Malnutricija

Prof. dr Nadja Vasiljević

Ishrana u malnutriciji -Nutritivna intervencija je planirani proces -Procena stanja uhranjenosti je individualna a klinička procena je nekad nejasna:

-Indikacije za nutritivnu terapiju -Energetske i nutritivne potrebe -Način ishrane – izbor -monitoring

Mal –loša, neadekvatna nutricija- ishrana

• 2000. god. WHO – 32% dece u zemljama u razvoju – 181,9 milona dece do 5 god.

• 2015. god. WHO – 17,6%dece u zemljama u razvoju – 113,4 milona dece do 5 god.

• 5x više nego u zemljama zapada

• 80% su mikronutritini deficiti

• 10 miiona dece do 5 god. Umre/godišnje

• 300 000 dece do 5 god. Umre god u zapadnim zemljama

Malnutricja starih

• Oko 4% kod osoba koje žive u svojim domaćinstvima

• 50% kod hospitalizovanih

• 30-40% kod osoba koje žive institucijaizovano

• Glavna sekvela –sporo zarastane rana

Skrining za malnutriciju

• Svi pacijenti na prijemu

• Ako je pacijent u n-riziku plan za MNT

• Definisanje ciljeva i monitoring

• Komunikacija o rezultatima skrininga, n-procene i MNT planu

• Osnova za dalje odluke

Moguće opcije pri skriningu

Smernice za dalji plan

Pacijent nije u riziku , ali ga treba posmatrati u periodu hospitalizacije

Pacijent je u riziku i neophodan je plan MNT

Pacijent je u riziku uz prisutne metaboličke i funkcionalne probleme /nije standardan proces n-terapije/

postoji sumnja da je pacijent u riziku /potrebna dodatna procena/

Skrining za procenu nutritivnog rizika ESPEN.org

Promena stanja uhranjenosti Prisutna bolest

Blaga TM > 5% za 3 meseca Unos hrane < 50-75% od E-potreba

-Fraktura kuka -COPD -Ciroza, dijačiza, DM, onkološki pacijenti

-Abdominalna hirurgija - Moždani udar, Hematološki malignitet - peumonija

- traumatologija glave - transplantacija - pacijenti na intenzivnoj nezi

Umerena TM > 5% za 2 meseca BMI 18.5-20.5 + poremećeno opšte zdrav. stanje Unos hrane < 25-50% od E-potreba

Izražena TM > 5% za 1 mesec / > 15% za 3 meseca BMI >18.5 + poremećeno opšte zdrav. stanje Unos hrane < 0-25% od E-potreba

Malnutricija – je stanje u kome deficit ili suficit energije, proteina i drugih nutrijenata izaziva merljive neželjene efekte koji se ispoljavaju : -na tkivima/telesnom sastavu (oblik tela, veličina, kompozicija), -na funkciju i -klinički ishod .

malnutricija

• Def. WHO :

• „Malnutricija je celularni disbalans između unosa nutrijenata i energije u odnosu na njihove potrebe organizma u cilju uspostavljanja rasta, njegovog funkcionisanja i specifičnih funkcija“.

je dodatna

bolest

Pogoršanje zavisi od dužine hospitalizacije

Zašto se ne prepozna

Malnutricija ?

Dg. prema BMI

Minimalni gubitak TM dovodi do

značajnog gubitka proteina!!!

PROCENA PACIJENTA

Promene u organizmu zavise od: -stepena uhranjenosti pre gladovanja -veličine deficita -dužine trajanja deficita -duže gladovanje – teže promene -starosti organizma.

Kod gladovanja : -u početku dolazi do naglog pada TM (čak 20-30 kg); - zatim je taj pad nešto usporeniji, jer se organizam adaptira na uslove gladovanja, smanjuje se fizička aktivnost, duže se spava i smanjuje se bazalni metabolizam. druge promene: brže zamaranje, preosetljivost na hladnoću, vrtoglavica pri naglom ustajanju (zbog smanjenog TA), Poliurija i češće noćno mokrenje.

Simptomi: - Kod muškaraca – impotencija, -Kod žena – češći pobačaji, gubitak menstruacije, -smanjenje broja eritrocita i pad količine hemoglobina, -hipoproteinemija, -dijareje (dijareje nastaju zbog atrofije sluznice digestivnog trakta i poremećaja varenja hrane), -hipotenzija, - bradikardija -usporenje srčanog rada (čak ispod 40/min). - pojava edema – najčešće zbog hipoalbuminemije, - pad otpornosti organizma prema infekcijama zbog smanjenog stvaranja Ig - antitela

vreme Značajan gubitak TM

Težek gubitak TM

1 nedelja

1 mesec

3 meseca

6 meseci

2%

5%

7%

10%

>2%

>5%

>7%

>10%

Stepen gubitka TM

Vrste pothranjenosti - smanjenje TM oko 10% = laka pothranjenost, - do 20% = umerena pothranjenost, - do 30% = teška pothranjenost, - preko 30% = vrlo teška pothranjenost. Prognoza je dobra do 25% od ITM. Ako je preko 40% - loša prognoza – infaustna.

Dijagnoza pothranjenosti prema uobičajenoj TM

Stepen pothranjenosti % uobičajene TM

Blaga pothranjenost

Umerena pothranjenost

Teška pothranjenost

85-95%

15-85%

< 75%

Stepen uhranjenosti procenjen preko indeksa telesne mase (BMI)

III

< 16

neuhranjenost

II

16 - 16.9

pothranjenost

I

17 - 18.4

blaga porthranjenost 0

18.5 - 24.9

Normalna uhranjenost I

25 - 29.9

prekomerna telesna masa

II

30- 40

gojaznost

STEPEN UHRANJENOSTI III

VREDNOST BMI

KLASIFIKACIJA

III

> 40

masivna gojaznost

ESPEN klasifikacija

EMAS preporuke za klasifikaciju 1. opcija BMI < 18,5 kg/m2

2. Opcija BMI < 20 kg/m2 ako je osoba < 70

god. ili BMI < 22 kg/m2 ako je osoba >

70 god. Ili FFMI < 15 kg/m2 kod žena / < 17 kg/m2 kod muškaraca

NUTRITIVNA TERAPIJA – Osnovni zadatak je da se što pre nadoknadi izgubljena TM i povrati normalno zdravstveno stanje organizma.

Treba voditi računa o: - smanjenoj toleranciji prema hrani (jer je

smanjeno lučenje digestivnih sokova), - Otežanoj ishrani - zbog gubitka potpornog

tkiva dolazi do spuštanja unutrašnjih organa (želudac, creva) što stvara dodatne komplikacije. Mišićna masa redukovana, mišići istanjeni, a dolazi do infiltracijemasnog i fibroznog tkiva.

Unošenje hrane može biti praćeno: - bolovima, - povraćanjem, - dijarejama – imaju strah od unošenja

hrane. Zbog svega toga postoje 3 etape dijetoterapije:

1.zadovoljiti pre svega gradivne i zaštitne nutrijente da se omogući obnova ćelija i tkiva i da bi se podigla opšta otpornost organizma prema infekcijama. - energetska potrošnja treba DA BUDE što manja!!!

terapija počinje sa tretmanom komplikacija!! To su : -Ocultne infekcije -osećaj hipotermije noću -pormećaj elektorlitnog balansa i acido-bazne ravnoteže -dehidratacija

Nutritivna terapija se odvija u 3 faze : 1.Faza stabilizacije 2.Faza rekonvalescencije- oporavka 3.Faza optimalne ishrane

• 1.Faza – faza stabilizacije - tretiraju se infekcija i metabolički poremećaji i održavaju se energetski i proteinski unos da se spreči dalji deficit E i P.

- E gustina se ostvaruje unosom od 75 kcal/ 100g i da 5 % te enrgije treba da obezbede proteini.

To se ostvaruje mlečnom ishranom oralno ili nazogastričnom sondom na svakih 3 h. - Očekuje se popravljanje raspolženja i apetita.

2. Faza oporavka – u ovoj fazi imamo velik E-unos + veliki unos proteina

(100 kcal)/100 g uz 14% učešća proteina (Proteini -

14% u obroku). Mleko je namirnica izbora za proteine zbog bolje absorpcije od drugih izvora /cerealije – jezgra/ Visoko energetski mlečni napitak se priprema sa dodatkom šećera i ulja u mleko!!!

2.povećava se količina energetskih materija da bi se omogućilo obavljanje i nekog lakšeg rada uz potpunu energetsku ravnotežu i povećava se količina gradivnih i zaštitnih supstanci.

Koliki porast TM očekujemo? Porast TM posle gubitka edema se očekuje od 5g/Kg / dan.

3. faza- podrazumeva uključivanje optimalne ishrane uz povećanje fizičke aktivnosti prema individualnim sposobnostima i raspoloženju. Daju se suplementi vitamina i minerala. Ako se radi o kritičnim slučajevima gde se salbo ili ne napreduje daje se parenteralna ishrana u kombinaciji sa enteralnom.

3. Faza - još više se povećava količina Energetskih NUTRIJENATA kako bi se omogućilo i stvaranje izvesnih zaliha, rezervi.

Energetska gustina: - 25 kcal/kgTM za BM -35 kcal/kgTM za postepeni porast TM -45 kcal/kgTM za brzi porast TM -max. 75 kcal/kgTM Proteini duplo od preporuka za uzrast!!!

Izbor namirnica:

1.grupa – žitarice – svi proizvodi sa manje

celuloze (beli, polubeli hleb), peciva,

testenine, griz, pirinač

2.grupa – mleko i mlečni proizvodi –

/OBRANO u početku /obično mleko, kiselo-

mlečni proizvodi, pa punomasno mleko i

sir, razni napici od mleka uz dodatak jaja i

šećera.

3.grupa – meso, riba, jaja – sve vrste mesa,

ali u početku posnije, kasnije i masnije.

Masnije vrste riba, čak i pohovano meso,

ali u kasnijim fazama. Jaja u bilo kom obliku.

Kremovi od jaja sa šećerom, kakaom,

majonez.

4.grupe – vidljive masti – pre svega lako

iskoristljive – ulje, maslac, margarin,

kasnije svinjska mast, slanina.

5.grupa – povrće – bogato skrobom i to u

vidu pirea da bi se odstranila celuloza –

krompir, leguminoze..., sve ostalo povrće,

kuvano, pečeno, kasnije i u vidu salata.

Sokovi od povrća (šargarepa + jabuke +

pomorandža).

6.grupa- voće – sveži voćni sokovi sa

dodatkom šećera. Voće u vidu kompota,

kasnije u sirovom stanju. Preporučujemo

voće bogato mastima.

7.grupa – šećeri i konc. – od šećernih

koncentrata dozvoljeni su šećer, med,

džemovi, marmelade, slatkiši, čokolade –

uvek na kraju obroka jer kvare apetit.

Od napitaka – voćni sokovi, mlečni napici,

kiselo-mlečni napici.

U ovoj dijeti preporučuje se i upotreba

blagih biljnih začina – popravljaju ukus i

pojačavaju lučenje digestivnih sokova,

apetit!!!

Ritam i broj obroka važni:

5 obroka + 2 užine!!!

Velika energetska i nutritivna gustina

obroka+da se unose obroci na 2h

Bitno je posle obroka savetovati odmor

bar 1 sat – 20 minuta ležanje da bude od

toga.

Kad se popravi stanje organizma –

sprovoditi lakše fizičke vežbe jer se time

ubrzavaju metabolički procesi,

popravlja se apetit i jačaju se mišići.

Antropometrija dece

1,5cm veća je dužina

Obim glave se menja do 3 god.

TV – znak za praćenje je ako je porast manji od

5 cm/god.

TV od 3. god.

Telesne proporcije

• Glava i trup na rodjenju su relativno veći

• Gronji i donji segment tela

• G/D na rodjenju je 1,7

• G/D u 3,god. Je 1,3

• G/D posle 7.god je 1,0

Promena telesnih parametara

uzrast Porast TM u g

Porast TV u cm

Obim glave

RDA kcal/dan

1-3 god

8 g 1 cm /mesec

0,25 cm /mesec

100 kcal/dan

4-6 god.

6g 3 cm/ god.

1 cm / god.

90-110 kcal/dan

Obim nadlaktice kod dece

<12.5 cm - opasno ,

12.5 - 14 cm upozoravajuće,

>14.0 cm zadovoljavajuce

PROTEINSKO ENERGETSKI DEFICIT-PEM -SMANJEN UNOS HRANE -MALABSORPCIJA -POVEĆANE POTREBE u E POVEĆANE POTREBE u proteinima - Nerazvijen imuni sistem – sklonost infekcijama -PSIHOLOŠKI UZROK / depresija, anorexia nervosa/ Najučestalije kod dece do 5 god.!!!!

Uzroci PEM u razvijenim zemljama

• Sekundarno nastaje • Cistična fibroza • Hron. Bolesti bubrega • Maligniteti • Srčane mane • Neuromišićne bolesti • Anoreksija nervosa • Alergije – nepropisno lečene • Psihijatrijski poremećaji

NEDOVOLJAN UNOS HRANE (Quantity or Quality)

•STARENJE •Mentalni problemi •Alcoholizam •lekovi • izbegavanje nekih namirnica (meat, eggs, milk, fruits and vegetables, grains) •Neadekvatna denticija •Averzja na hranu • siromaštvo, socijalna izolacija •Anorexia (usled bolesti,lekova, emocionalnih problema) •Skoriji gubitak ili porast TM •Neadekvatna ishrana zbog zablude

PROTEINSKO ENERGETSKI DEFICIT-PEM 2 OBLIKA: 1. MARASMUS /nedostatak proteina i energije-

Gladovanje/ 2. KWASHIORKOR

MARASMUS

Marazam - kvašiorkor

• Marazam - Adaptivni odgovor organizma na gladovanje

• Marasmos – grčki- propadanje

• Kvašiorkor je maladaptacija na gladovanje

• Kvašiorkor reč iz jezika Ga iz Gane

MARAZAM -DETE IZGLEDA VEOMA MRŠAVO, ISPOŠĆENO -OČIGLEDAN GUBITAK MIŠIĆNE MASE -OPADANJE TM I DO 60% -ISPOLJAVA SE PRE 18 MESECI -BEZ EDEMA -NABORANA KOŽA, OPADANJE KOSE -APATIJA -KONCENTRACIJA albumina U PLAZMI NORMALNA -PRISUTNA DIJAREJA I ČESTE INFEKCIJE -NIZAK K i Na -ANEMIJA

KWASHIORKOR

Sindrom proteinskog deficita Promene koje se javljaju u organizmu usled neunošenja proteina zavise od starosti organizma. - Deca imaju najveće potrebe u P, pa su i najizrazenije promene su kod njih. - najčešć između 1. i 4. godine života ( zbog siromaštva i / ili neznanja)

Nedostatak P često je kombinovan sa nedostatkom različitih vitamina. Simptomi kod sindroma proteinskog deficita su mnogobrojni i raznovrsni: - gubitak apetita - malapsorpcija - Apatija - dezorijentacija

–zastoj u rastu i razvoju – značajno (jer su P gradivne materije); -pojava edema (u sledećem periodu) – zadržavanje vode u organizmu – zavaravanje zbog dobitka u TT; -smanjeno je potkožno masno tkivo -promene u pigmentaciji kose

-promene na koži – suva je, peruta se i dolazi do promena u pigmentaciji kože – najteži slučajevi – vezikule, bule, deskvamacija -edem na gornjoj (dorzalnoj) strani stopala (nekad) - Hepatomegalija - masna infiltracija jetre -smanjenje P u serumu, naročito albumina

Kod odraslih posledice su nešto blaže – javlja se anemija – zbog smanjenog stvaranja hemoglobina; zbog smanjenog stvaranja leukocita i imunih antitela – dolazi do velikog pada otpornosti prema infekcijama – što je važno kod osoba koje imaju edeme. Hronični nedostatak kod odraslih – rana senilnost, smanjenje plodnosti, češći su pobačaji, prevremeni porođaji, rađanje mrtve dece.

Dijeta: - bogata proteinima i ona se daje:

-u slučaju nedovoljnog unošenja proteina

zbog nedovoljnog sadržaja u hrani ili

malabsorpcije

-kod bolesti gde je poremećeno varenje i

apsorpcija (jetra, pankreas)

-pojačana razgradnja tkiva (TBC, maligne

bolesti)

-gde postoji povećan gubitak P iz tkiva –

bolesti bubrega (ne sve), opekotine koje

zahvataju veliku površinu kože, posle nekih

operacija...

EV ovakve dijete određuje se na osnovu

starosti organizma i fizičke aktivnosti i

stanja uhranjenosti organizma.

MNT - princip

kod dece: 175 kcal/kg + 4 g proteina

Kod odraslih: 60 kcal/kg + 2 g proteina

Masti treba da zadovolje deo

energetskih potreba ali je često

smanjena sposobnost njihovog

iskorišćavanja u organizmu – pa se

unose smanjene količine do oporavka –

zato se daje obrano mleko u prahu.

Ostatak E daju UH koliko je potrebno

da se obezbedi EV obroka.

Izbor namirnica – prednost imaju NŽP

(esencijalne AK):

obrano mleko (prvo mesto),

sir od obranog mleka i proizvodi;

posna mesa (pileće, teleće),

posna riba i odstraniti svu vidljivu

masnoću; jaje (pogotovu belance).

Od NBP – leguminoze (pasulj, grašak,

sočivo, soja).

Količinu vidljivih masti treba svesti na

najmanju meru.

Voće i povrće – koliko je potrebno zbog

V-C i minerala.

Manja količina šećernih koncentrata.

Ukupnu količinu hrane podeliti na 4, 5 ili

6 manjih obeda.