PRESENTASI REFERATMALARIA PADA ANAKKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAKUKRIDARS BETHESDA LEMPUNYANGWANGI2014

PEMBIMBINGDr. BAMBANG HADI BAROTO, Sp.ADr. DEVIE KRISTIANI, Sp.A

Ko AssistenPeriode 7 Juli 2014 13 September 2014Dwita Permatasari (Ketua)11-2013-192Suhendri11-2012-307Rianda Afrilia 11-2012-273Gabriella Angelia Soemita11-2013-015Veresa Chintya11-2013-215

DEFINISIMalaria dari bahasa Italy yang artinya mal : penyakit dan aria : udaraMalaria adalah suatu penyakit infeksi yang ditularkan melalui nyamuk

Disebabkan parasit protozoa genus Plasmodium yang menginfeksi manusia dan serangga pejamu berganti-ganti

PARASIT PENYEBABP. Falciparum (tropica)P. Vivax (tertian)P. Ovale (ovale)P. Malariae (quartana)

Siklus hidup

SkizonSkizonMerozoitDalam sel hatiDalam kelenjar liurTropozoitSporozoitHipnozoitDalam darah (Eritrosit)TropozoitSkizonmerozoitGametositLambung nyamukookistaookinetzigotgametManusiaNyamuk AnophelesBAGAN SIKLUS HIDUP PLASMOSIUMKeterangan : I. Siklus Ekso-eritroserII. Siklus eritrositer III. Hipnozoit (P.vivax & ovale)IV.Siklus SporogoniIIIIIIIV

Siklus hidup plasmodiumStadium perkembangan di Sel darah merah - trofozoit - skizon - merozoit - gametosit

Manifestasi Klinik1. Demam 2. Anemia 3. Splenomegali

Manifestasi MalariaStadium Dingin15 menit 1 jamMenggigil, sianosis, muntahNadi cepat tapi lemahStadium Demam2 jam 12 jamSuhu meningkat hingga 41oCPada anak demam hingga kejangStadium Berkeringat2 jam 4 jamBerkeringat banyakSuhu bisa menurun hingga dibawah normal

Splenomegali

Diagnosis malariaMalaria blood smear semiquantitative parasitaemia (thick smear) + = 1 - 10 asexual parasites/100 thick film fields ++ = 11 - 100 asexual parasites/100 thick film fields +++ = 1 - 10 asexual parasites/1 thick film field ++++ = > 10 asexual parasites/1 t f f

Diagnosis malariaMalaria blood smear Quantitave parasitaemia for treatment evaluation. - thin blood smear: n x total RBC count total RBC in 25 fields n = number of asexual parasite in 25 fields

Diagnosis malariaMalaria blood smear - thick blood smear: n x total WBC count/l 200 n = number of asexual parasite in 200 leucocytes

KESALAHAN DALAM MENEGAKKAN DIAGNOSIS MALARIASediaan apusan darah tidak dibuatPada anamnesis tidak ditanyakan mengenai bepergian ke daerah endemis malariaKesalahan dalam menduga derajat penyakitKesalahan pemeriksaan sediaan apus terhadap malariaKesalahan dalam mendiagnosis penyakit penyertaHipoglikemia yang tidak terdeteksiTidak dilakukan funduskopi untuk mencegah perdarahan retinaKesalahan diagnosis

Patogenesis Malaria Berat

MEKANISME PATOGENESIS: ROSSETTINGPRBC

PRBCKnobMEKANISME SITOADHERENENDOTELEP

MEKANISME PATOGENESISENDOTELICAM-1ELAMVCAMTSPCD-36Pf-EMP-1PRBC

PERMASALAHAN: MALARIA BERATHiperparasitemia> 5 % eritrosit dihinggapi parasitMalaria serebralKesadaran menurun (delirium, stupor, koma)Anemi beratHb < 5 g/dlIkterusBilirubin serum > 50 mmol/lHipoglikemiGagal ginjalSerum kreatinin > 3,0 g/dl dan diuresis < 400 ml/24 jamHipertermiaSuhu > 40 0CSyok

Gejala pada Malaria Berat

Penurunan Kesadaran dan Perdarahan gusi pada Malaria Berat

Penggolongan obat anti malaria (WHO)Berdasarkan sasaran obat menurut stadium penyakitSkizontizida jaringan primerMembunuh std. Praeritositik: profilaktif kausalSkizontisida jaringan sekunderMembunuh std. Eksoeritrositik P.vivax dan P. ovale: radikal dan anti relapsSkizontisida darahMembunuh std. Eritrositik: berhubungan dengan kasus akutGametosidaMenghancurkan semua bentuk seksual, termasuk gametosit P. falsiparumSporontosidaMencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk

Pengobatan, Prognosis & RujukanPenatalaksanaan Malaria 1. Pemberian obat anti malaria - Oral malaria ringan - Parenteral malaria berat tdk dpt minum obat

2. Pengobatan pendukung (Supportif) - penurunan panas - anti kejang - pemberian cairan - perawatan umum3. Pengobatan terhadap komplikasi Organ - dialisis - pemasangan ventilator

Pengobatan MalariaA 1. Malaria Klinis (tanpa mikroskopis)Lini I ( Tabel 1)Lini II ( Tabel 2) 2. Malaria berdasarkan mikroskopis * Falsiparum : Lini I ( Tabel 3)Lini II ( Tabel 4)

* Vivax / ovale :Klorokuin (Tabel 5)Resisten Klorokuin ( Tabel 6)Relaps ( Tabel 7)B. Malaria Berat

Tabel 1. Pengobatan lini pertama malaria klinis

Tabel 1*. Pengobatan lini pertama malaria klinis berdasarkan berat badan

Pengobatan lini ke dua diberikanbila :hari ke 4 (H3) setelah lini pertama tidak sembuh, dan tidak memburukpemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan

Tabel 2. Pengobatan Lini Kedua Malaria KlinisKeterangan :*) Dosis untuk bayi (0-11) harus berdasarkan berat badannya - Satu tablet kina sulfat mengandung 200 mg kina garam - Dosis berdasarkan berat badan : - kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis) - Primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal

Tabel 3. Pengobatan lini pertama malaria falsiparumArtesunatAmodiakuinArtesunatAmodiakuin

Bila dalam pengobatan lini pertama dijumpai tanda-tanda klinis darurat

- Tidak diberikan pengobatan lini ke dua - Dikelola sebagai penderita malaria berat - DirujukTanda-tanda bahaya tersebut, adalah: - tidak dapat makan / minum - tidak sadar - kejang - muntah berulang - sangat lemah

Pengobatan lini keduaDiberikan apabila : - sudah selesai pengobatan lini pertama ( 3 hari) - periksa ulang hari ke 4 / hari ke 5 sampai hari ke 28 belum sembuh atau kambuh - belum sembuh 1. tetap demam gejala klinis tidak membaik disertai parasitemia aseksual 2. Parasitemia Aseksual

Tabel 4. Pengobatan lini kedua malaria falsiparumKeterangan :SP tidak boleh diberikan pada bayi dan ibu hamil.Primakuin tidak boleh diberikan pada bayi, ibu hamil dan penderita defisiensi G-6-PD. H 2-7PrimakuinKinaTetrasiklin/doksisiklin*)-*)-3 x -3 x 1-3 x 1` -3 x 24 x 1

Tabel 5. Pengobatan malaria vivaks / malaria ovalePerhitungan dosis berdasarkan berat badan untuk Pv / Po :Klorokuin : hari I & II = 10 mg/KgBB, hari III = 5 mg/KgBBPrimakuin : 0.25 mg/kg/hari

Pengobatan malaria vivaks / ovale resisten klorokuin Apabila :- sudah menyelesaikan pengobatan klorokuin 3 hari (tabel 5)- pada hari ke 4 atau hari ke 7 sampai hari ke 14 diperiksa ulang belum sembuh

Tabel 6. Pengobatan malaria Vivaks/ Malaria Ovale resisten klorokuin.Dosis berdasarkan berat badan : - Kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis)- Primakuin 0,25 mg/KgBB

Pengobatan Malaria Vivaks/ Ovale yang kambuh (relaps),Apabila : - sudah menyelesaikan pengobatan klorokuin dan primakuin (Tabel 6)- pada hari ke 14 sampai hari ke 28 diperiksa ulang kambuh

Tabel 7 Pengobatan Malaria Vivaks/ Malaria Ovale yang kambuhPemberian klorokuin dan primakuin 1 kali setiap minggu, lama pengobatan minimal selama 8 minggu.Primakuin : dosis = 0.75 mg/kgBB

Minggu Jenis obatJumlah tablet perminggu menurut kelompok umur0-1 bln2-11 bln1-4 th5-9th10-14 th 15 th8-12*)Klorokuin1233 - 48-12*)Primakuin--1 2 3

B. Pengobatan Malaria BeratPenatalaksanaan kasus malaria berat, meliputi : 1. Tindakan umum2. Pengobatan simptomatik3. Pemberian obat anti malaria4. Pengobatan komplikasi

Tindakan UmumAirway - perbaiki jalan napas - tempat tidur datar - mencegah aspirasi BreathingCardiovascular

Pengobatan SimptomatikAntipiretik - parasetamol 10 mg/kgBB/kali - berikan setiap 4 - 6 jam - kompres hangat - apabila terjadi hipertermi suhu > 40C dosis awal 20 mg/KgBB/kali dilanjutkan 15 mg/KgBB/kali sampai suhu < 40C

Anti konvulsan1. Diazepam - dosis 0,3-0,5mg/kgBB/hari iv - perektal BB 10 kg 10 mg2. Phenytion Diberikan bila 2 kali pemberian diazepam kejang tidak teratasi - dosis inisial 10 - 15 mg/kgBB dalam NaCl 0,9% - dosis rumat 5mg/kgBB diberikan dalam 2- 3 dosis3. Phenobarbital Sebagai alternatif dipakai phenobarbital dengan dosis :

UmurDosis Awal< 1 bulan30 mg IM1 bulan 1 tahun50 mg IM> 1 tahun75 mg IM

Pengobatan Anti MalariaMal Berat Pilihan pertamaInj. Artesunat sediaan : 1 ampul berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik, dilarutkan dalam 0,6 ml natrium bikarbonat 5%, diencerkan dalam 3-5 cc D5% dosis : loading dose 2,4 mg/kgBB IV pada jam ke-12 dan ke-24 selanjutnya 1,2 mg/kgBB IV setiap hari sampai hari ke-7Pemberian secara bolus IV selama 2 menitBila penderita sudah bisa minum obat ganti artesunat oral

Inj. Artemether sediaan : 1 ampul berisi 80 mg artemether diberikan secara IM selama 5 hari

dosis : anak tergantung berat badan - hari I : 3,2 mg/kgBB/hari - hari II V : 1,6 mg/kgBB/hari

Inj. Artesunat untuk penggunaan di RS atau puskesmas perawatan

Inj. Artemether untuk penggunaan di lapangan

Pengobatan Anti Malaria (Pilihan ke dua)1. Kina per-infus * Dosis 10mg/KgBB (umur < 2 bl dosis 6-8mg/kgBB) * Dilarutkan dg Dextrosa 5% atau NaCl 0.9% sebanyak 5-10cc/kgBB

* Diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai sadar atau maksimum 3 hari * Dilanjutkan kina oral selama 7 hari sejak pemberian kina yg pertama bila perlu melalui pipa NGT Kina HCL 25% (1 amp = 2cc = 500 mg)2. Primakuin 1 dosis diberikan pada hari pertama kina oral 0,75 mg/KgBB

Bagan pemberian kina drop

Mulai pemberian Mulai pemberian Pemberian kina berikutnya berikutnya 4 jam selama 4 jam selama 4 jam, dst

Jam ke : 0 4 8 12 16 20 24

* Bila dalam 48 jam tidak ada perbaikan: - dosis diturunkan 1/2 nya - pemeriksaan parasitologi ulang - periksa kemungkinan diagnosis lain

Kina HCL 25% : - 10mg/KgBB/dosis - umur

1. Malaria cerebral2. Anemia berat : apabila kadar Hb < 5 g/dL / Ht) < 15% dapat menyebabkan distress respirasi dan berakibat kematianPerlu transfusi darah PRC kebutuhan total : Hb x BB x 4 cc (6 cc untuk whole blood) Hb = selisih Hb yang diinginkan dengan Hb sekarang transfusi diberikan secara bertahap dalam 3 hari berturut- turut : Hari I25% Hari II30% Hari III45% Malaria Berat

3.Hipoglikemia:

4. Perdarahan (gangguan koagulasi)Bila PT atau PTT memanjang beri vitamin K injeksi 10 mg IVBila ada Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) beri faktor pembekuan, FFP, suspensi trombosit dan PRC

Berikan bolus glukosa 40% 2 - 4 cc/kgBB diencerkan dengan aqua steril aa - IVUntuk neonatus konsentrasi glukosa maksimal 12,5%Dilanjutkan infus glukosa 10% perlahanPantau kadar gula darah setiap 4-6 jam

5.Gagal ginjalAtasi dehidrasi, bila tetap oliguria serta kadar ureum dan kreatinin meningkat,furosemid jk tetap anuria(evaluasi 8 jam) lakukan dialisis peritoneal6.Edema paru akutPosisi tidur setengah dudukOksigen konsentrasi tinggi dan diuretik intravenaGagal nafas ventilatorEdema paru, stop IV., berikan furosemid 1mg/kgBB/ kali dan ulang bila perlu.

Prognosis dan rujukanPrognosis : 1. Tergantung kecepatan, ketepatan diagnosis dan pengobatan 2. Pada malaria berat, kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan dua fungsi organ atau lebih. 3. Ada korelasi kepadatan parasit malaria dengan mortalitas.

Cara merujuk : 1. Dengan surat rujukan yang diisi lengkap (tersedia formulir khusus terlampir) 2. Apabila telah dibuat sediaan darah malaria, harus disertakan

C. Pengobatan PencegahanMengurangi terinfeksi malariaObat yang dipakai bekerja di tingkat eritrositerPilihan pertama Klorokuin : - mencegah infeksi 4 species parasit malaria - murah, tersedia secara luas, relatif aman untuk anak dan ibu hamil ataupun ibu menyusui - dosis 5 mg/KgBB/minggu diberikan satu minggu sebelum sampai 4 minggu setelah keluar daerah endemis malaria. - dianjurkan tidak boleh lebih dari 6 bulan - apabila tidak diketahui BB-nya tabel 9

Tabel 9. Dosis pengobatan pencegahan dengan klorokuin

Golongan umur(tahun)Jumlah tablet klorokuin 150 mg basa (dosis tunggal) (frekuensi 1 x seminggu)< 1 1 4 5 9110 141 > 152

Pilihan kedua : Doksisiklin - untuk daerah P. falsiparum resisten klorokuin - dosis 1,5 mg/KgBB/hari (tidak boleh lebih dari 4 8 minggu) - tidak boleh diberikan pada anak < 8 tahun atau ibu hamil