientului, dacă acesta

este combativ sau dacă încearcă să-şi scoată canula de intubaţie

• Aspiraţie frecventă prin canula de intubaţie• Măsurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din

balonaşe (trebuie să fie < 25 mm Hg)

ALTE TEHNICI AVANSATE

• Masca laringiană• Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac)

INDICAŢIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI

• Imposibilitatea efectuării intubaţiei oro- sau nazotraheale

• Obstrucţia căilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU AC

• Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite

• Se introduce un ac de 14 gauge perforând membrana cricotiroidiană (se poate utiliza şi un cateter i.v.)

• Fixarea acului şi oxigenare• Se va insufla oxigen timp de o secundă după

care se va lăsa aerul din plămâni să iasă, timp de 3-4 secunde, după care se va repeta ciclul

• Se poate ataşa o seringă de 2,5 ml la care se montează un adaptor de sondă de intubaţie urmat de ventilarea pacientului cu un balon

• Va fi pregătit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgicală

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CHIRURGICALE

• Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite

• Incizia orizontală a tegumentului şi membranei cricotiroidiene

• Introducerea unei canule de traheostomie de 6 – 6,5 mm şi umflarea balonaşului

• Auscultaţia pulmonară şi abdominală• Fixarea canulei• Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei

canulei

TEHNICA ASPIRAŢIEI TRAHEOBRONŞICE

• Se va regla presiunea aspiratorului între 80 – 120 mm Hg

• Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 – 5 minute

• Se vor utiliza mănuşi sterile• Se va introduce sonda de aspiraţie prin canula

de intubaţie• Se va aspira retrăgând treptat sonda de

aspiraţie• Se va limita timpul de aspiraţie la maximum

10 secunde

CONCENTRAŢIA DE OXIGEN ADMINISTRATĂ PRIN

ADJUVANŢII CĂILOR AERIENEADJUVANT CONC. DE O2

Canulă nazală(2 – 6 l / min.)

24 – 44 %

Mască facială(6 – 10 l /min.)

40 – 60 %

Mască facială cu rezervor de O2

60 – 98 %

Mască Venturi 28 – 40 %

SUMAR

• Managementul căilor aeriene este întotdeauna prioritatea numărul unu

• Se va ţine întotdeauna cont de o eventuală leziune de coloană vertebrală cervicală

• Se va decide dacă pacientul necesită management definitiv al căilor aeriene

• Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent